Audiometría tonal liminar Dr. Dr. Mario Sáenz Pacheco Médico Cirujano Otorrinolaringólogo CMP 29543
RNE 15979
CAOHC 480696
• Es una unidad logarítmica, adimensional y relativa (no absoluta), que es usada para facilitar el cálculo y poder p oder realizar gráficas gráficas en escalas reducidas. • Es un submúltiplo del Bel, que es el logaritmo de la relación entre la magnitud de interés y la de la referencia, pero no se usa por ser demasiado grande en la práctica.
decib el. Los dB SPL (NPS) son dB referidos a 20 micro • Por eso se usa el decibel. pascales.
• El oído responde respond e a diferentes intensidades absolutas o NPS diferentes d iferentes en función de la frecuencia. • 0 dB representa una intensidad igual al umbral de sensibilidad auditiva del oído normal en cada frecuencia. El 0 dB absoluto de nivel de audición equivale a 7 dB NPS de intensidad, en 1000 Hz 50 45
45
) 40 B35 d ( 30 s s e25 n d20 u15 o L10
25.5
15.5 11.5 8
5
7
6.5
9
10
13
9.5
0 125 12 5
250 25 0
500 50 0
750 75 0 10 1000 00 1500 1500 200 2000 0 3000 3000 4000 4000 6000 6000 8000 8000
• Los audiómetros están calibrados en dB HL, de modo que cualquier valor de dB por encima de 0 dB HL representa una desviación de los niveles de audición normal. • Al estar calibrados en dB HL, no necesitan conocer la diferencia absoluta de dB NPS / HL en cada frecuencia
• Investigación mediante la emisión de tonos puros de los umbrales mínimos auditivos, es decir, la mínima cantidad de audición que pueda percibir un oído, tanto para la VA (auriculares) como por la VO (vibrador óseo colocado en mastoides)
• Test subjetivo, es decir, requiere de una respuesta por parte del sujeto investigado. • Habitualmente se miden frecuencias, entre 125 y 8000 Hz para la VA y entre 500 y 4000 para la VO • El 0 referencia viene referido como audición normal • Los datos se reflejarán en un eje de coordenadas, consignando en las abscisas las frecuencias exploradas y en las ordenadas las intensidades (dB HL)
• El standart aceptado en clínica general se corresponden con las recomendaciones OSHA / ISO/ ANSI. • Las curvas de los umbrales pueden dar varias formas, y es posible hacer comparaciones útiles, antes y después de tratamientos, o de distintas consultas
• Umbral auditivo: nivel de sonido que una persona puede detectar el 50% de las veces o más, es decir, es la intensidad mínima audible para cada frecuencia. • Otro concepto: Es el mínimo NPS auditivo capaz de evocar una sensación de audición (ANSI 1972)
• Audiograma: registro del umbral de audición de niveles de tonos puros. • Tono puro: Es un tono de frecuencia única, con ningún contenido armónico (sin sobretonos). Esto corresponde a una onda sinusoidal • Curva sombra: sonido percibido por el oído contralateral.
• Determinar el estado auditivo del trabajador. • Supervisar la eficacia de un Programa de Conservación Auditiva. • Identificar cambios significativos en el umbral auditivo. • Establecer la disposición y aptitud para el trabajo a desempeñar. • Garantizar la derivación para el diagnóstico adecuado. • Educación y motivación del trabajador.
• El instrumento que usamos se llama audiómetro. Mide los sonidos que puede percibir un individuo sometido a prueba, al más bajo es al que se le denomina umbral.
• Todo audiómetro consta de 7 partes esenciales: • • • • • • •
Oscilador: genera diversas notas puras. Amplificador: ↑ la intensidad de notas puras en incrementos calibrados Interruptor: iniciar y terminar la emisión de notas puras sin clics audibles Dial de nivel auditivo Auricular Vibrador de conducción ósea Generador de ruido enmascarador
• La audiometría debe hacerse en cabina insonorizada con el fin de ↓ los inconvenientes que supone el ruido ambiental, permitiendo hacerlas en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible para hallar el real umbral audiológico de un trabajador. • El aislamiento que supone la cabina, además de impedir el enmascaramiento que implica el ruido ambiental, ayuda al trabajador a concentrarse, evitando así, posibles distracciones.
• Debe constar de paredes de doble cámara e interiormente estar recubierta de material absorbente de sonido, para que impida la reverberación de las ondas sonoras y aumento el umbral. • Asegurarse de que el nivel de ruido de fondo sea muy bajo, esto se mide con el analizador de bandas de octava en cada frecuencia. • La puerta de acceso debe tener cierre hermético. • Debe disponer de iluminación interior, ventilación y una ventana a través de la cual se pueda observar al sujeto (trabajador)
Frecuencia
OSHA
ANSI
500
40
21
1000
40
26
2000
47
34
4000
57
37
8000
62
37
• Medido con el analizador de bandas de octava • Los límites de OSHA son aceptables • American National Standards Institute (ANSI) debería ser la meta
• Examen de oídos • • • • •
Paciente debe tener un descanso auditivo de 12 a 16 horas, por la fatiga. Inspección de pabellones auriculares, CAEs y tímpanos. Otoscopía Descartar patologías activas y potencial colapso en el CAE. Libres de cerumen Los auriculares deben ser colocados luego de dar las instrucciones al paciente Tener en cuenta el código de colores
• Técnico entrenado • Curso certificado • Localmente supervisado
• Supervisor profesional • Audiólogo • Médico especialista (ORL) • Médico ocupacional
• Será capaz de tomar decisiones en los siguientes aspectos: • • • • • •
Que oído será primero. Si procede realizar la conducción ósea. Si se requiere o no enmascaramiento. Si existe alguna circunstancia que invalide la exploración. Cuando interrumpir, terminar o repetir las partes de la exploración. Ser capaz de leer los resultados obtenidos del ensayo, diferenciando entre normal y patológico y entre HAC, HANS o mixta,
• El técnico podría ofrecer discutir los resultados después de completar la prueba, como una forma de motivar al paciente a dar lo mejor de si, pero debe evitar de dar cualquier interpretación médica.
• Posición del paciente • Ubicado de manera cómoda y segura en 90º respecto al operador. • Evitar dar señales inadvertidas para el paciente • Facilitar la observación de las respuestas de los pacientes a los estímulos • Permitir la observación de la comodidad, seguridad y salud del paciente
• Instrucciones • Deben darse con lenguaje adecuado • Si es necesario con interpretes • Propósito del examen • Conductas (apropiadas o inapropiadas) • Secuencia de la prueba • Teléfonos, radios y otros dispositivos deben estar apagados al momento del examen • Dudas o preguntas
• Ejemplo de instrucciones al paciente
“Usted va a escuchar ahora unos sonidos, levante la mano (o use el pulsador) cuando crea que los oye. No importa que sea muy débil, y baje la mano cuando crea que el sonido ha cesado”
• Se sienta al paciente en la cabina, en 90 grados respecto al operador y se le explica la prueba teniendo especial atención al colocar los auriculares, pues, mal centrados, nos pueden dar pérdidas auditivas irreales de 5 a 20 dB
• Los trabajadores deben ser claramente visibles por el médico enfermero del trabajo, pero aquellos no deben ser capaces de ver los cambios de posición de los mandos del audiómetro.
• Probamos varias frecuencias, en cada oído, de manera individual para determiner los multiples umbrales • Al examen inicial se le denomina “de referencia“ o “basal”, las posteriores serán de acuerdo a las circunstancias. • Los tonos suelen durar de 2 a 3 segundos • Previa otoscopía, comenzamos por el mejor oído en la fr de 1000 y le envíamos un sonido audible, explicándole que ese va a ser el sonido estudiado
• Las audiometrías de screening tienen lapsos de 5 dB. Si el real umbral en una frecuencia X es 9 dB, lo registrará como 10 dB • Pero estos lapsos de 5 dB funcionan bien para los fines de conservación auditiva. • Sólo bajo ciertas condiciones pueden realizarse fuera de una cabina.
• Hay 2 técnicas para investigar los umbrales auditivos: • A partir de 0, la intensidad se va ↑ de 5 en 5 dB hasta que el sujeto responde. • Tras un sonido confortable (30dB) se va ↓la intensidad (10dB) hasta que deja de percibir el sonido totalmente y a continuación ↑ 5 dB para confirmarlo. Es la más empleada
• Se comienza con una familiarización para asegurarse que el sujeto comprende las tareas. • Se presenta un estímulo a los 1000 Hz, que sea lo suficientemente intenso, para que sea percibido por el sujeto (30 dB en sujetos normales) y 30 dB sobre el umbral estimado en sujeto con daño auditivo, pero nunca sobrepasar de los 80 dB HL. • Si no hay respuesta se aumenta el nivel del tono en pasos de 10 dB hasta que esto ocurra. • Si a los 80 dB todavía no es audible, se aumenta la intensidad en pasos de 5 dB hasta que exista respuesta, teniendo cuidado al nivel de disconfort del paciente.
• Esta prueba evalúa la sensibilidad cuando la señal es transmitida a través del oído externo, medio e interno y luego, a través del cerebro a la corteza. La prueba puede realizarse usando auriculares clásicos o auriculares de inserción.
• Esta técnica evalúa la sensibilidad cuando la señal es transmitida a través de los huesos del cráneo a la cóclea y luego, a través de la vía auditiva, al cerebro. Este tipo de prueba "puentea" al oído externo y medio.
• Medir el umbral de audición del paciente. • Indicarle que debe levantar la mano ante la más mínima percepción de un sonido. • Se inicia por el mejor oído, o por el derecho, si ambos están iguales. • Se inicia con una frecuencia de 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500 y 250 Hz. • Iniciar con una intensidad de 30, 40 ó 60 dB, según sistema, o más, si el paciente no responde. • El umbral se busca subiendo 10 dB (o bajando 5), siendo considerado como el nivel mas bajo al cual el paciente percibe el tono en 50% de las veces.
• Tras ello, pasamos al peor oído y realizamos la misma sistemática para explorar la VO, colocando el vibrador sobre apófisis mastoides. • Envíar el sonido a través del vibrador y hallar el umbral de audición para las diferentes frecuencias de sonido, de 250 a 4000. • Uniendo con trazo continuo los umbrales para la vía aérea y con trazo discontinuo, los de la vía ósea. • Anotando el OD con color rojo y el OI con azul o negro.
• El audiograma gráfico da una representación pictórica de los umbrales de audición en función a la frecuencia e intensidad. • Anotando sucesivamente los valores en audiogramas, en los cuales se representan en el eje de abscisas las diferentes frecuencias y en las ordenadas las intensidades.
• Audición normal • Pérdida auditiva leve • Pérdida auditiva moderada • Pérdida auditiva severa • Pérdida auditiva profunda
-10 a -25 dB HL 30 a 45 dB HL 50 a 65 dB HL 70 a 85 dB HL >90 dB HL
• En la interpretación de los audiogramas es muy importante la comparación entre la VA y la VO. • Hay 2 tipos fundamentales de curvas: de conducción y de percepción y entre ambas una amplia gama en las que coexisten ambas hipoacusias y a las que denominamos mixtas.
• Audiograma normal : superposición +/- exacta de las curvas de ambas vías, que se sitúan en la franja comprendida entre 0 y 25 dB. • Hipoacusia conductiva: Gap o diferencia entre VA y VO de 15 dB o más • Hipoacusia neurosensorial : Curvas de VA y VO +/- paralelas • Hipoacusia mixta
Audiometría normal
Hipoacusia conductiva
Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia mixta
• Audiograma tabular • Se vuelcan los resultados en una tabla • Se anotan directamente los umbrales
• Investiga sólo la VA • El ajuste en intensidad y frecuencia depende de las respuestas del operario • Presiona el pulsador al escuchar
• Instrumental calibrado • Consistencia en el procedimiento • Factores subjetivos • Metas • Exactitud • Consistencia
• Comprobar diariamente el nivel sonoro • En un instrumento electromecánico • En un individuo con umbrales conocidos • Cualquiera es aceptable, siempre y cuando sea diaria y que los resultados indiquen una variación de no mas de 5 dB, si hay mas, hay que calibrar
• Chequeo auditivo diario • Asegurarse de que no haya estática, distorsión, etc.
• Calibración anual del audiómetro • Sólo si es necesario
• Audición cruzada (cross – over) • 40 dB o más entre los oídos • Mejor oído puede oír antes que el peor • Inexactitud en el oído más bajo • Corregir con ruido enmascarador en el mejor oído • Requiere equipo especial • Requiere entrenamiento especial
• Un oído oye mejor que el otro • El sonido presentado en el oído estudiado (OE) cruza a través del cráneo y estimula a las células ciliadas de la cóclea del oído no estudiado (ONE). • El ONE responde al tono. • Diferencias > o = a 40 dB en la misma
frecuencia son sospechosas
• Es la aplicación del ruido necesario para cubrir el sonido que está percibiendo un oído no estudiado.
• Condiciones necesarias de un ruido para que sea efectivo en el enmascaramiento: • Un mínimo de intensidad para que llegue a ensordecer al oído contrario, o sea debe tener la suficiente potencia como para bloquear la sensación auditiva del tono que se está explorando.
• Un máximo utilizable pues puede producir, por audición cruzada, no sólo el enmascaramiento del oído contrario sino también el del que estamos explorando, si es demasiado intenso. • Tonalmente tiene que ser distinto del de la frecuencia que se está aplicando, puede ser un tono más bajo, pantonal o de banda estrecha.
• Obtener verdaderos umbrales cuando hay una diferencia en la sensibilidad de la transmisión aérea entre los 2 oídos de mas de 40 dB. • En todas las mediciones de transmisión ósea con diferencia de 10 dB. • El ruido blanco filtrado de banda estrecha, centrado en la frecuencia de la prueba. Es el enmascarador más útil.
• El ensordecimiento se puede aplicar de dos maneras: • Ensordeciendo el oído contrario al que se investiga, para eliminarlo auditivamente. • Enviando ruido y tono al mismo oído simultáneamente hasta que el primero tape o enmascare al segundo.
• Recordemos que cuando se aplican más de 50 dB por vía aérea, se comienza a percibir el sonido por el oído contrario, o sea se estimula también la cóclea del lado opuesto por VA. • Estos 50 dB representan el término medio de la intensidad que pierde el sonido para pasar de un medio aéreo al sólido del cráneo. Si aplicamos, por ejemplo, 70 dB por un oído, se percibirá 20 dB por el otro y esto puede conducir a errores en el audiograma.
• De creciente importancia debido a sorderas provocadas por accidentes (laborales, tránsito, etc) y en enfermedades profesionales. • Por ello se hace necesario poder, no solamente realizar un despistaje de simulación, sino apreciar el exacto valor funcional de un oído, dado que podría tratarse de exageraciones de una HA real.
• Test de audiometría tonal • Algunos sujetos entrenados dan curvas ficticias, casi siempre horizontales, tanto para la VA como para la VO, en todas las frecuencias. • Sospecha? podemos investigar alternativamente el umbral de una fr aguda después de una grave, siendo necesario el paso rápido de un oído a otro obteniendo a veces umbrales diferentes de 10 a 15 dB en la misma frecuencia.
• Otra forma sería repitiendo la audiometría a los 3 ó 4 días, una diferencia mayor de 10 dB permite afirmar la simulación. • Mediante la Logoaudiometría, dando respuestas bastante mejores (o peores), que en su audiometría original. • Tests con sonidos enmascarantes. • PEATC o PEAEE.
