BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Anatomi Laring Laring terletak di bagian anterior leher setinggi korpus vertebra servikal IIIVI. Laring menghubungkan menghubungkan bagian inferior faring dengan trakea. Laring Laring berfungsi sebagai katup untuk melindungi jalan-jalan udara dan menjaga supaya jalan udara selalu terbuka, terutama sewaktu menelan. Laring juga berfungsi sebagai mekanisme fonasi yang dirancang untuk pembentukan suara. 10
Kerangka laring terdiri dari sembilan tulang rawan yang berhubungan melalui ligamentum dan membran. Dari sembilan tulang rawan terdapat tiga yang tunggal (kartilago tiroid, kartilago krikoid, dan kartilago epiglotik), dan tiga tulang rawan berpasangan (kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, dan kartilago kuneiforme). 10
Gambar 1. Laring penampang lateral10
4
5
Gambar 2. Laring penampang posterior. 10
Laring adalah kotak suara yang memungkinkan kita untuk berbicara, berteriak, berbisik, dan bernyanyi. Laring terletak di bagian anterior leher, bagian inferior dari faring dan bagian superior dari trakea. Laring terdiri dari kerangka tulang rawan yang didalamnya terdapat pita suara (plica vocalis) yang ditutupi oleh lapisan lendir. Otot di dalam laring menyesuaikan posisi, bentuk, dan ketegangan dari pita suara, memungkinkan kita untuk membuat suara yang berbeda dari berbisik hingga bernyanyi. Setiap perubahan dalam aliran udara (yang dihasilkan oleh paru-paru menghembuskan napas udara) di pita suara akan mempengaruhi suara dan kualitas suara. Laring terletak di antara faring dan trakea serta memiliki penutup disebut epiglotis. 5 Fungsi utama laring adalah untuk melindungi saluran napas bagian bawah dengan menutup secara tiba-tiba pada stimulasi mekanik, sehingga menghentikan respirasi dan mencegah masuknya benda asing ke dalam saluran napas. Fungsi lain dari laring selain produksi suara (fonasi) adalah batuk, manuver Valsalva, kontrol ventilasi, dan bertindak sebagai organ sensorik. Laring terdiri dari 3 pasang kartilago (krikoid, tiroid, epiglotis); 3 pasang kartilago yang lebih kecil (arytenoids, corniculate, cuneiform); dan
6
sejumlah otot intrinsik. Tulang hyoid, sementara secara t eknis bukan bagian dari laring,namun merupakan insersi otot dari atas yang membantu dalam gerakan laring.5
2.2.
Laringitis
2.2.1
Definisi
Laringitis akut merupakan inflamasi plica vocalis dan laring yang memiliki onset tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 3 minggu. 5 Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak, mempunyai onset yang mendadak dan biasanya sembuh sendiri.4,5 Bila laringitis berlangsung lebih dari 3 minggu maka diklasifikasikan sebagai laringitis kronik. 5 Laringitis didefinisikan sebagai proses inflamasi yang melibatkan laring dan dapat disebabkan oleh berbagai proses baik non-infeksi maupun infeksi. Penyebab laringitis antara lain penyalahgunaan suara, paparan agen berbahaya atau agen infeksius dimana yang paling sering adalah virus namun kadang j uga disebabkan oleh bakteri.5,6
Gambar 3. Laringitis6
7
Laringitis akut sering juga disebut dengan “croup” yang proses peradangannya sering melibatkan saluran pernafasan di bawahnya yaitu trakea dan bronkus. Bila peradangan melibatkan laring dan trakea maka diagnosis spesifiknya disebut laringotrakeitis dan bila peradangan sampai ke bronkus maka diagnosis spesifiknya disebut laringotrakeobronkitis. Sindrom croup merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan suara serak, batuk menggonggong, stridor inspirasi, dengan atau tanpa adanya stress pernapasan.6 Meskipun sifat penyakit ini adalah dapat sembuh sendiri tetapi kadang-kadang cenderung menjadi berat bahkan fatal. Penyakit ini dapat menimbulkan obstruksi saluran pernapasan yang bersifat ringan hingga berat. 6 Oleh karena itu, pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat sangat dibutuhkan.
2.2.2
Epidemiologi
Laringitis terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 6 tahun dengan puncaknya pada usia 1-2 tahun. Akan tetapi sindrom croup dapat juga terjadi pada anak berusia 3 bulan dan di atas 15 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan rasio 3:2. Angka kejadian meningkat di musim dingin dan musim gugur, tetapi penyakit ini tetap dapat terjadi sepanjang tahun. Pasien croup merupakan 15% dari seluruh pasien dengan infeksi respiratori yang berkunjung ke dokter. Kekambuhan sering terjadi pada usia 3-6 tahun dan berkurang sejalan dengan pematangan struktur anatomi saluran respiratori atas. Hampir 15% pasien memiliki riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. 6
8
2.2.3
Etiologi
Etiologi laringitis akut termasuk penyalahgunaan/trauma suara (berbicara, menyanyi atau berteriak) paparan agen berbahaya, atau agen infeksius yang menyebabkan infeksi saluran pernapasan atas. 5 Agen infeksi yang paling sering virus tapi kadang-kadang bakteri. 5 Sekitar 60% kasus disebabkan oleh Human parainfluenza virus type 1 ( HPIV-1 ), HPIV 2,3 dan 4,virus influenza A dan B, Adenovirus, Respiratory Syncytial virus (RSV) dan virus campak. Meskipun jarang, pernah juga ditemukan Mycoplasma pneumonia.6 Selain itu Rihinoviruses, Mumps, Bordetella Pertussis, Varicella-zoster virus juga menyebabkan laringitis akut.5
2.2.4
Patogenesis
Laringitis hanya menular jika disebabkan oleh infeksi. Laringitis karena infeksi virus menyebar melalui cara droplet. Penularan penyakit dapat diminimalkan atau dicegah dengan menutup hidung dan mulut saat batuk dan bersin, dan kebiasaan kebersihan yang baik (sering mencuci tangan dan tidak berbagi peralatan makan). 5 Seperti infeksi respiratori pada umumnya, infeksi virus pada laring dimulai dari nasofaring dan menyebar ke epitel laring. Peradangan difus, eritema dan edema yang terjadi pada daerah infeksi menyebabkan terganggunya mobilitas pita suara serta area subglotis mengalami iritasi. Hal ini menyebabkan suara pasien menjadi serak (parau). Aliran udara yang melewati saluran respiratori atas mengalami turbulensi sehingga menimbulkan stridor, diikuti dengan retraksi dinding dada (selama inspirasi).5,6,7 Stridor inspirasi menunjukkan adanya obstruksi pada laring.7 Pergerakan dinding dada dan abdomen yang tidak teratur menyebabkan
pasien
kelelahan
serta
mengalami
hipoksia
dan
hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal napas atau bahkan henti napas. 5,6,7
9
2.2.5
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis biasa didahului dengan demam yang tidak begitu tinggi selama 12-72 jam. Hidung berair, nyeri menelan dan batuk ringan. Kondisi ini akan berkembang menjadi batuk nyaring, suara menjadi parau dan kasar. Gejala sistemik yang menyertai seperti demam dan malaise. Bila keadaan berat dapat terjadi sesak napas, stridor inspiratorik yang berat, retraksi dan anak tampak gelisah dan bertambah berat pada malam hari. Gejala puncak terjadi pada 24 jam pertama hingga 48 jam. Biasanya perbaikan akan tampak dalam waktu satu minggu. Anak akan sering menangis, rewel dan akan merasa nyaman jika duduk di tempat tidur atau digendong. 6 Pada bayi dan anak kecil, tanda-tanda dan gejala klasik dari la ringitis disebabkan oleh infeksi antara lain: 7
Batuk yang disertai sesak napas/ stridor yang timbul lambat
Batuk menggonggong ( Hoarse Barky cough)
Demam. Sedangkan ketika penyebab laringitis adalah non infeksi, maka
batuk bisa merupakan gejala yang signifikan bersama dengan suara serak. Pasien juga dapat mengeluhkan terasa penuh di tenggorokan atau mungkin mengeluhkan kesulitan menelan dan sesak napas. Pada kasus yang jarang, pasien dapat batuk mengeluarkan air ludah bercampur darah jika peradangan sampai menyebabkan pendarahan kecil. 7 Berdasarkan buku saku pelayanan kesehatan anak di Rumah sa kit, diagnosis croup dibagi atas ringan dan berat, dengan tanda dan gejala sebagai berikut: 8 Croup ringan :
Demam
Suara serak
Batuk menggonggong
Stridor yang hanya terdengar jika anak gelisah
10
Croup berat :
2.2.6
Stridor terdengar walaupun anak tenang Napas cepat dan tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam.
Diagnosis
Diagnosis
laringitis
akut
dapat
ditegakan
dari
anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang 1)
Anamnesis Dari anamnesis didapatkan selain gejala infeksi saluran pernapasan atas (yaitu, demam, batuk, rhinitis), pasien juga mengalami disfonia atau suara serak. Gejala-gejala ini konsisten dengan laringitis namun tidak spesifik untuk laringitis akut atau kronis. Pasien dengan laringitis juga bisa mengalami odynophonia, disfagia, odynophagia, dyspnea, rhinorrhea, postnasal discharge, sakit tenggorokan, hidung, kelelahan, dan malaise. Gangguan suara biasanya berakhir 7-10 hari. Jika gejalanya menetap lebih dari 3 minggu, maka didiagnosis sebagai laringitis kronis.5
2) Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisis ditemukan suara serak, hidung berair, dan frekuensi napas yang sedikit meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai dengan derajat stress pernapasan yang diderita. Pemeriksaan langsung area laring tidak terlalu diperlukan, akan tetapi jika diduga terdapat epiglotitis (serangan akut, gawat napas, disfagia) maka pemeriksaan tersebut sangat diperlukan.6 Pemeriksaan tidak langsung jalan napas dengan cermin atau pemeriksaan langsung dengan nasolaryngoscope mengungkapkan eritema dan edema dari plica vocalis, sekresi, dan permukaan yang ireguler dari plica vocalis. Perhatikan juga adanya mobilitas plica vocalis yang normal dan ada tidaknya obstruksi jalan napas. Selain temuan infeksi saluran pernapasan bagian atas umum, pasien mungkin tampak sehat. 6
11
3) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
penunjang
seperti
pemeriksaan
laboratorium
dan
radiologis tidak perlu dilakukan karena diagnosis biasanya dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisik.5,6 Jika pasien memiliki eksudat di orofaring atau melapisi plica vocalis, maka dapat diambil sampel untuk dilakukan pemeriksaan gram dan kultur bakteri. 5 Pada pemeriksaan radiologis leher posisi postero-anterior ditemukan gambaran udara steeple sign (seperti menara) yang menunjukkan adanya penyempitan kolumna subglotis yang mana gambaran radiologis ini hanya ditemukan pada 50% kasus. 6
12
2.2.7
Tatalaksana
Laringitis akut dapat sembuh sendiri seiring berjalannya waktu. Pasien dianjurkan untuk menjaga kelembaban jalan napas dengan istirahat total penggunaan suara. 5 Jika
harus berbicara maka dianjurkan
menggunakan suara dengan fonasi yang lembut atau bersuara biasa, namun tidak berbisik. Hal ini disebabkan jika berbisik dapat meningkatkan kerja dari laring.5 Saat berbisik pita suara akan meregang maksimal dan membutuhkan lebih banyak kerja dari otot-otot laring sehingga dapat memperpanjang waktu pemulihan. 5 Selain itu, menghindari iritasi pada laring, misalnya makanan pedas, makanan berlemak serta makanan atau minuman yang dingin juga dapat membantu penyembuhan laringitis akut. Antipiretik, antinyeri dan dekongestan dapat diberikan untuk kenyamanan pasien. 5 Sebagian besar pasien tidak perlu dirawat di Rumah Sakit, melainkan cukup dirawat di rumah. Pasien dirawat di rumah sakit bila dijumpai salah satu dari gejala-gejala berikut.
Anak berusia di bawah 6 bulan
Terdengar stridor progresif
Stridor terdengar ketika sedang beristirahat
Terdapat gejala gawat napas
Hipoksemia
Gelisah
Sianosis
Gangguan kesadaran
Demam tinggi
Anak tampak toksik
Tidak ada respon terhadap terapi. 6
13
Jika terdapat tanda-tanda sesak napas atau tanda gagal napas maka tatalaksana utama adalah mengatasi obstruksi jalan napas.6
Mempertahankan jalan napas terbuka, dapat dilakukan dengan alat penyangga oropharyngeal airway (guedel), penyangga nasopharyngeal airway atau pipa endotrakea.
Terapi oksigen Teknik pemberian oksigen disesuaikan dengan situasi klinis dan kondisi pasien. Berbagai teknik pemberian sebagai berikut: kanul nasal, oxygen hood/head box, masker dan bantuan ventilator. 7 Terapi uap telah digunakan untuk obstruksi jalan napas pada kasus yang berat. Pemakaian uap dingin lebih baik daripada uap panas, kerena kulit akan melepuh akibat paparan uap panas. Sedangkan uap dingin akan melembabkan
saluran
respiratori,
meringankan
inflamasi,
mengencerkan lender pada saluran respiratori sekaligus memberikan efek yang nyaman dan menenangkan bagi anak. Walaupun terapi uap ini merupakan pilihan yang praktis, namun kelembaban yang ditimbulkan dapat pula memperberat keadaan anak jika terjadi pada kondisi yang lebih berat seperti bronkospasme yang disertai mengi seperti laringotrakeobronkitis atau pneumonia.6 Terapi farmakologi juga kadang diperlukan. Salah satunya nebulisasi epinefrin. Nebulasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas vascular epitel bronkus dan trakea, memperbaiki edema mukosa laring dan meningkatkan laju udara pernapasan. Epinefrin yang dapat digunakan antara lain sebagai berikut: 6 1) Racemic epinephrine (campuran 1:1 Isomer d dan 1 epinefrin) dengan dosis 0,5 ml larutan racemic epinephrine 2,25% yang telah dilarutkan dalam 3ml salin normal. Larutan tersebut diberikan melalui nebulizer selama 20 menit 2) L-epinephrine 1:1000 sebanyak 5 ml, diberikan melalui nebulizer. Efek terapi terjadi dalam 2 jam.
14
Racemic epinephrine merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih besar dan mempunyai sedikit efek terhadap kardiovascular seperti takikardi dan hipertensi. Nebulisasi epinefrin masih dapat diberikan pada pasien dengan takikardi dan kelainan jantung seperti tetralogi Fallot. 6 Pemberian kortikosteroid dapat mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme anti radang. Uji klinis menunjukkan adanya perbaikan pada pasien laringitis ringan sedang yang diobati dengan steroid oral atau parenteral dibandingkan dengan placebo. Kortikosteroid yang dapat diberikan yaitu deksametason dengan dosis 0,6 mg/kgBB per oral/ intramuskular sebanyak 1 kali dan dapat diulang dalam 6-24 jam. Efek klinis akan tampak dalam 2-3 jam setelah pengobatan. Selain deksametason, dapat juga diberikan prednison atau prednisolone dengan dosis 1-2mg/kgBB 6 atau metilprednisolon 1-2mg/kbBB kemudian diikuti 0,5mg/kgBB setiap 6-8 jam. 9 Selain itu, nebulasi budesonid juga dipakai seja k tahun 1990. Larutan 2-4mg budesonid (2 ml) diberikan melalui nebulizer dan dapat diulang pada 12 sampai 48 jam pertama. Efek terapi nebulisasi budesonid terjadi dalam 30 menit sedangkan kortikosteroid sistemik terjadi dalam satu jam. Pemberian terapi ini mungkin akan lebih bermanfaat pada pasien dengan gejala muntah dan gawat napas yang hebat. Namun pada sebagian besar kasus pemakaian budesonid tidak lebih baik daripada deksametason oral. Budesonid dan epinefrin dapat digunakan secara bersamaan. 6 Intubasi endotrakeal dilakukan pada kasus yang berat yang tidak responsif terhadap terapi yang lain. Intubasi endotrakeal merupakan terapi alternatif selain trakeostomi untuk mengatasi obstruksi jalan napas. Indikasi melakukan endotrakeal adalah adanya hiperkarbia dan adanya ancaman gagal napas. Selain itu, peningkatan stridor, peningkatan frekuensi napas, peningkatan frekuensi nadi, retraksi dinding dada, sianosis, letargi atau penurunan kesadaran. Intubasi hanya diperlukan untuk jangka waktu yang singkat yaitu hingga edema laring hilang atau teratasi. 6 Pemberian antibiotik tidak diperlukan kecuali pada pasien dengan laringitis yang disertai infeksi
15
bakteri. Pasien diberi terapi empiris sambil menunggu hasil kultur. Terapi awal dapat menggunakan sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3. 6 Sebuah review sistematis yang sangat baik mencoba untuk menjawab pertanyaan apakah antibiotik yang direkomendasikan dalam kasus laringitis akut. Para penulis mengutip 2 studi oleh kelompok riset yang sama. Dalam satu studi, pasien menerima baik penisilin V (800 mg selama 5 hari) atau plasebo. Dua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam gejala atau gangguan pita suara. Kelompok riset menerbitkan sebuah studi kedua dimana eritromisin diberikan. Mereka yang menerima eritromisin menunjukkan perbaikan kualitas suara setelah satu minggu dan gejala batuk sedikit lebih baik setelah 2 minggu. Kesimpulan keseluruhan dari Cochrane Systematic Review database adalah bahwa antibiotik tidak diindikasikan untuk sebagian besar kasus laringitis akut dan tidak boleh diresepkan sebagai pengobatan lini pertama untuk laringitis akut.5
16
Dibawah ini diuraikan algoritma penatalaksanaan sindrom croup sebagai berikut: 6 lARINGITIS
Obstruksi jalan napas yangmengancam jiwa Sianosis Penurunan kesadaran TIDAK
YA
Laringits derajat ringan - Batuk menggonggong - Tanpa retraksi dada - Tanpa sianosis - Edukasi orang tua - Pertimbangkan kortikosteroid dosis tunggal (oral) - Periksa kemampuan orang tua dan kemampuan dalam menyediakan transport DIPULANGKAN MEMBAIK - Dipulangkan bila tidak ada stridor saat istirahat - Edukasi orang tua pasien - Rawat/observasi IGD - Ulangi kortikosteroid oral/12 jam - Edukasi orang tua pasien Komplikasi - Sediakan penjelasan tertulis untuk dokter umum yang akan ollow u
-
Diagnosis banding Aspirasi benda asing Abnormalitas kongenital epiglotitis
- O2 100% dengan sungkup muka dan nebulisasi adrenalin (5ml) 1:1000 - Intubasi anak sesegera mungkin (oleh seorang yang berpengalaman) - Hubungi pusat rujukan pelayanan kesehatan anak
Laringits derajat berat Stridor menetap saat istirahat Tracheal tug dan retraksi dinding dada terlihat jelas. Apatis dan gelisah Pulsus paradoksus
Laringits derajat sedang Stridor saat inspirasi Terdapat retraksi dinding dada maksimal Mampu berinteraksi
Kortikosteroid deksametason 0,150,30mg/kg ATAU prednison 1-2mg/kg (oral) ATAU nebulisasi Budesonid 2mg jika kortikosteroid oral tidak berpengaruh OBSERVASI >4JAM
Perbaikan
Sebagian
Kortikosteroid deksametason 0,150,30mg/kg ATAU prednison 1-2mg/kg (oral) ATAU nebulisasi Budesonid 2mg jika kortikosteroid oral tidak berpengaruh OBSERVASI >4JAM -
TIDAK MEMBAIK Evaluasi ulang Rawat Hubungi konsulen Evaluasi diagnosis
- Nebulisasi adrenalin (dosis sama) DAN kostokosteroid sistemik (dosis sama) - Persiapkan pelayanan untuk tindakan darurat - Pertimbangkan intubasi
17
Pada 15% kasus dilaporkan terjadi komplikasi misalnya otitis media, dehidrasi
dan pneumonia (jarang terjadi). Sebagian kecil pasien
memerlukan tindakan intubasi. Gagal jantung dan gagal napas dapat terjadi pada pasien yang perawatan dan pengobatannya tidak adekuat. 6 Pada kasus yang jarang, dapat terjadi respiratory distress (RD) yang berat yang memerlukan perhatian medis segera.6
2.2.8
Prognosis
Laringitis akut merupakan self-limited dengan prognosis yang baik.3,4 Namun penyakit ini juga dapat menimbulkan obstruksi saluran pernapasan yang cenderung menjadi berat bahkan fatal yakni dapat terjadi gagal napas atau bahkan henti napas. 5,6,7
2.2.9
Pencegahan
7,8,9
1) Pencegahan dengan vaksin Haemophilus influenza pada anak-anak 2) Menghindari orang-orang yang menderita infeksi saluran napas 3) Menghindari asap rokok yang dapat menyebabkan iritasi pada laring 4) Sering mencuci tangan 5) Menjaga agar tidak menggunakan suara secara berlebihan seperti berteriak dan menangis.
