BAB 43 PRINSIP UMUM DARI BEDAH PERIODONTAL PEMILIHAN KASUS Sejak, terdapat rentang yang luas dari terapi bedah periodontal untuk perawatan jaringan lunak dan cacat tulang periodontal, pertimbangan harus diberikan untuk pembedahan yang paling tepat untuk setiap lokasi pada setiap kriteria kasus. Klasifkasi bedah perid!"al# A. Bedah Bedah redu reduksi ksi saku: saku: • Resektif: Resektif: gingivektomi, ep posisi apikal dan undisplaced fap dengan atau tanpa reseksi tulang • Regenerative: Regenerative: ep dengan graft dan membran B. !oreksi oreksi cacat cacat anatomi" anatomi"morfo morfologi: logi: • #eknik #eknik bedah plastik untuk untuk memperlebar gingiva cekat: cekat: − $raft epitel − $raft jaringan ikat • Bedah estetik: − %enutupan akar − %embentukan %embentukan kembali papila gingiva • #eknik #eknik bedah preprostetik: preprostetik: − Crown lengthening − Ridge augmentation − &endalamkan vestibulum • %eletakkan %eletakkan dental implan: − 'engan $BR − $raft sinus T$%$a! dari &ase bedah dari bedah perid!"al# Re'e!erasi dari kehila!'a! perleka"a! perid!"al Me!i!'ka"ka! pr'!sis 'i'i da! pe!''a!"ia!!(a Me!i!'ka"ka! es"e"is IN)ORMASI PREOPERATI) Ri*a(a" kas$s Riwayat medis (perator harus menentukan jika modi)kasi preoperatif spesi)k diindikasikan karena karena riwayat medis pasien, sebelum merencanakan prosedur bedah apapun. Alergi obat, medikasi pasien atau penyakit
sistemik menentukan perubahan dalam tipe agen anestesia, analgesik, antibiotik pro)laksis dan bahkan prosedur bedah. I!dikasi $!"$k bedah perid!"al i. ii. iii. iv. v. vi.
%erbaikan kerusakan gingiva yang parah *namasi menetap pada daerah dengan saku sedang sampai dalam 'aerah dengan kontur tulang iregular, krater dalam !etika pembersihan iritan akar tidak memungkinkan karena saku dalam khususnya pada molar dan premolar +esi furkasi Saku infrabony pada daerah distal dari molar terakhir, dipersulit dengan masalah mukogingiva.
K!"rai!dikasi $!"$k bedah perid!"al i. ii.
iii. iv. v.
vi. vii.
%asien tidak kooperatif %enyakit sistemik yang tidak terkontrol"gangguan hormonal a. 'iabetes melitus yang tidak terkontrol b. 'isfungsi adrenal !elainan darah &erokok %enyakit kardiovaskular a. ipertensi b. *nfarksi miokardial c. Angina pektoris d. #erapi antikoagulan e. 'emam rematik #ransplantasi organ $angguan neurologis a. &ultiple sklerosis b. %enyakit %arkinson
I+i! pasien harus diberithau dengan lengkap secara verbal dan dalam tulisan mengenai detail dari prosedur dan komplikasi yang mungkin terjadi. %asien harus diberikan persetujuan untuk prosedur secara verbal dan dengan menandatangani formulir persetujuan. Pre,edikasi %remedikasi harus diberikan ketika diindikasikan. Agen kemoterapetik yang digunakan untuk premedikasi adalah: i.
Ansiolitik : pasien yang neurotik dan gelisah diberikan antiansietas, sedatif, agen hipnotik, penenang atau barbiturat im atau iv sebelum terapi pembedahan.
ii.
iii. iv.
Antibiotik: diberikan pada pasien kompromis medis seperti infektif endokarditis atau pasien yang memerlukan antibiotik pro)laksis -penyakit jantung valvular. Antibiotik harus diberikan satu jam sebelum pembedahan untuk memperoleh level yang adekuat untuk mencegah bakteremia. Antiseptik: obat kumur dengan /,012 34 glukonat. Obat anti-infamasi non steroid (AI!": ibuprofen dapat diberikan sebagai premedikasi sebelum pembedahan
%asien dengan terapi antikoagulan"aspirin harus menghentikan obat tersebut 5 sampai 06 hari sebelum pembedahan dan 7 sampai 6 hari setelahnya dengan persetujuan dokter. PERTIMBAN-AN INTRAOPERATI) M!i"r da"a sebel$, pe,bedaha! 'ata yang diperlukan untuk memilih prosedur pembedahan termasuk radiogra) periapikal, model studi dan tabel probing. A!es"esi Bedah periodontal harus dilakukan tanpa rasa sakit, seluruh area gigi yang direncanakan untuk pembedahan, gigi dan jaringan periodontal harus dianestesi dengan anestesi yang tepat. *n)ltrasi lokal dan anastesi blok adalah metode pilihan. Setelah administrasi awal dari anestesi lokal, suntikkan setetes larutan anestesi langsung ke papila interdental. *ni membuat gingiva lebih kaku dan lebih mudah untuk diinsisi dan memiliki efek hemostatik karena vaskonstriktor yang terdapat pada larutan. Secara umum, kebanyakan prosedur bedah periodontal dilakukan dengan anestesi lokal. Akan tetapi, pada pasien yang gelisah atau pasien yang menderita gangguan neurologis, pembedahan dilakukan dalam anestesi umum. Pe!a!'a!a! %ari!'a! #ersiapan fep 8lep bedah dide)nisikan sebagan pemisahan dari sepotong jaringan dari jaringan sekitar kecuali pada dasarnya. 8lep dapat ketebalan penuh atau ketebalan parsial. $esain fep 'esai ep harus berdasarkan pada prinsip menjaga suplai darah optimal pada jaringan. Rasio panjang -tinggi ep yang direkomendasi terhadap dasar harus tidak lebih besar dari 1:0 -gambar 67.0. semakin besar rasio
dari panjang ep terhadap dasar ep, semakin besar vaskular yang terganggu pada margin ep. #embukaan fep 8lep ketebalan diangkat menggunakan elevator periosteal yang tajam diarahkan ke bawah dari periosteum dijaga terhadap tulang. %apila dibuka terlebih dahulu, diikuti dengan gingiva marginal, bergerak ke anterior"posterior dari perluasan insisi sampai margin ep telah dibebaskan dari gigi atau krista alveolar atau keduanya. !etika margin ep telah terbebas sepenuhnya, elevator periosteal diarahkan dalam bidang vertikal dan hori9ontal sampai akses yang adekuat diperoleh. Retraksi fep Retractor bedah digunakan untuk menahan ep kembali pada gigi dan tulang. Retraksi harus pasif tanpa tekanan. Retraksi ep yang terus menerus untuk waktu lama tidak dianjurkan. !etika ep ditarik, daerah bedah harus diirigasi dengan saline steril untuk menjaga jaringan tetap lembab, untuk mengurangi kontaminasi dan untuk meningkatkan visibilitas. Reposisi fep 8lep dapat direposisi, diposisikan ke apikal, diposisikan ke korona atau diposisikan ke lateral. +okasi akhir ep ditentukan oleh tujuan terapi dan teknik bedah periodontal spesi)k dilakukan. (leh karena itu, secara umum jaringan harus ditangani dengan hatihati dengan trauma bedah minimum. •
• •
•
•
%enggunaan suction selama bedah untuk menghindari kompresi dari jaringan dengan spons kering. 8iber kapasa dari spons kering"gau9e dapat tertinggal dan menjadi sumber iritasi dan infeksi nantinya. +arutan saline steril harus digunakan ;angan menghembuskan angin ke lokasi bedah karena dapat menginduksi em)sema servikofasial yang dapat membahayakan. Bur bedah yang tajam dengan kecepatan lambat dan pendinginan yang adekuat harus digunakan untuk pembuangan tulang. indari pengeringan tulang dan jangan memanaskan tulang di atas 65 o3 jika tidak akan menyebabkan nekrosis pada permukaan tulang. indari tekanan tinggi terhadap jaringan lunak"tulang
Skeli!' da! r" pla!i!' Skeling dan root planing pada batas dengan bedah periodontal dilakukan pada permukaan akar yang terbuka dengan bantuan kuret.
He,s"asis +angkah untuk meminimalkan perdarahan pasca bedah: 0. Sebelum ep dirapatkan, semua daerah harus dibersihkan dari gumpalan darah dan lokasi bedah harus diperiksa lagi untuk perdarahan. 1. #ekanan harus diaplikasikan pada ep untuk meminimalkan ketebalan gumpalan darah. 7. %enutupan yang baik dengan penjahitan mengurangi terjadinya perdarahan pasca bedah. 6. %edge disal dan daerah ridge edentulus hrus dirapatkan dengan baik dan hatihati karena area ini adalah sumber yang baik dari perdarahan pasca bedah. Pe!$"$pa! l$ka Berbagai teknik untuk penutupan luka adalah penjahitan, klip kulit"staples, skin tape dan adhesive luka < Autologous &brin glue' sistem sealing )brin )bronektin, sianoakrilat, protein adhesif &ussel=. Berbagai struktur penjangkar intraoral yang berguna dalam mempertahankan jaringan yang bergerak adalah: i. ii. iii. iv.
igi: gigi ini adalah yang paling mudah dan plaing aman diantara semua penjangkar intraoral )aringan yang terikat : gingiva yang melekat pada tulang melalui periosteum adalah penjangkar terbaik kedua. #eriosteum )aringan ikat yang longgar : ini adalah struktur penjangkar yang paling tidak aman dalam mulut. ;aringan ikat dalam vestibulum dan jaringan lemak pada daerah retromolar adalah contoh dari sumber penjangkar jaringan ikat yang longgar.
Pe!%ahi"a! da! "ek!ik pe!%ahi"a! Seleksi dari tipe bahan jahit dan jarum bergantung pada tipe dan ketebalan jaringan, lokasi dalam mulut, kemudahan dalam penanganan, biaya dan waktu perencanaan dari pelepasan jahitan. *agian dari +arum bedah i. ii.
iii.
%oint > adalah ujung kerja dari jarum Body > adalah daerah pegangan yang mana membentuk kebanyakan dari panjang jarum. *ni dimulai dimana point dari jarum berakhir dan berakhir dimana kontur berubah, menandai awal dari swage jarum. &ata"swage > adalah bagian dimana jarum dan bahan jahit bersatu.
,ipe dari +arum A. Berdasarkan bentuk: i. +urus ii. &elengkung : ?, 7"@, , "@ -gambar 67.1 B. Berdasarkan mata: i. yed: bahan jahit diikat pada jarum dan didesain untuk penggunaan ulang. ii. yelessswaged: bahan jahit dimasukkan pada lubang pada ujung selama produksi dan metal dikompresi disekitarnya. ;arum tidak dapat digunakan kembali. 3. Berdasarkan fungsi i. ,apered: digunakan untuk lapisan mesenkim seperti otot"wajah yang lembut dan mudah dipenetrasi. ii. Cutting: digunakan untuk mukosa berkeratin dan kulit. a. 3utting konvensional -gambar 67.7A b. 3utting terbalik -gambar 67.7B ,ipe dari bahan +ahit A. Berdasarkan jumlah )lamen: a. &ono)lamen, mis. Baja, nilon b. &ulti)lamen, mis. Silk, kapas. B. Berdasrkan diameter oleh CS %harmacopoeia dalam urutan menurun dari ukuran , 6, 7, 1, 0/ sampai 00/. 0/ memiliki diameter terbesar dan 00/ berdiameter terkecil. 3. Berdasarkan kemampuan absorbsi bahan jahit: a. 'apat diabsorbsi b. #idak dapat diabsorbsi '. Berdasarkan sumber: a. Alami: • 'apat diabsorbsi > plain gut' chromic gut' /ast absorbing gut' plain collagen' chromic collagen • #idak dapat diabsorbsi > silk, kapas, linen b. Sintetik • 'apat diabsorbsi > poliglaktin, poliglikonat, poliglikolik, polidioksanon. • #idak dapat diabsorbsi > nilon, polibutester, polyester, dekron, polipropilen, nurolon. 0etode dari pemilihan +ahitan arus terdapat nama jahitan, ukuran, panjang dan tidak traumatik, tipe jarum, ukuran jarum, dan jumlah foil yang diperlukan, mis. %rolen 1/, 5/ cm dengan jarum cutting terbalik atraumatik -lingkaran 7"@ 6 mm > 0 foil. ,u+uan pen+ahitan
i. ii. iii. iv. v.
Cntuk menstabilkan jaringan Cntuk memposisikan jaringan pada lokasi yang diinginkan &enjaga hemostasis &emungkinkan penyembuhan dengan tujuan utama Sebagai alat untuk retraksi ep untuk fotogra) atau untuk memperoleh autograft gingiva bebas"jaringan ikat.
#rinsip pen+ahitan i. ii. iii. iv. v. vi. vii.
viii. iF. F. Fi. Fii.
Deedle holder harus memegang jarum pada sekitar E dari point ;arum harus masuk ke jaringan tegak lurus ke permukaan. ;arum harus melalui jaringan mengikuti kurvatura jarum Sutura harus diletakkan pada jarak yang sama -1 sampai 7 mm dari insisi pada kedua sisi dan pada kedalaman yang sama. ;arum harus melalui dari daerah yang bebas ke daerah yang cekat. ;arum harus melalui dari daerah yang tipis ke daerah yang tebal ;ika salah satu dataran jaringan lebih dalam dari yang lain, jarum harus dimasukkan dari sisi yang dalam ke sisi yang lebih di permukaan. ;arak yang jarum lalui ke jaringan harus lebih besar dari jarak dari ujung jaringan. ;aringan tidak boleh ditutup dalam tekanan, ini akan mengakibatkan terkoyaknya jaringan atau nekrose. ;ahitan harus diikat sehingga jaringan cukup dekat, tidak pucat. ;ahitan tidak boleh diletakkan diatas garis insisi. ;ahitan harus diletakkan sekitar 76mm antara satu sama lain.
*erbagai tipe +ahitan A. ;ahitan terputusputus: a. Sirkumferensial : direk"loop b. 8igure of eight c. &attress: vertikal dan hori9ontal B. ;ahitan berlanjut: a. ;ahitan independent sling b. &attress: vertikal dan hori9ontal c. 3ontinuous locking 3. ;ahitan simple sling '. ;ahitan periosteal .ahi"a! direk/lp: jarum mempenetrasi permukaan dari ep pertama. %ermukaan bawah dari ep berseberangan dilalui dan jahitan dibawa kembali ke sisi awal dimana simpul diikat -gambar 67.6A sampai '. jahitan ini digunakan dimana bone graft diletakkan dan ketika aposisi yang dekat dari insisi scalloped diperlukan. )i'$re & ei'h": jarum penetrasi permukaan luar dari ep pertama dan permukaan luar dari ep berlawanan. ;ahitan dibawa kembali ke ep
pertama dan simpul diikat -gambar 67.A sampai '. jahitan ini dilakukan ketika ep tidak dalam aposisi yang dekat karena ep posisi apikal atau insisi nonscallped. .ahi"a! si,ple sli!'# jarum masuk dari permukaan luar dari ep dan mengelilingi gigi. %ermukaan luar dari ep yang sama dari daerah interdental berdekatan dilakukan. ;ahitan dikembalikan pada lokasi awal dan simpul diikat -gambar 67.GA sampai '. digunakan pada ep posisi apikal dan pada ep reposisi. ;ahitan sling"suspensori digunakan ketika prosedur bedah memiliki perluasan terbatas dan melibatkan hanya permukaan jaringan bukal atau lingual dari gigi. ;uga adalah pilihan jahitan ketika ep bukal dan lingual direposisi pada berbagai level dan untuk meletakkan membran pembatas pada permukaan gigi. .ahi"a! ,a""ress# mattress berarti bahwa jahitan melalui ep dua kali. Bahan tidak melalui bawah garis insisi, sehingga meminimalkan kusutnya benang. a. &attress vertikal: jarum mempenetrasi permukaan luar dari permukaan epitel ep @ sampai 0/ mm apikal terhadap ujung papila. *ni melalui permukaan bawah ep, muncul kembali ke permukaan luar dari ep yang sama 1 sampai 7 mm dari ujung papila. Sehingg, gigitan vertikal G sampai 5 mm terambil dengan jarum. ;arum melalui permukaan bawah embrasur, dimana teknik tersebut diulangi lagi dengan ep kedua"berlawanan. ;ahitan diikat pada ep pertama -gambar 67.5A sampai '. digunakan pada area dengan papila panjang dan sempit. #erdiri dari dua tipe > ke luar dan ke dalam. b. ;arum melalui ep dan daerah interdental. ;ahitan diletakkan pada permukaan lingual dari gidi dan dikembalikan ke permukaan bukal melalui ruang interdental berikutnya. %rosedur diulangi gigi demi gigi sampai ujung mesial"distal dari ep dicapai. !emudian, jarum melalui ep lingual dengan jahitan terletak pada aspek bukal dari setiap gigi dan melalui setiap ruang interproksimal. !etika jahitan dari ep lingual selesai dan jarum telah dibawa kembali ke daerah interdental pertama, posisi dari ep diatur dan diletakkan pada posisi yang benar dan menutup jahitan -gambar 67.00 A dan B. (leh karena itu, hanya satu simpul yang dibutuhkan -gambar 67.01. jahitan berlanjut umumnya digunakan ketika ep melibatkan beberapa gigi yang direposisi ke apikal. !etika ep telah diangkat pada kedua sisi gigi, satu persatu ep diletakkan pada posisi yang benar. .ahi"a! peris"eal# ini diindikasikan pada ep ketebalan parsial posisi apikal.
!utured knots !omponen dari sutured knots adalah loop, simpul dan ear. simpul terdiri dari sejumlah tight dan throw, setiap throw mewakili sulaman dari dua tali dan ear adalah akhiran dari jahitan. Simpul harus diikat sekecil mungkin. Simpul yang telah selesai harus cekat untuk mengurangi kelonggaran. *kat simpul pada aspek fasial untuk akses pelepasan menyisakan ujung jahitan 1 sampai 7 mm. #ipe dari simpul: i. !impul persegi: dua ikatan tunggap pada arah berlawanan. ii. !impul ranny : dua atau tiga ikatan pada arah yang sama. iii. !impul bedah 1-2: ikatan pertama dua kali dan dua ikatan tunggal pada arah berlawanan. iv. !impul bedah 1-13 ikatan pertama dua kali dan ikatan kedua juga dua kali pada arah berlawanan. Pri!sip dari pelepasa! %ahi"a!# i. ii.
iii.
'aerah harus dihapus dengan hidrogen peroksida untuk pelepasan dari debris nekrotik, darah dan serum dari jahitan. $unting yang tajam harus digunakan untuk menggunting loop jahitan, sedekat mungkin pada permukaan epitel. 'engan cara ini, jumlah minimal dari bagian jahitan yang terpapar pada lingkungan luar dan telah tertutup debris dan bakteri akan tertarik melalui jaringan. %enjepit kapas kemudian digunakan untuk mengambil jahitan. +okasi simpul harus diperhatikan agar dapat diambil terlebih dahulu, yang mana kan mencegah terperangkapnya ep yang tidak perlu.
Dressi!' perid!"al 'ressing periodontal pertama kali diperkenalkan pada 0H17 ketika 'r AI Iard menetapkan peraturan dan penggunaan bahan packing sekitar gigi setelah bedah gingiva. Bahan ini disebut Ionder pack, yang terdiri dari 9inc oFide eugenol dicampur dengan alkohol, minyak pinus dan )ber asbestos. ,u+uan 'ressing periodontal digunakan untuk alasan berikut: a. &elindungi daerah luka dari iritan seperti makanan panas"pedas b. &eningkatkan kenyamanan pasien c. &embantu menjaga posisi dari jaringan lunak yang direposisi dan berperan sebagai pembatas untuk mencegah pembentukan jaringan granulasi berlebih.
d. ;uga melindungi permukaan akar yang baru terbuka dari perubahan temperatur, menstabilkan gigi yang mobil dan melindungi jahitan. !i/at a. 'ressing harus lembut tetapi dengan plastisitas dan eksibilitas. b. 'ressing harus mengeras dengan waktu yang tepat c. 'ressing harus memiliki kekakuan yang cukup untuk mencegah fraktur dan dislokasi. d. 'ressing harus memiliki permukaan mulus setelah mengeras untuk mencegah iritasi pada pipi dan bibir. e. 'ressing harus stabil dimensinya untuk mencegah kebocoran dan akumulasi debris plak. f. 'ressing harus memiliki sifat bakterisidal untuk mencegah pembentukan plak berlebih. g. 'ressing tidak boleh menginduksi reaksi alergi h. 'ressing harus memiliki rasa yang dapat diterima i. 'ressing tidak boleh mengganggu penyembuhan. 4lasi&kasi dressing periodontal3 i. ii. iii.
Jinc oFide eugenol Jinc oFide noneugenol : 3oepak, periocare, periopac, perioputty dan vocopac +ainnya: dressing periodontal fotocuring, dressing kolagen, gel metakrilat dan sianoakrilat.
'ressing 9inc oFide eugenol i.
ii.
Bentuk bubuk dan cairan -pack !irkland: bubuk terdiri dari 9inc oFide, asam tannic, rosin, kaolin, 9inc > steorate, asbestos. 3airan mengandung eugenol, minyak kacang tanah, rosin. !etika komponen dari dressing 9inc oFide eugenol dicampur, pengerasan terjadi sebagai hasil dari interaksi kemis antara 9inc oFide dan eugenol membentuk 9inc eugenolat. Bentuk pasta > tube 0 > basis 9inc oFide @52, minya sayur"mineral 072K tube 1 > minyak akselerator dari cengkeh 012, karet"rosin polimerisasi.
'ressing 9inc oFide noneugenol: i.
Coepak : merupakan yang paling umum dan dressing noneugenol yang paling banyak digunakan. Jinc oFide : bahan utama &inyak sayur : untuk plastisitas !aret : untuk kohesi +orothidol : fungisida 3airan kelapa : asam lemak
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
!lorotimol : agen bakteriostatik Resin kolofoni #eriocare3 pasta terdiri dari 9inc oFide, &g(, 3a-( 1, minyak sayur. $el mengandung resin, asam lemak, etilselulosa, lanolin, 3a-(1. %engerasan periocare terjadi dengan reaksi kimia. #eriopac3 adalah campuran dressing Jn( noneugenol mengandung 3a7-%(61, Jn(, akrilat, pelarut organik, agen perasa dan pewarna. !etika bahan ini terpapar udara atau kelembapan, bahan ini mengeras dengan kehilangan banyak pelarut organik. Setelah mengeras, dressing ini menjadi cukup rapuh. 5ocopac3 adalah produk formulasi baru yang digunakan sebagai dressing periodontal. &engadung H/ gm basa dan H/ gm katalis. #idak mengandung eugenol atau koumarin dan tidak menyebabkan iritasi gingiva, mempertahankan kualitas elastis yang keras selama dalam mulut pasien dan tidak menjadi rapuh. *ni berikatan dengan baik pada gigi dan membantu penyembuhan. Iaktu pencampuran sekitar 1/7/ detik dan waktu kerja sekitar 0/0 menit. #erioputty3 adalah dressing noneugenol yang mana mengandung metil dan propelparaben untuk sifat bakteriosidal dan fungisida dan ben9okain sebagai anestesi topikal. *arricade visible light cure periodontal dressing3 komponen tunggal dari bahan dressing ini mengeliminasi, waktu pencampuran pasta yang memerlukan waktu. *ni tersedia dalam sebuah syringe untuk aplikasi langsung atau mengeluarkannya pada pad pencampuran dan peletakkan secara intraoral. Bahan curing kemudian diperoleh dengan unit light curing untuk membentuk lapisan pelindung elastic yang kaku tetapi tidak rapuh. Bahan dasar dari bahan ini adalah resin dimetakrilat uretan polieter, silica, foto inisiator light cure visibel -L+3, akselerator dan stabiliser. *ni mengandung monomer yang dapat berpolimerisasi yang mana menyebabkan sensitivitas pada kulit -alergi kontak dermatitis pada orang yang rentan. %oteksi mata harus digunakan ketika curing dengan unit light cure. $ressing kolagen3 sebagain contoh dari dressing kolagen adalah collocate. 'ressing kolagen adalah dalam bentuk spons kolagen yang mana adalah kolagen tipe * yang diperoleh dari tendon Achilles dari sapi. Bahan ini dapat diresorbsi speneuhnya yang dapat digunakan untuk menutup dan melindungi lokasi graft palatalK spons memiliki ketebalan sekitar 7 mm dan dapat dipotong agar sesuai dengan lokasi graft. Bahan ini menghentikan perdarahan dan dapat menyerap 7/6/ kali beratnya dalam cairan, tanpa menggembung. $ressing gel metakrilat3 mereka memiliki konsistensi elastic yang lembut dan lentur dan akan mengalir dalam tekanan. &ereka beradaptasi dengan baik terhadap jaringan dan sangat nyaman pada lokasi luka. !euntungan utama dari bahan ini adalah
iF.
kemampuannya untuk membawa dan melepaskan medikamen ke jaringan lunak. !ianoakrilat3 pada 0HG6, adhesive jaringan diperkenalkan ke kedokteran gigi. 'r SD Bhaskar memperoleh ide dari potensinya untuk digunakan dalam bidang periodonsia dan melakukan sejumlah penelitian laboratorium dan klinis. Bahan dasar dari sianoakrilat adalah 3M3-3D > 3((R. Bentuk butil dan isobutil ideal sebagai bahan dressing periodontal. $una dari sianoakrilat adalah alternatif terhadap penjahitan dan sebagai adhesive permukaan dan dressing periodontal. Bahan ini memiliki kemampuan unik untuk melekatkan permukaan jaringan yang lembab. Sianoakrilat diaplikasikan dalam bentuk tetesan atau disemprot dalam jaringan. Bahan lebih sedikt dibandingkan bahan lain. !euntungan lain termasuk kurangnya efek samping yang jelas, mudah melekat pada jaringan, hemostasis yang segera, kurangnya bukti toksisitas"sensitivitas sistemik, peletakkan ep yang tepat, berkurangnya waktu penjahitan, mudah untuk aplikasi dan kemauan pasien dibandingkan dengan dressing yang banyk. *ni sangat berguna dalam kontrol ep pada permukaan konkaf seperting daerah furkal. Sianoakrilat telah digunakan untuk aplikasi permukaan sajaK adhesive menjadi terperangkap dibawah ep jaringan lunak akan menunda penyembuhan luka. !i/at pack antibakterial3 basitrasin, oksitetrasiklin -#erramycin, neomisin dan nitrofurakson telah dicoba, tetapi banyak dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas. #ermasuknya bubuk tetrasiklin dalm 3oe > %ak secara umum direkomendasikan, khususnya ketika bedah yang lama dan traumatik dilakukan.
#ersiapan dan aplikasi dari dressing periodontal %ack 9inc oFide dicampur dengan eugenol atau cairan non eugenol pada kertas lilin dengan depressor kayu. Bubuk secara perlahan dicampur dengan cairan sampai pasta yang tebal terbentuk. 3oe%ak dipersiapkan dengan mencampur pasta dengan panjang yang sama dari tabung yang terdiri dari akselerator dan basa sampai menghasilkan pasta dengan warna yang sama. %ak kemudian dicampur dalam segelas air pada temperatur ruangan, dalam 17 menit pasta kehilangan sifat lengketnya dan dapat dibentuk, dan dapat bertahan selama 01/ menit. %ack kemudian digulung menjadi dua strip sekitar panjang dari daerah yng dirawat. Cjung dari stau strip dibengkokan membentuk kait dan dipaskan sekitar permukaan distal dari gigi terakhir mendekatkannya dari permukaan distal. Sisa dari strip dibawa kedepan sepanjang permukaan fasial ke garis tengah. Strip kedua diaplikasikan
dari permukaan lingual. 'igabung ke pack pada permukaan distal dari gigi terakhir dan kemudian dibawa ke depan sepanjang marging gingiva ke garis tengah. Strip digabung secara interproksimal dengan memberikan tekanan ringan pada permukaan fasial dan lingual dari pack -gambar 67.0. Dilara!' ×
× ×
'ressing periodontal tidak boleh meluas ke permukaan mukosa yang tidak terlibat #idak boleh melebihi permukaan oklusal dari gigi #idak boleh mengganggu oklusi
#eletakkan dressing periodontal 'ressing periodontal dipertahankan secara mekanis dengan menguncinya pada ruang interdental dari gigi dan menggabungkan porsi lingual dan fasial dari pack. %ada daerah edentulus, dressing periodontal dipertahankan dengan bantuan splint, pesawat awley dan stents. %ada kasus gigi yang terisolasi, dental oss diikat dengan longgar sekeliling gigi dan diatasnya pack diaplikasikan. 'ressing periodontal dapat menyebabkan jahitan terperangkap dibawah dressing dan dapat merubah posisi ep. INSTRUKSI DAN PERHATIAN PAS0A BEDAH *nstruksi pasca bedah yang tepat harus diberikan secara verbal dan tertulis kepada pasien termasuk penjelasan mengenai: 0. !etidanyamanan dan komplikasi yang mungkin terjadi 1. Semua medikasi, khususnya analgesik dan antibiotik 7. &odi)kasi diet I!s"r$ksi kepda pasie! se"elah bedah 6akukan
!onsumsi 1 tablet asetaminofen setiap G jam pada hari pertama &engunyah pada sisi yang tidak dibedah !onsumsi makanan semi solid Aplikasi es, secara bergantian, selama 1/ menit dan tidak selama 1/ menit, pada wajah diatas sisi yang dibedah pada hari pertama $unakan obat kumur klorheksidin ;ika perdarahan tidak berhenti, ambil sepotong kain dan dibentuk menjadi huruf C dan tahan dengan jempol dan jari telunjuk, aplikasikan pada kedua sisi pack dan tahan dengan tekanan selama 1/ menit.
%embengkakan biasa pada prosedur bedah yang ekstensif. Akan berkurang dalam 7 atau 6 hari. Aplikasikan kompres hangat bila tetap ada. ;ika ada masalah lain, hubungi dokter.
dilarang × × × × × ×
indari makanan panas ;angan merokok atau mengkonsumsi alkohol indari asam, makanan yang sangat pedas ;angan menyikat diatas pack indari melakukan pekerjaan berat ;angat mencoba menghentikan perdarahan dengan berkumur.
Perha"ia! pas1a bedah ari 0: analgesik, pack dingin, kain lebab diperlukan, hindari mengganggu luka. Setelah hari 0: rasa sakit, bengkak, perdarahan akan berkurang atau menghilang. &ulai dengan aktivitas ringa, pack hangat diperlukan dan kontrol plak kemis direkomendasikan Setelah sampai 0/ hari: buka dressing dan jahitan setelah 5 hari: lakukan pembersihan plak supragingiva. &ulai dengan tindakan oral hygiene ringan. Setelah 6 sampai G minggu: setiap dua minggu kunjungan ke dokter gigi untuk membersihkan plak dan instruksi oral hygiene. Batas dentogingiva tidak boleh diprob atau diinstrumentasi selama G sampai @ minggu pasca bedah. Sikat gigi lembut harus digunakan dengan lembut pada beberapa minggu pertama setelah bedah. %asien harus mengikuti metode 3harter mengingdari penyikatan gigi yang terlalu keras. KOMPLIKASI PAS0A BEDAH ;ika komplikasi pasca bedah terjadi, mereka harus ditangani dengan perawatan yang segera dan tepat, yang mana termasuk kontrol perdarahan, analgesik yang adekuat atau antibiotik. K,plikasi berkai"a! de!'a! bedah perid!"al adalah# • • • • •
%erdarahan Rasa sakit pasca bedah *nfeksi Bengkak Reaksi terhadap obat
•
%otensi resiko lain termasuk sensitivitas akar, ep yang melunak, resorpsi akar atau ankilosis, kehilangan krista alveolar, perforasi ep, pembentukan abses dan kontur gingiva iregular.
Perdaraha! %erdarahan pasca bedah diawali pada saat pembedahan. %erdarahan yang segera dimulai setelah pembedahan, dan berhenti sementera setelah bedah. Biasanya karenan pecahnya gumpalan darah yang tidak sempurna, seperti berkaitan dengan kehilangan efek vasokonstriktor dari anestesi. %erdarahan kedua dimulai dari 16 jam sampai 0/ hari setelah pembedahan. La!'kah $!"$k ,e!'!"rl perdaraha! pas1a bedah# 2 +angkah pertama untuk kontrol perdarahan adalah identi)kasi sumber perdarahan. Suction dilakukan dengan hatihati dan tekanan lokal diberikan dengan spons. *njeksi vasokonstriktor secukupnyadengan aplikasi tekanan membantu pembentukan gumpalan darah. 3 Bekuan darah arti)sial dapat diinduksi dengan produk kolagen mikro)brilar selulosa oksidasi. 4 Nlektrokoagulasi dapat efektif untuk lokasi perdarahan kapiler dan arteriol kecil 5 +okasi perdarahan arteriol besar dapat dikontrol dengan meletakkan jahitan pda jaringan lunak. Simpul ditarik ketat untuk menutup pembuluh darah dengan kompresi dari jaringan sekitar -gambar 67.0G ;ika perdarahan dari lokasi dalam tulang maka dapat dikontrol dengan waF tulang -beeswaF dan asam salisilat yang menutup kanal tulang. %erdarahan berlebih dari lesi interproksimal dan infraboni dari degranulasi inadekuat. ;aringan granulomatous residual adalah sumber umum dari perdarahan, karena terdiri dari kapiler besar. Berbagai agen hemostatis topikal agen Avitene 3ollacote 3ollatape 3ollaplug #hrombinar #hrombogen #hrombostat $elfoam
Bahan utama !olagen !olagen !olagen !olagen #rombin #rombin #rombin $elatine
Beriplast Surgicel
8ibrin Selulosa
Rasa saki" pas1a bedah !eparahan dari rasa sakit pasca bedah berbeda tergantung pada tingkat ketahanan rasa sakit pasien, lokasi, durasi, perluasan pembedahan dan kemampuan dimaan jaringan lunak dan tulang ditangani selama bedah. Rasa sakit paska bedah dan ketidaknyamanan untuk pasien dapat dikurangi dengan penanganan bedah dari jaringan lunak dan tulang yang mengalami trauma. •
•
•
•
•
#ulang harus dijaga tetap lembab karena tulang yang kering menginduksi rasa sakit yang sangat. arus ada penutupan tulang yang baik oleh jaringan lunak selama penjahitan. %aparan tulang tidak boleh luas. 'ressing periodontal tidak boleh meluas dibawah batas mukogingiva atau ke frenulum dan palatum. %asien harus diinstruksikan untuk menghindari mengunyah pada lokasi yang dibedah. 'ua tablet asetaminofen setiap G jam untuk 16 jam pertama. #etapi jika rasa sakit menetap maka tablet asetaminofen dengan kodein dapat diresepkan. ;ika rasa sakit paska bedah berkaitan dengan infeksi yang mana biasanya dimulai setelah 6 hari setelah pembedahan -limfadenopati lokal dan demam kemudian harus dirawat dengan antibiotik sistemik disertai dengan analgesik.
Pe,be!'kaka! %embengkakan setelah bedah sangat baik dicegah dengan pack es. Setelah terjadi pembengkakan, pack yang hangat dan berkumur dengan larutan saline hangat dengan sering disarankan. Secara umum berkurang pada hari ke6 setelah pembedahan. ;ika pembengkakan menetap dan menjadi lebih parah, kemudan amoksisilin -// mg harus diberikan setiap @ jam selama 0 minggu. #idak semua pembengkakan pasca bedah disebabkan oleh inamasiK beberapa dapat disebabkan perdarahan ke dalam jaringan. *ni dapat terjadi setelah bedah ep dan diikuti dengan diskolorasi bawah pipi, dagu atau mata. PEN6EMBUHAN LUKA Cnutk memastikan penyembuhan yang baik, prinsip bedah atraumatis harus diikuti termasuk: -0 anestesi yang cukupK -1 disinfeksi permukaanK -7 instrumentasi yang tajamK -6 penanganan jaringan atraumatis dan
minimalK - waktu operasi singkatK -G mencegah kontaminasi yang tidak perluK -5 dressing dan penjahitan yang tepat, jika diindikasikan. %enyembuhan adalah fase dari respon inamasi dimana mengarah pada hubungan )siologi dan anatomi yang baru diantara elemen tubuh yang rusak. %enyembuhan jaringan periodontal dapat dalam bentuk penyembuhan, perlekatan baru dan regenerasi. -lebih lanjutnya akan dijelaskan pada bab 6@: bedah tulang regenerative +aju penyembuhan dari berbagai jaringan periodontal #ipe jaringan +aju penyembuhan -perkiraan Npitel jungsional hari Npitel sulkular 50/ hari Npitel permukaan gingiva 0/06 hari ;aringan ikat 101@ hari #ulang alveolar 6G minggu +uka pada gingiva sembuh leibh cepat dengan lebih sedikit pembentukan jaringan parut dibandingkan pada kulit. Alasan dari kurangnya pembentukan jaringan parut adalah: a. 8ibroblas gingiva tidak seperti )broblas pada jaringan ikat lain yang menghasilkan lebih banyak &&%07 daripada &&%0. &&%07 memiliki substantivitas yang lebih luas dan lebih dapat menghancurkan"mengubah sejumlah protein matriks ekstraselular. &&%0 pada sisi lain memiliki aktivitas biologis yang terbatas pada kolagen *. +ebih besar &&%07 pada lokasi luka dianggap menghasilkan lebih banyak perubahan dan mencegah pembentukan jaringan parut. b. #erdapat mio)broblas yang lebih banyak pada gingiva dibandingkan pada kulit. 8ibroblas dapat berdiferensiasi membentuk mio)broblas yang lebih sintetis dibawah pengaruh dari #$8O. Adanya #$8O pada daerah luka meningkatkan mio)broblas yang telah ada yang mengakibatkan kontraksi luka yang lebih sedikit dan pembentukan jaringan parut. PENELITIAN 6AN- BERKAITAN Li!dhe .7 S1ra!sk( SS7 N(,a! S7 dkk kedala,a! prbi!' pada "erapi perid!"al .$r!al & 1li!i1al perid!"l'( 289:8#33; 3< &ereka melaporkan bahwa prosedur skeling dan root planing menginduksi kehilangan perlekatan jika dilakukan pada saku yang kurang dari 7mm, dimana perlekatan terjadi pada saku yang lebih dalam. 8lep Iidman
modi)kasi menginduksi kehilangan perlekatan bula dilakukan pada saku yang kurang dari 6,1 mm tetapi memberikan perlekatan yang lebih baik dari root planing pada saku yang lebih dalam dari 6,1 mm. !edalaman probing yang baik pada level perlekatan yang tidak berubah setelah perawatan yaitu 1,H mm untuk root planing dan 6,1 mm untuk pembedahan. 'isimpulkan bahwa molar merespon lebih baik pada pembedahan dibandingkan dengan root planing di atas 6, mm. !ontrol plak yang buruk oleh pasien pada fase pemeliharaan cenderung meningkatkan kedalaman probing. HAL 6AN- PERLU DIPERTIMBAN-KAN
%enyebab perdarahan berlebih selama pembedahan termasuk laserasi dari pembuluh darah besar, pembersihan jaringan granulasi yang tidak lengkap, pasien hipertensi, pasien dengan gangguan perdarahan dan pasien dalam terapi antikoagulan. ;ika jaringan sekitar memucat, akan tetapi, jahitan terlalu ketat, yang mana dapat mengakibatkan nekrosis karena kurangnya vaskularisasi emostatis harus dicapai sebelum dan bukan ketika aplikasi dari dressing. *ndikasi yang jelas untuk sebuah dressing adalah mencapai stasis jaringan, begitu juga dengan graft mukosa bebas atau untuk melindungi bekuan darah di atas tulang pada teknik denudasi interdental. Aplikasi dari dressing adalah masalah individual. !emungkinan hasil dari terapi bedah periodontal adalah: regenerasi, perlekatan baru, epitel jungsional yang panjang, resorpsi akar"ankilosis dan rekurensi saku.
