BAB 1 PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Kurang lebih 50.000 ibu meninggal karena preeklampsia tiap tahun diseluruh dunia dan hipertensi pada kehamilan menyebabkan 15%-20% kematian ibu dan kurang lebih 30% bayi yang dilahirkan mengalami asfiksia selama persailinan dan IUF !intrauterine fetal death" death"## sebesar sebesar 12% kemati kematian an perina perinatal tal ter$adi ter$adi karena karena asfiksi asfiksia. a. ipert ipertens ensii merupa merupakan kan penyebab ketiga kematian ibu di U&' setelah tr(mb(emb(lisme dan pendarahan. 1 &ebuah penelitian yang dilakukan di )(gyakarta mendapatkan bah*a preeklampsia akan meningkatkan meningkatkan resik( ter$adinya ter$adinya asfiksia berat sebesar 15 kali dibanding dibanding kehamilan kehamilan n(rm(tensi# sedangkan untuk ter$adinya asfiksia sedang meningkat 2#+ kali. 'sfiksia ter$adi bila pada saat ne(natus lahir la hir mengalami gangguan gas dan transp(rt tra nsp(rt ,2 sehingga menderita kekurangan persediaan ,2 dan kesulitan mengeluarkan ,2. &alah satu penyebab ter$adinya asfiksi asfiksiaa adalah adalah adanny adannyaa penuru penurunan nan perfusi perfusi uter(p uter(plase lasenta nta akibat akibat tindak tindakan an anestes anestesii yang yang diberikan. ada *aktu yang lampau istilah hipertensi selama kehamilan masih membingungkan namun namun demiki demikian an The National High Blood Pressure Education Program Working Group telah telah merek( merek(men mendasi dasikan kan bah*a bah*a istilah istilah hipert hipertens ensii gestasi gestasi(na (nall digant digantii dengan dengan pregnancy pregnancyinduced induced hypertension hypertension untuk untuk mendiskrip mendiskripsikan sikan naiknya tekanan darah disertai pr(teinuri pr(teinuria. a. &etelah kehamilan 20 minggu dan dan kemudian menurun pada p(st partum# sebanyak 25% *anita dengan hipertensi gestasi(nal akan timbul pr(teinuria dan sindr(m preeklampsia. 1 ree reekl klam amps psia ia meru merupak pakan an seku sekump mpul ulan an ge$al ge$alaa yang yang terd terdir irii dari dari hipe hiperte rtens nsii dan dan pr(teinuria setelah kehamilan berumur 20 minggu. lstilah eklampsia digunakan bila sindr(m preeklampsia melibatkan system saraf pusat sehingga berakibat ke$ang. Istilah / &yndr(me &yndr(me digunakan digunakan pada preeklampsi preeklampsiaa dengan dengan hemolysis hemolysis elevated elevated liver enzymes enzymes# and low platelet meskipun kaitan antara preeklampsia dengan / syndr(me syndr(me tidak $elas. $elas .1 reeklampsia ter$adi pada 5% sampai +% dari semua kehamilan meskipun prealensi berbeda-beda ditiap egara. i United &tates %-10% *anita menderita preeklampsia# di &ingapura 0#13-4#4%# sedangkan di Ind(nesia 3#-6#5% dan ini menyebabkan peningkatan m(rb m(rbid idit itas as dan dan m(rta m(rtali lita tass ibu ibu dan dan ne(n ne(nat atus us . 'ntar ntaraa tahu tahun n 1++ 1++ dan dan 1+64 1+64 insid insiden ensi si preeklampsia rneningkat dari 2# per 1000 persalinan# men$adi 5#2 per 1.000 persalinan di
U&'. ada penelitian terhadap 0.12 kelahiran yang berkaitan dengan kematian ibu setelah kehami kehamilan lan 20 minggu minggu di U&' antara antara 1++ 1++ dan 1++2. 1++2. 7elah elah dilap( dilap(rka rkan n bah*a bah*a rata-rat rata-rataa kematian ibu karena preeklampsia atau eklampsia adalah 1.5 kematian dari 100.000 kelahiran hidup.1 1.2.
Tujuan
7u$uan 7u$uan penuli penulisan san makalah makalah ini adalah adalah untuk untuk lebih lebih mengert mengertii dan memaham memahamii tentan tentang g mana$emen anestesi pada pre-eklampsia serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik &eni(r !KK&" di epartemen 'nastesi(l(gi dan 7erapi Intensif Fakultas Ked(kteran Uniersitas &umatera Utara.
1.3. Manfaat 8akal 8akalah ah ini ini diha diharap rapka kan n dapa dapatt memb memberi erika kan n manf manfaat aat kepa kepada da penu penuli liss dan dan pemb pemba9 a9aa
khususn khususnya ya yang yang terliba terlibatt dalam dalam bidang bidang medis medis dan masya masyaraka rakatt se9ara se9ara umum umum agar agar dapat dapat mengetahui dan memahami mana$emen anestesi pada pre-eklampsia.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Perua!an "#$#%l%g#$ Iu Ha&#l
ada masa kehamilan ada beberapa perubahan pada hampir semua sistem (rgan pada maternal. erubahan ini dia*ali dengan adanya sekresi h(rm(n dari k(rpus luteum dan plasenta. /fek mekanis pada pembesaran uterus dan k(mpresi dari struktur sekitar uterus memegang peranan penting pada trimester kedua dan ketiga. erubahan fisi(l(gis seperti ini memiliki implikasi yang relean bagi d(kter anestesi untuk memberikan pera*atan bagi pasien hamil. erubahan yang relean meliputi perubahan fungsi hemat(l(gi# kardi(askular# entilasi# metab(lik# dan gastr(intestinal. 4
2.1.1. Berat Ba'an 'an K%&(%$#$#
:erat badan !::" rata-rata meningkat selama kehamilan kira-kira 1% dari :: sebelum hamil atau kira-kira 12 kg. enambahan berat badan adalah akibat dari peningkatan ukuran uterus dan isi uterus !uterus 1 kg# 9airan amni(n 1 kg# fetus dan plasenta kg"# peningkatan (lume darah dan 9airan interstitial !masing-masing 2 kg"# dan lemak serta pr(tein baru kira-kira kg. enambahan :: n(rmal selama trimester pertama adalah 1-2 kg dan masing-masing 5-4 kg pada trimester 2 dan 3. Implikasi Klinisnya; K(nsumsi (ksigen meningkat sehingga harus diberikan (ksigen sebelum induksi anestesi umum. enusukan spinal atau epidural anestesi men$adi lebih sulit. Karena penambahan berat badan dan penambahan besar buah dada kemungkinan menimbulkan kesulitan intubasi.
2.1.2. Perua!an Kar'#%)a$kular
&istem kardi(askular
beradaptasi selama masa kehamilan terhadapa beberapa
perubahan yang ter$adi. 8eskipun perubahan sistem kardi(askular terlihat pada a*al trimester pertama# perubahan pada sistem kardi(askular berlan$ut ke trimester kedua dan ketiga# ketika 9ardia9 (utput meningkat kurang lebih sebanyak 0 % daripada pada *anita yang tidak hamil. ardia9 (utput meningkat dari minggu kelima kehamilan dan men9apai tingkat maksimum sekitar minggu ke-32 kehamilan# setelah itu hanya mengalami sedikit peningkatan sampai masa persalinan# kelahiran# dan masa p(st partum. &ekitar 50% peningkatan dari 9ardia9 (utput telah ter$adi pada masa minggu kedelapan kehamilan. 8eskipun# peningkatan dari 9ardia9 (utput dikarenakan adanya peningkatan dari (lume
sekun9up dan denyut $antung# fakt(r paling penting adalah (lume sekun9up# dimana meningkat sebanyak 20% sampai 50% lebih banyak daripada pada *anita tidak hamil. erubahan denyut $antung sangat sulit untuk dihitung# tetapi diperkirakan ada peningkatan sekitar 20% yang terlihat pada minggu keempat kehamilan. 8eskipun# angka n(rmal dalam denyut $antung tidak berubah dalam masa kehamilan# adanya terlihat penurunan k(mp(nen simpatis. ada trimester kedua# k(mpresi a(rt(9aa (leh pembesaran uterus men$adi penting se9ara pr(gresif# men9apai titik maksimum pada minggu ke- 34 dan 36# setelah itu dapat menurunkan perpindahan p(sisi kepala fetal menu$u pelis. enelitian mengenai 9ardia9 (utput# diukur ketika pasien berada pada p(sisi supine selama minggu terakhir kehamilan# menun$ukkan bah*a ada penurunan dibandingkan pada *anita yang tidak hamil# penurunan ini tidak di(bserasi ketika pasien berada dalam p(sisi lateral de9ubitus. &indr(m hip(tensi supine# yang ter$adi pada 10 % *anita hamil dikarenakan adanya (klusi pada ena yang mengakibatkan ter$adinya takikardi maternal# hip(tensi arterial# penurunan kesadaran# dan pu9at. K(mpresi pada a(rta yang diba*ah dari p(sisi ini mengakibatkan penurunan perfusi uter(plasental dan mengakibatkan ter$adinya asfiksia pada fetus. ,leh karena itu# perpindahan p(sisi uterus dan perpindahan p(sisi pelis ke arah lateral harus dilakukan se9ara rutin selama trimester kedua dan ketiga dari kehamilan. 4 aiknya p(sisi diafragma mengakibatkan perpindahan p(sisi $antung dalam dada# sehingga terlihat adanya pembesaran $antung pada gambaran radi(l(gis dan deiasi aksis kiri dan perubahan gel(mbang 7 pada elektr(kardi(gram !/K<". ada pemeriksaan fisik sering ditemukan adanya murmur sistr(lik dan suara $antung satu yang terbagi-bagi. &uara $antung tiga $uga dapat terdengar. :eberapa pasien $uga terlihat mengalami efusi perikardial ke9il dan asimpt(matik.6 Implikasi Klinis; eningkatan 9urah $antung mungkin tidak dapat dit(leransi (leh *anita hamil dengan penyakit katup $antung !misalnya sten(sis a(rta# sten(sis mitral" atau penyakit $antung k(r(ner. ek(mpensasi( $antung berat dapat ter$adi pada 2 minggu kehamilan# selama persalinan# dan segera setelah melahirkan.
2.1.3. Perua!an He&at%l%g#
=(lume darah maternal mulai meningkat pada a*al masa kehamilan sebagai akibat dari perubahan (sm(regulasi dan sistem renin- angi(tensin# menyebabkan ter$adinya retensi s(dium dan peningkatan dari t(tal b(dy *ater men$adi 6#5 . ada masanya# (lume darah meningkat sampai 5 % dimana (lume sel darah merah hanya meningkat sampai 30%. erbedaan peningkatan ini dapat menyebabkan ter$adinya >anemia fisi(l(gis> dalam kehamilan dengan hem(gl(bin rata rata 11.4 g?dl dan hemat(krit 35.5%. :agaimanapun# transp(r (ksigen tidak terganggu (leh anemia relatif ini# karena tubuh sang ibu memberikan k(mpensasi dengan 9ara meningkatkan 9urah $antung# peningkatan a,2# dan pergeseran ke kanan dari kura dis(siasi (@yhem(gl(bin. Kehamilan sering dias(siasikan dengan keadaan hiperk(agulasi yang memberikan keuntungan dalam membatasi ter$adinya kehilangan darah saat pr(ses persalinan. K(nsentrasi fibrin(gen dan fakt(r =II#=III# IA#A#AII# hanya fakt(r AI yang mungkin mengalami penurunan. Fibrin(lisis se9ara 9epat dapat di(bserasi kemudian pada trimester ketiga. &ebagai efek dari anemia dilusi# leuk(sit(sis dan penurunan dari $umlah platelet sebanyak 10 % mungkin sa$a ter$adi selama trimester ketiga. Karena kebutuhan fetus# anemia defisiensi f(lat dan Bat besi mungkin sa$a ter$adi $ika suplementasi dari Bat giBi ini tidak terpenuhi. Imunitas sel ditandai mengalami penurunan dan meningkatkan kemungkinan ter$adinya infeksi iral.6 Implikasi Klinis; eningkatan (lume darah mempunyai beberapa fungsi penting yaitu untuk memenuhi kebutuhan akibat pembesaran uterus dan unit fet(-plasenta# mengisi reser(ir ena# melindungi ibu dari perdarahan akibat melahirkan# dan karena ibu men$adi hiper9(agulabel selama pr(ses kehamilan. Keadaan ini berlangsung sampai 6 minggu setelah melahirkan. 2.1.*. Perua!an S#$te& +e$(#ra$#
'daptasi respirasi selama kehamilan diran9ang untuk meng(ptimalkan (ksigenasi ibu dan $anin# serta memfasilitasi perpindahan pr(duk sisa ,2 dari $anin ke ibu. K(nsumsi (ksigen dan entilasi semenit meningkat se9ara pr(gresif selam masa kehamilan. =(lume tidal dan dalam angka yang lebih ke9il# la$u pernafasan meningkat. ada aterm k(nsumsi (ksigen akan meningkat sekitar 20-50% dan entilasi semenit meningkat hingga 50%. a,2 menurun sekitar 26-32mm g. 'lkal(sis respirat(rik dihindari melalui mekanisme k(mpensasi yaitu penurunan k(nsentrasi plasma bikarb(nat. iperentilasi $uga dapat meningkatkan a,2 se9ara perlahan. eningkatan dari 2#3-dif(sf(gliserat mengurangi efek hiperentilasi dalam afinitas hem(gl(bin dengan (ksigen. 7ekanan parsial (ksigen
dimana hem(gl(bin men9apai setengah saturasi ketika berikatan dengan (ksigen meningkat dari 2 ke 30 mm g. hubungan antara masa akhir kehamilan dengan peningkatan 9urah $antung memi9u perfusi $aringan.6 (sisi dari diafragma terd(r(ng ke atas akibat dari pembesaran uterus dan umumnya diikuti pembesaran dari diameter anter(p(steri(r dan transersal dari 9aum th(ra@. 8ulai bulan ke lima# e@pirat(ry resere (lume# residual (lume#dan fun9ti(nal residual 9apa9ity menurun# mendekati akhir masa kehamilan menurun sebanyak 20 % dibandingkan pada *anita yang tidak hamil. &e9ara umum# ditemukan peningkatan dari inspirat(ry resere (lume sehingga kapasitas paru t(tal tidak mengalami perubahan. ada sebagian ibu hamil# penurunan fun9ti(nal residual 9apa9ity tidak menyebabkan masalah# tetapi bagi mereka yang mengalami perubahan pada 9l(sing (lume lebih a*al sebagai akibat dari mer(k(k# (besitas# atau sk(li(sis dapat mengalami hambatan $alan nafas a*al dengan kehamilan lan$ut yang menyebabkan hip(ksemia. 8anuer tredelenburg dan p(sisi supin $uga dapat mengurangi hubungan abn(rmal antara 9l(sing (lume dan fun9ti(nal residual 9apa9ity. =(lume residual dan fun9ti(nal residual 9apa9ity kembali n(rmal setelah pr(ses persalinan.4 Implikasi Klinisnya; 1. enurunan FC# peningkatan entilasi semenit# serta adanya penurunan 8' akan menyebabkan paturien lebih sensitie terhadap anestetika inhalasi daripada *anita yang tidak hamil. 2. isebabkan karena peningkatan edema# askularisasi# fragilitas membran muk(sa# harus dihindari intubasi nasal# dan digunakan pipa end(trakhea yang lebih ke9il daripada untuk *anita yang tidak hamil. 2.1.,. Perua!an S#$te& +enal
=as(dilatasi renal mengakibatkan peningkatan aliran darah renal pada a*al masa kehamilan tetapi aut(regulasi tetap ter$aga.
Implikasi Klinis; Kadar n(rmal :U dan kreatinin parturien 0% lebih rendah dari *anita yang tidak hamil# maka bila :U dan kreatinin sama seperti *anita yang tidak hamil menun$ukkan adanya fungsi gin$al yang abn(rmal.
2.1.-. Perua!an (a'a S#$te& a$tr%#nte$t#nal
Fungsi gastr(intestinal dalam masa kehamilan dan selama persalinan men$adi t(pik yang k(ntr(ersial. amun# dapat dipastikan bah*a traktus gastr(intestinal mengalami perubahan anat(mis dan fisi(l(gis yang meningkatkan resik( ter$adinya aspirasi yang berhubungan dengan anestesi general. Cefluks gastr(es(fagus dan es(fagitis adalah umum selama masa kehamilan. isp(sisi dari abd(men ke arah atas dan anteri(r memi9u ketidakmampuan dari sfingter gastr(es(fagus. eningkatan kadar pr(gestr(n menurunkan t(nus dari sfingter gastr(es(fagus# dimana sekresi gastrin dari plasenta menyebabkan hipersekresi asam lambung. Fakt(r tersebut menempatkan *anita yang akan melahirkan pada resik( tinggi ter$adinya regurgitasi dan aspirasi pulm(nal. 7ekanan intragaster tetap tidak mengalami perubahan. :anyak pendapat
yang
menyatakan
mengenai
peng(s(ngan lambung.
:eberapa
penelitian
melap(rkan bah*a peng(s(ngan lambung n(rmal bertahan sampai masa persalinan.
i
samping itu#hampir semua ibu hamil memiliki p lambung di ba*ah 2.5 dan lebih dari 40% dari mereka memiliki (lume lambung lebih dari 25m. kedua fakt(r tersbut telah dihubungkan memiliki resik( terhadap ter$adinya aspirasi pneum(nitis berat. ,pi(id dan antik(linergik menurunkan tekanan sfingter es(fagus ba*ah# dapat memfasilitasi ter$adinya refluks gastr(es(fagus dan penundaan peng(s(ngan lambung. /fek fisi(l(gis ini bersamaan dengan ingesti makanan terakhir sebelum pr(ses persalinan dan penundaan peng(s(ngan lambung mengakibatkan nyeri persalinan dan merupakan fakt(r predisp(sisi pada ibu hamil akan ter$adinya muntah dan mual. 6 Implikasi Klinis; Eanita hamil harus selalu dianggap lambung penuh tanpa melihat lama puasa prabedah. :ila mungkin anestesi umum dihindari. ian$urkan penggunaan rutin anta9id n(n-partikel. erubahan gastr(intestinal akan kembali dalam 4 minggu p(stpartum.
2.1./. Perua!an S#$te& Saraf Pu$at 'an Per#fer
K(nsentrasi ale(lar minimum menurun se9ara pr(gresif selama masa kehamilan. ada masa aterm menurun sekitar 0% untuk semua anestesi general. amun# k(nsentrasi
ale(lar minimum kembali n(rmal pada hari ketiga pas9a kelahiran. erubahan
kadar
h(rm(n maternal dan (pi(id end(gen telah dibuktikan. r(gestr(n yang memiliki efek sedasi ketika diberikan dalam d(sis farmak(l(gis# meningkat sekitar 20 kali lebih tinggi daripada n(rmal pada masa aterm dan kemungkinan berefek ke9il dalam (bserasi. eningkatan se9ara signifikan kadar end(rfin $uga memegang peranan penting dalam masa persalinan dan kelahiran.11 Eanita hamil menun$ukkan peningkatan sensitiitas terhadap kedua $enis anestesi baik regi(nal maupun general. ari a*al peri(de pemasukan anestesi se9ara neura@ial# *anita hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi l(kal daripada *anita yang tidak hamil untuk men9apai leel dermat(m sens(rik yang diberikan.10 8inimum l(9al analgesi9 9(n9entrati(n !8'" digunakan dalam anestesi (bstetrik untuk membandingkan p(tensi relatif dari anestesi l(kal dan
8'
didefinisikan sebagai median dari k(nsentrasi
analgesik efektif dalam 20 ml (lume untuk analgesi epidural dalam peri(de a*al persalinan. ,bstruksi dari ena 9aa inferi(r karena pembesaran uterus mengakibatkan distensi dari ena pleksus epidural dan meningkatkan (lume darah epidural. )ang mendekati masa akhir kehamilan menghasilkan tiga efek may(r ; !1" penurunan (lume 9airan serebr(spinal# !2" penurunan (lume p(tensial dari ruang epidural# !3" peningkatan tekanan ruang epidural. ua efek a*al memi9u penyebaran sefalad dari 9airan anestesi l(kal selama anestesi spinal dan epidural# dimana efek yang terakhir mungkin men$adi predisp(sisi dalam insidensi lebih tinggi dari punksi dural dengan anestesi epidural. 6 Implikasi Klinisnya; (sis anestestika l(kal harus dikurangi. eningkatan sensitiitas anestesi l(kal yang digunakan untuk spinal dan epidural analgesia ter$adi sampai 34 $am p(stpartum.
2.1.0. Perua!an S#$te& Mu$k%l%$keletal
Kenaikan
kadar relaksin selama masa kehamilan membantu persiapan kelahiran
dengan melemaskan seriks# menghambat k(ntraksi uterus# dan relaksasi dari simfisis pubis dan sendi pelik. Celaksasi ligamen menyebabkan peningkatan risik( ter$adinya 9edera punggung. Kemudian dapat berk(ntribusi dalam insidensi nyeri punggung dalam kehamilan. 6 Implikasi Klinis; Celaksasi ligament dan $aringan k(lagen dari 9(lumna ertebralis merupakan sebab utama dari ter$adinya l(rd(sis selama kehamilan# yang menyulitkan dilakukan spinal atau epidural analgesi.
2.1.. S#rkula$# Uter%(la$ental
&irkulasi uter(plasental n(rmal sangat dibutuhkan dalam perkembangan dan pera*atan untuk fetus yang sehat. Insufiensi sirkulasi uter(plasental dapat men$adi penyebab utama dalam retardasi pertumbuhan fetal intrauterin dan ketika men$adi parah dapat mengakibatkan kematian fetus. Integrasi dari sirkulasi bergantung pada aliran darah uterus yang adekuat dan fungsi n(rmal plasenta. 11 'liran darah uterin meningkat se9ara pr(gresif selama kehamilan dan men9apai nilai rata rata antara 500ml sampai 00ml di masa aterm. 'liran darah melalui pembuluh darah uterus sangat tinggi dan memiliki resistensi rendah. erubahan dalam resistensi ter$adi setelah 20 minggu masa gestasi. 'liran darah uterus kurang memiliki mekanisme aut(regulasi !pembuluh darah dilatasi maksimal selama masa kehamilan" dan aliran arteri uterin sangat bergantung pada tekanan darah maternal dan 9urah $antung. asilnya# fakt(r yang mempengaruhi perubahan aliran darah melalui uterus dapat memberikan efek berbahaya pada suplai darah fetus. 8aka uterine bl((d fl(* dirumuskan sebagai berikut; U'-U= U:F U=C U:F uterine bl((d fl(* U' uterine arterial pressure U= uterine en(us pressure U=C uterine as9ular resistan9e 'liran darah uterin menurun selama peri(de hip(tensi maternal# dimana hal tersebut ter$adi dikarenakan hip((lemia# perdarahan# dan k(mpresi a(rt(9aal# dan bl(kade simpatis. al serupa# k(ntraksi uterus !k(ndisi yang meningkatkan frekuensi atau durasi k(ntraksi uterus" dan perubahan t(nus askular uterus yang dapat terlihat dalam status hipertensi mengakibatkan gangguan pada aliran darah. Implikasi Klinis; erhatikan (bat yang menembus sa*ar darah plasenta.
2.2. Preekla&($#a 2.2.1. Def#n#$#
ipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi m(rtalitas dan m(rbiditas ibu bersalin. al ini disebabkan selain (leh eti(l(gi tidak $elas# $uga (leh pera*atan dalam persalinan masih ditangani (leh petugas n(n medik dan sistem ru$ukan yang belum sempurna. 1 ipertensi adalah tekanan darah sist(lik dan diast(lik G 10?+0 mmg. engukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan dua kali selang empat $am. reeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan pr(teinuria. 1
2.2.2. Kla$#f#ka$#
reeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat ter$adi ante# intra# dan p(stpartum. ari ge$ala-ge$ala klinik preeklampsia dapat dibagi men$adi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat. 1 reeklampsia ringan adalah suatu sindr(ma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi (rgan yang berakibat ter$adinya as(spasme pembuluh darah dan aktiasi end(tel. reeklampsia berat adalah preeklampsia dengan tekanan darah sist(lik G 140 mmg dan tekanan darah diast(lik G 110 mmg disertai pr(teinuria lebih 5 gr?2 $am. 1
2.2.3. E(#'e&#%l%g#
'ngka ke$adian preeklampsiaHeklampsia berkisar antara 2% dan 10% dari kehamilan diseluruh dunia. Ke$adian preeklampsia merupakan penanda a*al dari ke$adian eklampsia# dan diperkirakan ke$adian preeklampsia men$adi lebih tinggi di negara berkembang. 'ngka ke$adian preeklampsia di negara berkembang# seperti di negara 'merika Utara dan /r(pa adalah sama dan diperkirakan sekitar 5- kasus per 10.000 kelahiran. isisi lain ke$adian eklampsia di negara berkembang berariasi se9ara luas. 8ulai dari satu kasus per 100 kehamilan untuk 1 kasus per 100 kehamilan. Centang angka ke$adian preeklampsiaeklampsia di negara berkembang seperti negara 'frika seperti 'frika selatan# 8esir# 7anBania dan /thi(pia berariasi dari 1#6% sampai #1%. i igeria angka ke$adiannya berkisar antara 2% sampai 14#% dan $uga preeklampsia ini $uga dipengaruhi (leh ibu nullipara# karena ibu nullipara memiliki resik( -5 kali lebih tinggi dari pada ibu multipara. 2 'ngka ke$adian dari preeklampsia di Ind(nesia sekitar -10%# ini merupakan bukti bah*a preeklampsia merupakan penyebab kematian n(m(r dua di Ind(nesia bagi ibu hamil#sedangkan n(m(r satu penyebab kematian ibu di Ind(nesia adalah akibat perdarahan. 2
2.2.*. Et#%l%g#
&ai saat ini penyebab preeklampsia belum diketahui se9ara pasti dan belum dapat men$a*ab semua pertanyaan. *eifel !1+14" menyebutkan bah*a preeklampsia adalah the disease o theories. &aat ini ada hip(tesis utama yang paling banyak diteliti; 1#3##5 1" Iskemik plasenta 8enurut kel(mp(k ,@f(rd# preeklampsia merupakan penyakit plasenta yang terdiri atas dua tahap. ada tahap pertama iskemik mempengaruhi arteri spiralis sehingga ter$adi defisiensi aliran darah uter( plasenta. 7ahap kedua adalah merupakan kelan$utan iskemik plasenta baik pada ibu maupun $anin. 2" !ery "ow #ensity "ipoprotein !=" ersus aktiitas anti t(ksin ada preeklampsia asam lemak sudah meningkat 15-20 minggu sebelum (nset penyakit. iantara asama lemak bebas ini# asam (leat# asam lin(leat dan asam palmitat meningkat sebesar berturut-turut 3%# 25% dan 25%. Inkubasi asam lin(leat menurunkan kadar m(n(f(sfat guan(sin siklik pada end(tel sampai 0% sehingga kemampuannya untuk menginhibisi agregasi platelet sebesar 0%. lasma albumin merupakan Bat is(elektrik dengan kadar is(elektrik I&, pl #6-5#4. &emakin banyak asam lemak bebas terikat ke albumin maka p 5#4 akan menurun men$adi #6 yang akan mengakibatkan t(ksisitas = tidak ter9egah dan ter$adi preeklampsia. 3" 8aladaptasi Imun ada manusia# transplantasi (rgan akan dit(lak $ika terdapat perbedaan ' d(n(r resipien. ada kehamilan n(rmal tampak bah*a sel-sel tr(f(blas yang berhubungan dengan darah ibu tidak mengandung 8 kelas I dan II all(antigen# sedang yang berhubungan dengan darah ibu mengandung adalah 8 kelas I p(sitif. &el-sel desidua banyak mengandung 5 yang berasal dari sum-sum tulang. ada end(metrium fase sekresi lan$ut akan ditemukan 54 yang tidak umum di$umpai# suatu marker leuk(sit granul besar pada pembuluh darah perifer yang bersifat d(minan. euk(sit ini sangat mirip dengan natural killer !K" sel-sel *alaupun tidak sekuat sel-sel K pada pembuluh darah perifer. $% Genetic &mprinting ((per dan ist(n meneliti bah*a penyakit preeklampsia dan eklampsia di*ariskan melalui suatu gen tunggal. ip(tesa ini baru hanya sampai pada lambat berkembang mungkin disebabkan besarnya dana yang dibutuhkan serta tekn(l(gi dan peralatan yang sangat k(mpleks dan mahal yang dibutuhkan untuk membuktikan hip(tesa ini. amun
menarik untuk diperhatikan bah*a salah satu predisp(sisi preeklampsia dan eklampsia yang kita kenal bukanlah lagi primigraida tetapi Jprimi paternal>. Ealaupun se(rang ibu multigraida# tetapi bila dia hamil dengan suami yang baru maka ia mempunyai kemungkinan yang sama besarnya untuk menderita penyakit ini dibanding dengan primigraida. emikian $uga kehamilan se9ara inseminasi buatan atau bayi tabung dengan menggunakan sperma d(n(r. 2.2.,. ejala 'an Tan'a
− ipertensi ipertensi merupakan kriteria paling penting dalam diagn(sa penyakit preeklampsia. ipertensi ini sering ter$adi sangat tiba-tiba. :anyak primigraida dengan usia muda memiliki tekanan darah sekitar 100-110?40-0 mmg selama trimester kedua. eningkatan diast(lik sebesar 15 mmg atau peningkatan sist(lik sebesar 30 mmg
−
harus dipertimbangkan. asil pemeriksaan lab(rat(rium r(teinuria merupakan ge$ala terakhir timbul. r(teinuria berarti k(nsentrasi pr(tein dalam urin yang melebihi 0#3 gr?liter dalam urin 2 $am atau pemeriksaan kualitatif menun$ukan !1 sampai 2 dengan met(de dipstik" atau L 1 gr?liter melalui pr(ses urinalisis dengan menggunakan kateter atau midstream yang diambil urin se*aktu minimal dua kali dengan $arak *aktu 4 $am. em(gl(bin dan hemat(krit meningkat akibat hem(k(nsentrasi. 7r(mb(sit(penia biasanya ter$adi. 7er$adi peningkatan F# fibr(nektin dan penurunan antitr(mbin III. 'sam urat biasanya meningkat diatas 4 mg?dl. Kreatinin serum biasanya n(rmal tetapi bisa meningkat pada preeklampsia berat. 'lkalin f(sfatase meningkat hingga 2-3 kali lipat. aktat dehidr(genase bisa sedikit meningkat dikarenakan hem(lisis.
beberapa kasus ditemukan hyaline 9ast. − /dema /dema pada kehamilan n(rmal dapat ditemukan edema dependen# tetapi $ika terdapat edema independen yang d$umpai di tangan dan *a$ah yang meningkat saat bangun pagi merupakan edema yang pat(l(gis. Kriteria edema lain dari pemeriksaan fisik yaitu; penambahan berat badan L 2 p(n?minggu dan penumpukan 9airan didalam $aringan se9ara generalisata yang disebut pitting edema L 1 setelah tirah baring 1 $am.
'kibat reeklampsia pada ibu
'kibat ge$ala preeklampsia# pr(ses kehamilan maternal terganggu karena ter$adi perubahan pat(l(gis pada sistem (rgan# yaitu; 1
− Mantung erubahan pada $antung disebabkan (leh peningkatan cardiac aterload akibat hipertensi dan aktiasi end(tel sehingga ter$adi ekstraasasi 9airan intraaskular ke
−
ekstraselular terutama paru. 7er$adi penurunan cardiac preload akibat hip((lemia. ,tak 7ekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan aut(regulasi tidak berfungsi. Mika aut(regulasi tidak berfungsi# penghubung penguat end(tel akan terbuka menyebabkan
plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang ekstraaskular. − 8ata ada preeklampsia tampak edema retina# spasmus menyeluruh pada satu atau beberapa arteri# $arang ter$adi perdarahan atau eksudat. &pasmus arteri retina yang nyata dapat menun$ukkan adanya preeklampsia yang berat# tetapi bukan berarti spasmus yang ringan adalah preeklampsia yang ringan. &k(t(ma# dipl(pia dan ambli(pia pada penderita preeklampsia merupakan ge$ala yang menun$ukan akan ter$adinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan (leh perubahan aliran darah pada pusat penglihatan di k(rteks
−
serebri maupun didalam retina. aru /dema paru biasanya ter$adi pada pasien preeklampsia berat yang mengalami kelainan pulm(nal maupun n(n-pulm(nal setelah pr(ses persalinan. al ini ter$adi karena peningkatan 9airan yang sangat banyak# penurunan tekanan (nk(tik k(l(id plasma akibat pr(teinuria# penggunaan kristal(id sebagai pengganti darah yang hilang# dan
penurunan albumin yang dipr(duksi (leh hati. − ati ada preeklampsia berat terdapat perubahan fungsi dan integritas hepar# perlambatan ekskresi br(m(sulf(ftalein dan peningkatan kadar aspartat amin(transferase serum. &ebagian besar peningkatan f(sfatase alkali serum disebabkan (leh f(sfatase alkali tahan panas yang berasal dari plasenta. ada penelitian yang dilakukan ,(sterh(f dkk# dengan menggunakan s(n(grafi (ppler pada 3 *anita preeklampsia# terdapat resistensi arteri hepatika. ekr(sis hem(ragik perip(rta di bagian perifer l(bulus hepar menyebabkan ter$adinya peningkatan enBim hati didalam serum. erdarahan pada lesi ini dapat mengakibatkan ruptur hepatika# menyebar di ba*ah kapsul hepar dan
−
membentuk hemat(m subkapsular.
esi khas pada gin$al pasien preeklampsia terutama gl(merul(end(teli(sis# yaitu pembengkakan dari kapiler end(tel gl(merular yang menyebabkan penurunan perfusi dan la$u filtrasi gin$al. K(nsentrasi asam urat plasma biasanya meningkat terutama pada preeklampsia berat. ada sebagian besar *anita hamil dengan preeklampsia# penurunan ringan sampai sedang la$u filtrasi gl(merulus tampaknya ter$adi akibat berkurangnya (lume plasma sehingga kadar kreatinin plasma hampir dua kali lipat dibandingkan dengan kadar n(rmal selama hamil !sekitar 0#5 ml?dl". amun pada beberapa kasus preeklampsia berat# kreatinin plasma meningkat beberapa kali lipat dari nilai n(rmal ibu tidak hamil atau berkisar hingga 2-3 mg?dl. al ini disebabkan perubahan intrinsik gin$al akibat as(spasme yang hebat. Kelainan pada gin$al biasanya di$umpai pr(teinuria akibat retensi garam dan air. Cetensi garam dan air ter$adi karena penurunan la$u filtrasi natrium di gl(merulus akibat spasme arteri(l gin$al. ada pasien preeklampsia ter$adi penurunan ekskresi kalsium melalui urin karena meningkatnya reabs(rpsi di tubulus. Kelainan gin$al yang dapat di$umpai berupa gl(merul(pati# ter$adi karena peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar pr(tein dengan berat m(lekul tinggi# misalnya; hem(gl(bin# gl(bulin# dan transferin. r(teinH pr(tein
−
m(lekul ini tidak dapat difiltrasi (leh gl(merulus. arah Kebanyakan pasien preeklampsia mengalami k(agulasi intraaskular !I" dan destruksi pada eritr(sit. 7r(mb(sit(penia merupakan kelainan yang sangat sering# biasanya $umlahnya kurang dari 150.000?Nl ditemukan pada 15H 20 % pasien. eel fibrin(gen meningkat pada pasien preeklampsia dibandingkan dengan ibu hamil dengan tekanan darah n(rmal. Mika ditemukan leel fibrin(gen yang rendah pada pasien preeklampsia# biasanya berhubungan dengan terlepasnya plasenta sebelum *aktunya ! placental a'ruption". ada 10 % pasien dengan preeklampsia berat dapat ter$adi / syndr(me yang ditandai dengan adanya anemia hem(litik# peningkatan enBim
−
hati dan $umlah platelet rendah. &istem /nd(krin dan 8etab(lisme 'ir dan /lektr(lit ada preeklampsia# sekresi renin (leh aparatus $ukstagl(merulus berkurang# pr(ses sekresi ald(ster(n pun terhambat sehingga menurunkan kadar ald(ster(n didalam darah. ada ibu hamil dengan preeklampsia kadar peptida natriuretik atrium $uga meningkat. al ini ter$adi akibat ekspansi (lume yang menyebabkan peningkatan 9urah $antung dan penurunan resistensi askular perifer. ada pasien preeklampsia ter$adipergeseran 9airan dari intraaskuler ke interstisial yang disertai peningkatan
hemat(krit# pr(tein serum# isk(sitas darah dan penurunan (lume plasma. al ini mengakibatkan aliran darah ke $aringan berkurang dan ter$adi hip(ksia. 'kibat preeklampsi pada $anin. enurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. al ini mengakibatkan hip((lemia# as(spasme# penurunan perfusi uter(plasenta dan kerusakan sel end(tel pembuluh darah plasenta sehingga m(rtalitas $anin meningkat. ampak preeklampsia pada $anin antara lain; Intrauterine gr(*th restri9ti(n !IU
iagn(sis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai pr(teinuria dan?atau edema setelah kehamilan 20 minggu.1
− ipertensi; sist(lik? diast(lik G 10?+0 mmg. Kenaikan sist(lik G 30 mmg dan − −
kenaikan diast(lik G 15 mmg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preeklampsia. r(teinuria; G 300 mg? 2 $am atau G 1 dipstik. /dema; edema l(kal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia# ke9uali edema pada lengan# muka dan perut# edema generalisata.
reeklampsia dig(l(ngkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih ge$ala sebagai berikut;1
− 7ekanan darah sist(lik G 140 mmg dan tekanan darah diast(lik G 110 mmg. 7ekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dira*at di rumah sakit dan sudah
− − − − − − − − −
men$alani tirah baring. r(teinuria lebih 5 gr?2 $am atau dalam pemeriksaan kualitatif. ,liguria# yaitu pr(duksi urin kurang dari 500 99?2 $am. Kenaikan kadar kreatinin plasma.
− −
aspartate aminotranserase. ertumbuhan $anin intrauterin yang terhambat. &indr(m /
2.2./. D#agn%$#$ Ban'#ng
iagn(sis banding dari preeklampsia# yaitu; 2 1. 2. 3. . 5. 4.
Kehamilan dengan sindr(m nefr(tik Kehamilan dengan payah $antung ipertensi kr(nis enyakit gin$al /dema kehamilan r(teinuria kehamilan
2.2.0. Penatalak$anaan
7u$uan utama penanganan preeklampsia adalah men9egah ter$adinya eklampsia# melahirkan bayi tanpa asfiksia dengan sk(r '<'C baik# dan men9egah m(rtalitas maternal dan perinatal.2
Preekla&($#a r#ngan
Istirahat di tempat tidur merupakan terapi utama dalam penanganan preeklampsia ringan. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh menyebabkan aliran darah ke plasenta dan aliran darah ke gin$al meningkat# tekanan ena pada ekstremitas ba*ah menurun dan reabs(rpsi 9airan bertambah. &elain itu dengan istirahat di tempat tidur mengurangi kebutuhan (lume darah yang beredar dan $uga dapat menurunkan tekanan darah. 'pabila preeklampsia tersebut tidak membaik dengan penanganan k(nseratif# dalam hal ini kehamilan harus diterminasi $ika mengan9am nya*a maternal. 2 Preekla&($#a erat
ada pasien preeklampsia berat segera harus diberi (bat sedatif kuat untuk men9egah timbulnya ke$ang. 'pabila sesudah 12H 2 $am bahaya akut sudah diatasi# tindakan terbaik adalah menghentikan kehamilan. &ebagai peng(batan men9egah timbulnya ke$ang# dapat diberikan larutan magnesium sulfat !8g&," 20% dengan d(sis gram se9ara intraena l(ading d(se dalam -5 menit. Kemudian dilan$utkan dengan 8g&, 0% sebanyak 12 gram dalam 500 99 ringer laktat !C" atau sekitar 1 tetes?menit. 7ambahan magnesium sulfat hanya dapat diberikan $ika diuresis pasien baik# refleks patella p(sitif dan frekuensi pernafasan lebih dari 14 kali?menit. ,bat ini memiliki efek menenangkan# menurunkan tekanan darah dan meningkatkan diuresis. &elain magnesium sulfat# pasien dengan preeklampsia dapat $uga diberikan kl(rpr(maBin dengan d(sis 50 mg se9ara intramuskular ataupun diaBepam 20 mg se9ara intramuskular.2
2.2.. Pr%gn%$#$
enentuan pr(gn(sis ibu dan $anin sangat bergantung pada umur gestasi $anin# adatidaknya perbaikan setelah pera*atan# kapan dan bagaimana pr(ses bersalin dilaksanakan# danapakah ter$adi eklampsia. Kematian ibu antara +.6%-25.5%# kematian bayi 2.2% -6.+%.2 2.2.1 K%&(l#ka$#
:eberapa k(mplikasi yang dapat ter$adi# yaitu; 2 1. 2. 3.
&(lusi( plasenta; biasa ter$adi pada ibu dengan hipertensi akut ip(fibrin(gemia em(lisis; ge$ala kliniknya berupa ikterik# diduga terkait nekr(sis perip(rtal hati pada
penderita preeklampsia. . Kelainan mata; kehilangan penglihatan sementara dapat ter$adi. 5. /dema paru 4. ekr(sis hati; ter$adi pada daerah perip(rtal akibat as(spasme arteri(lum# diketahui . 6. +.
dengan pemeriksaan fungsi hati. &indr(m / !hemolisis( elevated liver enzymes( dan low platelet " rematuritas Kelainan gin$al; berupa end(teli(sis gl(merulus yaitu pembengkakan sit(plasma sel end(thelial tubulus gin$al tanpa kelainan struktur lainnya. :isa $uga ter$adi anuria atau
10.
gagal gin$al. I ! #isseminated &ntravascular )oagulation"; dapat ter$adi bila telah men9apai tahap eklampsia
2.3.
Ane$te$# +eg#%nal untuk Sek$#% Se$area
2.3.1. Ane$te$# S(#nal
isebut $uga spinal analgesia atau subara9hn(id nere bl(9k# ter$adi karena dep(sit (bat anestesi l(kal di dalam ruangan subara9hn(id. 7er$adi bl(k saraf yang spinalis yang akan menyebabkan hilangnya aktiitas sens(ris# m(t(ris dan (t(n(m. 6 :erbagai fungsi yang diba*a saraf-saraf medula spinalis misalnya temperatur# sakit# aktiitas (t(n(m# rabaan# tekanan# l(kalisasi rabaan# fungsi m(t(ris dan pr(pri(septif. &e9ara umum fungsi-fungsi tersebut diba*a (leh serabut saraf yang berbeda dalam ketahanannya terhadap (bat anestesi l(kal. ,leh sebab itu ada (bat anestesi l(kal yang lebih mempengaruhi sens(ris daripada m(t(ris. :l(kade dari medulla spinalis dimulai kaudal dan kemudian naik ke arah sephalad.&erabut saraf yang bermielin tebal !fungsi m(t(ris dan pr(pi(septif" paling resisten dan kembalinya fungsi n(rmal paling 9epat# sehingga diperlukan k(nsentrasi tinggi (bat anestesi l(kal untuk membl(kade saraf tersebut.eel bl(kade (t(n(m 2 atau lebih
dermat(m ke arah sephalik daripada leel analgesi kulit# sedangkan bl(kade m(t(ris 2 sampai 3 segmen ke arah kaudal dari leel analgesi. 6
2.3.1.1 Indikasi &pinal 'nestesi :eberapa indikasi dari pemberian anestesi spinal.6 1. ,perasi ekstrimitas ba*ah# baik (perasi $aringan lunak# tulang atau pembuluh darah. 2. ,perasi di daerah perineal ; 'nal# re9tum bagian ba*ah# aginal# dan ur(l(gi. 3. 'bd(men bagian ba*ah ; ernia# usus halus bagian distal# appendik# re9t(sigm(id# kandung ken9ing# ureter distal# dan ginek(l(gis . 'bd(men bagian atas ; K(lesistekt(mi# gaster# k(l(st(mi transersum. 7etapi spinal anestesi untuk abd(men bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat menimbulkan perubahan fisi(l(gis yang hebat. 5. &eksi( &esarea !aesarean &e9ti(n". 4. r(sedur diagn(stik yang sakit# misalnya an(sk(pi# dan sist(sk(pi.
2.3.1.2 K(ntra Indikasi 'bs(lut :eberapa k(ntraindikasi abs(lut dari pemberian anestesi spinal. + 1.
2.3.1.3 K(ntra Indikasi Celatif :eberapa k(ntraindikasi relatif dalam pemberian anestesi spinal.+ 1. asien dengan perdarahan. 2. r(blem di tulang belakang. 3. 'nak-anak. . asien tidak k((peratif# psik(sis.
2.3.1. 'nat(mi 7erdapat 33 ruas tulang ertebra# yaitu serikal# 12 t(rakal# 5 lumbal# 5 sakral dan 9(99ygeal. 8edulla spinalis berakhir di ertebra 2# karena ditakutkan menusuk medulla spinalis saat penyuntikan# maka spinal anestesi umumnya dilakukan setinggi -5# 3-# 2-3. Cuangan epidural berakhir di ertebra &2.4. igamen-ligamen yang memegang k(lumna ertebralis dan melindungi medulla spinalis# dari luar ke dalam adalah sebagai berikut 10; 1. igamentum supraspin(sum. 2. igamentum interspin(sum. 3. igamentum flaum. . igamentum l(ngitudinale p(steri(r. 5. igamentum l(ngitudinale anteri(r.
2.3.1.5 7eknik &pinal 'nestesi 'nestesi spinal dan epidural dapat dilakukan $ika peralatan m(nit(r yang sesuai dan pada tempat dimana peralatan untuk mana$emen $alan nafas dan resusitasi telah tersedia. &ebelum mem(sisikan pasien# seluruh peralatan untuk bl(k spinal harus siap untuk digunakan# sebagai 9(nt(h# anestesi l(kal telah di9ampur dan siap digunakan# $arum dalam keadaan terbuka# 9airan prel(ading sudah disiapkan. ersiapan alat akan meminimalisir *aktu yang dibutuhkan untuk anestesi bl(k dan kemudian meningkatkan kenyamanan pasien.10 'dapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut 11; 1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk !dilakukan ketika kita isite pre(peratif"# sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan# maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi. 2. (sisi pasien a" (sisi ateral ada umumnya kepala diberi bantal setebal #5-109m# lutut dan paha fleksi mendekati perut# kepala ke arah dada. b" (sisi duduk engan p(sisi ini lebih mudah melihat 9(lumna ertebralis# tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan se(rang asisten untuk
memegang pasien supaya tidak $atuh. (sisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle bl(9k. 9" (sisi r(ne Marang dilakukan# hanya digunakan bila d(kter bedah menginginkan p(sisi Ma9k Knife atau pr(ne. 3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine# alk(h(l# kemudian kulit ditutupi dengan Jd(ek> b(l(ng steril. . ara penusukan. akailah $arum yang ke9il !n(. 25# 2 atau 2+". 8akin besar n(m(r $arum# semakin ke9il diameter $arum tersebut# sehingga untuk mengurangi k(mplikasi sakit kepala !&p(st spinal heada9he"# dian$urkan dipakai $arum ke9il. enarikan stylet dari $arum spinal akan menyebabkan keluarnya liku(r bila u$ung $arum ada di ruangan subara9hn(id. :ila liku(r keruh# liku(r harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. :ila keluar darah# tarik $arum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah liku(r yang $ernih. :ila masih merah# masukkan lagi stylet-nya# lalu ditunggu 1 menit# bila $ernih# masukkan (bat anestesi l(kal# tetapi bila masih merah# pindahkan tempat tusukan. arah yang me*arnai liku(r harus dikeluarkan sebelum menyuntik (bat anestesi l(kal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing !8eningismus".
2.3.1.4 ,bat-(bat yang dipakai ,bat anestesi l(kal yang biasa dipakai untuk spinal anestesi adalah lid(kain# bupiakain# le(bupiakain# pr(kain# dan tetrakain. id(kain adalah suatu (bat anestesi l(kal yang p(ten# yang dapat membl(kade (t(n(m# sens(ris dan m(t(ris. id(kain berupa larutan 5% dalam #5% de@tr(se# merupakan larutan yang hiperbarik. 8ula ker$anya 2 menit dan lama ker$anya 1#5 $am. (sis rata-rata 0-50mg untuk persalinan# 5- 100mg untuk (perasi ekstrimitas ba*ah dan abd(men bagian ba*ah# 100- 150mg untuk spinal analgesia tinggi. ama analgesi pr(kain D 1 $am# lid(kain P 1-1#5 $am# tetrakain 2 $am lebih. 6
2.3.1. engaturan eel 'nalgesia eel anestesia yang terlihat dengan spinal anestesi adalah sebagai berikut ; leel segmental untuk paralisis m(t(ris adalah 2-3 segmen di ba*ah leel analgesia kulit# sedangkan bl(kade (t(n(m adalah 2-4 segmen sephalik dari B(ne sens(ris. Untuk keperluan klinik# leel anestesi dibagi atas ;
1. &adle bl(9k anesthesia ; B(na sens(ris anestesi kulit pada segmen lumbal ba*ah dan sakral. 2. (* spinal anesthesia ; leel anestesi kulit sekitar umbilikus !710" dan termasuk segmen t(rakal ba*ah# lumbal dan sakral. 3. 8id spinal anesthesia ; bl(k sens(ris setinggi 74 dan B(na anestesi termasuk segmen t(rakal# lumbal# dan sa9ral. . igh spinal anesthesia ; bl(k sens(ris setinggi 7 dan B(na anestesi termasuk segmen t(rakal -12# lumbal# dan sa9ral. 8akin tinggi spinal anestesia# semakin tinggi bl(kade as(m(t(r# m(t(ris dan hip(tensi# serta respirasi yang tidak adekuat semakin mungkin ter$adi. 11 eel anestesi tergantung dari (lume (bat# k(nsentrasi (bat# barb(tase# ke9epatan suntikan# alsaa# tempat suntikan# peningkatan tekanan intra-abd(men# tinggi pasien# dan graitas larutan. 8akin besar (lume (bat# akan semakin besar penyebarannya# dan leel anestesi $uga akan semakin tinggi. :arb(tase adalah pengulangan aspirasi dari suntikan (bat anestesi l(kal. :ila kita mengaspirasi 0#1ml liku(r sebelum menyuntikkan (batQ dan mengaspirasi 0#1ml setelah semua (bat anestesi l(kal disuntikkan# akan men$amin bah*a u$ung $arum masih ada di ruangan subarakhn(id. enyuntikan yang lambat akan mengurangi penyebaran (bat sehingga akan menghasilkan l(* spinal anesthesia# sedangkan suntikan yang terlalu 9epat akan menyebabkan turbulensi dalam liOu(r dan menghasilkan leel anestesi yang lebih tinggi. Ke9epatan yang dian$urkan adalah 1ml per 3 detik. 11 :erdasarkan berat $enis (bat anestesi l(kal yang dibandingkan dengan berat $enis liku(r# maka dibedakan 3 $enis (bat anestesi l(kal# yaitu hiperbarik# is(barik dan hip(barik. :erat $enis liOu(r 9erebr(spinal adalah 1#003-1#004. arutan hiperbarik ; 1#023-1#035# sedangkan hip(barik 1#001- 1#002. 11 era*atan &elama pembedahan15 1. (sisi yang enak untuk pasien. 2. Kalau perlu berikan (bat penenang. 3. ,perat(r harus tenang# manipulasi tidak kasar. . Ukur tekanan darah# frekuensi nadi dan respirasi. 5. erhatikan kesulitan penderita dalam pernafasan# adanya mual dan pusing. 4. :erikan (ksigen per nasal. era*atan as9abedah15 1. (sisi terlentang# $angan bangun ? duduk sampai 2 $am pas9abedah. 2. 8inum banyak# 3 lt?hari.
3. egah trauma pada daerah analgesi. . eriksa kembalinya aktifitas m(t(rik. 5. )akinkan bah*a perasaan yang hilang dan kaki yang berat akan pulih. 4. egah sakit kepala# mual-muntah. .erhatikan tekanan darah dan frekuensi nadi karena ada kemungkinan penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi.
2.3.1.6 K(mplikasi ? 8asalah 'nestesi &pinal :eberapa k(mplikasi terkait pemberian anestesi spinal. 1. &istim Kardi(askuler a" enurunan resistensi perifer 1. =as(dilatasi arteri(l dan arteri ter$adi pada daerah yang dibl(kade akibat penurunan t(nus as(k(nstriksi simfatis. 2. =en(dilatasi akan menyebabkan peningkatan kapasitas ena dan en(us return. 3. r(ksimal dari daerah yang dibl(kade akan ter$adi mekanisme k(mpensasi# yakni ter$adinya as(k(nstriksi. b" enurunan 7ekanan &ist(lik dan 7ekanan 'rteri Cerata enurunan tekanan darah tergantung dari tingginya bl(kade simfatis. :ila tekanan darah turun rendah sekali# ter$adi risik( penurunan aliran darah (tak. :ila ter$adi iskemia medulla (bl(ngata terlihat adanya ge$ala mual-muntah. 7ekanan darah $arang turun L 15 mmg dari tekanan darah asal. 7ekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian 9airan dan atau (bat as(k(nstrikt(r. uapuluh menit sebelum dilakukan spinal anestesi diberikan 9airan C atau al 10-15 ml?kg::. =as(k(nstrikt(r yang biasa digunakan adalah efedrin. (sis efedrin 25-50 mg i.m. atau 15-20 mg i.. 8ula ker$a-nya 2- menit pada pemberian intraena# dan 10-20menit pada pemberian intramuskuler. ama ker$a-nya 1 $am. 9" enurunan denyut $antung. :radikardi umumnya ter$adi karena penurunan pengisian $antung yang akan mempengaruhi my(9ardial 9hr(n(tr(pi9 stret9h re9ept(r# bl(kade anestesi pada serabut saraf 9ardia9 a99elerat(r simfatis !71-". emberian sulfas atr(pin dapat meningkatkan denyut $antung dan mungkin $uga tekanan darah. 2. &istim Cespirasi
:isa ter$adi apn(e yang biasanya disebabkan karena hip(tensi yang berat sehingga ter$adi iskemia medula (bl(ngata. 7erapinya ; berikan entilasi# 9airan dan as(press(r. Marang disebabkan karena ter$adi bl(kade m(t(ris yang tinggi !pada radi@ n.phreni9us 3-5". Kadang-kadang bisa ter$adi batuk-batuk kering# maupun kesulitan bi9ara. 3. &istim
enyebab retensi( urine mungkin karena hal-hal-hal sebagai berikut ; (perasi di daerah perineum pada struktur genit(urinaria# pemberian nark(tik di ruang subara9hn(id# setelah anestesi fungsi esi9a urinaria merupakan yang terakhir pulih. . K(mplikasi eur(l(gis ermanen Marang sekali ter$adi k(mplikasi neur(l(is permanen. al-hal yang menurunkan ke$adiannya adalah karena ; dilakukan sterilisasi panas pada ampul gelas# memakai syringedan $arum yang disp(sible# spinal anestesi dihindari pada pasien dengan penyakit sistemik# serta penerapan teknik antiseptik. 6. hr(ni9 'dhesie 'ra9hn(iditis &uatu reaksi pr(liferasi ara9hn(id yang akan menyebabkan fibr(sis# dist(rsi serta (bliterasi dari ruangan subara9hn(id. :iasanya ter$adi bila ada benda asing yang masuk ke ruang subara9hn(id.
2.3.2. E(#'ural Ane$te$#
Keuntungan epidural anestesi untuk seksi( sesarea adalah; 1. Ke$adian dan beratnya hip(tensi ibu lebih rendah 2. 7idak ada tusukan dura# menyebabkan berkurangnya ke$adian . 3. engan memasang kateter# dapat dipakai untuk (perasi yang lama $uga untuk menghilangkan sakit pada peri(de pas9a bedah. Kerugian epidural anestesi adalah; 1. 7eknik lebih sulit daripada anestesi spinal. 2. ,nset (bat anestesi lebih lama. 3. 8embutuhkan (bat anestesi l(9al yang lebih banyak. 8asalah; 'da perbedaan efek kardi(askular antara epidural anestesi dan spinal anestesi untuk seksi( sesarea. enurunan tekanan darah umumnya lebih kurang pada epidural karena (nset bl(knya lebih lambat. :ila ditambahkan ephinephrin maka harus diperhatikan karena abs(rpsi sistemik dan ephhinephrin dapat menyebabkan penurunan tekanan darah ibu akibat efek betamimetik. K(mplikasi - Ke$adian suntikan intraaskuler memalui epidural kateter kurang lebih 2#3% - Ke$adian menusuk duramater 0#2-20% - Ke$adian dengan $arum epidural n(.1 adalah 4%.
- Ke$adian emb(li udara pada ena +#5%-45%# yang bisa ter$adi pada anestesi spinal# anestesi epidural atau anestesi umum -Ke$adian menggigial 1-46%# mekanisme belum $elas tetapi dapat diterapi dengan epidural fentanil?subfentanil atau petidin intraena. K(ntraindikasi 1. ip(tensi berat 2.
7abel 2.1. erbedaan spinal dan epidural anestesi
&pinal 'nestesi
/pidural 'nestesi
&ederhana# 9epat# reliable
Ke$adian hip(tensi rendah
aparan (bat minimal
8enghindari tusukan duramater
Ibu bangun
engan kateter dapat digunakan
untuk
(perasi yang lama da anestesi pas9a bedah. Kerugian ip(tensi
ebih k(mpleks
8ual muntah
8ula ker$a lama
Headache
iperlukan antestsi l(9al yang banyak
2.3.3. Ane$te$# U&u& untuk Sek$#% Se$area
Keuntungan anestesi umum adalah induksinya 9epa# mudah dikendalikan# kegagalan anestesi tidak ada# dapat menghindari ter$adinya hip(tensi. Kerugiannya adalah kemungkinal adanya aspirasi# masalah pengel(laan $alan nafas# bayi terkena (bat-(bat nark(tik serta ada kemungkinan a*areness.12 a. 8aternal 'spirasi16 'spirasi pneum(nia akibat aspirasi 9airan lambung disebut sebagai 8endels(n syndr(me# maka penting sekali menetralkan asam lambung. 7etapi pemberian anta9id $angan
berbentuk partikel.
b. engel(laan $alan nafas12 enurunan saturasi ,2 pada parturien lebih 9epat daripada pasien-pasien yang tidak hamil. al ini dihubungkan dengan penigkatan k(nsumsi , 2 dan penuruan FC. re(ksigenasi dengan (ksigen 100% mutlak harus dilakukan sebelum mulai induksi anestesi. Induksi yang 9epat dengan tekanan ri9(id !&ellu9k maneuer" diikuti intubasi end(trakeal adalah met(de yang sering dilakukan. 9. epresi e(natus12 enyebab depresi ne(natus pada anestesi umum; 1. enyebab fisi(l(gis - hip(entilasi ibu - hiperentilasi ibu - penurunan perfusi uter(plasenta disebabkan k(mpresi a(rt(9aal 2.enyebab Farmak(l(gis - (bat-(bat induksi; pent(tal !d(sis mg?kg::" - pelemas (t(t; su99ynil9h(line - rendahnya k(nsentrasi (ksigen -2, d(sis tinggi !L50%" dan (bat anestesi inhalasi lainnya - efek meman$angnya interal indu9ti(n-deliery dan uterine in9isi(n-deliery d. '*areness12 8asalah utama anestesi umum untuk seksi( sesarea adalah ke$adian a*arnss karena kita memakai d(sis ke9il dan k(sentrasi rendah (bat anestesi untuk mengurangi efek pada f(etus. Ke$adian a*areness sekitar 1-34%. enggunaan k(nsentrasi ke9il (latile anestheti9 dapat men9egah a*areness dan re9all tanpa efek yang $elek pada ne(nates atau perdarahan uterus yang banyak.
DA"TA+ PUSTAKA
1.
'ngsar# . 2006. ipertensi dalam Kehamilan. &n* &lmu +e'idanan ,arwono
2.
Prawirohardo. Makarta; 7. :ina ustaka &ar*(n( ra*ir(hard$( Q hal 530-550. Khairani# F. reeklampsia :erat. 'ailable fr(m;
3.
http;??***.a9ademia.edu?344010?:':RIIRpreeklamsiaRberat unningham# F. :ary. Eilliams ,bstetri9s 21st /diti(n. 89.
.
ypertensie is(rders in regnan9yQ 54-40+. Custam# 8. 1++5. &in(psis ,bstetriQ ,bstetri Fisi(l(gi ,bstetri at(l(gi /disi 5.
5.
Makarta; enerbit :uku Ked(kteran /< Q hal 216-230. Fernand(# '. 1++3. ree9lampsia and /9lampsia. &n Practical Guide to High
4.
Pregnancy and #elivery .nd Edition. 8(sby )ear :((k Q 163-210. &ant(s# 'lan .# :raeman# Ferne C.# 8ie9Bysla*# Finster. /'stetric 0nesthesia. in; :arash# aul <.# ullen# :ru9e F.# &t(elting# C(bert K.# )linical 0nestehesia 1th
.
edition.U&'; ippin9(tt Eilliam S Eilkins. :irnba9h# aid M.# :r(*ne# Inggrid 8. 200+. 0nesthesia or /'stetrics dalam;
6.
8iller# C(nald . 8iller 'nesthesia th editi(n. U&'; hur9hill iingst(ne. 8(rgan#
+.
U&'; ange 8edi9al :((k. <*innut# arl# . 2011. )atatan +uliah 0nestesi +linis ed.3Q alih bahasa; &usant(
10.
ianaQ edit(r :ahasa Ind(nesiaQ Eisurya K.# &urya# .# ippy# Indah. Makarta; /<. :ernards# hrist(per 8.# 2004. Epidural and ,pinal 0nesthesia dalam :arash# aul <.# ullen# :ru9e F.# &t(elting# C(bert K.# lini9al 'nestehesia 5 th editi(n.U&';
11.
ippin9(tt Eilliam S Eilkins. Kleinman# Eayne. 2004. ,pinal( Epidural( and )audal Blocks dalam; 8(rgan# <. /.# 8ikhail# 8.&.# 8urray# 8.M.# lini9al 'nesthesi(l(gy th editi(n. U&'; ane 8edi9al
12.
:((k. 7atang :.# &ri E.# :ambang &.# 2013. 0nestesi /'stetri. :andung; K(misi endidikan &p'nK', K(legium 'nestesi(l(gi dan 7erapi Intensif Ind(nesia !K'7I".
