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na
versão impressa possua quaisquer materiais
complementares, tais como: CDs e/ou DVDs ou recursos on-Iine, estes serão disponibilizadosna versão adquirida a partir da Biblioteca Digital através do ícone “Recursos Extras" dentro da própria Biblioteca Digital.
BASES
TÉCNICAS DA CIRURGIA SEXTA
EDIÇAO
Ionorary Professor' of Surgery, University College London Medical School; Ilonorary Consulting SUFQEOFI, lhe Royal lree Ilosputal, London, UK |
CHURCHILL LIVINGSTONE
© 2011 Elsevier Editora Ltda.
'Tradução autorizadado idioma ingl da edição publicada por Churchill Livingstone um selo editorial Elsevier Inc Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1 998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. -
ISBN: 978-85-352-6270-4
Copyright 'Ú 2010, R M Kirk_ 2010 Basic Surgical Techniques. Published by Churchill Iivingstone. This edition of Basic Surgical Techniques, 6*** edition, by R_ M. Kirk, is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-7020-3391-9
Capa
Interface/Sergio Liuzzi
Editoração Eletrônica Rosane Guedes
Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n” 111 16° andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro R] -
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Rua Quintana, n” 753 8° andar 04569-011 Brooklin São Paulo SP -
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NOTA O conhedmento médico tá em pennanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos,
como as novas pesquisas e a experiénda clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificara dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens
mas, e
para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. responsabilidadepor O Editor
e o
melhor
tratamento
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SIN DICAIU NACIONAL. DOS EDHÚRES DE LIVROS, R]
K65b
IGrk, R. M. (RaymondMaurice) Bases técnicas da
cirurgia [recurso eletrônico] _f RM. Kirk; [tradução Raimundo Rodrigues
al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 224p., recurso digital : il.
dos Santos...
et
-
'Tradução de: Basic surgical techniques, 6th.ed. Formato: Flash Requisitos do sistema: AdobeFlash Player
Modo de acesso: Word Wide Web Inclui bibliografiae índice
12-3732.
ISBN 978-85-352-6270-4
[recurso eletrônico)
1. Técnicas operatórias. 2.
Operações cirúrgicas. 3_ Cirurgia. 3. Livros eletrônicos. I. Título. CDD: 617.91 CDU: 61 6-089
Revisão Científica e
Tradução
Revisão Científica
Rodrigues
Carlos Eduardo Santos. 'ICBC, PhD Doutor ern Oncologiapelo Instituto Nacionalde Câncer (INCA) Mestre em Cirurgia Geral Abdominalpelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UnivasidadeFederal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ)
-
Especializado em Cirurgia Hepatobiliare Videolaparoscópicapela Faculdadede Medicina de
Paris-Sud
Tradução AnaSaynrlOta(Caps.6e7]
Médica Especialista em Cirurgia Plástica Cirurgia Plástica do Hospital Militarde Área de São Paulo
Dino Antonio Oswaldo Alunann (Caps. 13 e 14) Doutor pelo Departamento de Cirurgia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo (usp)
Especialista em Cirurgia Oncológica
Membro da Society of Surgical Oncology
Fernando da Costa Ferreira Novo (Cap. 1)
Doutor em Clínica Cirúrgica pela USP
Cirurgião do Hospital das Clínicas e do Hospital Sírio Libanês de São Paulo
Maiza Ritomy Ide (Caps. 5, 8, 9, 11 e 12) PhD em Reumatologia(Espanha Universidade da Cantabria) Doutora em Reumatologiapela Faculdadede Medicina da USP Mestre em Ciências pela Faculdadede Medicina da USP -
Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues (Cap. 10)
Docente da Disciplina de Fisiologia Humana na Fundação Municipal de Educação e Cultura de Santa Fé do Sul SP (FUNEC) visiting Research Fellow (University of Leeds, UK) Pós-Doutorado em Fisiologia pela Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) -
Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 3. 4 e Índice)
Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia Mestre em Medicina pela UERJ
Sueli Toledo Basile (Cap. 2)
Tradutora
(página deixada intencionalmente em branco)
Agradecimentos Esta é a produção de "somente um homem'. Uma vez que pretendia demonstrar que as habilidades são transferfveis, eu não queria produzir um texto corn vários autores. No entanto, tenho uma série de colegas ilustres. com conhecimentos especializados, que generosamente
leram os capítulos, me aconselharam inspiraram e corrigiram. A eles, gostaria de render honEventuais imprecisões remanescentes são minhas.
ras.
Colegas do passado e presente no Royal Free Hospltal e no
Relno Unldo Sr. Ivlichael Brough. que infelizmentefaleceu prematuramente; Srta. Glenda Baillie, Sr. Daryll Baker, Sr. JackBradley,Sr. Richard Brueton, ProfessorPeter Butler, Sr. John Cochrane, Dr. lviichael
Dashwood. Sr. Peter Dawson. Professor Brian Davidson. Srta. lindade Cossart, ProfessorAmar Dhillon, Dr. Robert Dick, Srta. Deborah Eastwood, Professor George Hamilton, Sr. Jonathan Jagger, Dr. Simond Jaggernauth,Sr. Mohammed Keshtgar, Professor Peter Lee. Sr. Brian little Srta. Bryony lovett, Sr. Alexander MacLeod. Sr. Adam Magos, ProfessorVrswanathMahadevan, Srta Ruth Marmers, Professor AverilMansñeld, Enfermeira Chefe Lesley Martin SRN, Sr. lohn Meyrick-'Ihomaa Sr. Peter hiitchetlere, Sr. Richard Novell, Sr. Olaguniu Ogunbiyi, Sr. Clive Quick. Sr. Keith Rolles, Sr. Geoffrey Sagat, Sr. Paul Savage, Sr. John Shaw, Sr. William E. G. Thomas, Sr. Christopher UE, Sr. Peter Veitch.
Colegas lnternaclonals
Professor Hiroshi Alciyama (Tóquio, Japão), Professor Ariana Aliwuhaie (Peradinya, Sri Lanka). Professor Frantisek Antos (Praga, República Checa), Professor Sami Asfar (Kuwait). Sr. Peter Cosman [Sydney, Austrália). Professor Ken Cox (Sydney, Austrália), Professor Waldemar ledizeiczyk (Torun, Polônia), Professor Samiran Nundy (Deli, Índia). Professor Krishna Reddy (Chennai, Índia), ProfessorAdib Rizvi (Karachi,Paquistão),Professor Harushi
Udagawa (Tóquio, Japão).
É um prazer agradecer à equipe editorial e de produção da Elsevier: LaurenceHama; Sally Davies, Charles Gray, Elouise Ball e Antbits.
Para meus netos
Nem. tudo o que conta pode ser contado e nem tudo o que pode ser contado conta. llfCitaçáo de um cartaz pendurado no escritório de .Albert Einstein na Universidade de Pincc-:OWÍI livro de "Como fazer”. "O que fazer” é descrito em textos cirúrgicos, tais como General Surgical Operations e 555mm! (leneral Surgical Operations, ambos publicados pela Elsevier Churchill Livingstone. Passei minha carreira inteira trabalhando e observando mestres e aprendizes em todos os ramos de cirurgia. Todos eles têm suas técnicas individuais, mas um objetivo em comum o desempenho seguro e eficaz de cirurgias em outros seres humanos. Antes de meados do século XJX, os cirurgiões eram obrigados a operar pacientes sem anestesia, o mais rapidamentepossível. Em Boston, Massachusetts, William Morton demonstrou o uso de éter em 1846 e Sir James Young Simpson usou o clorofórmio em 1847. Atualmente, os cirurgiões podem trabalhar mais delicada e deliberadamente'Três gigantes e amigos, 'l'heodore Kocher, em Berna, William Halsted, em Baltimore e Harvey Cushing, em New Hampshire, estabeleceram os preceitos da boa destreza cirúrgica. As técnicas, instrumentos e materiais mudaram com o passar dos anos, mas o metodo correto de manuseio de tecidos humanos vivos, sadios ou doentes, não. Este é o tema deste livro. O sucesso na cirurgia não é alcançado apenas no centro cirúrgico; uma excelente tornada de decisão, o planejamento e a preparação são minados se a cirurgia não for realizada de forma competente_ A cirurgia (do grego cheir mão + etgon trabalho; trabalho manual) é um procedimento artesanal. Os artesãos são peritos em manipular (do latim manus mão + pler preencher) um material específico, como madeira, couro, tecido e vidro e desenvolvem um profundo conhecimento a respeito da forma de controla-los. Devemos aprender a controlar nosso "material": o corpo vivo de nossos pacientes; por isso, cada capítulo do livro inicia-se com "Como lidar com...". Como você adquire habilidadeexcepcional? Por mais que queira, este livro não pode transmitir habilidade cirúrgica, como também não o podem os cursos de especialização. Como idealizador e eat-professor de cursos de especialização, estou ciente de que eles são uma valiosa introdução a mas não um substituto de experiências cirúrgicas sob a orientação de especialistas. Os cursos estabelecem padrões básicos da prática processual segura e manuseio de instrumentos e equipamentos. Entretanto, não podem mostrar como lidar com o alvo dos instrumentos, que é o corpo do paciente, para o qual ainda temos que produzir simulações com a complexidade, características e texturas variadas necessárias. Uma habilidade é muito mais que um conhecimento. Grandes artesãos, artistas, atores, esportistas e músicos podem ter talento nato, mas eles o aplicaram com enorme concentração, esforço e único propósito de alcançar o cume. Muitos, no auge de seu sucesso, no entanto, envolvem professores e técnicos para incentivar, focar e corrigir o seu desempenho. Poucos de nós temos o potencial, mas todos aqueles que pretendam candidatar-se aos mais altos níveis alcançáveis precisam reconhecer a complexa mistura de componentes necessários e ter a determinação para alcançaro melhor nível possível. Para se tornar um cirurgião, você precisa cumprir os critérios de treinamento determinados e passar por uma série de exames e avaliações. A demanda moderna por objetividade determina a inclusão de testes que possam ser respondidos corn “Sim” ou “Não”, atribuindo urna Este é
um
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I Apresentação pontuação estatisticamente justificável ou produzindo um ranking. Assim, os examinadores influenciam o cuniculo ao incluir apenas o que pode ser examinado, não a totalidade do que é importante_ Perguntas que podem ser respondidas objetivamente são "preto" ou “branco”, enquanto a maioria das questões de importância envolvem tons variados de cinza e são subjetivas. As listas iludem ao dar igual importância a cada resposta quase sempre, algumas são importantes e outras são um de Você nos ser “contrapeso”. pode capaz passar exames, mas não se iluda em afirmar que este sucesso isoladamente faz de você um cirurgião habilidoso. As gerações anteriores de cirurgiões aprenderam a sua arte observando, auxiliandoe copiando cirurgiões-mestres. Um professor ou instrutor, que pode ou não ser um cirurgião, pode transmitir fatos, descrever procedimentos e avaliar o seu desempenho mas não necessariamente tem a habilidade pessoal para demonstrar os procedimentos com os mais altos padrões. Um verdadeiro mestre ensina por exemplos. Não despreze a oportunidade de assistir e auxiliarespecialistas! O polímata Michael Polanyi (em ¡Ferraria! Knowledge: Towards a Post-critical Philosophy,Routledge à Kegan Paul, 1973] añrmou: "Ao observar o mestre e imitar seus esforços na presença de seu exemplo, o aprendiz inconscientemente adquire as regras da arte, incluindo aquelas que não são explicitamente conhecidas pelo -
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próprio mestre” Ninguém lê livros como este de capa a capa, então eu não me sinto culpado por repetir declarações importantes, explicações e advertências. Nota
Muitas pessoas cuja primeira língua não é o inglês aprendem e praticam a cirurgia utilizandoeste idioma.
Quando aprendemos cirurgia,
nos
deparamos com palavras novas que, geralmente, assumem o
significado do contexto, o que nem sempre é correto. O inglês é uma rica mistura de alemão (aproximadamente 300/9) e romance (aproximadamente60°/n), sendo enriquecido com acréscimos de línguas
de todos os países com os quais se teve contato. Eu não tive a sorte de ser educado classicamente Como lamento que ninguém tenha explicado o novo vocabulário que encontrei como estudante de medicina. Aprendi palavras como "parótida” orelha. Estive recentemente encantado de sem saber que ela vem do grego para ao lado + otis saber que "parênquima", que eu deveria ter encontrado dificuldades para definir com precisão, foi introduzido por Erasístrato da escola de Alexandria em cerca de 300 aC., que pensava que os órgãos eram formados por sangue despejado e congelado (do grego enchain para despejar em). Não peço nenhuma desculpa por dar as origens e os significados das palavras interessantes e de mencionar contribuições para o conhecimento cirúrgico. Inicie sua própria viagem de descoberta. Você entrou em uma profissão maravilhosa e histórica. Espero que desfrute da leitura de algumas palavras e pessoas associadas a ela. Origens da palavra: G grego, L latim, LL Latim baixo (ou tardio), Ger alemão, OE inglês =
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antigo,
F
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=
=
=
=
francês.
Desculpas
Mais uma vez peço desculpa às mulheres cirurgiãs se eu inadvertidamente cito “ele” ou “dele” em vez de “ela” ou “dela”. Como não há nenhuma palavra epicena para ele e ela, há ocasiões em que é estranho repeti-las. Em segundo lugar, a palavra “mestre” tem a conotação de especialista. No inglês, não poderia ser substituída pelo feminino "mestra", pois o signiñcado seria muito diferente [no caso, mistress amante]! Nesta edição, tentei auxiliaros cirurgiões canhotos, utilizando,sempre que possível, os termos mão =
“dominante” e "não dominante”.
RM. Kirk
Londres, 2010
1 Como lidar com você mesmo .
....................................... ..
2. Como lidar com instrumentos
3. Como lidar com ños
..9
.....................................
.. ...................................................
4. Como lidar com dutos e cavidades
5. Como lidar com vasos sanguíneos 6. Como lidar com a pele
1
23
............................ ..
51
............................. ..
91
.. ...............................................
113
7. Como lidar com tecido conectivo e tecido mole
132
8. Como lidar com ossos e articulações
149
..... ..
9. Como lidar com a dissecção
.. ....................................
10. Como lidar com o sangramento 11. Como lidar com drenos
....................... ..
.. .............................
168 185
(página deixada intencionalmente em branco)
Capítulo Como lidar com você mesmo
Atitudes os cinco 'Cs' Atributos físicos -
Mãos
Estabilidade O que é habilidade? Exercícios versus prática
2 2 2 3 3 5
A ciência do
toque (háptica)
Habilidadesque Velocidade
5 6 6 7 7 8
podem ser transferidas
Sequência Cursos de habilidades
Avaliação racional da informação
qualidades pessoais que você traz para a medicina são as mesmas que motivam todos os clínicos. Todos nós somos antes de tudo medicos, empenhados em utilizar o mesmo conhecimento e julgamento que os nossos colegas médicos utilizampara diagnosticar e tratar os pacientes. 1. A aptidão prática extra que você deve adquirir além da competência clínica é a habilidadepara operar a capacidade de manipular o tecido humano vivo com o conhecimento íntimo de suas características na saúde e na doença, ao mesmo tempo em que se esforça para preservar as suas qualidades físicas e funcionais. No período medieval, os cirurgiões, diferentemente dos clínicos, não estudavam em universidade, mas eram considerados como artesãos, aprendendo como discípulos de mestres. Como em outras profissões, os cirurgiões utilizam ferramentas ou instrumentos para facilitaro controle de seus materiais, mas reconhecem que eles são intermediários entre as suas mãos e o objeto de sua arte. A consciência disso deve imprimir em você a necessidade de usar cada atividade prática que ñzer como um nreio de aprimorar as habilidadesnecessárias na cirurgia o dia inteiro, cada dia, não apenas no ambiente cinírgico. Os componentes individuais da arte cirúrgica podem ser listados, mas eles não definem a forma como se combinampara criar um cirurgião bem-sucedido. Poucos de nós estamos plenamente equipados mental e fisicamente, mas, fazendo um esforço extra para superar as nossas fraquezas, esperamos poder compensalas. Em contrapartida, alguns, que são tão afortunados que nascem com aptidões naturais, não são capazes de fazer o esforço extra. Neste capítulo, eu espero demonstrar como identificar em você mesmo algumas das qualidades que você precisa utilizare desenvolver para se tornar um cirurgião habilidoso.Você pode reconhecer a presença ou a falta delas no seu dia a dia e começar o seu treinamento mesmo antes de entrar no ambiente cirúrgico. Continue esse processo quando assistir a cirurgias, quando se tornar auxiliarou quando eventualmente lhe permitirem realizar parte de uma cirurgia ou uma cirurgia completa. Não e necessário ver alguém operando para identificar a presença ou ausênciadas qualidades desejáveis. Observe como os outros fazem as atividades do dia a dia, como cortar um pedaço de carne, descascar uma fruta ou fazer uma refeição; a comida ainda está organizada no prato ou o prato lembra um campo de batalha? Observe alguem que habitualmente joga objetos e reclama, resmungando, "Que azar. É sempre assim". Por que é que os especialistas não têm o mesmo azar? Eles reconhecem a probabilidadee incorporam à sua rotina medidas de precaução.
As
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-
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Capítulo
|1|
Como lidar com você mesmo
Alguns fazem as tarefas do dia a dia de forma calma, segura, de maneira organizada, mantendo ordem no ambiente à sua volta. Outros são relaxados, desorganizados, toscos, desajeitados com as mãos ou com o equipamento que estão manipulando, e não parecem antecipar uma falha ou um acidente iminmte, que é evidente para quem está observando. Eles podem ser excepcionais na sua profissão, mas você ficaria preocupado se eles dissessem que são cirurgiões ou que pretendem seguir tal carreira.
5.
"Faça bem feito da primeira vez" incorpora o reconhecimento de que falhas ocorrem e que elas devem ser antecipadas e evitadas. Não conte com o melhor. Se houver probabilidade de ocorrer um erro, incorpore à sua rotina um controle ou uma ação corretiva. Corrigir os erros demora mais do que evita-los.
ATITUDES OS CINCO "CS" -
1. O bom senso (common sense) implica estar atento o tempo todo ao que acontece à sua volta e reagir de forma lógica e racional. Ele fica prejudicado se você estiver distraído, perder o controle e a calma, de modo que sua capacidade de se antecipar a um perigo iminente fica enfraquecida, assim como sua capacidade de reagir de forma apropriada e de agir de forma efetiva. Se você se deparar com alguma dificuldade, não corra desesperadamente para "fazer alguma coisa". Responda às alterações das circunstâncias; os erros muitas vezes resultam de continuar o procedimento planejado de forma obstinada e cega; isto às vezes e chamado [mas não por mim) de ”consciência da situação”. 2. Competência. Habitue-se no seu dia a dia a desempenhar as suas funções numa atmosfera relaxada de competência e calma. Liste os planos em ordem decrescente de prioridade e certifique-se de que seja capaz de os executar de fomia competente e profissional. Execute cada etapa na ordem correta, acabe-a, revisa-a e passe para a próxima mas reaja a alguma situação nova e, se necessário, responda de acordo. 3. Compromisso. Tenha sempre em mente o seu objetivo principal. A menos que as circunstâncias se alterem, concentre-se nele e não fítja dele sem uma boa razão. Esteja disposto a adiar ou cancelar outras obrigações a ñm de completar a mais importante Exceto se tiver alguma emergência, não deixe nenhuma tarefa -
incompleta. Compaixão. Você é um grande privilegiadopor ser médico, capaz de tratar os pacientes com dor ou ansiedade Agora você quer acrescentar outras habilidadese oferecer outro meio de tratamento. Operar e também um tremendo desastre Espere ter ocasionalmente pessoas pode ser um tremendo sucesso noites de insônia por causa de ansiedade e de culpa, ao considerar retrospectivamente as suas ações
4.
-
recentes.
5. Comunicação. Você tem um relacionamentoprofissional com os seus pacientes, com os familiares deles e com os seus colegas. A habilidadetécnica no ambiente cirúrgico não é suficiente, por si só, para fazer de você um cirurgião de sucesso. É um adicional vital, mas é apenas um componente entre muitos outros. Você deve comunicar-se e estar aberto à comunicação escutar, assim como falar. -
I
Você levará estas atitudes que se
esforçar por desenvolver, do seu dia a dia para o ambiente cirúrgico.
ATRIBUTOS I=lsIcos Mãos 1. Não existe nenhuma mão ideal de cirurgião. A forma da sua mão tem pouca ou nenhuma relação com a sua habilidademanipulativa. Contudo, identifique as peculiaridades de suas próprias mãos e dedos, a ñm de explorar os benefíciose fazer o melhor uso deles. Por exemplo, a falange terntinal, a forma da unha e a distânciado leito ungueal até a ponta dos dedos afetam a sua preferência por fazer pressão na ponta do dedo ou na polpa digital.
0 que é habilidade? 2. Suas mãos são importantes na avaliação dos tecidos. A sua sensibilidadeé afetada pelo uso de luvas. Quando as circunstânciasclínicas exigirem que você use luvas, tenha consciência das alterações. Certifique-se de que esteja usando luvas de tamanho correto e de que as esteja usando corretamente: Não deixe que as pontas dos dedos das luvas vão além das pontas dos seus dedos calce completamente as -
luvas, dobrando-as próximo à base dos seus dedos, se necessário. 3. I-Iá muitos cirurgiões excelentes que são canhotos, de modo que isso não é nenhuma desvantagem, embora muitos instrumentos sejam desenhados para pessoas destras.
Estabilidade 1. Os cirurgiões geralmente não têm mãos extraordinariamenteestáveis. A nossa capacidade de fazer
movimentos ñnamente controlados diminui com a idade_ 2. Se você segurar instrumentos de haste longa com o braço estirado, as extremidades amplificam o tremor e a ansiedade exagera isso. Não fique constrangido. Quanto maior a distânciade uma base ñxa até o ponto de ação, menos estáveis ficam as suas mãos. 3. Fique de pé, reto, com os pés afastados e os braços e os dedos estendidos. Você notará um discreto tremor na ponta dos seus dedos estendidos. Agora encoste os cotovelos nas laterais do seu corpo e descobrirá que as suas mãos ñcam mais estáveis. Sente-se ou apoie os quadris em alguma coisa fixa, para ficar ainda mais estável. Apoie os cotovelos sobre uma mesa; apoie também o punho ou o dedo mínimo na mesa (Fig. 1.1). -
-
Mantenha uma base firme, o mais próximo
possível do ponto de ação.
4. Se não puder usar uma base próxima dos dedos que estão em ação, use a outra mão para estabilizara mão dominante, segurando o pulso. Se precisar esticar para executar uma ação por exemplo, quando corta os ños como auxiliar,use os dedos da mão inativa para apoiar a tesoura (Fig. 1.2). Se não houver nenhum outro apoio, junte os pulsos quando fizer uma manobra como enfiar um fio numa agulha, o que raramente é necessário atualmente (Fig. 1.3). 5. Se precisar fazer um movimento suave, tente treina-lo no ar, como o golñsta faz antes de dar uma tacada. -
o QUE E HABILIDADE? 1. No norueguês antigo, a palavra ski! (de onde vem skill em inglês, que significa habilidadeem português) quer dizer distinção [de skilja separar, discriminar). No uso diário, ela geralmente significa perícia e destreza na execução de uma atividade prática, em oposição à facilidadepara algo teórico ou abstrato. 2. Por exemplo, um tenista iniciante deve aprender a controlar a raquete para bater na bola. Inicialmente o jogador tem de se concentrar no controle da cabeça da raquete pela mão dominante À medida que a presença da raquete se vai tornando uma extensão familiarda mão, a concentração pode ser cada vez mais transferida para a bola, que se toma o foco principal, sendo o seu trajeto, observado e previsto. A cabeça da raquete passa a ser um foco secundário* e parece mover-se naturalmentede modo que o ponto apropriado impacte na bola. =
Fig. 1.1 O seu punho e o dedo mínimo ficam apoiados numa base, formando uma ponte
estabilizadora,enquanto você segura o bisturi para
fazer uma incisão precisa.
-
Capítulo
|1|
Como lidar com você mesmo
Fig. 1.2 Estabilizaçãode um instrumento através do apoio nos dedos da outra mão.
f'.
"v,
Fig. 1.3 Para enfiar urna agulha, mantenha os punhos apertados um contra o outro. Essa capacidade de “baixar” a forma de executar alguma coisa, liberando assim o executor para focar a atenção no objeto principal do procedimento, é habilidade.É uma realização fundamental que tem de ser adquirida por meio de prática assídua, inteligente Ela libera o jogador para ver o jogo como um todo, ser capaz de planejar, antecipar e estar posicionado corretamente para o próximo lance É notável que uma vez adquirida uma habilidadee tentando depois acrescentar outras, a primeira habilidadeinicialmente é perdida. Quando você aprende a dirigir um cano, tendo aprendido a controlar o acelerador e o freio, se agora você olhar para o restante do tráfego, quando você quer sinalizar a sua intenção de sair andando e dirigir-se à estrada, o seu controle do acelerador e dos pedais do freio muitas
piora. 5. Quando você tiver adquirido uma habilidade, mesmo que simples, vai descobrir que, se você se concentrar nela, você ñca desajeitado. Se você estiver familiarizadocom um teclado QWERTYde um computador ou de uma máquina de escrever, pergunte-se se é capaz de continuar a linha de letras depois do “Y” ou de listar a linha de baixo. Por que é que você tem dificuldade? Os seus dedos vão automaticamentepara elas porque você as relegou a uma atenção secundária. A sua atenção principal está dirigida para o que você está vezes
escrevendo. Você observará que, se tentar correr, desloca o seu foco primário da execução cuidadosa do que está fazendo para os movimentos individuais e passa a cometer erros. Volte novamente ao exemplo do teclado. Tente digitar rapidamente. A sua atenção principal desloca-se para as teclas, não para o conteúdo e você -
erra.
Quando tiver adquirido uma habilidade, execute-a sempre num ritmo natural. Velocidade manual e velocidade de trabalho não são paralelas elas podem até ser opostas. De fato, muitas vezes demora mais a repetir e corrigir um ato apressado e imperfeito do que a fazé-Io de forma pausada e correta da primeira vez. -
7. A ñm de adquirir uma habilidade,você deve pratica-la assiduamente até poder fazê-la de forma repetida e conñável. Fazer simplesmente os movimentos não demonstra uma habilidade.Você deve fazê-la com perfeição, todas as vezes. Observe e imita os especialistas. Naturalmente eles não podem transferir habilidade Distinga entre treinadores e mestres. Um treinador pode dizer-lhe o que fazer, avaliar você e identificar maneiras de melhorar, mas não necessariamente tem a habilidadepessoal para o fazer em nível elevado. Um mestre na arte (do latim nmgister) é um especialista em executar a arte e pode mostrar-lhe. Observe e lembre-se de -
como
eles chegaram ao sucesso.
A dência do toque
(háptica)
EXERCÍCIOS VERSUS PRÁTICA 1. lima vez que você precisa fazer uma atividade repetidamente para adquirir habilidade, faça a distinção entre exercício e prática. É uma distinção reconhecida mais pelos músicos instrumentistas e pelos que perseguem uma carreira nos esportes do que pelos cirurgiões. 2. Exercício. Se você quiser tomar-se exímio num determinado procedimento que lhe mostraram, pode repeti-lo até que ele se torne uma segunda natureza e você possa executa-lo sem a necessidade de se concentrar nas ações que o compõem. Cada repetição é igual à anterior. O método Suzuki de ensinar
jovens violinistas usa essa metodologia. 3. lhítica. lim vez disso, você pode executar a manobra, identificar uma dificuldade ou uma forma de tomar-se mais facil, ajustar a próxima tentativa para avaliar o seu sucesso em eliminar a diñculdade e tornar o procedimento mais fácil, mais bem controlado e sentindo-se mais natural. Continue até não poder melhora-lo mais e só então o converta em exercício? 4. Mantenha a disposição de o modificar novamente, se encontrar uma rotina melhor. Um dos benefícios de observar outros é que isso lhe dá a oportunidade de ver abordagens novas para manobras difíceis. Os músicos que tocam instrumentos muitas vezes pedem a especialistas para “dedilhar” trechos que eles acham difíceis.
5. Essa prática inteligente aumenta o processo natural de aprender habilidades, por meio do qual, à medida que repetimos uma manobra, ganhamos confiançana probabilidadedo proximo resultado e ajustamos os sinais motores de "alimentação para a frente”. Durante a execução, sinais sensoriomotores fazem ajustes de “realimentação” para criar o resultado ótimo. E uma forma de integração bayesianaf*
A CIENCIA no TOQUE
(HÁPTICA)
1. Não se distraia com esta palavra (do grego hapteín
apertar). Ela é conhecida na indústria, mas relativamente nova na medicina e na cirurgia. Ela toma-se cada vez mais importante à medida que introduzimos métodos de “manipular” os tecidos através de instrumentos que reduzem ou anulam a nossa capacidade de os sentir, avaliar a sua superfície, textura e temperatura e de apreciar a força que aplicamos neles e a resistência a essa força. E a dência do toque (possivelmente relacionada com o termo do latim tangente tocar), que cria uma interface principalmente entre nos e o aparato e os instrumentos =
=
tecnológicos.”
2. Durante o
exame clínico dos nossos pacientes, nós reconhecemos e identificamos muitas estruturas pelo avaliando a superfície, a textura e a temperatura. Empregamos o nosso sentido cinestésico [do grego toque, kinein mover + aisthesis percepção) para explorar essas estruturas quanto a homogeneidade, força, friabilidade,flexibilidadee fixações. Nos podemos receber retroalimentação de força, a partir de resistência ou vibrações. Dependemos muito do nosso conhecimento da textura das estruturas, e quando usamos luvas, mesmo luvas cirúrgicas finas, a nossa capacidade de avaliar o toque fica prejudicada. 3. Quando você interpõe um instrumento entre a sua mão e a estrutura-alvo, a sua sensação tátil é drasticamentereduzida. Instrumentos rígidos como pinças de dissecção transmitem mais do que instrumentos moles ou flexíveis; quando você passa uma sonda urinária mole na bexiga, você precisa introduzi-la de forma extremamente delicada para poder avaliar a sua progressão através da uretra. Quanto mais complexa a relação entre a mão e a estrutura-alvo, maior a perda de sensação tátil. 4. Você vai descobrir, à medida que vai embarcando na sua carreira cirúrgica, que muito do seu treinamento será usando instrumentos. Não se iluda achando que a habilidadeem os manipular, por si só, confere habilidadecirúrgica. No entanto, muitos procedimentos cirúrgicos atualmente são feitos sem que o operador toque os tecidos. A lim de reduzir a exposição, foram amplamente desenvolvidos procedimentos minimamente invasivos. Ao utilizarinstrumentos, quer sejam controlados manualmente, quer de forma mecânica ou eletrônica, o sentido do tato é reduzido ou perdido. Você pode ter a oportunidade de experimentar num simulador o uso de instnimentos de acesso mínimo, muitas vezes com hastes longas e com necessidade de mover a sua mão na direção oposta do movimento pretendido na ponta. Na cirurgia robótica, a mão e o tecido-alvo estão desacoplados, sendo guiados através de sistemas eletrônicos. É feita muita pesquisa com o objetivo de oferecer ao operador retroalimentação de força, para ajudar na avaliação dos tecidos que são manipulados com pinçasg* E" Força e torção. Em outras profissões, sistemas de retroalimentação de sensação de toque produzidos artificialmente estão sendo usados para dar ao operador a sensação, embora ainda limitada, de tato e da medida da força e do esforço de torção (torque de latim torquere torcer) aplicados. Eles estão sendo introduzidos em aplicações cirúrgicas. Quando se observa um especialista apertando uma ligadura, é =
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Como lidar com você mesmo
impossível saber, e repetir de forma precisa, a tensão. Novamente, no caso de instrumentos robóticos que segurados com a mão ou controlados eletronicamente, a avaliação da força transmitida ñca reduzida ou não é sentida. Atualmente já é possível medir a força exercida através de alguns instrumentosF Uma descoberta importante é que os iniciantes tendem a exercer até 130% mais força ou torção do que os especialistas, para executar o mesmo procedimento. Você não precisa desenvolver equipamento para reconhecer o dano potencial que pode causar inadvettidamente ao segurar os tecidos com instrumentos. Se as hastes das pinças articuladas tiverem o dobro do tamanho das lâminas, a força com que você aperta é multiplicada por dois nas pontas. Você pode exercer compressão muito elevada por unidade de superfície através de pinças ñnas cujas pontas tenham área de 2-3 mm? Utilizeforça exagerada e, quando você liberara pressão, o tecido esmagado logo parecerá normal mas ele irá morrer ou, na melhor das hipóteses, será parcialmente substituído por cicatriz. Quando observa algumas feridas antigas, você vê linhas de cicatriz que cruzam a ferida curada elas resultam de ligaduras apertadas demais. Sempre que encontrar resistência, de qualquer tipo, habitue-se a aplicar a menor força possível para vence-la. Muitas vezes isso significa mudar a sua abordagem, o seu método, ou remover um obstáculo que aumenta a dificuldade. Quando você observa ou auxiliaum cirurgião especialista, fica surpreso como ele usa pouca força. Como que por mágica, os tecidos parecem comportar-se bem, em respeito ao cirurgião. Não é mágica. É o resultado de íntima familiaridadeem levar os tecidos a adaptarem-se à vontade do operador. Esta é a essência da arte são
-
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dia a dia, habitue-se a fazer manipulações com o mínimo de força. Lembre-se de tentar vários métodos e escolha o mais suave. No
seu
HABILIDADESQUE PODEM SER TRANSFERIDAS Mesmo antes de entrar no ambiente cirúrgico, você pode começar a desenvolver ou
a
melhorar a
facilidadede manipulação e a sensibilidadede que precisará como cirurgião. Adapte toda a rotina
normal possível para lapidar as suas habilidades.Observe profissionais habilidososde outras áreas e verá traços comuns, alguns dos quais você pode incorporar ao seu treinamento. É uma satisfação ver alguém avaliando cuidadosamente um problema, preparando sem pressa os materiais e as ferramentas, fazendo o trabalho preparatório para facilitara tarefa, executando agora aparentemente sem esforço o procedimento necessário, juntando as partes, testando e aprovando o resultado. Isso é uma demonstração de avaliação consistente, decisão, preparação, sucesso, avaliação ñnal sem pressa ou necessidade de corrigir
imperfeições.
O cirurgião francês Alexis Carrel (1873-1944) desenvolveu a sua técnica de sutura depois de observar um exímio bordador em Lyon. Ele praticou dando ate 500 pontos num papel de cigarro sem o rasgar uma única vez, tomando-se um dos fundadores da cirurgia vascular, pelo que recebeu o Prêmio Nobel em 1912. Dizem que o cirurgião britânicoLord Moynihan (1865-1936), que tinha fama de ser muito habilidoso, carregava um pedaço de fio com o qual treinava para dar nos, sempre que tinha um tempo livre. A título de exemplos, sempre que descasca uma fruta, ou abre um envelope fechado, você pode treinar a separação de tecidos sem os lesar, mantendo-se no plano correto. Você consegue isso mantendo a distânciaentre as superfícies adeiidas e a força de separação o mais baixas possível. Sempre que for abrir um envelope fechado, levante uma ponta da aba e estire a parte separada. Segure cada uma das pontas entre o polegar e o indicador. Mantendo os dedos indicadores apertados um contra o outro, vá rodando as mãos para fora, de modo que as pontas vão se separando. Limite a intensidade da força de separação, comprimindo a parte ainda aderida logo a seguir à área de separação, entre os dedos médios (Fig. 1.4). Você sente muito bem quando começa a rasgar. A menos que você reajuste a sua pegada a cada poucos milímetros,as suas mãos vão se afastando, aumenta a extensão de papel em risco de rasgar e você pode não detectar um rasgo que comece em qualquer lugar do papel. Use a sua criatividade para descobrir outras oportunidades de treino. Tente fazer cada ação de fonna suave, organizada e com o mínimo de tumulto.
Velocidade Os exemplos da atenção focal ilustram a importância de permitir que a sua habilidade difícil de adquirir seja aplicada com naturalidade. Não comprometa esses benefíciosfazendo as coisas apressadamertte.
Cursos de habilidades
1
Fig. 1.4 Separação de duas tiras aderidas. Segure
tiras entre os polegares e os dedos indicadores_ À medida que você vai virando as mãos para fora, você afasta as tiras, mas mantém contato entre os dedos indicadores e, depois, os dedos médios. Isso mantém o comprimento das tiras que estão sendo afastadas sempre mínimo. Não afaste as suas mãos, mas mude repetidamente o local de pegada.
as
Sequência (do latim sequ¡ = seguir) Se você precisar desmontar, ajustar e reparar qualquer estrutura ou equipamento, tente faze-lo sem colocar em lugar errado nem deixar cair nenhuma parte e execute o desmanche e a montagem na sequência correta. O valor do hábito tornar-se-á evidente quando você assistira ou a participar de urna operação cirúrgica. Há uma sequência de procedimentos bem testada.
CURSOS DE HABILIDADES 1. No passado, os cirurgiões em formação assistiam aos, auxiliavame depois operavam os pacientes. De fato havia um provérbio, "assista a uma, faça uma, ensine uma". É preferível que você veja num curso, longe da atmosfera potencialmente tensa do ambiente cirúrgico, como fazer os procedimentos e os execute sob
supervisão e orientação. Não perca nenhuma oportunidade de participar desses cursos. 2. Praticar operações em animais vivos anestesiados é estritamente limitado, exceto em microcirurgia. Durante muitos anos, foi usado tecido de animal morto,
cada vez mais são usados tecidos simulados, por causa do receio da saúde pública de transmissão de infecções por vinis ou outras. Os modelos disponíveis podem parecer-se com as partes reais do corpo, mas ainda não é possível criar simulações com a estrutura e consistência complexa e variada que você irá encontrar na prática cirúrgica. Isso é uma deficiência séria. O objetivo final desses cursos é ensinar a você como operar tecido vivo, mas isso ainda ñca devendo. 3. Você deve familiarizar-secom a manipulação dos instrumentos cirúrgicos, e os cursos oferecem-lhe essa facilidade. Inicialmente você deve concentrar a sua atenção no controle dos instrumentos, não no controle do que está na outra extremidade deles. À medida que você vai ficando mais familiarizado, eles tornam-se extensões naturais da sua mão e, quando você for operar tecidos vivos, você pode focar a sua atenção nos tecidos, não nos instrumentos, com os quais agora você já tem proficiência (ver mas
adiante). 4. Os cursos de cirurgia minimamente invasiva são particularmente úteis, porque você precisa familiarizar-se com os efeitos opostos dos movimentos da mão no movimento da ponta do instrumento através do apoio do portal de acesso (Cap. 13). 5. Instrumentos de realidade virtual e cursos baseados neles oferecem-lhe a oportunidade de aprender a controlar instrumentos complexos que afastam você ainda mais dos tecidos-alvo. No momento, eles oferecem principalmente exercícios que você controla sob orientação visual. Eles oferecem a promessa de melhor ciência do toque e melhor retroalimentação de forçaftorção(ver
anteriormente). 6. Crie as suas próprias simulações. Os cursos oferecem-lhe uma experiência limitada de fazer operações. Você precisa aiar oportunidades de praticar as rotinas e familiarizar-secom elas. Use a sua criatividade para criar condições que lhe permitam treinar parte ou toda uma operação. Quando lhe oferecerem a oportunidade de fazer o mesmo procedimento no ambientecirúrgico, você terá confiançapara faze-lo de forma competente No futuro, o cirurgião responsável pelo paciente estará mais propenso a delegar-lhe a execução de um procedimento, se você já tiver demonstrado numa simulação que é capaz de faze-lo de forma segura."
(Êapítulo
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Como lidar com você mesmo
Cursos de habilidadesoferecem excelentes introduções aos procedimentos operatórios. Eles são complementares, não substitutos, do treinamento em tecidos vivos. Cursos de habilidades não transferem habilidades para você; eles devem mostrar-lhe quais habilidades você precisa adquirir por meio de treinamento ativo.
AVALIAÇÃOnAcIomu. DA INFORMAÇÃO 1. Parte do seu desenvolvimento complexo como cirurgião competente está em como você discnmina a informação que recebe. Você estará ao mesmo tempo tentando melhorar como médico-cientista e como artesão prático, aprendendo a prática aceita corrente, mas também consciente de que ela pode mudar
rapidamente. Esteja disposto a seguir a prática dos seus professores. Isso muitas vezes significa que você tem de mudar os seus métodos à medida que passa pelo rodízio dos estágios. É importante que você não se torne rígido demais precocemente na sua carreira. Às vezes um método não familiarmostra-se ser, com a prática, um avanço em relação ao seu método atual. S” Os seus treinadores podem alegar que o sucesso deles depende de alguma alteração possivelmente única .N
técnica ou no seu material, mas eles parecem obter resultados semelhantes aos de outros que não fazem da mesma maneira. Você vai aprender que o que faz o sucesso não é o método nem o material, mas
na sua o
cuidado com que ele é incorporado no procedimento. O seu professor é muito modesto ao atribuir o alteração, quando ele é o resultado do seu compromisso excepcional com a habilidadee a
sucesso a uma
P
competência. Surgem constantemente aprimoramentos nas técnicas, nos instrumentos e nos materiais. Acolha-os bem, mas avalie-os criticamente. Aqueles que os introduzem, muitas vezes, consciente ou inconscientemente, selecionam os pacientes e, dedicando-se com mais esforço e entusiasmo, obtêm resultados melhores. A melhora no desempenho também pode resultar da maior atenção prestada. Muitas vezes isso é chamado "efeito Hawthorne”, que deve seu nome a um aumento de produtividade observada numa fábrica de Hawthorne, perto de Chicago, quando os trabalhadores perceberam que estavam sendo avaliados. Só quando pesquisadores sem compromisso detectarern superioridade, e que você deve abraçar a alegada melhora.
Pl-“ 'H
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Capítulo Como lidar com instrumentos
Bisturi Tesouras
Pinças de dissecção Pinças hemostáticas (hemostatos) Pmças de teddos Portaagmhas Afastadores
Pinças
9 10 12 13 14 14 15 16
Grampos hemostáticos G rampeadores Instrumentos auxiliarespara
DÍSSECÇÊO GÍGÍVOCÚÚIQÍCB
dissecção
Dlssecção ultrassônlca
diversos
Métodos Ultrassom diagnostico Intraoperatorlo '
_
l
_
17 17 20 20 21 22 22
Aprmda a manusear e a familiarizar-secom instrumentos padrão, uma vez que eles são extensões cirúrgicas de suas mãos. Experimente usar instrumentos que são utilizados em cirurgia aberta para realizar funções que você esperaria realizar em procedimentos cirúrgicos. Farniliarize-secom instrumentos de acesso mínimo usando simulações simples (Cap. 13), e para esses instrummtos e endoscópios participe de cursos e experimmte em quaisquer instrumentos de realidade virtual disponíveis.
Não se iluda pensando que você é um perito porque pode manusear instrumentos. Sua experiência é mensurada no final das contas pela forma como você lida com os tecidos. Entretanto, a familiaridade com instrumentos libera você para concentrar-se nos tecidos vivos.
fina¡ das contas, responsável pelo resultado do instrumento. Assegurese de que recuperou todos eles antes do encerramento. Você é,
no
BISTURI O bisturi (do latim scalpere
cortar) é o instrumento tradicional de cirurgiões. Lâminas sólidas reusáveis são usadas ainda para cortar tecidos resistentes, porém alguns instrumentos são totalmente descartáveis. Se você usar um bisturi com uma lâmina descartável, ajuste e remova a lâmina enquanto a mantiver afastada da extremidade afiada com pinça ou porta-agulhas, não com os dedos. Se ela deslizar, você evitará acidentes sustentando uma parte. 1. Use um bisturi para fazer cortes deliberados nos tecidos, dividindo-os com trauma mínimo, a ñm de cortar a pele, separar os tecidos para atingir a área estabelecida, dividir e ressecar os tecidos. =
Capítulo
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Como lidar com instrumentos
2. Estenda a saliência da lâmina através do alvo, em vez de exercer pressão excessiva que pode resultar em um corte
descontrolado. Estenda a lâmina sob pressão controlada para determinar a profundidade de corte.
3. Para cortar pele e estruturas similares, segure o instrumento de modo similar àquele para segurar uma faca de mesa (Fig. 2.1). Mantenha a lâmina na posição horizontal, suspensa abaixo de sua mão pronada,
segurando entre o polegar e o dedo médio. Coloque seu dedo indicador na parte posterior do instrumento
4. 5.
6. 7.
8.
na base da lâmina, para controlar a pressão exercida na mesma. Envolva seus dedos anular e mínimo ao redor do cabo para reforçarsua garra firme, de forma que a extremidade do cabo permaneça contra o topo da região hipotenar. Quando for necessário produzir uma punção pequena, uma incisão precisa, curta, ou cortar uma estrutura fina, segure o instrumento como uma caneta (Fig. 1.1). Como norma você corta no plano sagital (do latim sagitm seta; a via de uma seta precisamente longe de você), de longe para perto, e no plano transverso, do lado não dominante para o dominante. Se for necessário cortar do lado dominante para o não dominante, considere ir para o outro lado da mesa de operações usando sua mão não dominante, ou usando tesouras. Não utilizede forma errada o bisturi tentando cortar metal ou osso, ou tente alavancar o instrumento durante uma manobra de corte Não continue a usar um bisturi sem corte, pois uma vez que a extremidade cortante esteja perdida, será necessário aplicar pressão excessiva e a incisão ficará irregular. Nunca faça uma incisão incerta sem primeiro avaliar a situação exata; algumas são irrecuperáveis. Antes de fazer um plano de incisão crítica, avalie e, se necessário primeiramente desenhe na pele a linha pretendida com tinta azul de metileno. Ocasionalmente, é recomendável praticar no ar antes de fazer um corte controlado, regular, como os jogadores de golfe fazem quando se preparam para dar uma tacada para arremessar a bola. Se uma estrutura importante for arriscada, interponha um instrumento protetor, tal como um afastador. Quando você for realizar um corte em uma estrutura linear em profundidade, pode colocar um dissector com ranhuras abaixo dela, para proteger os tecidos mais profundos. Existe um escalpelo especial, denominado bisturi, conjecturado para ser citado após Pistorium (Pistoja moderna] em Tuscany, onde eles eram feitos. Ele tem uma lâmina curva, fina e longa, extremidade cega para corte lateral, ponta afiada para corte final através de uma abertura pequena. Nunca usei esse instrumento, preferindo melhorar o acesso e cortar sob visão direta. =
TESOURAS A ação de corte de tesouras (do latim cisorium um instrumento de corte, de caedere cortar) resulta do movimento de contato das extremidades entre as lâminas, ocasionando um leve ajuste em direção de urna sobre a outra. Se você segurar as tesouras acima da luz, com as extremidades para cima, deve ver luz entre as lâminas, exceto na junta e em um ponto de contato que se movimenta em direção às pontas conforme você fecha as lâminas. Se as lâminas saltarem de forma independente, a ação de corte é substituída por um efeito de mastigação, e isso ocorre se forem usadas tesouras delicadas para cortar tecidos resistentes_ As tesouras são feitas para serem manuseadas por usuários destros, e a pressão lateral do polegar destro tende a ocasionar que as lâminas sejam pressionadas juntamente. Quando a tesoura é segurada na mão esquerda, a pressão do polegar tende a alavancar as lâminas de forma independente. =
Fig. 2.1 Segure o bisturi para fazer uma incisão regular longa. Estenda a saliência da lâmina, não o
ponto, de seu lado não dominante para o dominante. Se você estiver cortando ao longo de um piano sagital, corte de longe para perto. 10
=
Tesouras A maioria das tesouras cirúrgicas possuem pontas arredondadas, porém para objetivos especiais podem ser usadas lâminas pontiagudas. As lâminas podem ser retas, curvas ou anguladas. 1. Com sua mão ern pronação média, segure a tesoura inserindo somente parte da primeira falange do polegar através de uma alça (chamada de “curvatura” pelos fabricantes); isso controla o movimento da lâmina. Insira somente a primeira Falange do dedo anular dentro da outra alça, e envolva os dedos médio e mínimo ao redor da alça para estabilizã-la;isso será a lâmina fixada (Fig. 2.2). Coloque a ponta de seu dedo indicador na articulação. 2. Se você for canhoto usando tesoura para fazer um corte crítico, insira toda a falange terminal de seu polegar através de sua alça, de forma que você possa flexionã-la na junta interfalangiana, e puxar a alça para sua esquerda para aumentara força de ligação entre as lâminas. 3. Como norma, sua mão é mais confortável na posição pronada central, porém se você estiver cortando abaixo de um orifício profundo, tente supinar sua mão de forma que você tenha uma visão mais clara das estruturas na extremidade. As junções de uma mão em pronação podem obstruir sua visão. 4. Escolha as tesouras corretas para a tarefa. As tesouras Mayds são excelentes, com pontas arredondadas para todos os objetivos [da Clínica célebre dos irmãos William, nascido em 1861, e Charles, nascido em 1865, ambos falecidos em 1939, vieram as tesouras bem projetadas e os porta-agulhas). Use tesoura mais leve somente par¡ trabalho muito leve. Lembre-se que é mais difícil manter as lâminas da tesoura curva encaixadas corretamente ao longo de uma extensão completa. Se você estiver cortando abaixo de um orifício, prefira tesoura de cabo longo, de modo que as alças permaneçam fora do orifício. Com tesouras mais longas é provável que qualquer tremor seja acentuado; dessa forma, é recomendável deixar repousar a articulação nos dedos de sua mão não dominante (Fig. 1.2). É. 5. favorável que bisturi e tesouras cortem em direções opostas. Tesouras cortam no plano sagital de perto para longe, porém, quando for necessário cortar de longe para perto, pode ser prático usar um bisturi. No plano transverso, as tesouras cortam mais convenientementedo lado dominante para o lado não dominante. Quando for necessário cortar no plano transverso de seu lado não dominante para o lado dominante, considere movimentar-se para o outro lado da mesa de operações ou usar um bisturi. Se você é consideravelmente ambidestro, mude a tesoura para sua mão não dominante; altemativamente, utilize as tesouras redondas na sua mão dominante, de forma que elas se direcionern para seu cotovelo (Fig. 2.3). 6. Por motivos mais pretenciosos, as tesouras são menosprezadas como um instrumento de dissecção por algtms, os quais consideram que tecidos nunca devem ser divididos, exceto com um bisturi. Preciso admitir que alguns cirurgiões proporcionam uma satisfação ao se observa-los, manuseando um bisturi com grande habilidadee eficiência. Entretanto, aparência não é tudo. 'Tenho também admirado cirurgiões usando tesouras com grande versatilidade, inserindo as pontas dentro de um plano de tecidos, abrindo
Fig. 2.2 Insira somente metade da falange distal de seu polegar e toda a falange distal de seu dedo anular através das alças da tesoura. Envolva seus dedos médio e minimo ao redor do dedo anular. Coloque seu dedo indicador na articulação.
esquerda para a direita, enquanto
Fig. 2.3
Corte da
segura
tesoura em sua mão direita.
a
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Capítulo
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Como lidar com instrumentos
delicadamente as lâminas para criar um ponte definida de tecido, retirando a tesoura, inserindo uma lâmina mais abaixo, uma lâmina superficial para a ponte e dividindo-a, procedendo de modo rápido e efetivo, não sendo necessário mudar de instrumentos. Observe os outros, tente ambos os métodos, execute seus próprios conceitos. Suponho que você concluirá, como eu, que existem condições para ambas as técnicas.
I
Invariavelmente, mantenha e passe os instrumentos cortantes em cubas-rim para evitar os riscos de adquirir ou passar infecções, incluindo doenças virais.
PINÇAS n: nIssEcçAo Não está claro se a palavra é derivada de feniceps (do latim jerrum ferro + capem segurar) ou de fonnus [do latim quente + capere). Elas prendem quando comprimidas entre o polegar e os dedos. Quando são liberadas as lâminas separam-se, pois elas são feitas de aço flexível. As pinças de dissecção representam um excelente instrumento de múltiplospropósitos. Os tipos mais comuns são as dentadas e não dentadas, entretanto, diversas ponteiras cortantes estão disponíveis, tais como anéis para compressão de vísceras de tecido mole. Pinças delicadas possuem uma parte no interior de uma lâmina que se prende com um orifício em outra lâmina, para garantir que as pontas se encontrem exatamente Se você comprimir a pinça firmemente, a parte cortante se projetará através da lâmina oposta e irá perfurar potencialmente sua luva ou sua pele um sinal seguro de que você está esmagando o tecido entre as maternidades das lâminas. As pinças de dissecção podem ser extremamente delicadas para uso durante microcirurgias ou grandes e fortes para comprimir tecidos resistentes; Pinças dentadas têm ao menos um dente em uma extremidade, interdigitando-se com dois dentes na extremidade oposta. A intenção é que os dentes puncionem a superfície do tecido, prendendo-o, e dessa forma previnam seu deslizamento, em vez de mantê-lo preso sob forte compressão, o que pode ser mais danoso. A pele é tolerante a punções, porem é severamente prejudicada por compressão traumática, de forma que pinças dentadas são usualmente empregadas para segura-la. Tecidos muito escorregadios e resistentes, tais como fãscia, ñbrocartilagem e ósseo, são retidos de melhor forma com as pinças dentadas. Pinças não dentada: demonstram sua força através de serrilhas nas superfícies opostas. Use esse instrumento quando manipular vasos sanguíneos, intestino e ductos pequenos, uma vez que punções dessas partes causam vazamentos. Providas de pontas fechadas, são usadas para agir como não compressoras e manipular o tecido, em vez de aperta-lo, sendo esse tipo de pinça adequado para uso na pele, porem são preferíveis os ganchos de =
=
=
-
pele (Cap. 6].
I
A pressão exercida por área é extremamente elevada.
unitária, quando as pinças de pontas afiadas são fechadas de forma forçada,
Tecidos submetidos a compressões traumáticasdessa forma parecerão normais posteriormente logo serão transfonnados em tecidos necróticos. Sempre que possível, use pontas fechadas para estabilizare distorcer tecidos, e proporcione um de não compressão.
-
porém
estágio
1. Como nonna, segure a pinça de dissecção como uma caneta em sua mão não dominante, uma vez que você usualmente tem outro instrumento em sua mão dominante (Fig. 2.4). As pinças de dissecção normalmente não possuem um mecanismo de fechamento, pois são destinadas para fornecer somente um
pinçarnentotemporário. 2. Aprenda a manusear a pinça (Fig. 2.5), retendo-a com seus dedos anular e mínimo, para liberar os dedos indicador e médio, e polegar, enquanto estiver atando os nós. 3. As lâminas fechadas de pinças não dentadas de bico redondo constituem uma excelente ferramenta de dissecção para a abertura acima de um plano de tecido longitudinal. Insira cuidadosamente a pinça no plano desejado como uma cunha, e permita, através da sua flexibilidadeabrir e criar um espaço entre as lâminas pelo qual você pode identificar e seletivamente dividir o tecido de interposição (Cap. 9). Esse método é valioso quando exibe uma estrutura longitudinal, tal como um vaso sanguíneo, nervo ou tendão. 12
Pinças hemostáticas (hemostatos)
1
PINÇAS HEMOSTÁTICAS (HEMOSTATOS) pinças hemostãticas [do alemão haema sangue + stasís interrupção) foram projetadas pelo grande cirurgião (1510-1590) com uma ação de tesoura, e foram aperfeiçoadas pela adição de uma catraca, podendo, desse modo, ser fechadas, por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1897), e posteriormente foram indicadas com frequência. Observe que as pontas encontram-se somente quando estiverem fechadas levemente; as partes proxímais das lâminas são levemente separadas. O projeto básico e de tal fonna versátil que tem sido adaptado de uma pinça fina “mosquito” para uma pinça de compressão dentada e pesada. Alguns hemostatos são retos, porém a maioria dos hemostatos são curvos. 1. Insira somente a primeira falange de seu polegar e de seu dedo anular nas alças da pinça aberta, com seu dedo indicador na junção. Quando as alças são comprimidas, as catracas fecham. Para liberá-lasserá necessário comprimi-las levemente para superar a leve saliência da catraca, separar as alças em um plano de ângulos retos para a ação de articular, e abrir as alças. Pratique a ação de modo que você possa habilmente e de forma controlada usar e remover o instrumento automaticamente.Como um assistente aprenda a usar sua mão não dominante, pois usualmente você tem uma tesoura na mão dominante, pronta para cortar a ligadura. 2. Tendo em vista que essas pinçaspodem ser usadas e deixadas no local, garanta sempre que as hastes sejam suficientemente longas, de modo que as alças permaneçam fora do ferimento. Pinças de alça curta deixadas no ferimento são facilmenteesquecidas; dessa forma, verifique o número de instrumentais no final do procedimento. 3. Utilizea pinça hemostática para vasos sangrantes com sua mão supinada, a convexidadeda pinça curva faceada para baixo (Fig. 2.6). Comprima os vasos de forma que as pontas da pinça fiquem proeminentes; isso preserva a ligadura aplicada subsequentemente, prevenindo que ela deslize sobre a ponta e capture a pinça na ligadura fixada_ Se isso acontecer, quando a pinça for removida, ela arrancará a ligadura. Um simples clique da catraca pode ser suficiente 4. Evite envolver um tecido estranho. Se você aplicar urna ligadura ao redor desse tecido e do vaso sanguíneo, a conexão fixará a ligadura e permitirá ao vaso sanguíneo, conforme ele se retrai, sair da ligadura e sangrar =
=
francês Ambroise Pare
novamente.
5. Se você for o assistente, é esperado que você remova a pinça quando o vaso sanguíneo estiver ligado. O cirurgião aguardarã você levantar a alça da pinça para permitir que a extremidade da ligadura seja passada
de mão a mão no seu lado do vaso sanguíneo, ou estenderá a ligadura entre as duas mãos no seu lado do vaso sanguíneo, enquanto você a estende sobre ele para comprimir as alças da pinça. Conforme o primeiro nó é formado e apertado, você deve, quando solicitado, liberar e remover o hemostato de maneira controlada. Se você deixar a pinça, ela pode prevenir o não aperto do primeiro nó. Aperte a alça entre seu dedo indicador e polegar; isso é para manter a alça estática. Insira parte da primeira falange do dedo anular na outra alça, e estabilize-apor pressão do lado de fora da alça com o dedo mínimo (Fig. 2.7). Comprima delicadamente as alças para liberar a sobreposição da catraca, alavanque as hastes em direções opostas em ângulos retos para a junção, e delicadamente abra a pinça sem retira-la. Quando o nó final estiver apertado,
Fig. 2.4 Segure a pinça de dissecção como urna
caneta, porém usualmente ern
sua
mão não
dominante, uma vez que você normalmente segura um bisturi ou tesoura em sua mão dominante, enquanto procede à dissecção.
Fig. 2.5
Se você manusear a
pinça de dissecção,
segure-a com seus dedos anular e mínimo, liberando seu dedos importantes para segurar outros instrumentos ou tecidos, ou para atar nós.
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Capítulo
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Como lidar com instrumentos
Fig. 2.7 Aprenda a remover a pinça de artéria com
mão não dominante de um modo controlado, permitir que ela salte fora. Como um assistente, você normalmente segura sua tesoura em sua mão sua
sem
dominante, pronta para cortar as extremidades da
Iigadura para o comprimento correto.
Fig. 2.6 Quando utilizar pinça hemostática curva para capturar vasos sanguíneos sangrantes, prefira ter sua mão supinada, e com pinça curva, ter a convexidade para baixo, e garantir que as pontas se estendam exatamente além do vaso sanguíneo. cirurgião levantará as extremidades da Iigadura enquanto você as corta usando a tesoura na mão direita. Quando um vaso sanguíneo importante estiver sendo ligado, você pode ser solicitado para afrouxar a pinça enquanto a primeira Iigadura estiver sendo fixada e apertada; a seguir comprima novamente a pinça enquanto a segunda Iigadura é fixada e apertada, antes de remover a pinça. o
PINÇAS DE TECIDOS pinça na configuração e superfícies justapostas de suas lâminas em contato com os tecidos para comprimir, porém sem danifica-los_ Algumas pinças circundam os tecidos, algumas possuem grandes lâminas com garras através das quais os tecidos passam a apresentar superfícies inchadas, ásperas ou dentadas (Fig. 2.8). 1. Use essas pinças em circunstâncias quando suturas de tração ou um gancho afiada podem cortar, quando os tecidos são muito escorregadios para serem presos com afastadores lisos, e quando a direção da tração precisa ser diversificada. Não use pinças de metal quando a gravidade, fitas, vedação ou estender a incisão podem ser menos danosas. 2. Se for necessário aplicar tração potente de tecidos resistentes, use uma pinça com poder de perto possante, em vez de uma pinça inadequada que seja igualmente para puxar, rasgar os tecidos e desgastar a pinça. Quando os tecidos forem frágeis, use pinças delicadas, aplicando-as cuidadosamente, não arrastando-as, e remova-as tão logo quanto for possível. Diversas pinças leves podem oferecer um pinçamento melhor e menos danoso do que um único par de pinças pesadas. Este instrumento apresenta sua
PORTA-AGULHAS passado, frequentemente nós segurávamos agulhas em nossas mãos. O risco de segura-las ou de transmitir infecção, especialmente viral e doenças de príon, tornou essa prática insustentável. Existe uma grande variedade de porta-agulhas, porém relativamente poucos são de uso comum (Fig. 2.9). Eles pinçam a agulha com garras especialmente projetadas. A maioria deles são retos e são projetados para serem rotacionados em seus eixos longos com uma ação de supinação/pronação da mão para direcionar a agulha através dos tecidos em uma via curvada. Mayds é o modelo mais simples, usado em muitas modificações, similar em projeto às pinças hemostáticas, com fechamento de catraca, e controlado da mesma maneira. Sir Harold Gillies (1882-1960), nascido na Nova Zelândia, pai da cirurgia plástica britânica, inventou um porta-agulhas combinadonão travável e tesouras. Os cirurgiões oftálmicos usam um prendedor pequeno para os pespontos ñnos necessários. No
14
(É)
Fig. 2.9 Porta-agulhas. A. Mayo's. B. Tesouras Gillies. C. Um tipo de porta-agulhas oftálmico.
g
Fig. 2.8 Pinças para prender tecidos. A. Allis. B. Lane's. C. Ring. D. Babcock's. E. Duval. F. Kocher's. 1. Não permita que as agulhas entrem em contato com sua pele, mas sempre segure as mesmas com um porta-agulhas, manobrando-asdentro do porta-agulhas usando a pinça de dissecção. A maioria das agulhas são agora curvas, porém use o porta-agulhas para direcionar todos os tipos de agulhas através de tecidos. 2. Pince a agulha curva entre as garras do porta-agulhas. A agulha faz um ângulo reto com o porta-agulha. Tenha a ponta da agulha faceando em direção ao seu lado não dominante e apontando para cima quando sua mão estiver na posição semipronada, pois você direcionarã a agulha mais facilmenteiniciando com sua mão totalmente pronada, supinandoprogressivamente Essa é uma ação natural se você estiver inserindo pespontos de longe para perto, ou do lado dominante para o lado não dominante. 3. Se você pespontar na profundidade de um ferimento, use um porta-agulhas de cabo longo, de outra forma sua mão ñcará dentro da entrada, bloqueando sua visão. 4. Quando for inserir e fixar os pespontos, ou for necessário realizar alguma outra ação restrita, é muito conveniente manusear o porta-agulhas. Remova seu polegar de uma alça, retendo seu dedo anular na outra. Gire a haste do porta-agulhas dentro do primeiro espaço intermediário entre o polegar e segundo metacãrpico(Fig. 2.10), ou gire a haste do porta-agulhas até ela apontar para trás em direção ao seu cotovelo, e flexione seu dedo mínimo dentro do espaço entre as alças para retê-las (Fig. 2.11). Não retenha a agulha no prendedor se pretende manuseá-la. 5. Ocasionalmente, será necessário pespontar alternadamente da direita para a esquerda, e a seguir da esquerda para a direita, ou de longe para perto, e a seguir de perto para longe Para evitar a necessidade de remover e substituir a agulha, meramente gire a agulha no porta-agulhas, a seguir gire o porta-agulhas em cerca de 180° em seu eixo longo, e obtenha uma garra nova (Fig. 2.12).
AFASTADORES Os afastadores são extremamente úteis quando você deseja demonstrar e realizar um procedimento em um órgão localizado profundamente (Fig. 2.13). Para a maioria das operações abdominais um anel grande de metal pode ser colocado para envolver o ferimento, ao qual podem ser ñxados vários afastadores. Um afastador pode ser
lixado em uma estrutura colocada sobre o
o
abdome superior.
paciente, para levantar o esterno inferior, melhorando o acesso para
1. Use os afastadores cuidadosamente para não danificar as estruturas inadverlidamente Assegure que o assistente que estiver utilizandoo afastador para você use tração mínima e relaxe essa tração, sempre que for necessário.
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Capítulo
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Como lidar com instrumentos
Fig. 2.11 Manuseie o porta-agulhas de modo que ele aponte em direção ao seu cotovelo, e flexione seu dedo mínimo para ficar entre as alças, deixando livres seu polegar e dedos principais.
Fig. 2.10 Manuseie o porta-agulhas removendo o polegar de sua alça, girando o instrumento no seu dedo anular, de forma que ele fique no espaço intermediário entre o polegar e o segundo metacárpico. Isso restringe levemente o movimento do polegar. 2.
Aproveite uma mudança de abordagem: a retração por uma mão colocada sobre uma compressa é menos danosa do que por um afastador de metal. Algumas vezes a mudança de posição do paciente, ou parte, permite que a gravidade produza o efeito necessário.
PINÇAS ampla variedade de pinças preenche as diferentes necessidades de apertar, juntar e comprimir estruturas (Fig. 2.14), e os mecanismos para fixa-las variam de cabos com molas a catracas, articulações de travamento e parafusos. Opostas às pinças hemostáticas que são direcionadas para pinçarvasos sanguíneos que serão permanentemente selados, pinças tipo bulldog e pinças de Potts para artérias são destinadas a fecha-las temporariaUma
danifica-las. 1. Para prevenir o vazamento de conteúdos contaminados do intestino, controle o escoamento nas bordas de corte; para estabilizaras extremidades durante a realização de uma anastomose, muitos cirurgiões aplicam
mente sem
pinças atraumáticasperto das extremidades, incluindo os vasos do mesentério. Em alguns modelos, as pinças em cada lado da anastomose podem ser fixadas juntas. Outros cirurgiões condenam o uso de pinças intestinais. Você decide- Se aplica-las no mesenterio, certifique-se de que a aplicação seja muito leve ou apenas firme o bastante para ocluir as artérias. Não se deve simplesmente ocluir as veias e deixar as artérias patentes. Se você fizer isso, o intestino e as veias ocluídas no mesentério ficarão congestos, podem romper
sangrar para o mesentério e serão difíceis de identificar. 2. Ao ressecar o intestino, você pode colocar duas pinças traumáticas lado a lado em cada ponto da divisão e cortar entre elas. Desse modo, as extremidades de corte ficam vedadas. Se você pretender unir as extremidades intestinais, não deixe de cortar a faixa prensada e vedada, para expor a luz. e
Ilda-agulha O
Fig. 2.12 Para reverter a direção da agulha, gire a mesma no porta-agulhas em cerca
sido
de 180°. Essa manobra tem
popularizada pelo Sr. W.E.G.
Thomas, de Sheffield. 1G
Q O
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115)'
(EJ
Fig. 2.14 Pinças. De cima para baixo estão quatro pinças atraumáticas bulldog, arterial de Potts_ intestinal e de Satinsky; estas permitem que parte do vaso seja isolada sem obstrução total da luz. Abaixo esta' uma pinça intestinal traumática, corn ação de -
Fig. 2.13 Afastadores. A. Hook. B. Cobre maleável. C- CZETW D- Deal/EF E- AUÍOTTEÍEHÇÕO- F- GOSSET de autorretenção.
alavanca.
GRAMPOS I-IEMOSTÁTICOS Grampos metálicos são encaixados nas mandfbulas de pinçasespeciais e podem ser aplicados em vasos sanguíneos e ductos para oclui-los. O formato de chevron garante que, ao fecha-los, as pontas se encontrem primeiro de modo que a estrutura tubular não deslize (Fig. 2.15). A compressão adicional oclui a luz. Alguns instrumentos aplicam uma série de grampos a partir de um aplicador mecânico ou motorizado. Outro instrumento aplica dois grampos em uma estrutura enquanto um corte é feito entre eles com uma única ação. Grampos metálicos são úteis como marcadores radiopacos para ajudar a identificar sua posição após a cirurgia. Podem ser colocados em intervalos ao redor de um tumor para planejamento da radioterapia e para calcular a redução subsequente resultante do tratamento. Grampos feitos de titânio permitem a realização de tomografia computadorizada sem dispersão e são compatíveis com exames de ressonância magnética. Urna desvantagem dos grampos em comparação com as ligaduras e suturas é que eles ficam presos nas mãos, instrumentos e compressas e podem ser puxados para fora. Grampos biodegradáveis estão disponíveis como alternativa aos grampos metálicos. São absorvidos lentamente
GRAMPEADORES princípio dos grampeadores mecânicos em cirurgia é exatamente o mesmo dos grampeadores de papel. Um grampo em forma de U invertido e impelido pelos tecidos-alvo e então atinge uma bigorna que vira as extremidades [Fig 2.16). Os tecidos não devem ser submetidos a compressões traumáticas porque as extremidades são
O
viradas de modo a formar uma letra “B” virada para baixo. Os grampeadores retos aplicam linhas de grampos, geralmente duas linhas paralelas equivalentes, e podem ser empregados para vedar, ou vedar e cortar, vísceras tubulares ou vasculares [do latim, órgãos camosos ou moles) e vedar os vasos sanguíneos maiores. Um cortador linear aplica quatro linhas paralelas e ao mesmo tempo corta ao longo do centro para produzir uma linha dupla de grampos em cada lado do corte. Isso pode ser usado para produzir um estoma entre dois segmentos do intestino. Uma versão em miniatura desse instrumento pode ser
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Como lidar com instrumentos
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_
Fig. 2.15 Grampo vascular. Quando a pinça é comprimida, o grampo fecha primeiramente nas pontas, impedindo que a estrutura envolvida seja espremida antes de ser comprimida e ocluída.
principios de ação do grampeador. Quando o instrumento é fechado, pontas do grampo são impelidas através das duas camadas de tecido antes que atinjam a bigorna e sejam virados, para formar uma letra
Fig. 2.16
Os
as
B virada para baixo.
inserida por uma porta de laparoscopia para ocluir duplamente uma estrutura importante como um grande vaso sanguíneo e dividi-la entre as linhas de grampos. 1. Para unir duas vísceras ocas como os intestinos, insira o braço contendo o magazine de grampos em uma luz intestinal por meio de um orifício feito e a barra da bigorna na outra luz intestinal por outro orifício realizado. 2. Trave os dois braços juntos e acione o instrumento. Quando você destravar e remover os dois braços, restarão apenas os dois orifícios para fechar, deixando uma anastomose terminoterminal (Fig. 2.17). 3. Feche os orifícios com suturas ou coloque um grampeador reto pelas bordas evertidas de cada orifício e
feche-os.
Os grampeadores circulares (Fig. 2.18) produzem uma anastornose terminoterminal. Há duas fileirasconcentricas equivalentes de grampos na cabeça do magazine. No final de um fuso há uma bigoma circular removível_ 1. Para formar uma anastomose, inserira a cabeça do grampo por um orifício lateral na parede intestinal ou, ao realizar urna anastomose colorretal baixa, por exemplo, insira-a pelo ânus. Fixe a bigorna no ñnal do fuso e introduzia-a na outra extremidade do intestino (Fig. 2.1 9). Insira uma sutura em bolsa de tabaco em volta de cada ponta do intestino, aperte-as e amarre-as. Isso puxa uma extremidade sobre a extremidade do magazine de grampos e a outra sobre a cabeça da bigoma. 2. Desparafuse a bigoma para aprisionar as duas extremidades do intestino invertidas entre as cabeças de grampos, sem esmaga-las. Agora ative o instrumento. As pontas dos grampos são empurradas atraves das duas camadas das extremidades do intestino invertidas, atingem a bigorna e são dobradas. simultaneamente, uma lâmina circular interna é impelida para remover o excesso das extremidades do intestino invertidas. 3. Em seguida, separe a bigorna da cabeça do grampeador e retire delicadamente o instrumento com um movimento de torção. Examine as extremidades seccionadas que envolvem o fuso central. Elas devem constituir círculos completos "rosquinhasí confirmando que a anastornose foi realizada com perfeição por toda a circunferência. Verifique a circunferência extemamente. Se você tiver criado um orifício lateral para inserir o instrumento, feche-o_ -
Grampeadores de pele devem ser inseridos sem a presença de uma bigorna para virar as pontas (Fig. 2.20). A seção central do grampo em forma de U é mantida, enquanto as extremidades externas são impelidas através da 18
Capítulo
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Como lidar com instrumentos
l principio do grampeador de pele. Uma vez que não há uma bigorna abaixo, contra a qual as extremidades dos grampos possam ser viradas, a sequência segue da esquerda para a direita. A coluna central do grampeador tem uma aba abaixo do grampo para segurá-Io. As partes externas empurram as extremidades do grampo através da pele e, conforme continuam, as extremidades dos grampos são forçadas a virar para dentro, na direção uma da outra_ Fig. 2.20
O
pele e então dobradas de modo que as extremidades se encontrem, formando um anel fechado. Eles são removi-
dos endireitando-se a base do "U" para abrir as extremidades, de modo que os grampos possam ser retirados. Os grampos podem ser inseridos a partir de um magazine contendo um número conveniente. Os grampos antigos projetados por Gaston Michel, de Nancy, na França (1875-1937), foram virtualmente abandonados_
Grampos podem ser inestimáveis quando a aplicação de pontos for difícil ou demorada em um procedimento de grande porte. A sutura continua sendo o método mais versátil para união de tecidos. Como estagiário, concentre-se em adquirir habilidades de sutura sempre que isso for conveniente e
seguro.
INSTRUMENTOS AUXILIARESPARA DISSECÇÂO estagiário, você encontrará vários instrumentos usados para auxiliara dissecção tanto em procedimentos abertos quanto de acesso mínimo. Aprenda os princípios de suas propriedades e conheça quaisquer efeitos Como
colaterais e riscos. Eles oferecem destruição tissular seletiva combinadacom hemostasia e efeitos de penetração variáveis nos tecidos próximos. Há uma variedade de instrumentos de diferentes fabricantes, cada um com suas vantagens e desvantagens e produtos novos e atualizados aparecem regularmente. -
-
Não tente usar esses instrumentos complexos e treinamento adequados.
Dissecção eletrocirúrgica
potencialmente perigosos sem conhecimento e
nome devia ser aplicado adequadamente a ondas eletromagnéticas de alta frequência, como em de aparelho micro-ondas. Continuo a usar o termo para o aparelho usado há muito tempo em cirurgia, no que os eletrodos costumam ser aplicados aos tecidos, principalmente par¡ obter hemostasia. Para aparelhos mais recentes e complexos, uso o termo eletrocirurgia. Urna corrente alternada de alta frequência (400 kHz a 10 MHz) passando pelos tecidos entre dois eletrodos pode produzir um calor de 1.000°C. A diatennia monopolar localiza o efeito no ponto de um eletrodo (ativo), com difusão na grande placa indiferente colocada em contato adequado, geralmente com a coxa do paciente O efeito de aquecimento é maior quando são usados pulsos interrompidos de 50-100 por segundo, produzindo coagulação do tecido em uma massa semissólida, enquanto uma corrente contínua em forma de onda sinusoidal vaporiza a água celular, produzindo um efeito de corte. Uma mistura combinao efeito, permitindo dissecção progressiva e hemostasia. Para interromper um sangramento em grandes superfícies, um fluxo de gás argônio ionizado pode ser usado para completar o circuito entre um eletrodo de diaterrnia rnonopolar e a superfície, difundindo o efeito.
Diatermia. O
um
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1
Instrumentos auxiliarespara dissecção Na diatermia bipolar, a corrente passa apenas entre as duas extremidades de um instrummto que envolve os tecidos. 1. A diatermia é um método valioso para oclusão de vasos sanguíneos antes de sua divisão ou para fechamento de vasos cortados. A a:;ão combinadafaz com que seja um importante instrumento de dissecção, especialmente durante procedimentos de acesso mínimo; um pedaço de tecido pode ser elevado com um gancho, livre de outras estruturas, vedado e delicadamente rompido (Cap. 13). Quando um tecido é segurado com urna pinçabipolar, a corrente passa apenas entre os dentes da pinça, produzindo um efeito semelhante. 2. Tenha cuidado com os efeitos de interferência em marca-passos. Tenha cuidado ao usar a diatermia logo após a aplicação de preparações cutâneascontendo álcool e na presença de anestésicos inflamáveis ou gás intestinal, pelo risco de causar uma explosão. Não deixe a pinça ou agulha de diatermia sobre o paciente; mantenha-a em sua capa quando não estiver em uso_ 3. Use diatermia bipolar sempre que possível e interrornpa a diatermia se houver o desenvolvimento de arritmia. 4. Se a placa indiferente da diatermia monopolar não apresentar um bom contato cutâneo, a pele pode ser queimada. Teste as conexões e utilize disparos curtos sempre que possível. 5. Um acoplamentocapacitativo ocorre se um objeto ou instrumento metálicoestiver próximo, mas isolado da diatermia, induzindo uma carga no metal. Alterações dos modelos reduziram este risco, mas tenha cuidado com a aproximação do eletrodo de um outro instrumento.
I
-
I
aplique a diatermia por períodos prolongados o efeito térmico Iesivo se espalha para os tecidos previamente normais, causando destruição tissular importante. Não aplique diatermia em grandes massas de tecido use pedaços pequenos. Prefira corte, ou corte e coagulação combinados. Não
-
-
Ligasurew é capaz de fechar os vasos comprimir1do-os entre as mandíbulas para obliterar a luz, com detecção computadorizada do teor de colágeno, que é fundido juntamente com elastina para criar uma vedação. Uma lâmina pode ser então acionada para transeccionar o tecido. Añrma-se que ele é capaz de fechar O
vasos
dos
de até 7
mm
adjacentes.
de diâmetro com carbonização mínima e corn difusão muito limitada de calor para os teci-
Dissecção ultrassônica
energia mecânica transmitida pelo ultrassom pode ser usada para romper os tecidos. Se houver um alto teor de água nas células ou tecidos, esta é vaporizada, rompendo as células parenquimatosas (do grego enchyma infusão, derramamento: da crença antiga de que as células especializadas eram derramadas na estrutura da matriz e coaguladas), mas poupando aquelas com um baixo teor de água, como vasos sanguíneos e ductos. Com maiores níveis de potência, a vibração e a geração de calor resultante destroem as células diretamente. Vasos sanguíneos e ductos podem ser fechados usando-se energia ultrassônica, desde que as paredes sejam achatadas juntas com uma pinça. A energia ultrassônica produz calor de até aproximadamente 80°C; as proteí-
A
=
são desnaturadas. O Cavitron Llltrasorríc Surgical Aspirator (CUSAU consiste em um tubo de titâniooscilando a 23 kHz, que fragmenta os tecidos dentro de 1-2 mm da ponta. A propriedades de irrigação e sucção permitem que os fragmentos sejam removidos por lavagem e aspiração. As células parenquimatosas são rompidas, deixando os vasos e ductos intactos para que possam ser fechados com ligaduras, grampos ou outros meios antes que sejam divididos. nas
I
A
dissecção tanto por eletrocirurgia quanto por ultrassom produz efeitos térmicos Iesivos, embora
ultrassom. A dissecção de tecidos em camadas que possam ser separados em pequenas porções causa lesão mínima, porém a dissecção para órgãos e tecidos sólidos tem o risco de causar lesão inadvertida e macroscopicamente indetectável de estruturas importantes com a progressão da dissecção, que subsequentemente sofrerão necrose. menores corn o
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Capítulo
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Como lidar com instrumentos
Fig. 2.21 Princípio da dissecção combinada com hemostasia por energia ultrassônica. Um vaso é comprimido entre as mandíbulas ativa e passiva da pinça para apor os revestimentos endoteliais. O efeito térmico causa coagulação e "soldadura" das paredes dos
vasos, causando seu fechamento.
O Hamwnic Scalpelm, que produz 55,5 kHz, corta usando um dissector em gancho ou coagula usando um coagulador esférico. Corte e fechamento hemostãtico de vasos combinados podem ser obtidos com o uso de baixa potência. O vaso é comprimido para apor as paredes no interior de uma pinça, que tem uma lâmina inativa e a outra com emissão de ultrassom (Fig. 2.21). O fechamento depende de uma boa coaptação das paredes do vaso, baixa potência e uma margem de tempo suficiente para formação da soldadura. As vantagens alegadas sobre os métodos eletrocirúrgicos consistem na ausênciade passagem de corrente elétrica pelo paciente e em um aquecimento mínimo dos tecidos vizinhos.
Métodos diversos A dissecção a laser é amplamente utilizada em vários ramos da cirurgia, empregando comprimentos de onda variáveis para se adaptar às circunstâncias e aos tecidos envolvidos. Ela é valiosa para redução de volume de grandes tumores. A díssecção por micro-ondas pode ser realizada usando-se micro-ondas com uma frequência de 2.450 MHz para prevenir sangramento. A criocírurgia [do grego CIj-'OS congelamento) é realizada congelando-se os tecidos a -40°C com nitrogênio líquido. São formados cristais de gelo nas células, rompendo-as. O tecido congelado forma uma bola de gelo que =
mais tarde se separa espontaneamente dos tecidos vizinhos. Um jato de água de alta velocidade pode ser empregado como método de dissecção, uma vez que separa seletivamente os tecidos. Embora não seja hemostático, rompe as células parenquimatosas soltas ao mesmo tempo em que deixa os vasos sanguíneos intactos, os quais podem ser então abordados por outros meios. A destruição de tecidos por radiofrequência é um método valioso de destruição tissular. Urna agulha resfriada internamente fornece a energia diretamente aos tecidos para produzir urna dessecação coagulativa (do latim siccus seco). =
UIJRASSOM DIAGNÓSTICO INTRAOPERATÓRIO As ondas mecânicas acima de uma frequência de 20.000
ciclos/segundo(20 kHz) são inaudíveis para os humaUsando-se uma potência de baixa intensidade, elas podem ser valiosas para diagnóstico intraoperatório, especialmente em tecidos sólidos como o fígado, quando estruturas localizadas profundamente não podem ser palpadas. Elas podem ser usadas durante procedimentos abertos e em especial durante cirurgias laparoscópicas, uma vez que durante esses procedimentos o cirurgião é impedido de palpar órgãos ou massas grandes. nos.
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Capítulo Como lidar com ños
Característicasdos fios Tamanhos Nós Nó com as duas mãos Nó com uma das mãos amarrado com
23 24
25 26 a
esquerda
mão 29 33 35
Nó amarrado usando instrumentos Posicionando e apertando os nós
Ligaduras pontos
Agulhas
Dando pontos com Tipos de pontos
uma
agulha curva
40 41 42 45 47
Fios de vários materiais são usados para ligaduras (amarrias) e suturas (costuras). Os fabricantes EIIIpEIIhaIII-se para produzir fios que sejam fortes, confiáveis e produzam respostas inflamatórias, alérgicas ou carcinogêtticas mínimas. Em algtms casos, os fios são recobertos para melhorar as características da superfície. A maioria dos ños é esterilizadacom raios gama e apresentada em pacotes selados. Todos os mataiais estranhos inseridos no corpo evocam uma reação, porém alguns são relativamente inertes. Os produtos naturais tendem a gerar uma reação inflamatória,estimulando os fabricantes a produzirem produtos sintéticos (do grego syn junto + thesis uma colocação; daí, colocar junto) que sejam menos reativos. Os fios podem ser absorvíveis e estes são virtualmente todos sintéticos, assimilados de forma previsível por hidrólise, e produzindo assim uma inflamação mínima. Os fios não absorvíveis são também quase todos sintéticos, incluindo uma poliamida como o náilon. O único ño natural comtnnente usado é a seda. Os "não absorvíveis” quase sempre sofrem transformações nos tecidos. =
=
CARACTERÍSTICAS nos I=Ios 1. Os ños sintéticos são usualmente perñlados como uma substância viscosa através de um pequeno buraco, endurecendo para criar um tio com a superfície lisa. Um ño monoñlamentarúnico tem uma “memória” que tende a fazer com que ele retome à retidão original, a menos que seia contido e, uma vez que ele tem uma superfície lisa, os nos frouxamente amarrados tendem a se desfazer espontaneamente. Se a superfície lisa for danificada por, por exemplo, ser manipulada grosseiramente ou pinçada com um instrumento de metal, o fio é seriamente enfraquecido. Os fios multifilammtares,feitos de finos monoñlamentos, são virtualmente sempre trancados em vez de retorcidos, de forma que quando você os emolar em seus dedos eles permanecerão intactos, em vez de as camadas se desfazerem. 2. Os ños absorvíveis podem ser monoñlamentares ou multiñlamentares. O catgnt está banido em muitos países pelo receio da transmissão da encefalopatiaespongiforme bovina (EEB). Os fios absorvíveis sintéticos evocam uma pequena reação, e são absorvíveis de forma previsível por hidrólise, e não por inñatnação. Alguns materiais lentamente absorvidos ntantêm a força por um período longo o suñciente
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Capítulo
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Como lidarcom fios
para substituírem os fios não absorvíveis em certas circunstâncias.As substânciasmonoñlamentares incluem a polidioxanona, o poligliconatoe o glicômero 631. Os monoñlamentares, uma vez que expõem menos superfície aos tecidos corporais, causam menos reação que os multiñlamentares e são preferíveis na presença de infecção, pois suas superfícies lisas não oferecem nidos para os microrganismos. Contra isso eles são frequentemente difíceis de manipular e como têm superfícies lisas, os nós não se ñxam bem. Os ños multiñlamemares, antigamente mantidos juntos por torção, são agora quase invariavelmente trançados. Eles incluem a poliglactina910, o ácido poliglicólicoe o lactômero 9-1. Eles são bem manipuláveis, amar-ram bem e mantêm sua força por períodos prolongados. Não os tracione bruscamente atraves dos tecidos, suas superfícies não são lisas como os monoñlamentares, assim há um efeito de arrasto e de serrilhamento. O único fio natural não absorvível comumente usado é a seda trançada, popular por causa de sua maciez e pela fácil formação de nós confiáveis. Poliésteres, poplipropileno e poliamidas são sintéticos e evocam mínima reação tecidual. As formas monofilamentaressão fortes, porém por causa de sua lisura, não se juntam bem e exigem múltiplas amarrias para criar nós confiáveis. As formas multifilamentaressão bem manipuláveis e aceitam bem os nós. O aço inoxidável é favorecido em algumas circunstâncias, uma vez que ele não causa quase reação alguma no tecido porém é difícil de manipular. Peça seu assistente para orientar as alças do ño a ñm de evitar que o ño prenda ou torça. Qualquer que seja o tipo de ño, não use força excessiva ao tracioná-lo. Você pode parti-lo, porém, então, pelo menos você tem dência disso e pode substitui-lo. Pior é quando você o enfraquece e ele se partirá mais tarde Não o arraste sobre bordas agudas ou aproxime os ñas com rudeza quando apertar os nós. Não pegue os fios com instrumentos metálicos, exceto nas partes que você vai desprezar. Se você girar um fio frouxo, ele forma uma alça (Fig. 3. l). Os fios têm uma propensão demoníacapara prender-se em volta dos cabos dos instrumentos cirúrgicos ou de qualquer outra projeção. Os cirurgiões variam em sua escolha dos ños. Como um estagiário, observe e use aqueles escolhidos por seu orientador. Tenha sua própria opinião, de forma que, ao completar seu treinamento, você tenha experimentado uma gama de materiais e possa fazer uma escolha fundamentada. Sempre que você estiver manipulando ños, arrume-os de forma que eles não prendam, remova todos os instrumentos desnecessários da área, ou cubra as projeções com compressas para protege-las. Se o ño se dobrar quando você estiver passando-opelos tecidos, ele pode se curvar e causar danos, assim tracione-o com seus dedos em intervalos, enquanto a agulha estiver livre, para permitir que as torções e possíveis interrupções da progressão se ajustem.
3.
-
4.
5. 6. 7.
-
-
fio prender frequentemente durante certas manobras, incorpore em sua técnica uma rotina para evitar que isso aconteça. Não espere que isso aconteça, para perturbar a progressão suave, e então fazer a correção. Se
o
Tamanhos O diâmetro do ño antigamente era registrado pela na
escala métrica (Tabela3.1)
FamacopeiaBritânica (FB),porém agora é usualmente cotado
Fig. 3.1 Efeito de girar um fio. Os fios monofilamentarese trançados modernos não desfazem as camadas, como faziam os fios torcidos. 24
Tabela 3.1 Urna comparação dos tamanhos do fio. A linha de cima mostra os tamanhos métricos que, se divididos por 10, dão o diâmetro mínimo do fio ern milímetros. A linha de baixo ("Outr0s") mostra os tamanhos FB e BPC equivalentes, incluindo tanto os não absorvíveis quanto os absorvíveis sintéticos. Métrico 0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,7
Outros
9/0
8/0
7/0
6/0
5/0
10/0
4/0
1,5
2
3/0
2/0
3
NÓS À medida que você ler estes relatos de ligadura dos nós, mantenha um pedaço de ño preso em uma base conve-
niente para que você possa praticar os movimentos. Isso não dá a você habilidade Isso demonstra quais movimentos do fio você tem de criar. Como você os cria depende de sua preferência pessoal do que você sente como natural. Você precisa praticar como pode usar melhor seus dedos ou instrumentos, para cria-los em diferentes circtmstâncias e com diferentes aspectos. Ã medida que faz isso, você cria movimentos automáticos que pode reproduzir perfeitamente todas as vezes. Aí, então, e só aí, você terá adquirido uma habilidade.
I
I
Reconheça que não é suficiente aprender como formar os nós. É pelo menos tão importante como você os aperta e os posiciona enquanto mantém as relações corretas entre os fios dentro do nó. Em todas essas descrições as extremidades soltas são mantidas sob controle completo, de forma que você não precise procurar por elas_ Elas podem ser passadas de dedo a dedo ou do dedo para o instrumento.
1. Um nó
2.
3. 4.
5.
(estritamente uma dobra ou amar-ria, uma vez que um nó é um nódulo ou tuna protuberância) é um entrecruzamento dos fios com o propósito de uni-los_ As extremidades das ligaduras e das suturas são unidas dessa maneira. A firmeza adequada resulta da fricção entre os fios e esta é afetada pela área de contato, pela superfície do fio, pela firmeza do nó e pelo comprimento do Ho que se deixa projetar do nó. A meia-amarria (também chamada de amarria sobre a mão] forma a base da maioria dos nós usados em cirurgia. Cruze os dois fios para formar uma alça fechada (Fig. 3.2). Passe uma extremidade através da alça. Uma meia-amarria pode ser formada cruzando-se um fio por cima ou por baixo do outro, tornando assim possíveis duas formas de meia-amarria (Fig. 3.3). O cruzamento inicial pode ser da esquerda sobre a direita [à esquerda] ou da direita sobre a esquerda [à direita). Se as duas extremidades vão ser amarradas em uma meia-amarria, elas têm de ser cruzadas e ambas apertadas nos lados opostos do nó do qual se iniciaram (Fig. 3.4). Se você amarrar uma meia-amarria da esquerda sobre a direita e sobre ela amarrar uma segunda meiaamarria também da esquerda sobre a direita, você produz um nó comum (Fig. 3.5). Você também poderia amarar duas meias-amaniasda direita sobre esquerda, da direita sobre esquerda. Um nó comum tem um maior poder de contenção que uma meia-aman-ia simples. Depois de amarrar uma meia-amarria, digamos da esquerda sobre a direita, cruzando os ños de forma que o fio esquerdo é tracionado para a direita e o fio direito é tracjonadopara a esquerda, crie uma segunda meia-amarria cruzando o que é agora o fio direito para a esquerda, sobre o ño esquerdo. Isso forma um
OU
Fig. 3.2 Formando urna meia-amarria. Cruze os fios
e passe urna extremidade sob o cruzamento para emergir do outro lado.
Fig. 3.3 Os dois tipos de meia-amarria: começando esquerda sobre a direita ou da direita sobre a esquerda.
da
25
Capítulo
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Como lidarcom aos
ríf dobra; o nó usado quando se dobra e recolhe a vela de um navio para rizá-la ou encurtá-la, em um vento forte, Fig. 3.6). Você pode passar da direita sobre a esquerda e, em seguida, da
nó direito (ON
=
esquerda sobre a direita.
No nó comum, os ños das duas meias-amarriasse
cruzam em vez de correrem paralelos como no nó encurtando do Observe contato. o a diferença olhando para os nós. Em um no direito, comprimento direito as extremidades estão paralelas às partes fixas; em um nó comum, as extremidades tendem a estar
em
ângulos retos com as partes fixas (Fig. 3.7).
Se você criar as mesmas meias-arnarriaspara um nó comum e para um no direito, mas mantiver um fio esticado, você produz um nó corrediço. Nos dias dos navios de pano redondo, os marinheiros usavam o nó direito não apenas porque ele era seguro, mas também porque ele poderia ser liberado facile rapidamente Puxe um ño reto e ele produz um nó corrediço (Fig. 3.8). As suas meias-amarriaspodem deslizar no ño reto fixo. Isso enfatiza a necessidade crítica, quando apertar os nos, de manter corretamente sua relação. Depois de amarrar um no direito, fonne urna terceira meia-amarria, criando um nó direito com uma segunda meia-amarria, para produzir um nó lançado triplo (Fig. 3.9). Este é ainda mais confiável e é usado como método padrão em cirurgia quando a segurança é essencial. As mãos que controlam as extremidades têm de se cruzar ou trocar de extremidades. Se elas se cruzarem no plano conforme o cruzamento das mãos no teclado do piano (Fig. 3.10), elas obscurecem o nó quando se cruzam. Se as mãos passarem uma pela outra no plano sagital na direção e para longe do corpo (Fig. 3.11), o nó não é obscurecido em momento algum. Você pode ser capaz de amarrar os nos no plano sagital, ajustando sua postura ou fisica ou mentalmente.
Nó com as duas mãos Eu acredito que este seja o nó mais seguro. Por quê? Ambas as mãos estão ativamenteenvolvidas e sentem exatamente a tensão nos fios, que tem de ser homogênea, assegurando que você não distorça o nó ou tracione sua conexão. Em todos os estágios você está com o controle completo das extremidades dos fios e da direção e da quantidade da tensão, igualando-as de cada lado. É uma facilidadevaliosa usar ambas as mãos para formar o cmzamento dos fios. Se você estiver suturando, segurando o porta-agulhas com a mão dominante e usando-o para passar o fio pelos tecidos, você captura o fio curto com a mão não dominante Os cirurgiões destros seguram o porta-agulhas e passam o ño corn a mão direita. A mão esquerda captura a extremidade curta.
Fig. 3.4 Quando se forma uma meia-amarria, as extremidades têm de ser cruzadas e tracionadas direções opostas. Observe que a extremidade A começa na esquerda porém termina na direita, e a extremidade B começa na direita e termina na em
esquerda.
Fig. 3.5 No comum. Siga o trajeto dos fios; para a primeira meia-amarria, o fio esquerdo foi passado na frente do direito, em seguida por baixo, para emergir na frente no lado direito. Para a segunda meia-amarria, o novo fio esquerdo (anteriormente o fio direito) é também passado na frente do novo fio direito (anteriormente o fio esquerdo) e emerge na frente à direita.
Nó direito. O fio esquerdo foi passado por do fio direito para a primeira meia-amarria, em trás seguida por baixo dele através da alça e trazido para a direita. O fio direito emerge a esquerda. Para a segunda meia-amarria, o novo fio esquerdo passa na frente do novo direito e passa sob ele para emergir à direita.
Fig. 3.6
2G
Fig. 3.?
A Observe
estão em
um
paralelo com
nó direito. As extremidades os fios fixos_ Em B a5
extremidades tendem a se projetar em ângulos retos com as partes fixas este é um nó comum. -
Capítulo
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»A
Como lidar com fios
í¡
Fig. 3.13 Faça a flexão dorsal da sua mão direita para colocar seu polegar estendido por baixo do
cruzamento dos fios.
Fig. 3.12
extremidade curta estiver perto de você, mantenha-a na posição vertical pela ponta, prendendo-a entre o polegar e o dedo indicador de sua mão esquerda em pronação. Corn o dedo anular de sua mão esquerda faça uma alça corn o fio longo para a esquerda, por trás do fio curto mantido na vertical. Se
a
Fig. 3.14 Prenda o cruzamento com seu dedo indicador. Agora libere a preensão da extremidade curta com o polegar e o dedo indicador esquerdos. Prepare-se para uma flexão palmar de sua mão direita, carregando a extremidade curta por cima e por trás sob o cruzamento.
Fig. 3.15
Seu dedo indicador direito agora empurra a extremidade curta por baixo e na sua direção, à medida que você libera a alça sustentada por seu
dedo anular esquerdo.
6. Faça um movimento de supinação e de flexão palmar com sua mão direita para insinuar seu dedo
indicador por baixo do cruzamento dos fios, apontando na sua direção (Fig. 3.18). Faça a pronação da sua mão esquerda para puxar o ño curto apontando para você e o libere quando você prender o cruzamento com seu polegar direito. Agora faça a pronação completa de sua mão direita. passando a extremidade curta por baixo da alça para emergir do outro lado, apontando para longe de você (Fig. 3.19). 7. Capture a extremidade do fio curto novamente com seu indicador e polegar esquerdas (Fig. 3.20) e tracione-a na sua direção ao mesmo tempo em que pega o ño longo com sua mão direita e o traeiona na direção oposta para apertar a amarria (Fig. 3.21).
28
Fig. 3.17 Se o fio curto estiver longe de você, mantenha-o entre o dedo indicador e o polegar de sua mão esquerda. Faça uma alça com o fio longo na frente do fio curto com seu dedo anular esquerdo. Fig. 3.16 Prenda a extremidade do fio curto entre o polegar e o dedo indicador de sua mão esquerda e a
afaste de você ao mesmo tempo em que traciona o fio longo na sua direção com sua mão direita, para apertar a amarria.
8. Se você começar com a extremidade curta
na sua direção, amarre a amarria e continue para que ela extremidade amarrada curta com a seja apontando na direção oposta a você. Se você começar com a extremidade curta na direção oposta a você, amarre a amarria e continue para que ela seja amarrada com a extremidade curta apontando na sua direção.
O quanto apertar? Isso é o mais difícil de julgar pela obsenração dos especialistas, ou para eles julgarem você. Para ligar um vaso sanguíneo, só um pouco mais apertado que o necessário para uma oclusão bemsucedida, porém não tão apertado que possa levar ao risco de lesar a integridade da parede e a separação do coto_ Em uma artéria, não frouxamente o suficiente para arriscar que as pulsações
desfaçam a Iigadura. Apertado o suficiente para cortar gradualmente, no caso de as Iigaduras terem a intenção de causar necrose isquêmica e separação. Nos tecidos vivos, usualmente o suficiente para a aposição dos tecidos sem descoloração. O edema local vai mais tarde apertar a constrição com o risco de que a necrose dos tecidos contidos prejudique a cicatrização.
esquerda
Nó com uma das mãos amarrado com a mão Este é um nó perfeitamente bom, amarrado com a mão esquerda, usado efetivamente pelos cirurgiões enquanto seguram um instrumento com a mão direita. Eu critico seu uso por estagiários que tentam emular a velocidade e
elegância dos especialistas sem reconhecer que embora ele seja chamado de “com urna das mãos” para a formação, ele precisa das duas mãos para ser apertado; em conseqüência, eles mantêm uma das mãos imóvel, formam e apertam as amarrias em volta dela e criam um nó corrediço (Fig. 3.8). Prefira os nós mais lentos e mais seguros com as duas mãos, a menos que você esteja confiante de que cada amarria esteja sendo não apenas formada, porém também perfeitamente apertada todas as vezes, com o cruzamento das mãos. a
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Capítulo
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Como lidarcom fios
Fig. 3.18 Flexione seu punho direito e faça a supinação da mão, para
colocar o dedo indicador direito estendido sob o cruzamento dos fios, e faça a pronação da mão esquerda, para tracionar a extremidade do fio curto
apontando na sua direção.
Fig. 3.19 Prenda o cruzamento dos fios com o polegar de sua mão direita completamente supinada
à medida que você libera a extremidade curta com sua mão esquerda. Faça a pronação completa de sua mão direita e estenda o punho enquanto você passa
extremidade curta por baixo do cruzamento, para apontar para longe de você.
a
-
Se você estiver amarrando uma Iigadura ou uma sutura em um tecido muito delicado, evite esse nó. Você não consegue controlar exatamente a tensão que aplica nas partes fixas enquanto passa seus
dedos
I
Fig. 3.20 Quando a extremidade curta emergir por baixo do cruzamento, apontando para longe de você, capture-a uma vez mais com a mão esquerda.
volta dos fios mantidos na vertical para capturar um deles_ Ao contrário, você pode formar e apertar um nó com as duas mãos mantendo uma tensão exatamente homogênea, ou sem tensão alguma, nos fios, enquanto você fonna e aperta o nó. em
1. Da mesma forma que com o nó
com as duas mãos, há dois tipos de meias-amarrias.Quando a extremidade curta estiver longe de você, use o dedo indicador (amar-ria do dedo indicador). Quando a extremidade curta estiver perto de você, use o dedo médio (amarria do dedo médio). A arnarria do dedo indicador e a amarraria do dedo médio têm de ser amarradas altemadamente para produzir um nó direito. 2. Na amarria do dedo indicador, quando a extremidade curta estiver longe de você, pegue a extremidade curta com o polegar e com o dedo medio da mão esquerda e a mantenha na vertical. Flexioneo punho de forma que sua mão esquerda fique pendente, faça então a supinação da mão e estenda o dedo indicador para criar uma alça do ño curto sobre ele.
30
Fig. 3.21 Tracioneo fio curto na sua direção e o fio longo na direção oposta para apertar a meia-amarria. Fig. 3.22 Nó com uma das mãos corn a mão esquerda. Mantenha a extremidade curta entre o polegar e o dedo médio da mão esquerda em pronação. Faça a supinação da mão esquerda, balançando o dedo indicador esquerdo para empurrar uma alça do fio curto por trás e para além do fio longo mantido verticalmente na mão direita. Esta é a meia-amarria corn
o
dedo indicador.
Pegue o ño longo com sua mão direita e o mantenha na vertical na frente do ño curto, de forma que ele cruze o fio curto na parte entre o dedo indicador e a pegada do dedo médio e o polegar de sua mão esquerda (Fig. 3.22). Flexionea articulação interfalangiana terminal de seu dedo indicador esquerdo em torno do fio longo para alcançarpor trás do fio curto (Fig. 3.23). O fio curto está contra sua unha no dorso do dedo. À medida que você faz a pronação da mão esquerda, estenda a ponta do dedo indicador esquerdo, passando a alça do ño curto por baixo da alça do ño longo (Fig. 3.24). Libere o contato do dedo médio com o polegar da mão esquerda para permitir que a extremidade do fio curto seja transportada, e use o dedo médio para prender a extremidade emergente contra o dedo indicador (Fig. 3.25). Agora traga a extremidade curta na sua direção e leve a extremidade longa para longe de você, para apertar a amarria (Fig. 3.26). Na amarria com o dedo médio, quando a extremidade curta estiver perto de você, prenda-a entre o dedo indicador e o polegar da mão esquerda em pronação e a mantenha na vertical. Pegue o fio longo com sua mão direita e a mantenha na vertical. Faça a supinação de sua mão esquerda à medida que você estende o dedo medio entre
ño curto próximo e o ño longo distante e puxe o fio longo sobre ele na sua direção (Fig. 3.27), cruzando o fio curto. Flexione a ponta do seu dedo médio sobre o topo do corte horizontal do ño longo e por baixo do corte do fio longo entre o cruzamento dos tios e a pegada do polegar e do dedo indicador esquerdos; a unha do seu dedo médio fica em contato com o fio curto (Fig. 3.28). 10. À medida que você faz a pronação de sua mão esquerda, estenda seu dedo médio (Fig. 3.29), para passar a extremidade do fio curto por baixo do ño longo, para apontar na direção oposta a você, à medida que você libera a pegada do seu dedo indicador e do polegar na ponta e estende seu dedo anular para prender a extremidade contra o dedo médio (Fig. 3.30] 1 1 Agora leve a extremidade curta para longe de você e traga a extremidade longa na sua direção (Fig. 3.31) para apertar a amarria. o
.
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Capítulo
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Como lidarcom ños
Fig. 3.23 Flexione seu dedo indicador esquerdo em volta do fio longo mantido na vertical de forma que você possa puxar uma alça do fio longo para cima com a polpa do dedo indicador, enquanto o fio curto cruza a unha.
Fig. 3.25 À medida que a alça do fio curto emerge, libere a pegada do polegar e do dedo médio esquerdas na extremidade do fio curto e use seu dedo médio para pegar a extremidade emergente do fio indicador, para substitui-Io com
curto contra o dedo seu
-
polegar.
Fig. 3-24 Mantendo ainda a extremidade curta com polegar e o dedo médio esquerdos, faça a pronação da sua mão esquerda, passando a alça do fio curto por baixo da alça do fio longo na parte de trás do seu o
dedo indicador.
Fig. 3.26 Agora tracione a extremidade curta na sua direção e a extremidade longa na direção oposta para
apertar a amarria.
Observe que, quando amarrar a amarria do dedo indicador você precisa pegar o fio curto entre o polegar e o dedo médio, deixando o dedo indicador livre; quando amarrar a amarria do dedo médio você precisa pegar o fio curto entre o polegar e o dedo indicador, deixando o dedo médio livre.
Fig. 3.27 Quando a extremidade curta estiver perto de você, pegue-a entre o dedo indicador e o polegar de sua mão esquerda e pegue o fio longo com sua mão direita. Faça a supinação de sua mão esquerda e estenda seu dedo médm por trás do do Curto_ Tracioneo fio longo sobre o dedo estendido a partir do lado distante, apontando na sua direção. Esta é a meia-amarria do dedo médio.
Flexione a falange terminal do dedo médio, para passar sobre o fio longo, porém por trás da parte do fIo curto sobre o cruzamento dos fios. A unha fica em contato com o fio curto.
Fig. 3.28 _
_
Amam-ia com três dedos. Uma alternativa à amar-na do dedo médio pode
ser
_
chamada de amarria dos três
dedos. 1. Quando a extremidade curta estiver perto de você, pegue-a entre o dedo indicador e o polegar da mão esquerda em pronação e a mantenha na vertical. 2. Faça a supinação da sua mão esquerda enquanto estende os três dedos mediais de forma que o fio curto ñque sobre os dedos mínimo, anular e médio. Pegue o ño longo sobre o dedo médio desde o lado mais distante e atraves dos dedos anular e médio, vindo na sua direção (Fig. 3.32). 3. Flexione a falange terminal do dedo médio esquerdo sobre o topo do fio longo e sob a parte do Fio curto que está entre o dedo mínimo e a pegada do polegar e do dedo indicador (Fig. 3.33). Você pode pegar imediatamente o ño curto na parte de trás do dedo médio com a polpa de seu dedo anelar. 4. À medida que você promove a pronação de sua mão esquerda, passe a alça do fio curto sob o ño longo, estendendo os dedos medio e anular, como na Figura 3.29, e aperte levando o fio curto para longe de você e o fio longo na sua direção, como na Figura 3.31. 5. A vantagem de usar os três dedos em vez de apenas o dedo médio, e que frequentemente é mais fácil colocar a falange terminal do dedo médio sob a extensão mais longa do ño curto. Você pode conseguir isso sem exercer tensão no fio.
Nó amarrado usando instrumentos Use os instrumentos para amarrar a colocação repetitiva de nós quando inserir uma linha de pontos interrompidos na pele. Não use o método indiscriminadamente. Quando estiver amarrando nós importantes, reverta para
método com as duas mãos. O método evita a necessidade de largar o porta-agulhas para amarrar os nós com as duas mãos. Entretanto, os instrumentos podem ser "colocados na palma das mãos” sustentados pelos dedos mediais, enquanto se usam os dedos laterais para realizar manobras como o apertar dos nós (Cap. 2]. Uma razão menos justificável para usar as ligaduras com os instrumentos é que o método economiza material de sutura, uma vez que a extremidade curta precisa apenas ser longa o suficiente para ser pinçadapelo instrumento, porém isso leva você a mantê-la esticada de forma que o ño longo forma um nó corrediço em volta dela. 1. Se a extremidade curta estiver distante de você, e o ño mais longo na sua direção, coloque o porta-agulhas [pode ser uma pinça hemostátjca ou uma pinça para dissecção porém eu não continuarei a repetir isso) o
-
-
no
fio longo (Fig. 3.34).
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Capítulo
|3|
Como lidarcom fios
Fig. 3.30 À medida que a alça do fio curto emerge, libere a extremidade de forma que ela seja avançada; movimente seu dedo anular esquerdo para pegar a
extremidade contra o dedo médio_
Fig. 3.29 Estenda a falange terminal do seu dedo médio para levar uma alça do fio curto para longe de você, sob o fio longo, à medida que você promove a pronação da sua mão esquerda.
Fig. 3.32 "Amarria com três dedos". Quando o fio curto estiver mais perto de você, pegue-o com o dedo indicador e com o polegar de sua mão esquerda em
pronação. Agora faça a supinação de sua mão
esquerda, mas em vez de estender apenas o dedo médio, estenda os três dedos mediais, pennitindo que
fio curto se estenda desde o dedo mínimo até o dedo indicador e o polegar. Pegue o fio longo na mão direita pelo lado de fora do dedo médio e coloque-o sobre os três dedos mediais na sua direção. o
Fig. 3.31 Aperte a meia-amarria levando a extremidade curta para longe de você e puxando a extremidade longa na sua direção. 34
Fig. 3.33 Flexione a falange terminal do dedo médio sobre o fio longo e por baixo do fio curto_ Prepare-se para estender o dedo médio para passar uma alça do fio curto por baixo do fio longo, como na Figura 3.29.
Fig. 3.34 Se o fio curto estiver mais distante de você, coloque o porta-agulhas no fio longo mais perto de você.
2. Traga o ño longo para mais perto de você e passe-o sobre a ponta do porta-agulhas, em volta dela e de volta na sua direção (Fig. 3.35). Mantendo a alça, manobre o porta-agulhas através dela para que você possa pegar a extremidade curta (Fig. 3.36) e trazê-la através da alça, na sua direção, enquanto afasta o ño longo para longe de você, para aperta-lo (Fig. 3.37). Se a extremidade curta estiver perto de você, afaste o fio longo. Coloque o porta-agulhas no topo do ño longo (Fig. 3.38). Faça um giro do fio em volta dele (Fig. 3.39), pegue então a extremidade curta através da
alça (Fig. 3.40) e passe-a por ela. 4. Aperte a amarria levando o fio curto para longe de você e trazendo o fio longo na sua direção (Fig. 3.41). O amarrar dos nós usando apenas instrumentos tomou-se uma arte ñna durante os procedimentos cirúrgicos com acesso mínimo, porém esta não é uma técnica básica (Cap. 13). Tente praticar a técnica.
Posicionando e
I
O
apertando os nós
arranjo dos fios para que fiquem com a relação correta entre si
corretamente. Um nó cuidadosamente apertado
enfraquece criticamente.
é tão
importante quanto fazer os nós
enfraquece o fio significativamente. Um nó grosseiramente apertado o
Antes de você apertar a amarria, certifique-se de que as alçasestejam com tamanhos iguais. Automaticamentenós afastamos as mãos com velocidades iguais. Se uma alça for maior que a outra, a mais curta tende a ñcar muito esticada antes que a folga seja preenchida pela outra (Fig. 3.42). Esse erro ocorre particularrnertte quando você tenta amarrar um nó quando uma ememidade é curta. Para evitar perde-la, você tende a mantê-la estjcada. Uma vez que você a pegou, afrouxe-a até que você tenha tracionado a extremidade mais longa para ñcar equivalente a ela. Os cirurgiões plásticos com frequência puxam o ño quando estão suturando, para deixar a extremidade que faz protrusão tão curta que, depois de eles terem amarrado o nó, só precisam cortar o ño longo. Se você tentar copiar essa técnica tenha o maior cuidado de posicionar e apertar o nó corretamente A força e a direção da tração em ambos os fios têm de ser iguais e se situar em uma linha reta passando pelo centro do nó. Qualquer outra força ou direção desloca o nó e coloca tração nos tecidos suturados_ Ajuste cuidadosamente a tensão da primeira meia-amarria.
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Capítulo
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Como lidarcom aos
'CF'
"êí/"J
Fig. 3.36 Passe pela curta.
Fig. 3.37 Puxe a extremidade curta através da alça na sua direção e afaste o fio longo de você para apertar a
amarria_
Fig. 3.39 Faça uma volta do fio longo no portaagulhas_
alça para pegar a extremidade
Fig. 3.38 Quando o fio curto estiver na sua direção, coloque o porta-agulhas no ño longo, distante de
você.
Fig. 3.40 Pegue a extremidade curta através da alça.
aproximar os tecidos e estimular sua união, não aperte exageradamente o ponto nem os restrinja. Lembre-se de que depois de um procedimento cirúrgico, o edema inflamatórioé inevitável; se os tecidos já estiverem constringidos, eles morrerão ou a Iigadura vai cortá-los. Para
quando você estiver amarrando uma Iigadura em volta de um vaso sanguíneo for muito frouxa ela será insegura. Aperta a segunda amarria completamente sobre amarria importante, É a primeira. o efeito de ligação dos ños das duas amarrias que segura o no. Quando amarrar um nó importante em um tecido forte, faça "um leito” para as amar-rias, apertando e afrouxando gentilmente as extremidades duas ou três vezes (Fig. 3.43). Aperte a segunda amar-ria sobre a primeira de maneira similar. Finalmente, faça e aperte com segurança uma terceira meia-amarria, formando um nó direito com a segunda. De maneira oposta, se a
Apertando sob tensão
É claro que não deveríamos amarrar sob tensão
porém, nem sempre temos escolha. 1. Se duas estruturas têm de ser aproximadas e mantidas juntas com suturas ou ligaduras, use as mãos do seu assistente para aproxima-las enquanto você amarra os nós. 2. De forma a aumentar o contato e assim aumentar a fricção entre os ños da primeira meia-amarria, passe a extremidade curta duas vezes pela alça fechada. Quando esta é esticada, ela tem uma tendência menor a correr que uma meia-amarria nonnal. Agora amarre uma segunda meia-amarria normal sobre a primeira para formar o nó do cirurgião (Fig. 3.44). Eu acredito que você deva sempre amarrar ou terceira meiaamarria normal, formando um nó direito corn a segunda meia-amarrianormal. Um nó no qual a segunda amarria tem também duas voltas está às vezes recomendado e é incorretamente chamado de nó do cirurgião. Quando estiver amarrando fios com superfície lisa e material sintético com extrusão, vários metodos são recomendados, tais como um no do cirurgião com a terceira amar-ria tendo duas “lançadas” ou voltas, ou um nó direito padrão terminado com uma terceira amarria tendo também duas lançadas (Fig. 3.45). -
-
.M ::ea
/
Passe a extremidade curta através da alça afaste-a de você, enquanto traciona o fio longo na
Fig. 3.41 e
sua
direção.
Fig. 3.42 Quando uma extremidade é curta e você forma uma alça em volta dela, e em seguida puxa a extremidade curta através da alça, tenha cuidado para não esticar, e assim retificar, a extremidade curta. Permita que ela se mantenha frouxa enquanto você ajusta a parte trouxa da grande alça por onde ela foi passada. À esquerda ela foi mantida retificada e o resultado é uma meia-amarria corrediça. À direita, a extremidade curta se mantém trouxa enquanto você
passa pela alça grande para que sejam equivalentes. Aí apenas as extremidades são igulamente tracionadas para apertar uma meia-amarria correta. a
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Capítulo
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Como lidar com fios
4. Se você estiver amarrando um flo em volta de uma estrutura que não puder ser comprimida por seu assistente, como um ducto elástico maciço, então o próprio ño tem de ser capaz de constringir e manter o aperto enquanto você forma e aperta uma segunda amarria sobre ele. Tente manter os ños esticados depois de amarrar e apertar a primeira meia-amarria, enquanto você forma a segunda amarria e a aperta sobre a
primeira (Fig. 3.46] Particularmente quando se sutura a pele, as bordas tendem a se separar depois que você as aproximou com a primeira meia-amarria, que se afrouxa enquanto você está formando e apertando a segunda meiaamarria. Tente rodar os fios no sentido horário ou anti-horário para trava-los (Fig. 3.47). Eles vão travar apenas em uma direção, dependendo de que tipo de meia-amarriavocê tenha usado. À medida que você aperta a segunda amania, eles destravarn para formar um nó direito seguro, porém apenas se você formar e apertar a segunda amarria corretamente. Assim que a segtmda amarria é apertada, ela destrava a primeira
amarria presa sem dar a ela a chance de afrouxar. Se você deliberadamentemantiver um fio esticado enquanto passa duas meias-amarriasem volta dele, para formar um nó corrediço (Fig. 3.8), você pode aperta-lo e mantê-lo dessa forma temporariamente pela fricção dos fios, enquanto você agora adiciona duas amarrias corretamente formadas e apertadas para fazer um nó direito.
Fig. 3.44 Este é um verdadeiro nó de cirurgião. A primeira meia-amarria tem duas "lançadas" ou voltas. A segunda é uma meia-amarria padrão; eu acredito que ela deva ser terminado com uma terceira meiaamarria que forma um nó direito corn a segunda meia-amarria.
Fig. 3.43 Faça "um leito" para a amarria em uma estrutura espessa, tracionando e afastando os fios
várias vezes.
Fig. 3.45 Nós recomendados para amarrar os materiais absorviveis sintéticos. A Uma dupla lançada, seguida por uma lançada simples, seguida por uma lançada dupla. B Amarre um nó direito e, em seguida, adicione uma dupla lançada. 38
Fig. 3.46
Amarrando um nó sob tensão.
Depois de
apertar a primeira meia-amarria, mantenha os fios esticados enquanto você forma e aperta a segunda amarria, para impedir que a primeira amarria amarrar e
escorregue.
Capítulo
|3|
Como lidarcom aos
Fig. 3.50 Amarrando um no ern urna cavidade. Forme as amarrias na superfície, assegurando-se assim de que o fio é suficientemente longo. Fig. 3.51 Quando a amarrar um nó em uma cavidade, você tem de empurrar uma extremidade exatamente com a mesma força que você puxa a outra extremidade. Caso contrário, você vai deslocar a estrutura
ou
soltar a
Iigadura.
O
LIGADURAS Iigadura [do latim Iigare ligar) é aplicada em volta de uma estrutura, mais comumente um vaso sanguíneo ou outro ducto, usualmente com a intenção de ocluir a luz. As ligaduras são presas dando-se nós nas Uma
=
extremidades.
I -
I
Iigadura de um vaso sanguíneo é um dos procedimentos repetitivos mais comuns em cirurgia. Pratique, pratique, pratique a Iigadura de vasos até que você possa realiza-Ia sem esforço, perfeitamente, todas as vezes. A perfeição é mais importante que o tempo. Na verdade, duas tentativas sem sucesso feitas rapidamente tomam mais tempo que urna Iigadura efetiva única. A
1. A seda e macia, flexível, pode ser firmemente amarrada sem deslizar e tem uma tendência limitada a ser reabsorvida. Evite usa-la próximo da pele, a menos que você pretenda rernovê-la, porque ela evoca uma reação de corpo estranho, produz nódulos subcutãneos que incomodam ou até mesmo seios para a superfície da pele. Ela é às vezes conectada como um marcador das estruturas profundas, de forma que elas possam ser subsequentemente identificadas. 2. Fios absorvíveis polimerizadossintéticos são digeridos por hidrólise com um mínimo de inflamação. Aço inoxidável elástico e material não absorvível sintético causam mínima reação tecidual, porém, agora, estão usualmente restritos à ligação de estruturas sólidas, incluindo o osso.
3. Selecione o material mais ñno que prenda com segurança. Posicione-o, amarre-o e aperte-o com cuidado. Uma Iigadura muito apertada vai cortar um tecido frágil; uma muito frouxa não vai ocluir um vaso de parede espessa ou vai soltar. 4. Quando se preparar para dividir e ligar ductos e vasos sanguíneos, preferencialmente faça um
5.
6.
40
clarnpeamento duplo e os divida primeiro ou clarnpeie-os depois de corta-los. Em qualquer circunstância coloque a pinça com a concavidade na direção do corte e certifique-se de que as pontas da pinça se projetem alguns milímetrosalém dos dutos ou dos vasos. Enquanto um assistente segura os cabos da pinça hemostãtica, passe a extremidade da Iigadura por baixo dela pelo lado distante de você, para captura-la com a outra mão (Fig. 3.52). De forma alternativa, estique o flo entre suas mãos do lado distante da pinça e peça que seu assistente passe a mão por cima do ño para pegar os cabos da pinça (Fig. 3.53). Quando passar ligaduras em volta de vasos ou ductos localizados profundamente, leve o fio estendido entre as pontas de seus dedos indicadores (Fig. 3.54) para alcançarembaixo das pontas da pinça a ñm de evitar incorpora-las na Iigadura. De forma alternativa, use urna pinça arterial ou para dissecção
Capítulo
|3|
4. Para evitar que
Como lidarcom fios
ligadura em volta de um ducto ou vaso dividido escorregue, primeiramente insira um ponto através do diâmetro do tubo e em seguida amarre-o na forma de sutura-ligadura. 5. Um ponto comprido e desamarrado pode servir como meio para exercer uma tração gentil. Um ponto com uma
fio colorido toma-se um marcador conveniente. 6. Se dois materiais precisam ser unidos, insira o ponto através de um deles, em seguida através do outro, e amarre as extremidades dos fios. 7. Uma área fraca ou um defeito fechado com a inserção de pontos muito apertados têm uma alta taxa de insucesso. A forma alternativa era, antigamente, o reforço pela inserção de um temendo (Fig. 3.56),porém uma tela de polipropileno, que é bem tolerada pelos tecidos, virtualmente o substituiu. A tela tem de ser grande o suficiente para sobrepor-se às bordas do defeito e é então suturada ou clipada no lugar. Urna tela corretamente inserida cria um fechamento livre de tensão confiável de uma hérnia e de muitos outros defeitos, substituindo numerosos métodos aclamados, que na prática não fimcionavarn.
I
Quanto mais métodos existam para lidar com deles funcione de forma confiável.
um
problema, menor a probabilidade de que qualquer um
Agulhas 1. As agulhas vêm em várias formas e tamanhos (Fig. 3.57). As agulhas curvas são as mais comumente usadas. Como regra geral, elas seguem a circunferência de um círculo e podem ser apenas um pequeno arco ou mais da metade da circunferência. 2. As agulhas retas usadas com as mãos eram antigamente muito usadas em cirurgia (Fig. 3.58). Os cirurgiões são especialistas em manipula-las as estruturas flexíveis podem ser defonnadas para facilitar a entrada e a saídade uma agulha reta para formar uma passagem encurvada para os fios. As agulhas são tão convenientes que punções da luva e da pele eram aceitas como um preço pequeno para pagar. O reconhecimento da transmissão de infecções virais e de possíveis doenças de príon nos fez mudar para as -
técnicas exclusivamente sem toque
3. l-lá ocasiões em que uma agulha reta é insubstituível. 'lbda vez que você precisar passar uma, sempre a 4.
5. 6. 7.
conduza usando um porta-agulhas (Fig. 3.59). Virtualmente todas as agulhas agora são sem olho e preparadas na fábrica. A agulha está usualmente aderida ao ño, embora fios finos possam ser inseridos e fixados com um adesivo em buracos feitos no corpo da agulha. Como resultado, o buraco produzido pela agulha é apenas ligeiramente maior que o ño que será passado por ele As suturas são fornecidas em pacotes selados, depois de esterilização por raios gama. Uma variedade de pontas e de perfis está disponível (Fig. 3.60) e os tamanhos variam em até 3 mm para a microcirurgia. O corpo da agulha é usualmente aplanado na parte que será apreendida pelo porta-agulhas. Use uma agulha cilíndricapara suturar tecidos frágeis, ou tecidos dispostos em camadas que possam ser deslocadas desde que não sejam cortadas, meramente afastadas, com lesão mínima. As agulhas cilíndricas são apropriadas para a sutura do intestino e dos vasos sanguíneos porque os buracosredondos produzidos pela passagem da agulha se fecham pela elasticidade dos tecidos em volta do fio, evitando exjravasamentos.
Fig. 3.56
Fechando um defeito. Era tradicional, para evitar a aproximação das bordas sob tensão, como à esquerda, unir o defeito com um remendo, como mostrado à direita. Uma vez que atualmente estão disponíveis materiais que são bem tolerados pelos tecidos, o fechamento livre de tensão pode agora ser conseguido pela inserção de uma tela de polipropileno ou plástico similar que se estende além das margens do defeito, fixada com suturas ou com clipes.
42
Capítulo
|3|
Como lidarcom fios
47 a*
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Fig. 3.61 Fechamento de um ferimento que esteja sob tensão ou tenha a possibilidadede estar sob tensão. No alto: buracos feitos com uma agulha cortante padrão com o ápice do triângulo no interior da curva. Ele pode se estender quando submetido à tensão. Embaixo: os buracos feitos por urna agulha cortante invertida apresentam uma face plana para o local de possivel tensão quando a sutura é amarrada. Há menor possibilidadede essa sutura cortar o tecido se for colocada sob tensão_
Perfis e pontas das agulhas. A Corpo cilíndrico, ponta afilada_ B Cortante triangular_ C Cortante invertida. D Ponta em trocarte. E Ponta afilada romba. F Extremidade romba.
Fig. 3.60
9. Use agulhas com ponta romba afilada para suturar tecidos moles como a parede abdominal, excluindo a pele. As agulhas penetram na fáscia e nos músculos, porem as luvas cirúrgicas geralmente resistem à penetração e assim protegem você de lesões por picada da agulha. 10. Use agulhas cilíndricascom pontas rombas para suturar vísceras macias, como o fígado. As agulhas com bordas cortantes criam fendas com a probabilidadede se estender. 11. Use uma agulha trocarte (do francês trios três + came* lado) robusta quando suturar tecidos muito =
=
rígidos nos quais uma agulha normal poderia quebrar.
agulhas corn seus dedos. Use porta-agulhas e pinças para controlá-las. Nunca as deixe onde possam causar lesão ao paciente, a você mesmo ou aos seus colegas_ Quando não em uso, coloque as agulhas com os outros instrumentos cortantes em uma cuba-rim. Não pegue as
passe de mão em mão. Muitas picadas de agulha ocorrem durante o fechamento da parede abdominal; a agulha com ponta romba afilada penetra efetivamente nos tecidos da parede abdominal, porém a penetração na luva fica muito reduzida.
Nunca
as
Capítulo
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Como lidarcom aos
Fig. 3.64 Seu punho estará em supinação completa quando a agulha emerge.
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Fig. 3.65 Diagrama ilustrando a inserção de um ponto usando urna agulha curva presa em um porta-agulhas, indicado pelos hemisférios sombreados em aposição. Ele mostra um cirurgião destro inserindo o ponto do lado dominante para o não dominante. Se você é canhoto, a agulha é inserida na direção oposta. A Entre com a ponta em ângulo reto com a superfície; sua mão está em pronação completa. B À medida que você conduzir a agulha, faça a supinação progressiva de sua mão, aplique contrapressão no tecido a medida que a ponta emerge, ajudando assim a revelar mais da agulha. C Quando um comprimento suficiente da agulha emergir, pegue-o e firme-o corn urna pinça de dissecção. D Libere o porta-agulhas e reaplique-o na agulha emergente. E Conduza a agulha ao longo de seu trajeto curvo. F Firme a agulha com a pinça de dissecção. G Reaplique o porta-agulhas na agulha emergente no local que você deseja apreender para o próximo ponto, mantendo sua mão parcialmente supinada. H Finalmente, puxe a agulha completamente, com a mão em supinação completa. 10. Prenda novamente a agulha na posição correta para dar o próximo ponto (Fig. 3.656.) e termine de puxa-la (Fig. 3.65H). Se você estiver inserindo uma sutura contínua, essa tecnica permite que você evite a necessidade de reajustar sua pegada da agulha com o porta-agulhas. 11 Se você selecionar o tamanho da agulha corretamente para equivaler ã espessura do tecido e à proftmdidade e ao comprimento do ponto, pode evitar vários passos. Em um movimento você pode expor o suficiente da agulha emergente para ser capaz de pega-la atrás o suficiente de forma que você possa recolocar o porta-agulhas na posição correta para o próximo ponto. Entretanto, se você ñzer a pronação da mão antes de pegar a agulha emergente, vai precisar mudar sua pegada antes de inserir o novo ponto. Tente fazer corretamente 12. Quando estiver dando pontos em circunstâncias difíceis, você pode precisar dar o ponto da direção não dominante para a da mão dominante, ou de longe para perto. Às vezes você pode evitar isso indo para o outro lado da mesa cirúrgica. Se não for possível, tome um cuidado especial. Você vai ter consciência da diferença na facilidadeentre fazer um movimento familiare uma manobra não familiar. 13. Não puxe a agulha pelo fio. Você corre o risco de espetar a agulha em um assistente ou de arrancar o fio da agulha. Pegue o fio com um dedo livre da mão que segura o porta-agulhas. Acima de tudo, não faça força no ño pegando-o com o porta-agulhas ou com a pinça de dissecção; todos os fios modernos ñcam severamente enfraquecidos se são pegos com instrumentos de metal. 14. Observe o fio sobressalente enquanto você da o ponto. Ele tem uma propensão demoníacapara prender .
em
qualquer projeção. Peça ao seu assistente para segui-lo e guia-lo; se você estiver usando aço inoxidável,
de evitar as dobras. Não tente dar o ponto com o ño muito cru-to mais curtos, fazer nós imperfeitos e perder tempo.
tem
46
-
você ficará tentado a dar pontos
Pontos
Tipos de pontos (Fig. 3.66)
1. Os cirurgiões com frequência alegam com veemência que o tipo de ponto que usam e a razão de seu
Eles são muito modestos (uma característica raramente atribuída a cirurgiões). Seu sucesso depende do cuidado com que eles inserem os pontos, aproximam os tecidos, ajustam a tensão e apertarn o único fator comum é a perfeição de sua os nós. Observe alguns cirurgiões excepcionais operando técnica, não o metodo que usam. 2. O ponto mais simples para juntar as duas bordas do tecido é um ño único que pega cada lado e os coloca em contato, com ambas as extremidades do ño amarradas com um nó direito. Esse é um ponto interrompido. Perfure o tecido perpendicularmente às superfícies superior e inferior, de outra forma ele tem um efeito de inversão ou de eversão. Se você der um nó muito apertado ou se ele estiver submetido a muita tensão, ou o fio vai se partir ou vai rasgar o tecido. 3. Um ponto em U é um ponto duplo. Comece de um lado, cruze para o outro lado, reinsira a agulha a uma pequena distânciade onde ele emergiu e repasse-a para que emerja no lado original a uma curta distância da primeira entrada e amarre o fio da entrada original com o da saída final. Se ambos os pontos estiverem paralelos, esse é um ponto em U horizontal. Como um ponto em U traciona um segmento de tecido entre os dois comprimentos do fio que junta as margens, é muito menos provável que ele rasgue o tecido. Isso é particularmente verdadeiro quando você sutura tecidos nos quais as ñbras correm em ângulos retos com as margens. Se os orifícios de entrada e de saída estiverem perpendiculares às margens, um pedaço é menor que o outro, esse é um ponto em l] vertical ou longitudinal. Em cada caso, há uma ponte de sutura na superfície superior que traciona a superfície para fora da margem, de modo que a própria margem é evertida. Estes são, portanto, referidos como pontos em U com eversão. A pele tende às vezes à inversão, e se você permitir que isso aconteça quando estiver fechando uma linha de sutura, estará apondo células superñciais queratinizadas mortas; a cicatrização será retardada e imperfeita, e assim a cicatriz será fraca. Quando suturar vasos sanguíneos, você tem de apor o endotélio, fazendo uma ligeira eversão das margens, ou coágulos se formarão na linha interna da sutura. Como regra, você pode facilmenteconseguir que as margens virem para fora usando suturas simples, porém, ocasionalmente, você vai precisar iniciar a eversão necessária com urn ou dois pontos para eversão. 4. Em contraste, o intestino não deve, normalmente, ser evertido. O cinirgião francês Antoine Lembert (18021851) reconheceu que se os revestimentos serosos extremos do intestino fossem colocados em contato, eles rapidamente selariam-se e evitariam o extravasamento. Ele descreveu em 1826 uma fileira separada de pontos que pegavarn apenas os revestimentos seroso e muscular, colocada fora dos pontos principais para criar um efeito de inversão. Entretanto, o efeito pode ser conseguido com uma única fileira de pontos e o ponto de Lembert é menos frequentemente usado que antigamente. Insira um ponto em U para inversão, sucesso.
-
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É.
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Fig. 3.66 Pontos comumente usados_ A Simples interrompido. B Interrompido longitudinal em U, corn eversão à esquerda, com inversão à direita. C Interrompido horizontal em U, com eversão à esquerda, com inversão à direita. D Ponto em "X" corn
inversão
47
_
Capítulo
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Como lidarcom fios
passando a sutura através da parede de fora para dentro, para a superfície mucosa, retornando-o para a superfície do mesmo lado a urna curta distânciado ponto de entrada. Agora cruze para o lado oposto e passe a sutura de fora para dentro para a superfície mucosa, retomando-o ao exterior de dentro para fora, para emergir próximo ao ponto de entrada. Arnarre este fio ã extremidade do fio no local original. Você
criou um ponto em U com a alça não na superfície do intestino, e sim na parte mucosa. Quando o ponto é amarrado, ele tende a aproximar as superfícies serosas externas. Esse ponto é frequentemente chamado de Gregory Connell, o cirurgião americano que o descreveu em 1864.
Pontos
interrompidos
1. Estes têm a vantagem de,
quando usados em série, a falha de um não prejudica necessariamente os outros
pontos.
2. A fraqueza potencial dos pontos interrompidos é que cada um é mantido por um nó;
mesmo
quando
perfeitamente amarrados e apertados, eles reduzem consideravelmente a força do fio. Um nó grosseirarnente amarrado, arrebentado ou imperfeitamente apertado pode reduzir a força em até mais
os
nós são
de 50%. Urna vez que um nó ceda, os pontos contínuos estão sujeitos a uma maior tensão e podem também ceder, por sua vez. É por essa razão que você tem que formar e apertar cada nó perfeitamente, todas as vezes. 3. Além disso, a tensão nos pontos tem que ser homogênea; se ela não for, o ponto mais apertado está exposto a tensão excessiva e pode ceder, criando um efeito dominó. Além disso, o ponto muito apertado tende a eslrangular o tecido envolvido e subsequentemente a rasga-lo.
Pontos contínuos 1. Estes têm a vantagem de serem rápidos de inserir e terem nós apenas no começo e no fim
-
porém esses
dois nós são cruciais.
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Fig. 3.67
Pontos contínuos. A Espiral continua. B Ponto travado ou coberto. C Ponto continuo em U com eversão. D Ponto contínuo em U com inversão. E Ponto do tipo subcuticular_ F Começando urna sutura contínua usando um fio duplo Iaçado.
Fig. 3.68 corn uma
Controle a alça do fio com os dedos ou pinça de dissecção enquanto você o aperta,
Capítulo
|3|
Como lidar com fios
usam fios de espessuras diferentes quanto quando as espessuras são as mesmas (Fig. 3.70). Um método alternativo é segurar a alça antes do último ponto, em seguida puxar uma alça do fio após o último ponto e passa-la pela primeira alça, apertando a primeira alça, passar uma alça do fio final através da segunda alça e finalmente passar a extremidade com a agulha através daquela alça e aperta-la. Esse método é usado pelos tecelões ao tenninar uma ñleira de tricô como uma corrente de pontos e pelos pescadores quando estão consertando suas redes em homenagem aos pescadores de Aberdeen, ele é usualmente chamado de nó de Aberdeen. Raramente, para inserir os pontos de um material não usual você pode precisar usar uma agulha com olho. Segure a extremidade do ño antes de inserir o último ponto e amarre esta à alça depois de dar o último ponto. 10. Se você não tiver fio suficiente para completar uma linha contínua de sutura, amarre e comece de novo. Você pode deixar solta a extremidade do primeiro ño, inserir um novo ponto e amarra-lo e, em seguida, amarrar a extremidade solta do primeiro ño ao novo ño. -
Fig. 3.70 Diferentes métodos de amarrar as suturas contínuas. A Faça uma alça antes de inserir o ultimo ponto; use essa alça como um fio simples para amarrar a extremidade, depois de cortar a agulha
deixei no desenho para identifica-la. B Faça urna alça antes de inserir o ponto final. Quando você tiver inserido o ponto, passe a alça do fio livre através da primeira alça, aperte a primeira alça, passe urna terceira alça através da segunda alça e aperte a segunda alça, e assim por diante, três ou quatro vezes. Finalmente, passe a agulha e a extremidade livre através da última alça, aperte as alças e corte a agulha do fio, deixando uma extremidade livre generosa. Este é frequentemente chamado de nó de Aberdeen, de crochê ou da cadeia de margaridas. C Muito ocasionalmente é necessário usar uma agulha com olho. Segure a extremidade livre antes de inserir o último ponto, e o amarre à extremidade dupla conectada à agulha. Como os fios são de espessuras desiguais_ amarre várias meias-amarriase as ajuste com firmeza. Finalmente corte a agulha do fio.
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50
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Capítulo Como lidar com dutos
Intubação
Fixando cateteres e tubos Dilatando ductos Velas BBÍÕES Outros métodos Acesso endoscópico Instrumentos rígidos
Endoscópios flexíveis Visualização Odusão Ducto dividido Ern continuidade
Controle do extravasamento
Desobliteração Correção Trato gastrintestinal Outros ductos
e
cavidades
cavidades
Ressecção
52 52 56 58 61 61 53 64 64 65 68 68 5g 69 71 71 71 76 76 77
Intubação percutânea Intubação direta
e
Anastomose
p¡¡nc¡p¡05
Intestino Métodos alternativos Outros ductos Transferência intestinal
Esñnderes M¡0tom¡a Esfincterotomia
Esfincterop|astia
Correção do esfíncter Inversão do esfíncter
Canais e cavidades adquiridos Seio Fístula
Eãtomõ
CMOS
Abscessos
78 73 73 73 80 83 84 35 g5 g5 37 87 87 88 88 89 39 90 90
O corpo tem uma variedade de ductos [do latim ducere liderar ou conduzir). Além disso, há muitos espaços fechados ou espaços potenciais. Seja cuidadoso para evitar uma lesão inadvertida de Luna função normal: 1. Alguns ductos, como o ureter, o esôfago e o intatino, são capazes de peristalse O músculo liso circular se contrai para ocluir a luz acima e relaxar abaixo o conteúdo. Um plexo neural intramuscular, chamado de mioentérico no intestino, gera uma onda de contração precedida por relaxamento, carregando o conteúdo com ela. Considere os efeitos de qualquer procedimento na função resultante Outros ductos, como o dueto hepático comum, têm músculos insuñcientes para produzir peristalse, e a transmissão do conteúdo é por vis a tergo (do latim, força por trás), resultando frequentemente em estase e distensão do tubo elástico. Em outras circunstâncias, a transmissão pode resultar de alterações na pressão externa; expansão muscular do tórax que expande os pulmões e diminui a pressão na traqueia e nos brônquios, puxando o ar para os pulmões. 2. A passagem do conteúdo é frequentemente controlada por esfíncteres musculares circulares, por exemplo, no piloto (do grego pyle um portão + ouros um vigia), no ânus e na extremidade inferior do dueto hepático o músculo esfíncter da ampola hepatopancreática (Oddi). Pode não haver evidência anatômica, apenas funcional de uma ação esfincteriana, por exemplo, na junção gastroesofágica, que também ezvita seletivamente o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. =
=
=
51
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
3. Embora os tubos no interior do corpo diñram em forma e função, eles todos são transmissores de substânciasque são absorvidas, secretadas ou excretadas na luz das glândulas, de tubos maiores como o intestino, ou para o exterior.
Passagens e cavidades são criadas por doenças seios e fístulas, ou espaços como os seromas, hematomas, cistos e abscessos. Espaços potenciais são abertos cirurgicamente As fístulas artificiais incluem as fístulas internas como a gastroenterostomia e os estomas (do grego stoma urna boca) externos. Sempre que houver estase nos espaços ou nos ductos, os microrganismos se coletam e tendem a contaminar e a infectar os tecidos. Os ductos e as cavidades estão propensos a lesão, estenose, obstrução, outros problemas mecânicos ou paralisia e precisam de intubação, dilatação, drenagem, correção e anastomose Algumas cavidades precisam de tratammtos similares. Os princípios do tratamento são frequentemente comuns em diferentes situações. Por essa razão, adquira familiaridadecom todas as técnicas, observe os especialistas e pratique assiduamente as manobras para desenvolver as habilidadesnecessárias. O sucesso frequentemente resulta da adaptação de métodos de uma área para a outra. Eu usei como exemplos procedimentos que salvam vidas ou que são comumente realizados, para demonstrar as habilidadestécnicas necessárias porém exclui a seleção, o preparo e os cuidados -
=
-
posteriores.
INTUBAÇÃO Intubação percutânea Vários procedimentos realizados comumente, alguns deles salvando vidas, incorporam a punção percutânea [do latim per através, além + sutis pele). 1. Insira a agulha em uma linha reta_ Se você precisar mudar a direção é usualmente melhor retirar a agulha e reinseri-la. Se você movimentar a agulha dentro dos tecidos, corre o risco de lesar qualquer uma das estruturas, ou todas elas, entre o ponto de entrada e a ponta da agulha. Agulhas ocas estão disponíveis em vários diâmetros e comprimentos; por exemplo, agulhas longas e finas são usadas para a punção hepática percutânea para minimizar o extravasamento subsequente. É melhor que as agulhas sejam conectadas a seringas para que você possa ver o que emerge ou aspirar o conteúdo. Não use agulhas curtas que tenham que ñcar completamente inseridas, uma vez que, se elas se partirem na conexão do canhão, o corpo ñno retido é difícil de identificar e de pegar. Quando você pretende remover líquido, pode ser conveniente interpor uma torneira de três vias entre a agulha e a seringa; o líquido aspirado pode su' então expelido pelo canal lateral da torneira em um =
=
recipiente Algumasagulhas têm um Obturador (do latim abtumre interromper) interno que é removido quando a agulha está corretamente posicionada, permitindo que o conteúdo ernerja; as agulhas para punção lombar têm estiletes, presumidamente para evitar a contaminação do líquido cerebrospinal por outros líquidos durante a passagem da agulha. Se você deseja injetar líquido em um tubo ou espaço, você pode confirmar se a ponta da agulha está corretamente situada? Você pode aspirar o líquido identificãvel em uma seringa conectada à agulha. Para minimizar o extravasamento subsequente ao longo do trajeto da agulha quando realizar uma punção biliar transepática percutânea, uma agulha muito ñna é usada. A bilepode ser aspirada e material radiopaco é injetado para delinear radiograficamente o trato biliar(Fig. 4.11K). Você pode aspirar líquido de um cisto, sangue de um hernatoma ou pus da cavidade de um abscesso (Fig. 4.18). Em alguns casos, a facilidadeda injeção de líquido ajuda a confirmar que a ponta está no local correto; por exemplo, a insuflação [do latim in + sufflare soprar) da cavidade peritoneal com dióxido de carbono para iniciar um pneumoperitônio não produz um aumento rápido na pressão como ocorreria se o gás fosse infundido em um espaço fechado. Ao contrário, se você deseja injetar em um espaço fechado, como um tubo obstruído, observe cuidadosamente se o fluxo é mais livre do que você esperaria, sugerindo que você penetrou em uma =
=
cavidade extensa. Quando você tiver penetrado no tubo ou no espaço, certifique-se de não penetrar além dele. Um método é marcar o penetrador com um clampe ou com um dedo de luva estéril, ou usar um penetrador com uma proteção como a agulha para injeção em hemorróidas, para limitar sua entrada. Um risco similar ocorre quando se cria um pneumoperitônio antes de uma cirurgia minimamente invasiva (Cap. 13)_ Para minimizar o risco de penetrar em vísceras no espaço potencial antes que elas se afastam do peritônio parietal (Fig. 4.2 e Cap. 13), use a agulha especial de Veress que tem uma ponta cortante em bisel, porém
52
matas.,
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dentro de um trocarte cego com uma mola. Assim que o bisel penetra o peútõnio parietal, o trocarte se projeta, afastando qualquer víscera em risco. Em outras circunstâncias, você pode não saber a profundidade necessária da penetração; ao penetrar a traqueia, a intrusão muito profunda pode lesar a ñna parede posterior ou até mesmo romper o esôfago. A inserção muito profunda da agulha pode causar lesão durante uma punção lombar ou uma pericardiocentese_ A punção cricoüreóidea pode salvar vidas na ausência de qualquer outra maneira de aliviar a obstrução
respiratória. 1. Sinta a proeminência laríngea, siga inferiormente a borda anterior da cartilagem tireoide até o espaço entre as cartilagem tireóidea e cricóidea, identificando a membranacricotireóidea (Fig. 4.3). 2. Insira uma agulha transportando uma cânula externa na linha média, imediatamente acima da cartilagem cricóidea, apontando ligeiramente caudalmente. enquanto aspira tuna seringa conectada. Sinta o “avanço” quando você perfurar a membranacricotireóidea. Assim que o ar entrar na seringa, você está na traqueia. 3. Mantenha a agulha ñrme, enquanto avança gentilmente a cânula. Se você não tiver uma agulha com cânula, insira uma ou mais agulhas simples para criar um alívio emergencial de curto prazo.
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incisão na membrana crlcotlreóldea cartilagem crlcolde Prlmelro anel traqueal Glândula tlreolde
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Fig. 4.3 Cricotireotomia. A incisão é mostrada pela pontilhada.
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Fig. 4.1
A
Punção percutãnea para conseguir acesso
ductos. Para evitar extravasamento subsequente dos, por exemplo, ductos biliares intra-hepáticos, uma agulha longa e fina é usada. B Punção de uma cavidade como um cisto, hematoma ou cavidade de abscesso. a
Fig. 4.2
Métodos de limitar a penetração excessiva e a lesão inadvertida de estruturas suscetíveis. A Coloque um clipe no instrumento de punção para evitar lesões. B Use uma agulha com protetor, como o usado na injeção nas hemorroidas. C Pegue o instrumento na ponta, o que limita sua inserção. D A agulha de Veress tem um Obturador cego adaptado a uma mola que se projeta tão logo a resistência é vencida, afastando as estruturas moveis em risco. ,
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Capítulo
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Como lidar corn dutos e cavidades
A cricoüreoideostomiaé o procedimento emergencial preferido. 1. Faça, se necessário, sem anestesia local preliminar e sem intubação traqueal. 2. Coloque o paciente em posição supina, com a cabeça retificada e alinhada com o corpo. Se possível, estenda o pescoço, colocando um uavesseiro embaixo da parte superior da coluna torácica. 3. Certifique-se de que a traqueia esteja centralizada. Identifique a cartilagem tireoidea. Siga a margem anterior inferiormente até o espaço entre ela e a cartilagem cricóidea. 4. Faça urna incisão transversal na pele de 1-1,5 cm no centro da membranacricotireóidea e a aprofunde até atravessa-la, sinalizado por um escape de ar.
incisão muito distante lateralmente ou você pode causar sangramento pelas veias jugulares anteriores. Evite inserir o bisturi muito profundamente ou você poderá penetrar a fina parede posterior e alcançar a Não estenda
a
faringe.
5. Era tradicional inverter o bisturi, inserir o cabo na incisão laríngea e gira-lo para abrir a incisão, porém fazendo isso você pode não ter sucesso na recolocação e na nova entrada na laringe Mantenha a lâmina do bisturi firme e insira ao longo uma pinça hemostátíca ou outra pinça.Agora retire a lâmina do bisturi, abra a pinça para criar um espaço e insira o tubo de traqueostomia ao longo dele. Se você não tiver um tubo de traqueostomia, use o que estiver disponível. Remova a pinça. Se o tubo tiver um balão inflavel, extpanda-o gentilmente. Se ele tiver ñtas conectadas, passe-as em volta do pescoço e as amarre para fixar o tubo. Use sua engenhosidade para fixar um tubo improvisado.
I
Em
urna I
emergência, use sua engenhosidade. Muitas vidas foram salvas usando-se Canivetes para inserir
uma
variedade de tubos.
A traqueostomia não é
especialista.
apropriada como um procedimento de emergência, exceto quando feita por um
A Punção lombar é feita usualmente
com o
p aciente em decúbito lateral, estritamente
na
horizontal
e em
paralelo ao leito, com a coluna completamente fleuda para ampliar o espaço entre os arcos vertebrais posteriores. Tenha um recipiente disponível para coletar o líquido cerebrospinal se este for um procedimento diagnóstico. 1. Em condições de precaução estéril estrita, depois de uma injeção de anestésico local, insira a agulha espinal com a luz preenchida por um estilete, entre a terceira e quarta ou quarta e quinta vértebras lombares, perpendicularmente à superfície da pele ou minimamente angulada na direção çefálica_ Uma linha unindo os pontos mais elevados das cristas ilíacasde cada lado passa através dos processos espinhosos da quarta e quinta vértebras. 2. Sinta o “avanço” quando você penetra o ligamento interlarninar (ligamento amarelo) a profundidade para a punção extradural "epidural". 3. Se você precisar penetrar o espaço subaracnóideo, sinta cuidadosamente o segundo e menos óbvio “avanço” quando você penetra a dura a aracnoide matar está intimamente ligada à superfície inferior da dura do canal espinal. 4. Retire o estilete para observar o líquido cerebrospinal emergindo da agulha e colete uma amostra para os exames bioquímicos e bacteriológicos. A pericardiocentese (do grego kentesis punção) deve ser feita com monitorização eletrocardiográñca. 1. Insira a agulha, conectada a uma seringa volumosa por uma tomeira de três vias, imediatamente à esquerda do processo xifoide do esterno, apontada na direção da ponta da escápula esquerda. Esteja atento para o “avanço” quando você punciona o pericárdio, então aspire em seguida para coletar líquido na seringa. 2. Se você initar o miocárdio pelo contato com a agulha, você provocará irregularidades cardíacas. A cistostomia suprapúbica é um exemplo valioso da distensão de um tubo ou de uma cavidade para penetra-la. Um método tradicional é usar um trocarte (do francês trios três + cane' lado, uma vez que a ponta aguda do perfurador interno tem três lados) e uma cânula (Fig. 4.4) l
a
I
I
-
=
=
1. Faça-a com precauções estéreis estritas.
54
=
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Intubação 2.
_
Certiñque-se de que a bexiga esteja cheia, confirmada pela demonstração de macicez suprapúbica à percussão. A distensão da bexiga afasta a reflexão do peritônio da parede da bexiga para a parede abdominal superiorrnente, evitando assim o risco de puncionar a cavidade peritoneal (Fig. 4.5).
3. lnñltre a 4. 5. 6. 7.
8.
pele com anestésico local na linha média, 3 a 5 cm acimada sínñse pubiana. Usando uma agulha mais longa, injete inferiormente até a parede da bexiga. Quando houver um “avanço” súbito e você puder aspirar a urina, você penetrou a bexiga. Não continue, a menos que você tenha conñrmado isso. Retire a seringa e a agulha. Faça uma pequena incisão com um bisturi no local da entrada da agulha e corte vertical e cuidadosamente até a parede da bexiga. Insira cuidadosamente o trocarte e a cãnula ao longo do trajeto preparado e através da parede da bexiga até a luz.. Evite a penetração súbita e descontrolada que pode colocar em risco as estruturas pélvicas. Remova o trocarte, ponto no qual a urina deve emergir. Insira imediatamente um cateter de Foley através da cãnula. Quando você estiver confiante que a ponta e o balão estejam na bexiga, remova cuidadosamente a cãnula sem deslocar o cateter e infle o balão de retenção do cateter. Uma cãnula tradicional pode resistir ao ser retirada de um cateter calibroso. A cãnula de plástico descartável do tipo Lawrence tem uma faixa destacável que pode ser aberta para desloca-la do cateter depois de sua retirada da bexiga (Fig. 4.4). Conecte o cateter a um tubo de drenagem esvaziando-o em uma bolsa coletora. O ferimento precisa apenas de um curativo simples e temporário.
lavagem peritoneal diagnóstica é útil se as imagens ultrassonográñca e da tomograña computadorizada não disponíveis para determinar se há ou não lesão intra-abdominal. Ela é uma alternativa à laparatomia diagnóstica. 1. Passe um cateter urinário e um tubo nasogástrico para certificar-se de que a bexiga e o estômago estejam vazios. Tenha disponíveis um tubo para coleta de amostras e um swab para cultura em qualquer caso de emergência de líquidos.
A
estiverem
A 'i
S,
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
2. Em condições estéreis, depois de inñltração com anestésico local, faça uma incisão vertical de 2 cm na junção do terço superior com os dois terços inferiores de uma linha unindo o umbigo e a sínñse pubiana, através da linha alba até o peritônio_ Pinçe e suspenda cuidadosamente o peritônio entre dois pares de pinças e incise-o para penetrar a cavidade peritoneal. 3. Insira um dedo para certificar-se de que você penetrou com segurança o abdome e passe a extremidade de um cateter de diálise, guiando-o inferionnente na direção da pelve. Conecte uma seringa e aspire o cateter,
mandando qualquer aspirado para o exame microscópico. 4. Conecte o tubo a um frasco de solução de Ringer com lactato, 10 mL/kg de peso corporal, aquecida até a temperatura corporal, e a transfunda lentamente no abdome (Sydney Ringer, 1835-1910, foi um ñsiologista
inglês). Agite gentilmente o abdome, espere 10 minutos, abaixe então o frasco até o chão, permitindo que o líquido retorne por sifonagem. Encaminhe uma amostra para exame miscroscópico. 6. O exame é positivo se houver mais de 100.000 hemácias e mais de 500 leucócitos por milímetrocúbico, tornando provável a ocorrência de uma lesão intra-abdominal. O dreno de tórax permite que você remova ar ou líquido para conseguir e manter a expansão pulmonar (Cap. 11). 5.
I I
Não espere para inserir um dreno de tórax na presença de
pneumotórax hipertensivo.
Introduza agulhas, ou faça uma incisão intercostal imediatamente acima de pleural, convertendo-a em um pneumotórax simples, liberando a tensão.
uma
costela até a cavidade
lntubação direta
1. Ductos, tubos e espaços que se abrem para a superfície, ou são expostos na cirurgia,
podem ser intubados
diretamente
2. Por técnicas especiais, ductos internos podem ser canulizados através de instrumentos como os endoscópios, que são usualmente passados através dos orifícios naturais das vísceras ocas. Por exemplo,
ducto hepático comum ou o ducto pancreático podem ser canulizados através de um endocópio gastrintestinal superior com fibra óptica. Eu não descrevenei essas técnicas porque elas exigem um treinamento especial. 3. Cateteres de plástico, de borracha látex, de metal, e no passado de goma elástica e de outros tipos têm sido usados, com extremidades abertas, orifícios laterais e pontas retas ou curvas (Fig. 4.6). Escolha um que deslize facilmentesem ser travado pelas paredes ou você vai perder a “sensação” do cateter. Ductos que podem ser diretamente intubados incluem a traqueia, a uretra, os tratos gastrintestinais superior e inferior, os ductos salivares, os estomas, as fístulas e seios extemos ou os ductos expostos na cirurgia. o
Se você tiver dificuldades para avançar com use
força.
um
tubo ou
um
cateter através de um espaço
sinuoso, não
Retire-o ligeiramente e gireho antes de avançá-Io gentilmente outra vez (Fig. 4.7)_ Em caso de dificuldade, gire um cateter flexível para um lado e para o outro entre seu indicador e polegar para permitir que ele encontre o canal. Quando possível, aplique uma tração gentil para retificar o canal.
seu
intubação traqueal pode ser feita pela boca ou pelo nariz, embora a intubação nasal exija uma habilidade especial. Você, normalmente, só passará um tubo endotraqueal em um paciente profundamente inconsciente. 1. Escolha um tubo endotraqueal de comprimento e diâmetro corretos e teste o balão inflável. Lubriñque o
A
tubo com geleia hidrossolúvel.
2.
Coloque o paciente em posição supina com um pequeno apoio sob os ombros. Mantenha o pescoço retificado, alinhado com o corpo, ligeiramente fletido, com a cabeça estendida na articulação atlantooccipital, repousando em um pequeno travesseiro. 3. 0 trajeto que o tubo vai seguir é curvo, porém você tem de controla-lo sob visão direta; isto implica uma retificação temporária. Consiga isso usando um laringoscópio de Mackintosh (Fig. 4.8), seguro pela mão não dominante.
5G
'ÍÊÍJ
Fig. 4.7 Gire o cateter de um Iado para o outro entre o polegar e o indicador para permitir que ele encontre o
canal.
Fig. 4.6
Pontas dos cateteres. A Extremidade aberta. B Ponta em flauta. C Extremidade redonda com orifício lateral. D Ponta olivar_ E e F Coudé e bicoudé
(do francês
=
curvo e
dupla curvatura).
Fig. 4.8 Inserção de um tubo endotraqueal. A língua e a epiglote são elevadas corn o Iaringoscópio de Mackintosh. Você estaria olhando
base da
Iado do nariz ou da boca para ver a abertura Iaríngea. O tubo endotraqueal curvo pode agora ser inserido sob visão direta_
por
um
30km 03mm¡
laringe se situam anteriormente, porem a base da língua e a epiglote se projetam Eleve-os e a mandíbula, colocando o “bico” do Iaringoscópio na valécula (do latim posteriormente diminutivo de uallis vale) entre a base da língua e a epiglote e a eleve gentihnente. Você pode olhar agora da cabeceira da mesa ao longo de um ou de outro lado do nariz e ver a abertura da faringe através do lado da boca, ao longo da língua (Fig. 4.8). Passe o tubo com o diâmetro, o comprimento e a curvatura corretos, sob visão direta, através da abertura laríngea para o interior da taqueia. O balão inflável tem de se situar além das cordas vocais; imufle-o gentilmente através do tubo lateral apenas o suficiente para preencher a traquea. Verifique a pressão do balão palpando o pequeno balão de monitorização do tubo de insuflação, em seguida clampeie o tubo. O colapso desse balão alerta para attravasarnentos e deflação do balão traqueal. Agora veriñque se quando o tórax é comprimido o ar é ejetado pelo tubo endotraqueal; se o tubo estiver conectado a uma bolsa que é então comprimida, o tórax deve se expandir porém, assegure-se de que o tubo não está situado no esôfago, excluindo a distensão da parte superior do abdome ou um som
4. A boca e a abertura da =
5. 6. 7. 8.
-
timpânico à percussão epigástrica. A jejunostomia para alimentação é um exemplo de um cateter introduzido através da parede abdominal e, em seguida, no intestino, quando o abdome é aberto. 1. Coloque uma pinça hemostática grande ou uma pinça de campo com a qual você eleva a margem esquerda da incisão. Faça uma pequena incisão através da parede abdominal no quadrante superior esquerdo do abdome bem afastada da incisão abdominal, do umbigo e da margem costal. Tome bastante cuidado para evitar lesão das estruturas intra-abdominais. 2. Faça a eversão das bordas da incisão e passe a pinça hemostãtica através do corte de dentro para fora para pinçar a ponta do cateter e puxa-la para o abdome
57
Capítulo
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Como lidar com dutos e cavidades
Identifique um segmento adequado da parte proximal do jejuno encontrando o músculo suspensor do duodeno (Treitz) e seguindo o intestino distalmente até que você encontre uma alça comprida o suficiente para alcançara parede abdominal anterior sem tensão_
3. lileve o grande omento e o colo transverso esquerdo.
antimesentérica, circule o local da entrada pretendida do cateter com uma sutura saromuscular em bolsa, amarrada, porém frouxa. Faça uma pequena incisão dentro da área relaxada englobadapelo fio, tomando cuidado para não cortar a sutura. Insira a ponta do cateter pelo orifício, apontando distalmmte por 10 cm. Aperte e amarre o fio, porém não o suficiente para obstruir o cateter. Você pode realizar uma sutura em bolsa adicional, invertendo a primeira para criar um efeito tinteiro. Na borda
Deixe as extremidades da sut11ra em bolsa compridas e passe-as de um lado para o outro do cateter emergente (ver adiante), amarrando-as para manter o cateter no lugar. Faça a eversão da parede abdominal para facilitara inserção de três ou quatro pontos, cada um pegando o revestimento seromuscular do jejuno próximo da emergência do cateter e o peritônio parietal próximo da ferida cirúrgica na parede abdominal. Passe todos os pontos e, em seguida, aperte-os gentilmente para colocar o jejuno em contato com a parede abdominal, formando um selo. Depois de fechar a parede abdominal, aplique um ponto na pele próximo da emergência do cateter, amarre-o, dê uma volta no cateter e amarre-o novamente, de maneira que qualquer tração no cateter não o desloque, e sim seja absorvida pelo ponto. 8. Agora feche o abdome A cateterização uretral nos homens é um exemplo clássico da arte da
inserção de tubos, porque ela exige grande
sensibilidade,gentileza e habilidade. 1. Execute o procedimento com precauções estéreis estritas. Verifique se você tem disponíveis um cateter
apropriado, usualmente de Foley com balão (p. ex., 'l 6-l8F), com o invólucro interno de plástico estéril aberto, porém sem exposição do cateter, um tubo de geleia de hidrocloreto de lidocaínaanestésica a 2% e bocal estéril, pinças, campos, swabs, solução antisséptica aquosa leve, lubrificante hidrossolúvel, receptáculo para urina, cateter e bolsa coletora. Tenha disponíveis uma seringa e líquido estéril se você estiver inserindo um cateter do tipo Foley. Coloque o paciente na posição supina, corn as coxas separadas e a região pudenda exposta. Com uma gaze estéril segura na sua mão não dominante, pegue a pele dorsal do pênis logo atrás da coroa. Com outra gaze segura em sua mão dominante, limpe a cabeça e a coroa, empurrando para trás o prepúcio não circtmcisado para expor a glande. Segure o pênis e coloque os campos estéreis usualmente um campo descartável único com um orifício no meio. Substitua sua pega por urna gaze nova dobrada pelo comprimento como uma faixa que possa ser mantida, juntamente com urna dobra da pele dorsal frouxa, logo atrás da coroa, entre o indicador e o polegar da mão não dominante (Fig. 4.9), deixando os outros dedos livres. Novamente limpe com a gaze e com a solução antisséptica o meato e a cabeça do pênis. Insira o anestésico pelo bocal e oclua a uretra para retê-lo por pelo menos 3-4 minutos, comprimindo a superfície inferior do pênis com a fita de gaze, usando os dedos mediais de sua mão não dominante Estique o pênis verticalmmte para cima, retificando assim a uretra peniana (Fig. 4.10). Manipule o invólucro interno de plástico aberto estéril do cateter para permitir a protrusão de 5 a 7 cm da ponta. Não toque no cateter, segure-o e controle-o através da cobertura. Lubriñque e insira a ponta do cateter gentil e lentamente Remova progressivamente o invólucro de plástico. Evite que o cateter recue depois de cada avanço apertando os três dedos da mão esquerda em volta da superfície ventral coberta pela fita de gaze estéril e comprimindo a uretra contra o cateter. O cateter às vezes passa através do esfincter para o interior da bexiga, se você for paciente Se o cateter estiver para cima, puxe o pênis na direção dos pes. Sem perder a pegada, balance o pênis para baixo entre as coxas separadas. lsso tem o efeito de dirigir a ponta do cateter para cima, para a uretra prostática e para a bexiga. Certiñque-se de que o cateter possa se esvaziar em um recipiente. Agora avance-o gentilmente através da uretra prostãtica para a bexiga. O sucesso é sinalizado pelo aparecimento de urina. Se a urina não emergir quando o cateter parecer completamente inserido, tente pressionar a bexiga na região suprapúbica através -
do campo estéril. Mantenha a compressão da uretra para evitar a extrusão do cateter até que você o tenha estabilizadopela insuflação do balão. Obtenha uma amostra de urina para o exame microscópico e para cultura, e em seguida conecte o cateter à bolsa coletora fechada.
Fixando cateteres e tubos Vários tubos são responsáveis por funções importantes e que às vezes salvam vidas. (Jertiñque-se de que você os fixou com firmeza e segurança. Recolocar um cateter que foi inserido com grande dificuldade e que agora saiu do lugar é desafiador tanto para você quanto para o paciente. -
58
Intubação
Fig. 4.9 Pegue o pênis com uma faixa de gaze colocada imediatamente proximalmente à coroa_ Pegue a gaze e uma dobra da pele trouxa entre o indicador e o polegar, deixando os outros dedos livres para colocar em volta do pênis para comprimir a uretra durante a cateterização, a fim de evitar a extrusão do cateter.
A Segure o corpo do pênis dorsalmente, logo atrás da Inicialmente tracione verticalmente para retificar a uretra coroa. peniana enquanto insere o cateter até o bulbo. B Agora puxe o pênis para baixo na direção dos pés para alinhar as partes
Fig. 4.10
j_
_
Capítulo
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Como lidar com dutos e cavidades
Fig. 4.11 cateteres autorretentores. A Cateter de Foley com um balão inflável_ B Cateteres de De Pezzer e C de Malecot_ ambos inseridos depois de estendidos em um introdutor. D Cateter de Winsbury White,
Iilfiál'
inserido com a extremidade dobrada.
«íít-
'Í ._ : J
I¡"-.
9...'
Fig. 4.12
Usando um tubo em T macio e flexível A, ele está sendo inserido através de um orifício lateral no ducto. Em B, a perna curta do "T" se localiza na luz. Ela não obstrui a luz e permite que o conteúdo passe por ela ou pela perna longa. C O tracionamentofaz com que as pernas curtas se juntem para serem retiradas. como um
cateter autorretentor. Em
Qualquer extravasamento seca rapidamente.
Fig. 4.13 Um cateter corn duplo "J" colocado na uretra. Uma extremidade está encurvada na pelve do ureter, a outra está encurvada na bexiga_ Ele pode ser
facilmenteretirado depois de pinçada a ponta dentro da bexiga através de um cistoscópio.
60
Fig. 4.14 Fixando cateteres em ductos pequenos. No alto à esquerda, o cateter foi inserido na extremidade de um ducto, à direita ele foi passado pela lateral,
mantendo assim o fluxo através do ducto. Na parte de baixo são mostrados os métodos para fixa-los na extremidade ou na lateral de ductos maiores.
Dilatandoductos
1
3. Um cateter elástico pode ser bem ñxado pelo método que minha colega Phyllis George me mostrou; corte um pequeno segmento da extremidade aberta do tubo e estique-o para que se ajuste sobre o cateter emergente Insira um ponto na pele incorporando o balão, que não perñire o cateter emergente.
DILATANDODUCTOS velas As velas (do francês bougies velas, da cidade na Algéria onde elas eram feitas) são usualmente hastes ou tubos de perfil circular (Fig. 4.16] com partes expandidas que dilatam o canal pelo qual passam. Elas têm de ser de metal rígido ou maleável ou de plástico semirrígido. Os dilatadores podem ser retos ou curvos. Os instrumentos de metal introduzidos na uretra ou no útero para sondar ou dilatar a passagem são frequentemente denominados “sondas” (do francês Sander provar, experimentar). 1. Os instrumentos rígidos são perigosos em mãos inábeis, porém quando usados com competência dão uma melhor “sensação” e a direção pode ser controlada. Os instrumentos maleáveis são úteis se a forma do =
=
trajeto for irregular.
2. A ponta do dilatadoré arredondada e de menor diâmetro que o corpo, sendo a transição gradual. Uma vez que a ponta tenha penetrado a estenose, o avanço do instrumento a dilata gradualmente. Um dilatador com a ponta olivar tem uma extremidade globular oval, parecida com urna azeitona; à medida que a azeitona desliza através da estenose, a passagem para adiante se torna subitamente mais fácil, fornecendo uma estimativa do comprimento do estreitamento confirmada, se necessário, por uma nova retirada e -
pela observação de quando a pressão sobre o aparelho e subitamenterelaxada. A liberdade do dilatador depois que a azeitona passou pelo estreitamento permite que você mantenha a "sensação" da passagem adiante. À medida que você avança o dilatador, ele gradualmente expande a luz. 3. Começe com o maior dilatador que tenha a possibilidadede passar, especialmente se você estiver utilizandoum instrumento rígido, uma vez que os instrumentos rígidos finos perfuram muito facilmente as paredes do canal, que podem estar comprometidas por doença e frágeis. 4. Quando apropriado, aplique um lubrificante estéril como parafina líquida ou geleia hidrossolúvel. 5 Se possível, retiñque o canal exercendo uma tração de forma que haja uma fricção mínima com as paredes e você não perca a “sensação” da ponta. Isso é possível quando você dilata a uretra masculina. 6. Tente variar a direção da ponta até que ela se encaixe; se isso falhar, tente instrumentos sucessivamente menores.
7.
Múltiplas estenoses exigem uma grande sensibilidadedo toque para negocia-las. A pegada de cada estenose ou de um orifício apertado turva sua noção de "sensação" da ponta no interior da próxima estenose Por essa razão, dilate cada estenose tão longe quanto possível antes a atacar a próxima, de forma que o dilatador esteja livre até que seja preso pela nova estenose.
L _É
@ ® (ÊÍJ
® .
.
Fig. 4.15
A Métodos de fixar os cateteres na pele usando adesivos plásticos ou pontos. B Método sugerido por Phyllis George: corte um segmento da
extremidade do ducto, deslize-o sobre o ducto e insira um ponto entre ele e o ducto para fixa-Io na pele.
(Ê)
(E) E Fig. 4.16 Velas. A Afilada. B Ponta olivar_ C Ern degraus. D Olivas múltiplas. E Rígida corn curva. G Dilatador oco, passado sobre um fio-guia flexível. 61
Capítulo
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Como lidar com dutos e cavidades
Quando a ponta do dilatadoré empurrada com força através da parede do canal ela cria um espaço
que pode se tornar epitelizado, permanecendo como um divertículo que um futuro dilatadorpode penetrar como uma passagem falsa. Nas tentativas subsequentes de dilatação, a ponta do dilatador facilmentepenetra esse canal lateral, mantendo-o aberto. Na uretra, essas passagens se desenvolvem usualmente, imediatamentedistais a uma estenose, de maneira que você as encontra, em vez de entrar na estenose_
Você está quase sempre dilatando um ducto porque ele
apresenta estenose, ou está bloqueado por
edema inflamatórioou por conteúdo anormal. Se você encontrar resistência ou sangramento há uma razão. A maneira com maior probabilidadede você determinar a causa é segurar o dilatador com dedos e "sentir" a superficie obstrutiva enquanto você a explora gentilmente.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
pontas dos
Retire o dilatadore o avance uma vez mais, mantendo a ponta pressionada contra a parede oposta. sugere-se que um dilatadorseja deixado na passagem falsa para bloquear sua boca, enquanto um segundo instrumento passa pelo ducto principal. Eu nunca tive sucesso com esse método. Uma vela flexível ñliforme [do latim fila-m fio, daí, com a forma de um ño) pode ser introduzida para seguir um caminho tortuoso através da estenose Se ela passar, um dilatadorpode ser acoplado a ela e guiado dessa forma através da estenose; a flexibilidadedo guia ñliforrne permite que ele se dobre sobre si mesmo na cavidade além da estenose (Fig. 4.17), onde ele pode ser capturado e puxado através da estenose com um dilatadorconectado, seguindo seu caminho. O ño de Seldinger (Cap. 5) é um método útil para seguir um canal tortuoso e negociar uma estenose difícil. Passe o fio-guia com a ponta flexível através da estenose, girando-o gentilmente de um lado para o outro à medida que você avança pela estenose A monitorização radiográñca do progresso da ponta do fio-guia radiopaco é insubstituível. Você pode ser capaz de introduzir meio de contraste para delinear a passagem. Quando você tiver tido sucesso no avanço do fio guia através da estenose, conecte a ele um dilatador que se ajuste, mas que não ñque muito apertado, que tenha um orifício central, e o avance gentilmente através da estenose (Fig. 4116C). Em intervalos, certiñque-se de que o fio-guia se move livremente dentro do dilatador; a fixação do ño-guia indica que ele está preso e dobrado, de forma que a ponta do dilatadornão está penetrando a estenose e pode perfurar a parede lateral do ducto. O controle endoscópico quando disponível, permite que você visualize uma extremidade da estenose, de forma que você é capaz de negociar um tio-guia através dela sob visão direta, como no esôfago_ Você pode deixar o fio-guia no lugar, remover o endoscopia e passar dilatadoresgraduais que tenham um canal central que passa sobre o tio-guia para dilatar a estenose Ocasionalmente é impossível passar até mesmo um ñno fio-guia através da estenose. Em algumas circunstândas, se uma das extremidades do fio estiver fixa proidmalmente e a outra extremidade for introduzida acima da estenose, esta será eventualmente transportada pelo fluxo de líquido e pela peristalse. Depois de recuperar a extremidade distal, conecte um dilatadorfino e flexível à extremidade proximal. Exerça uma leve tração sobre o ño distal para guiar e puxar a ponta do dilatadorfino (Fig. 4.18). Eu usei esse metodo (imaginado por Richard Franklin), usando um ño com marcação radiopaca de uma compressa cirúrgica como guia, com sucesso na ultrapassagem de estenoses aparentemente intransponíveis do esôfago. Comumente, você pode passar uma série de dilatadores graduados, cada um começando com um calibre ligeiramente maior que o do anterior. À medida que você negocia a estenose, observe os detalhes da passagem. Não remova um dilatador até que você tenha outro pronto. Agora, suavemente, remova o primeiro dilatadore deslize imediata e gentilmente o do próximo tamanho, e assim por diante A ponta de cada dilatadormaior é ligeiramente menor que o corpo do predecessor. Controle a direção da inserção e a passagem de um dilatador rígido pelos movimentos do cabo (Fig. 4.19). Um dilatador curvo rígido não pode ser rodado enquanto estiver em um canal estreito, porém se ele alcançarum canal mais amplo, ele pode ser rodado. Confirme que você alcançou a bexiga com esse método quando estiver dilatando estenoses da uretra. Ocasionalmentevocê vai precisar dilatarmuito gentilmente um canal normal, para inserir instrumentos ou substâncias,por exemplo, o meato e a uretra peniana, para passar um grande instrumento, como um =
,
ressetoscópio prostático.
62
as
Dilatandoductos
I
I
-
seja muito ambicioso esteja pronto para parar antes de alcançar o diâmetro máximo e repita o procedimento com intervalos maiores, ganhando um pouco de cada vez. Se você dilatar em excesso e Iesar o epitélio, usualmente sinalizado por sangramento, a estenose vai Não
-
recorrer. I
Nunca deixe de
registrar o tamanho dos dilatadores e os detalhes das peculiaridades da passagem em
cada ocasião, para orientação futura.
Balões Quando um dilatador é empurrado através de uma estenose, há uma força de lesão por esgarçamento no epitélio do ducto. À medida que este regenera, há a formação de tecido cicatricial, que se contrai à medida que amadurece, recriando a estenose. Quando possível, evite a força de esgarçamento, exercendo apenas uma distensão centrífuga, de dentro para fora na estenose Um excelente método para conseguir isso é pela dilatação com balão. A distensão excessiva do balão pode romper a parede; por essa razão, estão disponíveis balões que alcançam um diâmetro ou pressão máxima e então se rompem, se insuflados excessivamente. 1. Negocie um balão vazio através da estenose e o insufle, exercendo apenas forças radiais (Fig. 4.20). os balões podem ser passados sob visão direta, montados em cateteres conduzidos por Ecs-guias, ou sobre endoscópios. Eles podem ser precisamente colocados sob controle radiológico e, por essa razão, incorporam marcadores radiopacos em cada extremidade do balão. 2. A dilatação com balão é, às vezes, usada para dilataracentuadamente os músculos esñncterianos, por exemplo, os da parte inferior do esôfago para vencer a resistência resultante da acalasia (do grego a não + =
chalasis relaxamento) dele até o estômago. =
Fig. 4.17
Usando um
-
insuñciência no relaxamento quando o bolo alimentar chega para passar através
guia filiforme como piloto para
 Â
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
Outros métodos 1. Dilatadores que se expandem quando localizados em um canal estreito têm sido usados por muitos anos. Um exemplo clássico é a tarda laminar (do latim tenta urna sonda) na qual um cilindro com algas marinhas secas é inserido em um ducto; à medida que absorve água ele se expande e dilata o canal. O =
método tem sido usado há muito tempo para dilataro canal cervical utaino para provocar um aborto. 2. A dilatação com expansores mecânicos no interior da luz foi imaginada para dilatarválvulascardíacas estenosadas. 3. Os stents, assim denominados em homenagem ao dentista inglês Charles Stent (1807-1885), estão sendo cada vez mais usados para manter abertas passagens que foram dilatadas. Um tipo pode ser colocado com um longo tubo estreito dentro de uma estenose e, em seguida, expandido pela insuflação de um balão no seu interior; depois da expansão, o stent mantém sua forma, o que evita uma nova estenose Materiais especiais foram desenvolvidos nos últimos anos para produzir stents com uma malha de ños elásticos autoexpansíveis. A malha é comprimida para produzir um tubo fino e longo que e liberado quando situado ao longo do estreitamento. Ela adota ativamente uma forma mais curta e mais ampla que expande progressivamente o segmento estreitado. Quando a luz de um tubo está obstruída pelo crescimento de tecido patológico como o câncer, a passagem pode ser frequentemente restaurada usando-se várias formas de tratamento, incluindo diaterrnia, radioterapia, tratamento com laser e quimioterapia. O tratamento fotodinãmico de certos tumores consiste na administração de agentes sensibilizantesque são captados pelas células obstrutivas, então usa-se luz laser para produzir necrose seletiva das células tumorais.
ACESSO ENDOSCÓPICO 1. A endoscopia [do grego andou. por dentro + skopein. ver) e os procedimentos cirúrgicos "na linha da visão” foram bem estabelecidos durante muitos anos por uma gama extensa de endoscópios rígidos e flexíveis. Os instrumentos podem ser inseridos nos tubos naturais e manobrados pela “sensação”. Os avanços foram possíveis pela melhoria na visualização e na instrumentalização. As melhorias na imagem reduziram a necessidade de exploração física. =
Uma ampla gama de instrumentos pode
=
ser
introduzida através de tubos abertos ou através de canais
especiais endoscópios sofisticados com boas iluminação e características visuais, em canais naturais ou anormais, incluindo cateteres, dilatadores, balões, ños diatérmicos, pinças, tesouras, escovas para citologia, cestas e alças de Dormia (Fig. 4.21). Estes podem ser rígidos ou flexíveis e controláveis. em
Instrumentos com
partes móveis como tesouras, pinças e alças podem ser ativados por dois pinos
por um pino deslizando no interior de um tubo rígido; o pino móvel pode empurrado puxado. Os instrumentos flexíveis empregam frequentemente o princípio atribuído a Sir Frank Bowden (cerca de 'l 902, fundador das bicicletasRaleigh, para os cabos dos freios). O fio interno pode ser puxado, porém não empurrado dentro do tubo flexível extemo; se o ño interno foi puxado, a liberação tem de ser por uma mola de ação distal. Os desenhos dos cabos variam, porém todos dependem de um movimento de apreensão ou de separação da mão ou do indicador e do polegar (Fig. 4.22). Como os tecidos não podem ser seguros e firmados enquanto estão sendo cortados com a tesoura, as lâminas podem ter a vantagem de serem em forma de garra (Fig. 4.21), para evitar que o tecido escorregue. Quando estiver introduzindo um instrumento rígido ao longo de um canal encurvado, seja extremamente sensível a resistências. Esteja pronto para remove-lo ligeiramente, ajustar o ângulo e avança-lo gentilmente outra vez. Tente manter a ponta do instrumento no centro da luz. Se um instrumento reto tiver uma ponta angulada, ele pode ser rodado dentro de um canal flexível e maleãvel para ajudar na progressão de sua ponta. Um exemplo clássico é a forma de um cistoscópio rígido para passagem através da uretra masculina. Uma vez que a ponta angulada do cistoscópio entra na cavidade da bexiga, ela pode ser girada e movimentada o corpo do aparelho já retiñcou a uretra (Fig. 4.23). Embora hoje a cistoscopia seja geralmente realizada com aparelhos flexíveis, existem ainda situações em que somente o aparelho rígido está disponível ou apropriado. É. necessário que os instrumentos rígidos, passados sob visão direta, sejam manobrados ao longo da linha de visão. A percepção de profundidade está limitada. O ponto de ação dos instrumentos com uma ponta angulada pode ser controlado com sua rotação. instrumentos flexíveis são difíceis de controlar dentro de um canal amplo ou de um tubo aberto, porém sua flexibilidadepode facilitara progressão ao longo de um trajeto tortuoso. Entretanto, a ponta pode prender-se em uma irregularidade; se isso acontecer, retire-a ligeiramente, gire-a e avance-a gentilmente. fl Lembre' d ua” 's eoexív el é mnr nsa 'o "cmumintrumnt uecomumn do -see e se* o eo deslizando um sobre o outro ser
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Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
Coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo, com as nádegas na beirada do lado direito da mesa, com os joelhos ñetidos para o tórax e os pés do lado distante de você, que ñca em pé do lado direito da mesa (Fig. 4.25).
1.
-
endoscópio sem inspecionar primeiramente a área perianal e proceder a um exame digital cuidadoso, depois de explicar ao paciente o que você está fazendo. Nunca insira
um
Coloque gentilmente a ponta do obturador dentro do sigmoidoscópio bem lubriñcado (Fig. 4.26) contra o ânus do paciente, apontando na direção do umbigo. Mantenha apenas uma leve pressão até que o esñncter relaxe, permitindo que você insira o sigmoidoscópio por 6 a 8 cm quando ele toca na parede anterior do reto. Mantenha o sigmoidoscópio firme enquanto você retira o obturador e adapta e sela a extremidade
2.
para visão conectada ao bulbo de luz e à bomba de ar.
3. Realize todas as manobras subsequentes sob visão direta. lnsufle ar apenas o suficiente para separar as paredes e permitir que você guie o endoscópio com segurança sem causar desconforto. Você pode agora olhar de perto a parede anterior do reto. Para recuperar a visão da luz, você precisa girar a extremidade extema do endoscopia anteriormente e girar a porção interna para o reto situado no oco do sacro. Concentre-se inicialmente em introduzir o instrumento até o limite pretendido, mantendo a
@TE-ao Fig. 4.23 a
uretra
Um ducto encurvado, porém flexível, como masculina, pode ser retificado. A ponta
angulada do instrumento segue a curvatura da uretra porque ela pode ser girada. Uma vez que entra na bexiga, a ponta pode ser livremente girada e avançada ou
retirada.
Fig. 4.25 Sigmoidoscopia, vista por cima. O sigmoisdoscópio é angulada depois da inserção inicial para ver o reto, que se situa no oco
do sacro.
"_,
Fig. 4.24 Um cateter ou instrumento flexível pode passado pela lateral de um endoscópio rigido ou flexível. O ângulo de emergência pode ser controlado ser
usando-se uma alavanca de Albarran.
Fig. 4.26
A Um protoscópio curto, que é um aberto. O Obturador foi retirado. B Um oco sigmoidoscópio rígido, que é um tubo aberto que pode ser fechado para que o intestino possa ser insuflado e distendido. A tampa tem uma janela
tubo
transparente. ponta centralizada na luz intestinal. À medida que você o retira de uma maneira espiralada, pode examinar cada parte do interior, prestando uma atenção particular na mucosa e em quaisquer
anormalidades.
4. Se você quiser realizar uma biópsia ou retirar material para esfregaço, tem de remover a extremidade para visão e permitir que o ar escape. Primeiramentetraga seu objetivo para o centro da visão; usualmente
você pode prende-lo, envolvendo e pressionando gentilmente a ponta do instrumento contra a parede intestinal. Não insufle exageradamente o reto ou ele se desinsuflará subitamente e a mucosa alvo vai se movimentar. Insira a pinça para a biópsia ou para o esfregaço e obtenha a amostra, então recoloque a extremidade para visão para que você possa reinsuflar o reto e completar o exame 5. Desinsufle o reto e avise ao paciente que você vai finalmente remover o sigmoidoscõpio, uma vez que ele
tivesse defecado. A proctoscopia é realizada de maneira similar, porém mantendo o obturador até que você tenha introduzido completamente o instrumento. Uma vez mais, lembre-se de que você precisa balançar a porção do cabo para a frente do paciente para negociar um ângulo de quase 90° entre o ânus e o reto. Apenas agora você deve remover o obturador. 1. Exarnine cuidadosamente o interior da parte inferior do reto e do canal anal à medida que você retira lentamente o proctoscópio. 2. À medida que a borda do proctoscópio desce no canal anal, o esfíncter tenta elimina-lo e você precisa aplicar uma leve contrapressão para evitar isso, enquanto examina a parte inferior do canal anal. A injeção hemorroidária com esclerosante tem de se feita nos tecidos perivasculares em volta do polo superior de cada grupo. 1. Durante sua primeira introdução e retirada do proctoscópio observe cuidadosamente a situação das hemorroidas à medida que elas prolapsarn sobre a borda em retirada do endoscópio. Tradicionalmente, elas eram registradas como se o paciente estivesse em supino na posição para litotomia às 4, 7 e 11 horas relacionada com o mostrador do relógio. Uma vez que o paciente fica agora em decúbito lateral esquerdo, elas estão às 1, 4 e 8 horas. 2. À medida que você retira o proctoscópio até que o grupo hemorroidário faça prolapso na luz, ele obscurece a visão de sua base. Você tem agora de remover o proctoscópio, recolocar o obturador, reintroduzi-lo completamente e novamente remover o obturador para injetar na base de cada hemorroida. 3. Remova lentamente o proctoscópio até que a borda do ânus apareça e o esfíncter comece a eliminar o proctoscópio. Resista a isso, porém angule o proctoscópio para revelar um anel completo de cerca de 0,5 cm do canal anal. Se as hemorroidas prolapsarem, você está muito baixo; retire o proctoscópio, reinsira-o e sente como se
comece novamente.
4. Fazendo um lado de cada vez, insira a agulha com proteção conectada à seringa preenchida com a solução para hemorroida. Aspire Se sangue entrar na seringa, você está dentro do vaso. Retire completamente a agulha e a reinsira em um local ligeiramente diferente até que você não aspire sangue algum. 5. lnjete aproximadamente 5- 10 mL de fenol a 5% em óleo de amêndoas ou de amendoim na submucosa na base de cada grupo. Observe à medida que você injeta. Você deve produzir um leve edema; se o edema
descolorir, você estará muito superficial, se não houver edema, você estará muito profundo.
67
Capítulo
I I
A A
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
injeção das hemorroidas não pode ser feita com uma única inserção do proctoscópio. injeção tem de ser perivascular, na base de cada grupo e nunca no vaso.
Outros instrumentos rígidos. Laringoscópios, auriscópios (do latim auris orelha), colposcópios (do grego, lzolpas seio ou bolso, porém aplicado à vagina), histeroscópio (do grego hysteros útero), e muitos outros endoscópios são usados. Em alguns casos o instrumento é chamado de espéculo (do latim um espelho, de spectare olhar) uma vez que um espelho foi inserido. Os espéculos nasais e vaginais são de uso comum. =
=
=
=
=
-
várias formas de acesso único a tubos e espaços exige treinamento especializado, principalmente para interpretar os achados e realizar os procedimentos que às vezes exigem habilidades nos limites da realização técnica. Alguns procedimentos, como a laringoscopia, a proctoscopia e a sigmoidoscopia, devem estar completamente dentro da capacidade de qualquer estagiário cirúrgico. Aproveite todas as oportunidades de aprender como usar esses endoscópios com segurança e efetivamente. A passagem segura dos instrumentos para
as
Endoscópios flexíveis
A endoscopia com ñbras ópticas se tornou possível depois do desenvolvimento do feixe de ñbras de vidro coerentes por Harold Hopkins (1918-1994) em Reading, Reino Unido (Fig. 4.27). Basil Hirschowitz, de Birmingham, Alabama, aperfeiçoou as fibras e introduziu a endoscopia gastrintestinal. Uma variedade de endoscópios flexíveis controláveis pode ser passada no trato gastrintestinal superior ou inferior (Fig. 4.28), na traqueia e nos brônquios, nos tratos urinário e ginecológico, e em outros tubos, vasos sanguíneos, articulações e espaços teciduais. Os instrumentos são marcantemente versáteis e permitem, por exemplo, a
inspeção, a biópsia, a colocação de alças, a dilatação e a diatermização, e facilitama captura, o choque ultrassonico e a fragmentação de cálculos com feixes de laser, entre outros procedimentos especializados.
vIsuALIzAçAo Alguns ductos, como o intestino, situarn-se livremente, enquanto outros, como os ductos biliaresintra-hepáticas e os brônquios, estão mergulhados em tecido conjuntivo. Aproveite todas as oportunidades para reconhecer ductos e obter um conhecimento íntimo da anatomia, da aparência e da sensação. Por exemplo, o ureter tem urna peristalse verrnicular característica. Ductos que abrem para a superfície, como a uretra e os ductos salivares, podem ser cateterizados para delinear seus trajetos. Trajetos fistulosos podem ser seguidos pela inserção de uma sonda ou pela injeção de contraste
Fig. 4.27 Um feixe coerente de fibras de vidro_ Elas transmitem a luz com uma relação constante dentro das fibras por todo o feixe. 68
Fig. 4.28 A extremidade de um endoscópio flexível controlável de fibras ópticas_ Há dois portais para transportar a luz e um portal óptico. A parte superior direita é um canal para a pinça de biópsia, para a escova de citologia, para cateteres e outros instrumentos. Facilidadespara aspiração, insuflação e limpeza das lentes também estão incorporadas.
(íapílulo
w
Aplane um ducto fladvel porém com paredes espessas e feche-o com uma sutura linear (Fig. 4.36). Esta pode ser reforçada pela imaginação com uma segunda camada de suturas (Fig. 4.37). Um clipe de metal ou absorvível único é suficiente para ocluir um pequeno ducto. Feche a adrernidade aplanada de um ducto maior com um grampeador linear (Fig. 4.38).
6. 7.
-
Quando houver escolha, prefira suturas em vez de clipes; elas são mais versáteis e apresentam menos probabilidadede prenderem-se em outros tecidos. instrumentos ou materiais, e de serem arrancadas. -
Fig. 4.31
Visualizando
um ducto abrindo uma pinça hemcmáüca Perpemjmukirmente a 9h9-
H9_ 432 Não apnque as "gaduras muno pmúmas à extremidade de um ducto. A da direita pode
escorregar ou ser deslocada pela
peristalse.
Fig. 4.33 Ligadura-sutura com transñxação. O fio com a agulha foi passado através do ducto antes de ser
amarrado'
Fig. 4.35 À esquerda uma Iigadura foi amarrada muito proxima à extremidade de um grande ducto. À direita a extremidade fechada foi invaginada com uma sutura
70
em
bolsa.
Fig. 4.34 Se houver o risco de extravasamento, não seccione o ducto até que você tenha aplicado duas Iigaduras separadas por uma certa distância; em seguida, corte entre elas.
Fechando um tubo corn grande diâmetro fieira de suturas depois de aplanar a extremidade.
Fig. 4.36
com uma
Em continuidade Se você deseja ocluir um pequeno ducto flexível sem dividi-lo, aplique uma ligadura ou um clipe metálico.Tubos fladveis maiores não podem ser ocluídos dessa maneira e têm de ser aplanados e fechados com uma linha de
pontos ou com uma linha de clipes.
Controle do extravasamento 1. Consiga um controle temporário de um vazamento real ou potencial de um ducto pela compressão simples, constringindo-o com uma ligadura com ño ou com ñta, ou aplique um de uma grande variedade de clipes não uaumátícos para ocluir o fluxo do conteúdo a montante do local do vazamento. A pinça ctmra de Satinsky não obstmi o fluxo ao longo do ducto, porém isola a fonte potencial de extravasamento enquanto ela estiver sendo reparada, reconstituída ou fechada (Fig. 4.39). 2. De forma alternativa, oclua a luz usando um obturador com balão como o cateter de Foley, que pode ser desinflado e removido no último minuto antes do fechamento final. Se necessário, líquido pode ser introduzido no, ou drenado do, ducto através do canal prindpal do cateter. 3. O princípio do tubo com balão é empregado quando um tubo endotraqueal é passado para insuñar os pulmões durante a anestesia ou para oferecer assistência respiratória (Fig. 4.40). Insufle o balão que fica na traqueia para evitar o extravasamento em volta do tubo durante a insuflação respiratória.
Um ducto pode ser bloqueado como resultado de muitos fatores ou por uma combinaçãodeles:
exemplo, conteúdo espessado (do latim spissare espesso), vermes, invaginações no intestino, cálculos no ureter, no ducto hepático ou no ducto salivar, pólipos e vários alimentos ou bezoares (do persa fragmentos ingeridos) bloqueia a luz. Intramural: [do latim mums parede) como uma estenose, um tumor ou insuficiência no transporte do conteúdo pela paistalse. A presença de um tumor na parede do intestino pode obstruir a passagem Intraluminal: o conteúdo
-
por
=
=
-
=
o
Fig. 4.37
fechamento linear (ou fechamento com grampo) de um ducto pode ser reforçada pela invaginação da primeira linha de sutura com uma segunda camada de suturas. Uma sutura
com
É
A pinça curva de Satinsky permite o fluxo inferior do ducto enquanto a parte superior é na parte isolada para controlar o extravasamento.
Fig. 4.39
o
®
(í
Fig. 4.38
Fechamento de um tubo deformável dupla fileira de grampos. A Aplique o grampeador no tubo e o ative. B Quando o grampeador é removido, a linha dupla de grampos pode ser vista. com uma
71
Capítulo
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Como lidar com dutos e cavidades
pelo bloqueio da luz ou, por sua rigidez, interromper a passagem das ondas peristálticas frequentemente a clássica "mudança dos hábitos intestinais".
-
ocasionando
Extramural: fatores eirtemos como aderências, bridas, orifícios hemiários e tumores externos.
I
Como você vai tratar o bloqueio, depende de sua causa a recorrência é provável? Se a causa for progressiva, por exemplo, obstrução maligna, você precisa isolar qualquer -
corretivo do envolvimento pela
doença.
procedimento
1. Se a obstrução resultar de uma estenose, ela pode ser dilatada. Um tumor pode ser reduzido por radioterapia extema, irradiação local braquiterapia (do grego brachys curto, de alcance curto) =
-
quimioterapia.
Os cálculos podem ser pulverizados [do latim pulvís
ou
por
po) por litotripsia (do grego lithos pedra + ripsis fricção), por ultrassom ou por tratamento com laser. Os cálculos acessíveis podem ser esmagados e, com outras obstruções, podem ser frequentemente removidos usando-se pinças ou outros instrumentos passados através de um endoscopia (Fig. 4.41). Em alguns casos, a desobstrução pode ser efetuada endoscopicamente ou por excisão, como na ressecção transuretral da próstata com a alça de diatermia, ou pela vaporização com um feixe de laser, como no carcinoma esofágico. 3. A luz pode ser frequentemente restaurada pela inserção de um tubo divisor (Fig. 4.42). Este pode ser colocado depois de uma dilatação inicial do segmento estreitado e deixando-se no local uma vela, passando-se, em seguida, sobre ela um tubo plástico que é avançado através do segmento estreito com um tubo “impulsionador” (Fig. 4.43). A inserção desses tubos exige frequentemente uma dilatação preliminar imediata e extensa. Em muitos locais isso pode ser evitado pela inserção de um tubo stent feito de metal expansível, que pode ser introduzido através do estreitamento em um estado comprimido e permitindo-se que ele se expanda espontaneamente (Fig. 4.44). Pode ser necessário lidar com uma obstrução com uma cirurgia aberta. Ocasionalrnente, os métodos não invasivos falham ou são inadequados. Por exemplo, o intestino normal ou patológica pode ser obstruído por um corpo estranho engolido, por alimento impactado, por um cálculo biliarque ulcerou para o intestino, ou por uma bola de vermes intestinais. Não abra imediatamente o ducto. Material macio pode =
=
=
< (E) @Em
l Fig. 4.40
Fig. 4.41 Instrumentos para a remoção de obstruções. A Urna pinça "jacaré" rígida. B e C Pinças flexíveis para
endotraqueal com balão (Fig. 4.8).
cateter, mostrado desinsuflado e insuflado. F Um desobturador com anel interno.
O tubo tem um balão externo que pode ser insuflado através de um tubo lateral. Isso dirige todos os líquidos para a luz do tubo. A técnica facilita a insuflação dos pulmões através de um tubo
72
apreensão, mostradas fechadas e abertas. D Uma cesta de Dormier, mostrada fechada e aberta. E Um balão com
Desobliteração
-
Inserir um stent em um segmento que normalmente possui peristalse cria uma área aperistáltica. O trânsito fica seriamente comprometido na área do stent e pode ser obstruído por conteúdo sólido.
desimpactado, fragmentado e manobrado através de um segmento estreito e liberado para prosseguir normalmente_ Se isso for impossível, considere massageá-lo na parte proximal e abrir o ducto onde for menos provável que a parede tenha sofrido dano. Remova a causa do bloqueio e corrija cuidadosamente a abertura. Isso agora é raramente necessário para os cálculos impactados no ureter, nos ductos biliares ou nos ductos salivares. Especialmente quando estiver removendo cálculos do ducto salivar evite que eles deslizem de volta para a glândula, envolvendo o ducto corn um fio ou corn urna pinça fechada, antes de abrir o ducto (Fig. 4.45). A obstrução do intestino resulta comumente de pressão ou dobradura por aderências originalmente ñbrinosas, que frequentemente se tornam faixas ñbrosas, resultantes, usualmente, porém nem sempre, de uma inflamação ou de uma cirurgia prévia. Urna segunda causa é uma herniação na qual o intestino faz protrusão através de um orifício restrito, dentro do qual o intestino aprisionado fica bloqueado. Infrequentemente, o intestino é bloqueado por uma torção espontânea e também por intussuscepção, na qual o próprio intestino se dobra para dentro de sua luz. Um segmento estreito de um ducto flexível pode ser alargado por uma cirurgia plástica (do grego plassein formar). Isso foi originariamenteimaginado para resolver estenoses resultantes de ulcerações crônicas no piloro e denominado piloroplastía. Ela foi adaptada para tratar pequenas estenoses intestinais resultantes da doença inflamatóriaintestinal de Crohn. Faça uma incisão longitudinal ao longo de todo o comprimento da estenose, abra-a e feche o defeito com uma linha transversal de sutura (Fig. 4.46). Pode ser preferível remover um segmento estreito e aproximar diretamente as extremidades para transpor o defeito (Fig. 4.47%). A linha de sutura circunferencial que resulta pode estreitar a luz; nesse caso, minimize essa possibilidadecortando o ducto diagonalmente em cada extremidade da estenose, produzindo uma linha oblíqua mais longa de fechamento (Fig. 4.47B). Uma obstrução irremmríwl ou :mr-rente pode ser tratada de várias maneiras. Você pode aceitar o bloqueio; um exemplo é o bloqueio de um ureter abaixo de um rim que funciona pobrernente, com boa função do outro ser
5.
6.
-
=
7.
8.
f
Fig. 4.43
A maneira mais segura de introduzir um stent é dilatar a estenose e deixar urna vela
dentro da luz. Deslize o stent sobre a vela, usando um "impulsionador", para avança-Io até a posição correta. em seguida remova o impulsionador e a vela.
Fig. 4.42 Um stent plástico oco foi impactado em um tubo para mantê-Io aberto. A extremidade superior alargada foi desenhada para evitar que o stent passe através da estenose.
Fig. 4.44 Stent expansível. O stent com fio expansível está comprimido, tornando-o longo e fino. Quando está corretamente colocado através da estenose, ele é liberado e expande seu diâmetro, enquanto encurta seu
comprimento, expandindo o segmento estreito.
73
-
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
rim. Um método de alívio é o desvio, criando um estoma [do grego boca) interno com o ducto abaixo da obstrução ou com outro canal, por exemplo, drenando um ducto biliarou ureter bloqueado para o intestino. Um ducto que seja meramente um transportador e não secrete substância alguma na luz pode ser dividido acima e abaixo da obstrução, corn a união das extremidades proximal e distal; um segmento obstruído irremovível é deixado in situ. No caso, por exemplo, do intestino, que secreta substânciascomo o muco, um segmento irremovível usualmente não pode ser deixado sem drenagem. A criação de um estam:: atento pode ser valiosa porque não apenas elimina a secreção, como também permite que o débito seja medido. =
I
I
Diferencie entre um ducto que é meramente um condutor e outro que secreta ou se enche com o conteúdo; por exemplo, o intestino secreta enzimas e muco. Se o ducto secreta para a luz, você não pode deixar um segmento ou uma alça fechada que vai se distender com suas próprias secreções.
Fig. 4.45 Remoção de um cálculo obstrutivo de um ducto superficial. Um ponto evita que o cálculo escape na direção proximal. Em A, o cálculo está próximo do orifício, que pode ser aberto com uma tesoura para liberar o cálculo. Em B, o cálculo está situado a alguma distânciado orifício. Faça a incisão através do epitélio sobreposta ao cálculo, deixando intacto o orifício do ducto. Retire o fio depois de remover o cálculo.
Ê H
@W
»ter Fig. 4.45 Desfaça uma estenose ÍOHQÍÍUÓÍHBÍ COITI uma incisão ao longo de todo o seu comprimento. Abra-ã. aproxime a5 dUãS extfemidãdeS da ¡HCÍSÊO E
feche O ÓEfEÍÍO COUTO SE ÍOSSE uma ÍHCÍSÊD ÍFBHSVETSBÍ, criando um tubo mais curto, porém mais largo.
74
A Remova a estenose e aproxime as extremidades_ B A anastomose terminoterminal
Fig_ 4_47
linha de sutura circunferencial pode deixar uma estenose_ Isso pode ser evitado cortando-se as extremidades obnquamente ao un¡-|a5_ com uma
Desobliteração 9. Os métodos de desvio são mostrados na Figura 4.48. Isso pode ser possível sem seccionar o ducto (Fig. 4.48A1]. Puxe para cima uma alça distal e ligue-a acima da obstrução para transportar o conteúdo
obstruído (Fig. 4.48M). O conteúdo pode estagnar no segmento entre a obstrução e o estoma. Um estoma externo pode também ser criado sem seccionar o ducto (Fig. 4.48M), permitindo que você puxe a extremidade distal cortada para acima dele (Fig. 4.48132) e feche o coto acimada obstrução. Não feche o coto se for provável que ele se distenda; prefira unir a extremidade cortada à alça de drenagem (Fig. 4.4883) ou traga-a para a superfície (Fig. 4.48 B4); isso é frequentente denominado ffstula (do latim cano) de drenagem, para distingui-la de um estoma que drena todo o conteúdo do ducto. O ducto pode ser seccionado acima de uma obstrução irrernovível (Fig. 4.48C1) e levado à superfície como um estoma (Fig. 4.48C2). Se um remanescente secretor acima da obstrução for fechado, ele pode se encher e se romper. Uma solução é criar um estoma em alça (Fig. 4.48M), porém para evitar qualquer fluxo para baixo na alça, podem ser criados estornas separados (Fig. 4.48C3), de forma que o ducto proximal é drenado, porém também o ducto entre a extremidade distal e a obstrução. Se você não conseguir drenar o segmento internamente ou levá-lo à superfície como um estoma, considere a inserção de um tubo para vencer a distância entre a alça e a superfície (Fig. 4.49). Se o tubo apontar para cima ele tende a drenar para baixo e pode ser coletado em uma bolsa. Se ele aponta para baixo, o conteúdo pode ter =
®
| Í¡ 1
2
| 3
Possibilidades para tratar uma obstrução irremovível. A (1) Não seccione o segmento obstruido acima abaixo do bloqueio. (2) Puxe uma alça distal além da obstrução e forme uma anastomose proximalmente à ou obstrução. (3) Traga o segmento acima da obstrução para a superfície, para formar um estoma externo. B (1) Seccione a parte distal do ducto abaixo da obstrução. (2) Puxe a extremidade inferior cortada proximalmente para uni-Ia acima da obstrução. Feche o coto distal depois do bloqueio. (3) Se houver o risco do remanescente se distender pelas secreções locais se ele for fechado, ligue-0 à alça de drenagem ou (4) traga-o para a superfície como urna fistula de drenagem_ C (1) Seccione o intestino acima da obstrução. (2) Traga a extremidade superior do corte para a superficie como um estorna terminal e feche o coto acima do bloqueio. (3) Se houver a possibilidadede o coto ficar distendido, traga-o para a superfície como uma fístula de drenagem.
Fig. 4.48
75
_
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Como lidar com dutos e cavidades
Fig. 4.49 Se você precisar deixar um compartimento fixo e fechado que possa se
encher e que não possa
ser
drenado
internamente, insira um cateter com autorretenção. Traga o cateter para o
exterior. Um dreno inserido para cima pode ser conectado a uma bolsa para drenagem, porém um inserido para baixo pode precisar de drenagem por aspiração. de ser aspirado. Se o tribo for mantido na posição por um período considerável, um trajeto ñstuloso pode se formar, de forma que o conteúdo atinge a superfície mesmo quando o tubo é removido. 10. O estrangulamento (do grego mangas torcido) implica o corte do suprimento sanguíneo por torção ou por estenose, como ocorre na hemiação do intestino através de um orifício rígido. O conteúdo pode fluir para dentro, porem se o fluxo para fora estiver restringido, o intestino se distende e pode se tornar irredutível. O fluxo para dentro na pressão arterial, na presença de compressão venosa e de restrição do fluxo para fora, causa congestão vascular, estase, distensão capilar, ruptura e extravasamento. Nesse estágio o intestino ainda é viável, porem tem a cor preta de uma contusão, a serosa é brilhante, o pulso arterial ainda é palpável, porém o hematoma subseroso levará muitos dias para ser reabsorvido. Se o intestino não for liberado, o fluxo arterial cessa e o sangue anóxico ñca estagnado. A mucosa, que é a parte metabolicamente mais ativa, começa a morrer, e as bactérias, que florescem na luz, passam através dela à medida que a gangrena se estende através da parede. D brilhoda serosa é perdido à medida que a coloração passa para cinza e para verde. A cólica continua no intestino acima, porém há dor e sensibilidade continua na região da obstrução. =
I 0
Reconheça o estrangulamento incipiente. Libere com urgência e se necessário faça a ressecção do intestino estrangulado.
conneçlo podem ser lesados acidentalmente ou deliberadamente como quando se realiza uma manobra cirúrgica para ganhar acesso ou como parte da ressecção radical de uma doença em disseminação. Os ductos
I
-
Para conseguir sucesso,
faça a correção perfeitamente, sem tensão, em um ducto saudável com um suprimento sanguíneo adequado e proteja-o durante a fase de cicatrização.
Trato gastrintestinal
1. Se o intestino tiver sido lesado, busque assiduamente por todos os possíveis ferimentos penetrantes e não penetrantes. Verifique o mesentério para ameaças potenciais ao suprimento sanguíneo. 2. A área de mucosa dobrada é muito maior que a área da submucosa e seromuscular, particularmente no
intestino delgado. Quando a parede intestinal e agudamente rompida, portanto, a mucosa tende a ever-ter. Isso coloca as superfícies mucosas em aposição, formando um canal para o extravasarnento do conteúdo (Fig. 4.50). Se for difícil recolocar a mucosa, use um ponto em “U” invertido, referido frequentemente nesse contexto como ponto de Connell, em homenagem ao dmrgião americano do século XD( que o
popularizou.
76
f**
I_ B
l
Fig. 4.50 Correção de uma ruptura traumática do intestino. A Um corte através de uma punção traumática da parede intestinal resulta frequentemente em embeiçamentoda mucosa; isso pode ser corrigido usando-se uma sutura em "U" invertido (Connell). B Urna causa crônica resultou em fibrose com fixação das camadas; ela pode ser fechada usando-se um ponto simples, produzindo urna união borda corn borda.
3. Em contraste. uma ruptura resultante de uma ulceração ou inflamação crônica está associada a fibrose que fixa a mucosa, de forma que ela não faz protrusão. Como regra você pode aproximar as margens com segurança com uma sutura simples de todas as camadas, como no fechamento de uma úlcera péptíca perfurada, embora muitos cirurgiões incluam uma parte do omento sobrejacente no ponto de fechamento. 4. Em alguns casos, uma úlcera grande, crônica e aderida não pode ser fechada. Uma anastomose com eictravasamento frequentemente vai reabrir se você tentar fecha-la. Em ambos os casos é mais seguro inserir um cateter no orifício e drenar para a superfície. Um trajeto vai se formar, e quando você remover o cateter, desde que não haja uma obstrução distal! ocasionalmente, você pode tratar o o orifício se fechará -
problema desviando o conteúdo intestinal para evitar que ele alcance o defeito, ou criando um estoma proximal ou formando uma anastomose proximal ao defeito.
Outros ductos 1.
2.
3. 4.
e cavidades Como mtútos ductos são de pequeno calibre, a correção dos defeitos ou das lesões pode resultar em estenose; isso se torna mais provável se você não conseguir apor o epitélio de revestimento com cada ponto. Remova cuidadosamente todo o tecido necrótico, ou a correção vai ceder. Em muitos casos a melhor opção é uma nova anastomose ou a anastomose com um ducto grande como o intestino. Reconheça as lesões iatrogênicas (do grego «iamos médico) e as corrija imediatamente, especialmente ductos biliarese ureter. O ducto pancreático não é usualmente corrigido, e sim drenado no intestino. A correção das tubas uterinas, do ducto deferente, dos ductos salivares e lacrimais requer metodos microdrúrgicos (Cap. 5) para preservar ou recuperar a permeabilidadedo tubo. O reparo da parede de uma cavidade, como a bexiga urinária, é menos crítico porque há mais tecido disponível. Os urologistas usualmente empregam pontos que excluem a mucosa pontos extramucosos. A bexigapode se contrair com muita força, assim é usual a inserção de um cateter suprapúbico ou transuretral para garantir que a pressão não suba. =
-
77
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
RESSECÇÃO O intestino precisa ser ressecado sem o extravasamento do conteúdo, assim clampes para o fechamento são colocados nas extremidades do segmento a ser ressecado, o que os sela. Você tem de fazer ligaduras duplas e dividir os vasos sanguíneos que suprem o segmento no mesenterio, às vezes recriando o rnesentério do intestino, que é descrito como retromesentérico; de fato o mesenterio se fundiu com o peritônio parietal posterior. Você precisa corrigir o mesentério depois da ressecção. Outros ductos. Tome muito cuidado quando mobilizarductos pequenos, para não lesar o suprimento sanguíneo, que é frequentemente tênue [do latim tennis fino). Por essa razão, não tente libera-lo excessivamente Em alguns casos, a adventícia o tecido frouxo circundando o ducto transporta pequenos vasos e o ducto ñca privado deles se esse tecido for removido. Os nervos autônomos, que transportam impulsos motores para os músculos da peristalse e também têm importantes efeitos de impulsos tróñcos, são também removidos. Certifique-se de que a correção não vai estreitar o ducto e causar obstrução. =
-
-
ANASTOMOSE Galeno ("131-201 dC.) usou este termo (do grego ana através + stama uma boca, daí uma aproximação através de uma boca). Ductos do mesmo tipo ou de tipos diferentes podem ser ligados. =
=
Princípios 1. Ductos de todos os tipos precisam manter ou receber um suprimento adequado de sangue arterial e de drenagem venosa para que regenerem-se 2. Certifique-se de que a anastomose foi feita entre ductos livres de doença. inflamação,infecção, neoplasias ou corpos estranhos podem ameaçar a regeneração. 3. Não uma os ductos sem excluir a obstrução distal. 4. Alguns ductos, notadamente o intestino, apresentam uma peristalse direcional autônoma. Se você esquecer isso, a drenagem do conteúdo pode ser prejudicada. 5. Certifique-se de que não haja tensão, torção ou estenose quando os ductos estiverem unidos. 6. Evite retropressão e estagnação; as bactérias florescem rapidamente em conteúdos estagnados.
Intestino 1. certifique-se de que as extremidades do intestino se equivalem. Se elas não se equivalerem, esteja pronto para angular a extremidade mais estreita, para alargã-la. Corte com inclinação para trás na borda oposta à da entrada do suprimento sanguíneo a borda antimesentérica (Fig. 4.51). 2. Você pode aplicar uma pinça intestinal não traumática para ñrmar as extremidades e evitar o extravasamento do conteúdo. De forma alternativa, insira suturas em cada extremidade aparoximando-as, porém clipando-as em vez de amarra-las suturas "de contenção” ou “de tração” (Fig. 4.52). Se você precisar suturar primeiramente a parede posterior quando o intestino não puder ser rodado, insira as suturas de tração logo atrás da junção das paredes posterior e anterior, de forma que a parede anterior permaneça frouxa quando as suturas estiverem sem tensão, permitindo um fácil acesso à parede posterior. Alguns cirurgiões tracionam a metade das paredes anteriores com suturas de tração ou com pinças para obter o melhor acesso possível quando eles inserem os pontos na parede posterior. 3. Os tipos de pontos são determinados por sua crença, treinamento e moda atual, uma vez que não foram realizados ensaios controlados satisfatórios comparando os métodos populares. A camada mais forte e, portanto, a mais importante para incluir é a submucosa, revestimento colagenoso o revestimento do -
-
-
Fig. 4.51
Se as extremidades tiverem calibres diferentes,
extremidade mais estreita no lado oposto mesentério ou à entrada do suprimento sanguíneo.
corte para trás ao
78
a
Anastomose
-
qual o catgut é feito. Os pontos tradicionais incluem todos os revestimentos (Fig. 4.53] e são atribuídos a William Halsted (1852-1922),o grande cirurgião americano. Um método que é popular no presente é
uma técnica extramucosa ou
serossubmucosa; todas as camadas são incluídas, com exceção da mucosa.
Um ponto seromuscular apondo e selando as camadas serosas foi descrito em 1826 pelo cirurgião parisiense Antoine Lembert (1802-1851),para evitar o extravasatnento; ele não incorpora a submucosa e é
usualmente considerado apenas como um ponto para uma segunda camada. 4. Use um Ho absorvível sintético 3/0 contado em uma agulha curva de corpo arredondado e sem olho. O material monoñlamentar liso, por não ter interstícios onde os organismos possam se alojar, é mais seguro na presença de contaminação, porém é um pouco rígido para amarrar. A sutura multifilamentartrancada é
flexível e forma nos confiáveis.
5. O método de aplicar os pontos depende da escolha pessoal e da necessidade de controlar a aposição das bordas. Use pontos contínuos, interrompidos simples, ou em “U” passados verticalmente por todos os
de distância entre si. Pontos interrompidos e espirais contínuos pegando toda a espessura são mais hernostáticos que os pontos em "U". Em todos os casos, pince e ligue cuidadosamente os vasos que sangram antes de começar a sutura da anastomose 6. A linha anastomótica pode se situar nos planos sagital ou coronel. Se a linha de sutura estiver no plano sagital, é usualmente mais fácil trabalhar de longe para perto; se ela estiver no plano coronal, é usualmente mais fácil começar na extremidade do seu lado não dominante e seguir para o lado dominante
revestimentos, a 3 a 4 mm da borda,
com
3
a
4
mm
'
'
Serasa
-
Revestimentos musculares
t
Ç
Mx '-.___,~'
j*
i Fig. 4.52 Preparando para fazer uma anastomose. A Pinças intestinais não traumáticas firmam a5 extremidades e impedem o extravasamento do conteúdo. Alguns clampes podem ser travadas em conjunto. B As extremidades são aproximadas com suturas de tração_ Se o intestino não puder ser rodado, insira-as não nas extremidades, porém ligeiramente para a parede posterior, de forma que, quando tracionadas, elas estiquem as paredes posteriores em aposição, deixando as paredes
*p*
Submuoosa Mucosa
MUCOSH
Slibmumsa f...,
FM
|4|
Comolidarcomdutosecavidades
7. É também usualmente mais fácil levar a agulha progressivamente de longe para perto
quando ela está no plano transversal, do lado dominante para o não dominante, quando ela está no plano sagital. Em todos os casos, sua mão começa em pronação completa e dirige a agulha curva com uma supinação progressiva. 8. Sua intenção tem de ser apor as bordas perfeitamente, apenas aproximando as mesmas camadas de cada lado. Se você apertar os pontos muito fortemente, eles cortam o suprimento sanguíneo e resultam etn retardo na regeneração, ulceração da mucosa ou pior, cortam o tecido com potencial para extravasamento. 9. Os métodos que eu descreverei são aplicáveis em todo o intestino, porém esteja preparado para praticar os métodos de seus instrutores. 10. Para completar, certifique-se de que a luz esteja permeável; confirme cuidadosamente que você pode invaginar as paredes de cada lado através do anel anastomótico.
-
I
Verifique a cor do intestino, a integridade do suprimento sanguíneo, a falta de tensão, a continuidade da luz e a perfeição circunferencial da união. Se houver mesentério para fechar, exclua o hematoma que pode subsequentemente prejudicar a regeneração.
11
.
Conija qualquer defeito no mesentério com suturas ñnas e interrompidas, inseridas com cuidado para transfixação de qualquer dos vasos ou sua inclusão nas suturas e consequente obliteração.
evitar a
Métodos alternativos Use dependendo das circunstânciase da escolha individual.
Intestino móvel, borda
com
borda, camada única, pontos interrompidos
1. Insira as suturas aproximando as paredes anteriores. Evite cuidadosamente a inclusão da parede posterior. Amarre os nós do lado de fora do intestino. 2. Quando você tiver completado a parede anterior, gire o intestino para trazer o que era a parede posterior para a frente e insira uma série de suturas para fecltá-la, completando a anastomose (Fig. 4.54). 3 Se você usou suturas de reparo, corte-as ou amarre-as. 4. Verifique cuidadosamente as bordas mesentérica e antimesentérica do intestino as junções das linhas de sutura anterior e posterior provavelmente apresentam defeitos. Insira suturas artras se necessário. -
Borda com borda, camada única, pontos contínuos 1. Começando na parede posterior, insira um ponto em uma extremidade de fora para dentro de um lado e de dentro para fora do outro lado e amarre-o. Pince a extremidade curta, insira a agulha de volta na luz e introduza um ponto espiral, não laçado, contínuo, aproximando as paredes posteriores até a outra extremidade
Fig. 4.54 Se o intestino for móvel, suture a parede anterior, tomando cuidado para evitar a parede posterior. Agora gire o intestino para trazer a parede anteriormente posterior para a frente e fecha-Ia. Se o intestino tiver um
80
mesentério, feche cuidadosamente o defeito.
Anastomose 2. Se a linha da
1
plano sagital, comece na extremidade proximal, complete a colocação de pontos na parede posterior, continue circulando a extremidade distal e feche a parede anterior de longe para perto, para alcançaro ponto de partida. Se você continuar com o ponto espiral na parede anterior, anastomose estiver no
descobrirá que terá de dar os pontos com uma ação não natural, começando com sua mão mantida em
supino e fazendo a pronação para passar o ponto. Para um cirurgião destro evitar isso, na extremidade distal, tendo passado a agulha para o lado esquerdo, rever-ta a agulha e passe-a de dentro para fora, criando uma alça na mucosa um ponto simples de "Connell”. Você pode agora continuar a suturar naturalmente, levando a agulha da direita para a esquerda ao longo da parede anterior, para alcançar o ponto de partida. Remova e descarte a agulha e amarre a extremidade livre à extremidade curta pinçada. Reverta isso se você usar a mão esquerda. 3. Se a linha da anastomose estiver no plano transversal [coronal), comece na extremidade direita (Fig. 4.55). Insira o primeiro ponto de fora para dentro, em seguida, de dentro para fora, amarre o ponto e pince a extremidade curta. Reinsira a agulha de fora para dentro no lado proximal. Continue com os pontos em espiral contínua, unindo as paredes posteriores da direita para a esquerda. Novamente, na extremidade esquerda, tendo dado o último ponto de longe para perto, rever-ta a agulha para criar um ponto único de Connell [ponto em “U” com uma alça no lado mucoso) saído no lado proximal. Você pode agora continuar com a linha de sutura anterior da esquerda para a direita, inserindo os pontos de longe para perto. Quando alcançar a extremidade direita, corte a agulha e amarre a extremidade livre do fio à extremidade curta reparada. 4. Verifique se a anastomose está permeável. -
Intestino fixo, plano único, pontos interrompidos 1. Este método é particularmente aplicável ao intestino grosso em sua anastomose com o reto, que se situa contra o sacro e que não pode ser rodado. Além disso, o acesso é limitado, assim você tem de formar a anastomose não na
superfície, e sim na profundidade
Não una as extremidades do intestino sob tensão ou elas, com certeza, se separarão. Preste uma atenção particular quando inserir e amarrar suturas em situações que sejam inacessíveis depois da complementação do procedimento. Isso se aplica particularmente às camadas posteriores das
suturas nas anastomosses colorretais.
2. Una as camadas posteriores usando pontos cuidadosamente colocados englobando todos os revestimentos, com os nós amarrados no interior da luz. Se o intestino estiver fixo e o acesso subsequente for muito
restrito, aplique e amarre esses nos com as extremidades do intestino afastadas, pinçando-os, porém sem
amarra-los até que todos estejam inseridos. Agora, mantendo as suturas esticadas e na ordem correta, deslize a extremidade móvel para baixo, para que se situe em aposição correta à borda ñxa do intestino, e as amarre (Fig. 4.56). Essa é a técnica do “paraquedas”. Deixe as extremidades das ligaduras externas longas no momento, porém corte as extremidades das ligaduras do restante, deixando os nos no interior do intestino.
Fig. 4.55
Anastomose do intestino com sutura continua. A linha anastomótica está situada transversalmente. Comece do lado direito, insira
um
ponto pegando todos os revestimentos e amarre-o. Entre com a agulha de fora para dentro no lado
proximal. Ligue as paredes posteriores com um
ponto em espiral continua. Na extremidade esquerda insira um ponto único de Connell no lado proximal
esquerda para a direita na parede anterior, para alcançar o primeiro ponto e amarra-Io. Se você girar o desenho 90° para a direita (horário), ele demonstra o método quando a linha anastomótica estiver no plano sagital. e
continue da
81
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
\:_..-T+O4
Fig. 4.56
Se o intestino não puder ser rodado, insira os pontos na parede posterior, amarrando os nós no interior da luz. Em caso de dificuldade, deixe as extremidades afastadas enquanto você insere todos os pontos da parede posterior, deslize a extremidade móvel ao longo dos pontos e apenas então amarre os pontos. Essa é a
técnica em
"paraquedas".
3. Muitos cirurgiões colorretais usam suturas em “U” invertidas, longitudinais, (verticais) para a parede
posterior (Cap. 3). Estas passam por todos os revestimentos a alguma distânciada borda, entram na outra extremidade do intestino a uma distância similar da borda, pegando então um pequeno pedaço de cada uma
das bordas antes de serem amarradas no interior da luz.
4. Insira pontos anteriores inverüdos interrompidos para completar a anastomose. Estes podem ser pontos simples ou pontos em “U” longitudinais inva-tidos. Como eu aprendi que o intestino tinha de ser suturado usando-se pontos englobando todos os revestimentos, é básico que eu os favoreça. Muitos cirurgiões colorretais empregam pontos ectramucosos ou até mesmo seromusculares com sucesso.
5. Não há testes absolutos para a perfeição da anastomose colorretal, porém uma vez que ela transmite fezes sólidas, muitos cirurgiões tentam excluir defeitos ou exnavasamentos com consequente infecção. Um assistente conñável pode inserir um dedo através do ânus e sentir a integridade da anastomose e inserir um sigmoidoscópio rígido de diâmetro pequeno e inspecioná-la. Finalmente, a pelve pode ser preenchida com solução fisiológica estéril e o coto retal é gentilmente insuflado com ar através do sigmoidoscópio. Se não aparecerem bolhas, isso sugere que a anastomose é satisfatória.
Anastomoses em dois
planos
passado, o estômago e o intestino eram rotineiramente e muito satisfatoriamente suturados usando-se dois planos. O interno, corn pontos englobando todos os revestimentos, inverte a parede do intestino. Esta é reforçada com pontos de Lembert seromusculares externos com fio absorvível ou não absorvível. Embora a maioria dos cirurgiões tenha se convertido às técnicas com plano único, muitos cirurgiões antigos, adeptos da técnica com dois planos, continuam a usá-la e obtêm bons resultados com ela. No
Variações 1. As anatomoses podem ser feitas não apenas terminoterrninais, porém também terminolaterais e laterolaterais (Fig. 4.57). Em todas as circunstâncias, certifique-se de que os orifícios se equivalem. 2. Aparelhos mecânicos para grampeamento são frequentemente usados para unir o intestino. Alguns, como o grampeador circular, invertem o intestino e aplicam uma dupla fileira de grampos de metal. Outros, como alguns aparelhos grampeadores lineares, aplicam uma dupla fileira de grampos nas margens evertidas; se necessário, a linha de grampos pode ser suturada. Quando a colocação de pontos é difícil de fazer, os métodos mecânicos são mais convenientes. Não presuma, no entanto, que os aparelhos mecânicos possam sempre ser usados mais rapidamente ou mais efetivamente que a sutura manual. Eles exigem uma cuidadosa colocação.
82
Anastomose
Fig. 4.57
Além das anastomoses terminoterminais, o intestino pode ser unido com anastomoses terminolaterais e Iaterolaterais_
I
Cirurgiões bem-sucedidos que empregam técnicas que funcionam bem para eles atribuem corn frequência seu sucesso ao método, porém outros cirurgiões bem-sucedidos usando técnicas diferentes também pagam tributo ao seu método.
I
Qual é a explicação?
I
Os cirurgiões são muito modestos. Seu
depende mais da aplicação habilidosade métodos diferentes, porém bem estabelecidos, do que das próprias técnicas. sucesso
Outros ductos 1. Os ureteres têm peristalse para transportar seu conteúdo. Isso pode ser prejudicado se os nervos mioentéricos ou o suprimento vascular forem danificados. É frequentemente útil cortar as extremidades obliquamente para evitar a produção de uma anastomose com estenose anular. 2. Os ductos biliaresapresentam uma musculatura insuficiente em suas paredes para a estenose, assim eles transportam o conteúdo passivamente por uma vis a tergo (forçapor trás). Se eles forem lesados, com frequência precisam ser unidos a outro condutor, como o jejuno. A bileé extremamente penetrante e
eictravasa se a anastomose for imperfeita. 3. A anastomose das tubas uterinas e do dueto deferente para restaurar a continuidade depois de doença ou de divisão prévia é usualmente efetuada sem o uso de lentes de aumento. 4. A anastomose de pequenos ductos é quase sempre feita usando-se uma fileira única de pontos interrompidos englobando todos os revestimentos. O receio é que uma sutura circular continua possa ter um efeito estenosante.
-
Cada ponto tem de unir os revestimentos epiteliais da anastomose. Não faça isso e ou uma
estenose se
um
extravasamento
seguirá.
5. Use agulha e ño de sutura ñnos para produzir uma união perfeita,
sem extravasamento. Uma união
terminoterminal direta produz um potencial para uma estenose anular. O edema pós-operatóriopode bloquear a luz e a pressão ascendente pode romper a anastomose com subsequente extravasamento. Para evitar isso, a anastomose pode ser feita sobre um "tubo ern T” ou sobre um tubo reto (Fig. 4.58). Se
83
-
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
necessário, verifique a anastomose e o “esvaziamento”, usando um meio de contraste radiopaco antes de retirar o tubo de separação. O extravasamento de um orifício lateral vai desaparecer rapidamente se não houver obstrução distal. Um cateter com duplo J pode convenientemente ser inserido em um ureter corrigido corn a alça superior na pelve do ureter e a inferior na bexiga (Fig. 4.13); ele pode ser capturado e extraídousando-se um cistoscópio. 6. Se o acesso for difícil, como o é na profundidade, aplique os pontos com os ductos afastados antes de aproxima-los por deslizamento a técnica do paraquedas (Fig. 4.59). 7. Esteja preparado para fender a extremidade de um pequeno ducto de forma que você possa uni-lo a um ducto similar no qual também foi feita uma fenda. O ducto com a fenda pode também ser unido à extremidade ou à lateral de um ducto mais amplo (Fig. 4.60). Se necessário, use suturas de reparo para manter os ductos em aposição enquanto você insere os pontos. 8. Você pode fechar a extremidade aberta de um ducto largo, até que ela se adapte à extremidade de um ducto pequeno. De forma alternativa, feche a extremidade completamente, unindo o ducto pequeno a uma abertura lateral feita recentemente (Fig. 4.61). Duetos muito pequenos são mais bem canulizados com um cateter plástico que é amarrado antes de ser usado como um introdutor. Se você deixar a agulha de sutura intacta depois da ligadura, passe a agulha pelo orifício receptor e a retire na vizinhançapara que você possa amarrar a extremidade à outra extremidade da ligadura para fixar o ducto no lugar. Para evitar o extravasamento, insira uma sutura em bolsa em volta da anastomose, empurre gentilmente o ducto para dentro e amarre a sutura em bolsa, produzindo um efeito "tinteiro". -
TRANSFERENCIA INTESTIIIAI. O intestino, que tem um rico suprimento sanguíneo, pode ser transferido para um local diferente, porém tem de recuperar um suprimento sanguíneo para sobreviver. Um segmento do intestino pode ser transferido
manter ou
para qualquer lugar, desde que preserve seu suprimento sanguíneo, abrindo os vasos arqueados que correm no mesentério para supri-lo em uma extremidade. A outra extremidade pode ser estendida (Fig. 4.62). Isso foi inicialmentedescrito pelo brilhante cirurgião suíço César Roux (1851-1934) em 1908. Se for necessário transferir um segmento a distância, os vasos sanguíneos podem ser divididos e reimplantados em vasos próximos ao local
seu
receptor (Fig. 4.63). Isso edge uma alta habilidadeem microcirurgia vascular (Cap. 5).
Fig. 4.58
A Insira um tubo em "T" no local da anastomose para afastar a união. Isso canaliza o conteúdo através da anastomose ou o drena externamente. B O mesmo efeito é conseguido pela
inserção de um tubo reto com orifícios laterais.
84
A anastomose epitélio a epitélio de pequenos ductos é conseguida pela inserção dos pontos enquanto os ductos estão afastados, e depois
Fig. 4.59
deslizando um ducto sobre o outro.
-I
Fig. 4.60 Faça uma fenda na extremidade de um ducto para produzir uma abertura mais ampla. A Una-o com outro pequeno ducto, igualmente fendido. B Una-o com a extremidade de um ducto amplo. C Una-o com a lateral de um ducto amplo.
WI © Fig. 4.61
Unindo pequenos ductos em ductos maiores. A Terminoterminal. B Terminolateral. C Usando uma cânula de plástico para ajudar na união de um ducto pequeno com um grande.
Fig. 4.62 Transferência do intestino, mantendo seu suprimento sanguíneo. No alto à esquerda, as linhas tracejadas mostram as linhas de corte, mantendo o
circuito arterial; à direita está o intervalo no intestino que tem de ser preenchido. Na parte de baixo, a alça foi retificada e unida para preencher o intervalo à direita. As extremidades cortadas do intestino doador foram unidas para restaurar a continuidade à esquerda, com fechamento do defeito mesentérico.
Fig. 4.63 vasos
O intestino removido de
um
local teve seus
sanguíneos unidos aos do novo lugar. Como
regra. duas veias são anastomosadas para cada artéria.
85
|4|
Comolidarcomdutosecavidades
Segmentos localizadosde músculo circular especialmente controlado medem e regulam a velocidade e a direção do fluxo. Estes são os esfínctezres [do grego sphíngein ligar com força). Eles podem ou não ser anatomicamente =
óbvios. A lesão inadvertida ao músculo ou ao suprimento nervoso pode ser irrevogável. A dilatação ou o estiramento excessivos frequentemente colocam o esfíncter fora de ação. Isso pode ser conseguido de maneira similar à correção de uma estenose, passando velas graduadas ou um balão para dilatação. O método pode ser usado para a acalasia (do grego a não + chalaein relaxar) do cárdia gastrintestinal e para superar temporariamente o espasmo do esfíncter anal por uma ñssura anal. Se o esfíncter for dilatado exageradamente, o músculo pode ser rompido e nunca se recuperar. Se o músculo for rompido, a fibrose resultante pode produzir estenose. =
=
Miotomia 1. Divida inn músculo circular claramente definido fonnando um esfíncter, usando uma incisão longitudinal, que deixa o revestimento intacto (Fig. 4.64). Faça isso quando o esñncter estiver exageradamente desenvolvido ou não consiga relaxar, de forma que o conteúdo não possa passar. 2. A estenose pilórica hípertrójíca infantil pode ser tratada com a piloromiotomia, descrita por Karl Ramstedt, de Munique, em 1912, a qual pode ser realizada com anestesia local ou geral. Eleve gentilmente o piloto com os dedos ou com uma pinça de dissecção. Mantenha-o firme enquanto incisa cuidadosamente o músculo espessado, deixando a mucosa intacta e fazendo protrusão para o interior da falha. Eleve gentilmente as fibras remanescentes usando um gancho ou uma pinça fina sem dentes e corte-as. Prenda cada borda do corte usando gazes para melhorar sua pegada e separe gentilmente as bordas, ou use pinças com pontas redondas para afastar as bordas. Às vezes você pode injetar um pouco de ar no segmento para fazer protrusão na mucosa e excluir ou identiñcar qualquer exiravasamento. Se houver ruptura da mucosa, suture-a cuidadosamente, cobrindo-a talvez com um pedaço de tecido como o ornento. 3. A miotomia do esfíncter esofágico inferior supera a condição de acalasiado cárdia do estômago. Como a piloromiotomia,pretende-se que a mucosa subjacente permaneça intacta. A cirurgia foi descrita por Ernst Heller, de Leipzig, em 1913.
Esfincterotomia 1. Divida toda a espessura, incluindo o revestimento do ducto, quando o esfíncter controla a terminação de um ducto añlado (Fig. 4.65). A ampola hepatopancreática (de Abraham Vater [1684-1 751, de Wittembeng, na Alemanha” usualmente aceita tanto o ducto hepático comum como o ducto pancreãtico. Através de uma abertura no duodeno, insinue uma lâmina de uma tesoura no afilamento e corte com a outra lâmina. De forma alternativa, passe uma sonda com ranhuras e corte na ranhura corn um bisturi.
Fig. 4.64 Miotomia. Divida o esfíncter (A) ao longo da linha tracejada. Afaste as bordas (B) para assegurar que o músculo circular foi totalmente dividido. Deixe o revestimento mucoso intacto.
Fig. 4.65
Esfincterotomia. A Introduza uma lâmina da tesoura na boca do ducto para cortar o esfincter circular. B Introduza uma sonda com uma ranhura no ducto e corte sobre a ranhura corn um bisturi.
sam
_
Esse tipo de esfincterotomia é agora realizado usualmente através de um endoscópio de fibra óptica usando um fio de diatermia. 2. A fistula in ano é usualmente entre o reto ou ânus e a pele do períneo e pode exigir esñncterotomia para o tratamento
(ver adiante).
3. A fissura anal pode às vezes ser tratada com sucesso com a aplicação de anestésico local combinadocom agentes emolientes das fezes, aplicação de trinitrato de gliceril [GTN ) ou injeção de 20 unidades diluídas para 50 unidades/mL de toxina botulínica A (Botox®]. Se estes falharem ela pode ser, usualmente, tratada com sucesso pela divisão do esfíncter interno inferior. A fissura quase sempre se situa posteriormente na linha média, porém faça a esfmcterotomia na parede lateral. Insira um proctoscópio com uma fenda aberta que mostre a parede lateral do ânus. Faça uma pequena incisão circunferencial na margem anal. Através
desta insira uma tesoura de ponta romba por baixo da mucosa e a abra gentilmente para separar a mucosa e o esfíncter interno inferior. Retire a tesoura, feche-a e a insira novamente, desta vez abaixo do esfíncter interno inferior, e abra-a para separa-lo do esfíncter externo. Remova a tesoura e introduza uma pinça hemostática reta, com uma lâmina acima e uma lâmina abaixo do esfíncter interno, feche-a, abra-a e retire-a. Com a tesoura agora corte verticalmente através do esfíncter esmagado até o nível superior da fissura. 4. Epísíatomia [do grego epision região pubiana + tome um corte). Não há esfíncter para fechamento na extremidade inferior da vagina, porém durante a parturição (do latim param levar para adiante), a pele e o músculo circular da parte inferior da vagina podem ser rompidos, com o risco de uma extensão incontrolável. Para evitar isso, o obstetra (do latim ob antes + stars ficar de pé] pode deliberadamente cortar os tecidos para afastar qualquer laceração para longe do ânus, corrigindo-os cuidadosamente depois que o bebê nasce =
=
=
=
=
Esfincteroplastia
Se você ñzer uma esñncterotomia, as bordas vivas pode se reunir. Entretanto, se você unir os epitélios interno e externo com suturas, a abertura se manterá distendida (Fig. 4.66). Quando um esfíncter circunda um ducto em continuidade, como o piloro, indse longitudinalmente através dele, separe amplamente as paredes e suture o defeito como uma linha transversal de sutura. No piloto, essa manobra é referida como uma piloroplastia. Esse é um método de superar a estenose que resulta de uma úlcera péptica crônica na parte proximal do duodeno com a consequente estenose cicatricial.
Correção do esfíncter
Um esfincter pode precisar ser cortado deliberadamenteAs correções de defeitos ou lacerações antigas do esfíncusualmente menos bem-sucedidas; é ocasionalmente efetivo remover as bordas antigas e cicatrizadas do
ter são
esfíncter e fazer uma nova correção (Fig. 4.67).
Inversão do esfíncter Alguns esfíncteres agem unidirecionalmente, em vez de como válvulas. Na verdade, como regra, embora nem sempre, a direção da ação petistáltica no intestino é unidirecional, de forma que ela age como uma válvulaunidi-
Capítulo
|4|
Como lidar com dutos e cavidades
recional. Para retardar a passagem na esperança de conseguir mais tempo para absorção depois de uma ressecção maciça do intestino, é possível pegar um segmento, ainda conectado ao seu suprimento sanguíneo e nervoso, inverte-lo e restaurar a continuidade (Fig. 4.68).
CANAIS E CAVIDADESADQUIRIDOS origem variada, incluindo de desenvolvimento, traumática, infecciosa, resultante material estranho e neoplãsica. Estes são de
da presença de
seio [do latim algo com um oco para fora, uma baía). 1. O revestimento do canal pode ser tecido de granulação, porém ele pode se tornar epitelizado. Em alguns casos, a remoção da causa pode ser suficiente, em outros todo o trajeto precisa ser removido. 2. O seio mais comum que você vai ver é um seia deferida. Um ponto superficial age frequentemente como um corpo estranho, especialmente se ele tiver uma extremidade longa e rígida situada embaixo da pele que eventualmente faz protrusão. Em alguns casos ele pode ser causado por um pedaço de tecido necrótico ou de material estranho perdido. Inicialmente tente inserir uma pinça para seio ou uma pinça arterial “mosquito” fina, abra gentilmente as lâminas e tente capturar o ponto ou outra causa e remove-los. Se isso falhar, esteja preparado para explorar o seio com anestesia local, alargando sua abertura até que você possa =
remove-la. l] ma situação clássica é o seio pílonidal [do latim pilum pelo + nadas ninho). O pelo preso embaixo da pele sobre o cóccix forma uma fonte de imitação crônica e frequentemente de infecção. l:'.letem uma abertura externa. No passado ele era frequentemente tratado com uma ampla ressecção, como se fosse maligno. Atualmente ele é em geral tratado com sucesso com uma abertura do canal até a superfície, remoção escmpulosa de todos os pelos e mantendo-se a boca aberta amplamente enquanto a cavidade se preenche de dentro para fora (Fig. 4.69) para se obliterar.
va a causa e
3.
=
=
Fig. 4.68 Inversão do esfíncter_ Remova a continuidade do segmento do esfíncter, ainda ligada ao seu suprimento sanguíneo, inverta-a e restaure a continuidade.
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Fig. 4.69 Seio. A Um seio corn material estranho, tecido doente ou pelo dentro de um seio pilonidal. B A causa irritativa da cronicidade foi removida, a abertura foi ampliada e a cavidade foi compactada de forma a preencher a base. C A base foi preenchida por tecido de granulação, que se contrai enquanto o epitélio cresce para a regeneração.
Canais e cavidades adquiridos
Fístula (do latim cano) é usado em medicina com o significado de um cano aberto em ambas as extremidades em uma superfície epitelial. Em alguns casos a remoção da causa pode ser eficaz, porém se o trajeto estiver completamenteepitelizado ele nunca vai fechar espontaneamente Quando o lobo de uma orelha é perfurado e urn brinco é inserido, o epitélio cresce através do trajeto e o reveste, de forma que permanecerá aberto por toda a vida. Se houver infecção, material estranho, neoplasia e uma alta taxa de fluxo atraves do trajeto é improvável que ele cimtrize, especialmente se a descarga for irritante. lsso se aplica, por exemplo, quando uma fístula se desenvolve do sistema biliarou do intestino. A fístula nunca vai cicatrizar se houver obstrução distal e o trajeto ñstuloso estiver agindo como um canal de segurança. 2. Em algumas circunstâncias, como quando um trajeto ñstuloso alivia uma obstrução intransponível ou irressecável, a fístula é benéfica. Se um extravasarnento sério ocorre em um compartimento grande como a cavidade peritoneal, a contenção como resultado do desenvolvimento de um trajeto ñstuloso poupa o paciente de urna possível peritonite generalizada. 3. A ñstula in ano resulta de uma inflamação usualmente na ou próximo da parte inferior do intestino, embora possa se desenvolver do intestino mais proximal. A infecção pode resultar em um abscesso que, às vezes, “aponta” na direção da pele perianal, de forma que um trajeto se desenvolve entre o intestino e a pele. Urna sonda pode usualmente ser passada pelo orifício externo, através do trajeto, até o intestino. Se o trajeto for agora aberto (Fig. 4.70) e subsequentemente mantido aberto até que novo tecido tenha preenchido o defeito, ele pode cicatrizar. Isso nem sempre pode ser conseguido se a abertura interna for 1. O termo fístula
=
alta, P orque im P lica dividir muito dos músculos do esfíncter anal que mantêm a continência anal. O método padrão é passar urna sonda através do trajeto, usualmente da pele perianal até o ânus, em seguida cortar sobre a sonda para que toda a extensão do trajeto seja exposta. Esse tratamento secciona o
músculo esfincteriano interveniente. A cirurgia exige habilidadee experiência para evitar lesão excessiva das camadas musculares esfmcterianas, tornando o ânus incompetente Em alguns casos, uma divisão muscular extensa pode ser evitada fazendo-se inicialmente uma estenose do tecido a ser dividido com uma ligadura [um sedenho), que causa fibrose, de forma que quando o músculo for seccionado as fibras serão sustentadas pelo tecido cicatricial e não se retrairão.
Estoma 1. O termo estoma [do grego
=
boca) se aplica a urna boca natural ou artificial entre um ducto interno e outro
ducto, outra parte do mesmo canal, ou ao exterior. Por exemplo, a boca é um estoma natural, a união
cirúrgica do estômago e do intestino é uma gastroenterostornia (do grego enteron do latim intestino derivado do latin intus por dentro), a ezxteriorização do cólon para a pele é urna colostomia. Desde que o revestimento das duas superfícies se fundam, o estoma é estável. Se a fusão não ocorrer, ou se o epitélio for destruído, a fibrose se desenvolve e, à medida que ela amadurece, ela se contrai e o estorna se estenosa. Por essa razão, se você deseja formar um estorna permanente quando anastomosar o intestino, unir ductos ou unir um ducto ao intestino, assegure-se de que o epitélio e a mucosa estejam suturados em perfeito contato. Quando fizer uma colostomia (Fig. 4.71), a mucosa e a pele têm de ser cuidadosamente unidas. No passado, os cirurgiões traziam o intestino para a superfície sem unir a mucosa à pele. Como resultado, uma cirurgia frequentemente realizada era ”refazer a colostomia”. =
=
2.
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-LiBír
'lÍicÍI
LÊ.
Fístula. A Diagrama de um trajeto fistuloso anal, comunicando o canal anal e a pele perianal. B Uma sonda maleável foi passada através do trajeto e o tecido interveniente foi dividido (porção sombreada), expondo o trajeto no fundo da fenda que você criou (C) quando vista pelo lado perineal_ D Como resultado da impactação e de outras medidas para evitar que a5 bordas se unam, a fenda está mais rasa, menor e vai
Fig. 4.70
cicatrizar em breve.
89
1
|4|
Comolidarcomdutosecavidades
cistos 1. Alguns cistos [do grego kystís bexiga, bolsa ou bolso) são consequência do desenvolvimento, como o cisto branquial [do grego branchion guelra). Se um epitélio como a pele for destacado e enterrado, ele cresce até encontrar outras células do mesmo tecido, resultando em um cisto de implantação. Algumas doenças, incluindo as neoplasias, resultam na formação de cistos. =
=
Um método de tratar um cisto é remove-lo sem abri-lo, evitando o ezdzravasamerlto de seu conteúdo. Isso se aplica aos cistos mrarianos, branquiais e do epidídimo (do grego api sobre + didymos gêmeo; era um termo antigo tanto para os testículos quanto para os ovários). Um cisto de retenção, como um =
P!”
=
cisto sebáceo, pode usualmente ser removido sob anestesia local; prefira usar um volume razoavelmente grande de anestésico diluído, injetado não dentro, porém em volta do cisto. Isso separa a cápsula do tecido circundante, facilitandoem muito a dissecção subsequente e reduzindo o sangramento. Se você não retirar todo o epitélio secretor de uma glândula cística, é provável que o cisto se refaça. O cisto que você vai tratar mais comumente é um cisto sebáceo (do latim sebum gordura, sebo; ver Cap. 6). Um cisto de retenção próximo de urna superfície pode ser frequentemente decapitado pela remoção do tecido sobrejacente O epitélio da superfície rapidamente se funde com o revestimento do cisto (Fig. 4.72). Os cistos salivares no interior da boca podem ser tratados assim. Ocasionalmenteuma cavidade como um cisto pode ser tratada com a introdução de um tubo ligado a um aparelho de aspiração que mantém as paredes aproximadas, de forma que ele colapsa e enruga. =
Abscessos Ver Capítulo 12.
::Q-r_ V
Õ pu
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Fig. 4.72
(B)
cisto_ A Um cisto de retenção: as secreções não podem escapar porque a boca do cisto glandular está estenosada. B O epitélio sobrejacente e o teto do cisto foram removidos_ C O revestimento do cisto e o epitélio se fundiram nas bordas e a superfície gradualmente se torna uniforme.
Fig. 4.71 Estoma externo. Diagrama de um estoma no qual a extremidade do intestino foi trazida para a superfície através de um orifício feito na parede
abdominal. A extremidade do intestino foi evertida, de forma que a mucosa pode ser suturada diretamente na
90
pele.
Retirando o teto de
(c)
um
I5i
Capítulo
Como lidar com vasos sanguíneos
Punção percutânea
92 92 94 95 95 95 96 96 98 99 1m 101
Veias Artérias
Canulação percutânea Veias Artérias
Cateterização percutânea Técnica de Seldinger Cirurgia endovascular suturas
Exposição e contro|e Inclsao .
_
Veias procedimentos diretos Veias varicosas Substituição arterial com veia Artérias procedimentos diretos Incisão e fechamento Cateterismo direto EWÊOÍGCÍOÍTÚB -
-
Enxerto venoso ANESÍOWOSE Anastomose terminotermlnal
arteliê¡
_
termnnolateral _Anastomose Cirurgia mlcrovascular Tecnica basica ,
.
.
.
102 104 105 106 106 106 105 106 107 107 108 110 110
1. A disposição anatômica dos vasos sanguíneos principais fornece uma proteção geral contra a lesão e o estiramento. Os vasos do tronco encontram-se posteriormente, próximos das vértebras, amortecidos anterionnente pelas vísceras. Nos membros, encontram-se nas superfícies flexoras das articulações. 2. A transmissão do sangue é por vis a miga [do latim vis força, impulsão + tergurm parte de trás; portanto, impulso vindo de trás). Os vasos sanguíneos não experimentam peristaltismo. O fluxo sanguíneo não é uniforme dentro do lúmen. O fluxo central e axial, levando as células e moléculas maiores, é mais rápido do que o fluxo sanguíneo periférico, que está sujeito ao “arrasto” da camada íntima. O fluxo sanguíneo pode ser perturbado por turbulências, especialmente se houver irregularidade na íntima. O tamanho do canal não responde automaticamenteao volume de fluido que passa por ele as artérias ou veias podem contrair-se, como resultado da contração da musculatura lisa regulada pelo sistema autonômico, se houver um aumento da demanda por transporte vascular. 3. A superficie interna dos vasos sanguíneos é revestida por células endoteliais, que formam uma superfície contínua. Se essas células intimais forem danificadas, destruídas ou separadas por uma hiperdistensão que exponha o colágeno subíntimo, as plaquetas aderem e desencadeiam os fatores de coagulação. Na presença de inflamação local, as células da íntima expressam a molécula de admão celular E-selectina; essa molécula se liga a certos leucócitos e levaos a aderirem ao endotélio e passarem por ele, até chegar ao local da =
=
-
4.
inflamação. As artérias [do grego arteria traqueia após a morte, as artérias estão vazias e acreditava-se que transmitiam ar) têm uma camada média substancial de células musculares lisas. Em pacientes suscetíveis, os macrófagos contendo lipoproteína de baixa densidade (LDL) são depositados sob a íntima das artérias, especialmente em locais de turbulência, como as bifurcações. As veias são afetadas apenas quando são substituídas, como em casos de enxertos arteriais, pontes e ffstulas arteriovenosas. A deposição produz =
-
91
Capítulo
Como lidar com vasos sanguíneos
|5|
placas de ateroma (do grego atiram mingau + -oma tumor ou edema), que podem calciñcar e elevar a íntima, invadindo o lúmen (Fig. 5.1). Além disso, a camada média de músculo liso engrossa, pode se expandir e, eventualmente, tomar-se um aneurisma [do grego ana através + eurys grande). Se as celulas da íntima forem retiradas das placas, as plaquetas aderem e expõem o vaso à formação de trombos e possível estenose ou obstrução. Se o sangue enfraquece a camada íntima exposta, um retalho pode ser progressivamente construído, resultando em fluxo sanguíneo em um lúrnen falso e outro verdadeiro uma dissecção. A textura do vaso torna-se irregular, friável e difícil de ser suturada de forma segura. 5. As paredes das veias têm uma ñna camada média de músculo liso, já que a pressão dentro delas normalmente é baixa. Muitas veias são valvuladas, para que transportem o sangue em urna única direção. Como o fluxo sanguíneo é geralmente mais lento que nas artérias, há uma maior tendência à coagulação se o endotélio estiver danificado, se houver estase ou se houver uma diátese da coagulação (do grego diatitiwnai dispor uma predisposição). A obstrução de retorno venoso provoca distensão. Durante a gravidez, a pressão intrapélvica do útero aumentado comprime as veias pélvicas, dilatando as veias dos membros inferiores, ampliando os anéis valvulares, de forma que as válvulas se tornam incompetentes, criando veias varicosas; a congestão também pode distender as veias hemorroidárias. A obstrução venosa portal distende as anastomoses portossistêmicas, especialmente na junção gastroesofágica. Durante e após as intervenções cirúrgicas em vasos sanguíneos, há suscetibilidadeà formação de coágulos em decorrência do trauma, de quebras por minutos na continuidade da íntima, de estase, da presença de suturas e de diátese da coagulação. 7. A anticoagulação local reduz a probabilidadede formação de coãgulos, especialmente na cirurgia arterial; utilizam-se 500 mL de solução salina contendo 5.000 unidades internacionais (U1) de heparina para enxaguar e instilar topicamente. =
=
=
=
-
=
-
FUNÇÃO PERCUTÂNEA Veias
capacidade de obter acesso venoso é frequentemente invocada, muitas vezes em situações de emergência, em veias profundamente colapsadas. Pratique, pratique, pratique.
Sua
punção venosa até que você tenha identificado com confiança a anatomia, ou risco as artérias, nervos e outras estruturas vitais adjacentes. Aprenda e utilizetodos os
Não tente fazer uma
colocará em auxílios.
Fracassos repetidos minam
sua
confiança e a de seu paciente. Peça ajuda.
1. As veias são mais facilmentecanuladas quando estão distendidas. Contraem-se em caso de hipovolemia, exposição ao frio e como resultado de trauma local. As veias se dilatarn quando aquecidas, se forem colocadas em posição pendente (sob a ação da gravidade) ou levemente congestas; muitas vezes, isso pode ocorrer por simples pressão digital, restringindo o retorno venoso. Nas extremidades, coloque um manguito que impeça o retomo venoso, mas não o fluxo arterial; o efeito poderá ser aumentado se o indivíduo realizar contrações musculares repetidas do membro. Use aquecimento com garrafas de água quente ou secador de cabelo para estimular o enchimento venoso local. Não supercongestione as veias, especialmente em indivíduos idosos; essas veias se rompem
espontaneamente ou quando puncionadas.
Certifique-se de que a iluminação esteja adequada
-
uma
iluminaçãotangencial pode ser útil, produzindo
sombra da veia dilatada. Esteja preparado para depilar a região, a fim de melhorar a visualização. Uma veia de localização profunda frequentemente pode ser identificada ao se colocar um dedo sobre o 10ml provável. Percuta com delicadeza, proximal ou perifericamente; em alguns locais, peça para o paciente tossir. Seus dedos “vigilantes” detectam a palpitação. Algumas veias podem ser identificadas porque existem descrições de sua posição anatômica, com recomendações do local, direção e profundidade da inserção da agulha. As punções das veias jugular interna, subclávia e femoral são alguns exemplos; a veia safena é conñavelmente encontrada a 3,5 cm (1 1/2") diretamente acima da crista do maléolo medial da tíbia, embora este não seja um local preferencial para a punção venosa. Para a inserção de um acesso central, recomenda-se a utilização de uma sonda de ultrassom com Doppler para facilitara punção.
92
Função percutânea
-
4. Se for necessário inserir uma agulha grande ou realizar uma manobra subseqüente, e especialmente se o paciente estiver apreensivo, não hesite em injetar um pequeno volume de anestésico local
intracutaneamente, através de uma agulha fina; recomenda-se uma agulha de calibre 29 anexa a uma seringa de insulina. Crie inicialmente um ponto superficial em um local em que você possa identificar quando o líquido e absorvido. Aguarde alguns minutos para que tenha efeito; em seguida, insira a agulha
através do local da vesícula. Antes de inserir uma agulha grossa (ou canular uma cânula externa), faça primeiro uma pequena incisão com um bisturi pontiagudo. A agulha desliza facilmenteatravés dos tecidos superficiais e a “sensação” não é perdida, já que a agulha está firmemente aderida à pele (Fig. 5.2). Coloque um dedo ou o polegar ao lado da veia e acompanhe-a distalmente, esticando um pouco o vaso para mantê-lo alinhado. 5. Muitas vezes, os idosos podem apresentar duas dificuldades. Já que algumas veias são dister1didas e então puncionadas, elas se rompem e sangram para os tecidos, impedindo a visualização. Evite distendê-las excessivamente. Outras veias têm paredes espessadas, escorregadias e difíceis de fixar ao puncioná-las. Procure por uma bifurcação que fixe a veia (Fig. 5.3). 6. Se você pressionar muito próximo da veia ou aplicar uma tração muito forte, ira colapsã-la e seu dedo obstruirá a linha de inserção da agulha. Quando o local de inserção se encontrar perto de uma articulação, tracione delicadamente, flexionandoa articulação (Fig. 5.4). 7. Introduza a agulha com o bisel voltado para cima, quase verticalmente através da pele, pois quanto maior for seu trajeto dentro da pele, mais incomoda é a picada. Direcione então a agulha para que ela ñque próxima e paralelamente à veia. Angule a ponta da agulha de modo que ela "se esprema” e transpasse delicadamente a parede venosa para entrar no lúmen (Fig. 5.5). Conñrme se o posicionamento está correto aspirando delicadamente o sangue com a seringa; em seguida, avance a agulha para dentro da veia, mas evite introduzir toda a agulha; se ela se quebrar na conexão Luer, sua haste não pode ser alcançada e retirada.
Vela cefálica Trumbo na ruptura da lntlma
Vela basílica
Cantada média
Camada su blntlma espessada Camada lnlima
Aponsurosa blcipltal
Placada lntlma elevada
Fig. 5.1 Ateroma no local da divisão arterial, produzindo turbulência. Os macrófagos contendo lipoproteinas de baixa densidade se acumulam na subíntima. A camada média de músculo liso se espessa e pode dilatar-se. Na ruptura das placas da íntima, plaquetas e trombos aderem a camada subíntima.
Fig. 5.2 A veia basílica medial, separada da artéria braquial pela aponeurose bicipital, é um local comum de punção venosa. O torniquete proximal de liberação rápida congestiona as veias; seu polegar esquerdo ao lado da veia estabiliza-a, sem comprimi-la. A mão direita foi omitida da figura. Segure a seringa e a agulha quase planas à pele, com o bisel voltado para cima.
93
Capítulo
I
Não retire
|5|
a
Como lidar com vasos sanguíneos
agulha até que você tenha removido o torniquete de congestão.
8.
Aplique tuna pressão delicada através de um curativo estéril no local da punção, enquanto extrai a agulha; mantenha a pressão por 3 minutos, cronometrados pelo relógio. 9. Não confie em agulhas para infusão de longo prazo nas veias. As agulhas logo saem ou penetram a parede da veia, permitindo que o fluido vá para o "tecido". 10. Quando você precisar de repetidos acessos, como na hemodiálise em pacientes com insuñciência renal crônica, precisará criar uma fístula arteriovenosa, anastomosando a artéria radial ou braquial à veia cefálica. A pressão aumentada na veia distende-a, para que ela possa ser repetidamente canulada.
Artérias 1. Muitas vezes, as artérias são móveis; se estiverem com as paredes espessas, como em idosos e hipertensos, podem deslizar sob a agulha ou ser de difícil punção. 2. Coloque um ponto de anestésico local na pele no sítio da punção e infiltre os tecidos ao redor da artéria. Faça uma pequena incisão na pele com urna lâmina de bisturi pontiaguda. Esse importante passo permite que você deslize facilmentea agulha até o vaso, de modo que você possa “sentir” a entrada da agulha; só então o vaso estará preso com firmeza, à medida que você avança com a agulha. Fixe a artéria, se possível, pressionando-a contra uma base firme (Fig. 5.6)_ Introduza a agulha com o bisel voltado para cima, até que fique sobre a artéria; em seguida, entre na artéria em ângulo, quando pequenos jatos de sangue entrarem na seringa. A pressão necessária para puncionar uma artéria de paredes espessadas pode colabá-la; assim, faça pequenos movimentos bruscos. 5. Em caso de dificuldade pode ser menos prejudicial transfixar a artéria habilmente, e depois, lentamente, retirar a agulha até que apareçam jatos de sangue na seringa, em vez de perfurar repetidamente a parede espessa (Fig. 5.7). 6. As agulhas não são adequadas para serem prolongadamente mantidas em uma artéria, já que daniñcam o endotélio e podem penetrar a parede do vaso ou desalojarem-se, permitindo que ocorram vazamentos. 7. Quando você retirar a agulha, tenha à disposição uma compressa estéril para pressionar o local da punção; mantenha a compreensão por ao menos 5 minutos, cronometrados pelo relógio, dependendo do estado de
P!”
coagulação do paciente
Fig. 5.3 A agulha está prestes a entrar em uma veia superficial na junção das tributárias; o vaso de drenagem está relativamente fixo. A mão direita segurando a seringa foi omitida da figura. 94
Fig. 5.4 Se a veia estiver próxima a urna articulação, você pode flexioná-Ia. Isso distende ligeiramente e fixa a veia, permitindo uma visualização clara ao longo da veia.
Canttlação percutânea
1
(do latim caniço) sugere um tubo rígido. A maioria das cânulas vasculares modernas são bainhas de plástico produzidas comercialmente, que se encaixam estreitamente às agulhas; a parte distal da cânula e delicadamente chanfrada para a haste da agulha (Fig. 5.8). A desvantagem dessa cânula é que ela não pode ser mais longa que a agulha. No entanto, tem a vantagem sobre a agulha, pois é pouco provável que a cânula de plástico daniñque ou perfure a parede interna do vaso. Além disso, se for de calibre suficiente, propicia um canal adequado para a passagem de uma variedade de cateteres, fios-guia e outros instrumentos. Cânula
I
=
agulha parcial ou totalmente retirada de dentro da cãnula. A agulha pode penetrar a parede da cãnula de plástico, separar uma porção e criar um êmbolo de corpo estranho. Nunca reintroduza
urna
Veias 1. Para introduzir a cânula, proceda como na punção percutânea. Inicialmente coloque um ponto de anestésico local e aguarde 5 minutos; em seguida, realize urna pequena incisão no local da punção para acomodar a agulha e a cânula. Ao adentrar a veia, avance gentilmente a agulha contra o aumento da resistência gerado enquanto a ponta da cânula expande delicadamente o orifício para entrar no lúmen.
Tenha cuidado para manter a ponta da agulha centralmente na veia, evitando danificar ou per-furar a
parede
2. Quando você estiver confiante de que a cânula entrou na veia, segure a agulha enquanto avança delicadamente a cânula. Retire então a agulha depois de preparar para conectar ou controlar a cânula. 3. Se você estiver em dúvida a respeito da localização correta da cânula, conecte uma seringa e confirme se o sangue pode ser aspirado.
Artérias
Fig. 5.5
pele quase verticalmente. agulha quase paralelamente à veia e se prepare para "espremê-la" na veia. Observe que A Perfure a
B Alinhe a
bisel está voltado para cima. C Vista de cima, mostrando a agulha alinhada com a veia, exatamente sobre ela. D A agulha entra na veia, perfeitamente alinhada com ela. o
Fig. 5.6 Punção percutânea de uma artéria. Localize e
fixe-a com
a
mão não dominante.
95
w
comoüdarwmmmwmw
1. Proceda inicialmente como na punção venosa percutânea. Avance gentilmente a agulha contra o aumento da resistência gerado enquanto a ponta da cânula expande delicadamente o orifício para entrar no lúmen. 2. Tenha cuidado para manter a ponta da agulha centralmente na artéria, evitando danificar ou perfurar a
parede 3. Busque cuidadosamente por vazamentos incipientes que produzam hematorna, enquanto você tenta inserir a agulha e a cânula. Retire a cânula e comprima o local por 5 minutos, cronometrados pelo relógio.
Mude para outro local. 4. Quando você estiver confiante de que a cânula entrou na artéria, segure a agulha enquanto avança delicadamente a cânula. Retire então a agulha, depois de preparar-se para conectar ou controlar a cânula. 5. Confirme que o sangue jorra na seringa. 6. Comprima o local de entrada com cuidado e delicadamente por 5 minutos, cronometrados pelo relógio.
Hipócrates utilizouo termo cateter (do grego kara baixo + hiena-i mviar) para descrever um instrumento para esvaziar a bexiga. Como as cânulas, eram também tubos rígidos, até que o cirurgião francês Auguste Nelaton inventou o cateter de borracha, em 1860. O cateter intravenoso é feito de tubo de plástico. Pode ser inserido em veias ou artérias. Pode ser passado através de agulhas ou cânulas, desde que o seu diâmetro externo seja menor que o diâmetro interno da agulha ou cânula (Fig. 5.9). Quando a agulha é retirada, não pode ser removida do cateter se houver uma conexão Luer externa, exceto quando a agulha for de um tipo especial que pode ser divi=
=
dida longitudinalmente e aberta. Enquanto as cânulas que se encaixam na parte externa das agulhas geralmente têm comprimento limitado, os cateteres que podem ser introduzidos através de uma agulha ou cânula de grosso calibre têm comprimento ilimitado; assim, podem ser introduzidos em um local conveniente e passados por longas distânciaspara titular no local necessário.
Técnica de Seldinger 1. O radiologista sueco Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) desenvolveu em 1953 uma tecnica para introdução percutânea de cateter. Originalmente desenvolvida para as artérias, a técnica foi estendida e agora e
_J K_
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Fig. 5.7 Punção arterial percutãnea. Em vez de fazer repetidas tentativas de punção (A), transfixe a artéria e gradualmente retire a agulha (B) até que apareçam jatos de sangue na seringa; em seguida (C), avance a agulha para dentro do lúmen da artéria. 96
Fig. 5.8
A A cânula estreitamente ajustada é
delicadamente chanfrada distalmente em
direção à
agulha_ B A agulha entra no vaso; então, mantenha-a firmemente. C Avance a cânula pela agulha. D Retire a agulha, deixando a cânula no local.
Cateterizaçãopercutânea
2. 3. 4. 5.
também válida para quase todos os sistemas; é utilizadapara inserção em vasos sanguíneos, ductos, vísceras ocas, espaços naturais ou patológicos. Inicialmente, injete o anestésico local no sítio de introdução e faça uma pequena incisão, através da qual você passará a agulha, o fio-guia e o cateter. Introduza uma agulha oca percutaneamente em direção ao vaso. Se o calibre interno da agulha for insuñciente, escolha uma que tenha uma cânula de plástico extema bem ajustada; retire a agulha, deixando a cânula dentro do vaso (Fig. 5.10). Através da agulha ou cânula, passe um fio-guia flexível, de eidremidade maleável e ponta arredondada, pelo lúmen. Retire a agulha ou cânula, deixando o tio-guia. Passe sobre o fio-guia um cateter bem ajustado, mas fácil de escorregar, com uma ponta chanfrada que
passará pela parede do vaso. 6. Se você precisa passar um cateter de grosso calibre, passe primeiro uma série de dilatadores graduais de plástico, de modo que o mais largo permita a passagem do cateter selecionado (Fig. 5.11). Avance o fio-guia e o cateter, geralmente sob o controle de imagens, ao local de destino. Um simples desenvolvimento da técnica aumentou em muito a sua versatilidade e a orientação do cateter. Se um cateter possui uma curva incorporada à sua ponta, o grau de curvatura pode ser reduzido pela inserção de um fio-guia em linha reta. À medida que o fio-guia entra na porção curva, esta é esticada (Fig. 5.12). O cateter esticado pode ser avançado, rodado, e, então, permitir que sua curvatura seja recuperada a fim de entrar, por exemplo, em um canal lateral. Uma variedade de formas pré-moldadas de cateteres e fios-guia estão disponíveis para a passagem através de estenoses, oclusões, muitas vezes de múltiplos ângulos por exemplo, as artérias meseotérica superior, renal e intracerebral. 9. Os cateteres podem ser inseridos por longas distânciase guiados a pontos específicos. Localize a ponta aspirando e identiñcando o conteúdo do lúmen. Se a ponta do cateter for radiopaca, pode ser visível na radiografia simples; pode também ser injetado um meio de contraste através do cateter, posteriormente identificado pela radiograña 10. A técnica possibilitouum grande número de pesquisas minimamente invasivas e procedimentos terapêuticos no sistema circulatório e outros sistemas. Muitas vezes, um especialista em radiologista intervencionista pode coletar espécimes, administrar substâncias, mensurar pressões e fazer um diagnóstico radiológico ou de imagem com o auxílio de uma injeção de contraste. Além disso, os vasos podem ser seletivamente embolizados, cauterizados e controlados [ver adiante).
9°.*
-
Inserção de um cateter rombo Fig. percutaneamente, utilizando urna agulha fina como guia. A Um cateter passado através do Iúmen da agulha. B A retirada da agulha. 5.9
Fig. 5.10 Técnica de fio-guia de Seldinger. Canulação do vaso. B Retirada da agulha, substituindo-a pelo fio-guia. C Retirada da cânula, substituindo-a pelo cateter plástico. D Retirada do fio-guia. A
97
1
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(É)
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sum 4. Os balões de angioplastia carregados com cateteres podem ser colocados através de estenoses e insuflados para dilataros vasos, Os cateteres irão distender-se a um diâmetro predeterminado e romperão se forem demasiadamente insuflados. Os tamanhos vão desde 1 a 2 mm de diâmetro para vasos distais dos membros inferiores a balões oclusivos para a aorta. Artérias carótidas e coronárias estreitadas podem ser dilatadas para o tratamento da estenose da artéria carótida e da isquemia cardíaca, respectivamente 5. Após uma angioplastia com balão bem-sucedida, podem ser inseridos stents endovasculares para manter o canal, embora a hiperplasia reativa da íntima possa provocar a reestenose em até um terço dos pacientes. 6. O reparo do aneurisma endovascular é realizado utilizando-sestents feitos de poliéster ou
politetrafluoretileno(PTFE), anexados a um stent metálico de aço inoxidável ou níquel titânio [nitinol). Os enxertos são introduzidos pelas artérias femorais e implantados dentro do aneurisma. O stent de metal fornece suporte radial e longitudinal. O aneurisma é excluído da circulação pelo material do enxerto.
7. O sangramento de varizes gastroesofágicas na hipertensão venosa portal resultante de cirrose hepática geralmente pode ser controlado por uma anastomose portossistêmica intra-hepática transiugular
[APll-IT). Com o auxíliode radioscopia, é passado um cateter por um fio-guia através da veia jugular interna direita e veias cavas superior e inferior até a veia hepática direita; através dessa veia, uma agulha e um fio-guia conectarão o cateter à veia porta, através do fígado. Um stent metálico autoexpansível é então colocado transversalmente, criando um shunt portossistêmico. O procedimento é geralmente realizado sob anestesia local.
SIIIIIRAS 1. Os monoñlamentos de polietileno ou de materiais revestidos por poliéster trançado são não absorvíveis, como o politetrafluoretileno(PTFE), que é utilizadona sutura de enxertos feitos desse material. As suturas são realizadas com agulhas curvas, de corpo arredondado, de ponta alongada, sem orifício. Na aorta, é utilizadoo tamanho 3/0; os tamanhos podem ser tão pequenos quanto 8¡ O para pequenas artérias e veias.
As suturas podem ser realizadas corn uma agulha em cada extremidade "agulha dupla”. Se a superfície lisa do material de sutura sintético extrudado estiver danificada, o material está seriamente enfraquecido. O material do monoñlamento tem mais risco, porque uma única ruptura na superfície coloca todo o fio em risco. Nunca segure as suturas com instrumentos metálicos, exceto nos segmentos que serão descartados; nunca arraste os fios sobre superfícies duras e ásperas, ou solavancos irão arrebenta-los. Nesses casos, a resistência será reduzida em até 50°/o. Os ños de monoñlamento plástico extrudados têm "memória”; os nos não perfeitamente atados tendem a escorregar. Sempre que possível, coloque as suturas a partir de dentro para fora. Espedalmente quando são suturadas artérias doentes, há o perigo de que a agulha passada (Fig. 5.13) separe a camada íntima da média. O sangue pode insinuar-se sob o endotélio, desviando o fluxo para longe do lúmen, causando uma flexoextraçãoprogressiva do endotélio uma "dissecção". O perigo é maior quando a íntima é levantada no lado periférico e ocorre uma quebra de continuidade na direção do fluxo sanguíneo e, portanto, maior susceptibilidadeem elevar o endotélio. Por esse motivo, ao suturar um defeito transversal em uma artéria, comece no sentido de fora para dentro no lado de cima em relação ao fluxo sanguíneo e de dentro para fora no lado de baixo em relação ao fluxo. Ao suturar artérias doentes, tenha em mente que as placas de ateroma tomam a parede frágil. Você pode precisar variar a regularidade dos pontos para manter a integridade e a hemostasia da linha de sutura. Siga cuidadosamente a curva da agulha girando seu porta-agulhas; se você não o fizer, poderá arrancar a agulha ou o fio, ou aumentaro orifício, criando assim um ponto de sangramento. Use pinças de dissecção sem dentes em sua mão não dominante, para ajuda-lo a inserir as suturas. Evite comprimir o vaso e, especialmente, evite apertar o endotélio. Use a pinça para exercer contrapressão ao inserir a agulha; frequentemente, é mais conveniente permitir que as pontas da pinça se -
2.
3.
-
4. 5. 6.
-
Fig. 5.13 Criação de uma dissecção. A seta indica a direção do fluxo sanguíneo. 99
_
|5|
Comolidarcomvasossanguíneos
separem um pouco enquanto você conduz a agulha pela parede do vaso, para que a agulha surja entre as pontas da pinça (Fig. 5.14). 7. Cada ponto deve abranger o endotélio e todas as camadas. Cada nó deve ser dado corretamente e ser impecavelmenteapertado. A distânciadas bordas e entre os pontos depende do tamanho dos vasos. 8. Os pontos podem ser: a. Contínuos: pontos não interrompidos são o método padrão de sutura. Urna vez que formam uma espiral ao redor da circunferência da artéria, cada pulsação que distenda o vaso aperta a espiral. A recuperação da pressão arterial após a operação produz distensão arterial semelhante, apertando os pontos em espiral e reduzindo a probabilidadede vazamento (Fig. 5.15.1). b. Interrompidos: os pontos individuais são adequados para pequenos vasos e em cirurgias pediátricas, pois não restringem o aumento da circunferência do vaso à medida que o crescimento prossegue (Fig. 5.158). No entanto, já que a separação entre os pontos é maior quando o vaso se distende, existe um risco aumentadode hemorragia se os pontos não forem corretamente colocados, bem apertados e amarrados. c. Desde que você possa obter uma perfeita aposição da íntima, você não deve evater toda a parede arraial corn pontos de colchoeiro (Fig. 5.15C), que estreitam o lúrnen (Fig. 5.16). Muito ocasionalmente, é importante começar com um ponto de colchoeiro único para iniciar a eversão, suturar artérias lesionadas se uma sutura única rasgar-se, ou iniciar uma anastomose a partir do interior da parede posterior de urna artéria fixa, que não pode ser rodada.
Fig. 5.14
Utilize uma pinça de dissecção
aberta para
exercer uma
você dirige a
ligeiramente
contrapressão à medida que
agulha através da parede do vaso; não utilize a pinça para pinçamento.
Fig. 5.15
Fig. 5.16 É essencial que sejam colocados pontos na
íntima, de modo que as bordas de ambos os lados se
encontrem; entretanto, a parede do vaso como um todo não deve ser evertida ou o Iúmen será reduzido.
100
A Um ponto único espiral contínuo. B Pontos simples interrompidos, necessários para suturar vasos de calibre muito pequeno. C Um ponto
de colchoeiro evertido, aproximando o endotélio de cada lado; pode ser usado para iniciar a eversão e muitas vezes pode ser continuado corn pontos
simples.
Incisão 9. É geralmente mais fácil realizar suturas em uma agulha curva colocada em um porta-agulhas de
longe
de seu lado dominante para o lado não dominante. Pode-se inserir a agulha com a mão completamentepronada, supinando progressivamente ao dirigir a agulha no sentido de afasta-la de você, ou dirigi-la para o lado não dominante Siga a curva da agulha em uma série de pequenos “empurrões” através do tecido. Se você simplesmente a conduzir através do tecido, irá produzir um orifício de ponto grande, resultando em sangramento. Até que você esteja qualificado, esteja disposto a passar para o outro lado da mesa de cirurgia para suturar de uma maneira confortável e prática. 10. A habilidadede inserir pontos e coloca-los com a tensão correta para selar o vaso não pode ser indiretamente transmitida você deve observar assiduamente seus mestres e aprender a tensão correta não deixe que eles se soltem. Passe o fio emergente ao seu assistente, para que ele o segure sem alterar a tensão. Repetidos afrouxamentos e retensionamentos do ño exercem um efeito cortante na parede do vaso, com tendência a seccioná-lo. 'também prejudicam a superfície do ño, enfraquecendo-o. para perto
ou
-
conseguirá adquirir a corn qualquer outro livro.
-
habilidade necessária para a sutura de vasos sanguíneos com este ou
I
Você não
I
Você deve observar assiduamente e
praticar, sob o olhar de seus mestres.
11 Os nós são invariavelmentecolocados sobre a superfície externa. São potenciais causas de fracasso se: forem mal amarrados; forem imperfeitamente produzidos ou apertados; houver um número insuficiente de nos simples; ou se o material for danificado por manuseio inadequado. Quanto mais nos, maior o número de potenciais locais de fracasso. Amarre até sete ou oito nós simples corretamente produzidos e completamente apertados, com cada nó sucessivo formando um recife de nós com o anterior. Deixe a .
extremidade longa.
EXPOSIÇÃO E CONTROLE (ver também Cap. 1o) 1. Revise a anatomia de antemão, mas lembre-se de que os vasos sanguíneos nem sempre seguem seu
percurso habitual. Os processos patológicos podem alterar e enfraquecer os vasos e tecidos circundantes_ Os vasos sanguíneos e nervos frequentemente correm juntos, dentro de uma bainha. Ao expor os vasos
sanguíneos individualmente, não daniñque outras estruturas.
2. Em muitas ocasiões, as veias são expostas por motivos estéticos. Nunca deixe de marcar o local da incisão
previamente planejado. Realize a incisão de modo a produzir a melhor aparência possível no pós-operatório, compatível com uma exposição segura, de preferência paralelamente às linhas de tensão da pele. 3. Ao expor veias para atuarem como vasos de desvio arterial, manipule-as o mínimo possível. Parece que ao deixar o manguito da adventícia intacto com a veia e manipular a veia segurando no manguito em vez de segurar na própria veia reduz a tendência de espasmo. 4. Abra cuidadosamente a pinça hemostãtica de ponta arredondada, expondo primeiro um lado e depois o outro, para revelar todas as ramificações dispostas na profundidade ou tributárias (Fig. 5.17). 5. Passe ñtas ao redor do vaso, proximal e distalmente, desvinculando ligaduras ou tubos de Silastic (Fig. 5.18). Dependendo do tamanho do vaso, as ñtas podem ser utilizadasapenas para angular e ocluir o vaso; podem ainda circunda-lo, para que ele possa ser estreitado. Como alternativa, controle o vaso aplicando grampos não daniñcadores ou, para vasos muito pequenos, pinças bulldog (Fig. 5.19). Dessa forma, você pode ocluir e isolar um segmento.
INcIsAo 1. Evite danificar a íntima ao realizar incisões em veias e artérias. Isso pode ocorrer se você ñzer uma incisão brusca que penetre a parede posterior ou através dela. 2. As artérias doentes podem ter placas soltas que podem ser desalojadas; sempre que possível, garanta que está fazendo uma incisão em um segmento saudável. O bisturi também pode desalojar a camada íntima,
separando-a da camada média e iniciando uma potencial dissecção. 3. Tendo adentrado o vaso, amplie a incisão utilizandouma tesoura de Potts, garantindo que a lâmina profunda não daniñque a parede posterior (Fig. 5.20). Corte habilmentesem remover e reintroduza a lâmina interna da tesoura, para evitar a produção de uma incisão irregular.
101
1
Capítulo
|5|
Como lidar com vasos sanguíneos
4. Uma vez que as veias têm paredes finas, geralmente acomodam tuna incisão longitudinal ou transversal.
As artérias de grande e médio calibres podem ser abertas transversal ou longitudinalmente, mas as artérias menores são geralmente mais ban abertas longitudinalmente. Quando os vasos são fechados, geralmente se formam coágulos ao longo da linha de sutura. O lúmen é menos prejudicado por uma linha de sutura
longitudinal do que por uma linha de sutura circunferencial em um ponto (Fig. 5.21).
VEIAS
-
PROCEDIMENTOS DIRETOS
1. O acesso às veias é um meio valioso de obtenção de sangue venoso para fins de diagnóstico. Tornarn-se substitutos valiosos para as artérias que estão estenosadas ou bloqueadas. A doença venosa mais comumente encontrada são as veias varicosas, que são alongadas, dilatadas e com válvulas incompetentes. 2. Antes de inserir um cateter que irá preencher o lúmen e ser mantido, coloque e realize uma ligadura distal e deixe um fio longo para estabilizá-lae manobra-la. Coloque uma ligadura não amarrada proximalmente. Você pode ocluir o segmento de intervenção levantando, distracionandoe angulando os fios com cuidado.
Faça uma incisão longitudinal ou transversal em uma grande veia. Insira a ponta do cateter (Fig. 5.22] e
(R)
Fig. 5.17 Abra cuidadosamente uma pinça de ponta arredondada
"
'
perpendicularmente à
artéria, deslocando-a
assegurando-se de que não haja nenhum ramo profundo
e
risco de danificado. corn
ser
Fig. 5.18 ao
A Circunde
local do
exercer
o vaso
proximal e distalmente
procedimento, de modo que se possa
tração para apertar o vaso e ocluir o lúmen_
B Uma fita circunda
o vaso.
As extremidades são
passadas pelos tubos de borracha. Se as extremidades da fita forem esticadas e a pinça for presa no tubo, o vaso
Fig. 5.19
Controle dos vasos sanguíneos_ O maior é controlado por uma pinça arteriat menor, por urna pinça "bulldog".
será obstruído.
vaso
Fig. 5.20 A Inicie a incisão com um bisturi pontiagudo. B Estenda a incisão com uma tesoura de
o
Potts.
102
Veias
-
procedimentos diretos
relaxe a Iigadura proximal para permitir que o cateter passe por ela. Amarre a segunda Iigadura ao redor da veia do cateter, para retê-lo. 3. Para introduzir um cateter pequeno em uma grande veia, setn a oclusão do lúmen, insira primeiro uma pequena sutura em bolsa de tabaco, com um nó simples não apertado ao redor do local de inserção. Controle a veia utilizandofitas, laços ou grampos que não a daniñquem, proximal e distalmente Com cuidado, faça uma pequena incisão na veia e introduza o cateter (Fig. 5.23). Avance-o completamente ao liberar parcialmente o dispositivo de oclusão apropriado. Aperte e amarre a sutura em bolsa de tabaco e cautelosamente relaxe a oclusão, garantindo que não há vazamento. 4. Incise pequenas veias levantando uma pequena parte da parede e cortando obliquamente com uma tesoura, para levantar um retalho em “V”. Segure essa ponta enquanto desliza o ñno cateter embaixo do retalho, em direção ao lúmen (Fig. 5.24). 5. Para inserir uma agulha em uma veia exposta muito ñna, utilizeligaduras em cada lado do ponto de inserção para manter o vaso firme. Algumas vezes, é vantajoso segurar a agulha em um porta-agulhas ou pinça hemostática delicadamente apertada para um melhor controle (Fig. 5.25).
th;
Fig_.
-íâb
Qualquer coágulo que se forme sobre a linha de sutura longitudinal em A tem baixa probabilidadede causar obstrução grave; entretanto, os coágulos que se formam sobre a linha de sutura 5.21
circunferencial em B provocam acentuado.
um
estreitamento
Fig. 5.22 A veia foi amarrada atrás do cateter. Aplique tração com o fio de Iigadura. A outra Iigadura
g
não é amarrada até que você tenha introduzido o cateter para além dela. Em seguida, amarre a Iigadura
ao
redor do cateter contido na veia para retê-lo.
Fig. 5.23 Uma sutura em bolsa de tabaco foi realizada na veia e a linha reta tracejada dentro da veia indica o local de uma incisão perfurante para inserir o cateter_
Fig. 5.24 A A veia é aberta obliquamente para produzir um retalho em "V". B O
retalho é levantado de modo que possa ser inserido sob ele.
o
cateter
103
-
Capítulo
|5|
Como lidar corn vasos sanguíneos
permita a entrada de ar em grandes veias centrais, pois pode haver embolia gasosa para o coração e parada circulatória. Ao amarrar as tributárias de grandes veias, tome muito cuidado para não restringir a veia principal, aplicando uma Iigadura muito próxima. Por outro lado, não deixe um cue de sac, o que incentiva a turbulência, estase e consequente trombose (Fig. 5.26). Não
I
Veias varicosas As veias varicosas podem ser tratadas de várias formas: Os agentes esclerosantes intmvasculares podem ser injetados nas veias menores, após demarcã-las. Pode ser injetado aproximadamente 1 a 2 mL de tetradecil sulfato de sódio a 1% (intervalo de 0,5 a 2,0%), preferencialmente com a perna elevada, que será então enfaixada. Alega-se que os esclerosantes espumantes injetados sob controle ultrassonográñco são mais eficazes. Evite injetarpróximo das junções safenofemoral ou safenopoplítea, devido ao risco de embolização. Nós locais são adequados para pequenas varicosidades esteticamente importantes, como alternativa à terapia de injeção. Podem ser realizados no momento da fleboextração. 1. Se forem necessários poucos nós, pode ser utilizadaanestesia local. Coloque um pequeno ponto anestésico com uma agulha fina. Dê tempo suficiente para que o anestésico atue; em seguida, injete mais, insinuando a agulha entre a veia e a pele que a recobre, auxiliandona separação. 2. Faça uma pequena incisão sobre a veia, paralela às linhas de tensão da pele. Abra delicadamente a incisão, tendo o cuidado para não rasgar a veia; depois, separe-a dos tecidos, até que você a tenha circundado. Passe urna fina Iigadura absorvível ao redor da veia, usando uma agulha hemostátjca curva ou de aneurisma e amarre-a.
Como uma alternativa à Iigadura, você pode avulsionar a veia depois de libera-la. Prenda uma pinça hemostática ao redor dela, gire-a sobre seu eixo longo para que a veia seja arrastada para o corte e enrolada em volta da pinça, rasgando a veia enquanto mantém pressão no ponto de ruptura para evitar sangramento. Feche bem a pele com pontos absorvíveis ou ñtas aderentes.
I
Antes de operar veias varicosas, assegure-se de que você realizou os testes adequados, de que está totalmente familiarizadocom a anatomia e de que as veias estão cuidadosamente demarcadas.
i
Fig. 5.25 Canulação de um vaso muito fino, com urna agulha colocada em um
porta-agulhas ou pinça hemostática.
Fig. 5.26 Garroteamento dos ramos laterais de uma grande veia, que permanecerá como um canal ou
será transferida para substituir ou contornar um
bloqueio arterial. À esquerda, a Iigadura foi amarrada muito próxima do canal principal, comprimindo-o. No
meio, o ramo lateral foi amarrado muito distalmente, deixando um fundo de saco. À direita, o Iúmen
principal do canal permanece constante.
104
Veias A ligadura
-
procedimentos diretos
-
safenofemoral, descrita em 1890 pelo grande cirurgião alemão de Leipzig, Friedrich Trendelenburg
(1844-1924), desconecta a safena longa da veia femoral comum. Para facilitaro procedimento de esvaziamento das veias da perna, Trendelenburgcolocou a paciente com a cabeça para baixo, com os pés para cima “agora chamada de posição de Trendelenburg.” 1. Através de uma incisão realizada logo abaixo da prega da virilha,isole, realize dupla ligadura e divida as tributárias que entram na veia safena proximal longa. 2. Identifique então e elimine a junção safenofemoral. Realize uma ligadura dupla da veia safena nivelada com a veia femoral; para mais segurança, utilize uma ligadura por sutura. CerLiñque-se de que não hã constrição da veia femoral (Fig. 5.26). Realize uma ligadura 1 cm distalmente Divida a veia safena entre a ligadura proximal dupla e a ligadura única distal. A fleboextração da veia safena magna pode ser realizada após a conclusão da ligadura safenofemoral. 1. Faça uma pequena incisão na extremidade inferior ligada e cortada da veia safena proximal; através dela, passe inferiormente a extremidade do fio fleboextratorou guia plástico. Aplique uma ligadura solta para -
controlar o sangramento. 2. Avance o guia até que você possa senti-lo através da pele, abaixo e medialmente ao joelho. 3. Faça uma pequena incisão de 6 a 8 cm abaixo do joelho, ao longo da veia. Aplique duas ligaduras desamarradas. 4. Retire a extremidade do extrator acima da ligadura inferior, que pode então ser amarrada. Amarre frouxamente a ligadura superior em torno tio-guia acima da extremidade. Seccione então a veia acima da ligadura, deixando a extremidade do fio-guia projetar-se da extremidade superior cortada. Gentilmente puxe o fio-guia até que a cabeça do extrator esteja contra a extremidade superior livre da veia. 5. Eleve o membro e, se possível, aplique curativos compressivos. De modo controlado, tracione o fioguia para remover e dobrar a veia até que ela emerja na incisão abaixo do joelho (Fig. 5.27). Essa é a fleboextração por inversão da veia. 6. Esprema o sangue por “ordenha” ao longo da faixa da veia extraída. linrole uma atadura de crepom esterilizadaa partir do ponto de partida, progressivamente em direção ao corte de extração. 7 Por fim, feche as incisões. 8. Uma alternativa é passar o extrator de baixo para cima isso elimina a eventual dificuldade de obstrução das válvulasà passagem do extrator. A ablação por via endovenosa pode ser realizada por meio de um cateter passado a partir do tornozelo ou joelho até a junção safenofemoral, confirmada pela luz visível e Ultrassonografia. A radiofrequência endoluminal, laser ou aquecimento de ultrassom de alta frequência e fonte de energia é ativada à medida que o cateter é lentamente retirado, para a coagulação da veia. A ablação pode ser realizada sob anestesia local, inicialmente injetando-se 200 mL de dose baixa de anestésico local em torno da veia como um dissipador de calor. -
Substituição arterial com veia
frequentemente utilizada como um canal para as artérias com doença periférica e coronária. É coletado um comprimento de veia; os afluentes são amarrados, evitando o estreitamento. A veia é invertida, de modo que as válvulas não obsnuam o fluxo, e agora pode ser usada como enxerto. É importante lidar com a veia delicadamente, evitando o excesso de distensão e preservando a adventícia em tomo dela, para minimizar a probabilidadede que desenvolva espasmo.
A veia é
1. 2.
l
Cabeça do extrator
Vela
Veia
Gula
Fig. 5.27 Princípios da fleboextração.
Capítulo
|5|
Como lidar com vasos sanguíneos
O dano causado pela
hiperdistensão não detectada é uma das principais causas de insucesso. A separação das células endoteliais expõe o subepitélio à adesão plaquetária. Trata-se de um dos fatores que fazem a diferença entre o sucesso de um cirurgião e o fracasso de outro, mesmo que eles pareçam ter realizado o mesmo procedimento. Mantenha isso em mente quando você for tentado a tratar os tecidos grosseiramente. 3. Alternativamente, na perna, um segmento da veia safena pode ser usado in situ, depois de passar um instrumento especial (um valvulótomo) para destruir as válvulas e unir a veia safena à artéria acima e abaixo da oclusão, contornando-a.
ARTERIAS
-
PROCEDIMENTOS DIRETOS
Durante os procedimentos arteriais, pode ser necessário injetar ou aplicarheparina tópica local; bine 500 mL de solução salina com 5.000 unidades internacionais (U1) para instilar no local.
nesse caso, com-
lncisão e fechamento 1. Inicialmente, isole a artéria e controle-a utilizandoñtas, ligaduras não amarradas, tubos de Silastic ou grampos colocados, mas não apertados. 2. A incisão e o fechamento longitudinais são normalmente adequados para artérias de médio porte, mas estreitariam seriamente pequenos vasos, já que a eversão das bordas para obter um contato íntimo estreitamento. Os vasos de estreita-los seriamente.
aumenta o sem
cateterismo direto pode
grande porte podem ser incisados longitudinal e transversalmente,
canulada ou cateterizada diretamente, tanto proximal quanto distalmente. Primeiro, assegure-se de que você tem o controle proximal e distal. Uma artéria de grosso calibre pode ser aberta transversalmente; em vasos estreitos, utilize uma incisão longitudinal. lnsira a ponta do cateter e relaxe a ñta, tubo ou grampo de controle, enquanto avança todo o cateter.
A artéria intacta exposta
ser
Embolectomia A embolectomia é normalmenterealizada através da inserção direta de um cateter balão, inventado pelo cirurgião americano Fogarty (enquanto ele ainda era um estudante de medicina) para remover um êmbolo ou coágulo alojado em uma artéria periférica, por exemplo. 1. Realize heparinização total do paciente corn heparina sistêmica, 70 unidades/kg. 2. Controle o vaso proximal e distalmente Passe o cateter primeiro proximalmente e depois distalmente; retire-o após insuflar o balão gentilmente para preencher o lúmen e atuar como um extrator. Como o cateterismo é estendido distalmente, use cateteres mais ñnos. 3. lnjete heparina com soro fisiológico para limpar os vasos, antes de suturar a arteriotomia e liberar os
grampos ou fitas.
Enxerto
venoso O enxerto venoso oferece um valioso instrumento para evitar um estreitamento grave do lúmen ao fechar uma incisão longitudinal na artéria. O enxerto deve aumentar o diâmetro do vaso de forma delicada e ligeira. Se ele for muito pequeno, não atingirá seu objetivo. Se for muito grande, ampliará o lúmen causando turbulência e, eventualmente, resultando em fonnação de tromba local e hiperplasia da íntima. Se você utilizara veia safena, selecione um segmento proximal que resista melhor a pressões arteriais mais elevadas. 1. Extirpe um segmento adequado de veia periférica, ligeiramente mais longo que o defeito; divida-o longitudinalmente para formar uma folha plana. Apare uma extremidade para fonnar uma elipse arredondada que se encaixe em uma das extremidades da incisão. Utilizeuma sutura de dupla agulha de tamanho adequado; insira ambas as agulhas lado a lado através da extremidade de corte elíptico do enxerto, para dentro do lúmen (Fig. 5.28). 'lraga as agulhas de dentro para fora, um pouco além e em cada lado de uma extremidade da incisão, para que a sutura seja repartida igualmente. Quando a sutura é amanada, inicia um efeito de eversão.
106
Fig. 5.28
Inserindo um enxerto venoso. A Extirpe um segmento de veia periférica. B Divida-o Iongitudinalmente. C Abra-o para fora. D Apare uma das extremidades em forma de elipse arredondada. E Insira pontos no enxerto e no final da incisão arterial. F Continue a inserir pontos ao redor, realizando primeiro o ponto da parede posterior. Apare a extremidade de modo a encaixar o enxerto no defeito remanescente. G Realize a sutura da parede posterior ao redor da extremidade e continue até unir-se à sutura anterior; amarre-as_ 2. Continue então colocando uma sutura ao longo da parede posterior e uma sutura na parede anterior, repetidamente, com suturas contínuas. Cada ponto entra pelo enxerto e sai pela parede arterial. Na parede posterior, pode ser necessário suturar de perto para longe; como um iniciante, esteja disposto a mudar de lado, a fim de suturar de longe para perto. A flerdbilidadedo enxerto venoso toma relativamente fácil assegurar que há eversão suñciente para alcançarum contato íntimo. Quando chegar ao meio caminho, deixe os fios repousando lateralmente, garantindo que não seja negligenciada tensão sobre eles; dirija sua atenção para a extremidade aberta. 3. Apare o ñnal do rernendo venoso em formato de uma elipse arredondada para encaixar no defeito remanescente Continue inserindo suturas na parede posterior até que você tenha circundado a extremidade; continue a colocar as suturas da parede anterior. Quanto a sutura estiver concluída, ambas as suturas emergem da superfície arterial; quando as suturas adjacentes são amarradas juntas, formam uma sutura de colchoeiro evertida. Não insira suturas de tal maneira que na extremidade você não possa ter certeza de que os pontos pegaram o endotélio. Se necessário, mantenha a tensão até um ponto a cerca de 1 cm antes de chegar ao ponto do outro lado. Insira os últimos três ou quatro pontos com folga, sob visualização direta. Você pode então aperta-los um a um com a tensão correta e amanar o fio com a confiançade que ele foi inserido de urna extremidade a outra. 4. Um metodo alternativo é começar pela parede anterior, proximo de uma extremidade, com um ponto contínuo simples e proceder ao redor do ângulo em direção à parede posterior. Continue ao longo da parede posterior, apare o enxerto e realize a sutura em tomo do segundo ângulo, de volta à parede anterior. Insira os pontos ao longo dessa parede até chegar ao ponto de partida e amarre
U
Evite terminar e
amarrar os
fios no final de
uma
elipse.
ANASTOMOSE ARTERIAI. Anastomose terminotenninal Uma linha de sutura circular resulta em algum grau de estreitamento. Isso pode ser superado cortando-se as extremidades obliquamente (Fig. 5.33). Qualquer coágulo que se forme em uma linha de sutura transversal colide com o lúmen em toda a sua circunferência (Fig. 5.21). 1. Ao unir duas artérias de diâmetro tenninoterminal igual, normalmente você pode girar os vasos, permitindo assim suturar todo o perímetro de fora, tomando um terço de cada vez. Insira pontos fixos entre as duas extremidades, dividindo a circunferência em três terços iguais (Fig. 5.29). Essa manobra foi concebida pelo francês fundador da cirurgia vascular, Alexis Cartel (1873-1944), que ganhou o premio 107
Capítulo
|5|
Como lidar com vasos sanguíneos
Nobel em 1912. Ao pegar dois de três pontos e distracioná-losligeiramente, as margens de intervenção são unidas e endireitadas, facilitandoa sutura. Comece rotacionandoos vasos, a fim de inserir o primeiro de uma série de pontos, começando na parte posterior mais inacessível.Trabalhede ambos os lados em direção à superfície anterior, utilizandopontos com tração para girar os vasos. eles formam uma espiral ao redor da circunferência; uma vez que a Use pontos não interrompidos delicada é não sutura e interrompida, pode acomodar a distensão da pulsação arterial. À medida que a artéria se distende, a sutura apa-ta, reduzindo a tendência de vazamento da anastomose. Para pequenos vasos e em crianças, use pontos interrompidos. Em crianças, a sutura em espiral contínua restringe o crescimento arterial em diâmetro. Localize e amarre cada ponto, já que não será possível aborda-los posteriormente Tome cuidado para conseguir contato da íntima em cada ponto. Insira os pontos de fora para dentro a montante (no lado de cima em relação ao fluxo sanguíneo) e de dentro para fora no lado de baixo em relação ao fluxo [jusante] (Fig. 5.30). Se a íntima estiver separada no lado de cima em relação ao fluxo sanguíneo, irá separar somente a anastomose. Se estiver elevada na extremidade inferior, a dissecção pode se espalhar distalmente. O intervalo entre os pontos depende do tamanho dos vasos; para artérias de médio porte, coloque-os com distânciade 2 a 3 mm entre eles e de 2 a 3 mm a partir das bordas. Objetive terminar na face superficial e inserir os últimos pontos antes de amarra-los, garantindo simultaneamente que a íntima seja capturada em ambos os lados. Só então aperte os pontos com cuidado, sucessivamente, utilizandoum gancho de nervos, se necessário. Quando tiver certeza de que cada sutura esteja perfeitamente colocada, amarre-as com cuidado. Se não for possível mobilizare girar as extremidades arteriais, insira primeiro os pontos posteriores, sob visualização direta (Fig. 5.31). 9. Se necessário, deixe os vasos separados e coloque uma sutura contínua, não interrompida, com agulha dupla; em seguida, aperte os pontos sucessivamente, começando pelo ponto central e trabalhando para o exterior, altemadamente em cada lado, em direção aos pontos mais recentemente introduzidos; a seguir, continue ao redor, para frente. Assegure-se de que cada ponto abrange perfeitamente a camada íntima. Essa é a técnica do "paraquedas” (Fig. 5.32). Você pode então continuar para os lados até que as linhas de -
10.
sutura se encontrem na frente Em casos, é útil cortar cada extremidade
obliquamente (Fig. 5.33), levando a linha de sutura algtms dos de modo parcialmente ao longo vasos, que a incursão da linha de sutura para o lúmen seja menos localizada.
Anastomose terminolateral Ao unir artérias, tome cuidado para evitar o estreitamento do lúmen; objetive ainda reduzir a turbulência ao mínimo. Um método para conseguir isso é realizar uma anastomose oblíqua, não em ângulo reto, e também confeccionar uma anastomose de cerca de duas vezes o comprimento do diâmetro arterial.
Fig. 5.30
Ao suturar uma anastomose terminoterminal com sutura corn pontos contínuos ou interrompidos,
Fig.
5.29 Método de triangulação de anastomose
vascular
108
-
manobra de Carrel.
insira a agulha de fora para dentro no lado de cima em relação ao fluxo sanguíneo e de dentro para fora no lado de baixo em relação ao fluxo.
Anastomose arterial
1
1. Corte uma abertura longitudinal na artéria receptora de aproximadamente o dobro do comprimento de seu diâmetro. Incise o ñnal da artéria tributária para abri-la e molda-la de modo a caber na abertura da artéria
principal (Fig. 5.34). Insira ambas as agulhas da sutura de agulha dupla de fora do “calcanhar” da tributária para dentro do
“calcanhar” da receptora Continue em ambos os lados em direção ao artelho. Prefira inserir pontos na parede posterior primeiramente, de modo que você possa ver a sutura interna e garantia que todos os pontos estejam englobando a íntima, antes de iniciar a sutura da parede anterior. Pare quando alcançaro mdo caminho em direção ao artelho nas paredes posterior e anterior. 3. Apare a ponta do vaso tributário para ajustar o defeito remanescente 4. Insira então um ponto de agulha dupla, com ambas as agulhas passando de fora para dentro imediatamente posterior ao ñnal do artelho, e de dentro para fora na extremidade correspondente ao orifício longitudinal no vaso receptor. Com cuidado, coloque as suturas em torno da extremidade do artelho, sob visualização direta. Suture a parede posterior até a sutura do calcanhar; amarre a sutura
posterior, em seguida, complete a anastomose ao longo da parede anterior.
@a
I
Os
pontos críticos são no calcanhar e artelho.
Fig. 5.31 Sutura tenninoterminal de vasos fixados a partir da parede posterior, identificando e abrangendo
toda a espessura da íntima em cada ponto, trabalhando em direção à frente.
N
Fig. 5.32
Sutura contínua de anastomose utilizando
"paraquedas" de colocar as suturas na parede posterior, enquanto as extremidades dos vasos estão a distância; em seguida, tensionam-se os fios para aproximar as extremidades. a
técnica de
Fig. 5.33 Dois pequenos vasos são anastomosados após ampliar suas extremidades para aumentar a boca anastomótica
109
Capítulo
|5|
Como lidar com vasos sanguíneos
CIRURGIA MICROVASCULAR Aproveite cada oportunidade para ganhar experiência com as técnicas de magniñcação. Ao longo dos anos, os instrumentos, materiais e taxas de sucesso de cirurgias vasculares melhoraram como um todo. Os instrumentos tomararn-se mais delicados, os materiais de sutura e agulhas tomaram-se mais ñnos e delicados, e as técnicas foram aperfeiçoadas. Como resultado, os cirurgiões vasculares podem operar com segurança em vasos cada vez tendência vai continuar, sem dúvida. Você não precisa realizar uma microcirurgia para se beneficiarda aquisição de suas tecnicas. Elas demonstram um nível de manipulação delicada dos tecidos e aposição perfeita, que podem ser transferidas para as cirurgias menores. A
geral. Quando você tiver a oportunidade, examine uma anastomose vascular padrão utilizandoa ampliação. O que parecia muito interessante é provável que pareça grosseiramente ultrapassado.
em
Técnica básica 1. A forma mais simples de ampliação é urna lupa [palavra francesa com dois significados distintos um botão ou uma lente de aumento). Ela pode ser adaptada a uma armação de óculos (Fig. 5.35). Experimente o efeito de realizar um procedimento a olho nu e compara-lo com um similar, realizado com o uso da lupa. Você vai ficar impressionado com a maior precisão alcançada pela ampliação. 2. A maior ampliação é conseguida com um microscópio cirúrgico (Fig. 5.36). Os instrumentos comuns parecem grosseiros ao se utilizarestes; por isso, foram criados instrumentos especiais (Fig. 5.37). 3. Os vasos sanguíneos de 1 mm de diâmetro ou menos podem ser anastomosados com quase 1000/9 de sucesso. São convenientemente dispostos em justaposição utilizando-seum delicado amortecimento microvascular (Fig. 5.38). Disseque um punho ao largo da adventícia, pois qualquer sinal de queda para o lúmen atrai plaquetas e provoca trombose (Fig. 5.39). Os danos na íntima inevitavelmente geram manchas. Nunca segure os vasos com pinça; maniptrle os vasos segurando-os pela camada média. Você não pode produzir eversão; logo, una as extremidades dos vasos. Insira uma sutura através da parede anterior, garantindo que ela não esta pegando a parede posterior. Apanhe a parede anterior do outro vaso e suture de modo a somente opor as paredes anteriores dos dois vasos, sem constritar ou deforrnar a continuidade (Fig. 5.40). Use sutr.rras interrompidas. Deixe 0,3 mm entre cada ponto nas artérias e 0,6 mm nas veias, com três ou quatro em cada lado. Após a conclusão da parede anterior, vire o grampo para expor a parede posterior e repita o procedimento. lrrigue todo o vaso com heparina em soro fisiológico ou solução de Ringer (Sidney Ringer, 1835-1910, foi um fisiologista inglês), 1.000 unidades em 100 mL. Quando a anastomose estiver completa, você pode irrigar com bupivacaínaa 0,5°/o. Remova o grampo distal; em seguida, o proximal. Levante cuidadosamente o vaso, obstruindo-o ligeiramente e procure por um “piscar”, -
Dedos do pé
Ó
Dlreçãà
Ó calcanhar
Fig. 5.34 Um pequeno vaso foi ampliado para anastomosá-Io lateralmente a outro vaso. A primeira sutura com fios de duas agulhas une o enxerto ao vaso proximal. Une-se o enxerto à porção distal do vaso corn outra sutura com fio de agulha dupla. Suture terminoterminal de maneira que a sutura posterior se encontre no meio. Faça a parede anterior da mesma maneira.
Fig. 5.35 Uma lupa associada a um born monitor amplia de maneira significativa a visão normal. 110
Fig. 5.36 Microscópio cirúrgico binocular da urna iluminação adequada. O cirurgião e assistente têm visão
simultânea.
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Fig. 5.37
Instrumentos de
microcirurgia. A Tesoura. B Pinça de dissecção. C Porta-agulha. D Braçadeira vascular. 111
|5|
Como lidar com vasos sanguíneos
[EMM Fig. 5.39 Apare as adventicias.
Fig. 5.38 Aproxime as extremidades dos vasos, mantendo a posição com o grampo duplo.
.mw
Fig. 5.40 Penetre a parede do vaso de fora para dentro; no outro vaso, passe de dentro para fora; amarre a sutura opondo as duas margens. à medida que o sangue flui através da constrição, confirmando a permeabilidade.Aplique pressão local delicada por alguns minutos, se houver vazamento. Ocasionalmente, você precisará inserir um ponto extra após o repinçamentodo vaso e lavar todo o sangue que aderir às bordas. 4. Se você deseja criar uma anastomose terminolateral, estirpe uma elipse na lateral do vaso receptor, um terço mais larga que a exiremidade do vaso que entrará. 5. Os nervos podem ser unidos com precisão utilizando-setécnicas similares de miaocirurgia; as tubas uterinas e os ductos deferentes podem ser reconstruídos de forma semelhante
v
um par de pontos, lave e retire cuidadosamente qualquer coágulo e suture ainda não houver fluxo, extirpe cuidadosamente a extremidade do vaso e reinicie
Se não houver fluxo. retire novamente o vaso. Se o
procedimento.
1. de Souza DSR, Pinheiro BB. Advantages of harvesting the saphenous vein for coronary artery bypass surgery using the 'no touch' technique- In: Abraham D, Handler C, Dashwood M, Coghlan C, eds. Vascular complications in human disease. london: Sprínger-Verlag; 2008150457.
112
Capítulo Como lidar com a pele
Estrutura
113
Sutura intradérmica
cicamzação
114 'I 14
Defeitos de fechamento
Tratamento da ferida
115 1 16 116
Feridas abertas
Fechamento da ferida
Analgesia ¡nckão Exdsão
Enxertos Enxerto de EHXETÍO de
122 123 124 125 123 123 128
Pele Dama¡ Pele mta¡
REÍHÍhOS
Zetaplastla _
117
.H8
ãeêamos de trartiãposlçao _
d_
t
w
comoüdarwmavde
“Controladoras” de pequeno calibre que podem se abrir a fim de equalizar o suprimento cutâneo (Fig. 6.1). Da mesma forma, as veias correspondentes não possuem válvulas, permitindo o fluxo sanguíneo
etn qualquer direção. A pele móvel e suprida por poucas grandes artérias, enquanto a pele fixa, por um concentrado de pequenos vasos. Os vasos são controlados pelo sistema autonômico e desvios podem contornar a derme, notavelmente nas orelhas, nariz e ponta dos dedos. 4. A pele é implacável se excessivamente estirada, comprimida, desprovida de suprimento sanguíneo, ou irradiada. A elasticidade gradualmente desaparece na velhice e na doença. A orientação subjacente dos tecidos ñbrosos dermicos produz linhas de tensão na pele identificadas pelo anatomista vienense Carl Langer (1819-1887). Elas geralmente correm de forma circunferencial ao redor das linhas articulares (Fig. 6.2). Na face, elas correm em ângulo reto aos músculos subcutâneose podem ser identificadas ao se solicitar que o pacientefaça caretas. Particularmente na face, tente identificar as linhas de tensão na pele relaxada que seguem as rugas cutâneas, detectadas por pinçamento das dobras; elas frequentemente seguem a linha entre os ossos profundos proeminentes. lncisões realizadas e fechadas ao longo dessas linhas cicatrizam com metros distorção e a cicatriz é comparável àquelas feitas através das linhas de tensão. 5. Muitas vezes é difíciljulgar a vitalidade da pele pela inspeção. A viabilidadedos retalhos cutâneos pode ser estimada através da administração intravenosa de fluoresceína sódica e a taxa de perfusão mensurada com um fluorômetro de superfície Até que se conheçam todos os fatores envolvidos, e como eles interagem, não é sempre possível predizer o resultado que se segue a uma lesão, cirurgia ou doença. Os cirurgiões plásticos têm acumuladoconsiderável experiênciaprática de valor em contraposição à maioria dos cirurgiões que necessitam cruzar a barreira da pele para lidar com seu próprio programa especial de especialização. Aproveite cada oportunidade para assistir e aprender com eles.
Feridas abertas 1. A cicatrização é alcançada através de uma complexa evolução gradual justaposta. 2. Inicialmente, a hemostasia é obtida pela aderência plaquetária ao subepitélio vascular exposto, obstruindo-o, seguida pela sequência de conversão do fibrinogênio em ñbrina, que resulta em trombose A inflamação é gerada por muitos fatores, inclusive a bradicinina (do grego bradus lento + kinin mover), criando vasodilatação e perda do contato celular endotelial, com consequente aumento da permeabilidade dos vasos. Células inflamatóriassão atraídas para a área, onde os neutrófilos removem debris, assim como os monócitos, alguns dos quais se converterão em macrófagos. Eles também secretam fatores de crescimento atraindo células endoteliais, ñbroblastos e queratinócitos epiteliais. A proliferação celular se inicia com o depósito de uma matriz extracelulartemporária (do grego marea' mãe; útero, rocha básica ou =
=
=
11
/'
]- Epidemia
g
Enxarlo de
-espessura
parcial lino
__Enxarto da
h
__
Glândula sudorlpara
espessura parcial espesso Borda inferior da derme
Güfdüra Subwfânea
Fig. 6.1 a
Estrutura da pele mostrando a epiderme e derme. Note os níveis, indicados à direita, os quais
um pele parcial fino ou espesso. 0 suprimento arterial e proveniente de vasos profundos diretamente ou através das estruturas profundas, como os músculos_ Eles formam os angiossomos (ver texto) a partir de ligação com os vasos "controladores" de pequeno calibre.
se
deve cortar
114
f¡
(u
enxerto de
Fig. 6.2
As linhas de tensão tendem a
às dobras vistas
nas
articulações.
correr
paralelas
amam a as
esqueleto no qual qualquer coisa é desenvolvida). A complexa matrizé composta de numerosas moléculas, inclusive fibronectina [do latim nactere atar) e hialuronidase. Essa inuicada membrana extracelular não é um mero esqueleto inerte, pois contém integrinas moléculas de adesão que controlam a adesão das celulas à matriz e a elas mesmas, e ligantes que se ligam a receptores e alteram sua função. A membrana extracelularprovisória facilitaa migração celular e é gradualmente substituída por colágeno. Diversas influências,inclusive o fator de crescimento endotelial vascular, estimulam a migração de células endoteliais e a formação de rede de capilares sanguíneos, resultando em tecido de granulação. Tecido de granulação saudável constitui uma boa base na qual os queratinócitos podem migrar e onde os enxertos de pele podem ser posicionados. Entre os fibroblastos que acompanham os novos capilares formados estão os miofibroblastos, que contêm actinade músculo liso e microtúbulos citoplasmáticos, os quais atraem centripetamente as bordas da ferida. Isso é a contração da ferida. Pode ser prevenida pela aplicação de enxerto de pele. =
-
3.
Contração da ferida proporciona um método natural de fechamentos das feridas. Contratura da ferida, em conseqüência do amadurecimento e encurtamento do colágeno formado como urna cicatriz, frequentemente resulta em perda de função. 4. A epitelização origina-se à medida que as células-filhasdas células basais se achatam e migram através do tecido de granulação, guiadas pelas glicoproteínas de adesão celular e com os ñbroblastos estabelecendo a membranabasal. 5 A remodelação ocorre durante um período prolongado após a cicatrização da ferida. 6. Está em andamento uma investigação intensiva sobre a cicatrização de ferida fetal, na qual a regeneração da epiderme e derme acontece sem deixar cicatrizes. Muitas diferençasem relação ã cicatrização adulta tàn sido identificadas, inclusive a influênciade muitas citocinas (do grego kytos vaso sanguíneo, célula + kíneín mover), pequenas moléculas proteicas desempenhando o papel de mediadores intercelulares. Uma citocina importante é o fator de transformação do crescimento B liberado pelas plaquetas, que promove o depósito de matriz extracelular e influenciaa proliferação de ñbroblastos. 7. A influênciada matriz eidracelulartem sido extensivamente estudada. Preparação como lâminas e pó aplicado às feridas pretendem influenciara regeneração e a reconstrução de tecidos, em vez de reparar a .
=
=
cicatriz.
1. A ferida (do alemão Wunde) é uma lesão aberta. A partir da história da lesão, do exame clínico meticuloso e, se necessário, a partir de exames de imagem, estime o dano antes de iniciar a reparação. Determine
existem danos concomitantes a nervos, vasos sanguíneos, ossos, tendões e tecidos moles; nas lesões penetrantes, procure por ferimento de saída. Entretanto, não examine a ferida às cegas se você pretende realizar exploração na cirurgia, pelo risco de causar mais uma lesão. 2. Lembre-se de que muitas lesões têm indenização prescrita pela lei e envolvimento de seguro, portanto elabore imediatamente um cuidadoso registro, desenhos e fotografias, se possível. 3. Sob condições estéreis, limpe e prepare a área cuidadosa e, se necessário, amplamente. se
Explore a ferida com dedos e sondas, estendendo-se quando apropriado. Interrompa o sangramento completamente Limpe a ferida infatigavelmente. Irrigue com abundante solução salina_ Na presença de contaminação, utilizesomente antissépticos suaves e aquosos; os mais fortes danificam os tecidos. Não se apresse ao retirar todo o material desvitalizado e corpos estranhos. Se você deixar sujeira impregnada, a cicatrização é severamente prejudicada. 7. investigue e remova todo corpo estranho e tecido desvitalizado. Não deixe músculo morto; identifique-o como sendo encharcado e homogeneizado, ele não sangra quando cortado e não se contrai quando gentilmente comprimido com a pinça ou estimulado eletricamente 8. investigue e identifique danos profundos aos vasos sanguíneos, nervos, ossos e articulações. Não hesite em ampliar a incisão nessas circunstâncias. Se você necessita ampliar a lesão em uma área cosmeticamente importante, considere seguir as linhas de tensão. Realize reparo apropriado dos tecidos profundos antes de decidir pelo fechammto da pele.
4. 5 6 .
.
115
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9. Finalmente, reexamine a hemostasia, repita a irrigação dos tecidos e uma vez mais inspecione à procura de corpos estranhos e de tecidos desvitalizados ou isquêmicos.
10. Não feche a ferida se o edema gerou tensão. Você pode ser capaz de reduzir o edema do membro primeiramente por meio da elevação do mesmo por 24 horas. 11 A menos que a ferida seja limpa, com aspecto saudável e tenha sido adquirida recentemente, não a feche Mantenha-a aberta e estabeleça a realização de um fechamento primário tardio quando a ferida mostrar-se saudável. É difícil avaliar a perfusão tecidual e a viabilidadeatravés da aparência; a tensão de oxigênio debaixo de uma ferida fechada diminui rapidamente, mas está em nível atmosférico se a ferida é mantida aberta* Se existe perda cutânea, mantenha os tecidos frouxamente em sua posição correta e protele a tentativa de reconstrução. Se você tiver experiência, pode cobrir a ferida limpa com um enxerto de pele .
parcial (ver adiante).
12. Se for seguro fechar a ferida, porém se ela estiver irregular e situada em uma área cosmeticamente importante tal como a face, seja muito cauteloso ao alinhar a pele corretamente a ñm de evitar produzir uma
cicatriz distorcida.
Não tente realizar fechamento primário imediato em feridas suspeitas.
I
Diante de apresentação tardia, trauma, contaminação, corpo estranho ou isquemia e perda tecidual, esteja preparado para monitorar a ferida por 24-48 horas com intuito de permitir que você exclua infecção ou necrose iminente. e permitir a resolução do edema; então, realize o fechamento primário tardio. Não tente fechar a ferida sob tensão.
I
I
Fechamento da ferida 1. O objetivo do fechamento é justapor os tecidos em camadas sem tensão ou compressão. Os passos progressivamente complexos da reconstrução são: a. fechamento primário sutura b. fechamento secundário/fechamentoprimário tardio [segunda intenção] -
retalho local d. retalho a distância e. retalho livre c.
2. Tomada as providências, você causa trauma mínimo, obtém hemostasia perfeita, e os riscos de hematoma, inflamação e infecção são reduzidos. 3. O resultado é a rápida conexão através da ferida por fibroblastos e a rápida cicatrização com mínima cicatriz.
fechamento espontâneo da pele através da combinaçãode contração da faida e reepitelização. Nos casos de perda extensa de pele, estabelece-se um tecido cicatricial que se contrai quando desenvolvido, atraindo a pele da área, frequentemente resultando em perda de função. Remodelação contínua acontece enquanto existe defeito e também após ocorrer cicatrização. 5. Fechamento com um enxerto ou retalho é algumas vezes referido como fechamento terciário. 6. A cicatrização de algumas feridas pode ser auxiliadapelo fechamento assistido a vácuo. A ferida é preenchida com um material tipo espuma. Um tubo de drenagem é inserido no interior na espuma e o conjunto é então coberto com um filme impermeável. A sucção é aplicada em uma média de 125 mmHg entre as trocas de curativo (Cap. 11). A ampla variedade de feridas agudas, traumáticas, crônicas, diabéticas, isquêmicas e infecciosas toma difícil a avaliação dos benefícios.
4. Fechamento secundário é
o
[do grego an não + algeín sentir dor.) 1. Se for provável que somente a anestesia local não seja suficiente, considere como alternativa a anestesia geral, administrando pré-medicação com analgésicos sistêmicas porém, isso é apropriado somente se você tiver instalações completas para ressuscitação e recuperação pós-operatória. 2. Sempre tenha disponível adrenalina (epinefrina) 1 : 1.000 e hidrocortisona 100 mg no caso de o paciente evoluir com reação alérgica ou outras reações. =
=
-
116
3. Lidocaína e prilocaínaem concentração de 4% são eficazes quando aplicadastopicamente nas membranas mucosas, mas ineñcazes na pele. Entretanto, considere a aplicação tópica em feridas abertas ou cavidades serosas, espaços articulares e locais de fraturas. Lidocaína25 mg e prilocaína25 mg em 1 g de creme [EMLA®) aplicado 1,5-3g/cm* por um mínimo de 2 horas sob um curativo oclusivo são geralmente eficazes em produzir analgesia da pele. 4. Anestesia por infiltração local é um método simples e seguro de produzir uma área limitada de analgesia. Lidocaína a 0,5%-2,0°.«i:pode ser injetada até o máximo de 3 mg/kg de peso corporal, e seu efeito permanece até 90 minutos. O máximo de 7 mg/kg pode ser injetado com adrenalina 1:200.000 com o intuito de causar vasoconstrição, reduzindo o sangramento e diminuindo a absorção. Bupivacaínainjetada em concentrações de até 0,5% com uma dose máxima de 2 mg¡kg de peso corporal produz até 12 horas de analgesia. Leva alguns minutos para fazer efeito; porém a lidocaínaa 1% e bupivacaínaa 0,5% podem ser misturadas em volumes iguais para superar esse problema. Ropivacaínaa 0,75% pode ser mais segura que a
bupivacaína.
5. Em primeiro lugar, eleve urna bolha intracutânea,utilizandouma agulha ñna, afastada da área sensível ou inflamada. Marque ou note o local porque a bolha será absorvida e desaparecerá. Aguarde fazer o efeito,
anestesiado, ao longo da linha de incisão proposta. Você pode produzir um relevo semelhante à casca de laranja. Nesse momento, infiltre profundamente, utilizandouma agulha mais longa e larga, mantendo a ponta em movimento enquanto injeta, a fim de minimizar o risco de injeção dentro da veia. 6. Não injete sob alta pressão, especialmente na presença de inflamação. Isso é doloroso, e a pressão do fluido restringirá o suprimento sanguíneo, assim como a adição de adrenalina. O notório risco quando se infiltra um anel de anestésico local ao redor da base do dedo é elevar a pressão circunferencial e resultar, dessa maneira, em necrose do dedo. Sempre injete proximalmente no nível das articulações interfalangianas. O risco pode ser reduzido com a adição de 1.500 unidades de hialuronidase, a qual auxiliana rápida dispersão do anestésico dentro dos tecidos. então injete através do ponto
-
Não inicie o
procedimento até que o anestésico tenha tido tempo de agir. Espere o minimo de 4-5
minutos. I
Você questiona a segurança e
a
confiança do paciente se seu ato inicial causa dor.
1. Decida a linha e a profundidade da incisão, levando em consideração o propósito primordial do procedimento, mas secundariamente considerando os efeitos cosméticos, inclusive a direção das linhas de tensão. Se a incisão for complicada, primeiro marque os pontos correspondentes com tinta na pele ou corante "azul de Bonney” (Victor Bonney, ginecologista londrino, 1872-1953), de modo que você possa coloca-los lado a lado durante o fechamento. Estire e fixe a pele no ponto inicial utilizandoa mão não dominante (Fig. 6.3). Exceto quando se cria uma pequena lesão perfurante, utilizea barriga do bisturi e desenhe ao longo da linha de incisão, em lugar de pressiona-lo estaticamente_ Corte em uma profundidade uniforme do começo ao fim, de modo que você possa usar toda a extensão da ferida. Não deixe as extremidades incisadas pela metade, o que contribui para o comprimento da cicatriz e nada para o acesso. 4. Quando possível, corte audaciosamentecom um único movimento do bisturi.Várias tentativas soltam fragmentos que irão evoluir com necrose e cicatrização retardada (Fig. 6.4). ocasionalmente, as tesouras são preferíveis ao bisturi para cortar pontas soltas, desde que as lâminas estejam rígidas e se mantenham
P.”
contato; se estão separadas, a pele será para evitar retalhar. em
esmagada e "mastigada". Corte perpendicularmente ã superfície
5. Controle o sangramento inicial das margens incisadas com a pressão dos dedos ao longo de uma das margens, enquanto seu assistente pressiona no lado oposto (Fig. 6.5). Se necessário utilizeum chumaço de gaze dobrada. Diminua o sangramento mais sério com a utilização de pinças hemostáticas em intervalos próximos a 1 an, nas margens da derme não da epiderme e repouse o cabo da pinça sobre a superfície intacta de modo a everter as margens (Fig. 6.6). Nunca coloque pinça hemostática na epiderme Isso esmaga a pele e produz cicatrizes desagradáveis. O método menos deletei-io é afastar as bordas utilizandoganchos de pele delicados. Você pode identificar e prender vasos sanguíneos individualmente -
corn uma
-
pinça arterial delicada, torce-los e libera-los. Evite realizar ligadura próxima à superfície da pele
117
(Éapítulo
|6|
@u@ Fig. 6.4 Faça incisões estáveis, como ilustrado ern A. Cortes múltiplos produzem incisões de margens irregulares (B) com pontas que irão desvitalizar e
Fig. 6.3 Mantenha a pele firme utilizandoos dedos e polegar da mão não dominante.
Fig. 6.5
Reduza o gotejamento pela compressão de das bordas corn seus dedos não dominantes urna enquanto seu assistente comprime o outro lado. Você pode expandir a pressão com uma gaze plana.
retardar e cicatrização.
Fig. 6.6 Controle o sangramento das bordas da ferida, especialmente no couro cabeludo, através
da fixação de pinças hemostáticas a derme e utilizando-aspara everter a pele. Entretanto, ganchos de pele portáteis são menos prejudiciais.
Utilizecorrente diaténnica de forma econômica, uma va: que queimaduras na pele cicanizam lentamente; segure o vaso sanguíneo com a pinça delicada, aplique a corrente na menor intensidade pelo tempo mínimo. Diaterrnia bipolaré mais segura que diatermia monopolar, visto que a corrente passa somente entre as duas pontas da pinça e não aquece os tecidos circundantes_
Lesões de
pele
1. Muitas lesões são acessíveis à excisão sob anestesia local. Na ausênciade infecção, prefira usar solução diluídacom adição de adrenalina, que pode ser inñltrada amplamente na extensão da lesão, a ñm de diminuir o sangramento. 2. Planeje cuidadosamente quando excisar uma pele que está doente, escoriada. traumatizada.isquêmica ou aderente a uma lesão que deve ser completamente ressecada; se necessário, marque a indsão com tinta de pele ou corante azul de Bonney. Leve em consideração o local a pele da face tem um suprimento sanguíneo excelente e cicatriza bem; a pele da palma da mão e da planta do pé é especializada e não pode substituída por uma pele de igual qualidade e suprimento nervoso. Pacientes idosos frequentemente têm pele mais flácida e em acesso. -
118
Fechamento 3. Quando extirpar uma lesão circular, planeje uma incisão elípüca alinhada às linhas de tensão, com
extremidades pontiagudas (Fig. 6.7). Quanto mais ampla a elipse, mais longa deverá ser, caso contrário a cicatriz resultante será desagradável. 4. Excise as lesões benignas da pele com margens mínimas. Não há necessidade de remover os tecidos
profundos.
5. Lesões subcutâneasbenignas aderidas a pele podem necessitar ser excisadas com uma elipse envolvendo a
pele- O espécime se assemelha a um barco.
6. Uma lesão maligna deve ser totalmente excisada com margem de pele normal. Em particular, o nwlanonm
maligno deve ser tratado com habilidade.Sua invasão é menstuada pelo nível de Clark a profundidade infiltração. A avaliação prognõstica mais confiável é a espessura de Breslow a contar da camada granulosa da pele até a porção mais profunda do tumor. Se a profundidade é menor que 2 mm, é seguro uma margem de 1 cm de pele normal, mas se é maior que 2 mm torna-se necessária uma margem mais ampla_ A incisão deve se continuar verticalmente para baixo até a fáscia profunda. O benefício prognóstico da biópsia de linfonodo sentinela (Cap. 7) no melanoma maligno ainda não está definido, mas à medida que os resultados estão sendo reunidos, é provável que suas indicações e seu impacto no tratamento adicional sejam determinados.? 7. Mantenha a lâmina do bisturi perpendicular à superfície da pele enquanto realiza a incisão de forma a evitar retalhã-las. Em algumas áreas, tais como a pele próxima às pálpebras em pacientes jovens, isso pode causar distorção, e um retalho local pode fornecer um melhor resultado cosmético. Cisto subcutâneoou intradérmico 1. Pode ser excisado sob anestesia local. Raramente é necessário raspar os pelos. -
da
2. lilevecuidadosamente uma bolha intracutâneana borda da intumescêncía, e por intermédio deste injete
lidocaínadiluída [0,5°/n) no intracutâneosobre o topo e em todas as direções, mas não dentro do cisto. O volume de anestésico separa o cisto dos tecidos circtmdantes. Não se apresse para fazer a incisão. Permita que o anestésico faça efeito por 5 minutos. Posicione a incisão fora do centro do punctum ou topo do edema, caso contrário você corre o risco de entrar no cisto. 5. Obtenha hemostasia pela identificação dos pequenos vasos intradérmicos e prenda corn uma hernostática delicada. Os vasos se encontram na camada subcuticular, não no epitélio, portanto evite sua lesão. Como regra, é suficiente deixar as hemostátícas até você estar preparado para fechar, mas em um ou dois vasos pode ser necessária ligadura com o mais fino material absorvível. Se você pretende utilizarcoagulação diatámica, ajuste-a na conñguração mais fraca, porém eficaz, e use-a pelo tempo mínimo. Se queimar o epitélio, irá produzir uma cicatrizvisível. Prefira a corrente bipolar diatérmica. 6. Identifique a parede do cisto, trabalhe ao ser redor e gradualmentedesprmda-o sem rompe-lo. Evite agarrá-lo com força com a pinça. A última porção a ser liberada deve ser o puncmm, que e aderido à superfície da pele; se necessário, resseque uma pequena elipse junto a ele de modo a evitar perfuração. 7. Se o cisto romper, identifique cuidadosamente todo o revestimento interno e resseque-o a ñm de evitar
PP'
recorrenua.
8. Assegurada a hemostasia, suture a pele. 9. Como uma alternativa ao curativo, aplique um spray de verniz para pele.
FECHAMENTO linear simples 1. Feche uma incisão simples por meio de um acurado reposicionamento das margens saudáveis de pele. A ñm de evitar qualquer deslocamento das bordas de urna incisão reta, insira ganchos de pele em cada
extremidade, os quais o assistente traciona suavemente enquanto você realiza a sutura.
2. A cicatrização não ocorre se as células superñciais mortas e
queratinizadas são posicionadas com as bordas invertidas. É preferível errar pelo lado da eversão leve (Fig. 6.8). 3. Para muitos fechamentos, insira a sutura 2-3 mm a partir da borda, 2-3 mm de profundidade, 2-3 mrn de distânciaentre os pontos. Você pode precisar pegar porções menores ou maiores, dependendo do local e
do tamanho do fechamento da ferida. 4. Encaixe a agulha curva de sutura no porta-agulha. Use agulhas cortantes montadas com ño fino. A seda foi, por muitos anos, o material padrão, mas atualmente o monoñlamento de poliamida e o polipropileno têm se tornado populares e afirma-se que eles causam mínima reação tecidual, especialmente para o fechamento de feridas na face
119
1
I6I Segure a agulha no porta-agulha no meio da porção moldada. Realize pronação da mão de maneira completa de modo que a ponta da agulha entre perpendicularmente à superfície da pele a partir do lado dominante até emergir no lado não dominante, ou a partir do lado mais distante para o mais próximo. Confonne você realiza progressivamente a supinação da mão para guiar a agulha ao longo do caminho dessa curva. ela emerge na ferida. Capture-a e reinsira-a no outro exato oposto. Progressivametttesupine sua mão com o intuito de conduzir a agulha pela trajetória curva através dos tecidos. 6. Se a ferida está em um plano sagital em relação a você, insira a agulha a partir do seu lado dominante para o lado não dominante. Inicie a partir da porção mais distante e trabalhe em direção a você. Se a ferida está disposta transversalmente, insira a sutura de longe para perto, posicionando a primeira sutura no seu lado não dominante. trabalhando em direção ao seu lado dominante. Essa não é uma regra rígida. É importante 5.
você se sentir confortável e no controle.
o
Fig. 6.7 Excisão elíptica de lesões de pele ou aderida à pele. Acima é mostrada a forma elíptica englobando a lesão. Deve ser preferivelmente paralela às linhas de tensão da pele. Logo abaixo é mostrado o defeito horizontal resultante da retirada de uma lesão de pele superficial, com o espécime embaixo. Em seguida é apresentado o defeito resultante da excisão de lesão que se estende ao tecido subcutãneo, e abaixo, o espécime em forma de barco. Na parte inferior está demonstrado o defeito resultante da excisão de um possível ou provável melanoma maligno, e o espécime com parede vertical se estendendo até a fáscia profunda.
LJ
L¡ ® Fig. 6.8 A As bordas da pele estão invertidas, obtendo o contato somente entre a superfície queratinizada inanimada. B As bordas estão ligeiramente evertidas; as margens saudáveis estão em
contato e
podem ligar-se.
7. Em alguns casos você pode passar a agulha através da abertura, para emergir no lado oposto. Em outra circunstânciavocê pode precisar atravessar a agulha em um lado, captura-la na abertura e reinseri-la no lado oposto em um ponto na mesma linha. Assim que a sutura emergir ao nível da pele, capture-a mais uma vez, supinando sua mão para extrair a agulha através da pele (Fig. 6.9). Para auxiliara passagem da agulha, gentilmenteaplique contrapressão com as pinças de dissecção fechadas ou utilizeganchos para everter as margens da pele Se a pele tem tendência a inverter-se, use uma sutura em colchoeiro para evertê-la (Fig. 6.10). Tão importantes quanto a inserção da sumra são a laçada e o posicionamento do nó. Amam: o nó firme o suficiente para justapor as bordas. A pele irá edemaciarum pouco, e se você amarra-la com muita força poderá produzir uma cicatriz em escada. Posicione o no em um dos lados do fechamento. 10. Remova a sutura da face após 3-4 dias. e depois de 7-10 dias, dos fechamentos de feridas abdominais e similares.
P!”
.fx, 'x_/'
/'
Fig. 6.9 Utilize um gancho de pele (A) ou uma pinça de dissecção (B) para everter as bordas da pele. Pressione a pinça fechada a uma distância curta da borda, ou a utilize para oferecer resistência e produzir eversão. C Assegure-se de que a agulha atravesse as margens exatamente na mesma profundidade. D Se você agarrar diretamente a pele corn a pinça, poderá esmaga-Ia e causar cicatrizes, então segure a derme com a pinça de dissecção ou utilize a pinça fechada para
tracioná-Ia.
Fig. 6.10 A sutura em colchoeiro para everter irá corrigir a tendência da pele em inverter-se. 121
Capítulo
|6|
Como lidar com a pele
Sutura intradérmica 1.
P!”
Fig. quando as extremidades da sutura são tracionadas, as bordas são unidas. A sutura pode ser absorvível e pode ser deixada, ou pode ser não absorvivel e ser retirada. B Desde que a ferida esteja absolutamente
Fechamento 6. Fios de sutura sintéticos absorvíveis modernos podem ser utilizados e não necessitam ser removidos.
Faça uma sutura intraderrnica em uma das extremidades da incisão, junte as duas pontas e amarre-as. Prossiga a partir daí ao longo da ferida, realizando sutura intradérmica em lados alternados até alcançar
extremidade final. Você pode agora amarrar o nó após atravessar o fio através de ambos os lados. Pode ser trabalhoso fazer isso. Alternativamente, leve a agulha para fora aproximadamente 1 cm da extremidade final da ferida em um dos lados, retorne a agulha através do mesmo orifício para emergir dentro da ferida. Insira novamente a partir da ferida até emergir a 1 cm da extremidade da ferida no lado oposto e volte novamente Finalmente traga-a para superfície e corte nivelado à pele (Fig. 6.13). Essa maneira oferece a
ñxação suficiente_
7. Tiras adesivas também representam uma alternativa à sutura convencional para justapor as bordas da pele (Fig. 6.11). Caso não haja uma boa aderência nas bordas da pele, as tiras possuem um efeito de inversão, então assegure-se de que não haja vazamentos e de que a pele esteja completamente seca. Se possível,
primeiro aplique um adesivo tal como spray plástico ou tintura de benjoim e deixe secar. 8. Grampeadores de pele são utilizadosalgumas vezes como uma alternativa aos pontos (Cap. 2)_ Como um aprendiz, aproveite todas as oportunidades para praticar a sutura. É. o metodo mais versátil de unir os tecidos moles. Reserve os grampeadores para circunstâncias excepcionais, quando estes irão beneficiaro paciente
Defeitos de fechamento 1. Não reúna bordas de pele sob tensão e espere que elas cicatrizem. 2. Em alguns casos, as bordas cutâneas falham em se unir, não por deficiência da pele e sim devido à deficiência de fixação dos tecidos profundos. Você pode transferir a tensão da pele para as camadas mais proñmdas através do fechamento inicial dos tecidos profundos e, depois, do fechamento da pele sem tensão. 3. Feche uma incisão elíptica (Fig. 6.14), se necessário após realizar dissecção em ambos os lados da pele. Para que se obtenha a justaposição acurada das bordas pode ser conveniente iniciar a sutura a partir do meio, movendo-se para fora. Esse modo tende a revelar as salientes "orelhas de cão” que podem arruinar a aparência da cicatriz. Marque a base das "orelhas de cão” e resseque-as de modo a obter uma cicatriz plana e
reta.
pele só é válido se existem aderências profundas que impeçam o fechamento da pele (Fig. 6.15). Se a pele já está tensa, não espere ter sucesso a borda de pele liberada pode simplesmente retrair-se posteriormente Pele relativamente avascular deve reter seu suprimento sanguíneo, então inclua o plexo subdermico ao alcance da gordura subcutânea. Everta a pele primeiramente com a pinça de dissecção ou um gancho de pele, e mais tarde com os dedos (Fig. 6.16). 5. Quando o comprimento das bordas do defeito é incongruente, posicione pontos-guia que serão removidos mais tarde Coloque o primeiro desses no meio do corte, e coloque os outros na metade do espaço que os separam (Fig. 6.17) e assim sucessivamente Nesse momento, faça a sutura definitiva e remova os pontosguia. Dessa maneira, você dispersa a diferençade comprimento das bordas uniformemente 6. Se for importante fechar um defeito para fornecer cobertura de pele, por exemplo, sobre uma fratura óssea, pode ser necessário criar incisões relaxadoras em uma área paralela corn um born suprimento sanguíneo na base, de modo que a pele adjacentepossa deslizar e cobrir o defeito (Fig. 6.18). Ocasionalmente o defeito criado para fechar o original necessita ser fechado com um enxerto de pele Não realize este procedimento a não ser que tenha treinamento especial para tal. O tratamento inexperiente prejudicará a sobrevida da
4. O descolamento da
-
cobertura cutânea. 7. A mais efetiva medida temporária a ser aplicada em
um enxerto
de espessura parcial.
Fig. 6.13
Duas dicas para realizar a sutura intradérmica. Quando realizar uma sutura longa não absorvivel, H. Tantaviry, do Cairo, sugere vir a superfície a cada 5-6 cm, amarrando um nó corrediço, reinserindo a agulha no mesmo orifício e amarrando o nó abaixo da pele. Uma técnica similar é suficiente para fixar a5 extremidades. Remova os pontos em segmentos entre os nós corrediços. B Existem várias opções para firmar a5 extremidades de uma sutura intradérmica absorvivel. Na extremidade
A S.
direita, foi realizada uma sutura intradérmica circular e
amarrada dentro da ferida. Na esquerda, a agulha foi trazida à superficie em um ângulo, e retornou através do mesmo orifício; repita em outro ângulo e finalmente traga a agulha para fora e corte o fio nivelado a pele.
123
1
(japíüllo
Is: Fig. 6.14 A Urna lesão circular será excisada utilizando-se uma incisão elíptica com extremidades pontiagudas como na Figura 6.7. B O defeito resultante. O sombreado indica um possível descolamento das bordas de pele para facilitaro fechamento. C Fechamento da parte central. D Isso frequentemente produz "orelhas de cão” elevadas em cada extremidade. E Cuidadosamente esquematize as bases das orelhas de cão e resseque-as como em F. G Finalmente feche a ferida, que será ligeiramente mais longa, porém plana.
Ó l
(É)
x-x.
(E)
Fig. 6.18 A Um defeito que deve ser coberto com pele de boa qualidade; à esquerda do defeito foi realizada uma incisão relaxadora. B A ponte de pele
entre a incisão relaxadora e o defeito foi mobilizadae
desliza para cobrir o defeito. A lacuna resultante ser fechada com um enxerto de pele parcial.
pode
Fig. 6.17 Se o comprimento das bordas do defeito incompatíveis, insira um ponto que reúna a metade de cada borda, então coloque os outros
são
metade do espaço que os separam e assim sucessivamente. Quando você tiver posicionado os na
pontos definitivos, remova os pontos-guia. Dessa
maneira você dispersa a diferença de comprimento das bordas uniformemente. 3. A sobrevida depende de se ter condições apropriadas no sítio receptor. Estas são: a. Contato adequado e estável entre o enxerto doador e o leito receptor. Isso implica que não deve haver separação devido à mobilizaçãodo enxerto, interposição de material necrótico ou corpo estranho, crosta, arsudação, hematoma ou seroma. b. Suprimento sanguíneo satisfatório para estabelecer uma fonte de nutrição. Isso indica um leito receptor sem isquemia grave ou efeitos pós-radiação. c. Ausência de certos tipos de microrganismos, em particular o Streptococcus B-hemolítico do grupo A, que produzem ñbrolisina e assim prejudicam a aderência do enxerto.
Enxerto de
pele parcial
1. Este enxerto de propósito geral, descrito por Karl Thiersch, de Erlangen, e Leipzig, em 1874, inclui algumas camadas germinais, mas deixa para trás os folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudorfparas, que fornecem células epiteliais novas para o ressurgimento da área doadora habitualmentedentro de 1-2 semanas.
podem ser finos, exigindo mínima nutrição e, por essa razão, sobreviver-ndo com um suprimento sanguíneo relativamente pobre. Eles são frágeis e não são capazes de resistir a um desgaste pesado. A área doadora cicatriza rapidamente, pennitindo a obtenção de novos enxatos muito útil se for necessária uma substituição de pele extensa. Enxertos mais espessos demandam uma base adequada, Os enxertos de pele parcial
-
estabelecidos são relativamenterobustos. A área doadora cicatriza lentamente 3. O leito receptor pode ser novo, como resultado da excisão de tecidos incluindo a pele, ou como preparação após perda de pele resultante de queimaduras, úlceras, úlceras de pressão e outras causas de perda de pele. 4. Após a excisão cirúrgica ou perda traumática da pele, a enxertia de pele imediata pode ser realizada desde que a base tenha um adequado suprimmto sanguíneo; a gordura é abastedda deñcientemente de vasos sanguíneos, tomando-se uma base receptora desfavorável, assim como o osso desprovido de seu periósteo. Obtenha hemostasia absoluta antes de aplicar o enxerto de pele, uma vez que sangramento embaixo do enxerto impede a aderência ao leito e a obtenção de nutrientes. 5. Tecido de granulação saudável consistindo em rede de capilares e ñbroblastos constitui uma base receptora adequada. Ele deve ser rosa, suficientemente compacto e não edematoso, com mínimo exsudato e sem crostas. Faça swabs para culttrra. Infecção com muitos organismos não eliminam a possibilidadede mas uma vez
125
Capítulo
|6|
Como lidar com a pele
enxertia, mas o Streptococcus Erhemolítico do grupo A impede a pega ban-sucedida do enxerto e libera ácido hialurônico, que impossibilitaa aderência do enxerto. Se existem crostas, estas devem ser excisadas cirurgicamente A remoção das crostas por ultrassom pode ser recomendada algumas vezes. Se o tecido de
granulação não se forma em uma área ferida, é provável que o enxerto não sobreviva. 6. Corte o enxerto utilizandoa faca de Watson modificada por Humby, que possui um cilindro ajustável para controlar a espessura do corte pelo ajuste da distância entre a lâmina e o cilindro. De modo geral, a lâmina n? 15 do bisturi descartável Swann-Morton deve passar @raramente entre a lâmina da
faca e o cilindro. Um
instrumento menor, a faca Silver, é um precioso instrumento para cortar pequenos enxertos. enxertos podem ser obtidos utilizando-sedermátomos motorizados, impulsionados por motor eletrico ou por ar comprimido. Eles cortam enxertos uniformes com segurança (Fig. 6.19). Como um aprendiz, concentre os esforços para desenvolver suas habilidadesutilizandouma faca portátil. 8. Você deve selecionar a área doadora dependendo da área receptora e da extensão do enxerto exigido. Uma área doadora comum é a porção superolateral da coxa. Você precisa de uma superfície de pele plana que pode ser produzida com uma placaplana lubrificada em sua mão não dominante ã frente da lâmina da faca. Enquanto isso, o seu assistente apoia com uma das mãos uma placa seca, aplicando contrapressão de forma constante na área doadora, de modo a estica-la e aplaná-la levemente (Fig. 6.20), e a outra mão sustenta a superfície inferior da coxa para criar uma área mais ampla e plana possível. 9. Após o ajuste do cilindro e a lubriñcação da parte inferior da lâmina, segure a faca horizontalmente contra a pele, concentrando-se em descrever suavemente um movimento de serrar para frente e para trás, enquanto você lentamente traciona a placa à frente da faca, aplainando e tensionando a pele de modo que a lâmina da faca não deslize para frente e para tras sem cortar a pele.
7. Os
Fig. 6.20 Cortando um enxerto de pele parcial. Segure a placa plana lubrificada na sua mão esquerda
lentamente transfira-a para a frente da faca contida mão direita, de modo a nivelar e estirar a pele conforme você corta o enxerto com movimentos para frente e para trás. Seu assistente segura a placa seca e fixa-a acima do início do corte para nivelar, estirar e fixar a pele. A outra mão do assistente pode suspender os tecidos moles na parte inferior, a fim de expor uma área mais ampla na superficie superior. e
na sua
Fig. 6.19 126
Dermátomo motorizado.
especialista cortar enxertos e tenha certeza de ter supervisionado até que você se torne competente nesse procedimento. Não pressione com força ou tente avançar muito rapidamente. Não curve a faca em ângulos ou irá causar interrupção. Tente não interromper até que você tenha completado o enxerto por completo. Observe atentamente um
10. O
acumula na faca como folhas finas de papel dobrado. A área doadora apresenta-se inicialmente branca; em pouco tempo, inicia-se hemorragia petequial delicada se o enxerto é fino, e gotas grandes e sangramento mais prolíñco se seguem ao corte mais profundo. Um enxerto muito espesso exibe a gordura subcutânea. Quando você completar o corte, eleve a faca para erguer o enxerto em forma de cortina e corte com a tesoura.
I
enxerto se
gordura subcutânea; a área doadora nesse local não cicatriza. Repouse o enxerto novamente na área doadora, suture-o em seu lugar e proponha uma área doadora Não continue se você expuser
a
diferente.
11
Coloque o grande enxerto em uma gaze vaselinada, o lado extemo (pouco transparente, queratinizado] para baixo e a superfície com vida [brilhante, rosa) para cima. Abra gentilmente e espalhe o enxerto utilizandoa pinça de dissecção fechada. 12. Pegue a gaze vaselinada com o enxerto anexado e estenda-o no leito receptor, com o lado do enxerto para baixo, permitindo a sobreposição com as margens do defeito. Faça pequenas incisões no enxerto para permitir a drenagem. 13. Um método popular de fixação do enxerto é inserir pontos em tomo da periferia para ñxá-lo e utilizaresses ños para realizar a compressão sobre o curativo. Insira o ponto através do enxerto e então através da pele; se você inserir primeiro através da pele, você ergue o enxerto (Fig. 6.21). Após amarrar, deixe a sutura longa. Se houver sangramento debaixo do enxerto, comprima-o cautelosamente até que pare. Quando o enxerto estiver rodeado de suturas, posicione cuidadosamente uma almofada de algodão moldado sobre o enxerto e amarre por cima as extremidades dos ños para mantê-lo no lugar. Cirurgiões plásticos frequentemente utilizamalgodão impregnado com emulsão flavina ou alternativamenteutilizam esponja de poliuretano moldada. Dependendo do local e de sua habilidadepara obter a fixação e criar pressão uniforme, você pode inserir somente pontos ou somente compressão. 14. Em tempos passados, a área doadora era coberta com gaze vaselinada, mas os curativos de alginato tais .
Kaltostat* são mais confortáveis. A área doadora é mais dolorosa que a área receptora. 15. Os enxertos em malha têm inúmeras vantagens. A pele é normalmente introduzida entre os cilindros que a cortam em um modelo que permita que a folha seja expandida em um padrão tipo malha (Fig. 6.22). como
Se uma máquina não está disponível, e possível criar pequenos enxertos em malha utilizandoo bisturi. A expansão aumenta a área do enxerto, muito útil er11 caso de grandes defeitos. Outra principal vantagem é que qualquer exsudato, sangue ou pus pode passar através dos orifícios da malha em vez de acumular-se abaixo do enxerto e desprendê-lo. 16. Armazena qualquer excedente de enxerto de pele na geladeira à aproximadamente 41°C por até 3 semanas, após envolve-lo em gaze úmida com solução salina estéril.
Fig. 6.21 À esquerda, a agulha atravessou primeiramente a pele e, conforme impulsiona o enxerto para cima, tende a erguê-Io e desloca-Io. À direita, a agulha atravessa primeiramente o enxerto sem
desloca-Io.
127
Capítulo
|6|
Enxerto de
Como lidar com a pele
pele total
1. Foi descrito em 1873 por John Wolfe, um oftalmologista austríaco estabelecido em Glasgow. Esse enxerto inclui todas as camadas da pele livre de tecido subcutâneo. Uma vez que toda a espessura da pele e utilizada, a área doadora não cicatriza espontaneamente, mas pode ser fechada após descolamento 2.
3.
cuidadoso das bordas. É frequentemente utilizado na face devido ao excelente resultado cosmético se a área doadora for cuidadosamente selecionada quanto a espessura e cor. As áreas doadoras favoritas para substituição de pele da face incluem as regiões pós-auricular,supraclavicular, antecubital e virilha. Devido à sua espessura, a area receptora deve estar limpa, com a base e bordas com suprimento vascular
satisfatório.
4. Faça um modelo do defeito e desenhe na área doadora com tinta de pele ou corante azul de Bonney. 5. Corte o enxerto com margens perpendiculares, evitando retalhá-lo. Gire o enxerto e cuidadosamente retire toda a gordura, uma vez que ela irá formar uma divisão separando o enxerto da base, prejudicando sua
nutrição. cautelosamente Esse enxerto, à medida que é ressecado, se contrai, e deve ser ligeiramente estirado até a tensão normal para ajusta-lo exatamente em sua nova posição. 7. A área doadora geralmente é fechada através de sutura simples.
6. Suture o
enxerto
RETALHOS O retalho, diferentemente do enxerto, mantem seu ri-lo na área receptora, como o enxerto livre.
suprimento sanguíneo através do pedículo em vez de adqui-
padrão aleatório possuem um suprimento sanguíneo desorganizado. Por conta disso, o compride fixação da base é decisivo em relação ao comprimento do retalho. Muitos desses retalhos sobrevivem melhor se são elevados e então devolvidos à sua base por 2 semanas antes da transferência. Os retalhos de
mento
Os retalhos de padrão axial foram identificados quando reconheceu-se que alguns retalhos poderiam ser muito mais longos em relação à sua base e ainda sobreviver. Provou-se que a razão era devida aos vasos sanguíneos permanecerem intactos na entrada da base do retalho. Esses retalhos podem incorporar gordura subcutânea, fáscia, músculo e osso.
padrão axial nos quais os vasos sanguíneos que os abastecem são divididos e então anastomosados aos vasos de outro local onde o enxerto é necessário [ver adiante). Os retalhos livres são retalhos de
Zetaplastia 1. A zetaplastia supera o problema do encurtamento linear por tirar vantagem do fato de que a pele é flexível e elástica; ela pode ser deslocada lateralmente a ñm de aumentar o comprimento da contratura. 2. Na Figura 6.23 a forma em diamante no topo é mais larga do que comprida. A linha XY no diagrama
3. 4.
5. 6.
superior representa a contratura linear. Faça uma incisão ao longo dela. Em X faça uma incisão com o mesmo comprimento para baixo e à direita com um ângulo de 60°; em Y faça uma incisão de mesmo comprimento para cima e a esquerda com um ângulo de 60°. Eleve os retalhos com as pontas marcadas A e B em direção às bases marcadas com a linha quebrada. Agora, transponha A no sentido anti-horário à sua base, e rode B no sentido anti-horário à sua base, de modo que se cruzem conforme o diagrama inferior. O diamante então formado é mais alto do que largo. O comprimento PQ é maior que a alt11ra do diamante superior, XY. Aumentar o ângulo das incisões laterais aumenta o efeito prolongador da zetaplastia; diminuir o ângulo das incisões laterais diminui o efeito prolongador. [J ma série de zetaplastiaspode ser utilizada a fim de aumentar o comprimento de uma contratura longa por incorporar largura ao longo de todo o comprimento.
Retalhos de transposição 1. Quando há perda ou ressecção de pele, pode não ser possível unir as bordas, ou faze-lo pode causar distorção. Uma variedade de retalhos pode ser utilizada. 2. Um retalho de transposição simples pode ser usado para fechar o defeito (Fig. 6.24). Se o defeito tem de ser fechado, um retalho convenientemente moldado pode ser elevado e suturado para fecha-lo. 3. Feche o defeito deixado pelo retalho com uma linha de sutura linear simples. 128
Transferênciade tecido livre
1
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1*
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l
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l
O enxerto de pele pode passar através de um expansor de pele que produz pequenos cortes. Você pode expandi-lo utilizando um bisturi. A Faça urna série de cortes no enxerto de pele parcial. B O enxerto pode ser esticado para aumentar a sua área.
Fig. 6.22
Fig. 6.23 Zetaplastia. Corn o intuito de estender a linha XY no diagrama superior, eleve os retalhos triangulares marcados como A e B até a linha tracejada. Transponha-os e suture-os na posição,
desenho inferior, de modo que o comprimento PQ seja mais longo que o XY, ao custo da largura. como no
Retalhos miocutâneos e compostos 1. O conhecimento sobre o suprimento sanguíneo aumentou, e tem se aproveitado a vantagem de se fechar a pele trazendo o seu próprio suprimento sanguíneo. 2. Urna área de pele nutrida pelo músculo subjacentepode ser mobilizadacom todo o corpo muscular. Vários músculos, como o grande dorsal, possuem a entrada do feixe neurovascular por uma de suas extremidades. A outra extremidade, juntamente com urna área de pele sobrejacente, pode ser mobilizadae alcança uma distânciaconsiderável para preencher o defeito (Fig. 6.25). O retalho de grande dorsal e frequentemente utilizadopara restaurar o contomo após mastectomia. Uma alternativa e o retalho miocutâneo transverso do músculo reto abdominal (FRAM), no qual o músculo reto abdominal inferior e a pele sobrejacente são
liberados e transpostos para a mama oposta. 3. O retalho pode conter não somente músculo,
mas
também fáscia,
cartilagem e osso.
TRANSFERÊNCIADE TECIDO LIVRE visto que o suprimento sanguíneo pode ser identificado e preservado em um retalho de padrão axial, ou um retalho miocutâneo, os vasos podem ser destacados e o conjunto, transferido para outro local. Os vasos sanguíneos são anastomosados aos vasos locais, usualmente duas veias para cada artéria, empregando-se temicas microcirúrgicas (Cap. 5). Um procedimento reconstrutor popular após a mastectomia é o retalho livre de pele e gordura abdominal inferior, preservando os vasos perfurantes epigástricos inferiores profundos (DIEF) e ligando-os aos vasos locais no tórax É uma alternativa ao retalho 'FRANL uma vez que preserva a integridade dos músculos abdominais.
129
Capítulo
|6| Vasos fomeoedores
Músculo
® Pale
Fig. 6.24
Retalho de transposição. Em A a área excisada está sombreada e o retalho está elevado. Em B o retalho foi transposto no defeito e a lacuna resultante foi fechada como uma linha de sutura
simples. Fig. 6.25 Retalho miocutãneo. 0 músculo foi seccionado ao longo da linha tracejada. A área de pele sobrejacente, que deriva seu suprimento sanguíneo a partir do músculo, pode ser mobilizada juntamente com o ventre muscular, articulando-se em seu fornecedor de vasos sanguíneos.
pele local pode frequentemente ser obtida pela sua expansão. sendo uma alternativa a trazer pele de outro local. É realizada com a colocação de um recipiente plástico abaixo da fáscia ou músculo (Fig. 6.26). O recipiente é conectado a um tubo conector. Durante um período, solução salina é injetada dentro do reservatório de modo que aummte seu volume e expanda a pele Quando for alcançada uma expansão suficiente, o recipiente plástico é removido e a pele excedente está disponível para fechar a imperfeição.
A
Muitos procedimentos têm sido adotados para melhorar a aparência, sendo designados “cosméticos” [do grego kosmas ordem, kosmein adm-nar) ou “estéticos” (do grego aesthesthai sentir ou perceber; possuir ou exigir possuir o senso de beleza). Lipoaspiração é o procedimento estético mais frequentemente realizado nos EUA. Uma cânula delgada é introduzida dentro do tecido subcutâneode modo a remover o excesso de gordura. Atualmente se utiliza a vibrolipoaspiração, com infiltração de fluidos como Ringer lactato, frequentar-norte contendo lidocaína e adrenalina. Cavitação ultrassônica adjuvante das células de gordura facilitaa sua remoção. ljpoplastia. Transferênciaautóloga de gordura é um método para aumentaro contorno. Clostridium botulinum tipo A. A sua neurotoxina injetada nos músculos da face leva a sua paralisia e reduz as rugas. O efeito tipicamente ocorre dentro de 3-7 dias e dura em torno de 4 meses. =
=
Fig. 6.26 Expansão tecidual. O expansor hemisférico é ligado a um reservatório pequeno_ O expansor é inserido sob a fáscia ou sob o músculo_ O reservatório localizado no subcutãneo pode ser injetado percutaneamente com soro fisiológico para distender gradualmente os
tecidos.
130
=
Procedimentos na mama. Podan ser executados utilizando-seenxertos de pele e retalhos como o grande dorsal ou o miocutâneo do reto abdominal (TRAM) após cirurgias para doença, reconstrução e reposição (Cap. 7). Uma variedade de procedimentos é utilizada para melhorar o contorno. Os implantes são usualmente de gel coesivo. Expansão tecidual através, por exemplo, do retalho perfurante da epigástrica inferior profunda (DIEP) pretende repor ou mudar o contorno. A redução de mama pode ser realizada para diminuir o tamanho e o peso das mamas excessivamente volumosas, e também após a mastectomia parcial por doença em um dos lados; a outra mama normal pode ser reduzida, para torna-las simétricas.
1. 2.
Chang N. Coodson III WH, Gnttrup F, Hunt TK. Direct measurement of wound and tissue Oxygen tension in postoperative patients. Ann Surg. 1983;197:470-478. Ariyan S. Malignant melanoma. In: Malhas SJ, ed. Plastic siri-gear. vol V. 2nd ed. Philadelphia:Elsevier; 20063054144.
131
Capítulo Como lidar com tecido conectivo e tecido mole
Procedimentos diagnósticos percutâneos Aspiração de fluidos para citologia
Biópsia por agulha Biópsia aberta
Tecido conectivo Tecido areolar
Aponeurose
Tendões
Ligamentos Ne N05
Músculo esquelético
carmagem Mucoperiósteo Mama
Linfonodos Biópsia de Iuntonodo sentinela abdominal Parede Incisao abdominal mediana ,
_
l
_
Incisão em Hérnia
grelhalMcBurney
133 133 133 134 135 135 13 5 136 137 1 37 138 139 1 39 140 140 141 141 141 143 143
Conteúdo abdominal Intestino
Fígado Baço
PÊHCTGBS
Sistema Rim
urológico
Ureter
Bexiga
Tensticulos Pems Sistema ginecologico _
_
i
_
gtãrâos
Sistema cardiorrespiratorio .
.
,
.
.
Pmmão
Coração smema endócñno c em b m e med u ¡ a espm h a ¡ .
.
144 144 145 145 146 146 146 146 146 146 146 146 146 147 147 147 147 147 147
ampla variedade de tecidos. Alguns são homogêneos (do grego homes idêntico + genes tipo; feitos do mesmo tipo de célula), mas a maioria é uma mistura de células parenquimatosas a frágil célula viva em conjunto com o tecido conectivo e permeada por estruturas vasculares e neurais, entre outras. O tecido conectivo fonna um esqueleto ou matriz de suporte para as celulas parenqiiimatosas; as células de suporte não são simplesmente inertes ou padronizadas, mas também reagem com as células parenquimatosas na saúde e na doença. Nossos corpos são compostos de
uma
=
-
I
-
132
Familiarize-secom a anatomia, estrutura, textura, cercanias, resistência e fragilidade, em diferentes idades e estados nutricionais, na saúde e em vários estados de doença. Além disso, familiarize-secom os planos teciduais entre a estrutura-alvo e os tecidos circundantes; de outra forma, você corre o risco de causar dano inadvertido.
=
Procedimentos diagnósticos percutâneos
-
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS PERCUTÂNEOS muitos procedimentos podem ser realizados sob anestesia local (Cap. 6). A disponibilidadede ultrassom e técnicas de imagem, e técnicas avançadas de citologia possibilitama captura diagnóstica direcionada de fluidos, microrganismos e células, e a introdução de, por exemplo, agentes radiopacos dentro da maioria dos locais do corpo. Mamas, tireoide, glândulasprostáticas e linfonodos superficiais, por exemplo, são comumente investigados dessa maneira. Para as estruturas profundas, agulhas finas de 0,? mm de diâmetro externo e 0,5 mm de diâmetro interno podem ser introduzidas em muitos órgãos, especialmente fígado e pulmão, enquanto a respiração é suspensa temporariamente.
outras
Aspiração de fluidos para citologia 1. Antes de inserir a agulha, tente confirmar a exata localização do fluido provocando flutuações. Se não, ou se o fluido se encontra profundamente, você pode utilizarmétodos de imagem como o ultrassom. 2. Realize o procedimento sob condições estéreis. Utilizeuma agulha que seja longa o suficiente de modo que não seja necessário inseri-la na conexão Luer; caso contrário, se a agulha partir na junção com o cabo, você pode não ser capaz de recapturá-la. 3. Conecte a seringa e aspire. Se não for possível obter fluido, tente girar a agulha. Não altere a direção da agulha a menos que a retroceda primeiro. 4. Citologia por punção com agulha fina pode frequentemente ser realizada sob anestesia local, embora possa ser desnecessária_ Fixe o alvo entre os dedos de uma das mãos enquanto segura a seringa e a agulha [usualmente de calibre 21) na outra. 5. Quando a ponta estiver posicionada corretamente, aplique a sucção através da tentativa de retirar o êrnbolo da seringa. Movimente a agulha para dentro e para fora em movimentos recíprocos a ñm de destacar as células, que serão atraídas para dentro da seringa. 6. É. difícil realizar simultaneamente a fixação do tumor, o controle da posição da agulha e a aspiração com
seringa padrão. Diversos auxiliaresmecânicos estão disponíveis baseados no princípio mostrado na Figura 7.1. 7. A obtenção de células é aprimorada caso a seringa e a agulha forem primeiramente lavadas com uma mistura de solução salina fisiológica (0,51%) e 1.000 unidades de heparina. Após a conclusão do procedimento, retire a seringa e a agulha, lance o conteúdo em várias lâminas de microscópio pré-rotuladas e aplique imediatamente o fixador sobre elas. Finalmente, aspire um pouco de ñxador a partir do frasco da amostra através da agulha para dentro da seringa e esvazie a seringa novamente dentro do frasco. As células expelidas serão recuperadas por centrifugação e coradas juntamente com as lâminas para exame citológico. l:'.m alguns casos, as células são aplicadas imediatamente em uma lâmina utilizandolamínula, seca, por exposição ao ar e então cotada. uma
Biópsia por agulha 1. A ñm de continuar e graduar um (liagnóslícohistológico, identificar o status do receptor e realizar a análise
um .
4.
5. 6. 7.
de DNA do tumor, é necessário obter um fragmento de tecido. Solicite antecipadamente a orientação do patologista sobre como o espécime deve ser preservado e enviado para exame Se a lesão não for palpável, a agulha precisa ser guiada com o auxíliode ultrassom ou imagem radiológica. llm método de biópsia é com uma agulha oca, como, por exemplo, a 'l'mcut“' flravenol). Na porção final da agulha oca afiada projeta-se a extremidade de um estilete com bisel cortante A porção proximal do estilete não preenche o lúmen da agulha (Fig. 7.2). Após infiltração da pele com anestesia local, faça uma pequena incisão com um bisturi pontiagudo, ampla o suficiente para permitir a entrada da agulha. Insira a agulha fechada através da incisão e em direção ao interior do tumor, enquanto mantém o tumor Firme com os dedos da outra mão. Mantenha a agulha imóvel e avance o estilete adiante para dentro do tumor. Agora, mantenha o estilete imóvel e avance a agulha, que corta e conñna o tecido que penetrou a delgada região do estilete. Se o tecido for muito rígido, avance a agulha fechada para dentro da lesão, mantenha o estilete imóvel, retroceda e avance a agulha para concluir. Retire a agulha fechada, então retraia a agulha para expor o espécime apoiado na delgada região do estilete Coloque o espécime no fixador apropriado e imediatamente idmtiñque o frasco, preencha os formulários necessários e assegure-se de que o espécime seja enviado prontamente ao laboratório. Pode ser utilizadauma agulha com mola e orifício largo, ou uma biópsia com broca uma agulha oca que gira em alta velocidade Todas as formas de biópsia por agulha podem causar sangramento grave, portanto aplique pressão uniforme sobre o trajeto por 3-5 minutos, marcados no relógio. -
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Capítulo
|7|
Como lidar com tecido conectivo e tecido mole
Fig. 7.1 0 princípio da citologia por aspiração com agulha fina. A ação do portador da seringa permite que a seringa e a agulha sejam controladas com urna das mãos, enquanto a outra fixa o tumor. Comprimindo o punho, o êmbolo é empurrado exercendo um efeito de sucção através da agulha conectada.
Fig. 7.2 Biópsia por agulha_ A Insira a ponta da agulha fechada dentro do tecido que será biopsiado; B mantenha a agulha imóvel e avance o estilete para dentro do tecido. Certa quantidade de tecido enche o delgado compartimento do estilete; C manter o estilete imovel e avance a agulha de modo a cortar e encerrar o fragmento de tecido; D retire a agulha e recupere o fragmento de tecido.
Biópsia aberta
Biópsia exdsional indica a remoção de toda a estrutura ou lesão, tal como um discreto tumor isolado ou situado damn-o de um tecido mais homogêneo. Esse procedimento pretende remover a lesão completamente e também fornecer material para exame histopatológico. É especialmente valioso se você acredita que a lesão e ou pode ser maligna; se a possibilidadeexiste, você almeja evitar ultrapassar a lesão e potencialmente disseminar células tumorais. Nesse caso, mantenha o plano de dissecção de forma persistente no tecido saudável. Algumas lesões aparentam tm uma cápsula e a dissecção pode ser emacapsular, porem a presença de cápsula não elimina a possibilidadede invasão maligna atraves dos tecidos vizinhos.
-
Uma cápsula
aparente pode meramente concentrar tecido normal ou anormal como resultado da
expansão tumoral. -
Mesmo que exista uma cápsula através dos tecidos vizinhos.
verdadeira, ela pode estar infiltrada por células malignas que passam
Biópsia incísional envolve a retirada de parte de uma grande estrutura. Ela fornece material para estudo, mas
não pretende remover a totalidade do tecido doente 1. Tente sempre incluir tecidos da junção entre tecidos normal e doente, onde a
arquitetura é identificável. 2. Se existe uma borda, resseque uma cunha, deixando um defeito que pode ser fechado com suturas (Fig. 7.3). Se não existe borda, resseque uma elipse em fomia de barco com a quilha situada na profundidade (Fig. 7.4). 134
Tecido Conectiva
1
m
'í III Fig. 7.3
Corte
uma
Fig. 7.4 Resseque o espécime em formato de barco, longe das margens da lesão. Se o tecido for flexível, você poderá fechar o defeito como urna cicatriz
a partir da borda de uma superfícies com pontos.
cunha
estrutura e justaponha as
linear. Caso contrário, insira os pontos e amarre-os após descolar tecido da vizinhança, se possível. Alternativamente, cubra com espuma de gelatina ou uma substância hemostática similar.
3. Se você necessita realizar a biópsia de um tumor localizado profundamente, tenha certeza que você pode
alcança-lo com segurança sem lesar as estruturas adjacentes. Como guia, você pode obter imagens a 90° Esteja pronto para fazer uma incisão adequada de modo que você possa identificar as estruturas
entre elas.
encontradas. 4. A marcação com fio metálicoé utilizada principalmente na mama quando uma área suspeita, tal como uma massa ou coleção de microcalciñcações, é identificada na nramograña ou em outras técnicas de imagem. Como regra, o radiologista insere uma agulha oca dentro da área suspeita, introduzindo através dela um gancho ou fio metálico curvo, e em seguida retira a agulha (Fig. 7.5). A partir desse momento, você deve acessar a área suspeita pela rota mais direta. Corte através da porção externa do fio metálico, deixando o gancho marcador no lugar. Resseque a área suspeita e o marcador, e se necessário faça radiograñas do espécime para confirmar se o tecido correto foi ressecado.
TECIDO CONECTIVO O tecido conectivo varia de um frágil tecido areolar a robustos ligamentos, tendões e aponeuroses (do grego apo proveniente de + neumn nervo ou tendão], que são tendões achatados ligados aos músculos. A vascularização =
=
do tecido conectivo estável é mínima, mas os vasos sanguíneos podem cruzar-se através dos espaços do tecido conectivo com destino a outros tecidos e órgãos. Tendões e aponeuroses possuem a maioria das fibras correndo em uma direção ao longo da linha de contração do músculo. -
Tecido areolar O tecido areolar (do latim areolar, diminutivo de area um espaço vazio, aberto) ocupa o espaço entre estruturas que se movem ligadas uma às outras, por exemplo, entre os músculos, ao redor dos tendões. É um guia importante nos planos teciduais e frequentemente possui vasos sanguíneos atravessando para suprir uma estrutura móvel como tendão ou músculo, e a partir de estruturas profundas para suprir a pele móvel. Corte-o com o bisturi ou tesoura, de preferência após selar os pequenos vasos com bisturi diatémrico ou harmônico. Ocasionalmente pode ser gentilmente descolado com os dedos. O seu reparo pode ser realizado com ños absorvíveis muito finos montados em uma agulha cilíndrica. =
Signo
oneurose a aponeurose transmite a força de tração dos músculos, suas ñbras tendem a correr paralelamente, embora ñbras cruzadas se liguem em conjunto as fibras paralelas. 1. Sempre que possível, separe a aponeurose paralelamente às suas ñbras. Se for feito dessa maneira, será necessário um reparo mínimo ou até mesmo não necessitará de correção, uma vez que o retoma do tônus muscular traciona imediatamente todas as fibras, fechando a lacunaconstruída (veja adiante, incisão de
Mcliumey).
2. As ñbras de ligação da aponeurose que tiveram suas fibras cortadas transversalmente são fracas, e pontos simples podem rasga-las. Essa tendência é reduzida se forem utilizadospontos em colchoeiro horizontais (Fig. 7.6). Pela mesma razão, quando as fibras são cortadas e você as reconstrói utilizandopontos inseridos a uma mesma distânciada borda, eles se rompem quando a aponeurose é submetida à tensão atraves das fibras. Nesse caso, insira os pontos variando a distância a partir da borda (Fig. 7.7). A cicatrização
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Capítulo
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Como lidar com tecido conectivo e tecido mole
Fig. 7.6 A aponeurose foi cortada através das fibras. A Pontos simples tendem a se romper. B Suturas em colchoeiro horizontais fixam melhor.
Fig. 7.5 A lesão suspeita foi identificada por medida de superfície, medida estereotáxica ou ultrassom. Após a inserção da agulha na lesão, passe o gancho ou fio curvo através da agulha e então remova a agulha. Você pode arquear o fio e suturá-lo com a pele de forma a prevenir o deslocamento.
Fig. 7.7 A aponeurose foi dividida entre as fibras. A Pontos inseridos à mesma distância da borda tendem a partir as tiras da fibra_ B Pontos seguram melhor se são
inseridos em intervalos variados da borda.
@J _W
da aponeurose é lenta. Se ela for sujeita a tensão em estágios iniciais, o reparo irá se perder ou estirar. A habilidadepara estirar está aumentadadurante a gestação, na deñciência nutricional e na velhice. Em algumas doenças existem defeitos moleculares nas ñbras de colágeno e nas fibras elásticas. 3. As tentativas de justapor uma aponeurose fraca ou estirada, especialmente se a aponeurose está sob tensão, estão fadadas ao fracasso. Por muitos anos os cirurgiões tentaram resolver os defeitos parietais (do latim parede) congênitos e adquiridos. Suturas e retalhos inseridos sob tensão se rompem rápida ou gradualmente No passado foram inseridos materiais biológicos ou artificiais com a intenção de criar uma reação inflamatóriae na esperança de que se depositasse tecido fibrosa. As telas sintéticas não absorvíveis, usualmente de polipropilenoou poliéster, evocam pouca reação inflamatória,mas são incorporadas a esses tecidos. Corte um fragmento maior que o defeito, de modo a sobrepor as margens, estendendo-se por todos os lados sobre os tecidos sadios sem qualquer tensão, e posicione-o com pontos ou grampos [va =
adiante, hérnia).
I
Tracionaras bordas de um defeito de aponeurose corn pontos tem Preencha a lacuna com tela maleável sem tensão.
um
alto índice de falha.
Tendões Os tendões (do grego teinein estirar] são compostos de colágeno alinhado e fibras elásticas que transmitem a força de tração dos músculos. Eles têm a maior força tênsil entre os tecidos conectivos. Se eles são divididos na direção das fibras, frequentemente cicatrizam no seu devido tempo sem perda da força. Se são cortados através das fibras, a extremidade se retrai. Depois do reparo, a junção é fraca e os pontos tendem a se romper. 1. Suturas de aço inoxidável foram utilizadaspreviamente, mas a poliamida sintética, poliéster ou polipropileno melhoraram os resultados. Quanto maior a área de reparo, maior a chance de uma união satisfatória; considere cortar as extremidades gradual ou obliquamente =
136
2. O reparo dos tendões é frequentemente realizado após a aplicação de torniquete para garantir que o campo não esteja obscurecido com sangue3. Seja particularmente cuidadoso onde os tendões justos mudam de direção sobre um sulco osteofibroso liso como uma polia ou sob uma banda aponeurótica, a ñm de prevenir o efeito em corda de arco dos tendões, que se encontram envolvidos na bainha sinovial para diminuir a fricção. Não prejudique as delgadas conexões semelhantes às mesentéricas (minorias), que trazem suprimento sanguíneo do plano profundo, ou as delicadas células mesoteliais que revestem a sinóvia. Se você deixar uma irregularidade nesses locais,
pode evoluir para aderência entre o tendão e a bainha, limitando ou impedindo o movimento. após o reparo de ambos haver aderência ou atrito entre eles. Para evitar essa situação, um dos tendões pode ser sacrificado_ Quando os flexores profundos e superñciais dos dedos são cortados, o tendão superficial usualmente não é reparado. 5. Não aperte a extremidade do tendão com pinça, pois isso tem um efeito esmagador, prejudicando e causando rugosidade à superfície. Manipule-as com agulhas. Um método é transfixar cada uma delas com uma agulha reta a aproximadamente 2-2,5 cm da extremidade. às agulhas podem tracionar simultaneamente e girar para alinhar as extremidades conforme necessário, porém proteja a ponta das agulhas para evitar acidente perfurocortante. certifique-se de que as extremidades sejam reunidas com contorno nítido e regular, se preciso fiexione a junção em que o tendão atua. As extremidades devem se encaixar sem qualquer torção, angulação ou degrau. 6. Conserte o tendão com pontos de colchoeiro. Insira o ponto, geralmente de poliéster sintético, trançado, em uma das terminações, emergindo a 1,5 cm da extremidade. Agora, reinsira a agulha próximo do ponto em que emergiu, de modo a cruzar o diâmetro do tendão transversalmente, imediatamente oposto ao ponto de inserção. Reinsira a agulha próximo ao ponto de emersão para reaparecer na extremidade cortada. atravesse o intervalo entre as porções seccionadas e entre na outra extremidade, emergindo a 1,5 cm do final, atravessando o diâmetro do tendão, e retornando à extremidade (Fig. 7.8). É conveniente empregar uma agulha reta, mas utilize-a com o porta-agulha. 'lracioneas duas extremidades juntas, certiñcando-se
4. Se dois tendões situados juntos são divididos, existe o risco de
de que se encaixam sem torção. Amarre um nó perfeito que vai repousar entre as duas extremidades, mantendo as pontas em perfeita aposição, sem dobras. Finalmente, insira um ponto fino, monoñlamentar, circunferencial, para refazer a continuidade do paratendão, gerando a superfície o mais plana possível. 7. Após a reparação, reduza para ao mínimo a tensão com a imobilizaçãodas articulações em uma posição que traga a origem e a inserção muscular o mais próximo possível. O colágeno depositado durante a cicatrização se distende caso for estirado, então a menos que a força de tração do músculo seja contida, o tendão se alongará e a ação muscular será restrita subsequentemente. 8. Quando o tendão se rompe na junção com o osso, una as extremidades desde que o coto distal tenha conservado o seu suprimento sanguíneo. De outra forma, una a extremidade proximal direto no osso. lsso pode ser alcançado ressecando-se um fragmento de osso cortical e movendo-se o tendão para o interior do osso utilizandofios não absorvíveis inseridos através do tendão e através de orifícios perfurados no osso.
Ligamentos
São tiras ou lâminas de tecido ñbroso que conectam ossos, cartilagens e outras estruturas [do latim ligam ligar ou amarrar), ou agem como suporte para fáscia, articulações e músculos. 1. ligamentos de suporte rompidos podem ser habitualmente reparados de uma maneira similar a aponeurose ou tendão. 2. Ligamentos que estabilizama articulação, tais como o ligamento colateral e o ligamento cruzado do joelho, são um desaño para reconstrução e exigem a habilidadede um especialista. Salvo se mantiverem seu comprimento e força, as articulações se tornam instáveis. Algumas vezes podem ser reparados como tendões_ O ligamento cruzado do joelho pode ser reconstruído utilizando-setanto os tendões da perna quanto a porção central do tendão patelar com um fragmento de tíbia e de patela em cada extremidade, que pode ser ancorado em túneis dentro do fêmur e da tíbia.Aloenxertos [do grego alias outro), como o ligamento colateral bovino, têm sido utilizados, assim como uma variedade de materiais artificiais como fibra de carbono, poliéster e politetrafluoretileno. =
=
NERVOS
protegidas pelo endoneuro; o perineuro envolve feixes ou fascículos de epineuro (Fig. 7.9). Neumpraxía [do grego a não + prassein fazer) é um bloqueio ñsiológico temporário. Axoniattnese (do grego temnei-n cortar] resulta da interrupção do axônio, mas o endoneuro se mantém intacto. Ocorre degeneração walleriana [Augustus Waller 1816-1870, ñsiologista inglês] no axônio distal. O axônio proximal cresce distalmente ao longo do tubo endoneural intacto, eventualmente conectando com o órgão terminal.
As fibras
nervosas
estão envolvidas e
ñbras nervosas, e ao redor de todo o nervo está o =
=
=
137
Capítulo
|7|
Como lidar com tecido conectívo e tecido mole
Eplneuro Perlneuro Endoneuro
Fig. 7.8 Reparo do tendâo. A Insira os pontos atravessando os tendões. Tracioneas extremidades que Será emefrado entre amfmeflmfló B 'mma P°"t°5 C°"t'”“°5 termmaç°e5
e
Fig. 7.9 Reparo do nervo partido. Grupos de fibras são envolvidos na bainha endoneural (endoneuro) o
a5
JUSÍaPOSÍaS-
multi? W105 Para 'aparar 0
'
Paratelldãa
fascículo tem
um
perineuro e o nervo tem um epineuro.
certifique-se de que as extremidades são trazidas em perfeito alinhamento com os feixes orientados corretamente, sem tensão ou rotação. Em alguns casos você pode utilizarsomente pontos epineurais, em outros, você pode conectar a bainha perineural.
Neurotmese resulta da divisão do nervo. Se as extremidades estão coaptadas, o crescimento do axônio entra no tubo endoneural distal, mas o resultado é invariavelmente menos do que perfeito. Recuperação da função é proporcional à perfeição com que a orientação original é alcançada assim que os axônios entram no tubo endoneural distal correto.
I
Quanto mais cedo você realizar o reparo e quanto mais habilmente o fizer, melhor o resultado.
1. Primeiramente, você deve eliminar infecção e sangramento, obter estabilidadeesquelética e assegurar o fechamento primário da pele Se você não pode cumprir essas condições, una as extremidades com um ponto simples, feche a pele ou cubra o nervo com tecido bem vascularizado, eleve a região para prevenir edema e adie o reparo até que as condições estejam favoráveis. 2. O reparo e usualmente realizado após a aplicação de um tomiquete a ñm de assegurar uma exposição adequada e sem sangramento. Certiñque-se de que você tem uma boa luz, magniñcação disponível com instrumentos microcirúrgicos delicados e uma lupa ou microscópio cirúrgico (Cap. 5). 3. Se as extremidades do nervo estão imperfeitas, apare-as com uma lâmina afiada de modo que você possa justapô-las de fonna perfeita. 4. Una cuidadosamente a bainha epineural utilizandonáilon monoñlamentar 8/ 0- 10/0. Em alguns casos é possível o reparo fascicular. 5. Se um segmento do nervo é perdido ou a extremidade tiver retraído, você pode interpor um enxerto, obtidos geralmente do nervo sural (do latim sum panturrilha da perna). Porém, isso prejudica o resultado ñnal. Durante a parotidectomia por tumor, um ramo do nervo fada] pode ser cortado ou ressecado acidental ou deliberadamentedevido a envolvimento tumoral. É frequente preencher a lacuna com um =
segmento do nervo grande auricular. 6. Após reparo e fechamento de um membro, irnobilize-oem uma posição que evite tração na reconstrução.
MÚSCULO ESQUELÉTICO O músculo relaxado é consideravelmente frágil e fadlmente esmagado. Em contraste, o músculo saudável contraído é notavelmente resistente à lesão. Se o suprimento nervoso motor é perdido, o músculo é paralisado e atrofia (do grego a não + trepheín nutrir). Se o músculo é cortado transversalmente, as fibras musculares não =
138
=
Mucoperiósteo
-
mas são conectadas por fibrose. Na melhor das hipóteses, o músculo único se torna duploextremidades ventre, porém as frequentemente se rompem, tornam-se aderidas à bainha muscular e então perdem a sua contratilidade. É um fenômeno singular para o qual eu nunca encontrei uma explicação que metástases hematogênicas de tumores são raramente vistas no músculo esqueléúco. 1. Não considerando as cirurgias nos músculos para trauma local ou enfermidade, você frequentemente necessita passar entre ou através deles para alcançar o seu objetivo cirúrgico profundo. Os músculos estão frequentemente dispostos em camadas_ Respeite a fáscia ñna e externa que envolve os músculos, a qual permite o deslizamento entre eles sem fricção. Os nervos e vasos usualmente entram a partir do plano profundo [uma exceção é o músculo serrátil anterior). Deslocamento excessivo pode prejudicar o
tornam a se
2.
unir,
suprimento sanguíneo e nervoso. Reposicione as fibras musculares paralelas urnas às outras, utilizandosuturas absorvíveis montadas em agulhas cilíndricas,mas não amarre as suturas firmemente ou elas podem estrangular as fibras musculares e corta-las. De fato, em muitas situações é desnecessário inserir suturas, pois uma vez que o tônus muscular retorna, as fibras se realinharn. Pontos em colchoeiro horizontais inseridos para reposicionar os músculos
seccionados tendem a se romper. 3. Contratar:: isquêmica de Volkmann, descrita em 1872 por Richard Volkmann, de Halle, na Alemanha, e resultado da isquemia muscular. Pode ser causada por gesso muito apertado, por edema muscular dentro de urna fáscia inelãstica como no compartimento anterior na perna, ou por pressão, por exemplo, na artéria braquial após fratura supracondilardo úmero. Um gesso muito apertado pode ser partido, a fratura supracondilarpode ser manipulada para aliviar a pressão na artéria. Se a isquemia não for aliviada, o músculo atrofia e é substituído por tecido ñbroso, que encurta à medida que amadurece, causando contraturas.
4. A queimadura de espessura total circtmferencial dos membros tern um efeito similar ao gesso apertado e em geral a pele e frequentemente a fáscia profunda necessitam ser completamente seccionadas
longitudinalmente; tais queimaduras no tronco superior causam restrição dos movimentos respiratórios. Ambas demandam liberação imediata através da secção longitudinal da escara a pele queimada francês dura de desbridamento débrider liberar, é Esse crosta. como o significado original seca, (do desbridar). A síndrome compartimento! no compartimento anterior da perna, devido a inchaço do músculo dentro de uma fáscia inelástica, causa dor forte- Se a pressão se eleva acima de 30 mmHg ou difere em menos de 30 mmHg da pressão diastólica, é provável necrose grave. Pode-se obter alívio através da divisão da fáscia e pele (fasciotomia aberta), de modo a permitir que o músculo se sobressaia através da incisão. Em alguns casos, esta pode ser realizada pelo subcutâneose somente a fáscia está causando a compressão e se a pele é suficientementeflácida. A síndrome compartimental ocorre em qualquer local no corpo, e quando o conteúdo intra-abdominal se distende, a respiração e a circulação são prejudicadas e devem ser -
=
5.
aliviadas.
CARTILAGEM 1.
2.
Cartilagem pura recobre as extremidades ósseas em contato com as articulações, ou são interpostas como menisco entre as extremidades ósseas. 'l'ern capacidade limitada de regeneração porque não possui suprimento sanguíneo intrínseco, usualmente obtendo-o através de ligações periféricas. Geralmente cicatriza por deposição de ñbrocartilagem. A ñbrocartilagem pode ser cortada, suturada e transplantada de um local para outro como parte de um enxerto
composto.
3. O tratamento dos defeitos cartilaginosos está em estado de fluxo enquanto esforços são feitos para
reparar, renovar e regenerá-los. Desvios e lacerações que antes eram tratados através de abordagem aberta, fre uentemente envolvendo remo 'o total do menisco intra-articular de articula ões como o l'oelho, podem agora ser reparados e suavizados utilizando-setécnicas artroscópicas.
MUCOPERIÓSTEO conjunto de camada dupla com um bom suprimento sanguíneo, revestindo, entre outras áreas, o palato duro e as paredes ósseas nasais. Pode ser elevado do osso como um retalho para cobertura de defeitos ósseos e para fechamento de defeitos palatais no palato fendido congênito. Este é
um
forte
139
Capítulo
|7|
Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole
1. Escolha o material de sutura dependendo da praticabilidadede remove-lo. Se puderem ser removidos, utilizeo fio de seda preto 3/0 que é fácil de ver, ou o monoñlamento de náilon que produz mínima reação,
montados em agulha semicircular, de corte reverso e maciça. 2. Se for difícil ou impossível retirar os pontos, utilizefios absorvíveis sintéticos 4/ O.
MAMA
supranumerárias podem se desenvolver em qualquer ponto ao longo da "linha do leite”, que se estende da axila à virilha. A consistência varia dependendo da proporção entre glândula e tecido adiposo. O quadrante superolateral e a cauda axilartendem a ter tecido glandular mais denso. Essa variação torna difícil a diferenciação entre granulosidade e uma massa. 1. Cistos podem ser aspirados, e o fluido, enviado para exame citológico. Cistos localizados profundamente podem ser alcançados através da imagem do ultrassom. 2. Durante a amamentação, o leite retido pode produzir galactocele (do grego galaktos leite + kale inchação] e a infecção da mama pode resultar em celulite e formação de abscesso. Em um estágio inicial, os antibióticos podem frustrar a formação de abscesso, mas uma vez formado o abscesso, o pus pode ser aspirado como uma alternativa à drenagem aberta. Massas palpáveis podem ser investigadas por citologia aspirativa com agulha ñna ou biópsia com agulha. Massas suspeitas impalpáveis detectadas por imagem podem ser marcadas com um ño metálico se for necessária a realização de biópsia aberta. ocasionalmente é necessária a realização de biópsia aberta quando se está em dúvida no diagnóstico. Execute biópsia excisional a não ser que a massa seja muito grande; nesse caso, remova uma fatia fina para exame histológico. Posicione a incisão de forma que possa ser incorporada em uma incisão ampla, se isso provar ser necessário. Evite danificar a arquitetura. Segure o tecido conectivo anexo, e não a massa propriamente dita. Não tente fechar o espaço vazio, mas obtenha hemostasia perfeita antes de fechar a pele
As
mamas
são derivados cutâneos glandulares e
mamas
=
=
P!”
cuidadosamente. Quando estiver operando as mamas, tenha em mente constantemente a distribuição radial dos lóbulos que drenam centralmente até alcançaro mamilo. Planeje incisões levando em consideração o resultado estético. As linhas de tensão da pele são principalmente transversas antes do desenvolvimento da mama, mas mudam à medida que ela enche e eventualmente cai. Evite o desenvolvimento de hematomas pela obtenção de perfeita hemostasia. Empregue incisões amplas para os carcinomas localizados, deixando a área satisfatoriamentelivre de tumor. Como salvaguarda contra recorrência, a parede da cavidade pode ser ressecada quando o tumor for removido. O procedimento mais correto é a quadrantectamia, que remove um quarto da mama profundamente até o músculo peitoral como um quarto de um bolo redondo, do mamilo até a periferia. Pode ser combinada com a ressecção limitada ou completa dos linfonodos axílares ou com a biópsia do linfonodo sentinela [ver adiante). Não tente fechar o espaço vazio da mama. Feche a pele após obter hemostasia perfeita. 10. A mastectomia radical modificada é a remoção total de toda a mama inclusive da cauda axilar, descendo até a parede torácica, mas preservando o músculo peitoral e a parede torácica e incluindo ressecção dos linfonodos axilares, descrita por David Patey do Middlesex Hospital Londres, em 1948. E uma da William de Baltimore Halsted, modificação cirurgia planejada por (1852-1922),que incluía a ressecção dos músculos peitorais. -
LINFONODOS Aumento dos linfonodos indica inflamação local, infecção, malignidade ou outra enfermidade; alternativamente, pode ser uma manifestação local de uma doença generalizada. Linfonodos aumentados podem ser únicos, múltiplos, discretos, complicados, móveis ou fixos. Linfonodos superficiais aumentados são geralmente palpáveis, embora os sinais físicos possam ser enganosos. Linfonodos subfasciais infectados podem se romper, formando um abscesso que pode então irromper através da fáscia e se apresentar no subcutâneo; este é o abscesso em "botão de colarinho”. Os linfonodos localizados profundamente podem ser demonstrados por vários métodos de imagem, ou revelados na cirurgia. 1. Antes da cirurgia, discuta com o patologista sobre como preparar o espécime, e quais recipientes serão necessários.
140
Parede abdominal
1
2. Execute a citologia aspirativa com agulha fma e a biópsia com agulha somente se você está confiante da anatomia, caso contrario solicite a ajuda do radiologista, que pode usar o ultrassom ou outros métodos de imagem para orientação_ 3. Linfonodos são frágeis; se forem esmagados, a acurácia do diagnóstico é prejudicada.
biópsia de linfonodo não é um procedimento menor ou casual; a maioria dos Iinfonodos está em proximidade a estruturas importantes. Nunca tente remover um linfonodo sem o estudo da anatomia e sem obter uma exposição adequada. Muitos infortúnios cirúrgicos são resultado de uma atitude arrogante em remover o que parece ser um
A
linfonodo solitário e móvel. 4. Posicione a incisão em uma dobra da pele. Os linfonodos podem ser muito frágeis, especialmente se estão doentes. Alcançando a superfície do linfonodo, operern em tomo dos lados, mas sem segura-lo diretamente com a pinça, pois pode daniñcá-lo; se possível, deixe um pouco de tecido conectivo anexado a ele de forma que você possa segura-lo através disso. 5. Assim que você alcança a parte profunda, mobilizea glândula de um lado para outro de modo que você possa examinar suas conexões sob diferentes aspectos. Lembre-se de que os vasos usualmente entram pelo plano inferior e pode haver estruturas importantes aderidas. A maioria das complicações surge porque nós somos tentados a suspender a glândula, colocando o pedículo sob tensão, rompendryo, e -
frequentemente
nos
arrependemos.
6. Confira o campo cuidadosamente e assegure hemostasia total. 7. De vez em quando, você deve remover uma ou algumas glândulas de uma massa emaranhada de glândulas. Não lese as glândulas que você não pretende remover. 8. Reparta o linfonodos em número necessário de espécimes, sem esmaga-los, e coloque-os em recipientes
apropriados.
9. Feche a ferida gerando o melhor resultado cosmético possível.
Biópsia de linfonodo sentinela 1. Antes da cirurgia para um carcinoma de mama diagnosticado, uma injeção peritumoral de substância radioativa tal como *igmTc-nanocoloidemarcado pode ser injetada ao redor do tumor. 2. O marcador é absorvido pelos linfãticos e transportado para os linfonodos onde podem ser detectados utilizando-seuma sonda gama. Esse primeiro linfonodo de drenagem é removido e examinado para detecção de células do câncer. Altemativamente ou em adição, corante azul patente pode ser injetado ao redor do tumor, deixando vestígios dentro dos linfáticos até a glândula (Fig. 7.10). Se os linfonodos removidos estão livres de tumor é improvável, embora seja possível, que o câncer tenha se espalhado amplamente pelo sistema linfático. 3. Essa técnica pode ser utilizadapara determinar a extensão da disseminação de outras neoplasias tais como o melanoma maligno (Cap. 6) e o adenocarcinoma esofágico.
PAREDE ABDOMINAI.
propósito habitual das incisões no abdome é executar o melhor acesso possível ãs estruturas dentro da cavidade. As descrições são planejadas simplesmente para esquematjzar os passos dos procedimentos mais frequentemente realizados. Evite cortar através do músculo sempre que possível. Isso pode ser realizado por duas incisões padrão, a mediana vertical e a incisão em "grelha" para apendicectomia.
O
incisão abdominal mediana 1. Como regra, você permanece no lado direito do paciente, que está em posição supina. 2. A incisão corta a pele, linha alba e peritônio no abdome superior ou inferior, ou abdome central contornando o umbigo. Corte a pele corn a barriga do bisturi, segurando o bisturi de modo que ele corte verticalmente sem retalhar. Comece pela extremidade superior, cortando da sua esquerda para direita. 3. Após hemostasia, continue na mesma linha através da pálida, firme e fibrosa linha alba e então interrompa quando atingir uma camada irregular de gordura que cobre a fusão entre a fãscia transversal e o peritônio.
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Capítulo
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Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole
4. Levante a camada final com a ponta da pinça hemostática para produzir uma tenda, permitindo que você a seg11re outra vez ao lado do primeiro ponto de suporte Remova e então substitua a primeira pinça enquanto expõe o peritõnio com a segunda pinça, possibilitandoque qualquer víscera inadvertidamente erguida pela primeira pinça deslize totalmente. Agora, levante as duas pinças formando uma tenda de peritõnio e faça uma pequena incisão entre elas. Isso permite a entrada de ar no abdome de forma que as vísceras possam descer inteiramente (Fig. 7.11). Insira o dedo dentro da cavidade peritoneal e mova-o em movimentos circulares para confirmar que não há vísceras em perigo. Tendo se assegurado, insira uma
lâmina da tesoura de Mayo e cuidadosamente corte o peritõnio através da linha de incisão inicial. Para fechar a incisão, segure o peritõnio com pinças hernostáticas retas fortes em cada uma das extremidades e o seu assistente as mantém suspensas, livres das vísceras subjacentes. Você pode também empregar uma pinça similar na metade da cada borda, deixando o cabo pender para fora, evertendo as bordas. Introduza uma sutura não absorvível tal como náilon 1 monoñlamentar montado em uma agulha curva cilíndrica. De forma alternativa, as suturas podem ser montadas em agulhas rombas de pontas afiadas que irão penetrar os tecidos, mas não penetram tão facilmenteas luvas cirúrgicas ou a pele. Fios sintéticos absorvíveis são populares entre muitos cirurgiões porque sua força é mantida com segurança por um período antes de serem absorvidos. Geralmente é mais conveniente suturar a partir da extremidade superior em direção à inferior, do lado não dominante para o lado dominante, à medida que a incisão se encontra transversalmente na sua frente. Inclua todas as camadas, exceto pele e tecido subcutãneo, de fora para dentro no lado mais distante, e de dentro para fora no lado mais próximo, e amarre os pontos de forma segura. certifique-se de que as extremidades curtas eriçadasestejam bem sepultadas. Alternativarnente, você pode utilizarum fio mais ñno, em que ambas as extremidades são inseridas na agulha, formando uma alça fechada. Insira seu primeiro ponto, então passe a agulha através da alça isso produz um recurso menos volumoso para iniciar a linha de sutura. -
Llnfonodos santinelas
biópsia de Iinfonodo sentinela é um auxiliar para estabelecer a extensão da disseminação Fig. 7.10
A
do câncer de
assim decidir a extensão da ressecção. Uma substância radioativa é injetada ao redor do tumor e rastreada até o Iinfonodo sentinela utilizando-se uma sonda gama. Alternativamente ou em adição, o corante azul patente pode ser injetado e identificado nos vasos linfáticos que passam pelo Iinfonodo. A histologia dos Iinfonodos ressecados oferece uma orientação sobre a extensão da disseminação tumoral.
142
mama e
Fig. 7.11
Incisando o peritõnio após formar uma tenda com duas pinças.
Parede abdominal
1
7. Faça pontos contínuos repetidas vezes até alcançar a outra extremidade Conduza a agulha de fora para dentro na face distante, e de dentro para fora na face mais próxima, aproximadamente a cada l cm, posicionando a 1 cm da borda, formando uma espiral dentro dos tecidos. Isso permite que os pontos se ajustem e que a tensão seja equalizada entre eles. 8. Evite atentamente apertar demais os pontos. Uma vez que as bordas estão justapostas, o seu assistente mantém ñrme o fio que emerge de modo que você pode prevenir o efeito de serra, apertando, afrouxando e
reapertando os pontos.
9. Tome cuidado para evitar lesão das estruturas com os últimos pontos por meio da inserção dos pontos de maneira frouxa, com as bordas separadas, e
depois os amarrando em série
10. No final, segure a alça final de um lado e o ño simples na outra. Você pode igualmente amarrar a alça no ño simples, ou empregar um nó de Aberdeen (Cap. 3]. 11 Habitualmente não insira pontos no subcutâneo. 12. Agora feche cuidadosammte a pele com pontos interrompidos ou contínuos. .
vigilantemente proteja o conteúdo abdominal de lesões. Posicione cada ponto cuidadosamente, através de todas as camadas planejadas. Não danifique o material de sutura ou você irá enfraquecê-lo. Apertar demais os pontos estrangula os tecidos e eles provavelmente se romperão, havendo o perigo de rompimento do abdome. Amarre os nós de forma segura e gire as extremidades eriçadas para baixo; assim, eles não se projetarão por baixo da pele. incessante e
incisão em grelhallvleBurney
1. A incisão é assim denominada por conta das barras de metal trançadas, colocadas sobre o fogo no
qual se grelha a comida, semelhante às camadas musculares cruzadas da parede abdominal lateral. É associada ao cirurgião de Nova York, Charles McBurney (1845-1913), que estabeleceu o diagnóstico e o tratamento cirúrgico da apendicite Ele descreveu um ponto na fossa ilíacadireita, na junção dos terços médio e externo de uma linha entre o umbigo e a espinha ilíacaanterossuperior, onde é sentida a máxima sensibilidadena enfermidade e no qual é centrada a incisão. 2. Efetue a incisão da pele centrada no ponto. A incisão cutânea de McBumey era em ângulo reto com a linha espinoumbilicalcom um terço acima e dois terços abaixo do seu ponto. Otto Lanz de Amsterdam (18651935) descreveu uma incisão ao longo da dobra de pele que resulta em urna cicatrizcosmeticamentemais
aceitável. lncise o tecido subcutâneona mesma linha. 3. Você expõe a aponeurose brilhante do músculo oblíquo externo. Divida as fibras musculares sem corta-las, para revelar as ñbras do músculo oblíquo interno, em ângulo reto com as do oblíquo externo. Divida estas para exibir as ñbras do músculo abdominal transverso. Para cada camada, faça uma pequena incisão com o bisturi, e então gentilmente introduza as pontas da tesoura de Mayo dentro da lacuna e abra-as na direção das fibras. Divida estas para expor o conjunto fáscia transversal e peritônio (Fig. 7.12). 4. Segure o peritônio com pinças arteriais de modo a formar uma tenda, agarre a porção elevada da tenda, libere-a e segure novamente o peritônio com a primeira pinça. Segure com duas pinças enquanto você faz uma pequena incisão entre elas, para permitir a entrada de ar e possibilitara queda das vísceras. Insira um dedo para assegurar que não hã estrutura aderida antes de introduzir a lâmina da tesoura para ampliar totalmente a abertura até os limites musculares. 5. Feche a incisão por camadas. Primeiro segure as extremidades da incisão peritoneal e insira pontos contínuos de fio sintético absorvível 2/0 ou 3/0, certiñcando-se de que você não lese qualquer estrutura intra-abdominal. Utilizandoo mesmo material, insira pontos interrompidos para justapor cada uma das camadas musculares, tomando cuidado para não tracionardemais os pontos. Finalmente feche a pele utilizandopontos interrompidos ou contínuos. Para obter um bom resultado cosmético, você pode fazer uma sutura intradérmica (Cap. 6).
Hérnia Defeitos na aponeurose adquiridos congenitamente ou por trauma, atrofia ou paralisia podem permitir o abaularnento das estruturas profundas. Essa protrusão é a hérnia. A correção com tela maleável transformou o reparo, notavelmente na virilha, e, após, hérnias incisionais e incisões abdominais que falharam na reparação.
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Como lidar com tecido conectivo e tecido mole
Exponha a camada superficial do abaulamento, o qual é o peritônio em hêrnias abdominais, e defina as margens do defeito. Você pode ser capaz de invaginar a protuberânda. Se a hérnia se abaula em um saco alongado, você deve inicialmente reduzir o seu conteúdo, se necessário
1. 2.
abrindo o saco hemiário e então fechando o colo do saco e ressecando o excesso. 3. Estenda a tela, com sobreposição generosa sobre as margens do defeito, superficial ao defeito, ou sob a superfície profunda a partir de dentro da cavidade subjacente 4. Fixa a tela utilizandosutura simples ou grampeadores (Fig. 7.13). 5 Uma hérnia da parede abdominal pode ser reparada transperitonealmerlte utilizando-semétodos laparoscópicos a partir de dentro da cavidade abdominal. Outra opção pode ser o acesso extraperitoneal após criar-se um espaço entre a parede abdominal e o peritõnio, em seguida expandindo-o com um balão inflável. 6. Essa técnica sem tensão é altamente bem-sucedida. A tela é muito bem tolerada. Os ñbroblastos depositam ñbras colágenas que penetram de forma segura os tecidos.
connaúno ABDOMINAL Intestino O intestino (do latim intestínus interno) cicatriza bem somente se seu suprimento sanguíneo normalmente rico está intacto e as bordas, cuidadosamente justapostas (Cap. 4). Embora o conteúdo do intestino delgado seja geralmente estéril, assim que ocorre qualquer estagnação os microrganismos crescem nesse ponto, como eles regularmente o fazem no cólon. =
I
Intestino reparado deve ter:
um
bom
suprimento sanguíneo, perfeita aposição das bordas, ausência de
tensão. Músculo Iransverso abdominal
Peritônlb
Umbigo
Hémla ou fraqueza
subjacente
Camada Borda da tela maleável sulurada em uma base estável superficial avenida MÚW” °b"q“° immc'
Ap°“°“'°s°d° °wqu° 8mm
A incisão grelha para apendicectomia. mas não corte, as fibras da aponeurose dos
Fig. 7.12
Divida,
músculos para
144
atingir o peritônio.
Fig. 7.13 Reparo de uma hérnia sem tensão com tela maleável. Os tecidos superficiais foram descolados e a tela foi estendida, sobrepondo-se generosamente as margens. É agora suturada ou grampeada na posição e então recoberta, e a ferida é fechada.
Conteúdo abdominal
-
Fígado
1. O fígado é perfurado como uma colmeia, com vasos sanguíneos e ductos biliares, de forma que sangra e vaza bilequando cortado. A cápsula, descrita por Francis Glisson de Bristol em 1677, envolve o fígado,
2.
estendendo-se até a porta hepática, e tem resistência irregular. O fígado é acessível à aspiração com agulha ñna ou biópsia com agulha. Ultrassom ou outro método de imagem pode ser utilizadopara guiar a agulha ate a lesão. Uma agulha longa e fina pode ser inserida percutaneamente até os ductos biliaresintra-hepáticas, e o meio de contraste pode ser injetado dentro deles para produzir um colangiograma (do grego ::hole bile+ angeion vaso + graphein escrever). Utilizandoa técnica de Seldinger (Cap. 5) pode-se entrar no sistema biliare passar um fio-guia através do ducto biliarcomum e para o interior do duodeno. Após a passagem dos dilatadoressobre o fio-guia, stents podem ser posicionados através da área estenótica. Na presença de sangramento de varizes esofãgicas secundárias a cirrose e hipertensão porta, diversos procedimentos podem ser realizados. Os canais anastomóticos que drenam o sistema venoso portal hipertenso para as veias esofágicas sistemicamente drenadas podem ser desconectados, ou a veia porta pode ser drenada diretamente para a veia cava inferior shunt portocava. Isso agora pode ser realizado percutaneamente pela criação de um shunt portossistêmico intrajugular (TIPS) dentro do fígado. Um tioguia e transmitido para a veia jugular interna direita, veia cava superior, ánio direito, veia cava inferior, veia hepática direita, e então através da substância hepática e para dentro da veia porta, via uma tributária. Um stent é posicionado transversalmente como uma ponte, criando um conduto portossistêmico. Nas cirurgias hepáticas, o sangramento e o vazamento de bilepodem ser controlados utilizandocorrente de diatermia e empregando dissecção romba. "Fraturar corn o dedo” consiste em comprimir uma parte do fígado entre o dedo e o polegar, esmagando as células hepáticas, mas não dividindo os vasos e ductos; estes então podem ser identificados, duplamente ligados e cortados. Ultrassom, eletrocinirgia, jatos de água de alta pressão e métodos de radiofrequência são utilizadospara facilitara ressecção hepática sem causar perda sanguínea excessiva (Cap. 9]. Superfícies que vazam podem ser vedadas aplicando-se uma variedade de materiais hemostáticos, e um feixe de argônio pode ser utilizadopara realizar eletrocirurgia em comente de alta frequência na superfície, coagulando os vasos com mínima penetração_ Em seguimento à obtenção de hemostasia, ños sintéticos absorvíveis montados em agulhas curvas cilíndricasgrandes podem ser empregados para justapor as superfícies cortadas. Introduza os pontos afastados da margem cortada e amarre-os apenas o suñciente para justapor as superfícies ou eles se romperão. Em alguns casos é benéficoinserir pontos paralelos às bordas para comprimi-las e sustenta-las levemente antes de colocar os pontos para justapor das bordas cortadas (Fig. 7.14). =
3.
=
=
-
4.
5.
Baço
passado, a esplenectomia foi executada com pouco interesse, como parte de outros procedimentos, mesmo se o baço estava apenas ligeiramente danificado. Essa atitude agressiva originou-se da propensão do baço lesado de continuar sangrando ou evoluir com sangramento recorrente Os riscos da infecção pós-esplenectomia são reconhecidos agora, especialmente em crianças, de modo que ele deve ser preservado sempre que possível. 1. Uma lesão capsular pode ser resolvida com agentes hemostáticos como cola de ñbrina, esponja de gelatina, tela poliglicoica,colágeno microfibiilarou músculo. 2. Se há lesão do parênquima, considere a sutura para fechá-la, se necessário amarre a sutura sobre a esponja de gelatina ou um retalho de omento. 3. Se for necessaria a retirada do baço, considere colocar pedaços dele em bolsas construídas no grande No
omento.
4. Prescreva a vacina antipneumocócicapós-operatória.Alerte aos pacientes adultos a buscar atendimento médico ao primeiro sinal de infecção e prescreva profilaxia com penicilinapor 2
anos.
Fig. 7.14 Sutura no fígado utilizando uma agulha cilíndrica grande. Pode ser urna vantagem inserir pontos circundando as margens antes de juntar bordas com pontos situados por fora. 145
Capítulo
Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole
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Pâncreas O pâncreas (do grego pas
=
todo + kreas
=
carne] está bem protegido de lesões, mas e muito frágil. As enzimas são
extremamente erosivas se forem liberadase ativadas. 1. A glândula não retém os pontos muito bem, então a reparação e difícil de ser alcançada. 2. O corpo e a cauda podem ser removidos, seguidos do fechamento do ducto principal. 3. Feche o parênquima_ Isso pode ser convenientemente executado pelo corte do coto em formato de cauda
de peixe (Fig. 7.15)
e a sutura
das bordas.
SISTEMA UROLÓGICO Rim O rim tem um suprimento sanguíneo farto, uma cápsula firme que mantém os pontos, e é acessível ao reparo sistema de drenagem esteja intacto. Os vasos são artérias terminais, portanto a nefrectomia deve refletir a sua distribuição. Controle o sangramento, insira ños absorvíveis finos para fechar os defeitos do sistema coletor e insira fios absorvíveis através da cápsula, atravessando o parênquima amarrados somente com força suñciente para justapor os tecidos sem recortá-los. caso o
Ureter O ureter deve ser suturado com ños ñnos com o intuito de evitar obstrução dos estreitos canais (Cap. 4). Se for necessário repara-lo em sua porção inferior, é preferível uni-lo diretamente à bexigapela elevação de um retalho do teto da bexiga formando um túnel para preencher a lacuna, descrito por Boari em 1894.
Bexiga
A parede é robusta e segura bem a sutura_ Muitos urologistas excluem o epitélio linear dos pontos, que se estende
por todas as outras camadas_
Testículos A torção do testículo é tratada sempre que possível com a sua distorção e fixação [lixando também o outro testículo) no escroto para evitar recorrência. Sempre que possível, o testículo não descido é liberadoe encaminhado para dentro do escroto. Para o tratamento de doença maligna, o testículo é removido com a ligadura do ducto
deferente e vasos sanguíneos. A ñm de realizar esterilização masculina, o cordão
espermático é identificado e incisado para expor o ducto
deferente, sob anestesia local. Uma parte é ressecada, ambas as extremidades são fechadas, e a extremidade superior é
sepultada para evitar a possibilidadede reconexão.
Pênis Independentemente das razões culturais, a cí-muncisãa precisa ser realizada somente em casos de ñmose (do grego amordaçar). É necessário realiza-la habilmente. Como regra, o prepúcio é inicialmente incisado dorsalmente para possibilitarque as aderências entre ele e a glande sejam suavemente separadas. O prepúcio é ressecado de forma circunfenencial preservando o frênulo (do latimfrenun. ponte) na parte de baixo. Após a obtenção de uma hernostasia perfeita, as duas camadas são reunidas com pontos absorvíveis, finos e separados. =
=
SISTEMA GINECOLÓGICO
útero os pontos se mantêm bem, após, por exemplo, a cesariana para dar à luz a uma fracassa ou por outras razões. Entretanto, a linha de sutura deixa uma cicatriz que criança quando parto vaginal é relativamente fraca quando comparada com o restante da parede As tubas uterinas têm uma luz estreita. Se elas necessitarem ser reparadas, utilize o fio mais fino inserido com muito cuidado, preferivelmente com mag-
O músculo espesso é resistente e o
Fig. 7.15 Reparação do pâncreas. Corte o final do uma cauda de peixe e suture juntos os
coto como
dois retalhos criados.
146
-
Cérebro e medula espinha]
niñcação (Cap. 4). Os miomas podem geralmente ser dissecados independentemente.Algumas vezes os miomas maiores podem ser reduzidos em tamanho por termoablação ou diatennia. A histerectomia [do grego hystera. útero] pode ser necessária em casos de miomas grandes e múltiplos ou câncer uterino. =
ovários Anteriormente, a remoção dos ovários era eles são tratados com por inteiro_
cirurgia
o
procedimento comum realizado, mas sempre que possível podem também ser preservados por congelamento em partes ou
único
conservadora e
SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO
Pulmão Os pulmões se mantêm expandidos porque eles preenchem intermitentemente cavidade pleural subaunosférica. l:'.les colapsam se o ar entra no espaço em potencial através de uma brecha na parede torácica ou de um pulmão lesado.
1. Um vazamento em geral veda novamente se você inserir um dreno torácico conectado a um selo d'água
(Cap. 11).
2. Suture as grandes dilaceraçõespulmonares utilizandosutura sintética absorvível. 3. Cada área é suprida com artérias, veias e brônquios, permitindo a ressecção de um lobo ou segmento
pulmonar.
Coração
O músculo do coração segura bem os pontos e eles podem ser inseridos enquanto o coração continua batendo. É possível parar o coração e contornar sua ação de bomba a fim de realizar procedimentos delicados tais como a substituição da válvula dentro do lúmen. A pericardiocentese deve agora ser executada com o auxílioda ecocardiografia bidimensional,para evitar complicações.
SISTEMA ENDÓCRINO O tecido glandular é relativamente macio, mas o tecido conectivo geralmente fornece um bom suporte A glândula tireoide é vascular, especialmente nos estados tireotóxicos. Cirurgia na glândula tireoide demanda um íntimo conhecimento de anatomia. Os vasos sanguíneos principais, os nervos laríngeos recorrentes e as glândula paratireoides estão em risco (ver Cap. 9, Planos teciduais p. 175). A glândula adrenal é frágil e tem pequenas veias que são facilmenterasgadas. Atualmente, ela é em geral operada por técnicas de acesso mínimo.
CÉREBRO E MEDULA ESPINHAL Estes são extremamente frágeis_ Se danificados, a cicatrização é feita pela deposição de tecido conectivo glial [do grego cola). As ñbras nervosas não mielinizadas não são capazes de tomarem a unir-se, embora o cérebro seja adaptável, na medida em que é capaz de usar conexões alternativas em resposta aos caminhos perdidos. Mais uma dificuldade com alguns tumores é na sua diferenciação com o cérebro normal. Métodos de imagem =
modernos auxiliam,como, por exemplo, a tomografia computadorizada (FC) revela anormalidades cerebrais, inclusive deslocamentos. A imagem por ressonância magnética após gadolínio-DPIA intravenosa destaca a vascularização tumoral e é valiosa na delimitação das margens do tumor. 1. Os tratos nervosos podem ser abordados dentro do cérebro e na medula espinha] por acesso direto ou técnicas estereotáxicas [do grego stereos sólido, tridimensional + tassein organizar). 2. O cérebro é ricamente suprido por vasos sanguíneos, os quais podem obstruir ou sangrar. Estes podem ser tratáveis por técnicas radiográñcas intervencionistas. Vasos extradurais como os vasos meníngeos médios podem sangrar após uma fratura craniana, suspendendo o petriósteo e a dura, e consequentemente reduzindo o espaço intracraniano_ Impactos súbitos ou rotações podem rasgar as veias atravessando do cérebro aos seios venosos intracranianos, resultando em hemorragia subdural. Aneutismas no polígono de Willis podem ser romper, causando hemonagia subaracnoide Vasos dentro do cérebro podem se romper, causando sangramento intracerebral, ou podem coagular trombose intracerebral produzindo um “derrame”. Vasos estreitos podem dar origem a ataques isquêmicos transitórias (Alf). =
=
-
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Capítulo
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Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole
Cirurgia no cérebro apresenta dificuldades especiais porque a maioria das áreas do tecido cerebral que são evidentes áreas funcionais e aquelas que no passado eram consideradas áreas “silenciosas”não diferem em aparência_ O córtex foi mapeado por cirurgiões como Wilder Penñeld (1891-1976], em Montreal, utilizandouma sonda elétrica enquanto operava pacientes conscientes sob anestesia local. A ñm de detectar dano funcional incipiente quando operam próximo a áreas vitais, os neurocirurgiões frequentemente realizam cirurgias com o paciente consciente e monitorado. 4. Métodos de imagem tridimensionais avançados possibilitama localização precisa dos tumores. Como uma alternativa à cirurgia aberta, muitos podem ser tratados em uma única sessão usando irradiação Gamma, Knife. Múltiplos feixes entrecruzados são focados no tumor, com minimo dano ao tecido cerebral 3.
circundante normal.
148
Como lidar com ossos e articulações
Osso
Características fisicas
Exposição
149 149 1
Fixação
PãTEIÍUSOS
SPÍUTBS
1 56 155 1
Capítulo 3. O
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Como lidar com ossos e articulações
é absorvido ou depositado em resposta ao estresse imposto pela gravidade e atividade, provavelmente mediado por um efeito piezoelétrico (do grego piezzin pressionar; eletricidade gerada pela pressão sobre certos cristais) e possíveis mudanças na corrente dos fluidos ósseos_ O osso sofre desmineralização durante a inatividade; entretanto, na presença de alto tensionamento contínuo, a compactação da cortical aumenta; os osteoclastos inicialmente criam espaços nos quais os osteoblastos formam canais de Havers mineralizadostubulares (John Havers, 1650-1702, anatomista e médico de Londres). A superfície óssea é recoberta pelo periósteo, que consiste em uma camada externa durável de tecido conjuntivo, que recobre urna camada interna cambiante, rica em osteoblastos; o periósteo constitui a principal fonte de células que unem uma fratura ou osteotomia; assim, evite esmaga-lo ou desgasta-lo desnecessariamente. Fique atento e preserve o suprimento sanguíneo do osso. Além da artéria nutriente, que atravessa a diáfise originando artérias medulares ascendentes e descendentes, os vasos entram em músculos, tendões, ligamentos e inserções capsulares, especialmente em tomo da metáñse. 4. A infecção óssea tende a se tornar crônica e responde mal aos antibióticos. Durante as intervenções cirúrgicas, evite diligentemente a contaminação, aderindo a uma técnica "sem toque manual”, usando instrumentos em vez de dedos para manipular ossos, sempre que possível, e usando dois pares de luvas. 5. A adesão óssea, após fraturas ou osteotomias, ocorre apenas se as superfícies estiverem em contato bastante próximo ou se a lacuna for preenchida com enxerto ósseo. Uma perfeita aposição, a ausência de movimento e a compressão dos fragmentos levam à união primária. lJm hernatoma se desenvolve se houver movimento ou separação dos fragmentos; por sua vez, o hematoma é invadido por tecido de granulação, cartilagem e tecido osteoide, o chamado “calo”, que mais tarde se ossifica. A fixação rígida permite o retorno precoce da função e descarga de peso, evitando a rigidez articular e a perda de massa muscular. No entanto, reconhece-se que um leve grau de movimento incentiva a cura. Considere a idade de seus pacientes. A idade biológicapode ser mais importante do que a idade civil [sexo, estado nutricional e qualquer comorbidade), já que a reação à cirurgia e subsequente cura são marcadamente influenciadaspela idade biológica. osso
=
EXPOSIÇÃO Muitas abordagens são
padronizadas aprenda e aplique-as para evitar danos às estruturas sobrejacentes. Igualmente importante é evitar o desgaste desnecessário do periósteo e danos ao anel pericondral ao redor
2.
-
do fise em crianças. Isso não é desculpa para não rever a anatomia de toda a área, porque os projéteis, traumas e doenças invasivas não respeitam planos anatômicos. Você pode precisar explorar além dos limites previstos.
Fixação 1. Não trabalhe em ossos não fixados ou instáveis corn instrumentos cortantes, especialmente instrumentos motorizados. Suas ferramentas inevitavelmentedeslizam e daniñcam ossos e tecidos moles vitais. 2. Utilizeafastadores, alavancas, pinças, placas de proteção, cotonetes e seus assistentes para proteger os
3.
tecidos de danos acidentais (Fig. 8.1). Se você mudar seu plano de ataque, reavalie sua
salvaguarda e, se necessário, reorganize-a.
BIÓPSIA Apesar do desenvolvimento dos métodos de imagem, pode ser necessário um diagnósticohistológico para elucidar uma doença geral e óssea. 2. Se a área estiver macia, as células para diagnóstico podem ser coletadas utilizando-sea citologia aspirativa com agulha fina ou 'l'rucut“° introduzido por via percutãnea e guiado por métodos de imagem, se 1.
necessário. Sob anestesia local, você pode obter uma amostra de medula óssea por meio de uma pequena incisão na pele, utilizandouma agulha do tipo Jamishidi uma agulha oca com uma extremidade cortante. A agulha é girada de forma recíproca para perfurar a cortical. Quantidades maiores podem ser obtidas por meio de múltiplas punções, especialmente a partir da crista ilíacaposterior. A agulha é usada ern urna emergência para infundirfluidos ao interior da medula óssea, quando o acesso venoso é difícil; os locais apropriados incluem um ponto a um dedo de distânciamedialmente ã tuberosidade da tíbia e a cabeça do úmero. Uma trefina circular corta girando como um cortador circular de pastelaria. A biópsia guiada pode ser realizada sob controle de imagem. -
150
com4. A biópsia aberta, geralmente realizada soh anestesia geral, exige a exposição do osso. Utilizeferramentas de corte
para remover o osso;
os
tecidos moles podem ser removidos com um bisturi ou cureta.
CORTE Serras manuais 1. As serras manuais são pouco usadas atualmente. mesmo para arnputações maiores. 2. Escolha a linha do corte e exponha-a completamente, livre de outras estruturas. 3. Proteja os tecidos moles na linha do corte e aqueles que podem ser danificados se a lâmina deslizar. Se você cobri-los, protege-os também do pó de osso. 4. As serras manuais são concebidaspara fazerem cortes retos. Não tente mudar a linha do corte ou correrá o risco de bloquear a lâmina. Inicie uma nova linha.
5. Inicialmente crie um sulco de partida, puxando a lâmina para você, enquanto a firma contra o polegar não dominante colocado bem acima dos dentes (Fig. 8.2).
Lembre-se de que as serras ao "conjunto" dos dentes.
removem urna
maior espessura de
osso
que a espessura da lâmina, devido
6. Em alguns casos, você pode usar um guia de serra. 7. Realize um movimento constante, rítmica, para frente e para trás, com o comprimento total da lâmina, sem colocar pressão sobre a serra. Os dentes cortam quando você afasta a serra de seu corpo. 8. No final do corte, evite colocar pressão sobre o osso ou causará uma fratura. Preñra deixar o movimento mais leve para que a última parte não ceda de repente. Em alguns casos, você pode fazer um corte em sentido inverso no lado oposto, de modo que a ruptura ocorra longe da borda, evitando deixar uma farpa afiada projetando-se do local.
Serra de
Gigli
0 fio de corte pode ser passado em um osso ou em uma porção óssea demarcada com acesso através de orifícios. Anexe alças em cada extremidade e puxe a sena, com um movimento recíproco em direção à superfície, serrando dentro do osso, reduzindo assim o risco de danificar as estruturas profundas (Fig. 8.3).
Fig. 8.1
Utilize um afastador autoestático e uma alavanca de ossos para expor um osso longo. Seu assistente estabiliza o osso com um fórceps para segurar ossos.
Fig. 8.2 Inicie o corte da serra puxando a lâmina para você. Firme a lâmina corn o polegar não dominante
colocado no alto da lâmina.
151
Capítulo
|a|
Como lidar corn ossos e articulações
Serras motorizadas (Fig. 8.4) 1. A potência é dada por eletricidade ou ar comprimido. A rotação circular é potencialmente perigosa, pois a parte descomprometida da lâmina é suscetível de prejudicar outros tecidos ou você. Uma serra recíproca [do latim re para trás + pro para Reme] é menos perigosa. 2. As lâminas que oscilam radialmente (do latim oscillare balançar) serram m¡ um pequeno segmento de arco único, em cerca de 15 mil ciclos por segundo, reduzindo as áreas de corte 3. As serras de alta velocidade produzem uma nuvem ñna de partículas de osso. Proteja os teddos -
=
=
=
circundantes ou eles serão cobertos com partículas de osso, que são um contaminante em potencial. 4. A lâmina da serra esquenta durante cortes longos, superaquecendo o osso em contato com ela, que vai morrer. Axrefeça continuamente a lâmina com solução salina estéril. 5. Não use lâminas rombas em serras motorizadas elas cortarão de modo impreciso. -
Proteja os tecidos de danos involuntários e particulas ósseas. Use óculos de proteção para evitar "respingos" em seus próprios olhos. Evite o superaquecimento do osso ou ele vai morrer em seguida. Utilize irrigação salina. Seja duplamente cuidadoso ao se aproximar do final do corte, caso a serra passe rapidamente dos limites do curso desejado.
Fig. 8.3 O fio de corte da serra de Gigli pode ser passado sob o osso; são presas alças que, quando puxadas, podem cortar até à superfície.
Fig. 8.4 As serras motorizadas são de dois tipos. A Uma serra recíproca move a lâmina para frente e para trás, da mesma maneira que uma serra manual (Fig. 8.2). B Em uma serra motorizada oscilante, a lâmina se move em um segmento limitado de um círculo. 152
com
Osteótomo 1. O osteótomo é fino, tem biséis em ambos os lados e foi projetado para fazer apenas cortes em vez de destruir o osso; por outro lado, o cinzel tem bisel em um só lado. Planeje o corte com cuidado para evitar desvios, o que afetaria a haste metálica fina.
retos
(Fig. SEA)
P.”
Segure o osteótomo em sua mão não dominante e conduza-o usando uma marreta de cabo curto para limitar a força do golpe (Fig. 8.6). 4. Para evitar quebrar o osso cortical [que algumas vezes é frágil),inicialmente faça orifícios na linha de corte ou corte lascas da cortical, de modo a acomodar a espessura da lâmina (Fig. 8.7).
I
Firme a mão, segurando o osteótomo de tal forma a ou corte os tecidos moles além do osso.
impedir que a ferramenta escorregue para o lado
Cinzel 1. O bisel (Fig. 8.5B] do cinzel (do francês antigo císel do latim caedere cortar), também guiado por um martelo de cabo curto, resiste ao corte ao longo de um percurso reto. 2. Se você colocar o cinzel sobre uma superfície óssea, com o bisel por cima, e bater, pode lascar uma lâmina de osso superficial (Fig 8.8). À medida que se bate, o bisel angula o cinzel mais profundamente, de modo que o cabo se curva mais verticalmente. Há perigo de que o cinzel frature o osso, por causa de sua espessura. 3. Se o bisel estiver sob a superfície, você precisa iniciar o corte com a ferramenta mantida mais verticalmente ou ela irá deixar de lascar e deslizará ao longo da superfície Assim que o bisel entra no osso, o cinzel tende a levantar a ponta do lado não cortante e o cabo é angulado para baixo. Quando você dirige o cinzel adiante, o efeito do bisel é orientar a margem cortante em direção à superfície, tirando uma lasca (do inglês antigo shjan decompor] dos ossos superficiais, à medida que o cinzel está quase paralelo à superfície. 4. Uma goiva (Fig. BSC) tem uma lâmina oca para realizar coletas. O bisel fica do lado de fora, para que ele não corte profundamente. É útil para coletar osso esponjoso. =
=
Pinças cortantes 1. As pinças cortantes funcionam como tesouras (Fig. 8.9), de modo que você pode fazer pequenos cortes através de ossos que não sejam demasiadamente grossos ou frágeis, tais como uma costela; entretanto, um tipo especial de guilhotinaestá disponível para essa finalidade. 2. A pinça tem, inevitavelmente, um efeito de esmagamento do osso. Por isso, em caso de dúvida, prefira utilizaruma serra, quando apropriado.
Ruginas
1. Existem várias versões de ruginas (Fig. 8.9). Como o nome indica (do francês ranger roer), elas roem o osso, especialmente em curvas ou cavidades difíceis. 2. São valiosas em situações nas quais uma ferramenta motorizada ou um osteótomo podem comprometer os tecidos vitais, como na laminectomia espinhal. =
_
Capítulo
|8|
Como lidar com ossos e articulações
3. As ruginas são úteis para a obtenção de amostras para a histologia dos ossos ou outros tecidos duros. Como as mandíbulas são ocas, as ruginas não esmagarn nem destroem excessivamente a arquitetura dos
espécimes.
Lima não é homogêneo, como o metal ou
madeira, as limas tendem a ser utilizadasapenas para aparar arestas de cortes angulares feitos com serras e outros instrumentos, como após uma amputação. Uma vez que o
osso
a
PERFURAÇÀO 1. As furadeiras manuais (Fig. 8.10) não são usadas rotineiramente para a perfuração óssea. Pode ser difícil iniciar o orifício, especialmente no osso corLical, que é rígido e arredondado, sem primeiro fazer um entalhe preliminar com uma sovela ou furador ósseo añado; caso contrário, o ponto de perfuração tende a "afastar-se" do ponto de penetração idealizado.
Fig. 8.7 Amplie o corte à medida que o osteótomo corta mais profundamente ao escavar sucessivas lascas de cada lado, de modo que a espessura do Instrumento possa ser acomodada .
ÍÊ 2'
¡E-a,
Perfuração 2. Como ambas as mãos estão completamente ocupadas em segurar e girar a furadeira, é difícil controlar. limite a penetração da broca, garantindo que somente o comprimento necessário se projete a partir do mandril, ou fixe um grampo à broca, que atuará como um amortecedor quando ela atingir a superfície óssea.
3. Um suporte de mão
(Fig. 8.11) pode ser usado ao trepanar o crânio; nesse caso, a broca não é uma furaddra, mas um perfurador cortante que impede a penetração descontrolada súbita. A abertura no crânio pode ser ampliada com trépanos, que agem como grosas circulares. 4. As furadeiras motorizadas (Fig. 8.12) são agora rotineiramente utilizadas. Devidamente controladas, elas permitem concentrar-se no processo de perfuração, sem a necessidade de girar a broca ao mesmo tempo. Uma vez que giram em uma velocidade maior do que as brocas manuais, podem facilmente“escapar”. Identifique e proteja cuidadosamente os tecidos moles vulneráveis de serem danificados e aspergidos com o pó do osso. 5. As furadeiras motorizadas utilizadascontinuamente podem aquecer os ossos a 50°C, causando necrose e reabsorção irreversíveis.
-
I
Ao ser superaquecido, o osso morre e é reabsorvido; insira Fure de forma intermitente, por curtos períodos.
Esfrie a broca com
os
parafusos frouxamente.
solução salina fisiológica estéril, fria.
6. Uma vez furado o orifício, ele pode ser ampliado utilizando-seum alargador (do inglês antigo abrir caminho). Várias formas de brocas podem ser usadas, como na preparação de um encaixe articular para =
cirurgia de substituição. 7. A viabilidadedas próteses [do grego pros para + thesis colocação; portanto, um complemento ou substituição de, por exemplo, partes perdidas) feitas com precisão exige que elas sejam corretamente instaladas. Ao fixar os ossos parafusando placas metálicas e dispositivos semelhantes, você deve furar os orifícios com precisão, com alinhamento perfeito e evitando o enfraquecimento excessivo do osso. Sempre que possível, utilizeguias de furadeira (Fig. 8.13). Para muitos procedimentos padronizados, os guias especiais de furadeira fazem parte do kit, permitindo que você fure orifícios para os parafusos de modo =
=
preciso.
8. limpe os fragmentos ósseos após a furar um orifício.
Fig. 8.10
Broca manual.
Fig. 8.11 Suportes e ferramentas para a abertura do crânio. No topo está um perfurador e abaixo, dois tipos de trépanos. 155
-
Capítulo
|8|
Como lidar com ossos e articulações
Controle a furadeira; proteja
tecidos moles; proteja os seus olhos. Verifique repetidamente se a saída está livre de tecidos que possam ser danificados ou Não angule a furadeira as brocas são frágeis e se quebrarão. Não exerça pressão excessiva ou você vai atolar a broca. os
aprisionados.
-
FIXAÇÃO Parafusos 1. Corretamente utilizados, os parafusos são muito versáteis e proporcionam um valioso método de fixação de ossos e também para furar placas e próteses a ossos. 2. Os parafusos são feitos de diversos metais, incluindo aço inoxidável, vitãlio ou titânio. O titânio puro quase não provoca reação tecidual e também não interfere na ressonância magnética (IRM). Os parafusos biodegradáveis,geralmente de polímeros de cadeia longa, ainda não estão ainda em uso geral. 3. Ao utilizarmetais, garanta que eles sejam compatíveis. Se os parafusos de um metal ñxarem placas de outro metal, podem gerar ação eletrolítica, enfraquecendo o metal e provocando reabsorção óssea.
parafuse o osso cortical como se parafusasse o osso esponjoso ou madeira, que aceitam o volume extra de um parafuso por compactação. O osso cortical já é compacto e é frágil_ Faça um orifício adequado ou ele rachará. Não
parafusos diferem de acordo com a função a que se destinam (Fig. 8.14). Aqueles que precisam ser firmemente apertados à cortical densa têm uma haste mais grossa e uma rosca curta e forte Os parafusos que são inseridos no osso esponjoso, que é menos denso, têm uma haste mais ñna e roscas mais largas e finas, pois podem compactar e prender o osso medular interno. É comum abrir um orifício, mandrilá-lo e, por Em, abrir a rosca para parafusos corticais, embora os parafusos esponjosos sejam capazes de abrir suas próprias roscas através do osso mais mole. A popularidade dos parafusos corticais autoatanachantes tem aumentado, já que muitos são inseridos por via percutânea. Os parafusos autoperfurantes e Os
autoatarrachantesexistem, mas não devem ser utilizados se forem destinados a aderir à cortical distante, que as arestas são destruídas à medida que passam pela cortical próxima.
Fig. 8.13
Fig. 8.12 156
Furadeira motorizada.
já
Guias de furadeira. A da esquerda é manual; a da direita pode ser firmemente fixada ao osso, deixando suas duas mãos livres para controlar a furadeira.
Fim-e 5. Os parafusos interfragmentários têm eixo liso próximo à cabeça e roscas somente na porção distal. A intenção é que a rosca retire tudo à sua volta à medida que vai entrando no material perto da parte
proximal (ver adiante).
6. Pode ser difícil colocar um parafuso corretamente; um método de evitar erros é utilizarfios-guia, até que se prove que se está correto. Um parafuso canulado pode ser sustentado pelo fio-guia e apertado, sendo que então o fio-guia pode ser retirado. Os parafusos que fixam as placas ósseas podem ser presos à placa por uma cabeça de parafuso com rosca que se encaixa na rosca interna do orifício da placa (ver adiante). 7. Se um parafuso cortical for inserido atraves de um osso longo rachado longitudinalmente e então apertado, não vai fechar a abertura (Fig. 8.15). Se o orifício da cortical próxima for muito grande, de modo que a da cortical distante unem os ossos separados. Não tente utilizarpara esse fim um parafuso esponjoso, com um eixo liso proximal, pois a rosca do parafuso esponjoso não adere à densa cortical distante. 8. Ao fixar ossos longos, os parafusos especializados devem perfurar e prender o denso osso exterior, geralmente em ambas as corticais; trata-se de parafusos corticais, com roscas em todo o seu comprimento. Primeiro perfure um orifício do mesmo diâmetro da haste do parafuso a partir do qual os rebordos da rosca se projetam. Meca o comprimento do orifício para que você possa escolher o tamanho correto do parafuso. Utilizeentão um macho do tamanho correto para abrir a rosca. Desaperte o macho, remova os fragmentos ósseos soltos e insira o parafuso (Fig. 8.16). 9. Se você colocar um parafuso perpendicular à superfície do osso para unir superfícies oblíquas em um osso longo, como em uma linha de fratura, ele vai escorregar quando forem aplicadas as tensões longitudinais. Em vez disso, insira o parafuso perpendicularmente à linha de fratura (Fig. 8.17). Na prática, um só rosca
não se encaixe nele,
as roscas
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:ilsuxrm i¡I A Os parafusos corticais são normalmente inseridos em ambas as corticais ósseas, proxima e de distante, um osso longo, por exemplo. Por essa razão, o orifício é normalmente perfurado e mandrilado, de modo que se prenda em ambas a5 extremidades_ A extremidade do parafuso é arredondada, para que sua ponta não danifique o tecido macio além dele. Um parafuso cortical não pode ser autoperfurante, pois a extremidade afiada da ponta seria desgastada pela primeira cortical e não conseguiria penetrar a segunda cortical_ B O5 parafusos corticais podem ser autoatarraxantes, mas a ponta biselada perfurante deve projetar-se suficientemente longe para que toda a rosca se embrenhe na cortical distante. C O parafuso esponjoso possui hastes mais estreitas e roscas mais largas, a fim de compactar e prender o osso esponjoso frouxo. Eles são autoatarraxantes e não são destinados a adentrar e prender a cortical distante. D Um parafuso esponjoso autoperfurante e autoatarraxante tem uma ponta com ranhuras afiadas, que perfuram uma rosca ã medida que o parafuso é inserido. Isso facilita a inserção percutânea, cada vez mais estimada nas técnicas modernas. E Os parafusos esponjosos podem ter rosca apenas em sua extremidade distal, enquanto o eixo proximal é liso. Este é um parafuso interfragmentário_ Se ele atravessar uma abertura antes de entrar novamente no osso esponjoso e for então apertado, ele fecha a lacuna. F Quando for difícil alinhar um parafuso corretamente, insira um fio-guia, verifique se está corretamente posicionado e passe um parafuso can ulado sobre o fio-guia; aperte o parafuso antes de retirar o fio-guia_ G Um parafuso fixando uma placa ao osso pode ser solidamente fixado à placa_ A cabeça do parafuso é rosqueada e se prende a uma rosca interna no interior do orifício. O parafuso é esponjoso, autoatarrachante.Ele não penetra a cortical distante, pois a aresta de corte é perdida na cortical próxima.
Fig. 8.14
157
É
Cap ítulo
|a|
Como lidar com ossos e articulações
aperte demais os parafusos; se você o fizer, tirará as roscas. Realize o aperto final com a pressão do dedo e polegar sobre a chave de fenda.
Não
I
parafuso não vai estabilizara fratura; assim, nomralmente será suportado por uma placa e parafusos; essa placa com parafusos será inserida em ângulo reto com o osso e não cruzará a fratura [ver adiante). 10. Se houver uma fratura em espiral, insira os parafusos no meio dos fragmentos ao longo do osso, para que eles também formem uma espiral (Fig. 8.18). 11 Se a cabeça do parafuso estiver protusa e for interferir na funcionalidade, causar dor ou for antiestética, utilizeuma broca escareadora para criar uma depressão na qual se encaixa a cabeça do parafuso. 12. Às vezes, parafusos retidos e outros metais inseridos, como placas, causam problemas após temem cumprido sua finalidade e podem precisar ser removidos. Os resultados a curto e longo prazo dos parafusos de vitrocerãmica e biodegradáveis estão sob análise .
Suturas As suturas podem ser inseridas no periósteo ou ligamentos. Alternativamente, você pode furar orifícios nos quais pode inserir suturas. Pequenos parafusos especiais dotados de rosca podem ser inseridos no osso. A rosca pode ser usada
para conectar uma estrutura ao osso.
Fios 1. Os
ossos
podem ser fixados cercando-os com fio (Fig. 8.19). Isso pode prejudicar o fluxo sanguíneo; assim,
método e raramente usado em circunstânciasnormais e muitas vezes o ño é removido mais tarde. 2. Torça as extremidades dos fios de modo uniforme. Se você mantiver um fio reto e envolver os outros fios em torno deste, ele não terá capacidade de suportar. Se você apertar demasiadamente o ño, ele irá fraturar. Vire as extremidades do fio torcida para que elas não se projetem sob a pele ou pressionem estruturas vulneráveis. 3 Como alternativa a cercar com ño, fure orifícios no osso e use os ños como uma sutura. 4. Em algumas situações, o osso pode ser grampeado, especialmente se for esponjoso. Rosqueie o grampo em um introdutor; em seguida retire o introdutor, de modo que o grampo possa ser introduzido por completo. 5. Tem crescido o uso da fixação por cerclagem em pacientes com articulações protéücas de longa duração que desenvolvem fraturas periprotéticas. A fixação das placas com parafusos pode não ser possível, mas parafusos especiais de olho podem ser colocados nos orifícios da placa, de modo que os fios da cerclagem possam ser anexados ao olho e apertados para fixar a placa. esse
.
Fig. 8.15
parafuso atarrachado por completo, inserido em um trilho completamente mandrilado, criado enquanto os ossos permanecem separados, A Um
não terá efeito de compressão sobre a lacuna_ B Se
cortical próxima for perfurada em um tamanho maior que o necessário, o parafuso atua como um
a
parafuso intersegmentário, comprimindo os ossos. C Não utilize um parafuso esponjoso, com uma parte da haste sem rosca, como uma alternativa para perfurar o fragmento proximal de tamanho exagerado; coloque um parafuso cortical. O parafuso esponjoso não prende a cortical distante de fonna suficiente e segura.
158
Fim Fig. 8.16 lnserindo um parafuso cortical. De cima para baixo: fure um orifício através de ambas as corticais. Utilize um medidor de profundidade para mensurar o comprimento necessário de parafuso; mandrile o orifício para então abrir uma rosca; insira e atarraxe o
parafuso.
A Um parafuso inserido perpendicularmente ao osso não segurará uma fratura oblíqua irá escorregar. B O parafuso deve ser colocado perpendicularmente à fratura e oblíquo ao eixo. É claro que um único parafuso não será suficiente_ Se a fratura exigir placas, os parafusos da placa serão inseridos
Fig. 8.17
-
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;'›;.j›_:_-_t',~5_-.'_s!_~¡_f;_j;j§*
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7
_
a
perpendicularmente ao osso.
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É
Capítulo
|a|
Como lidar com ossos e articulações
Placas 1. As placas de metal são fabricadas em aço inoxidável, vitálio e titânio (Fig. 8.20). Podem ser retas, lisas anguladas, tubulares, com orifícios redondos ou ovais, orifícios dispostos em fileirasou escalonados. Atualmente se sabe que a pressão da placa tende a esmagar o delicado periósteo e ocluir o suprimento sanguíneo do osso subjacente. Sempre que possível, utilizeplacas de baixo contato, que sejam escavadas entre os orifícios de parafusos. 2. As placaspodem ser utilizadascomo reforço para manter o suporte mecânico ou como contraforte empurrando um fragmento (Fig. 8.21). 3. Na cirurgia, coloque os ossos em correto alinhamento, escolha uma placa de tamanho adequado e, se necessário, dobre-a para ajusta-la com precisão. certifique-se de que ao menos três orifícios se encontram ao longo de cada fragmento. 4. Fixe a placa no local enquanto fura no centro de cada orifício até a cortical oposta, utilizandoum guia de furadeira.
Não
desgaste excessivamente nem esmague o periósteo. Quando possível, utilize placas de baixo
contato_
Tenha muito cuidado para não lascar o osso quando a furadeira emergir na cortical oposta, o apertar do parafuso na cortical_ Proteja os tecidos moles de danos ao emergir a broca.
prejudicando
5. Estime o comprimento necessário dos parafusos utilizandoum medidor de profundidade. Mandrile os orifícios e coloque os parafusos (Fig. 8.22). Não os aperte demasiadamente. 6. Você pode não ter acesso às extremidades do osso do lado oposto ao da fratura. Se eles não estiverem em contato, a placa que liga a fratura torna-se o ponto de apoio quando o osso estiver sob tensão; as
extremidades ósseas são alternadamente comprimidas e tracionadasdo lado oposto da placa, causando reabsorção e impedindo a união. Certiñque-se de veriñcar se há urna lacuna, utilizandoradiografias. 7. Conrprimir as extremidades separadas do osso facilitaa união. Um método simples de conseguir isso é utilizar plams de compressão com orifícios ovais orientados longitudinalmente À medida que o parafuso de cabeça redonda é apertado no orifício, ele destraciona a placa, efetivamente encurtando-a (Fig. 8.23). Se a outra extremidade da placa tiver sido firmementefixada ao outro fragmento, o resultado é aproximar os ossos. 8. Pode ser utilizadauma placa especial de compressão. Iniciahnente ancore corn segurança urna artremidade de um lado da fratura. Coloque o outro componente atravessando a fratura (Fig. 8.24), de modo que o gancho na parte ancorada totalmente aberta possa prender no orifício de parafuso mais próximo. Fixe a segunda placa na extremidade distante do dispositivo de compressão. Agora aperte o parafuso para aproximar as duas partes. Insira os parafusos intermediários em ambos os lados da fratura. Por fim, libere o dispositivo de compressão, retire-o e coloque o último parafuso na placa, no orifício previamente ocupado pelo gancho do dispositivo de compressão. 9. A fixação com a placa bloqueada é um grande avanço, oferecendo algumas das vantagens da fixação externa. A placa não precisa estar em estreito contato com o osso ao longo de todo o seu comprimento; pode transpor lacunaspardais, reduzindo a necessidade de desgaste muscular e periosteal_ Os parafusos
É a?
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Fim-e
É
unicorticais são suficientes, uma vez que apresentam roscas em suas cabeças que se prendem a roscas dispostas nos orifícios da placa; quando totalmente presos, os parafusos prendem o osso e também são bloqueados à placa (Fig. 8.25). O procedimento pode ser parcialmente realizado deslizando-se a placa para baixo através de uma incisão, sob o controle de imagens. Alguns dos parafusos de fixação podem ser inseridos percutaneamente, através de pequenas incisões. 0 efeito é semelhante ao de Fixadores externos, com pinos travando os ossos em cada lado da fratura e mantendo-os firmemente relacionados.
Fixadores externos 1. Muitos ñxadores externos são complexos e exigem habilidadesavançadas para serem utilizados. Consequentemente, são descritos apenas os princípios que delineiam o seu funcionamento. Uma vantagem importante é que o local de uma quebra de continuidade pode ser deixado intacto, com a fixação sendo realizada a distância, em cada extremidade da fratura. 2. Dois ou mais pinos rosqueados são inseridos por via percutãnea (atraves de pequenas incisões no local) para dentro do osso, em cada lado da fratura, à distânciadela. Os pinos podem ser fixados com grampos em cada local. Depois de garantir (geralmente por continuação radiológica) que os fragmentos estão perfeitamente alinhados, os grampos são presos em uma ligação externa comum (Fig. 8.26). Os ñxadores podem ser ajustados e então rebloqueados, se necessário; a distância entre os dois grupos de pinos de
fixação pode ser reduzida ou aumentada para comprimir ou descomprimir as extremidades. Um arranjo mais estável é com os pinos passando através do membro, de modo que as extremidades que se projetam podem ser anexadas a um segundo ñxador. 3. Durante a década de 1950, G. A llizarovdesenvolveu em Kurgan, na Sibéria, um sistema de transñxar os ossos acima e abaixo de uma fratura, utilizandofios cruzados perpendicularmente uns aos outros, anexados sob tensão em aneis externos de metal. Os anéis são ligados através da fratura por hastes e podem ser ajustados com tensores para comprimir ou descomprimir as extremidades. A versatilidadedo método foi posteriormente estendida pelo cenário espacial desenvolvido por Taylor, permitindo um realinhamento por ajuste fino dos tensores em seis hastes oblíquas para alterar a relação dos anéis (Fig. 8.27).
Fig. 8.23 À medida que o parafuso de cabeça arredondada é apertado no orifício oval na placa, produz distração.
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Fig. 8.22 Colocação de placa e parafusos em osso longo. Certifique-se de que todo o comprimento da placa está em contato com o osso. De cima para baixo, perfure um orifício através de ambas as corticais; mensure o comprimento do parafuso necessário utilizando um medidor de profundidade; mandrile o orifício; coloque o parafuso, que deve prender a cortical oposta, bem como a cortical próxima.
Fig. 8.24 Placa de compressão. Fixe firmemente o dispositivo de compressão da direita_ Coloque a placa cruzando a fratura, então o gancho do dispositivo de compressão totalmente aberto se encaixará no último orifício de parafuso_ Fixe a extremidade oposta da placa. Aperte o dispositivo de compressão. Coloque os parafusos intermediários ern ambos os lados da fratura. Desaperte e retire o dispositivo de compressão, antes de inserir o último parafuso no orifício anteriormente ocupado pelo gancho do dispositivo de compressão.
161
Capítulo
|8|
Como lidar com ossos e articulações
Fig. 8.26
Fixador externo.
Fig. 8.25 Mecanismo da placa bloqueada. Como os parafusos são conduzidos através da placa ern direção ao osso, a rosca na cabeça dos parafusos se envolve no orifício corn rosca da placa, bloqueando-a e fixando o osso e a placa. Observe que a placa não precisa estar em contato com o osso em todos os pontos ao longo de seu comprimento.
Fig. 8.27
O
Taylor Spatial Frame é um
desenvolvimento versátil do método de Ilizarov de fixação das fraturas. Fios tensos cruzados entre os dois aneis superiores formam uma base estável para o osso proximal e o anel inferior único pode ser ajustado para alinhar o osso distal corretamente, alterando o comprimento das hastes ajustáveis.
Fixação intramedular
1. Martin Kirschner, professor de cirurgia em Heidelberg, inventou, em 1909, fios lisos, com duas pontas, de vários comprimentos e diâmetros. Esses ños podem ser conduzidos através do osso por um mandril com alça em T ou uma furadeira motorizada (Fig. 8.28); podem ser inseridos por via percutânea ou introduzidos cirurgicamente Utilizeum único fio para corrigir pequenos ossos, como falanges, empalando-os como se estivesse utilizandoum espeto. Diversos fragmentos podem ser colocados em um único fio, como em um kebab (Fig. 8.29). Utilizeo tio de maior espessura que você possa inserir sem dividir os fragmentos. Insira diversos fios, a fim de impedir a rotação dos fragmentos (Fig. 8.30). Os fios de Kirschner oferecem um valioso método de estabilizarfragmentos enquanto se aplica a ñxação permanente. Uma fixação precoce de uma fratura intramedular foi o pino de Smith-Peterson(wifi-n Mil] para fraturas do colo do fêrnur; desenvolvido em 1931 pelo americano-norueguês Marins Smith-Peterson. O colo femoral e a região intertrocantérica são normalmente tratados com um grande parafuso interfragmentário esponjoso, que se prende ao osso esponjoso da cabeça femoral. O eixo liso proximal do parafuso desliza para dentro de um tubo fixado a uma placa aparafusada ao eixo femoral. Ã medida que o parafuso é apertado, comprime o colo; entretanto, quando posteriormente a descarga de peso comprimir a fratura, o parafuso
162
Ampliação
te" E? Fig. 8.29 Fragmentos de uma falange impalados em um
Fig. 8.28
fio de Kirschner.
Urna furadeira motorizada para inserir fios.
Fig. 8.30 Insira fios de Kirschner para impedir a rotação dos fragmentos. pode deslizar para dentro do tubo. Ele é, portanto, dinâmico (do grego dynastlmi estático (Fig. 8.31), produzindo um efeito de compressão estabilizadora.
=
ser
capaz) em vez de
3. A haste intramedular para as fraturas diafisárias do fêmur foi desenvolvida por Gerhard Küntsher, de Kiel,
longos, podem ser inseridas hastes intramedulares, muitas vezes através da metãfise e com exposição mínima; são então bloqueadas com parafusos ou pinos introduzidos por via percutânea através do osso e orifícios em cada ponta da haste, para evitar a rotação. Especialmente em crianças, podem ser inseridas hastes de titânio flexíveis, geralmente evitando danos à metáñse (Fig. 8.32). em
1940. Em muitos
ossos
Enxertos ósseas 1. O osso esponjoso (do latim cancellí estrutura de grade, portanto, esponioso, poroso] tem pouca força, mas tem potencial osteogênico. Um local conveniente é a crista ilíaca.Exponha-a, retire os músculos =
externos e atravesse a crista com um osteótomo, deixando-a presa à musculatura interna. Corte fatias ñnas da borda exposta. Retire o osso esponjoso exposto, por meio de uma goiva, deixando a cortical intema intacta. Por fim, recoloque a crista ilíacae fixe-a, suturando os músculos sobre ela (Fig. 8.33). 2. O osso cortical é forte e pode ser fixado no local. Porém, é pouco vascularizado, pode ser reabsorvido e tem pouco potencial osteogêrlico. Pode ser usado como apoio ou suporte para preencher uma lacuna. 3. Os autoenxertos (do grego autos auto) são comumente utilizados. Os aloenxertos (do grego altos outro; de outros seres humanos, geralmente por meio de doações) que estão livres de infecção viral podem ser utilizados, inteiros ou morselizados (cortados); são obtidos a partir de bancos de ossos ou estimulados por =
=
proteínas ósseas morfogenéticas.
AMPUTAÇÃO 1. Se possível,
planeja realizar a amputação (do latim ambi ao redor + putare podar) distalrnente a uma articulação, a fim de preservar a função articular. Objetive manter as inserções musculares no coto distal. Preserve suficiente comprimento de coto se desejar acomodar uma prótese no local. =
=
163
l
Capítulo
|8|
Como lidar com ossos e articulações
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Fig. 8.31 Princípio do parafuso interfragmentário para comprimir e estabilizara fratura do colo do fêmur. A O fio-guia é passado e é calculada a profundidade correta. B É perfurado um trilho. C A parte mais externa da fratura é alargada, enquanto é cortada urna rosca na parte mais profunda da fratura. D Um parafuso interfragmentário do tipo pino é parafusado no interior do fragmento; uma placa é fixada ao eixo longo do fêmur, carregando um tubo dentro do qual o parafuso interfragmentário pode deslizar e girar, produzindo um parafuso dinâmico do quadril_ 2. Como regra, molde retalhos de pele saudável com o tecido subjacente, retraído para expor o osso. São
utilizadosretalhos simples ou duplos, dependendo da vitalidade e da vascularização dos tecidos. Divida o osso totalmente exposto com uma serra, após proteger os tecidos moles. Realize uma hemostasia perfeita. Alise o coto ósseo com uma grosa. 3. Feche os retalhos sobre o coto (Fig. 8.34). Monitore a vitalidade do coto com cuidado, até que esteja completamente cicatrizado. 4. Muitas vezes, a amputação pode ser evitada quando um pedaço de um osso longo precisa ser removido em decorrência de rumores. Depois de extirpar o osso doente, algumas vezes o defeito pode ser superado com uma prótese de enxerto ou de metal, deixando o membro intacto. 5. Um método de colocação de prótese em um membro amputado foi desenvolvido depois de se estudar o crescimento anual e queda de chifres em veados. É implantada uma prótese terminal de metal na extremidade distal do osso transeccionado; a protese possui um parafuso na extremidade, que se projeta através da pele. Um anel poroso logo abaixo da pele permite uma vedação de forma natural, evitando a invasão bacteriana. Uma prótese pode ser conectada ao parafuso saliente.
Articulações 1. Muitas cirurgias em articulações são realizadas utilizando-seum artroscópio. É criado um espaço intraarticttlar pela distensão da articulação com soro fisiológico. Diferentes partes da articulação podem se
articulação durante o exame ou procedimento cirúrgico. 2. A cartilagem hialina que recobre as extremidades ósseas de articulações sinoviais é avascular e nun-ida por difusão; por isso, tem uma capacidade limitada de reparar-se se estiver doente ou lesionada. As lacerações intra-articulares da cartilagem do menisco do joelho, por exemplo, podem ser suavizadas ou reparadas, especialmente na região próxima à periferia, que se encontra adjacente ao suprimento sanguíneo. Pode ser necessária a meniscectomia parcial; entretanto, a meniscectomia total é evitada sempre que possível, devido ao risco de eventual osteoartrite. Pesquisas estão em andamento para a substituição do menisco. 3. A cápsula em torno das articulações sinoviais é composta de tecido fibrosa rígido; em alguns lugares, esse tecido é espessado em ligamentos que estabilizama articulação e limitam seus movimentos. Ao contrário tornar acessíveis ao se mover a
164
msmo
Osso esponjas:: removido
Periósteo
preservado
Retirada de osso esponjoso. Eleve a crista ilíacacomo ao abrir a tampa de uma caixa e remova
Fig. 8.33
o osso
esponjoso; em seguida, recoloque e suture a
crista ilíaca.
Fig. 8.34 Amputação. Afigura mostra uma amputação abaixo do joelho. Deixe a tíbia suficientemente longa para que possa ser adaptada uma prótese e para que os joelhos possam ser controlados pelos músculos descendentes. O retalho posterior foi mantido longo, de modo que pudesse
(Ê:Fig. 8.32
A Haste intramedular rígida;
em
cada
extremidade, parafusos ou pinos podem ser introduzidos na haste pelos orifícios, a fim de evitar rotações. B Foram introduzidas duas hastes flexíveis
trazido sobre o osso e suturado ao retalho anterior curto. Observe o arredondamento da borda anterior da tíbia.
de titânio. As curvaturas incidem sobre a cortical interna no meio das hastes e mantém o contato entre as extremidades fraturadas.
ser
dos tendões, os ligamentos são elásticos e se distendem quando submetidos a uma tensão contínua exercida acidentalmente [como após uma luxação não conigida) ou deliberadamente, para aumentar a mobilidadearticular. 4. Um ligamento intra-articular lacerado, como o ligamento cruzado anterior do joelho, pode ser removido e substituído. Podem ser utilizados materiais protéticos sintéticos ou aloenxertos (do grego alias outro de outra espécie). Os autoenxertos (do grego autos auto) são comumente encontrados em dois tipos (ver =
-
=
5.
adiante). Algumas articulações ou elementos articulares podem ser substituídos quando estiverem doentes ou danificados.
6. Em algumas fraturas do quadril, o melhor tratamento pode ser a substituição da cabeça e colo do fêmur por uma prótese metálica. A nova cabeça e colo são fixados na cavidade medular do fêmur, por meio de uma haste metálica (Fig. 8.35). A fixação da haste pode ser conseguida utilizando-secimento de
165
É
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Como lidar com ossos e articulações
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Fig. 8.35 A Substituição da cabeça do fêmur, que se encaixa no acetábulo. B Substituição total do quadril. A cabeça substituída se encaixa em um soquete fixo mandrilado no acetábulo.
polimetilmetacrilatoou a superfície da haste pode ser revestida, por exemplo, com grânulos de metal sintetizados, a fim de incentivar o contato direto com os tecidos que crescem ao redor dos grânulos, fornecendo uma solução sólida. Para a substituição completa do quadril, o acetábulo (do latim copo de vinagre) é mandriladopara que se alargue e e inserido um copo para receber a nova cabeça femoral. A cabeça pode ser de metal, material plástico ou cerâmica; a cerâmica tem uma baixa taxa de desgaste e sua antiga fragilidadejá foi superada. O polietilenode ultra-alto peso molecular (PLlAPM) articulando-se com o metal pode ser uma combinação =
bem-sucedida. Outras articulações podem ser substituídas com êxito e
as
superfícies de contato podem ser substituídas.
Pequenas articulações, como as interfalangeanas, podem ser substituídas por próteses flexíveis de peça
única, geralmente de Silastic.
CARTILAGEM 1. As extremidades articulares dos ossos são recobertas por cartilagem hialina. Se a cartilagem estiver
danificada, algumas vezes pode ser reparada; caso cicatrize, será com ñbrocartilagem. A cura é mais certa
quanto mais próximo estiver o dano do suprimento sanguíneo, uma vez que a cartilagem é avascular e intra-articular. Em algumas articulações, especialmente no joelho, existem meniscos cartilaginosos entre as extremidades ósseas. As superfícies de contato podem ser suavizadas. lsso é conseguido geralmente por via
artroscópica.
São utilizadasvárias técnicas na esperança de substituir a cartilagem articular deficiente, como ao se criar múltiplas perfurações no osso, esperando-se que a medula óssea subjacente contenha células pluripotentes que possam se reproduzir em cartilagem; altemativamente, o petiosteo contém células pluripotentes. Podem ser realizados múltiplos enxertos ósseos recobertos de cartilagem.
LIGAMENTOS 1. Os ligamentos unem o osso ao osso, impedindo ou restringindo o movimento. Em muitas articulações, fazem parte da cápsula ao redor da articulação. 2. Quando submetidos à tensão crescente ao longo de um período, os ligamentos distendem-se,
especialmente na juventude, permitindo um aumento da amplitude de movimento. 3. Os ligamentos ao redor do joelho estão particularmente em risco de sofrer danos. O trauma lateral tende a abrir a articulação do joelho medialmente, destruindo assim o ligamento colateral medial. Um movimento de torção, especialmente quando o pé está firme no chão, pode romper o ligamento cruzado anterior. As mulheres correm mais risco do que os homens. A correção cirúrgica nem sempre é necessária. Em alguns casos, a laceração pode ser suturada. Podem ser realizadas remoção e 166
Inserção tendinosa substituição. Em urn método, os tendões isquiotibiais trançados são conduzidos entre a tíbia e o fêrnur.
Alternativamente, pode ser utilizada a parte central do ligamento patelar, ligado a um pedaço do osso da patela e outro da tíbia; os fragmentos ósseos em cada extremidade do enxerto tendinoso serão fundidos ao fêrnur ern cirna e à tíbiaembaixo.
INSERÇÃO TENDINOSA 1. Se urn tendão se rompe de sua inserção no osso, é prática usual retirar uma porção do osso cortical para que ele possa ser inserido no osso esponjoso e suturado em orifícios para pontos posteriormente
perfurados, através dos quais podem ser passados pontos não absorvíveis.
Se
o
coto
distal de um tendão bem vascularizado estiver remanescente, una as extremidades.
167
1
Capítulo Como lidar com a dissecção
Organização Exposição Métodos de dissecção cortante
Romba
¡nsuumentação
168 169 171 171 171 174
Anatomia
Paipação
Hemostaga _
Enco_ntre um ponto de partida seguro Tensao em torno das estruturas _
Elsstñoue
180 130 180 180 181
Exposição
1
4.
Coloque travesseiros ou sacos de areia para elevar uma parte do corpo ou manter o paciente na postura adequada. 5. Em alguns casos, garanta que você pode virar o paciente ou membro durante o procedimento. 6. Assegure-se de que há boa iluminação, sem sombras ou brilho. Quando necessário, utilize afastadores com luz e holofotes.
EXPOSIÇÃO 1. Planeje a incisão cuidadosamente. Não comprometa a realização de um acesso seguro, mas considere as consequências estéticas e funcionais. Muitas gerações de drurgiões têm acumulado uma riqueza de abordagens padronizadas de segurança. Utilizeuma abordagem padrão, sempre que possível, mas lembre-se de que existem anomalias anatômicas e também que os processos da doença podem alterar a
anatomia. Além disso, muitas abordagens padronizadas têm ressalvas (do latim carrera tomar cuidado), tais como a necessidade de evitar perfurar a artéria braquial ao administrar uma injeção intravenosa na altura do cotovelo; outra ressalva inclui evitar a lesão do nervo facial ao operar a glândulaparótida. Se você predsa utilizarum metodo novo, estude a anatomia com cuidado, questionando-se por que sua abordagem não é comumente utilizada. 2. Em algtms casos, você não pode prever os resultados e pode precisar estender a incisão, de modo a ajusta-la para acomodar os achados. Para a cirurgia de membros, A. K. Henry, professor de anatomia no Cairo, utilizouo termo “exposição estendida” em seu livro a respeito da cirurgia de membros, 1 indicando =
abordagens que podem ser ampliadas.
3 Verifique se você está na camada de tecido correta uma falha nessa parte pode leva-lo ao erro. 4. Quando possível, divida delicadamente os músculos e fibras aponeuróticas em vez de corta-los. Você pode -
deslocar nervos, vasos sanguíneos, tendões e ligamentos, em vez de seccioná-los.
5. Faça uso de toda a extensão da incisão e, se necessário, afaste as bordas do corte Prefira o afastamento dinâmico (realizado por um assistente), que pode ser ajustado conforme a necessidade e relaxado por alguns períodos, a afastadores autoestáticos fixos. O assistente pode deslocar suavemente as estruturas que sobrevirem com os dedos, depois de recobrir tecidos escorregadios com uma compressa de gaze (Fig. 9.1). Aplique uma pinça de tecido às estruturas resistentes para afasta-las (Fig. 9.2). 6. Faça uso da gravidade, movendo o paciente ou parte dele para deslocar uma estrutura que esteja obstruindo ou interferindo. Em alternativa, utilize compressas grandes com ñtas ligadas a anéis metálicos mantidos substancialmente fora do corte_ou presos em toalhas extemas, a fim de evitar que sejam esquecidas no interior do paciente (Fig. 9.3). As vezes, uma estrutura não pode ser removida, mas pode ser girada em seus tecidos de ancoragem; por exemplo, o lóbulo esquerdo do fígado pode ser cuidadosamente dobrado para dar acesso ao hiato esofãgico; a coluna da traqueia, laringe, esôfago e glândula tireoide pode ser girada para possibilitara visualização do aspecto posterior da faringe.
Fig. 9.1
Afastando corn os dedos sobre uma compressa de gaze para melhorar a aderência em tecidos escorregadios.
Fig. 9.2 rígidos.
Uso da
pinça de tecido para retrair tecidos 169
Comoüdarwmadissmo
w
7. Prefira trazer uma estrutura móvel para a superfície do corte em vez de realizarum procedimento delicado na parte profunda. onde iluminação e acesso são limitados. Às vezes, uma compressa pode ser colocada sob uma estrutura para levanta-la [Fig, 9.3); altetnaüvammte, tente deprimir as bordas da incisão (Fig. 9.4).
I
A exposição é
prejudicada por uma hemostasia precária. O sangue extrusado obscurece o aspecto
característico de diferentes tecidos. I
Se você deseja
®
Rlm
ver o
que está fazendo, em
primeiro lugar interrompa a hemorragia.
vértebra da coluna vertebral
Pàncraas
compressa
Fig. 9.3 Compressas grandes. A A compressa
urna estrutura lateralmente (neste caso, alças do intestino delgado), evitando que ela
mantém as
se
interponha no corte.
B Uma grande compressa
colocada atrás de uma estrutura eleva-a para a abertura do corte. Observe as fitas ligadas a anéis metálicos posicionados do lado de fora do corte.
170
Fig. 9.4 Exibindo uma estrutura fixa na parte profunda. Como alternativa ao afastamento das bordas do corte visto em A, é possível deprimi-las. como em
B?
Métodos de dissecção
1
MÉTODOS DE nIssEcçAo cortante 1. O bisturi divide os tecidos causando danos mínimos. Se os tecidos se movem sob o arrastar do bisturi, ñxe-os com os dedos; se necessário, separe os dedos para abrir a incisão, evidenciando estruturas mais
profundas (Fig. 9.5).
2. Tesouras de dissecção habilmentemanuseadas produzem danos mínimos, especialmente quando o tecido mole é difícil de ser estabilizadopara o corte com um bisturi. Não utilizetesouras cegas ou com dobradiças soltas. As lâminas devem permanecer em contato ou tenderão a mastigar os tecidos. As tesouras têm a vantagem de poderem ser utilizadaspara a dissecção cortante ou tomba. Insira as lâminas fechadas e abra-as delicadamente para definir um plano de clivagem ou cortar os tecidos para separa-los. Um perigo potencial é que a lâmina profunda esteja escondida, em algumas circtmstâncias (Fig. 9.6); assim, primeiro
inspecione com cuidado e palpe a superfície profunda.
Romba 1. A divulsão é um valioso método de dissecção em músculos e aponeuroses e para abrir tecidos na direção linear a estruturas como vasos, nervos e tendões. É um método que permite que se siga um caminho natural, em vez de criar um por dissecção cortante. A linha de clivagem é paralela às fibras fortes, que são unidas por fracasñbras comunicantes. A tesoura pode ser usada para divulsionar uma camada após ela ter sido penetrada em um local e separada das estruturas profundas. Insira a lâmina da tesoura quase totalmente fechada no orifício e empurre-a na direção das fibras (Fig. 9.7). 2. Uma ação diferente da divulsão pode ser obtida com uma tesoura, mantendo-a perpendicularmente ao plano dos tecidos. Introduza as pontas fechadas entre as ñbras e abra cuidadosamente as lâminas (Fig. 9.8). Em alternativa, utilizeuma pinça arterial em vez de tesouras, uma vez que as pontas têm dorsos ainda mais suave pode ser alcançada pela inserção da pinça de dissecção fechada e permitindo que a pinça se abra; a força é limitada pela mola das lâminas. O cabo de um bisturi toma-se um instrumento conveniente de divulsão em algumas situações.
suavemente arredondados. Uma divulsão
Fig. 9.6 Ao cortar corn uma tesoura, proteja a5 estruturas subjacentes de dano acidental pela lâmina
' Fig. 9.5 _
Se voce aplicar tensao para separar as _
_
_
mais
profunda_
margens da incisão ao cortar com um bisturi, exibirá a parte profunda do corte; assim, você não deve inadvertidamente cortar muito profundamente.
Fig. 9.7 Dividindo fibras paralelas com uma tesoura. Corn a tesoura quase fechada, empurre o pequeno "V" entre as pontas das lâminas ern direção aos
tecidos, ao longo da linha de fibras.
Fig. 9.8 Dividindo fibras paralelas com urna tesoura. Introduza as pontas fechadas nas lâminas de tecido e abra-as em paralelo às fibras. Se houver estruturas subjacentes corn ramos laterais, abra a tesoura perpendicularmente à linha da divisão pretendida. 171
Capítulo
|9|
Como lidar com a dissecção
3. O rasgar pode parecer ser 11m método traumático e realmente pode .sê-lo, caso seja utilizado de forma inadequada ou brusca. Quando utilizadocriteriosamente, o rasgar permite que se localize a linha de fraqueza; assim, pode ser utilizadoquando duas estruturas estão aderidas e você não quer arriscar uma
dissecção cortante e cortar acidentalmenteuma delas. Tente inserir dois dedos e separa-los delicadamente (Fig. 9.9); você precisa ter uma sensibilidademuito acurada da força que está exercendo. À medida que você puxa os tecidos separados, sinta e observe cuidadosamente para garantir que o caminho da separação não
se
desviou.
Sempre aplique uma força de distração tão próxima quanto possível da linha de separação. 4. O descolamento é valioso quando uma estrutura flexível tiver de ser separada de outra ao longo de um plano de tecidos aderidos. Dependendo da forma da conexão, você pode usar uma compressa de gaze
presa por uma pinça (Fig. 9.10), pela ponta do dedo (Fig. 9.11), pela ponta de um dedo embrulhado em uma compressa de gaze (Fig. 9.12) ou um cotonete preso entre os dedos (Fig. 9.13). Descolar não significa raspar, o que uaumatizaos tecidos. Se você precisar raspar seu caminho através dos tecidos, não conhece a anatomia. Ocasionalmente, você precisará raspar para aderir por atrito algo que você deseja retirar da superfície, desde que isso não esfole a superfície 5. Algumas vezes, pinçar é útil quando você não consegue visualizar uma conexão no fundo da ferida_ Você pode não ser capaz de ver a linha de clivagem, mas, pinçando com cuidado a união, é possível avaliar a linha de fusão (Fig. 9.14) e você pode ser capaz de pinça-la para fora (Fig. 9.15). A manobra permite, por exemplo, separar uma úlcera gástrica benigna que esteja aderindo-a ou penetrando outra estrutura. 6. A divisão de órgãos sólidos corn os dedos soa brutal; entretanto, quando habilmenterealizada, é um metodo eñcaz e seguro de dividir um órgão volumoso como o fígado. A divisão deve ser realizada através do tecido saudável, porque as consequências de se comprimir tecidos doentes são desconhecidas e podem ser desastrosas. A armação da matriz do tecido conjuntivo, vasos e ductos permanece intactas, enquanto de uma antiga crença de que as as células parenquimais (do grego, para ao lado + enchyma influxo celulas dos tecidos essenciais eram despejadas e congeladas) são desalojadas e interrompidas. Os vasos e ductos permanecem intactos, cruzando a lacuna criada; podem ser identificados, isolados, vedados =
Fig. 9.9 Separação criteriosa do tecido por urna
ação de rasgar, tentando sentir a correta linha de separação. 172
=
-
Fig. 9.10 Utilize uma compressa de gaze presa a uma pinça para descolar uma aderência.
Métodos de dissecção
Fig. 9.11 um
Descolando urna estrutura
dedo.
corn a
-
ponta de
Fig. 9.12
Enrole um dedo em
uma
gaze para descolar
estruturas.
Fig. 9.13
Para
proporcionar um manuseio com atrito
descolar uma estrutura maior, mantenha uma compressa de gaze na mão. ao
Fig. 9.14
Pince delicadamente a junção para avaliá-Ia,
caso não consiga visualiza-Ia_
Fig. 9.15 Por meio de uma ação combinadade pinça e descolamento em ambos os lados ao mesmo tempo, você pode separar os tecidos de forma segura. 173
Capítulo
|9|
Como lidar com a dissecção
eletrocirúrgica ou ultrassonicamente, clipados, suturados ou pode ser realizada uma ligadura dupla com a divisão entre os laços. Uma vez que não foi aplicado nenhum calor com a compressão dos dedos, sua estrutura não é enfraquecida.
Instrumentação (Cap. 2) 1. Um método eletrocirúrgico de dissecção de
longa data é a diatermia cortante, geralmente aplicada através de uma agulha unipolar. Um misto de corrente de corte e coagulação pode ser utilizadopara vedar os vasos sanguíneos que são cortados. A pinça de diatermia bipolar permite que pequenos cortes sejam apanhados e
vedadas.
Kelly utilizada na ginecologia pode ser colocada ao longo da linha de dissecção, esmagando e rompendo as células parenquimatosas, mas preservando os vasos e ductos para que possam ser cortados e ligados ou vedados corn diatermia, em um método semelhante à técnica da digitoclasia. A dissecção com ultrassom geralmente em 20-30 kHz atua principalmente por cavitação celular e ruptura das células parenquimais. Pode ser aplicada com uma haste ou gancho, deixando os vasos e ductos intactos. O sistema CUSA” incorpora um mecanismo de irrigação e aspiração para lavar e remover os detritos desalojados. É um valioso método de dissecção em tecidos frágeis, como na facoemulsificaçãoda catarata ocular e também no cérebro. Em frequências mais elevadas, como 55,5 kHz, pequenas porções de tecido podem ser comprimidas com uma pinça, como o Bisturi l-larrnônicrf', de modo que os vasos dentro dela são achatados, coaptando e coagulando a íntima para veda-los, antes de seccioná-los. O tecido pode ser capturado, cauterizado e depois seccionado, utilizandoo sistema eletrocirúrgico de Ligasure”. Este é ativado no tecido capturado e comprimido pelas pinçasespeciais, a fim de derreter o colágeno e elastina para formar uma vedação; em seguida, o aparelho desliga-se automaticamente,quando os tecidos podem ser seccionados. É utilizado para vedar vasos de até 7 mm de diâmetro. Um jato de água de alta pressão também desloca as células parenquimatosas,preservando as outras
2. Uma pinça hemostática de
3.
4.
5.
estruturas.
6. Diferentes tipos de lasers são usados para entalhar ou destruir urna variedade de tecidos, mas isso requer
treinamento especial e regulação cuidadosa da profundidade de penetração. 7. A criocimrgia é realizada com nitrogênio líquido, criando uma bola de gelo que, eventualmente, se separa. 8. Um feixe de plasma de argônio (ionizado) criado entre um gerador eletrocirúrgico e a superfície do tecido permite que a corrente elétrica de alta frequência flua, a fim de coagular e vedar pequenos vasos. 9. A ablação por radiofrequência térmica pode ser realizada pela implantação de urn eletrodo que produz agitação iônica e aquecimento com a destruição, antes da dissecção.
TECIDOS EM CAMADASou A diferença entre dissecar entre
sóunos?
camadas de tecido e seccionar uma estrutura sólida (como um grande órgão, uma grande massa ou um aglomerado de tecido formando uma massa) frequentemente não é reconhecida. 1. As camadas podem ser separadas em planos e então cada um pode ser tratado sequencialmente. Mantendo-se no plano correto em todos os momentos, o risco de dano acidental e minirnizado. Você tem acesso à superfície inferior de cada camada, bem como à superfície de apresentação. 2. Quando você entra em uma massa sólida, apenas a superfície de apresentação está disponível para ser analisada diretamente. A partir de seu conhecimento anatômico, patológico, de imagem e experiência, você deve fazer um julgamento dos tecidos subjacentes dentro da massa. 3. Avalie a diferença entre dissecar em camadas e em tecidos sólidos. Os tecidos em camadas podem ser separados e identiñcados pela palpação; muitas vezes, podem ser dobrados para que se examine a superfície profunda. A luz pode sa* colocada sob sucessivas camadas para iluminar-seatravés delas, a fim de que os vasos possam ser identificados e ligados ou selados antes de serem seccionados. Os tecidos sólidos de nanireza indeterminada podem ser impossíveis de lidar com a criação de camadas artificiais; devem ser divididos a partir da superfície, enquanto se tenta antever as estruturas vitais à frente
I
174
as
Anteveja, identifique e reaja ao tipo de dissecção necessária. Dissecar em estruturas sólidas doentes exige urn cirurgião com excepcional habilidade e experiência.
Planos teciduais
1
É necessária uma sensibilizaçãoconstante dos riscos e suprema habilidadecirúrgica nas dissecções dentro de
cérebro e fígado. Isso também é paniculannente necessário durante a remoção de extracapsularpotencialmente invasivo, mantendo-se fora do plano aparente de clivagem.
estruturas como o
um tumor
PLANOS TECIDUAIS
-
seja o aspecto mais negligenciado da dissecção. O conhecimento íntimo do plano tecidual correto distingue o cirurgião mestre do prosaico. Ern caso de distorções anatômicas, uma vez que você chega corn segurança à superfície de uma estrutura identificada, não vagueie Ievianamente para longe dela, pois você estará então entrando em
Talvez este
uma
área desconhecida.
1. Por exemplo, ao operar a glândula tireoide, você precisa escolher camadas translúcidas sequenciais de fásda com dois pares de pinças finas e incjsar entre elas, até que as veias da glândula encham-se à medida que o último sistema de retenção for removido, confirmando que você entrou no plano correto. Da mesma forma, ao expor o esôfago abdominal no hiato, você precisa incisar o peritônio e, em seguida, o ligamento
frenoesofãgico. Dissecando nos membros, você precisa reconhecer e seguir as estruturas e suas relações com outras estruturas, para que você possa chegar ao seu local-alvo com o mínimo de danos a outros tecidos; PL K Henry, que foi professor de anatomia no Cairo, descreveu belamente as exposições clássicas dos
2. 3. 4.
5.
membros' Quando você está dissecando próximo ao fígado, por exemplo, não vagueie levianamentepara longe dele. É. um marcador valioso; sua superfície é um plano tecidual que você pode seguir para atingir estruturas contíguas com segurança. Ao abrir um plano tecidual obstruído, você pode conhecer a estrutura e sua resistência em uma superfície; entretanto, não pode presumir a resistência dos tecidos que você está separando dessa estrutura; assim, tome muito cuidado até que você tenha confirmada a sua natureza. Ao dissecar ao longo de irma estrutura como um nervo ou vaso sanguíneo, proceda com cuidado para evitar danos a quaisquer ramos, tributárias ou outras estruturas. Os nervos, artérias, veias e vasos linfáticos muitas vezes correm paralelamente. O maior desaño e deixar o plano seguro pela necessidade de abranger tecidos, como em tumor maligno infiltrativo, que deve su extirpado juntamente com uma camada de tecido saudável ao redor. A dificuldade é dupla: você deve conhecer a anatomia normal e os possíveis resultados da distorção; além disso, você deve ser capaz de distinguir o tecido normal do tecido potencialmente maligno.
doença distorceu a anatomia, não persista inexoravelmente na sua abordagem pretendida. Tente abordá-Ia sob diferentes aspectos. Além disso, tente iniciar a dissecção a uma distância curta no tecido normal e trabalhar em direção à Se
a
área lesada.
6.
Frequentemente, as camadas membranosas sobrepõem-se a estruturas importantes e você pode achar que é impossível ter certeza se as estruturas subjacentes estão ligadas até que você tenha violado a camada. Se a membrana for suficientemente frouxa, pince uma dobra com os dedos para estimar a sua espessura e a mobilidadedas estruturas subjacentes, rolando-a entre os dedos. Tente então pinçar uma dobra com uma pinça de dissecção, formando uma tenda. Aplique uma segunda pinça perto da porção em forma de tenda; libere e recoloque a primeira pinça, permitindo que se dissipe todo o material que foi pinçado inicialmente e não fazia parte da tenda. Tracionepara cima as duas pinças, criando uma crista elevada. Faça uma pequena incisão com o bisturi sobre o cume da crista, a fim de deixar o ar entrar e permitir que qualquer estrutura se dissipe (Fig. 9.1 6). Essa é uma técnica padrão ao abrir o peritônio em cirurgias abdominais.
175
Capítulo
|9|
Como lidar com a dissecção
7. Aumente a incisão, para que você possa insinuar seu dedo e explorar a superfície abaixo da membrana, a ñm de garantir que ela esteja livre Pelo orifício de entrada, insira as pás de uma pinça de dissecção ou dois dedos separados sob a membrana e corte entre eles (Fig. 9.17). Conforme você avança, torna-se progressivamente mais fácil inspecionar o aspecto profundo da membrana. 8. Quando for muito importante evitar o corte além da membrana, inñltre a camada com soro fisiológico estéril para expandir os tecidos e torna-los mais translúcidos. 9. Se a membrana for o peritônio e tiver sido aberta anteriormente, sempre comece a nova incisão um pouco além do final do fechamento anterior, onde você possa fazer a tenda e também reduzir o risco de cortar uma estrutura aderida. Se a estrutura estiver muito tensa para que seja formada a tenda, inñltre com solução salina para engrossá-la e permitir que você estime a espessura residual. 10. Para dividir urna lâmina de tecido vascular, primeiro pince os dois lados de grandes vasos antes de incisar a membrana. Quanto menos tecido for incluído nas ligaduras, menor a probabilidadede que sejam expelidos (Fig. 9.18). Se houver poucos grandes vasos que você possa pinçar nos dois lados, divida e ligue as
seções (Fig. 9.19). Não tente coletar pedaços muito grandes dentro da pinça. As pinças arteriais apertam
ampliar um orifício através de urna camada membranosa, insira uma pinça de dissecção pelo orifício e incise a membrana entre as lâminas da pinça, conforme indicado pela linha tracejada. Fig. 9.17
Para
Fig. 9.16 Faça urna incisão inicial através da membrana depois de formar um cume ao elevar duas pinças.
Fig. 9.18 Divida uma lâmina de tecido conjuntivo vascularizada. Isole e pince os dois lados dos vasos antes de incisar a lâmina. 176
Fig. 9.19 Dividindo urna membrana vascularizada entre pinças hemostáticas. A pinça do lado direito está pegando toda a largura da faixa achatada_ À esquerda, a porção da membrana foi agrupada com pinça de dissecção antes de ser comprimida pela pinça hemostática. Observe que a pinça do lado esquerdo tem suas pontas ultrapassando a membrana pinçada, facilitandoa aplicação de uma Iigadura.
Tecidos sólidos
1
bem somente próximo de suas pontas. além disso, se os vasos se encontram dentro de tecido amontoados em uma ligadura, eles podem retrair-se pela constrição da ligadura e sangrar novamente. 11 Se a lâmina for muito vascularizada, considere infiltrarcorn solução salina contendo adrenalina [epinefrinaL na concentração de 12400000, a fim de produzir vasoconstrição e diminuir o exsudato. Como alternativa, use o atual corte e coagulação por diatermia ou dissecção ultrassônica. .
TECIDOS sóunos A dificuldade de dissecção é variável, dependendo do grau de homogeneidade e do processo da doença que exige a
intervenção.
Métodos de
imagem
imagem que ajudam a delinear os tumores profundos são inestimãveis. O ultrassom (US) pré-operatório pode agora ser estudado em três dimensões em algumas unidades; as imagens peroperatórias compensam parcialmente a falta da palpação, especialmente em técnicas de acesso mínimo. A tomografia computadorizada(DC) pode produzir imagens tridimensionais. A ressonância magnética(RM) com contraste de gadolínio fornece informações precisas a respeito da rede vascular aumentada que resulta do desenvolvimento de vasos sanguíneos dentro de neoplasias com crescimento ativo. Os metodos modernos de
Dissecção 1. Dentro de grandes massas lipomatosas de tecido conjuntivo, evite o excesso de confiança.As estruturas vitais em risco podem não estar evidentes e muitas vezes também estão inñltradas com gordura que as disfarçame enfraquecem-nas.Os vasos sanguíneos podem ser rasgados e subsequentemente, sangrar. 2. A dissecção é muitas vaes necessária dentro de um órgão saudável, principalmente para se atingir uma área sólida doente; é facilitadase a anatomia for bem compreendida e estiver de acordo com as expectativas. A abordagem ao objetivo muitas vezes é marcada por pequenas alterações resultantes da reação à doença, incluindo um efeito capsular aparente por causa da expansão e da pressão resultante. A 3.
4.
5.
6.
7.
presença de tal lesão pode ainda distorcer o posicionamento de ductos e vasos sanguíneos. Uma dificuldade especial é a identificação das margens de uma lesão em um órgão sólido, quando ela tem a mesma aparência e consistência dos tecidos normais. A margem entre os tecidos normais e anormais pode ser indistinguível; em alguns casos, o que parece ser uma margem ou uma cápsula não é a margem real da lesão; pode tratar-se de tecido normal comprimido, resultante da expansão da lesão ou pode ser uma cápsula, mas com a passagem de doença neoplásica microscópica por ela. O conhecimento da anatomia segmentar de alguns órgãos como o fígado e os pulmões fornece um meio de ressecar menores quantidades de órgãos saudáveis funcionantes do que no passado. No caso do pulmão, um único segmento pode ser dissecado a partir da artéria, veia e brônquio hilar. No caso do fígado, os vasos hilares podem ser controlados ocluindo-os cuidadosamente com uma pinça não esmagante por até 60 minutos por vez, conforme descrito por James Hogarth Pringle em 'l908. Ao liberar e girar o fígado, as veias hepáticas também podem ser protegidas. O método de dissecção pode ser pela técnica da digitoclasia, com pinças esmagantes, dissecção ultrassônica utilizando-seo Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSNÚ, eletrocirurgia, métodos de jato de água de alta pressão ou outros. A hemostasia pode ser obtida utilizandométodos convencionais, diatermia por feixes de argônio e cola de fibrina, como a Tisseel” [no Brasil Tissucol), antes de apor as superfícies das feridas_ Se uma massa e composta de estruturas aderentes que você precisa separar, é provável que as estruturas e aderências variem em resistência. A força necessária para separar as aderências pode causar a laceração de tecidos importantes, muitas vezes exigindo seleção criteriosa e escolha flexível dos métodos. É nessas circunstâncias que é necessária a separação extremamente delicada e controlada. Você deve estar imediatamente ciente de exatamente onde está aplicando distração; deve estar pronto a parar imediatamente se houver qualquer rompimento do tecido incipiente. A dificuldade e o perigo aumentam muito se você precisar incluir uma lesão sem invadir tecidos doentes, como ao realizar uma ressecção radical de um possível ou confirmado tumor maligno. A presença do tumor pode distorcer a anatomia. Você está criando um plano tecidual em um tecido normal, sem invadir inadverlidarnenteos tecidos doentes. No cérebro, pode ser difícildiferenciar entre áreas funcionalmentevitais e áreas de “silêncio” do córtex; em tais casos, é habitual realizar a cirurgia sob anestesia local, de modo que a perda funcional ou sensorial possa ser prevista. À medida que se tenta liberar o tumor, você pode distorcer e lacerar áreas ou tratos vitais. A pia-máter é em geral inicialmente selada com diaterrnia bipolar, antes de usar uma combinação de diatermia bipolare aspiração suave para dissecar o cérebro, muitas vezes utilizandoampliação. O Cavitron
177
Capítulo
Como lidar com a dissecção
|9|
Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSNÉ) é frequentemente utilizado como instrumento de dissecção. Se puder ser identificado um plano de clivagem entre o cérebro normal e anormal, um jato de água suave pode estende-lo no mesmo plano. Ocasionalmente, um tumor pode não ser removido completamente pelo receio de causar danos a estruturas essenciais ou a um grande vaso sanguíneo, incluindo o seio sagital superior. Após imagens estereotáxicas precisas (localizaçãotridimensional),o tumor residual pode responder à radioterapia com foco preciso ou cirurgia da faca da gama, em que os feixes de radiação, que sozinhos são insuficientes, se cruzam em um ponto e destroem o tumor residual. 8. Um desafio STave é @XPlorar novamente um P aciente se Sul'ndo um P rocedimento P révio do qual não se tem nenhum registro, mas que falhou ou apresenta complicações, ou quando a doença retornou após uma
cirurgia prévia.
9. O desafio final é reoperar pacientes que podem ter passado por uma série de cirurgias anteriores, talvez quando não esteja claro o que foi encontrado, o que foi tentado, o que pode ou não ter sido conseguido, e qual a natureza da deterioração que necessita de urna nova exploração.
Os cirurgiões que estão no auge da
especializam em reoperações que falharam ou foram seguidas por complicações competência profissional. Eles parecem ter um sexto sentido para antever as estruturas importantes próximas. Não é mágica. Trata-se de urna familiaridade suprema com a aparência e a impressão de tecidos normais e doentes. Você ainda não será chamado a repetir seus feitos, mas tente adquirir a sua sensibilidadeàs mudanças incipientes de tecidos e sua experiência em lidar corn eles. Isso o colocará em urna boa posição. se
10. Seja flexível no uso de instrumentos para dividir os tecidos. Se você utiliza bisturi, tesoura, diatermia, dissector ultrassônico ou outros, nas partes profundas, você deve tentar detectar com antecedência o que vai encontrar a cada tentativa de aprofundar a dissecção, a ñm de escolher o irlstrtunento adequado. Lembre-se que dissectores eletrocirúrgicos e ultrassônicos podem causar efeitos de aquecimento dos tecidos além da divisão, embora os fabricantes afirmem que o calor é localizado. 11 Se possível, separe os lados após uma incisão, a ñm de abri-la e permitir que se estime a profundidade .
qualidade do tecido remanescente. Faça cada corte sucessivo ao longo da linha do corte precedente, na parte mais profunda da ferida. As tentativas de cortes semelhantes a arranhões criam áreas irregulares, inchadas. Às vezes, as libras são alinhadas predominantemente em uma direção. Tente dividir, em vez de transeccionar as fibras. Se for provável que seja encontrada urna estrutura importante, preferira dissecar paralelamente em vez de perpendicularmente a ela. 12. Em algtms casos, você pode ser capaz de abranger toda a espessura em finas camadas sucessivas, para que possa identificar estruturas importantes dentro de cada camada. Ã medida que é confirmado que cada camada sucessiva está livre de estruturas importantes, você pode então dividi-las com segurança. Crie as camadas inserindo as lâminas de uma tesoura fechada, fórceps, pinças de dissecção ou pinças de artéria; em seguida, deixe que as lâminas se abram, criando um espaço. 13. Ao procurar uma estrutura dentro do tecido homogêneo, muitas vezes é conveniente utilizaruma técnica e a
combinadade dissecção cortante e tomba. Lembre-se que se você inserir as lâminas fechadas de uma tesoura ou pinça de artéria e as abrir, a força nas pontas das lâminas é muito grande. Prossiga lentamente, introduzindo seu dedo para sentir o que está à frente.
-
I
Seja qual for o método utilizado para dissecar, certifique-se de não danificar os tecidos saudáveis que se encontram no limite da sua separação. Os tecidos danificados estão propensos a romper-se, a sangrar, a prejuízos de cicatrização ou a tornarem-
infectados. A última conexão que você incisa para liberar a base de desastre, a menos que o corte seja muito cauteloso. se
I
178
um
tumor é
a
mais
provável de causar um
Tecidos doentes 14. Algumas estruturas variam em textura em diferentes regiões, especialmente em granularidade. A mama
muitas vezes é sentida mais densa na ponta axilar; o pâncreas pode ser sentido mais granular e sólido em
diferentes áreas. Como resultado, toma-se difícildiferenciar nódulos de alterações de densidade normal. A gordura também varia de textura em diferentes áreas.
TECIDOS DOENTES área de inflamação aguda. Tenha cuidado com o aumento da vascularização, edema, tensão e fragilidade do tecido. Palpe os tecidos à medida que avançar, pois o calor é imediatamente evidente, mesmo através de sua luva, especialmente na superfície dorsal da segunda falange de seus dedos. Se os vasos sanguíneos estiverem congestionados, há aumento da filtração de líquidos, com alta quantidade de proteínas, elevando assim a pressão coloide osmótica extracelulare causando turgescência apreciável. Deliberadamentefareje, caso possa detectar um odor característico. 2. À medida que se aproximar de tecidos cronicamente inflamados, poderá detectar aumento da fibrose Você pode ainda antecipar um aumento da vascularização, que nem sempre é evidente 3. Lembre-se que não é somente a infecção que aumenta a vascularização local os fatores de crescimento vasculares liberados por neoplasias de crescimento rápido também geram aumento da vascularização; ocorre ainda uma vasodilatação marcante na fase aguda não infecciosa das doenças inflamatórias. 4. Na doença crônica, o tecido fibroso que se estabelece em resposta aos processos da doença é muitas vezes irregular e opaco; portanto, não há alerta de desastre iminente. O tecido conjuntivo que normalmente envolve muitas estruturas importantes pode ser destruído pela doença. Pode-se repentinamente expor a
1. Observe as mudanças à medida que se aproxima de
uma
-
estrutura e,
inadvcrrtidamente, danifica-la.
5. A doença muitas vezes altera o caráter dos tecidos, de modo que eles não são facilmentereconhecidos. As
características anatômicas podem ser distorcidas, algumas vezes como resultado da contração do tecido fibroso que se estabeleceu à medida que ele progride- Esse efeito é mulriplicado quando a doença é crônica ou recorrente, quando há deposições sucessivas e reabsorção de tecido ñbroso. As conexões ñbrosas algumas vezes retiram divertículos de órgãos ocos e ductos, que estão em perigo durante a dissecção. 6. Lembre-se que os pontos fortes dos tecidos podem ser alterados por processos patológicos. Laceração, divisão ou pinçamentoexigem que você antecipe qual estrutura vai dar preferência. Seja muito cauteloso e sensível a lacerações incipientes em urna área inesperada. As estruturas que nonnalmente são deixadas de lado seguramente podem estar aderidas, espessadas e resistentes à dissecção romba, de modo que você
pode preferir dissecções cortantes. 7. Sempre que possível, inicie a dissecção no tecido normal longe da área mais afetada pela doença e trabalhe em direção à área doente, mantendo a exposição e identificando inteiramente estruturas importantes.
NEOPLASIAS
I
Faça sua "lição de ca5a" de antemão. Não espere pelo melhor. Leia e releia os textos padrão
-
seus
registraram suas melhores abordagens, achados mais e menos prováveis, perigos, conselho evitar erros e recupere-se a partir dos erros. para A base de um bom tratamento das neoplasias é construída sobre dois pilares: anatomia e patologia.
antecessores
-
I
1. Se o
tumor é de um tipo conhecido por ser benigna ou se a biópsia ou citologia demonstrou isso, você não realizar a excisão am P la. Se ele for encaP sulado, P ode-se dissecar P erto da cáP sula e evitar danos às recisa P estruturas vrzrnhas. 2. A ressecção da neoplasia maligna muitas vezes exige dissecção fora dos planos normais, a fim de extirpar todo o tumor, juntamente com os canais associados de provável disseminação; por exemplo, ao longo dos canais linfáticos e planos teciduais. Tome-se particularmente sensível para detectar sinais de alerta da entrada iminente no neoplasma; alerte ainda para não prejudicar inadverlidamente uma estrutura importante que deveria ter sido preservada. lsso pode ser extremamente difícil, mas antecipe o aumento da _
_
vascularização, turgidez, fragilidade, fixação, fibrose ou linfonodos proeminentes.
179
1
Capítulo 3.
Como lidar com a dissecção
|9|
Algumasneoplasiasmalignas parecem estar limitadas e possivelmente encapsuladas, mas as células tumorais penetram e se estendem para fora das margens do tumor aparente; assim, você precisa realizar urna excisão extracapsular, dissecando através dos tecidos normais. Esteja ciente de que as estruturas circundantes podem estar deslocadas e inñltradas pelo crescimento. Em alguns casos, a extensão do crescimento pode ser indefinida, quer por exames pré-operatórios ou na cirurgia. Os neurocirurgiões
P odern achar que é imP ossível detectar a 1'un Ç ão com o tecido normal circundante que P ode ser extiTPado e o tecido cerebral vital que deve ser preservado. 4. Os tumores volumosos podem ser reduzidos utilizando-seeletrodrurgia, laser, ultrassom e radiofrequência. Os ginecologistaspodem destruir grandes miomas dessa íon-na, a Fim de diminuir o seu tamanho; os neurocirurgiõespodem reduzir o volume dos tumores da fossa posterior, por acemplo. Os neurocinngiões ocasionalmente diminuem um tumor a partir de seu interior, em vez de tentar dissecar ao redor de uma grande massa que pode estar sobreposta a uma estrutura de grande envergadura, incluindo um vaso _
_
sanguíneo.
5. Não aperte o espécime à medida que você gradualmente o libera
você pode esprerner as células malignas para a corrente sanguínea. Se estiver removendo uma amostra para diagnóstico, o esmagamento pode distorce-la. Fixe o espécime, controlando os tecidos contíguos e adventícios. Se você acredita que possa ter invadido o tecido maligno ignorado, pare imediatamente e peça ajuda especializada e aconselhamento. Se você continuar, as luvas e os instrumentos podem transportar, e implantar, celulas malignas em outros lugares.
6.
-
AUXÍLIO NA DISSECÇÃO Anatomia anatomia local. Você deve conhecer o aspecto normal e a disposição das estruturas e a aparência, textura e pontos resistentes. É decepcionante que muitos cirurgiões aprendizes não tenham a oportunidade de rever a anatomia antes de cada operação, seja para executa-la ou auxilia-la. Estude
a
Palpação
importante seja palpável, palpe-a antes de começar. É importante ter o hábito quando a parede abdominal está relaxada. Durante a intervenção cirúrgica, palpe pulsações arteriais mas lembre-se que a tensão pode obliterar o pulso.
Se for provável que
uma
estrutura
de palpar o abdome antes de iniciar uma cirurgia,
-
Aproveite todas as oportunidades para palpar estruturas normais e anormais. Até que você conheça a amplitude do que é normal, não é possivel identificar corn segurança o que seja
I -
anormal.
Hemostasia Mantenha o campo operatório limpo de sangue, pois ele obscurece a visão e tonalizatodas as estruturas com a O sangramento é inimigo da dissecção segura e eficaz. Previna hemorragias em potencial, controle-as quando ocorrerem e retire todo o sangue que se acumule como resultado da hemorragia. Não tente trabalhar em partes profundas imersas em uma poça de sangue, com a continuação de sangramento descontrolado. Essa é uma receita para o desastre_ Quando estiver operando em membros, pode usar a elevação e um garrote para produzir um campo sem sangue (Cap. 10); pode ainda posicionar o paciente para elevar o campo operatório e evitar a turgência congestionamento das veias. mesma cor.
Encontre um Em
1. 2.
ponto de partida seguro
algumas circunstâncias, é possível identificar uma estrutura inicial que permanece como o seu guia. Ao extirpar um tumor de parótida, identifique primeiramente o nervo facial emergente do forame estiloide, aumentando o espaço imediatamente anterior ao tragus da orelha externa. Você pode então segui-lo à medida que se divide e preserva-lo, bem como a seus ramos. Alguns vasos e nervos têm relações conñáveis com estruturas fixas; você pode segui-los a partir dessas estruturas. Uma relação bem conhecida é a da veia safena, que pode ser confiavelmente encontrada 5 cm [1 1/2) acima da crista do maléolo medial da tíbia.
180
Auxílio na dissecção
-
3. No abdome, encontre uma estrutura que você possa seguir, como a borda do fígado. Na fossa ilíacadireita você pode encontrar a base do apêndice, ao identificar a goteira paracólica direita, ceco e a junção ileocecal.
Tensão 1. A capacidade de colocar tecidos sob tensão é de valiosa ajuda como uma preliminar para a dissecção. A tensão pode ser exercida mediante a elaboração de estruturas com fitas, suas mãos ou dedos, pinças de dissecção, afastadores, pinças de compressa ou tecido (Fig. 9.20). 2. O uso criterioso da tensão auxiliana identificação das conexões e das linhas de separação mais seguras (Fig. 9.21). Ao variar o ângulo de tração, você pode analisar toda a enensão da conexão e testar a resistência em diferentes áreas, pois a maioria da força é exercida na extremidade oposta à direção do ângulo de tração (Fig. 9.22). Tão logo uma margem começa a se separar, mude o ângulo, de modo que você esteja constantemente trabalhando em volta da ligação, com o objetivo de que a última separação ocorra no centro
3.
da união.
Esteja disposto a combinartécnicas. Se você aplicar tensão em uma estrutura, ela pode apresentar uma margem que pode ser descolada para baixo (Fig. 9.23). Uma combinação de tração e dissecção aguda é muito eficaz (Pigs. 9.24, 9.25); à medida que você puxa um tecido do outro, as conexões podem ser examinadas e seletivamente seccionadas. Continue mudando sua linha de abordagem, se tiver dificuldades.
-
Se você estiver aplicando tensão para separar duas estruturas,
aplique-a tão perto quanto possível do
ponto de clivagem pretendido; quanto maior for a distância dos seus dedos a controle (Cap. 1. p. 07 e Fig. 1.4)
esse
ponto, menor é o seu
.
Fig. 9.20 Alguns métodos de exercer tração. A Fita. B Dedos ou mão. C Pinça de dissecção. D Afastador. E Compressa. F Pinça de tecido.
Capítulo
|9|
Como lidar com a dissecção
Iigadura é maior no ponto oposto ao sentido da tração, de modo que você pode testar a ligação ao redor de toda a circunferência e planejar o melhor local para a abordagem. Fig. 9.22
Fig. 9.24
Atensão na
O
combinadode tração e dissecção bisturi é muito eficaz quando a
uso
cortante com o
ligação é forte.
Fig. 9.23 Atração suave, combinada com descolamento com a ponta dos dedos, separará as duas estruturas de forma segura.
permite identificar as bandas fortes, que podem ser isoladas e seccionadas
Fig. 9.25
A tração suave
com uma
tesoura.
Disseque em torno das estruturas 1. Você pode precisar dissecar por trás de uma grande estrutura, tanto para proteger os vasos sanguíneos que entram e saem antes
da
2.
de extirpá-la, quanto para realizar um procedimento em outra estrutura oculta por trás
massa.
Pergunte a si mesmo se você pode evitar o problema utilizandooutra abordagem ou reduzindo o tamanho da massa, ao esvaziar o intestino distendido ou o líquido aspirado de uma massa cística, por exemplo. 3. Se tiver alguma dificuldade, não continue obstinadamente. Pare e reavalie o problema. Você pode aproximar-se dele por um aspecto diferente, prolongar a incisão, melhorar o afastamento, melhorar a luz, mobilizarainda mais a estrutura que intervém? 4. Lembre-se que normalmente a dificuldade e maior no início. À medida que você mobilizaa estruturaalvo, a exposição aumenta. No entanto, não esqueça que outro ponto de perigo é que você divida a conexão ñnal, quando você pode se tornar pouco cuidadoso e estragar uma dissecção meticulosa realizada anteriormente. 5. Escolha começar onde você obtém a melhor visão, onde tem mais confiançaa respeito da anatomia, onde você pode controlar melhor os vasos sanguíneos e onde uma menor divisão dos tecidos é suscetível de colher as maiores recompensas para facilitara posterior dissecção. É claro que nem todos esses objetivos são cumpridos em um único ponto; assim, eleja a maior harmonização. 182
Auxílio na dissecção
Não corte
I
cegamente. A incapacidade de visualização é
continuação obsessiva.
indicação para reavaliação, não para
Certiñque-se de que tem um bom controle do sangramento em potencial. Lembre-se que ao tentar localizar os vasos sanguíneos, é provável que a aplicação de tensão oblitere as pulsações arteriais e esvazie as veias, de modo que você pode não identifica-las. Ao seccionar um pedículo debaixo de uma estrutura sobreposta, pode ser inicialmente mais fácil seccioná-lo tão longe quanto possível da massa, mas isso pode deixar o restante do pedículo curto e mais difícil de fixar (Fig. 9.26).
6. 7.
Agulhas
Se
urna
1
a
busca por
uma estrutura
é
difícil, como por exemplo uma pedra,
tente
localiza-la com
a
ponta de
uma
agulha fina. Procure por uma cavidade, ducto ou vaso contendo líquido com uma agulha fina de haste oca anexada a uma seringa para detectar se você pode aspirar líquido identiñcável.
infiltração de fluidos
de dificuldade, não hesite em inñltrar os tecidos com soro ñsiológico para facilitar a separação das O líquido torna os tecidos translúcidos, tornando-se facilvisualizar quando estruturas estão se aproximando. Em algumas circunstâncias, é válido inñltrar os tecidos com solução salina contendo adrenalina (epineñina) em uma diluição de 1:200.000, a fim de reduzir a exsudação.
Em
caso
estruturas.
Transiluminação
Às vezes, as estruturas podem ser levantadas e vistas contra a luz ou a luz pode ser colocada atrás das estruturas. Isso lhe permite \risualizar os
mas lembre-se que as veias comprimidas e esvaziadas se transiluminam. Sempre relaxe os tecidos durante a transiluminação. Esse método é muito útil quando você está ressecando ou ingressando no intestino, uma vez que permite identificar os vasos sanguíneos que alimentam o mesentério. vasos
-
Sondas e cateteres Coloque uma sonda ou cateter ern uma via ou ducto que você deseja excjsar ou preservar, como um marcador. A técnica e válida durante a excisão de uma fístula tjreoglossal. Nesse caso, é de valiosa ajuda para inserir um cateter ureteral, antes de extirpar um tumor extenso e aderente das proximidades. Frequentemente você pode, então, preservar o ureter de lesões inadvertidas. Se precisa retirar urna parte dele, você pode tornar as medidas apropriadas para lidar com o problema. Se você não o marcou, pode ignora-lo e não estar preparado para as consequências.
à
(ill (fa)
.
Fig. 9.26 A base do pedículo é mais facilmentevista em A, mas os vasos podem ser mais bem controlados se forem inicialmente abordados em B.
183
Capítulo
|9|
Como lidar com a dissecção
Corantes Alguns cirurgiões injetam um corante de cor, como corante azul vital, para marcar um caminho fistuloso complicado. Eu não achei isso muito útil, pois a tintura tende a vazar e manchar amplamente todos os tecidos. A injeção do corante azul vital ao redor da lesão é uma técnica valiosa em cirurgias de mama e alguns outros tipos de câncer. O corante é absorvido pelo sistema linfática e levado aos gânglios linfáticos mais próximos, que são chamados de "sentinelasÉ uma vez que ficam de guarda ao longo das vias de (lissenninação linfática. Se o linfonodo sentinela local é excisado e mostrou estar livre de células malignas, é provável que os linfonodos mais distantes também estejam livres de crescimento (Fig. 7.10).
Marcador de ponto Você pode querer retomar a uma estrutura mais tarde, na mesma cirurgia ou em uma operação subsequente. Você pode ter encontrado inesperadamente uma pequena lesão duvidosa no intestino e deseja concluir o procedimento pretendido e voltar a essa lesão. Coloque um ponto marcador de seda preto próximo à lesão; assim, será fácil encontra-la. Ao realizar uma cirurgia de Hartmann por carcinoma obstrutiva do cólon retossigmoide, você tira uma colostomia terminal e fecha o reto. Você pode ter a intenção de voltar depois de um intervalo e estabelecer a continuidade colorretal, mas o coto retal fechado pode ser dificil de identificar. Marque-o corn 11m ponto de seda preta.
Ultrassonografia peroperatória
As sondas de pequeno calibre podem ser utilizadaspara ajudar na localização de estruturas importantes e também para indicar a substância.A combinaçãoda Ultrassonografia com a análise Doppler (varredura duplex] permite detectar o fluxo sanguíneo nos vasos. A técnica tem ganhado importância e tende a ser mais amplamente
utilizada.
Flexibilidade 1. Não exiba estruturas invariavelmentede uma única direção. De tempos em tempos, olhe a partir de outros aspectos, principalmente se estiver em dificuldade ou incerto. Se estiver utilizandotensão ou deformação dos tecidos para facilitaro procedimento, relaxe-a de vez em quando e analise a situação com os tecidos em seu estado normal. 2. Não seja limitado em sua técnica. Faça uso de toda a gama de habilidadespossíveis para realizar o procedimento com segurança. Por essa razão, observe tantos cirurgiões [em diferentes especialidades) quantos você encontrar, você pode adaptar algumas de suas técnicas e instrumentos para a sua própria
prática.
Prioridades Preocupe-se com os problemas na ordem correta. Não fique obcecado corn um problema em detrimento de outras considerações. Não se concentre em detalhes em detrimento de princípios importantes. Se tiver alguma dificuldade, não continue obsessivamente no caminho de sua decisão original; reveja as possibilidadese decida se você deve mudar suas prioridades. Bons cirurgiões incorporam todas as suas descobertas em suas decisões.
REFERENCIA 1.
Henry AK. Extensile exposure applied w Iimb surgem. Edinburgh: E 82 S ljvingstone; 1945.
184
Capítulo
I
Capítulo | 10 |
Como lidar com o sangramento
2.
sangramento reativo ocorre no período pós-operatório,quando a pressão sanguínea se recupera, expelindo respectivamente coágulos arteriais e venosos. 3. I-lemorragia secundária é o resultado de infecção, corn dissolução (através de bactérias] dos coágulos oclusivos.
PREVENÇÃO 1. Estude a anatomia, de forma que você possa expor e controlar os maiores vasos antes de cortã-los. 2. Quando você encontrar um vaso sanguíneo importante que deve ser preservado, obtenha controle posicionando atraves dele um clampea aberto, mas pronto para ser fechado se necessário, ou o circule com um anel flexível de borracha de silicone ou fita (Cap. 5). 3. Se você deseja dividir um vaso grande exponha-o, passe dois ligamentos por baixo dele e os amarre a uma distânciaentre si, dividindo o vaso entre eles. Alternativamente, aplique urna hernostãtica em cada dos lados do ponto de divisão, seccione o vaso, então ate com nó cada terminação cortada (Fig. 10.1). Não aplique os carnpleas muito próximos ou os ligamentos estarão muito perto das terminações cortadas e podem deslizar. Algumas vezes pode-se conseguir espaço suñciente através da aplicação de três clampeas, removendo-se o médio, e cortando através do espaço deixado por ele (Fig. 10.2). Quando atar artérias muito calibrosas, esteja preparado para posicionar três fórceps arteriais lado a lado e corte através do vaso deixando dois fórceps no coto proximal. Ate uma ligadura sob o mais profundo dos dois fórceps e o remova, então ate um no e aperte uma segunda ligadura antes de remover o segundo par de fórceps. Se um coto arterial continua a pulsar após a ligadura, ele pode gradualmente deslizar para fora dela. O método mais seguro de se evitar isso é aplicar uma ligadura com transñxação por sutura. Passe uma agulha com linha atraves da artéria e ate-a à terminação curta, circulando metade da circunferência, então dê uma volta completa ao redor do vaso e ate um nó cirúrgico triplo. A transñxação evita que a ligadura seja deslocada. Se você está operando tecidos vasculares ou orgãos, obtenha controle dos vasos alimentadores. Você pode às vezes aplicar um clanipe não obstmído atraves de uma estrutura mole como um rim ou fígado, sem danifica-la, ou circular uma porção com uma fita que pode ser puxada suficientemente forte para contrair os vasos sem danificar o órgão. O método clássico de controlar o sangramento do fígado foi descrito pelo australiano l-Iogarth Pringle (1863-1941),do Glasgow Royal Infirmary, em 1908: ele comprimiu a artéria hepática e a veia porta na terminação livre do omento menor entre seus dedos e o polegar. Tenha cuidado redobrada quando trabalhar em profundidade, pois qualquer sangramento causará uma poça, escondendo o sítio. Tenha cuidado particular em não lesar veias largas em locais onde elas são mantidas abertas por estruturas que as rodeiam, como a pelve. certa um
4.
5.
6.
7.
â
Fig.
10.1
que
a5
suas
hemostáticas curvadas são
divida
o vaso.
Note
posicionadas com
superfícies côncavas apontadas entre si. Isso irá
facilitara
186
Clampeie duplamente
e
aplicação de ligaduras logo abaixo delas.
Fig. 10.2 Para criar espaço suficiente entre os clampeas, quando apenas um curto segmento pode ser exposto, aplique gentilmente três clampeas lado a
lado e remova o do meio. Isso garante que existirá um coto suficientemente longo depois das ligaduras.
Procedimentosde auxílio 8. Não abra grandes veias centrais,
1
jugular interna, a não ser que você tenha um bom controle. Quando o paciente inspira, o ar pode ser sugado para dentro do coração e causar embolia, com falha como a
circulatória imediata. 9. Quando estiver dissecando tecidos vasculares, evite exposição ampla. Preñra atacar pequenas secções por vez, ganhando controle completo antes de proceder com o próximo corte
PROCEDIMENTOS DE Auxluo
Elevação 1. Se você puder reduzir a pressão venosa na área da
cirurgia, as veias e capilares colapsam. Quando os vasos são cortados, o sangramento é mínimo e geralmente para sem demora_ 2. Membros são geralmente elevados acima do nível do corpo durante as cirurgias. 3. O corpo todo pode ser inclinado. inclinações laterais permitem que o membro do lado oposto seja elevado. Cabeça inclinada para cima ou para baixo é procedimento comum de muitas cirurgias. O talentoso cirurgião Friedrich 'frendelenburg de Leipzig (1844-1923), posicionava o paciente com a cabeça para baixo quando operava veias varicosas, para evitar congestão venosa das veias da perna. lsso pode também ser usado quando se operar a pelve. O "TrendelenburgReverso”, ou cabeça para cima, é uma posição valiosa ao operar cabeça e pescoço, ou o abdome superior. 4. Ao término da cirurgia posicione o membro ou paciente na relação natural antes de fechar a ferida para revelar qualquer sangramento quando a pressão venosa atual for restaurada. A parte pode ser elevada em alguns casos para manter uma pressão venosa diminuída e evitar congestão durante a recuperação.
lnfiltração de fluido 1. l:'.ste é um método efetivo e geralmente ignorado de redução de sangramento durante cirurgias de tecidos
vasculares. lnjete solução salina fisiológica estéril enquanto você move a ponta da agulha, após aspirar inicialmente a seringa para garantir que a ponta não está num vaso grande O fluido aumenta a pressão do tecido e o deixa translúcido. 2. Em circunstâncias apropriadas, como um auxílio extra, adicione adrenalina [epinefrina] 1:200.000 para produzir vasoconstrição local.
Transiluminação
1. Se você penetrar uma área onde pode haver grandes vasos sanguíneos, você pode ser capaz de elevar a área e ver a luz através dela, particularmente se você a tornou translúcida por infiltração de fluido.
Alternatjvarnente, você pode inserir um iluminadormóvel e estéril atrás dela. 2. Não se esqueça, no entanto, de que se existe uma grande veia numa parte que você elevou sob tensão, ela vai se esvaziar e
logo não Ficará visível. Relaxe-a gentilmente.
Torniquete 1. Este é um método valioso quando se executam cirurgias delicadas nos membros. 2. Ele é contraindicado na presença de isquemia, trombose venosa de doença vascular ou traruna, se os tecidos moles estão danificados ou infectados, ou se existem fraturas ósseas. 3 Primeiro esvazie o membro elevando-o por 2 minutos. 4. Circule a porção proximal com lã Ortopédica e aplique um torniquete pneumático sobre ela. Prmda o torniquete com uma atadura para evitar que deslize. 5. Você pode tornar o membro ainda mais exangue aplicando urna faixa de Esmarch de borracha elástica fina e plana, começando nas pontas dos dígitos, em voltas sobrepostas. Percorra-o como uma espiral até o
torniquete e prenda a extremidade (Fig. 10.3). 6. lnfle o torniquete rapidamente até 50-70 mmHg acima da pressão sistólica para o membro superior, e 90- 100 mmHg acima da pressão sistólica arterial para o membro inferior. Agora desate a faixa de Esmarch. 7. Anote o tempo em que o tomiquete pennanece inflado e cheque frequentemente a pressão. É usual limitar o tempo de inflação contínua a l h para o braço e 1 1/2 h para a perna. Relax!? O torniquete por 30 min de reinflá-lo. 8. Ao final do procedimento, libere o torniquete de forma que você possa garantir que todos os vasos sanguíneos estejam selados, antes de você fechar a ferida. antes
187
Capítulo | 10 |
Como lidar com o sangramento
Técnicas de auxílio (Cap. 2) 1. Diaterrnia é um método bem estabelecido de selar vasos antes de dividi-los, selando-os e dividindo-os simultaneamente, ou selando os vasos já cortados e sangrando. Diatermia bipolarpossui segurança adicional porque a corrente passa apenas entre as pontas do fórceps no qual o tecido está sendo mantido,
este é coagulado. Ligasure' comprime os vasos, oblitera eletrocirurgicamente o lúmen através do derretimento do colágeno e forma um selo de maneira que uma faca pode ser ativada para transectar o vaso. Vibração ultrassôrúca produz cavitação intracelular, quebra celular, cura do tecido, coagulação, soldagem do tecido, dependendo da frequência e potência. Se um vaso de mais de 2 mm de diâmetro for gentilmente comprimido e for aplicado ultrassom de baixa potência, ele solda e oclui conñavelmente o lúmen. A maiores potências, possui efeito de corte rompente e coagula o vaso. O laser produz um feixe coerente e de alta intensidade que causa vaporização dos tecidos. O comprimento de onda e a consequente absorção tecidal são determinados pelo meio no qual a radiação é gerada, tal como dióxido de carbono, neodírnio ítrio alumínio rnonocristal (NdzYAG), ou argônio. O aquecimento associado à vaporização tecidual produz desüuição tecidual com coagulação dos pequenos vasos e
2.
3.
sanguíneos.
I
sangramento é melhor prevenido que detido.
I
Antes de fazer um corte no seu
num
tecido desconhecido, você está confiante de que não há
vasos
sanguíneos
interior?
CONTROLE 1. Controle o sangramento genaalizado com pressão manual, possivelmente expandida e estendida corn gaze, ou um afastador metálico pressionando a gaze Algumas vezes você pode empurrar uma gaze sob a margem de uma ferida para exercer pressão. 2. Uma vez tendo ocorrido o sangramento, identifique e isole os vasos, eleve-os e ligue-os ou sele-os com corrente diatérmica.
3. Caso seu pinçamentoapanhar o vaso apenas com a ponta, pode ser difícil aplicar uma ligadura que não
desloque. Não arrisque- Segure o primeiro clipe verticalmente enquanto você aplica um segundo clipe abaixo dele, cruzando o vaso com a projeção da ponta. Então remova o primeiro (Fig. 10.4). No entanto, assegure-se de não estar tracionandoo tecido ao redor, erguendo urna estrutura mais profunda para o interior das pinças do segundo clipe e daniñcando-o. Não eleve tecido circundante, nem o ligue com o vaso. Sua ligadura não fará contato diretamente e manterá o vaso; artérias podem se retrair, escapar da ligadura e sangrar novamente. 4. Se você inadvertidamentedividir um vaso calibroso, controle-o inicialmente com pressão direta dos dedos ou comprimindo o vaso que o supre até que você o identifique Se não conseguir identiñcar o vaso que supre, mas souber que ele passa através de um tecido em particular, tente aplicar um clarnpeamento como um fórceps aplicado com esponja. Não seja apressado, você pode querer sem esmagamento Não vaso. o complique o problema arriscando lesar outras estruturas. Se você pode controlar com reparar compressão, espere 5 minutos contados em relógio. Enquanto você cautelosarnente reduz e eventualmente libera a compressão, você será surpreendido e encorajado pelo quão menos dramático está o sangramento. Não continue até que esteja seguro de haver identificado o vaso, avaliado a possibilidadede novo sangramento e confirmado não haver causado nenhum dano. 5. Previna a ocorrência de um sangramento calamitoso e generalizado durante uma cirurgia bem conduzida, procedendo etapa por etapa, controlando qualquer sangramento assim que ele ocorre. Você terá então apenas um único problema em que se concentrar por vez. 6. Gotejamento de órgãos vasculares como o fígado e baço pode algumas vezes ser controlado com suturas, mas o sangramento pode continuar por detrás dos pontos. Gotejamento superficial capsular é geralmente amenizado pela aplicação de esponja com gelatina ou po de colágeno microñbrilar_ Crioprecipitado rico em ñbrinogênio pode ser aplicado a uma área em sangramento seguido pela trombina, produzindo coagulação rápida. Ressecção ampla é indicada algumas vezes, ou no caso do baço, remoção de todo o órgão; nesse caso é importante dar ao paciente vacina polivalente, e no caso das crianças é geralmente administrada penicilina profilática. Esses são problemas para especialistas, já que o sangramento pode geralmente ser controlado por radiologia intervencionista. se
-
188
Fig. 10.3 Posicione o manguito pneumático proximalmente ao redor do membro enquanto está sendo mantido verticalmente. Aplique urna faixa de Esmarch de distal para proximal. Infle o torniquete e então remova a bandagem.
Fig. 10.4
A Se você capturou minimamente a
ponta
um vaso em sangramento corn seu primeiro clipe da hemostática, eleve-o gentilmente enquanto coloca um segundo clipe através do vaso, na projeção daquela ponta. Agora remova o primeiro clipe e ligue o vaso. B Não clampeie e ligue tecido circundante ao vaso, que poderia então retrair-se para fora da ligadura.
de
7. Em alguns casos, o simples tamponamento e suñciente, como no nariz. Use um tampão longo; inicie profundamente e traga-o para frente e para tras como uma mola encolhida (Fig. 10.5). Depois de 24-48 horas, retorne o paciente à sala de cimrgia e, com a mesma preparação que usou para a cirurgia inicial, remova cautelosamente o tamponamento. Novamente, você pode descobrir que o sangramento parou.
-
Quando se deparar com um sangramento calamitoso, com risco de morte, de você estar ali para estancar o sangramentol
nunca se
esqueça o
porquê
-
-
Não
se
permita ser levado dali e executar outro procedimento que não seja tão igual e urgente para
salvar uma vida.
sangramento intracavitário
1. Infelizmente, você não tem o controle do sangramento quando um paciente é admitido possuindo uma lesão traumática ou doença que resultou num sangramento grave e com risco de morte Um problema típico é o sangramento numa cavidade fechada como o abdome e o tórax, já que ao entrar você não faz ideia de qual seja a fonte. Tensão expõe e eventualmente reduz a taxa de sangramento. 2. Quando a cavidade é aberta, a tensão cai e o sangramento inicia com força renovada. O sangramento
originado de uma gravidez ectopica rompida, tratada por cirurgia aberta, necessita de controle rápido. A introdução de métodos laparoscópicos permite que a pressão intraperitoneal seja mantida e aumentada por insuflação, removendo a necessidade da urgência. 189
Capítulo | 10 |
Como lidar com o sangramento
Quando existe sangramento a partir de uma fonte desconhecida para o interior de urna cavidade fechada, retarde sua abertura até que você tenha tudo o que necessita para lidar com o problema assegure-se de que tudo funciona. Assim que você liberar a pressão, o sangramento reiniciará com
-
e
vigor renovado_
Você pode ser forçado a
agir rapidamente quando o sangramento no tórax está causando sério comprometimentocardiorrespiratória Tenha disponíveis um suprimento generoso de compressas, dois aspiradores poderosos, grandes vasilhas para coletar os extensos coágulos sanguíneos e fórceps arteriais longos para carnplear vasos profundos. Adicionalmertte, solicite instrumentação cirúrgica vascular e suturas.
pode terminar com o paciente exangue. Dessa forma, no abdome, abra-o rápida e extensivamente, e insira pacotes de compressa em cada quadrante, então empacote a área central (Fig. 10.6). Se necessário, aplique pressão até que você tenha controlado o brotamento do sangue mas lembre-se que ao apertar você espirra sangue para fora das compressas. Não nada exceto mais, faça enxugar sangue já perdido e coágulos, que irão atrapalhar sua busca subsequente pela origem do sangramento, enquanto o anestesista ressuscita o paciente, restaurando o volume sanguíneo. Se você controlou o sangramento do paciente e a condição dele está melhorando, não em se apresse em "fazer algo”, mas considere cautelosamente suas opções e táticas. Esteja disposto a mudar as ideias de suas intenções iniciais. Assegure-se de possuir toda a ajuda, equipamento e instnnnentos que provavelmente precisará. Equipe seu assistente com um aspirador no qual a guia de proteção tenha sido removida. Corte as bordas do empacotamento central de gaze, comprimindo a porção logo atrás da área revelada. Se você vir sangramento, isole a menor área possível e solicite ao assistente que mantenha o campo limpo, usando o aspirador. Não clarnpeie um vaso automaticamente;você pode querer repara-lo. Em muitos casos, aplique pressão apenas suficiente para controla-la com um dedo, uma compressa ou um dampeamento gentil e Se você meramente abrir a cavidade e sugar o sangue,
-
não obstrutiva.
Enquanto você controla cada área, continue a cortar as compressas ate que você possa remove-las, e comece pelo quadrante com menor possibilidadede estar envolvido. Quando ele for finalmente removido, retire o pacote do próximo quadrante com menor probabilidadede envolvimento e assim por diante até que, se tudo correr bem, você se defrontará com o quadrante final, tendo cuidadosamente checado e controlado
Insira um tampão longo para controlar o sangramento intracavitário. Comece profundamente e dobre-o para trás e para frente como uma mola. Tanto feche a ferida sobre o pacote quanto traga para
Fig. 10.5
fora através da ferida. horas.
190
Planeje removê-lo entre 24-48
Posicione grandes pacotes de compressa quadrante do abdome para controlar sangramento calamitoso.
Fig. 10.6
em
cada
sangramento intracraniano todos os outros. Tente começar pelo ponto mais elevado, de forma que o sangramento irá drenar para outro lugar. Você pode ser felizmente surpreendido ao descobrir que o sangramento diminuiu no intervalo de tempo. Controle-lo enquanto você decide qual é a melhor forma de lidar com ele.
Quando você interromper o sangramento, Não Feche a Cirurgial
Aguarde até que o anestesista restaura a pressão sanguínea e melhore a condição geral do paciente. Você removeu todo o sangue que saiu? Sangue estagnado faz um meio de cultura ideal. Nos seus esforços por controlar o sangramento, você Iesou ou colocou outra estrutura em perigo? Urna vez que o sangramento esteja sob controle, a situação não é mais urgente.
SANGRAMENTO INTRACRANIANO 1. Você pode até não pegar plantão num serviço de neurociturgia, mas saiba que os ger1eralistas veem mais lesões de cabeça que os neurocirurgiões. Muitas das consequências de trauma na cabeça resultam em sangramento intracraniano. Hemorragia extraduial pode seguir-se a uma fratura do osso temporal
gotejamento dos vasos meníngeos médios; hemorragia subdural pode resultar do gotejamento de veias cerebrais passando através dos seios venosos, geralmente em pacientes idosos que fazem uso de anticoagulantes, seguindo-se a lesões triviais; ruptura de vasos intracerebrais originam distorções do encéfalo. Alguns pacientes desenvolvem pequenos aneurismas, especialmente ao redor do polígono de Willis, que podem romper-se, causando hemorragia subaracnóidea. 2. Além dos danos primários ao encéfalo, o paciente pode piorar como resultado de dano ou isquemia secundário a isquemia ou edema. Lembre-se que o encéfalo utiliza aproximadamente20% do consumo total de oxigênio do corpo, e que isquemia também produz edema cerebral. A ação cirúrgica, básica requer a manutenção da perfusão e oxigenação cerebral. com
I I
respiração e circulação. Execute competentemente a administração de oxigênio a 12-15 Llmin através de uma máscara facial bem ajustada. Lembre-se de manter as vias aéreas,
191
1
Capítulo
I
ALERTA 1. Na ausênciade conhecimento científico ou vasta experiência pessoal, use drenos onde a prática ortodoxa os favorece. 2. Como estagiário, siga a prática de seu médico assistente, mas observe os resultados para que você possa
desenvolver suas próprias opiniões. Utilizeos materiais mais delicados e menos irritativos; garanta que o dreno não pressione as estruturas danificadas, delicadas ou vitais, nem linhas de sutura. Se houver um corte principal, prefira trazer o dreno à superfície por outra incisão, a fim de evitar prejudicar a cicatrização do corte principal. Sempre que possível, estabeleça a via de saída para o exterior e para baixo, a fim de beneficiara drenagem por gravidade. Quando isso não for possível, você deve posicionar o dreno para baixo, ate' um reservatório, e aplicar sucção; verifique se a ponta do dreno atinge o ponto mais baixo, no qual o líquido é suscetível de ser coletado. Sempre que possível, utilizeum sistema fechado para evitar a possibilidadede contaminação interna.
3. 4. 5.
6.
11POS
compressas e pavios 1. As compressas de gaze são lâminas de gaze de algodão estéril (Fig. 11.1), colocadas sobre uma superfície escoriada; são utilizadassempre que se espera que haja secreção em uma área ampla, como em uma cavidade de abscesso, uma via fistulosa superficial deixada aberta para inspeção ou no tratamento inicial de urna ferida infectada. As compressas absorvem o líquido de forma mais eficaz se estiverem secas;
alguns cirurgiões preferem umedecê-las com solução salina isotônica ou solução antisséptica. Infelizmente, as compressas precisam ser trocadas com frequência. entretanto,
Quando em contato com tecidos escoriados, a gaze adere, à medida que é invadida por fibras de ñbrina. Você pode evitar que isso ocona ao imergir a gaze em parafina líquida estéril, isoladamente ou emulsionada em um antisséptico, como a flavina_ Isso destrói sua capacidade de absorver líquido, que segue agora entre a compressa e a superfície escoriada. Como alternativa, coloque previamente uma fina rede não aderente de mile gras (do francês tulle rede + gm.; gordura) ou um substituto de plástico. 3. A compressa absorvente pode ser revestida com algodão, para que possa ser compnmida por uma atadura de crepe, um espartilho ou por meio de Cintas elásticas adesivas. A compressão pode reduzir o inchaço e o edema. Como se espera que o algodão permaneça seco e elástico para distribuir a pressão, verifique se ele não está encharcado ou irá formar uma massa rígida; além disso, uma compressa completamente encharcada forma um canal de umidade para que os microrganismos do exterior alcancem a superfície
2.
=
=
escoriada.
4. Quando a fonte de secreção não pode ser trazida para a superfície, um pavio de gaze dobrada ou uma faixa de gaze pode ser introduzida (Fig. 11.2). A gaze pode bloquear, em vez de manter aberto o canal. Isso é plenamente eficaz apenas até que a gaze se torne embebida;após, fica úmida e inerte no canal. Para evitar que o pavio se tome aderente aos tecidos, ele pode ser passado através de um tubo de látex de parede fina, aberto nas duas extremidades (Fig. 11.3), constituindo o famoso "dreno em forma de cigarro”. Para aberturas muito pequenas, algumas vezes são inseridos fios torcidos.
Drenos laminares 1. Uma via pode ser mantida aberta pela inserção de uma lâmina de borracha látex ou material plástico (Fig. 'l1.4), que geralmente é ondulada para criar espaços. Alternativamente, um dreno Yeates (Fig. 11.5) inclui tubos paralelos de plástico. No entanto, estes são inertes e o fluido alcança a superfície por gravidade ou a vis a tengo (do latim empurrar por trás); na superfíde, o fluido deve ser absorvido por compressas de gaze =
I
Compressas, pavios e lâminas são formas imperfeitas de drenos, mas são simples e geralmente servem ao seu propósito em infecções localizadas simples, após uma abertura ter se desenvolvido espontaneamente ou ter sido cirurgicamente criada. 193
(íapítulo |11| Fixe-os para impedir que escorreguem para dentro do corte. suturando-os ã pele e também colocando um pino de segurança através da grande parte saliente. 2. Embora não sejam muito eficazes, são populares para a drenagan das cavidades de abscesso e para
fornecer uma via, caso haja qualquer secreção subsequente
Drenos tubulares 1. Os drenos tubulares têm a grande vantagem de que podem deslocar todo o conteúdo para um recipiente, como uma bolsa ou outro reservatório, formando assim um sistema fechado, reduzindo a possibilidade de uma infecção reuógrada aos tecidos. Os drenos mbulares costumam ter um lado, bem como orifícios terminais (Fig. 11.6).
Fig. 11.1 Aplicando urna compressa com gaze de algodão estéril em um corte. Verifique se a compressa é grande o suficiente para absorve¡ a secreção esperada. Cubra-a com urna gaze seca, que deve permanecer seca
Fig. 11.3
e
P3V'° de 9329_-
Fig. 11.4
Dreno Iaminar ondulado de borracha
_
_
gaze mamaeaberta-
_
POÍ
para
não se encharcar.
Dreno em forma de
cigarro. Introduza
uma lâmina ou faixa de gaze dobrada através de um tubo de borracha de parede fina, aberta nas duas extremidades; a gaze atuará como um pavio.
194
de uma 'âmllia OU Trat-?FSÊ Uma Via dobiada, lntrodUzlda
11-2 H9faixa de
látex ou material plástico. Foi suturado no local e transpassado por um alfinete de segurança na porção saliente.
2. Quando o fluido entra no dreno tubular, pode estagnar, a menos que o dreno seja inserido em uma posição descendente, de modo que o líquido possa escoar por gravidade O líquido fluirá somente se não for viscoso e se o tubo for suficientemente amplo para que o ar possa deslocar o fluido. Se o tubo for muito estreito, a força da capilaridadetende a retardar o fluxo. No entanto, o fluido se esvazia por vis a migo se for empurrado para fora por um aumento da pressão intra-abdominal, por exemplo. Um membro pode ser comprimido por um curativo compressivo para enviar todo o líquido para o dreno; entretanto, a compressão de urna zona infectada empurra os microrganismos causadores para a corrente sanguínea. 3. Normalmente, o metodo mais eficaz é a aplicação de sucção. Insira o dreno de modo que sua ponta fique na parte mais baixa da lesão, onde é mais provável que o líquido possa ser recolhido. O dreno pode ser ligado a uma seringa com um bulbo de borracha, que é comprimida antes de ser conectada; assim, ao se expandir, ela exerce uma sucção. Um sistema patenteado utiliza um frasco que pode ser evacuado por uma bomba de vácuo e então ligado ao dreno; a tampa do frasco incorpora um indicador para sinalizar quando o
vácuo e
perdido.
aplicação de sucção diretamente de uma bomba de vácuo acionada eletricamente, incorporada a um reservatório para descanegar qualquer secreção do dreno. A sucção tende a arrastar o tecido para os orifícios da fuga, bloqueando-os e tornando o sistema ineficiente. Isso pode ser parcialmente superado ao se utilizaruma bomba que rompe o vácuo automaticamentee de modo intermitente, permitindo que a pressão retorne aos níveis atmosféricas de origem; entretanto, os tecidos podem ñcar aprisionados nos orifícios_ O dreno de Shirley (Fig. 11.7) permite que todo o ar escape, atraído pela sucção através de um dreno lateral protegido por um ñltro de bacteriano. No entanto, o método mais eficaz é utilizarum dreno de fossa (Fig, 11.8). Coloque um grande tubo com orifícios laterais na parte inferior da cavidade, de modo que qualquer líquido seja coletado por ele Dentro desse tubo, repousando livremente, esta o dreno de sucção, que pode coletar o líquido, mas não pode ser bloqueado por tecidos succionados. A necessidade de criação cirúrgica de uma abertura até o local de drenagem diminuiu acentuadamente à medida que os métodos de imagem melhoraram, de modo que podem ser realizadas aspiração e drenagem percutânea, muitas vezes utilizandoa técnica de Seldinger (Cap. 5). Em alguns casos, pode ser passado um
4. O método mais versátil e a
5.
de porco para uma cavidade, e a ondulação na extremidade interna atua como um retentor; alternativamente, pode ser passado um cateter de Foley.
cateter de rabo
Fig. 11.5
Dreno de Yeates
-
lâmina formada por tubos paralelos de material plástico.
urna
Fig. 11.6
Dreno tubular corn vários orifícios laterais, de borracha, silicone ou plástico. Observe como o dreno é protegido ao se amarrar um fio de sutura para frente e para trás ao seu redor; esse fio é então conectado a um ponto na pele, que é frouxamente amarrado. O tubo não foi transfixado e, portanto, não irá vazar.
195
(íapítulo Im 6. Os fluidos normais podem ser drenados a lim de serem monitorados. Um exemplo clássico é o “tubo-T” inserido em um dueto biliar;esse dreno não necessariamente drena a bile. a menos que o fluxo distal esteja bloqueado (Fig. 4.12). Quando o livre fluxo é confirmado, o tubo pode sa* cuidadosamente retirado. O orifício se fecha espontaneamente. a menos que se desenvolva um bloqueio distal posterior.
Subcutâneo 1. Os tecidos subcutâneosvariam em profundidade e vascularização nos diferentes indivíduos e em diferentes partes do corpo. 0 sangue e os líquidos retidos se acumulam especialmente quando a pele foi amplamente prejudicada. Pequenas coleções podem ser drenadas através de pavios de gaze, drenos laminares ondulados ou tubos macios com diversos orifícios laterais, conectados a uma bomba de sucção suave. Podem ser preferíveis à tentativa de aplicar a pressão externa por meio de algodão e ataduras de crepe, na esperança de impedir o acúmulo de fluidos. 2. Após uma ressecção extensa (da mama, por exemplo), o grande espaço em potencial deixado após o fechamento da pele pode acumular sangue exsudado. Alguns pacientes desenvolvan um "set-oma” uma coleção de soro. A melhor maneira de evitar essas complicações é incentivar a adesão da pele à base e eliminar o espaço. A compressão é muitas vezes ineficaz e restringe a respiração. Alguns cirurgiões inserem vários drenos finos com orifícios laterais ligados a uma bomba de sucção ou a um dos muitos dispositivos de sucção portáteis disponíveis, tais como 11111 bulbo compressível que exerce sucção à medida que tenta se expandir até sua forma esférica. -
Fig. 11.7
O dreno de ferida de Shirley incorpora tubo lateral protegido por um filtro bacteriano, de modo que quando se aplica sucção no tubo principal, o ar esterilizado pode ser sugado até a ponta de dreno, ajudando a impedir que os tecidos sejam sugados para dentro dos orifícios laterais, um
bloqueando-os.
196
Fig. 11.8
Dreno de fossa. O grande tubo externo cria
uma fossa na qual o fluido se acumula. Depositado livremente no fundo da fossa está um pequeno dreno ligado à sucção. Como os tecidos são separados dos orifícios no tubo de sucção, não podem ser levados a
bloqueá-los.
mm3. Na presença de contaminação ou infecção grave, não tente fechar a pele, esperando em vão que o dreno irá
proporcionar a remoção adequada de qualquer secreção.
Subfascial e intramuscular Não confie em drenos na presença de músculos danificados, aprisionados entre fortes revestimentos fasciais, já que o fluido coletado aqui eleva a pressão, causando isquemia, com risco de infecção por anaeróbios.
Extraperitoneal
Após a remoção da fonte de infecção intraperitoneal, há um risco de infecção dos tecidos extraperitoneais. Muitos cirurgiões fecham o peritônio e deixam um dreno à sua superfície externa, geralmente por meio de uma incisão diferente. Uma alternativa é deixar a pele lesionada aberta e realizar o fechamento primário tardio.
lntraperitoneal 1. O dreno intraperitoneal é
de amarga controvérsia. Foi apresentado na virada do século passado; o dreno é geralmente selado dentro de 6 horas. É provável que o dreno atue como um corpo estranho e que a secreção liberada consista em fluido de reação em resposta à sua presença. Isso pode ser decorrente do fato de que os drenos eram anteriormente feitos de borracha; atualmente, eles são geralmente feitos de Silastic, que é muito menos irritante. 2. Algumas vezes, os drenos intraperitoneais continuam a secretar líquidos por periodos prolongados, caso a quantidade de líquido gerado impeça que as superfícies se unam e selern. Isso ocorre em ascites. 3. Embora os drenos normalmente drenem líquidos que já estão presentes, o mais feroz argumento centra-se em sua capacidade de canalizar coleções líquidas posteriores para a superfície e, assim, alertar a respeito da ocorrência de hemorragia ou ruptura de uma anastornose corn posterior vazamento para a cavidade peritoneal. É provável que todas as críticas e reivindicações estejam corretas em algumas circunstâncias.
I I
4.
5. 6.
7.
8.
um terna
intraperitoneais depois de urna colecistectomia aberta, por exemplo, se isso tranquilizá-Io. Porém, não permita a inserção de um dreno para substituir o desempenho cuidadoso do procedimento.
Utilizedrenos
Apos ter inserido um dreno, não confie nele para sinalizar um vazamento ou hemorragia se outras características apontarem para uma complicação. Os drenos de látex macio promovem fibrose e a formação de uma abertura. O elastômero de silicone, o poliuretano e o policloreto de vinila são inertes. Insira drenos por meio de uma pequena incisão separada do corte principal, sempre que possível. Tome cuidado para evitar grandes nervos e vasos sanguíneos da parede abdominal. Mantenha a abertura reta, segurando o peritônio retraído e a bainha posterior do músculo reto abdominal do corte principal na lateral do dreno, puxando-os para o lado oposto. Levante então toda parede abdominal, sem as vísceras. Realize uma incisão reta com um bisturi em toda a espessura da parede abdominal, tendo o cuidado de cortar o peritônio sob visualização direta. Insira uma pinça reta através da incisão e prenda a wclrernidade distal do dreno para puxa-lo através da incisão. Em alguns casos, é permitido externar o dreno por uma das extremidades do corte principal. Se você o ñzer, certifique-se de usar pontos separados para garantir a drenagem dos pontos que fecham o corte. Entretanto, não o faça se houver a probabilidadede secretar material infectado, por receio de contaminar o corte principal. cuidadosamente, coloque a extremidade interna do dreno na parte mais inferior, onde é provável que o líquido se acumule; entretanto, certifique-se de que não há pressão de extremidades afiadas sobre
delicadas. insira um ponto através da pele e no dreno; amarre-o, deixando as pontas longas. Se for utilizado Agora um dreno laminar, coloque um grande alfinete de segurança sobre o dreno, como uma precaução extra de segurança para evitar que ele caia no abdome. Se você estiver utilizandoum dreno tubular, coloque o ponto da pele e amarre-o frouxamente; em seguida, dê uma série de voltas com o fio de sutura ao redor do tubo de drenagem, para frente e para trás, amarrando a ligadura ao dreno sem transpassá-lo. O tubo de drenagem pode ser conectado de modo fechado a uma bolsa coletora. 10. Planeje remover o dreno intraperitoneal após 48 horas, a menos que haja secreção copiosa. Quando é utilizadoum dreno muito profundo, às vezes sua remoção é por "encurtamento", um pouco a cada dia. estruturas
9.
197
Capítulo
|11 |
Como lidar com drenos
cavidade pleural
1. Embora possa drenar líquidos, como derrames, pus ou sangue, uma importante função dos drenos torácicos é remover o ar que tenha se acumulado ou vazado após danos pulmonares, ou que tenha entrado por uma brecha na parede torácica. Se o espaço pleural for ocupado por ar, o pulmão é comprimido e entra em
colapso.
Introduza um dreno através da parede torácica, logo acima da borda superior de uma costela, a ñm de deixar intacto o feixe vasculonervoso que corre no sulco abaixo das costelas (Fig. 11.9). Se houver uma radiografia de tórax, examine-a para determinar o nível do diafragma em cada lado, se os pulmões estão colapsados e se há qualquer tipo de líquido na cavidade pleural. A partir da radiografia e por percussão e ausculta, decida onde inserir o dreno. Você pode decidir se o lugar mais seguro é o quinto ou sexto espaço intercostal na linha axilar anterior, o sétimo ou oitavo espaço na linha axilar posterior, ou o segundo espaço intercostal anteriormente, 3 a 5 cm a partir da margem lateral do esterno. Você pode inserir o dreno na conclusão de uma cirurgia torácica sob anestesia geral; nesse caso, você pode inseri-lo sob visualização direta. Pode ser necessário inseri-lo na enfermaria, com cuidados rigorosos de assepsia, apos inñltrar a pele e tecidos mais profundos com anestesia local. Faça urna incisão de 1 a 2 cm justo acima e paralelamente à costela escolhida; aprofunde gradualmente até a pleura. Abra a pleura e insira um dedo para varre-la ao redor dos 360°, a fim de garantir que não há aderências pulmonares. Insira delicadamente um dreno torácico após remover o trocarte; há furos laterais, então certifique-se se eles estão todos bem inseridos no interior da cavidade pleural. Insira pontos fortes e profundos em cada lado, mas sem transpassar o tubo, incluindo a pele. Amarre um ponto frouxo, deixando as pontas longas; passe-o então para frente e para trás ao redor do tubo, amarrando-o depois de cada círculo, na forma de "laço inglês”, para prender sem penetrar o tubo, impedindo que ele seja retirado. Deixe os outros pontos soltos e longos, para serem usados para fechar o corte após a retirada do dreno. Conecte a extremidade externa do dreno a um tubo estéril, que conduzirá a um frasco com selo d'água. O tubo é ligado a um cano de plástico vertical que atravessa a tampa do frasco e desce quase até o fundo do frasco, que contém água estéril cobrindo a extremidade inferior do tubo. Há outro tubo aberto que penetra a tampa e dobra-se em ângulo reto, para que os organismos não caiam no frasco. Se necessário, esse tubo pode ser ligado a uma bomba de vácuo. Coloque o frasco no chão. 10. Na presença de pneumotórax, se a pressão intrapleural aumentar acima da pressão atmosférica, enquanto o pacienteexpira, o ar é forçadopara baixo pelo tubo vertical e aparecerão bolhas através da água. À medida que o paciente inspira, urna pequena coluna de água é temporariamentepuxada para o tubo vertical. Durante a respiração normal, o nível de água no tubo vertical oscila, sinalizando que os tubos estão
patentes e fimcionando corretamente.
intrapleural corn selo d'água_ O dreno parede torácica, onde é fixado por um ponto que o circunda, mas não o perfura; em seguida, esse mesmo ponto é ligado à pele. Conecte o dreno ao tubo vertical de plástico, que passa pela Fig. 11.9
Dreno
tubular emerge através da
tampa do frasco; a ponta do tubo se encontra abaixo da superfície de água esterilizada, no fundo do frasco_ O tubo curto, mas
198
angulado, permite que o ar escape da garrafa,
pode ser conectado a uma fonte de sucção.
Pressão negativa na cicatrização das feridas
1
11 Se estiver saindo líquido do tórax, ele pode estar aprisionado em uma curva inferior do tubo, amortecendo a oscilação do nível no tubo vertical. Pince duplamente o dreno que emerge do tórax, desconecte o tubo distal a ele, eleve-o para permitir que o líquido escorra para o frasco e então reconecte os tubos e retire as .
pinçasduplas. Veriñque se a oscilação agora está normal. 12. Você pode estimar a quantidade de líquido drenado do tórax registrando o nível inicial de água no frasco e posteriormente comparando com a marca ñnal do nível da água. 13. Se o ar escapar rapidamente para a cavidade pleural, as borbulhas continuarão no frasco e o pulmão não poderá reexpandir-se. Verifique e, se necessário, corrija qualquer vazamento ao redor do dreno torácico. Se não houver vazamento, conecte o tubo aberto emergente do frasco a uma bomba de vácuo, regulada para manter a pressão no frasco em um nível ligeiramente mais baixo que a pressão atmosférica. lsso resulta em um aumento nas borbulhas, mas eventualmente o pulmão irá reexpandir-se, vedar-se à pleura parietal e as borbulhas irão cessar. Enquanto você estiver aplicando sucção, não espere visualizar qualquer oscilação. 14. O dreno intrapleural normalmente veda e deixa de funcionar após 48 horas. Você pode então cortar o ponto que fixa o dreno torácico e retirá-lo; ao faze-lo, aperte o ponto frouxo para vedar o orifício. Muitas vezes, é útil aplicar sucção enquanto você retira delicadamente o dreno, para que toda a última coleção líquida seja removida. Amarre então o ponto frouxo e aplique um curativo.
ABSGSSOS E CISTOS Os abscessos e cistos são eminentemente adequados para a drenagem (Cap. 12). Depois de terem seu conteúdo evacuado, a secreção será pequena, mas continue a drenagem para permitir que a cavidade se encolha e se torne parcial ou totalmente obliterada. Dependendo do local e do tamanho da cavidade, você pode utilizara drena-
gem aberta ou fechada.
FÍSTULAS EXTERNAS 1. Uma fístula externa se abre na superfície do corpo. Algumas produzem pouca secreção e não precisam ser drenadas. Outras precisam ser extirpadas ou deixadas abertas para serem inspecionadas e impedidas de grudarenn, aplicando-se compressas. 2. Algumas fístulas, especialmente aquelas contendo sucos do trato gastrointestinal, podem produzir secreção volumosa, que normalmente é intensamente irritante ou escoriativa para a pele (do latim ex fora + corium pele). Muitas vezes, a secreção pode ser coletada por uma bolsa de estoma. Abra um orifício na goma Karaya até o anel de fixação da bolsa de estoma, para se adequar bem próximo ao local de secreção. Limpe e seque a pele ao redor do estoma e aplique a goma à pele com cuidado. O anel da bolsa de estoma pode ter ganchos, nos quais você pode adaptar um cinto. Clipe a bolsa de estoma. O cinto pode =
=
ser removido quando necessário, sem alterar o anel de apoio. Em alguns casos, a bolsa deve ser esvaziada de tempos em tempos, sem remove-la, através de uma torneira na parte inferior ou pela remoção e substituição do grampo no tubo. 3. Menos bem-sucedida é uma caixa que se encaixa sobre o estoma; pode ser aplicada sucção ã caixa para manter a vedação. Funciona melhor na teoria do que na prática. 4. Ocasionalmente, você pode ser capaz de passar um cateter de Foley na abertura da fístula, insuflando gentilmente o balão do cateter para vedar a passagem e permitir que o cateter drene para uma bolsa.
PRESSÃO NEGATIVA NA CICATRIZAÇAODAS FERIDAS 1. Diversos dispositivos têm sido desenvolvidos para exercer sucção em feridas abertas_ Alega-se que esses
dispositivos atuem removendo os líquidos secretados e detritos, incentivando a epitelização. qual o dispositivo atua é cobrir a ferida com uma espuma plástica em forma da do no qual está inserido um tubo conectado a uma bomba de vácuo. Altemativamente, defeito, superfície o tubo de sucção pode ser envolto em gaze Sobre a área, é colocada uma lâmina de plástico, vedada ao redor da margem de pele com adesivo (Fig. 11.10). Aplique sucção de cerca de 100-130 mmHg, com uma bomba de sucção.
2. O princípio sobre o
3.
199
(japítulo ...r Fig. 11.10 cicatrização de feridas por pressão negativa. A ferida é preenchida com espuma de plástico, de forma a ocupá-Ia totalmente. Um tubo é inserido no interior da espuma. A área é protegida com filme plástico, que é preso à pele circundante com adesivo. O tubo é ligado a uma bomba de
sucção.
4. O exsudato da ferida é removido; possivelmente, removem-se também bactérias e crostas soltas. Várias reivindicações são feitas à técnica, tais como redução do edema, aumento do fluxo sanguíneo. estímulo a fagócitos e ñbroblastos e aumento nos fatores de crescimento. Uma grande variedade de condições tem sido tratada utilizandoo método, incluindo o pe. diabético) Defende-se que há cicatrização. embora os relatos da Cochrane não tenham identificado nenhuma vantagem.
1.
Armstrong DC, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabeticfoot amputation: A multicentre, randomized controlled trial. Lancer 2005;366:1704-1710.
Capítulo
I
Capítulo
Como lidarcomainfecção
|12|
As feridas contaminadas abrangem a inflamação não purulenta ou com extravasamento do conteúdo do intestino, vias biliares,urinárias ou outros fluidos, Outras condições são aquelas resultantes de uma grande falha técnica, trauma penetrante ocorrido hã menos de 4 horas e feridas abertas crônicas. As feridas infectadas resultam de formação de pus, grande perfuração do intestino, vias biliaresou urinárias e trauma penetrante ocorrido há mais de 4 horas.
INFECÇÕES Celulite A celulite é uma infecção difusa, espalhada. 1. As cepas virulentas de Streptococcus pyogenes se espalham, causando ñbrinólise e subindo para os vasos
linfáticos, indo diretamente para a corrente sanguínea.
2. A celulite na derme é chamada de erisipela (do grego erythros vermelho + polia pele). 3. Algumas vezes, as celulites são causadas por Streptococcus isoladamente; outras são decorrentes de =
=
organismos sinérgicos (do grego 51m junto + ergon trabalho), incluindo o MESA (Staphylococcus cru-retas meticilina) e Clostrúiium perjñingens. Em ambos os casos, são liberadastoxinas, resultando em dos tecidos moles_ Diferentes locais recebem diferentes nomes, mas no momento essa condição destruição é geralmente chamada de fascefte necrosante. 4. As exotoxinas de Clostridium díjicile produzem inflamação e necrose de células da mucosa do intestino, com diarreia grave, como resultado das alterações na flora intestinal geralmente comuns após cursos prolongados de antibióticosde amplo espectro. =
=
resistente à
Abscesso Um abscesso [do latim abs de + cedem ir) é uma cavidade fechada preenchida com material necrótico e produtos de liquefação, compostos essencialmente de células fagocíticas mortas, que formam pus (do grego pyon do latim pus). 1. Se um abscesso se formar próximo da superfície, ele pode ser um “ponto” de ruptura espontânea e secreção para a superfície do corpo ou espaço interno, como a cavidade peritoneal ou vísceras ocas, como o intestino. Inicialmente, a tumefação toma-se avermelhada, quente e macia [classicamente descrita do latim como tumor, mbor, calor, dor). O aumento da pressão esvazia os vasos sanguíneos sobrejacentes, de forma que o centro se torna branco, escurecendo à medida que sofre necrose Na superfície do corpo, é possível detectar um ponto de máxima sensibilidadee amolecimento; também pode ser observada uma capacidade =
=
=
de mobilidadeem
um
abscesso maior.
tumefação inflamada) é uma infecção de um folículo piloso, geralmente pelo Smphylococcrzsaureus, que pode se tornar um pequeno abscesso. Geralmente se abre ou desaparece espontaneamente (um furúnctrlo "cego”].
2. Um furúnculo (do inglês antigo by!
=
uma
SIRS E SEPTICEMIA quadro clínico da síndrome da resposta inflamatóriasistêmica [SlRS, do inglês systemíc inflammatory response syndrome) é reconhecido por representar características comuns a uma série de condições. 2. A SlRS é considerada presente quando se manifestam duas ou mais das seguintes características: Frequência cardíaca > QO/min Temperatura < 36°C ou > 38°C Frequência respiratória > 20 ciclos/min ou PÉCOZ sanguínea < 4,3 kPa leucócitos < «LOOO/mm* ou > IZOOO/mms; ou corn mais de 10°/n de formas imaturas. 3. A síndrome geralmente resulta de traumas, queimaduras, pancreatite e algumas outras condições. 4. Se resultar de infecção, é definida como septicemia. 1. O
TRANSMISSÃOVIRAL 1. Os vírus mais importantes são o vírus da imunodeficiência humana (HIV),vírus da hepatite B vírus da hepatite C
202
(HGV).
[l-lBV) e
um
_
2. Você pode proteger a si mesmo e aos seus colegas garantindo não correr o risco de entrar em contato com sangue ou produtos derivados do sangue e secreções manuais htunanas. Certiñque-se de não sofrer, ou levar alguém da equipe a sofrer, danos na pele 'lenha muito cuidado com ferimentos por picadas de agulha e lesões com outros instrumentos cortantes. Nunca passe instrumentos cortantes de mão em mão,
colocando-os sempre em uma bandeja quando não estiverem sendo utilizados ou quando estiverem sendo conduzidos de uma pessoa para outra. 3. Embora os homossexuais do sexo masculino, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos tratados antes de 1985 sejam pacientes de alto risco, tome precauções universais. É. perigoso supor que as pessoas que não se enquadram nas categorias de alto risco estão livres de infecção.
PRECAUÇOES UNIVERSAIS Essas regras foram desenvolvidas em
complemento às precauções padrão, em resposta ao surto da síndrome da
imunodeficiênciaadquirida (AIDS) na década de 1980. 1. O título é frequentemente citado com o pressuposto de que as precauções são bem compreendidas. A maioria das regras são discricionárias; “universal” quer dizer "sem exceção”. 2. 'lbdos os pacientes com quem você entrar em contato devem ser considerados possíveis portadores de agentes patogênicos em determinados fluidos corporais, tais como sangue, esperma e secreções vaginais, e fluidos peritoneal, pleural, pericãrdico, sinovial e amniótico. 3. Lave as mãos antes e após cada procedimento médico; ou aplique produtos de limpeza não aquosos_ 4. Use luvas protetoras quando em risco de entrar em contato com fluidos potencialmentepatogênicos. 5. Utilizetraje protetor, máscara facial e óculos, se houver perigo de que espirrern fluidos corporais em você. 6. Elimine instrumentos cortantes contaminados de forma segura, incluindo agulhas. 7. Elimine de forma segura o equipamento de proteção contaminado. 8. As precauções universais não precisam ser aplicadas aos fluidos nasais, saliva, escarro, vômito, urina ou fezes.
I
Não
ignore as precauções universais em situações de emergência_
TRAUMA Os tecidos traumatizados estão frequentemente contaminados, resultando em perda de vitalidade, o que signiñca que a septicemia pode se desenvolver. 1. antes de operar um paciente com uma lesão, avalie e investigue cuidadosamente as lesões de tecidos moles, pele, ossos e articulações, nervos e vasos sanguíneos e a presença de corpos estranhos. Isso permite que você planeje com antecedência sua estratégia e solicite qualquer equipamento e outros substitutos que
possa precisar. 2. Toda intervenção cirúrgica é traumática. Não entenda isso como manipular os tecidos de modo grosseiro.
Os tecidos lesados têm maior suscetibilidadea infecções, como resultado da contaminação. 3. Sob indução anestésica adequada, abra e explore a ferida, uma camada de cada vez. Retire com cuidado todos os tecidos mortos, garantindo que todo o tecido remanescente está limpo e viável. O músculo viável deve sangrar ao ser cortado e contrair ao ser apertado. O músculo morto tem aparência pálida e homogênea; é friável e não se contrai quando apertado. Procure e remova todos os fragmentos. 4. Utilizelavagem com soro fisiológico estéril para remover os fragmentos de corpo estranho. 5 É. particularmente perigoso introduzir ou deixar de remover microrganismos que requeiram pouco ou nenhum oxigênio para seu metabolismo em tecidos lesados, mortos ou isquêmicos. 6. As lesões causadas por brigas e acidentes de trânsito têm alto risco de infecções graves. Os ferimentos penetrantes permitem que organismos sejam carregados para tecidos profundos. Os projéteis de alta velocidade, especialmente balas disparadas por rifles de alta velocidade e estilhaços espalhados por uma explosão, são particularmente perigosos. Eles carregam pedaços de roupa e outros materiais estranhos. Se a energia cinética do projétil for rapidamente dissipada nos tecidos, atua como run explosivo, rompendo as celulas. Os organismos anaeróbicosse proliferam no tecido morto resultante. Por essa razão, é essencial remover todo o tecido morto e corpos estranhos, além de expor o tecido saudável residual ao ar.
203
Capítulo
| 12 |
Como lidar com a infecção
Os antibióticosadministrados sistemicamente não conseguem atingir tecidos mortos ou isquêmicos. Não feche uma ferida se você não tem certeza de que ela é recente, saudavel, sem corpos estranhos livre de tensões. Em caso de dúvida, utilize o fechamento primário tardio (Cap. 6).
I
I
I
e
PRÉ-OPERATÓRIO 1. 'l'emos todos os
microrganismos
pele,
constantemente conosco em nossa nariz, boca e intestino; tornar infectados como resultado do contato com outras pessoas ou materiais infectados, se tivermos cortes ou ferimentos expostos ou resistência diminuída.
podemos especialmente Muitas das cirurgias realizadas são para o tratamento de infecções preexistentes. Os pacientes que se submetem à cirurgia muitas vezes carregam organismos que podem ser transportados para o sítio cirúrgico. Muitos organismos são inofensivos em um local, corno no intestino, mas são prejudiciais em outros lugares. Os hospitais são reservatórios da infecção nosocomial (do grego nasos doença + komeien guardar; doença hospitalar) decorrente de organismos muitas vezes resistentes aos antibióticos. Embora os hospitais nos
2.
3.
=
=
utilizem a proteção de instrumentos, vestimentas e roupas de cama, muitos estudos têm demonstrado que a transmissão da maioria das infecções ocorre por contato pessoal. Isso pode ocorrer entre os pacientes ou por meio de enfermeiros e médicos, especialmente se a lavagem eficaz das mãos for negligenciada entre as
partes.
4. Considere a necessidade de antibióticosproñláticos ou peroperatórios, especialmente para pacientes de
risco, incluindo doentes com próteses,
como na
cirurgia para troca de válvula cardíaca.
BOTINA CIRÚRGICA 1. Antes da assepsia, verifique suas mãos buscando por cortes, escoriações e ulcerações. Se você encontrar algum, coloque um curativo à prova de agua. 2. Durante os procedimentos que o colocam em risco, use um avental longo, uma vestimenta impermeável, protetores oculares e luvas duplas. Se as luvas forem danificadas, troque-as. 3. Mantenha todos os instrumentos cortantes em bandejas separadas. Nunca os passe de mão em mão. 4. Evite sangramentos, sempre que possível, vedando os vasos antes de secciona-los. 5. Para reduzir o risco de propagação de infecção nas luvas de cirurgiões durante a cirurgia, Sir Arbuthnot Lane (1869-1943) popularizou com sucesso técnicas “sem toque”. 'lbdos os procedimentos eram
realizados com instrumentos. Uma modificação da técnica continua a ser utilizadanos procedimentos minimamente invasivos. 6. Se você sofrer um ferimento corn agulha, incentive o sangramento, lave as mãos e coloque luvas novas, o mais rapidamente possível. Depois informe o Departamento de Saúde Ocupacional. 7. Como rotina, ao final de cada cirurgia, confira suas mãos buscando por ferimentos que você possa não ter notado enquanto se concentrava no procedimento.
I
As
"precauções universais" envolvem empregar rotinas de segurança como parte de seu comportamento
automático. I
204
Repito: a5 precauções são particularmente verdadeiras em situações de emergência. Não relaxe as precauções, pensando: "Não há perigo neste momento".
Infecção do sítio cirúrgico
1
INTERVENÇÃOCIRÚRGICA 1. No passado, a pele era assiduamente raspada, lavada e preparada com aplicações de esterilização antes da
cirurgia. Atualmente, evita-se a depilação por causa do dano resultante ã pele; se necessário, os pelos são cortados curtos, usando um cortador de extremidade descartável. 2. Antes de realizar a incisão, limpe a pele corn uma solução antisséptica, como iodo a 2°/n em etanol a 50°/o ou clorexidina a 0,5% em etanol a 70%. Coloque campos cirúrgicos estéreis, geralmente lençóis descartáveis, para isolar o local da cirurgia. Alguns campos cobrem uma vasta área e têm um furo central através do qual você faz a abordagem. Se você utilizarvários campos, fixe-os com pinças Buchaus. Como alternativa, ou em complemento, você pode aplicar um capa adesiva estéril, transparente, através do qual você faz a incisão. 3. A cirurgia que está sendo realizada pode ser para tratar uma infecção já existente; pode-se ainda estar operando em uma área onde normalmente existem organismos inofensivos, mas que seria perigoso se eles se espalhassern para outros locais. Em ambos os casos, tome todas as precauções possíveis para evitar a disseminação dos microrganismos. Deposite os tecidos fora da área imediata à operação. Retire imediatamente ou isole o material contaminado. Mantenha todos os instrumentos utilizados na área contaminada em um recipiente especial, para ser descartado logo que a parte “suja” da drurgia seja concluída. Se for essencial que se lide com materiais e tecidos contaminados ou potencialmente contaminados para avalia-los ou como parte do procedimento, descarte as luvas e substitua-as por luvas estéreis antes de concluir a cirurgia. Da mesma forma, descarte e substitua os campos cirúrgicos contaminados. 4. Se você encontrar infecção, sempre colete uma amostra ou esfregaço para cultura e testes de sensibilidade aos antibióticos_ 5. No final da cirurgia, toda a área deve estar limpa e viável. Você deve fechar o corte? Esteja disposto a acondicionarligeiramente a ferida e esperar até que ela esteja limpa, saudável, sem secreção; feche-a então, aplicando um enxerto de pele, se necessário. 8. Se você tiver fechado o ferimento ou se estiver lidando com uma lesão fechada, inspecione-a com frequência e cuidadosamente para excluir edema e tensão no tecido. lsso pode ser mais evidente em um membro. Se necessário, realize desbridamento (do francês unb-ridle o significado original era cortar bandas constrictadas; somente mais tarde o significado foi estendido a excisar tecido morto). Faça uma incisão longitudinal na pele e nos tecidos profundos para liberar a tensão. Coloque gaze estéril e substitua-a em intervalos até que a ferida esteja adequada para ser fechada ou receber enxerto. 9. As cavidades revestidas com mesotélio (o espaço peritoneal, por exemplo) podem ser contaminadas, como quando o intestino STosso é violado ci 11H81'camente, P or trauma ou doença, liberando orSanismos dentro do pentômo. Pode ser necessário criar uma abertura artificial do cólon para a parede abdominal uma colostomia. Remova todos os vestígios do conteúdo do cólon na cavidade peritoneal, utilizandosolução salina fisiológica aquecida estéril. Urna vez livre de contaminação, o peritônio geralmente resiste bem à infecção. No entanto, a parte superficial da ferida é muito mais suscelível. Você deve drenar as camadas superficiais ou deixa-las abertas. 10. Os preceitos do Kocher, Halsted e Cushing de delicadeza, hemostasia e aposição tecidual perfeita não é a + (do grego ischein facilmentereconhecida, mas a anóxia tecidual (do grego an não + oxigênio + za Indica um estado patológico) nem sempre é clinicamente detectável. .
=
_
_
_
_
_
-
_
_
-
incluem especificamente oxigenação. Aisquemia
=
=
conta llzainra =_sangue) =
SANGRAMENTO A estagnação do sangue fornece um meio de cultura ideal para os microrganismos. A incidência de infecção de ferida é aumentada após as cirurgias em que tenha oconido sangramento excessivo. Faça todos os esforços para deixar o campo operatório completamente seco, retirar todo o sangue extravasado e se proteger contra sangramentos contínuos ou recorrentes quando o procedimento for concluído.
INFECÇÃO no SÍTIO CIRÚRGICO A incidência de com o
paciente.
infecção no local da cirurgia está relacionada com fatores bacterianos, com a tecnica cirúrgica e 205
Capítulo
| 12 |
Como lidar com a infecção
1. Os fatores bacterianos incluem o tipo de bactérias: Staphylococcus aureus e Escherichia coli estão comumente
envolvidos, mas outros organismos, incluindo fungos, podem ser causadores. As bactérias em um determinado local podem ser inofensivas (dentro do intestino, por exemplo), mas podem ser patológicas
em
outros
lugares.
2. Os fatores cirúrgicos incluem se o ferimento é limpo ou contaminado, a perfeição da tecnica cirúrgica, o tempo de cirurgia, a presença de necrose e presença de corpos estranhos ou próteses. 3. A resistência e afetada pela idade, estado imunológico e nutricional do paciente. A resistência é reduzida na presença de obesidade, diabetes, câncer, comorbidades e como resultado do tabagismo. 4. As infecções do sítio cirúrgico contribuem significativamente para caca de 9% das infecções hospitalares do National Health Sennce 'Ii-usts.” O Nosocomial (relacionadoao hospital] lnfection National Su-rveillance scheme (Esquema Nacional de Vigilância das Infecções Nosocomiais), iniciado em 1996, revelou que 5D°/n-70°/b das infecções do sítio cirúrgico (ISC) ocorreram após a alta hospitalar. 5. A incidência de infecções do sítio cirúrgico é dependente do tipo de ferida, da classe de cirurgia, do uso de drenagem, do cirurgião e da classificação da American Society for Anestystblogists (ASA): l, saudável; ll, doença sistêmica leve; Ill, doença sistêmica grave; 1V, doença grave com ameaça constante à vida; V, moribundo, dificilmentesobreviverá 24 horas. Para possibilitara comparação dos resultados, a Health Protection Agency Surgical Site infection Surveillance Service (SSISS) coleta os resultados obrigatórios de vigilância de acordo com o tipo de cirurgia e publica tabelas comparativas*
TRATAMENTO DAS INFECÇÓES Celulite 1. O tratamento precoce e adequado com antibióticosbem selecionados e geralmente o passo mais importante no tratamento de muitas formas de celulite 2. Obtenha uma amostra para a cultura e entregue-a imediatamente ao microbiologista; ao mesmo tempo, peça conselhos a respeito do antibiótico que tenha maior probabilidadede ser eficaz. 3. O tratamento cirúrgico é urgentemente necessário se houver necrose, principalmente no caso de fasceíte 4.
necrotizante Todo o tecido necrosado deve ser retirado, deixando apenas tecido saudável. Se houver urna causa subiacente para a celulite, você deve trata-la.
Abscesso 1. Urna das principais funções dos cirurgiões tradicionalmente era a de "deixar o pus sair". O acesso a métodos de imagem substituiu muitos dos procedimentos operatórios. A simples visualização ultrassônica da coleção de pus facilitaa inserção de um dreno após a injeção de anestésico local. Os pequenos abscessos podem ser drenados com uma agulha ou cateter colocado em uma agulha ou pela técnica de Seldinger (Cap. 5). Os abscessos maiores podem exigir uma pequena incisão para acomodar um dreno tradicional (Cap. 11). 2. Certifique-se de que não há motivo para que o abscesso ou drenagem simples não sejam suficientes. 3. A anestesia local é menos eficaz na presença de inflamação, embora em muitas situações localizadas ela poupe o paciente da necessidade de uma anestesia geral. Se você pretende emprega-la, coloque um ponto intradérmico na pele adjacentee não inflamada, lenta e suavemente, antes de injetar a agulha, até que você tenha atingido o ápice do abscesso. Se você for impaciente e injetar sob pressão, aumentando a tensão do tecido, você vai causar dor. Se não esperar tempo suficiente para que o anestésico faça efeito, você terá desperdiçado seu tempo e vai prejudicar o paciente. Nunca adicione adrenalina (epinefrina) à anestesia local, ou você pode causar necrose extensa. No caso de uma infecção na polpa do dedo, se você utilizarum bloqueio em anel na base do dedo, deve evitar a todo custo criar um anel de constrição do edema; se você o fizer, todo o dedo pode sofrer necrose lnjete apenas dentro do espaço virtual onde o volume de líquido não terá qualquer efeito de constrição.
Muitos abscessos podem ser drenados utilizando-se urna agulha e seringa com uma torneira de três vias para esvaziar a seringa. Os abscessos profundos são muitas vezes mais bem drenados por um cateter introduzido sob controle de imagem.
206
vaias,
ápice da tumefação. Obtenha um esfregaço para cultura e determinação da sensibilidadeaos antibióticos. Limpe o conteúdo, levando uma amostra da cultura. Se você tiver alguma dúvida a respeito da etiologia, excise uma porção da borda para exame histológico. 5. Esvazie o conteúdo sem espremer, o que introduziria organismos na corrente sanguínea; esvazie-o utilizandouma colher ou por lavagem de fluido com uma seringa. Espremer as lesões infectadas é particularmente censurado no rosto, ao redor do nariz e lábio superior. Os organismos serão drenados pela veia facial anterior para o seio cavernoso e venoso, podendo causar trombose séptica. 6. A menos que seja óbvio tratar-se de um pequeno abscesso local, insira o dedo ou 11m instrumento para explorar o interior, buscando por septos (do latim loculus diminutivo de locus lugar) ou caminhos. O abscesso em botão de colarinho é notório no pescoço quando um doente sofre necrose linfonodal e liquefação; o pus resultante atinge a fáscia profunda por meio da abertura de um orifício, formando um abscesso subcutâneo.A tuberculose do linfonodo cervical e uma causa conhecida. Um cisto branquial infectado também pode criar um abscesso em botão de colarinho_ 7. Um abscesso próximo do ânus pode se desenvolver a partir da glândula anal infectada que se apresente próximo da margem anal. O abscesso isquiorretal, que se desenvolve mais acima, geralmente apresenta-se lateralmente e mais afastado. Você pode ser capaz de sentir e abrir lóculos, além de detectar com um dedo
4. lncise o abscesso no ponto de maior sensibilidadeou
no
=
uma
=
extensão para cima na cavidade do abscesso. Não tente sonda-lo em busca de
uma
abertura interna.
É. costume acondicionara ferida para evitar que ela cicatrizemais até que a base tenha sido preenchida. Se for permitido que a pele se feche, o abscesso pode se formar novamente 8. Um abscesso intra-abdominal geralmente resulta de doença localizada, cuja propagação foi limitada por aderências de estruturas vizinhas. Uma condição comum é o abscesso do apêndice. Quando o apêndice se inflama, as estruturas ao redor geralmente se aderem e formam uma massa apendicial. Se o apêndice então se rompe,
o
faz em uma cavidade limitada. Você precisa se aproximar da massa com muito cuidado
delicadeza, por receio de liberarseu conteúdo para a cavidade peritoneal em geral ou de causar dano a qualquer víscera frágil e inflamada que faça parte da parede da massa. Contenha-se ao drenar o abscesso,
e
a
não ser que
o
apêndice seja facilmenteencontrado no interior da cavidade e possa ser removido sem
perturbar outras estruturas_ Alguns outros abscessos no interior do abdome, que tenham uma causa subjacente, podem não se resolver depois de drenados. O vazamento de uma víscera pode continuar e formar um caminho até a superfície, criando uma fístula (Cap. 4). 10. Depois de esvaziar o abscesso, necessita-se manter a drenagem. Algumas vezes, insere-se uma mecha
9.
faixa de gaze em um pequeno abscesso. Muitas vezes, essa gaze atua apenas como um tampão. O dreno deve manter a ferida aberta até que a cavidade esteja completamente vazia; em alguns casos, deve ser mantido até que a ferida tenha tido tempo para encolher e preencher-se com tecido de granulação.
ou
prefira drenos de látex macio ondulado, geralmente mantidos com um ponto único. Se a cavidade for profunda, insira um alfinete de segurança na porção que se projeta para fora, como uma precaução extra para que o dreno não caia na cavidade (Cap. 11). 11 Se possível, posicione o furo do dreno inferiorrnente, de modo que a cavidade escoe por gravidade Isso pode ser difícil nas mamas. Raramente, necessita-se realizar uma segtmda incisão proveniente da superfície inferior da mama, a ñm de drenar um abscesso alto e localizado profundamente Portanto,
.
REFERENCIAS 1. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch
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Topics A-Z).
207
_
Capítulo
I
3. A endoscopia é em geral reconhecida por ter se desenvolvido a partir das ñbras ópticas, instrumentos rígidos ou flexíveis que passam por ductos naturais e que permitem realizar procedimentos ao longo do campo de visão ou auxiliadospor técnicas de imagens. A colangiopancreatograñaretrógrada endoscópica permite a visualização que pode ser amplificada por imagem para procedimentos diagnósticos e
terapêuticos.
“cirurgia minimamente invasiva” implica procedimentos realizados basicamente pelo cirurgião, em vez de radiologistas e endoscopistas. Ela depende do desenvolvimento simultâneode iluminação,visualização e instrumentos e, de maneira mais importante, de pioneiros com vontade de adquirir novas e complexas habilidadesque frequentemente requerem movimentos invertidos. Um grande avanço foi a criação de instrumentos que previamente eram inseridos ao longo do campo de visão e que puderam ser inseridos através de canais separados, permitindo ser vistos com melhor percepção de profundidade O método foi bern-sucedido a despeito de outras deficiências visão bidimencionalem uma tela com perda da visão binocular, perda do tato, com reduzida capacidade de avaliação da força e tração transmitidas aos tecidos e algumas funções de manipulação invertidas. Onde existe uma cavidade, mesmo que virtual, é possível expandi-la com gás carbônico, solução salina ou inicialmente com um balão inflável, a fim de permitir, através de canais de trabalho separados, uma câmera com iluminação e instrumentos que permitem a realização de uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos. Em alguns centros, o espaço é criado dentro do abdome pela elevação da parede abdominal, em vez da insuflação com gás. 5. A cirurgia robótica é uma clara demonstração de que uma vez que a técnica é exequível, pequenas e contínuas melhoras são desenvolvidas para toma-la amplamente disponível. Ela oferece a vantagem de que os movimentos do cirurgião são mais naturais, o tremor das mãos é eliminado, a visão binocular existe e o tato é prometido para o firttrro. No passado, o alto custo inicial dos instrumentos eletronicamente controlados rapidamente caiu para os consumidores em virtude da competição dos fabricantes, ao mesmo tempo em que sua demanda aumentou com a competição dos usuários em explorar as inovadoras possibilidadestécnicas. É provável que esse método vã se desenvolver e tornar-se amplamente disponível.
4. A
-
-
AESSO conceito. Durante muitos anos os cirurgiões abdominais rotineiramente empregaram um sigmoidoscópio rígido, inserido atraves de uma pequena incisão perfurante abdominal e insuflando o peritônio com uma bomba manual. Áreas limitadas podiam ser visualizadas e biópsias podiam ser obtidas ao longo do campo de visão. O médico alemão Kalk foi o primeiro a separar vias de acesso, inserindo agulhas que cruzavam o campo de visão, para obtenção de biópsiashepáticas. O ginecologista Kurt Semm de Kiel é considerado o pai da laparoscopia moderna. A laparoscopia do (grego !apura flancos ou pelve de !apuros macio, frouxo + skopein ver) é normalmente realizada com anestesia geral. 1. Obtenha consentimento para converter o procedimento para cirurgia aberta se assim for necessário. 2. Tenha certeza de que a bexiga esteja vazia; se necessário, passe um cateter. 3. Se o estômago estiver distendido, passe uma sonda nasogástrica. 4. cuidadosamente palpe o abdome relaxado para identiñcar qualquer massa e localizar o promontório. Percuta o abdome para detectar a borda inferior do fígado. Dois métodos foram desenvolvidos para permitir uma penetração segura da parede abdominal sem lesar vísceras intra-abdominais ou vasos Este não é
um novo
=
=
=
sanguíneos.
Pneumoperitônio fechado
Inicialmente largamente utilizada. 1. Faça urna pequena incisão subumbilicalque vá até o peritõnio, mas não o atravesse Segure a parede abdominal e insira delicadamente a agulha de Veress (Fig. 13.1). Quando a ponta penetra o peritônio, uma mola comprimida empurra um obturador com extremidade romba que se projeta através da agulha, afastando qualquer estrutura que esteja abaixo dela.
-
Ouça e sinta o "clique" quando o Obturador da agulha de Veress se exterioriza. 209
Capítulo
| 13 |
Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva
Certiñque-se da segurança da punção peritoneal abrindo a torneira da agulha de Veress e colocando uma gota de solução salina na extremidade do conector. A gota deve ser aspirada para dentro da agulha quando o pacienteinspira ou levantando-se a parede abdominal para fazer pressão negativa intraperitoneal.
Delicadarnente injete 10 ml de solução salina através da agulha e a seguir tente aspira-la; se isso for possível, a ponta da agulha deve estar num espaço fechado. Ligue o insuflador (do latim in. + sujjlare soprar) com fluxo de gás de 1 litrofmin e verifique a pressão, que não deve ser superior a 8 mml-lg. Confirme que o rebordo inferior do fígado não pode mais ser palpado. Se tudo estiver correto, cuidadosamente insutle o abdome com 3-5 litros de gás carbônico, verificando que o abdome esteja distendido e a pressão esteja entre 10- 15 mmHg. Agora retire a agulha de Veress e alargue a incisão até o peritônio. Insira o trocarte, com sua cânula, que tem uma válvula para prevenir a saída de gás (Fig. 13.2).Segure o trocarte e a cãnula na palma da mão, com o dedo indicador estendido, para limitar a extensão da penetração, inserindo-o com movimentos de torção, direcionando sua ponta abaixo do promontorio previamente identificado, apontando para o ânus. Você pode nesse momento distender o abdome inferior mediante compressão do abdome superior. Quando o trocarte penetra o peritônio. um colar, impulsionado por uma mola, projeta-se encobrindo a extremidade cortante do trocarte Ouça o “clique”. Retire o trocarte e substitua-o com a combinaçãode ñbra óptica, ótica e câmera, conectados à fonte de luz e ao monitor de televisão. Veja o interior da cavidade peritoneal e verifique se não houve nenhuma lesão. =
Pneumoperitônio aberto
Atualmente a primeira escolha. 1. Faça uma incisão de 1,5-2,0 cm vertical logo abaixo do umbigo ou uma incisão transversal subumbilical. Vá até a linha alba, identificada pelas ñbras brancas que a ela dão o nome (do latim albus branco). Outros lugares podem ser mais apropriados se houver cicatrizes vizinhas no abdome lncise a linha alba deixando o peritônio intacto, para que possa ser feita uma tenda e incisado separadamente ou apreenda e levante a linha alba em cada lado com uma pinça forte, enquanto você corta atraves dela e continua com a incisão até abrir o peritônio. Insira um dedo e rode-o completando urn círculo para confirmar que você está na cavidade peritoneal e que não existe nenhuma \ríscera aderida à parede. Apreenda as bordas da incisão e passe dois pontos, com =
É?" Fig. 13.1 Agulha de Veress. A A agulha está próxima de perfurar a camada interna da cavidade. B Assim que a agulha penetra a cavidade, a ponta romba do Obturador projeta-se impulsionada pela mola inicialmente comprimida, empurrando qualquer
perfurada pela ponta cortante da agulha e expondo o orifício para saída de gás.
estrutura que possa ser
210
&É;
Fig. 13.2 A A cânula tem o trocarte cortante posicionado_ B A cabeça do trocarte esta' na palma de sua mão e seu indicador estende-se ao longo do corpo da cânula para prevenir penetração muito profunda_ Direcione o trocarte para o ânus, isto é, abaixo do promontório previamente identificado_ usando um delicado movimento de torção.
Aspectos técnicos fio 0 monoñlamentado, incluindo a linha alba e o peritônio, um acima e outro abaixo do meio da incisão. Prenda as extremidades dos fios em pinças. De forma alternativa pode ser feito um chuleio em bolsa ao
redor das bordas da incisão. 3. Insira uma cânula Hassan de 10 mm (Fig. 13.3), que tem um Obturador rombo e uma extremidade superior cônica que bloqueia o orifício de entrada e evita vazamento de gás; pode ser uma cânula padrão com um obturador rombo ou uma cânula padrão sem seu trocarte. Algumas cânulas têm um balão circular inflável ajustado logo abaixo do peritônio, para evitar vazamento de gás do abdome 4. Aperte o ponto ou pontos ao redor das projeções laterais da cânula e faça uma alça ao redor da entrada de ar da mesma. Não dê no nos ños, mas pince-os, de maneira que possa utiliza-lospara fechar a incisão ao ñnal do procedimento. 5. Delicadamente assegure-se de que a cânula possa se mover livremente. Se t1.1do estiver correto, conecte a entrada de gás ao insuflador, que está programado para oferecer gás carbônico a um fluxo de 1 litro/min e contra uma pressão que não deve exceder 12-15 mmHg.
ASPECTOS TÉCNICOS 1. O espaço é criado com o gás carbônico do insuflador, liberado com fluxo predeterminado para o volume
necessário, até o limite de pressão determinado, soando um alarme se esse limite é excedido. Para alguns
procedimentos realizados extraperitonealmente, o espaço pode ser criado pela inserção e insuflação de um balão sem violação do peritônio_ Urna das técnicas não requer pneumoperitônio; a parede abdominal é
elevada das vísceras com um instrumento similar a um cabide. 2. Introduza a fibra óptica conectada à fonte de luz em combinação com a câmera miniaturizada e veja os pontos das novas entradas no monitor de televisão, enquanto você introduz outras cânulas valvuladas, através das quais vários instrumentos podem ser introduzidos e retirados livremente. Identifique e evite vasos mais calibrosos, particularmente os vasos epigásnicos inferiores. Em virtude de os instrumentos poderem ser movimentados cruzando a linha de visão e não ao longo dela, sua relação espacial com as estruturas objetivadas pode ser corretamente avaliada. Posicione esses canais de trabalho de maneira que proporcionem maior vantagem na abordagem e no espaço oferecido para os instrumentos. Existem localizações padrão para várias cirurgias, mas leve sempre em consideração o biõtipodo paciente e a presença de cicatrizes prévias. 3. Uma única entrada fixa para a câmera limita a visão das estruturas, normalmente mostradas de um único ângulo e, atualmente, a visão bidimencionalna tela do monitor. Um segundo monitor propicia melhor visão ao assistente que controla a câmera e também para o instrumentador. 4. Os instrumentos são longos e deslizam para dentro e para fora através da porta de entrada fixa na parede abdominal, que forma seu sustentáculo. À medida que os instrumentos são introduzidos e retirados, a relação é modiñcada entre as porções interna e externa, modificando assim a quantidade de movimento produzido na extremidade do instrumento, resultante de um movimento padrão da ernpunhadura (Fig. 13.4). A ponta pode ser movimentada para qualquer lugar, dentro de um cone cujo ápice está localizado na parede abdominal.
-
I
Quando localizar a porta de entrada, considere cuidadosamente o raio do movimento da ponta dos
instrumentos em relação ao movimento de suas mãos. Entradas localizadas muito próximas às estruturas objetivadas comprometem você com grandes movimentos das mãos; localização muito distante compromete pequenos movimentos com as mãos e exageram os movimentos da ponta do instrumento.
5. Afastadores, aspiradores, irrigadores, pinças para aplicação de grampos, grampeadores e outros novos instrumentos estão disponíveis. A troca de instrumentos consome tempo e por essa razão alguns deles são
desenvolvidos para ter múltiplasftmções, como, por exemplo, a combinação de um gancho diatérmico, irrigador e aspirador. Versões da maioria dos grampeadores cirúrgicos disponíveis para cirurgias abertas podem ser encontradas para uso laparoscópico (Cap. 2)_ Vasos sanguíneos podem ser dissecados e ligados; ligadura intraperitoneal com laço substituiu amplamente a ligadura extraperitoneal com nó. Suturas e suturas-ligaduras são similarrnenteinseridas e atadas intraperitonealmente. Grampos podem ser aplicados e um grampeador intraperitoneal semelhante a uma miniatura do grampeador intestinal GIA insere com segurança linhas de grampos em cada um dos lados enquanto divide vasos de maior calibre ou dutos.
211
1
Capítulo
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Como lidar com a cirurgia minimamente irrvasiva
6. 'fécnicas de dissecção foram modificadas em relação àquelas utilizadasem cirurgia aberta. Sempre que possível, os tecidos são separados em camadas e sequencialmente identiñcados e selados. Diatennia unipolar é utilizadahá muito tempo e é um método eñciente; pequenas porções de tecido são separadas, levantadas com gancho para ficarem livres da massa principal, identificadas e coaguladas ao mesmo tempo em que
7.
são divididas. A diatermia bipolartem sido progressivamente mais utilizada. Porque sua visão é restrita, você pode não perceber que um tecido que não pertence à área desejada foi queimado atraves de contato com o metal do cautério. Quando dois instrumentos metálicos estão próximos e uma corrente altemada de diaterrnia passa através de um deles, este pode induzir a corrente no outro, mesmo que eles estejam isolados um do outro, e, assim, a corrente pode atingir o paciente. Utilizea menor potência possível, prefira a corrente bipolar à corrente monopolar e selecione o modo de cortar em vez de corrente de coagulação. Os vasos também podem ser selados após pinçados,pela aposição das paredes, utilizando-sea eletrocoagulação corn o Ligasure", que percebe automaticamenteo derretimento do colágeno, soldando as paredes do vaso. O bisturi harmônico é um dispositivo ultrassônico para corte e coagulação através da coaptação dos tecidos com um coágulo proteico à temperatura relativamente baixa, entre 50°-1DO°C, comparado com instrumentos eletrocirúrgicos. Em alguns casos, grandes massas são destruídas com o uso de feixes de laser. A dissecção através de tecidos sólidos com uso de instrumentos simples ou sofisticados requer grande familiaridadee habilidade mas pode ser alcançada por especialistas. Porque suas mãos podem estar bastante separadas (Fig. 13.5), elas não podem ser mantidas tão firmemente quanto seriam durante a cirurgia aberta, quando as mãos estão próximas do ponto de ação e uma da outra, trabalhando em harmonia. O assistente mais experiente fica responsável pela câmera. Como múltiplas portas de acesso são utilizadas, você pode delegar aos assistentes responsabilidadespor alguns instrumentos. Alguns cirurgiões utilizam controles acionados por voz, movimentos do corpo ou olhos, na ausência de um assistente experiente Afastamentoe ñxação de tecidos podem ser delegados a outro assistente; grande número de afastadores e pinças foi desenvolvido. Tecidos removidos podem ser muitas vezes retirados através do maior acesso, acesso ampliado ou mesmo uma nova incisão. Um método útil é colocar o tecido dentro de um saco flexível e forte, cuja extremidade é exteriorizada através de pequeno orifício de saída, e depois exercer uma força de tração combinadacom -
8. 9.
10.
Fig. 13.3 Cãnula de Hassan. A extremidade superior cônica bloqueia o orifício de entrada. A cânula é
nonnalmente mantida em posição por meio de pontos profundos em cada lado, fixados sobre as projeções laterais que previnem a saída da cãnula de posição_ Algumas cânulas têm forma de rosca e ficam em posição mesmo sem os pontos de retenção. O insuflador, a câmera e a luz são conectados. Outras vias de acesso são inseridas enquanto você observa sua entrada vista de dentro, para evitar lesão de estruturas internas.
212
Fig. 13.4 O efeito do avanço e retirada do instrumento através da porta de acesso no volume do espaço acessivel. O efeito também altera a relação inversa entre o movimento das mãos e o movimento da ponta do instrumento. Se o instrumento está praticamente todo inserido, um pequeno movimento da mão produz um grande movimento da ponta do instrumento e vice-versa. Isso demonstra a importância de se posicionar cuidadosamente as portas de entrada para se alcançar o correto balanço entre a extensão interna e a externa do instrumento operatório.
mas
_
movimentos laterais para um lado e outro, puxando-o para fora. De maneira alternativa, um morcelador (do francês marceau, cognato com pedaço, do latim mordere morder) pode ser utilizadopara picar um grande pedaço de tecido em pequenas partículas dentro do saco para depois retira-lo através de uma pequena porta de saída. Em mulheres você pode utilizaruma colpotomia postaior (do grego kolpos vagina). 11 Uma variedade de procedimentos são "laparoscopicamente assistidos”, parte cirurgia aberta e parte laparoscópica. Em alguns casos a dissecção é realizada laparoscopicamente e as anastomoses, confeccionadas na superfície externa. Em anastomoses retais baixas os grampeadores circulares podem ser introduzidos por via transanal. Assistência manual pode ser conseguida com a utilização de luvas especiais adaptadas às margens da incisão. Embora tais procedimentos possam demorar mais do que cirurgias puramente abertas, eles frequentemente causam menos distúrbios e a recuperação do paciente é mais rápida. =
=
.
1. Ao final do procedimento, primeiro verifique cuidadosamente se não houve nenhuma lesão inadvertida, nenhum sangramento residual e se nenhum corpo livre foi deixado na cavidade peritoneal. 2. Remova um instrumento de cada vez enquanto observa sua retirada pelo lado de dentro, para assegurar que não haja nenhuma herniação através dos orifícios. 3. Feche cada orifício secundário após ter verificado que não existe sangramento no trajeto. Injete bupivacaína nos tecidos vizinhos e feche a fáscia com pontos separados. Dê um ponto intradérmico com fio absorvível e depois aproxime a pele com fita adesiva.
9!"?
Finalmenteretire o laparoscdpio sob visão direta. Delicadamente comprima o abdome para saída de qualquer residual. Eleve as margens da porta da óptica através da elevação dos pontos passados no início do procedimento e amarre-os depois de certificar-se de que nenhum conteúdo abdominal se insinuou através do espaço. Feche a pele com fita adesiva.
1. Você precisa de novas habilidadespara procedimentos minimamente invasivos que vão além daquelas que você adquiriu para cirurgia aberta. Alguns cirurgiões sentem dificuldade de adaptação. 2. Em uma tela bidimencionalplana, você pode ver a ponta dos instrumentos em relação aos tecidos apenas de um ângulo. A má percepção ocasionada pela dificuldade de visão somada ã falta de sensibilidadetátil pode levar a especulações e conclusões errôneas, particularmente notáveis durante a colecistectomia', ocasionando erros.
3. Na cirurgia aberta, suas mãos estão próximas do ponto de ação dos instrumentos e são capazes de sentir e palpar os tecidos e abordar o objetivo em diferentes ângulos. Agora elas estão na extremidade de um
longo eixo e podem estar bastante separadas e distantes da área de trabalho. A coordenação do movimento das mãos é difícilde conseguir nessa posição não natural e com limitado campo de ação para atingir o objetivo. Os movimentos das mãos não correspondem ao movimento da ponta dos instrumentos, estando espacialmente invertidos e variando com a relação do eixo do instrumento com a parede abdominal, que atua como um sustentáculo; novatos aplicam 13096-13896 mais força e tração do que especialistas necessitam para conseguir o mesmo resultado. A cirurgia minimamenteinvasiva empresta a si mesma mais material para simulação e cursos de realidade virtual do que qualquer outro ensino formal de técnicas cirúrgicas. A razão é que você precisa aprender e praticar usando um novo conjunto de instrumentos cirúrgicos enquanto vê seu objetivo em uma tela plana. É marcante como alguns cirurgiões se adaptam rapidamente a novas circunstâncias com o 2
P
treinamento assíduo.
I
v
Lembre-se de que os instrumentos com os quais você aprende, e os utiliza com habilidade, são meramente intermediários entre você e os tecidos vivos quando você chega ao ponto de aplicar seu treinamento na prática clínica. Nenhum simulador até agora inventado desafia você como tecidos vivos. muitas vezes doentes ou com anatomia distorcida o verdadeiro objetivo das suas habilidades. -
213
Capítulo
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Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva
5. Todo serviço de laparoscopia deveria ter simuladores onde médicos em treinamento pudessem usar seu
tempo livre para adquirir destreza com as técnicas cirúrgicas. Isso ainda não é amplamente disponível e
simulador pode não estar livre quando você quer praticar. Você pode construir um simulador simples, utilizandoinstrumentos que já estão inutilizadosou instrumentos descartáveis limpos (Fig. 13.6). Comece colocando objetos dentro de uma caixa que tenha sua parte superior aberta, permitindo visão e manuseio dos instrumentos de forma direta. Depois, introduza os instrumentos através de orifícios confeccionados na tampa da caixa. Finalmente, cubra o topo da caixa de maneira que não possa ver diretamente os objetos no seu interior, mas que os veja através de dois espelhos. Pratique segurar uma estrutura com uma pinça em uma mão e manipula-la, apresentá-la da melhor maneira possível, e corta-la com a outra mão (Fig. 13.7). Pratique dissecção usando, por exemplo, uma perna de galinha. 6. O treinamento de suturas é realizado de maneira semelhante àquela utilizadaem cirurgia aberta. De maneira a facilitara passagem dos pontos, tente passa-los do lado dominante para o não dominante (Fig. 13.8) ou de longe para perto. Faça uso da sua destreza em pronar e supinar, de maneira que a curva da agulha passe delicadamente pelos tecidos. 7. Inicialmente muitos nós foram criados externamente e levados para dentro da cavidade com um o
empurrador (Fig. 13.9). Laços com nos pré-montados estão disponíveis e podem ser apertados com um ernpurrador ou você pode criar um no de Roeder (Fig. 13.10). Hoje, muitos cirurgiões laparoscópicos dão nós dentro da cavidade (intraperitoneal), nós estes, que são realizados de maneira similar aos nós realizados com instrumentos na cimrgia aberta. Um metodo simples é mostrado passo a passo na Figura 13.11, porém existem muitas variáveis. Inicialmente pratique esse nó com fios multiñlarnentados, usando pinças retas e curtas para depois treina-lo com instrumentos laparoscópicos sob visão direta e finalmente com visão indireta. Lembre-se de que pinça¡ ños com instrumentos metálicos os fragilizamde maneira importante; assim, segure-os sempre em alguma parte que vai ser descartada. 8. Ligaduras com ños e suturas foram bastante reduzidas com a introdução de grampeadores mecânicos e instrumentos de grampeamento desenvolvidos em miniaturas de instrumentos utilizados na cirurgia aberta.
IÁÍÀÍ:
3
t' Portais de acesso dos Instrumentos
.-
'Ú'
"
5593"")
V
-.
x3:: Cãnula
Telescópio
Espelho
Fig. 13.5 Diagrama mostrando de cima um cirurgião Iaparoscopista manipulando os instrumentos, enquanto acompanha no monitor de televisão conectado à câmara inserida na cavidade peritoneal do paciente. 214
Fig. 13.6 Caixas simples "feitas em casa" para praticar cirurgia minimamente invasiva. A Remova
parte da tampa de maneira que você possa ver diretamente o objeto e a ponta dos instrumentos.
Coloque dois espelhos de modo que você possa objeto de modo indireto. Coloque um anteparo para que não possa enxergar diretamente o objeto. B
ver o
Fig. 13.8
Fig. 13.7 Segure firmemente a estrutura utilizando uma pinça em urna das mãos, enquanto corn a outra
mão você segura
uma
tesoura para cortá-Ia.
Um método simples de sutura intracavitária.
Tente passar o ponto do seu lado dominante para seu lado não dominante, exercendo contrapressão no lado não dominante e estabilizandoa agulha que sai
do tecido para ser
porta-agulhas.
recapturada e exteriorizada pelo
1
Fig. 13.9 Faça um seminó fora do abdome e passe dos fios através do canal do empurrador. Aperte o seminó empurrando-o para baixo, com o empurrador um
exercendo urna contrapressão na outra extremidade do fio. Repita a mesma operação para o outro seminó que vai formar o nó.
Fig. 13.10 Execução do nó de Roeder. A porção estática é levada para o exterior da cavidade por dentro do canal do tubo empurrador. Posicione a alça ao redor da estrutura a ser ligada. Aperte-a levando o nó para baixo, corn o tubo empurrador exercendo uma contrapressão na porção estática. O no não vai deslizar. Corte a porção estática e retire-a junto com o tubo empurrador.
9. Técnicas de dissecção foram modificadas ou adaptadas. A dissecção tomba pode ser realizada com o auxílio de afastadores que vão estabilizaros tecidos e criar leve tensão. A dissecção através da incisão dos tecidos requer exploração prévia da área que está atrás da dissecção, para excluir a existência de estruturas nobres que na cirurgia aberta poderiam ser palpadas ou transilurninadas.A distensão de tecidos com a injeção de solução salina é uma maneira de auxiliara separação de tecidos. A diatermia monopolar para hemostasia pode ser utilizadaatravés de um gancho, tomando o tecido conjuntivo friável para facilitarsua separação; no mtanto, produz fumaça que pode temporariamente prejudicar sua visão. Pinças bipolanesproduzem calor somente entre as pontas de seus ramos. Para penetrar e desfazer alguns tumores densos, o laser
215
Capítulo
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Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva
L
:J
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I-\JK/i Fig. 13.11 A execução de nós no interior assemelha-se ao nó executado com instrumentos, como descrito no Capítulo 3_ A A extremidade curta do fio está à direita, e a longa, com agulha, à esquerda. Frouxamente eleve o fio da esquerda com a pinça direita e empurre-o como um laço com a pinça da esquerda. B Agora passe a pinça da esquerda por trás da parte inferior do laço, C na frente da parte superior. D Leve a pinça da direita para baixo mantendo a laçada do fio ao redor da pinça da esquerda, com a qual você apreende a extremidade curta do fio à direita. E Puxe o fio curto através do laço da extremidade longa e aperte o seminó com o movimento de separação das pinças. F Dê o segundo seminó elevando frouxamente a extremidade longa do fio com a pinça da direita, empurrando o fio frouxo para a direita de modo a formar uma laçada com a pinça da direita. G Agora passe a pinça da direita por trás da porção inferior da laçada. H Empurre a ponta da pinça da direita para cima, na frente da laçada superior, l enquanto traz a extremidade longa do fio na sua direção para manter a alça ao redor da pinça da direita, com a qual você apreende a extremidade curta do fio_ J Leve a extremidade curta do fio através da alça para formar o segundo seminó e aperte-o sobre o primeiro com o movimento de separação das pinças. 216
mas,
_
NdzYAG é algumas vezes útil. O ultrassom a uma frequência de vibração de 55.000 ciclos/segundo, usado em bisturis Harmônicos", é bastante popular porque causa mínimo aquecimento e não produz fumaça. Uma vez que mesmo um pequeno sangramento prejudica a visão atraves do laparoscópio, é de endrema importância que se faça a hemostasia de pequenos vasos antes de seccioná-los.
I I
cirurgia laparoscópica oferece uma valiosa lição para cirurgiões gerais hemostasia antes da dissecção. Transfira esse ensinamento para a cirurgia aberta, sempre que possível, identificando e coagulando vasos sanguíneos antes, e não depois, de seccioná-los. A
Outros
-
procedimentos
ginecologistas começaram a usar as técnicas minimamente invasivas antes dos cirurgiões gerais e outros especialistas, e assim ampliaram o número de procedimentos que podem ser realizados com essa técnica. Grandes estruturas excisionadas são frequentemente retiradas através da vagina. Urologistas foram pioneiros em muitas técnicas que utilizamum único canal de trabalho por causa do precoce desenvolvimento do cistoscópio e assim adotaram os procedimentos minimamente invasivos. Apesar de muitos desses procedimentos serem endoscópicos, é possível abordar o rim por via extraperitoneal, criando primeiro um espaço com a inserção e insuflação de um balão, sem transpassar o peritônio. Cirurgiões ortopédicos enfrentam o problema da dificuldade de ampliação dos espaços articulares, apesar de a bolsa suprapatelar do joelho formar um espaço bastante adequado. Os espaços articulares são distendidos com solução salina e não com gás carbônico. A artroscopia frequentemente necessita de anestesia geral para ser realizada, porque normalmente é necessário manipular e forçar o afastamento das articulações. Muitas condições previamente tratadas com a cirurgia aberta podem agora ser tratadas, em parte ou na sua totalidade, por meio de cirurgia minimamenteinvasiva. A lesão da cartilagem do joelho pode ser reparada, aparada, suavizada ou recolocada, evitando a meniscectomia. A reconstrução da ruptura do ligamento cruzado anterior assistida pela artroscopia é frequentemente utilizada. O acesso através da toracoscopiapennite a inspeção diagnóstica e a realização de inúmeros procedimentos, incluindo a simpatectomia torácica. Cirurgiões cardiovasculares também empregam técnicas minimamente invasivas, incluindo o reparo de válvulas. A troca de uma válvula cardíaca pode ser feita através de cirurgia robótica. Otorrinolaringologistasforam pioneiros em muitas técnicas que permitem acesso a pequenas áreas de difícil abordagem. Operações do ouvido médio e dos ossículos são comuns. Os implantes cocleares para melhora auditiva da surdez estão em constante evolução. O tamanho das incisões esclerocorneanas em oftalmologia eram anteriormente extensas o suficiente para extrair o duro e opaco cristalino. Com a liquefação do cristalino pela facoemulsiñcação ultrassônica (do grego phakos lentes), ele pode ser aspirado e substituído por uma lente plástica macia que é enrolada e que se desenrola espontaneamente dentro da cápsula intraocular. Isso pode ser realizado através de uma incisão bem pequena. Neurocirurgiões também adotaram as técnicas minimamente invasivas em várias áreas. Lesões localizadas podem ser abordadas através de procedimentos estereotácticos (do grego stereos sólido + tasseín organizar), inicialmenteutilizadospor Robert Clarke e Sir Victor Horsley (1857-1916) em 1906. O capacete metálico originariamenteutilizadofoi substituído pela computadorização uidimencional, permitindo que eletrodos sejam inseridos através de perfurações, para estimulação eletrica, coagulação ou obtenção de biópsias. A irradiação com Cobalto-60 gamma-Knzfie pode ser direcionada com precisão a partir de um capacete especial após obter-se as coordenadas tridimencionais_
1. Por causa do pioneirismo de Kurt Serum de Kiel, na Alemanha, os
2.
3.
4.
5. 6.
=
7.
=
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217
Capítulo
I
Cttrsos de capacitação
MÉDICOICIRURGIÃO 1. Nunca se esqueça de que você é antes de tudo um médico com habilidadespráticas extras. A técnica excepcional por si só não tem utilidade. Ela precisa ser aplicada corretamente, na hora certa e no paciente certo. Muitos cinnigiões são capazes de executar uma grande variedade de operações, mas não
necessariamenteselecionar e preparar o paciente nos quais irão realiza-las.Leia textos básicos de técnicas operatórias que descrevem em detalhes as considerações específicas, necessárias para cada paciente e cada procedimento. Certiñque-se, por exemplo, de que você pode justificar sua decisão ao paciente para indicar um procedimento e que você tomou todos os cuidados necessários para assegurar que o paciente esteja na melhor condição possível, que o momento e as instalações estão corretos, o sítio operatório foi demarcada quando apropriado, o consentimento operatório foi assinado, que foi providenciada adequada profilaxia para sangramento, coagulação e complicações infecciosas e as precauções universais foram observadas. Mantenha-se atualizado. Não se torne um especialista em tratamentos desatualizados. Lembre-se que inovadores são tendenciosos. Seus bons resultados relatados podem estar embasados, em parte, na seleção de pacientes e talvez no monitoramento e cuidados mais rigorosos dos mesmos, e nas interpretações superotimistas dos resultados. Urna guinada em direção à espera de publicações por parte de cirurgiões que não têm o compromisso pessoal com o tratamento. Lembre-se que em estudos prospectivos é frequentemente necessário excluir pacientes para manter o menor número possível de variáveis. Nossos métodos de revisão ainda não incluem e comparam, de maneira completa, aqueles pacientes que são tratados de forma conservadora ou por meio de métodos alternativos. Antes que a anestesia seja iniciada, certifique-se de que se trata do paciente correto e assegure-se de que você está operando do lado correto se essa é uma doença unilateral. Não se torne um cirurgião virtuoso com falta de julgamento. Você pode tomar-se habilidosoem determinada técnica, mas outros vão aparecer mostrando melhores resultados. Esteja sempre querendo adquirir novas capacidades necessárias em vez de continuar com métodos ultrapassados, somente porque você pode executa-los com maestria. O escritor americano MarkTwain habilmenteresumiu esta atitude declarando: "Se sua única ferramenta é um martelo, qualquer problema começa a parecer com um prego.” Em contrapartida, se você pode produzir resultados pelo menos tão bons quanto aqueles obtidos por um novo método, você pode ser sábio para não mudar. Houve avanços notáveis em tratamentos não cirúrgicos de muitas condições tradicionalmentetratadas cirurgicamente, incluindo tratamentos clínicos, endoscópicos e intervenções radiológicas. Quando você se convence de sua eñciênda, encaminhe seu paciente àqueles que são especialistas nesses tratamentos alternativos. Você conña em seus colegas para ajuda-lo na sala cirúrgica e também avisa-lo da iminência ou vigência de um perigo ou desastre Mantenha uma atmosfera agradável, onde todos possam sentir-se à vontade para expressar-se em tais circunstâncias. Quando você estiver em dúvida, a explicação do problema para eles muitas vezes esclarece sua ação ou alguém pode contribuir com uma valiosa sugestão.
2.
3. 4.
5.
6.
O born cirurgião sabe como operar. b. Um melhor cirurgião sabe quando operar. c. O melhor cirurgião sabe quando não operar.
a.
cunsos DE CAPACITAÇÃO 1. Muito bem, cirurgiões em treinamento começam a operar em cursos corn simuladores e sistemas de realidade virtual. Estes permitem que aspirantes a cirurgiões familiarizem-secom os procedimentos e pratiquem a utilização de instrumentos e equipamentos. Você precisa adquirir familiaridadecom os instrumentos de maneira que possa manipula-los habilmenteenquanto sua preocupação primária está direcionada para os tecidos em que você está operando' Isso se aplica particularmente às técnicas minimamente invasivas quando o movimento da extremidade é o oposto do movimento executado. 2. Quando você assiste a um curso e lhe é mostrado como executar um procedimento, isso não implica a transferência dessa habilidadepara você. É mostrado a você como executar, mas para proceder com habilidade, é necessária a prática de forma inteligente e perseverante
219
-
Capítulo
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3. Ao final do curso,
Como lidar com habilidadesartesanais
quando você é avaliado, o examinador tem uma lista de ações objetivamente avaliáveis
para marcar. Se você for bern-sucedido em superar todas as etapas, você passa na avaliação. É um mínimo sucesso, não urna medida de sua destreza. 4. Isso não é para desacreditarde tais cursos; eles demonstram muitos fundamentos, introduzem conceitos de "melhores práticas”, identificam erros precocemente, antes que se tomem hábitos. Mas há outras contribuições para o sucesso do seu desempenho que não são identificadas dentro dos limites da artiñcialidade: tempo, instalações e observação limitada. Sucesso num curso não significa competência cirúrgica; ele atesta o correto desempenho em um número de etapas formais.
A distância entre aprender a manipular instrumentos e simuladores, em cursos, e ter o dominio como cirurgião, está entre manipular os instrumentos e operar com destreza em um ser humano. É uma grande e extensa distância, ainda não passível de análise objetiva.
Como em qualquer outra tarefa complexa, você pode seguir todas as instruções, mas falhar na hora de executar cirurgias com sucesso. A razão e que o resultado depende da sua habilidadede unir os componentes na sequência correta, executa-los com perfeição e com indicação correta. Essa inter-relação foi reconhecida no final do século XIX pela (ãestalt alemã de psicólogos (do alemão gastam agregar): “O todo é maior do que a soma das partes”. A proposta deste capítulo é enfatizar como você deve combinarsuas atitudes individuais para criar um cirurgião totalmente competente =
pnecerros OPERATÓRIOS Delicadeza Tecidos vivos são facilmente danificados pelo manuseio rude. Se tecidos previamente normais são traumatizados, eles usualmente sobrevivem. A vitalidade de tecidos já traumatizados ou com doença já está
prejudicada. 1. O manuseio rude não se
imediatamente, mas a cicatrização será retardada ou não se fará e a resistência a infecções estará diminuída. O manuseio delicado deve ser um hábito, cem por cento das vezes. Nunca aperte um tecido com instrumento metálico para afasta-lo, quando ele pode ser delicadamente manipulado corn os dedos, gaze, uma laçada com fio ou cateter, afastadores ou uma pinça fechada. Se você aperta um tecido e depois o solta, em poucos minutos os vasos se encherão novamente de sangue e ele vai parecer normal; mas ele não estará normal. Ele vai morrer em parte ou como um todo. Se ele sobreviver, sua cicatrização vai demorar mais, células mortas ou inviáveis vão ser substituídas por tecido mostra
cicatriz for submetida a tensão, ela vai se tornar esgarçada. Quando incisões são fechadas com pontos muito apertados, elas resultam em cicatrizes que parecem uma escada, com cicatrizes brancas resultantes da morte do teddo estrangulado pelos pontos. 3. A distensão exagerada de espaços e vasos é urna forma de trauma frequentemente negligenciada. Paredes musculares são hiperestendidas e temporariamente paralisadas ou rasgadas e cedem. As delicadas camadas celulares de vasos distendidos são rompidas, expondo a membranabasal. Se esse vaso for suturado a outro, a integridade dessa anastomose estará prejudicada. No caso de vasos sanguíneos, plaquetas aderem-se à subíntima desnuda, formando a base para um coágulo que vai bloquear sua luz. Quando estruturas são mobilizadas,cuidado para não esgarçá-las com a forçaaplicada. Veias mobilízadaspara bypass arterial desenvolvem espasmo se a adventícia for desnudada.
de cicatrização, e,
se essa
“Padronização”
Esse aspecto de operar não é devidamente reconhecido, mas é de fato de vital importância. Observe um experiente artesão em qualquer ocupação e você vai notar que os preparativos são lenta e cuidadosamente preparados, o problema e examinado e avaliado, o equipamento é montado, o planejamento da abordagem é verificado e estabelecido. Quando o procedimento é finalmente iniciado, ele segue adiante de forma perfeita. 1. No passado, quando cirurgiões trabalhavam com equipes relativamente fixas, eles podiam revezar-se com confiança na preparação e verificações, mesmo sabendo que a responsabilidade,em última instância, era sua.
220
Preceitos operatórios
1
2. Você pode não trabalhar em uma equipe bem estabelecida e estável. Assegure-se de que você pessoalmente verifique toda a lista de necessidades ou e garantido por alguém em que você conñe plenamente. 3. Não inicie enquanto você não tiver verificado pessoalmente que tudo o que vai precisar está à sua disposição, funcionando, e que se tiver alguma coisa que possa falhar você deve ter uma altcamativa
operacional.
4. Quando você começa a operação, se tiver alguma coisa que possa possivelmente complicar a operação ou toma-la mais difícil, corrija-a nesse momento. 5. Se você está executando uma manobra que não lhe parece natural, pare e considere uma abordagem de outra mancha, talvez mudando a abordagem ou indo para o outro lado da mesa opetatótia
Quando uma tarefa é delegada a você, não se apresse para seguir em frente. Cuidadosamente avalie o que deve ser feito, verifique o que vai precisar e como vai executar. Inicie cautelosamente. Faça movimentos cuidadosos e lentos. Não tem nada que faça com que a pessoa que lhe você se precipitar frente ao risco de um desastre.
delegou a tarefa ficar mais apreensiva do que ver
Velocidade Obsessão com velocidade é uma das características mais perigosas e prejudiciais. É muitas vezes guiada pela de que completando a cirurgia em velocidade vertiginosa o cirurgião está demonscrença pouco trando sua paícia. relatado que William, um dos famosos irmãos Mayo de Rochester, após 3 horas, deixou uma operação que William Halsted estava executando balbuciando sarcasticamente: "Esta foi a primeira vez que eu vi a porção superior da incisão cicatrizando, enquanto a inferior ainda estava sendo aberta.” O tempo provou que Halsted estava certo. 1. Você deve ter entendido, antes de entrar na sala de cirurgia, que quando você já adquiriu a proficiência para executar um determinado procedimento, deve faze-lo num ritmo natural; de outra maneira, o que é idealmente finalizado de maneira automática e perfeita é levado ao nível consciente e, por isso, realizado
inteligente
desajeitadamente
2. Velocidade de execução de manobras manuais e velocidade da operação são distintas. Executar uma ação de maneira apressada frequentemente leva a erros, necessitando ser repetida, de maneira que o tempo total do procedimento é o mesmo que teria decorrido se fosse realizada num ritmo natural.
I
Da
próxima vez que você estiver incerto, pare e direcione suas energias para tornar a decisão correta.
Sequência 1. A não ser que tenha uma circunstância especial, utilizea sequência padrão que foi desenvolvida durante muitos anos. Se não o fizer, você pode perceber que prejudicou seu acesso a uma ãrea importante, inadvertidarnentelesou uma estrutura importante ou ainda prejudicou a função local. 2. Opere de maneira firme e natural. 3. Como regra, complete e verifique cada etapa da operação antes de seguir para a próxima.
Estratégialtática
1. Esses termos, que muitas vezes são confundidos, são conceitos importantes,
se
você quiser vir a ser um
cirurgião Estrategia (do grego stratas um exército + again para liderar: generalato). Seu planejamento e preparação pessoal, seu paciente, equipe, equipamentos e retaguarda são essenciais. Considere o que quer fazer se tiver achados inesperados ou complicações muitas vezes chamados, "o que fazer se". 3. Tática (do grego tassein organizar; era aplicado a manobras na presença do inimigo). Refere-se à reação àquilo que acontece durante a operação; como identificar, interpretar, evitar e reagir a problemas imprevistos. Para muitas situações, são estabelecidasdiretrizes e usualmente você deveria segui-las, porém excepcionalmente você pode reconhecer que o problema não está em conformidade com aquele descrito de sucesso.
2.
=
=
-
=
nas
diretrizes.
221
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Como lidar com habilidadesartesanais
Não menospreze um achado incomum. investigue-o e interprete-o. Não continue de forma irreversível urna ação planejada se novos achados a tornam inapropriada.
Cuidadosamente avalie sua
capacidade de lidar com urna nova situação e reaja de acordo.
oxigenação dos tecidos
1. Kocher e Halsted não tinham acesso a métodos para avaliação da oxigenação tecidual. Eles e muitos dos seus seguidores podiam determinar vitalidade somente pela pulsação arterial e coloração. 2. Hoje nos temos métodos para avaliação da concentração de oxigênio. Uma importante contribuição foi feita por Tom Hunt de São Francisco, que mediu a concentração da concentração de oxigênio intersticial em feridas fechadas e verificou que ela estava severamente reduzida, em especial imediatamente depois da cirurgia, e que isso não e muitas vezes clinicamente evidente. Em contrapartida, quando o metodo de fechamento primário tardio é utilizado,os tecidos da ferida estão em contato com a concentração atmosférica de oxigênio. 3. Tecidos hipóxicos são particularmmte suscetíveis a infecções por anaeróbios ou organismos microaeróbicos.Em caso de dúvida, o retardo do fechamento primário das feridas assegura que esse tecido permaneça em contato com o oxigênio atmosférico.
EMERGENCIAS “Emergência” (de emerge, do latim e por + mei-gere mergulhar; surgir fora de) sugere uma ocorrência inesperada que requer uma ação imediata. O que ñca muitas vezes esquecido é a importância de reconhecer exatamente o que aconteceu, qual o significado e qual é o melhor caminho para lidar com o problema. Ações impensadas muitas vezes pioram a questão. 1. Se alguma coisa inesperada acontece durante uma operação, avalie-a. Não tome nenhuma atitude antes de tê-la avaliado. 2. Para muitas situações de emergência, estudos permitiram produzir diretrizes que se aplicam à maioria das circtmstâncias. 3. Sangrmnento é uma emergência comum. Muitas vezes, a simples pressão digital é a melhor ação imediata a ser tomada e a precipitação em aplicar uma pinça hemostática metálica pode ser um desastre 4. Reação exagerada frequentemente leva a execução de procedimentos desnecessários para proteção contra =
=
possíveis complicações.
5. Uma vez que você controlou a emergência, verifique se não causou ou deixou de reconhecer outras lesões. 6. certifique-se de que tenha atingido seu objetivo e depois feche.
Não abandone facilmenteas rotinas seguras durante uma emergência. Execute o procedimento mais simples que possa corrigir a situação de emergência
-
e
nada mais.
EVITANDO ERROS Você está numa profissão de alto risco. Você vai cometer equívocos e erros técnicos.
Se você inicia um
uma
cirurgia sem antes ter estudado ou revisado a anatomia, você está dando margem a
desastre.
Projéteis, infecções difusas e tumores malignos não respeitam planos ou limites anatômicas. 222
Evitando erros
1
1. Muitos erros cirúrgicos ocorrem antes que o paciente entre na sala cirúrgica, na seleção e preparação dos pacientes, operações e inúmeras necessidades de equipamentos, retaguarda e suporte técnico. Outros erros ocorrem apos cirurgias como resultado da inadequada monitorização e falha na resposta de uma efetiva
deterioração.
2. Aceite que somos todos falíveis. Qualquer cirurgião que se vanglorie de não ter cometido qualqua- erro ou é inexperiente, sofre de autoilusãoou é um mentiroso. Aqueles que se preocupam com organizações que requerem alta confiabilidadetentam identificar mudanças no sistema de incorporação de proteções institucionais. Regras processuais e manuais de orientação incorporam práticas que se mostraram totalmente seguras. Lembre-se, assim, que planejando uma pesquisa com o objetivo de reduzir o número de variáveis, algumas combinações são excluídas das pesquisas. Você pode encontrar na prática clínica algumas circunstâncias nas quais as regras não se aplicam. Você precisa reconhece-las e solicitar aconselhamentoou ajuda. 3. Considerando que é normal tentar eliminar variáveis humanas, agora é reconhecido que a capaddade humana adaptativa e compensatória em eventos cambiáveis representa uma importante salvaguarda. A grande variabilidadee adaptabilidadedinâmica das reações dos seres humanos a eventos raros mas perigosos é que gera experiência'. 4. Como estagiário, se você se deparar com uma situação inusitada que pareça necessitar de uma conduta excepcional, não ponha em prática suas intenções antes de discuti-las com um colega mais experiente Muitas vezes, o que é novidade para você é bem conhecido para colegas mais experientes, que também estarão atentos dos riscos. 5. Erros em operações podem ser resultado da falta de desempenho hábil, como excesso de força, lesão coincidente de estruturas vizinhas ou procedimentos executados de maneira desajeitada. É bem mais provável que você possa cometer um erro de julgamento. 6. Não se equivoque acreditando que, desde que o erro é seu, você, para defender a honra, é obrigado a repara-lo. Como um estagiário, seja humilde o suficiente para reconhecer que a recuperação da complicação pode ser mais bem executada por um especialista.
Se você Iesar urna estrutura importante, a mais importante ação é o reconhecimento e A maioria dessas lesões são mais bem manejadas no momento em que ocorrem. Pergunte-se, "Eu sou competente para lidar corn isso ou eu devo pedir ajuda?”
a
reação.
7. Uma causa mais frequente de erros, particularmente na cirurgia minimamente invasiva, mas que pode ocorrer também em cirurgias abertas, é a interpretação equivocada. Uma vez que uma suposição equivocada é feita em relação a uma estrutura, é provável que persista e você se vai harmonizar subsequentes achados à sua volta. Um engano notório quando se opera uma criança com hérnia inguinal e confundir a espessa fásda (Scarpa) profunda com a aponeurose do músculo oblíquo externo. Como resultado da enganosa interpretação, você pode não identificar o anel inguinal externo. 8. Em operações abertas você corre estruturas incertas entre seus dedos para rastreá-las, sentir sua textura e mobilidadeDurante um procedimento minimamente invasivo, você é privado dessas sensações de sensibilidade a sensação de toque, para sentir a superfície, consistência, temperatura e propriedades cinestésicas (do grego kinein mover + aisthes-is percepção), apreciação dos contornos e ligamentos. Como resultado, sérias lesões ductais ocorrem com mais frequência do que durante cirurgias abertas. 9. Algumas pessoas que parecem estar concentradas podem não antecipar a iminência de um acidente mesmo que isso seja evidente para espectadores. Quando o erro é consumado o cirurgião expressa surpresa, como se esta fosse uma ocorrência única. -
=
I I
=
limitado para confirmar sua primeira impressão, não prossiga_ Verifique duplamente; investigue os limites de uma estrutura identificada para confirmar sua Se você tem
um acesso
natureza.
223
Capítulo
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Como lidar com habilidadesartesanais
AUXILIANDOOPERAÇÕES 1. Não trate com desprezo a oportunidade de auxiliaruma cirurgia. Você vai aprender como faze-la e algumas vezes, com não faze-la. É também a sua oportunidade de demonstrar sua assídua atenção e confiabilidadeque encoraja o cirurgião a delegar parte ou todo o procedimento a você, com a orientação -
experiente, conselhos e incentivo. Não enxergue o auxíliode uma cirurgia como um prelúdio tedioso para que você execute pessoalmente o procedimento. O privilégio de assistir um cirurgião virtuoso permite a você adquirir julgamento e técnica, de forma consciente e inconsciente, de modo que quando for pessoalmente operar, irá automaticamente
adotar tecnicas seguras e eñdentes. Leia a anatomia e patologia que serão importantes, na noite anterior. lsso vai aumentarenormemente o valor agregado ao auxiliarurna cirurgia. Observe todas as manobras e em momentos oportunos faça perguntas, se você não entender a razão do
74?'
procedimento. Note que o cirurgião executa as manobras como urna rotina, de maneira relaxada, enquanto toma extremo cuidado com outras partes. Certiñque-se de que você sabe a razão. Repare que o bom cirurgião mantém o campo operatório limpo e organizado. Quando você é chamado para auxiliar,tente antecipar as necessidades sem parecer que está tentando realizar a cirurgia. Se pedirem a sua opinião, manifeste-se calma e honestamente. Se você acha que viu alguma coisa que o cirurgião não tenha percebido, ou pensa que um erro está na iminência de ser cometido, manifeste-se Se a sua preocupação foi ouvida, mas não houve mudança de atitude, reconheça que a responsabilidadeé do cirurgião. Na primeira oportunidade, discuta o assunto para melhor compreensão.
se deslumbre com brilhantismotécnico ao ser, até agora, ignorante de julgamentos mais importantes devem mais frequentemente têm tons de cinza ser feitos. Eles são raramente preto e branco e a que tonalidade específica é controversa. Se você é afortunado o suficiente para executar parte da operação, concentre-se em manter a calma e seja cuidadoso. 10. Conforme você melhora sua competência, e recebe mais responsabilidade, irá aprender ainda mais auxiliandodo que no início, desde que esteja mais consciente dos problemas. Você pode então ser premiado com o privilégio do seu relacionamentocom o cirurgião, que vai trata-lo em termos iguais enquanto ambos discutem e chamam a atenção para os detalhes da cirurgia. 11. Mais tarde na sua carreira você terá o privilégio de auxiliarseus proprios estagiários. Essa não é uma experiência de ensino de uma só via_ Minha própria carreira tem sido nutrida e prazerosa por causa de uma série de proeminentes especialistas, assíduos, apoiadores e honrados jovens colegas.
Não
-
-
TUTORIA 1. No passado, era aceito de maneira informal que cirurgiões em todos os estágios de formação assistissem
operações executadas por reconhecidos especialistas, e eles eram frequentemente convidados a se
“escovar” e auxiliarem alguns casos e até mesmo tinham partes da cirurgia delegadas a eles. Era possível
muitos cirurgiões em posição mais elevada e adquirir grande conhecimento tanto consciente quanto inconscientemente, por “osmose”. Essa valiosa facilidadenão é mais possível. Cirurgiões modemos são capazes de solicitar vaga como consultores, mesmo quando eles têm muito
ver
menos experiência que seus predecessores. Muitos reconhecem isso e evitam realizar procedimentos difíceis que estão no seu limite de competência. Como sempre acontece em sociedades progressivas, os cirurgiões têm se adaptado procurando treinamento adicional para suas deficiências. Em muitas sociedades, o sistema de tutoria já está em vigor. Um cirurgião que deseja aprender um novo procedimento assiste a cursos formais e depois se junta a um experiente cirurgião, como auxiliar, e depois como cirurgião monitorado, até que o cirurgião mais experiente o declare apto a realizar o
procedimento sozinho_ Quando o cirurgião competente, mas ainda inexperiente, e autorizado a realizar o procedimento sem supervisão, os resultados são cuidadosamente auditados, para assegurar que sejam
satisfatórios.
Nunca deixe de aceitar assistência de um cirurgião mais experiente, mesmo que você se sinta plenamente competente e experiente. Eu tenho reconhecido isso como urna experiência de duas vias.
224
Referências
-
Dez Iembretes O Habilidadecirúrgica por si só não garante sucesso cirúrgico. Ela é um dos componentes, embora de vital importância, dentro dos cuidados clínicos gerais que você presta ao seu paciente com médico. I Não tente ser um habilidosocirurgião apenas quando está na sala cirúrgica. Faça isso parte do seu comportamento normal, desenvolvendo sua prática diária de maneira elegante, delicada, com mínima
energia (Cap. 1).
Resista à tentação de "seguir em frente". Verifique duas vezes que você testou seus equipamentos e instrumentos e que os alcança com facilidade, e que no campo não existe material desnecessário e especialmente soltos. Você está abordando seu objetivo da maneira mais natural possível? Como um artesão que trabalha com tecidos vivos, nunca deixe de lado a oporttmidade de examinalos, estudar suas relações anatômicas e avaliar suas propriedades físicas. Lembre-se de que as doenças e projéteis não respeitam limites anatômicas. Em razão da utilização de instrumentos como intermediários, pratique em simuladores e equipamentos de realidade virtual, cursos de habilidadesou simplesmente em montagens domésticas até que não tenha mais que pensar neles e possa concentrar-se no que está acontecendo no objetivo principal das suas destrezas o corpo humano. Observe especialistas. Você conscientemente adquire conhecimento vendo como eles lidam com os problemas e você vai adquirir, dessa forma, conhecimento de maneira inconsciente o tipo de conhecimento que não e fácil de ser expresso em palavras. Prepare-se e reaja aos achados inesperados. Não insista em perseguir sua intenção original, mas reavalie-a. Não tente se apressar. Sua concentração muda do objetivo geral para as atividades que são normalmente realizadas com sua atenção secundária. Não se esqueça do fator vital que é a oxigenação tecidual. Fagócitos que são privados disso são inativados, tornando os tecidos suscetíveis a infecção e prejudicando a cicatrização. Uma operação de grande porte é meramente uma série de pequenos procedimentos; mas para o sucesso, cada pequena etapa precisa ser perfeita.
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BOM-SENSO Corn a intenção de prevenir pessoas de cometer erros estúpidos, é solicitado de tempos em tempos que especialistas façam manuais de orientações. Estes não podem cobrir todas as eventualidades, mas têm o objetivo de proteger da melhor maneira possível o maior número de pessoas que estejam em risco. Utilize-os,mas esteja atento para as circunstâncias excepcionais a que eles não se aplicam. Essa atitude de bom-senso foi exempliñcada pelo famoso piloto inglês de caças, que não tinha pernas, Sir Douglas Bader (1910- 1982), "Regras existem para guiar homens sábios e a obediência cega dos tolos”.
REFERÊNCIAS 1. Polanyi M. Personal knowledge. London: Routledge and Kegan Paul; 1973. 2. loesch a, Dashwood MR, Souza DSR_ Does the methodof harvesting the saphenous vein for coronary artery
gery aflettt vermos srnooth muscle cells? iNOS
bypass surirnrnunolabellingand ultrastructural findings. Internationaljournal afsurgery.
2006;4:20-29. 3.
(lhang N, (Ioodson 3rd WH, (Iottrur) F, Hunt TK. Direct measurement of wound and tissue oxygen tension in postoperative patients. Ann Surg. 1983,'19?:470-478.
4. Reason J. Human error: models and management. BMJ'. 2008;320:768-770. U1 Way L, Stewart L, (lantert W, et al. (Iauses and prevention of laparoscopic bileduct injurim: analysis of 252 human factors and Cognitive psychology perspemive_ Ann Surg_ 2003;237:450-469_ .
cases
from a
225
(página deixada intencionalmente em branco)
Observação: As referêndas das páginas em itálicorelacionam-seàs Figuras; aquelas em negrito relacionam-seas
Tabelas.
A ablação térmica com radiofrequência, 174
abscesso, 202 da mama, 140 do apêndice, 207
drenagem, 199
colarinho, 206 intra-abdominal, 207 em botão de
isquiorretal, 206-207 tratamento, 206-207 acesso mínimo
exemplos, 208-209 laparoscopia, 209 outros procedimentos
acidente vascular, 147 afastadores, 15-16, 17 afastadores amoestáticos, 1 7 afastadores automáticos de Cosset, 1 7 afastadores de cobre maleáveis, I 7
afastadores de Czetny, 1 7 afastadores de Denver, 17 afastadores em gancho, 17 agulha de biópsia, 133, 134 agulha de Jamishidi, 150-151 agulha de Veress, 53, 53, 209, 210 agulhas, 42-44, 43. 44, 183 corpo arredondado, 42-44
sutnrando com, 45-46, 45, 46 pontas reta, 42, 43
curva,
'ajuste', 220
ductos biliares,83 lixo, camada única intmrompida, 81 -82
intestino, 78-82, 78, 79 móvel, borda com borda, camada única, contínua, 80-81, B0 móvel, borda com borda, camada única, interrompida, 80 pequenos dutos, 83, 84 terminolateral, 108, 110 terminoterminal, 76, 108-109, 108, ureteres, 83
biópsia
aberta, 134-135, 140 agulha de, 133, 134 com excisão, 134
cérebro, 147
de mama, 140 nódulo sentinela, 141, 142
angiossoma, 113-114 apendicectomia, 141 aponeuroses, 135-136, 136 artérias anastomose, 107-109
terminolateral. 108, 110 terminotertninal, 76, 108, 109 anatomia, 91-92
canalização permtânea, 95-96 cateterização direta, 106 110- 112 cirurgia
embolectomia, 106 enxerto venoso, 106-107, 107 exposição e controle, 101- 102, 102, 103 fechamento, 106
incisão, 101. 102, 105 procedimentos diretos, 106-107 punção percutâna, 95-96, 95, 96 substituição arterial com veia, 105-106
AspiradorCirúrgico Llltrassônico Cavitron (CUSA), 21, 174 ataques isquêmioos transitórias (AIT),
duas camadas, 82
baço, 145
aneurismano círculo arterial do
analises-ía. pele. 116 análise Doppler, 184 anastomose. 78-84 artérias, 107-109
auxílio nas cirurgias, 223-224
axonotmme, 137
variações. 82
alça, 64, 65
aloenxertos, 137, 163 amputação, 163-164, 165
auriscópíos, 68 autoenxertos, 163
109
tubas uterinas, 83
articulações, 164-166, 166 artroscopia, 217 aspiração de líquido, para citologia,
alavanca de Albarran, 65, 66
atitudes, 2 atributos, Hsioos, 2-3
133
147
ateroma, 91-92, 92
óssea, 150-151
11mm, 150 bisturi,9-10, 10, 174 Bisturi Harmônica, 21-22, 22, 174
brocas, 155
guias, 156, 156
mão, 155, 155 motor, 155-156, 156'
C cabo de Bowden, 64, 66
calculos. 72 remoção, 72-73, 74 calo, 150 cânula, 55 cânula de Hassan
canalização percutânea, 95-96, 147 artérias, 95-96 veias, 95
cartilagem, 139, 166
cateter com balão, 73 cateter de De Per, 60 cateter de Foley, 59, 6D cateter de Malecot, 60 cateter em duplo I, 59, 60 cateter tubo em T, 59, 60 nas anastomoses, 83-84
cateteres, 183 com
autorretenção, 59-61, 60, 60
227
2
Índice fixação, 59-61, 59, 60, 61 sem
autorretenção, 59-61, 60,
diatermia, 21, 174, 61
cateterização
das artérias, 106
percutânea, 96-98, 97, .98
uretral, 58,
59, 60
cavidade pleural, dreno, 198-199, 198
visualização, 68-69, 69
187
bipolar, 21 monopolar, 21
também anastomose, íntuhação ductos biliares anastomose, 83 ver
dilatadores, 61-63, 63
dissecção, 99, 99
calculos, 72-73
anatomia, 180 auxilio,20, 180-184
cavidades, 88-89 celulite, 202, 206 cerebro, 147 cesta de Dormier, 64, 65, 72
cega, 171-174,171,172 cortante, 171, 171
cicatrização dos ferimentos com pressão negativa, 199-200, 200
exposição, 169-170
emergências, 222 ertcefalopatia espongiforme bovina (EEB), transmissão pelo Ho,
laceração, 171, 172
endoscópios
cinzel, 153, 153 cirurgia endovascular, 98-99 cisto, 90, .90
branquial, 90
da mama, 140 de implantação, 90 de retenção, 90, 90 do epidídimo, 90
drenagem, 199 íntradérmicofsubcutãneo,excisão,
118-11 9 ovariano, 90 sebáceo, 90 cistoscópio, 65
colostomia, 89
colposcópios, 68
conteúdo abdominal, 144-146 contrastes, 184 contratura isquemica de Volkmann,
139
vital,
184
gastrointestinal, 76 correção de úlcera péptica perfurada, 76
correção do ducto deferente, 78 correção do ducto lacrimal, 78 correção do ducto pancreático, 76-78
crânio, imobilizadorpara, 155, 155 czricotireotomia, 53-54, 53
czriocirurgia, 22, 174 cursos de capacitação, 7, 219-220 degeneração walleriana, 137 delicadeza, 220 dermátomo, 125, derme 113
126
desnudamento da veia safena na coxa, 106
destruição tecidual com radiofrequência, 22
diâmetro, 153,
228
laser, 22 micro-onda, 22
153
embolectomia, 106
23-24 acesso, 63-69
neoplasias, 179 organização, 168-169 peeling, 171, 172, 173 pinçamento, 171-172, 173 planos teciduais, 175-177
flexíveis, 68, 68 instrumentos, 64
rígidos, 65-68
enxertos, 124-128, 125 de toda a espessura, 128
ósseos, 163, 165 pele dividida, 125-128, 127, 129
ponto de reparo, 184 ponto inicial, 180
174-175
tecidos sólidos, 177-178
tensão, 181, 181, 182 ultrassom intraoperatorio, 184
ultrassônica, 21-22
doença intestinal inllamatoria de Crohn, 73
dreno
abscesso,
199
cavidade pleural, 198-199, 1.98 cicatrização dos ferimentos com
pressão negativa, 199-200, 200 cigarro, 1.93, 1.94
cistos, 199 cuidados, 192-193
de Shirley, 195, 1.95 de Yeates, 193, 195
extraperitoneal, 197
fístulas externas, 199
de Bonney, 117
correção das tubas uterinas, 78 correção de ducto do trato
105,
flexibilidade,184 instrumental, 174
tecidos doentes, 179 tecidos em camadas vs. sólidos,
citologia, 133 clipe vascular, 1 7 clipes hemostáticos, 17 (Jlastridium difjícíie, 202 (Jiastridium perfringens, 202 colágeno em po, 188-189 colangiograña, 145 colecismgrañas, 69
corante azul corante azul
171
prioridades, 184
cistostomía suprapúbica, 54-55, 55 citologia por aspiração um¡ agulha final [CHLAFL 133, 134, 150 da mama, 140
coração, 147
divisão, 171,
estruturas circundantes, 182-1 84
efeito Hawthorne, 8 efeito tinteiro, 84
intraperitoneal, 197-198 lençol, 193-194, 194
locais, 196-199 reservatório, 195, 197 suhcutâneo, 196-197 suhfascial e intramuscular, 197
tipos,
193-196
tórax, 55, 198-199, 198 tubular, 194-196, 196
ducto salivar
venoso,
cesfmcteroplazstia, 87, 87
cestincterotomia, 86-87, 86
espéculo, 68 mplenectomia, 145 mponja gelatinosa, 188-189 :estabilidade 3 :estenose
cálculos, 72-73, correção, 78 ductos, 51-90 correção, 76-78, 77
desohliteração, 71-76 estrangulamento, 76 obstrução extramural, 71-72 obstrução intraluminal, 71 obstrução intramural, 71 obstrução irremovível ou recorrente, 73-76, 75
dilatando, 61-63 oclusão, 69-71 controle do extravasamento, 69-71
divididos, 69-70, 70
piloricahipertrofia¡ infantil,
86
tastoma, 89, 89 externo, 73-76
interno, 73-76
estratégia, cirúrgica, 222
evitando erros, 222-223 exame
duplex, 184
exercícios versus prática, 5 expansão dos tecidos, 130
exposição, 169-170
F fasciite necrotizante, 202
fechamento, 116, 119-124, 120, 121, 122, 124, 125
defeitos, 123-124, 124,
125
linear simples, 119-121, 120, 121 na
73
105-107, 107
epiderme, 113 episiotomia, 87 Escherichia cnh', 205 esffncter, 87 correção, 87, 87 inversão, 87, 88
cirurgia com acesso mínimo, 212
ponto subcuticular, 122-123, 121, 122
feixe plasmático aron, 174 ferimentos por balas, 203
ñbrocartilagetn, 139 fígado, 145, 145 fio de ácido poliglicólico, 23-24
fio de Kirschnet; 162-163, 163 ño de polidioxanona(PDS), 23-24 ño de poliglactina,23-24 ño de poligliconato, 23-24 fio-guia de Seldinger, 62, 96-98, .97 ños
características, 23-24 tamanhos, 24, 25 fissura anal, 87
Índice fístula, 89, 89 externa, drenagem, 199 ñstula in ano, 89
fixação
externa, óssea, 161, 161 intramedular, 162-163, 163,
L
O
laçada inglesa, 59-61 laparoscopia, 209
obturador, 52-53, 53
adquirindo habilidades,213-217
164
força, 6
fragmentos metálicos, 203
fratura de dedo, 145
furúnculo, 202
(2
aspectos tecnicos, 211-213
fechamento, 213 laringoscópio de Mackintosh, 56, 57
laringoscópios, 68 laser
dissecção, 22,
galactocele, 140 gaze,
mechas, 193, 194
glândula suprarrenal, 147 glândulas, 147 glicômero 631, 23-24 glicômero 631, fio, 23-24 grampeadores circulares, 18. 19 grampeadores, pele, 18, 1,9, 123
grampeamento
aparelhos, 17-19
para união do intestino, 83
habilidade, 3-4 transferível, 6-7
hemorragia primária, 185
secundária, 185 subaracrtóidea, 147, 191 hemostasia, 180 hemostáticos, 13, 13 hérnia, parede abdominal, 143-144, 144
hipovolemia, 92 histeroscopio, 68 imagem, tecidos sólidos, 177 imobilizador,154-155, 1 55 incisão, 11 7- 118, 11 8 infecção, 202 cirurgia, 205 hospitalar, 203
infecção do local da cirurgia, 205206
precauções universais, 203
pre-operatória, 204 princípios, 201-202 rotinas operatórias, 204
sangramento, 205 síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRE), 202
viral, 202
inflamação,pele, 114 informação, avaliação racional, 8 injeção hemorroidária, 67 intestino,
144
anastomose, 78-83, 78, 79
correção, 76, 77 transferência, 84, 85
intubação, 52-61 cateterização uretral, 58, 59 direta, 55.53 percutãnea, 52-55
traqueal, 55-53, 57
ver
orientação, 224
acesso, 209-211
também cateteres
J jato de água de alta velocidade, 22, 174 jejunostomia para alimentação, 57
174
no controle do sangramento, 188
lavagem diagnósticaperitoneal, 55 ligadura safenofemoral, 104, 104 ligaduras, 40-41, 41, 41, 186, 186 ligadura-sutura
com
transfixação,
69, 70 ligamentos, 137, 166 ligasure, 21, 174
osso, 149
amputação, 163-164, 165
articulações, 164-166, 166 biópsia, 150-151 broqueameirto, 155
características físicas, 149-150 corte, 151-155 enxertos, 163, 165
estabilizando,150
exposição, 150,
151
lixadores externos, 161, 161
infecção, 150
intramedular, 162-163, 163,
164
paralítsos, 156-158, 157, 159
passando ños, 158-159 placas, 160-161, 161
linfonodos, 140-141
suturando, 158-159
linhas de tensão, 114, 114
lipoplastia, 130 lipossucção, 130 líquido aspiração de, 133, 134 infiltração, 183, 187 litolripsia com ondas de choque, 72 lupa, 110, 110
osteótomo, 153, 153
ovários, 147
oxigenação tecidual, 222 pacotes, 193, 194
palpação, 180
pãna-eas, 146, 146
parafuso lag, 162-163, 164
incisão abdominal na linha média,
mama, 140 mama, procedimentos anestésicos, 130 mãos, 2 marcador de ño em gancho, 135 mastectomia, radical modificada, 140 medico/cirurgião, 218
medula espinal, 147
meia-amarria, 25, melanoma, 119 miotomia, 86, 86 mísseis, alta velocidade, 203 25
mucoperiósteo, músculo, imquelético, 138-139 139
N
neoplasias,dissecção, 179 nervos,
137-139, 138
141-143
parafusos, 156-158, 157, 159 parede abdominal, 141-144 incisão em grade, 141, 143, pele analgesia, 116 cicatrização, 114-115
144
cisto intradermico ou subcutãneo, 119
ferimentos abertos, 114-115 defeitos no fechamento, 123-124,
124, 125 enxertos, 124-128, 125 estrutura, 113-114, 114 excisão, 119, 120 lesões da pele, 118, 120
fechamento dos ferimentos, 116
grampeadores, 18, 19, 123
neuropraxia, 137
incisão, 117-118, 113
neurotmese, 138 neurotoxina tipo A do Clostridium botulinum. 130
linhas de tensão, 114, 114
nós, 24-39, 99
procedimentos estéticos, 130
Aberdeen, 143
ajuste e aperto, 35-39, 37 em
cavidades, 39-39, 40
sob tensão, 37-39, 37, 38, 39 amarria com três dedos, 33-35,
34, 35 com as
duas mãos, 27-29, 2B, 29,
30 com uma
das mãos, amarrado com
mão mquerda, 33, 34 comum, 25, 25 de cirurgião, 37, 37 de Roeder, 215, 215 deslizante, 25-26, 27 a
direito, 25, 25, 27
laçada tripla, 26, 27 meia-amarria, 25, 25
29-33, 31,32,
inflamação, 114
retalhos, 128-130, 130 tratamento dos ferimentos, 115-116 vitalidade, 114
pênis, 146 pericardiocentese, 54 piloromiotomia, 86 piloroplastia, 73, 73 pinça
arterial, 13, 13 com dente de Kocher,
15
de campo, 14, 15 de corte 153-155, 155
hemostática, 13, sem dente, 12 com dente, 12
14
de dissecção, 12, 11 pinça com polegar, 47, 78-79, 79 pinça de Allis, 15
229
2
Índice pinça de Babcock, 15 pinça de Duval pinça de preensão, flexível, 12, 72 pinça jacaré, 72 pinça mosquito, 12 pinça tipo Satinsky curvo, 69-71, 71 pinças, 16, 17 pinças arteriais de Potts, 16, 17 pinçasbulldog, 16, 17 pinçasintestinais, 17 pinças para esmagamento, 17 placas, 160-161, 161 de compressão, 160, 161
travadas, 161,
162
pneumopetitonio
aberto, 210-211 fechado, 209-210
pontas de cateteres, 56, 57 ponto, VET 81111113 ponto de (Jonnell, 66, 76, 77, 81 ponto de Lembert, 47, 78-79, 7.9 ponto englobando todos os revestimentos, 78-79, 79, 83 em U, 67, 100 pontos com
eversão
com
inversão, 67, 76, 77
pontos interrompidos, 48 pinta-agulhas, 14, 15
porta-agulhas combinadode Cillies porta-agulhas de Mayo pinta-agulhas oftálmico, 15 posição de Trendelenburginvertida, 168-169, 187
preceitos cirúrgicos, procedimentos diagnósticos percutâneos, 133-135 proctoscopia, 67, 67 pulmão, 147 221
punção cricotireóidea, 53-55 punção lombar, 54 punção percutãnea, 92-94 artérias, 95-96, 95, 96 veias, 92-94, .93, 94 punção venosa, 92-93, 93
Q quadrantectontia da mama, 140 queimaduras dos membros, 139 registro, 155 ressectoscópio, 65
retalhos, 128-130, 12.9 com padrão axial, 128 com padrão randõmico, 128 de mama, 130 latíssimo do dorso 130
miocutâneo, 129,
(grande dorsal),
129
profunda (PEIP), 130 transposição, 128, 12.9 146
rugjnas, 154, 155
T táteis, 5-6 tática, cirúrgica, 222
sangramento
auxiliotérmico, 188
auxílio, 187-188 controle. 188-191 diatermia, 187
tato, 5-6 tecido
doenças, 179
elevação, 187
expansão, 130,
130
planos, 175-177
extradura1,191
infecção e, 205 infiltração de fluido, 187
sólido, 177-178 tecido areolar, 135
intracavitário, 189-191 intracraniano, 191 letter, 188 prevenção, 185-187 reativo, 185 ttltrassom, 188 seio, 88, 88 de ferimento, 88
de Potts, 101, 102 tesouras, 10-12, 11 teste da força de tração do nó, 41
sentido dnestésico, 5
torniquete, 187, 189
tecido conjuntivo, 135-137 técnica do paraquedas, 81, 82, 84, 84,
10s, m9
tendões, 136-137, 138
inserção, 166
tesoura
pilonidal, 88, 88
toque, 6
transferência livre de tecido, 130
comum, 225 sepse, 202 sequência, 7 cirúrgica, 222
senso
transiluminação, 183
transmissão viral, 202 trauma, infecção no, 203 trocarte e cãnula do tipo Lawrence, 55 trocarte, 54, 55 tubas uterinas, anastomose, 83 tubo divisor, 72, 73 tubo para avanço, 72, 73
serras
de Cligli, 151, 152
manual, 151, 151 motorizada, 152,
152
sigmoidoscopia, 65-68, 66 simpatectomia, 217 simulações, 7
U
síndrome da imunodeñciãttrtia
adquirida (AIDS), 202
síndrome da resposta inflamatória sirtstêmica (SIRS), 202 síndrome do compartimento, 139 sistema endócrino, 147 sistema ginecológico, 146-147 sistema urológico, 146
sondas, 183
Staphylococcus aureus, 202, 205 resistente à meticilirta (MESA), 202
stent, 64
ultrassom controle do sangramento, 187-188
diagnostico intraoperatório, 22 dissecção, 174 intraoperatório, 22, 184
ureter, 146 anastomose, 83-84 urograñas, 69 útero, 146-147
V vasos
expansão, 72-74, 74 Streptococcus pyogenes, 202
veias
sutura, 41, 41, 42, 69, 70, 99- 101 circunferencial, 74, 74 contínua, 48-50, 50, 99-100, 215 de Connell, 67, 76, 77, 81 de Lambert, 47, 78-79, 79
incisão, 101,
102, 103
substituição arterial com, 105-106
varicosas, 104, 104
veias varicosas, 104, 104 desnudamento da veia safena na
do osso, 153-159 ño de bolsa, 69, 70, 103
em
u, 47, 10o com eversão, 67 com inversão, 67, 76, 77 extramucosa, 78-79, 79 interrompida, 48, 100 seromuscular [LembertL 47, 78-79, 79
serossubmucosa, 78-79, 79 subcuticttlar, 122-123, 121,
tipos, 47-50, 47
103
procedimentos diretos, 102-106,
de todos os revestimentos, 78-79,
79, 83
sanguíneos, 91-112
canulização percutãnea, 95 cirurgia microvasrtular, 110-112 exposição e controle, 101, 102, 103
substituição do quadril, 167
coxa,
em
mimutãneo com o reto abdominal transversal (MEU), 130 perfurante epigãstrica inferior
rim,
S
122
105, 106
esclerosantes intravasculares, 104
ligadura safenofemoral, 104, 104 nos
locais,
104
vela flexível tiliforme, 62, 63
velas, 61-64, 61 velocidade, 6-7, 221
vírus da heaptite B (HW), 202 virus da hepatite c (1100202 virus da imunodeliciêttcia humana
(HIV), 202
Z Zetaplastia, 128, 129
230
