ATRIAL FIBRILATION
Revina Rizky Angelia
Irsyam Wahidi
Jaka Pebrian
Atrial Fibrilasi Fibrilasi Fibrilating : bergetar => bergetarnya otot jantung Atrial fibrilasi adalah aritmia atau kelainan kelainan irama jantung yang bermasalah dengan kecepatan kecepatan atau ritme detak jantung. Kelainan sistem listrik jantung ini disebabkan adanya atrium yang berdetak/bergetar tidak beraturan
Faktor resik resiko •
CHF
•
Valve disease
•
Hypertension
•
Diabetes mellitus
•
Obesity
•
Alcohol comsumption
AF mortality •
Kematian penderita dengan AF 2x dan stroke Stroke 2-7x
Atrial fibrilation Aktivitas atrial yang sangat tidak teratur - Atri trial al act activit ivity y co cont ntinu inuous ous,, chao chaotic tic (k (kac acau) au),, uncoordinated - 40 4000-60 600 0 bp bpm m (r (rat ate e at atri rial al)) •
•
Sepenuhnya berada di dalam atria (re-entry nya)
Gel P tidak jelas pada surface EKG - Gel P di digantikan dg dgn ‘fibrilatory waves’ - Be Berb rbed eda a dal dalam am uk ukur uran an,, ben bentu tuk, k, wa wakt ktu u •
•
Irregular ventricular response
- QR QRS S co compl mple ex bia biasa san nya sem sempi pitt (db (dbn) n) - Re Respon sponse se rat rate e ter terga gantu ntung ng dari dari AVN AVN func functio tion n - Slo Slow w ven ventr tric icul ular ar resp espon onse se (< (<60 60 bp bpm) m) - No Norm rmo o ven ventr tric icul ular ar res respo pons nse e ( 60 60 – 100 bpm) - Ra Rapid pid ve vent ntri ricul cular ar re respo spons nse e ( >1 >100 00bp bpm) m)
Classification 1. Paroxysmal (tingkat keberhasilan 80 %) - Ter ermi mina nattes sp spon onttan aneos eosly ly < 7 day dayss - Trea eatm tmen entt str strat ateg egy y = rhyt rhythm hm con contr trol ol - Of Oftten ass assoc ocia iatted wit with h norm normal al hea heart rtss > Hilang dan timbul secara spontan => tanpa intervensi 2. Persistent - Oft Often en las lasts ts > 7 days days,, rar rare e spont spontane aneous ous te termin rminat ation ion - Tre reat atmen mentt str strat ateg egy y = rhyt rhytm m cont contrrol - Of Oftten ass assoc ocia iatted wit with h hear heartt dise diseas ase e > Tidak dapat terkonversi secara spontan menjadi SR => perlu kardioversi untuk menjadi SR, baik farmakologik maupun non farmak farmakologik ologik
3. Permanent - ch chrron onic ic,, una unabl ble e to to ter termi mina natte - Ter eratm atment ent st strrat ategy egy = rat ate e cont contrrol - Of Ofte ten n asso associ ciat ated ed wit with h hea heart rt di dise seas ase e Tdk
dapat dikonversi menjadi irama sinus
Sumber lain : 4. AF episode : adanya episode AF pada saat ECG monitoring dimana <30s dan disertai adanya adanya sinus rhytm sebagai irama dasarnya
Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya penyakit a. AF primer Terjadi bila tidak disertai penyakit jantung atau penyakit iskemik lainnya b. AF sekunder disertai adanya penyakit jantung atau penyakit iskemik lainnya (valvular HD, CAD, HT, HCM)
Pembagian berdasarkan bentuk gelombang P , AF :
1. AF coarse (kasar ar))
2. AF fine (halus)
Clinical Manifestation •
Can be symptomatic or asymptomatic
Symptoms vary with : - Ventricular rate - AF duration - In Indi divi vidu dual al pati patien entt per perce cept ptio ion n => anam anamne nesa sa •
•
Persistently elevated Persistently e levated ventricular rates may produce cardiomiopaty (bila ventrikel rate terus menerus meningkat akan menimbulkan cardiomipaty)
Common Symptoms •
Palpitaions
->Rapid or irregular ventricular rate •
Presyncope
->Slow ventricular rate rate •
Dyspnea, fatigue, lightheadedness,syncope lightheaded ness,syncope
Causes of AF Acute/temporary causes of AF Acute/temporary - alc alcoh ohol ol,, sur surge gery ry,, myo myoca carrdit ditis is - Pos ost-o t-op p (com (compl plic icat atio ion n of MI MI and and car cardia diacc or thoracic surgery) •
•
-
AF with associated heart disease Val alvu vula larr HD (m (mit itrral esp espec ecia iall lly) y) CAD HT (e (esp spec ecia iall lly y wi with th LVH VH)) HCM / DCM
Atrial Pathology •
Patchy areas of fibrosis (jaringan ikat yang bertumpuk)
•
Fatty infiltration (tebalnya myocard atrium)
•
Myocarditis
•
Atrial dilation (dilatasi atrial)
AF mechanism •
•
•
“Focal” Triggering Triggering mechanism” melibatkan sifat automaticity atau multiple reentrant wavelets, wav elets, tetapi satu sama lain tidak sendirian dan mungkin mungk in secara bersamaan bersamaan yang mengakibatkan mengakibatk an micro reentry multiple
Kehadiran dari gelombang multiple reentr Kehadiran reentrant ant akan menyebar secara secara simultan di atrium Merambatnya sumber focal tersebut sangatlah cepat
•
Pencetus AF antara lain saraf simpatis (meningkatkan HR dan teka tekanan nan darah darah ) dan parasimpatis parasimpatis (sebaliknya), bradikardi, takikardi, accessory pathway dan adanya fokus ektopik di lapisan dinding atrium di vena pulmonalis atau vena cava junctions. Daerah ini dalam lingkungan yang normal memiliki aktifitas listrik yang sinkron, namun pada regangan akut dan aktifitas impuls cepat dapat menyebabkan timbulnya after-depolarisation lambat dan aktifitas triggered
# trigger = automaticity, automaticity, memiliki masa perlambatan di fase 3 dan fase 4 dari aksi potensial
•
•
Triggered yang dijalarkan kedalam miokard atrium akan meny m enyebabkan ebabkan inisiasi lingkar lingkarananlingkaran lingkar an gelombang re-entry yang pendek (wavelets (wav elets of reentry) dan multiple. Lingkar Lingkaran an reentry yang terjadi pada AF terdapat banyak tempat dan berukur berukuran an mikro, sehingga menghasilkan gelombang P yang banyak banyak dalam ukuran yang rendah (microreentrant tachycardia) Sumber abnormal ini biasanya berasal dari daerah LA ->PV
Managementt of AF Managemen •
•
•
Rate control: mengkontrol rate rate ventrikel, tetapi tidak mengembalikannya mengembalikanny a ke sinus rhytm Prevention of thromboembolism: antithr Prevention antithrombolitic ombolitic therapy Correction of the rhythm : perbaikan atau mengembalikan ke SR
Treatment of AF Pharmacological Treatment
Prinsipnya : Menjaga irama sinus, menekan gejala, Prinsipnya meningkatkan meningkatk an kapasitas latihan dan fungsi hemodinamik, dan mencegah takikardia-induced takikardia-induced cardiomyopathy karena AF.
Amiodarone and dofetilide are recommended.
Non-pharmacological Treatment
Surgical Ablation
Catheter Ablation (AF -> 3D)
Suppression of Atrial Fibrillation Through Pacing
Internal Atrial Defibrillators
Tatalaksana Ablasi •
1.
Persiapan pasien Fisik
Status hemodinamik • Iv line cairan isotonik • Urine cathet catheter er • Bersihkan area penusukan (fokus infeksi) • Cek obat-obat premedikasi • Keluhan saat ini Obat anti aritmia tidak usah di stop pada AF karena tidak berpengaruh pada Ablasi •
2. Adminisstr Admin isstrasi asi Surat persetujuan tindakan (Inform Consent) Surat perjanjian pembiay pembiayaan aan (administr (administrasi) asi) 3. Mental Pemberian penjelasan / pendidikan oleh dokter (medis ) tentang pemeriksaan ini (manfaat, keuntungan , kerugian dll) Support menthal 4. Pemeriksaan penunjang : TEE
Alat dan preparasi pasien A. Alat : Mesin X-ray EP machine Stimulator DC Shock & trolly Emergensi Pulse Oksimetri Dinamap (NIBP) RF Generator (Mesin Ablasi) Junction box(Conection EP cath) •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Syring pump Indeferent patch (Valley (Valley lab) Catheter : lasso kateter 7F ditempatkan di PV, PV, 7 F decapolar di CS 7F 4 mm ablasi catheter Transeptal : kateter mulin, needle transeptal, wire inoue Long sheath 8 F 3D monitor + navx patch Antikoagulasi dengan ketat ( ACT 250 )
Chateter Chate ter lasso (dua decapolar)
Ablation Strategy a: Circumferential PV Ablation
b: Additional Linear Ablation c: Figure 8 ablation plus additional linear l inear and SVC ablation
d: Complex Fractionated Electrogram(CFE)
PV on Angiogram
Venous structure
Trans-Septal Procedure
33
LRO 45
°
RAO 45
°
Kateter mullin
Needle transpetal transpetal
Transeptal location •
35
RPV
PV Angiogram LPV
Anatomi LA 3D
PV Mapping •
Bisa menggunakan 2D atau 3D mapping
•
Keuntungan mapping 3D :
•
Bisa memberi tanda atas RFA RFA / lesi
•
Posisi kateter kateter untuk terminasi lebih baik
•
Meminimalkan dampak dari X-ra X-ray y
PV mapping
•
3D carto
•
3D ensite
Geometry Creation Creation and Lesion Line
42
Remember !!! •
Normal electrical heart Conduction from :
•
SA node
•
AV node
•
Purkinje Fibers
How about PVP ?? PVP(pulmonary vein potensial)= abnormal
Pulmonary Vein Isolation (PVI)
Ablation at the left atrial -pulmonary vein junction electrically isolates the PV, so that they can not excite the left atrium.
PV potential induced AF
Illustration of 3D Mapping System
End Point •
disconnection
PVP abolition (complete elimination of PVP) PVP dissociation (PVP dissociated from LA) •
•
Confirm by entrance block Impuls yang di LA harus didahului oleh RA dgn pacing melalui kateter CS
Komplikasi •
Temponade/perforasi
•
Kematian jaringan
•
Kematian ( apabila tembus ke esofagus) esofagus)
•
PV stenosis
•
Stroke, microemboli
Terimakasih
