BAB I LAPORAN KASUS
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. Suwariyati
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Ds. eger II !"#!$ irire%& ' (egalre%&
Peker%aan
: Petani # Perke)un
N&. *+
: !,$,4!
(anggal +asuk
: "$ +aret "!-
(anggal Keluar
: "/ +are "!-
DATA DASAR DASA R 1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan se0ara aut&anamnesis pada hari Jumat1 "4 maret "!- di )angsal seruni *S( (K (K II dr. S&ed%&n& +agelang
a) Ke Kelu luha han n uta utama
: Sesak na2as
b) Ke Kelu luha han n tam tamba baha han n
: Nyeri dada se)elah kiri disertai )erde)ar de)ar
dan rasa perih pada ulu hati c) Onset
: 3# - hari
d) L!asi
: Dada1 perut
e) K" K"nl#i
:
Sebelum masu! "umah sa!it :
3# " tahun yang lalu pasien pertama pertama kali kali mengalami mengalami nyeri dada1 pasien pernah dirawat di *S( magelang dan ra%in k&nt&l p&li %antung. Pertama kali pasien dirawat di *S( +agelang dengan nyeri dada dan sesak na2as. Pasien mengaku %ika pasien mengalami stres yang 0ukup tinggi atau kelelahan keluhan terse)ut mun0ul.
3# -15 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di IU *S( magelang. Pada saat itu pasien datang ke *S( +agelang diantar &leh suaminya dengan nyeri dada he)at1 sesak na2as1 keringat dingin1 )erde)ar de)ar1 pasien sempat mengalami penurunan kesadaran dan sempat di)eri )antuan hidup dasar dan pert&l&ngan de2i)rilat&r. D&kter mengatakan )ahwa pasien mengalami gangguan irama %antung1 dan menyarankan pasien untuk tidak terlalu stres1 ra%in k&ntr&l dan minum &)at. 3# )ulan se)elum masuk rumah sakit pasien datang ke ID *S( +agelang dengan keluhan utama sesak na2as1 sesak na2as dirasakan se%ak pasien )angun tidur. Pasien dirawat di )angsal seruni selama $ hari. ari saat masuk rumah sakit1 pasien )eker%a seperti )iasa di sawah1 siang hari setelah pulang dari sawah pasien pasien merasa tidak enak )adan1 ulu hati terasa perih. Pasien tidak )er0erita tentang keluhan terse)ut pada suaminya1 pasien minum &)at seperti )iasa tapi tidak mem)aik. Keluhan pasien semakin mem)erat1 pasien mengalami sesak na2as dan )erde)ar de)ar. Karena merasa kuatir akhirnya pasien di)awa &leh suaminya ke ID *S( magelang pada kamis s&re "$ +aret "!- %am -/.!!1 di ID pasien di)erikan terapi &ksigen1 pemeriksaan rekam %antung dan disarankan untuk rawat inap
$) Ri%a&at Pen&a!it Dahulu '
ipertensi 6'7 Penyakit %antung 637 D+ 6'7 Asma 6'7 #) Ri%a&at Pen&a!it Kelua"#a ' •
*iwayat sakit seperti ini disangkal
•
*iwayat penyakit %antung disangkal
•
*iwayat hipertensi disangkal
•
*iwayat D+ disangkal
h) Ri%a&at Ssial E!nmi
8iaya peng&)atan ditanggung &leh 8PJS. Pasien )erker%a se)agai petani1 terkadang )erke)un.
Kesan s&sial ek&n&mi : 0ukup
i) Ri%a&at (ii
Status i9i menurut Indeks +assa (u)uh 8erat )adan : 55 Kg (inggi 8adan : -/! 0m I+( /!#6-./ ;-./7 "-14 Kesan : pertum)uhan n&rmal1 status gi9i )aik *. Peme"i!saan +isi!
Jumat1 "4 +aret "!- %am !/.$! Kesada"an
: &mp&s mentis
Keadaan Umum : (ampak sakit sedang Tanda ,ital
:
(D
: -$! #
*
: -"4 ;#menit1 reguler1 isi dan tegangan 0ukup
**
: "4 ;#menit1 reguler
Suhu
: $/1, & 6a;illa7
Status Inte"nus
Kepala
: mes&0ephale
*am)ut
: hitam1 dalam )atas n&rmal1 tidak mudah
di0a)ut
+ata .
hidung
: edema palpe)ra 6'#'71 k&n%ungti=a anemis 6'#'71 sklera ikhterik 6'#'7 :simetris1
epistaksis
'#'1
sekret
'#'1
na2as
......................................0uping hidung 6'#'7
telinga
: dis0harge 6'#'71 nyeri tekan 6'7
mulut
: gusi )erdarah 6'71 )i)ir kering 6'7 1)i)ir sian&sis
......................................6'71 st&matitis 6'7
tengg&r&kan
: t&nsil (-#(-1 muk&sa 2aring hiperemis 67
leher
: tidak ada pem)esaran K8
Paru'Paru
o
Inspeksi
: pengem)angan dinding dada simetris1 retraksi
supra sternal1 inter0&stal dan su)0&stal 6'7. >rekuensi na2as "4 kali per menit. o
Palpasi
: tidak didapatkan de2iasi trakhea1 ekspensi paru
dalam )atas n&rmal1 kuat angkat1 strem 2remitus dalam )atas n&rmal. o
Perkusi
: ?apang dada kiri : s&n&r dan redup %antung ?apang dada kanan : redup
o
Auskultasi
: Suara dasar : @esikuler 63#37 Suara (am)ahan
hee9ing 6'#'71 *&nkhi )asah kasar 6'#'7
Jantung •
Inspeksi
: i0tus 0&rdis tampak
•
Palpasi
: i0tus 0&rdis tera)a di IS I@1 linea mid0la=i0ula
sinistra1 le)ar " %ari1 kuat angkat. •
•
Perkusi
:
o
8atas kiri : IS I@1 linea mid0la=i0ula sinistra
o
8atas atas : IS II1 linea parasternal sinistra
o
8atas kanan : IS I@1 linea sternalis de;tra
o
8atas pinggang : IS III linea parasternal kiri
Auskultasi : 8J
ireguler1 terdengar murmur pada pase sist&lik1
I'II
suara tam)ahan 6'7
A)d&men '
Inspeksi
: datar
'
Auskultasi
: )ising usus 637 n&rmal
'
Perkusi
: timpani di seluruh kuadran1 pekak alih 6'7
n&rmal1 pekak sisih 6'7 n&rmal1 tes undulasi 6'7 n&rmal. '
Palpasi
: supel1 nyeri tekan epigastrium 637.
alat kelamin
: Perempuan1 dalam )atas n&rmal
an&rektal
: dalam )atas n&rmal
ekstremitas
:
Akral dingin
Superi&r '#'
In2eri&r '#'
Akral sian&sis '#' Bdema '#' Kulit : turg&r kem)ali 0epat
'#' '#'
-. Peme"i!saan Penunan#
a. emat&l&gi : "$ +aret "!- Leu!sit ' 1/0/ "ibuuL
Britr&sit : 414 ; -! $#u? ) : -"1< g#dl ( : $,14 C +@ : ,-1- 2? + : $$1/ g#d? + : "51 p (r&m)&sit : "/" ; -! $ #u? ). Kimia darah : -! +aret "!- luk&sa : -!4 mg.dl Urea : $/ mg#dl 2"eatinin ' 10/ m#dl S(OT '34 UL S(PT ' 5* UL
Peme"i!saan Radil#i
Pemeriksaan 2&t& (h&rak AP ?ateral kesan : '
&rakan )r&nk&=askuler dalam )atas n&rmal
'
Kedua sinus 0&st&phreni0us lan0ip
'
Kedua dia2argma li0in
'
(* E !15
'
+ediastinum dan tra0hea di tengah
'
Sistem tulang dan s&2t tissue n&rmal
Kesan : tampak 0ardi&megali1 tak tampak lymphaden&pathy hilus # mediastinum1 pulm& n&rmal
Peme"i!saan E26O2ARDIO(RA7 87a"et *914)
'
Dimensi ruang %antung n&rmal
'
?e2t Atrium1 ?e2t @entrikel n&rmal
'
?e2t =entrikel n&rm&kinetik
'
*ight =entrikel )aik
'
+@P 6A+?7 dengan +itral *egrugitasi
Peme"i!saan EK( *- 7a"et *915
Irama : Atrial >rekuensi :-, kali per menit Aksis : N&rm& aksis de2iasi el P : tidak dapat diinterpretasikan Inter=al P* : (idak dapat diinterpretasikan K&mpleks F*S : Sempit !1!4 dt G&na transisi : @-1 @" 6&unter 0l&0kwa=e7 Segmen S( : Is&elektrik el ( : H !1 -" dt Kesan ' At"ial $ib"ilasi Ra:id
PE7ERIKSAAN EN;I7
K+8 $, U#? (*PNIN I 637 Peme"i!saan EK( Ulan# *> 7a"et *915
Irama : Atrial >rekuensi :/! kali per menit Aksis : N&rm& aksis de2iasi el P : !1!4 dt Inter=al P* : !1-" dt K&mpleks F*S : Sempit !1!4 dt G&na transisi : @-1 @" 6&unter 0l&0kwa=e7 Segmen S( : Is&elektrik el ( : ( depresi Segmen anteri&r Kesan ' O7I Se#men ante"i" Peme"i!saan Radil#i
Pemeriksaan 2&t& (h&rak AP ?ateral kesan :
'
&rakan )r&nk&=askuler dalam )atas n&rmal
'
(ak tampak 0ardi&megali
'
(ak tampak lymphaden&pathy hilus # mediastinum
DATA ABNOR7ALITAS ' Anamnesis '
Sesak na2as1 )erde)ar de)ar se%ak - hari1 nyeri ulu hati. Pasien memiliki riwayat %antung. Peme"i!saan +isi! o
Keadaan Umum (ampak sakit sedang
o
(anda =ital : (akikardi1 (akipneu
o
Pemeriksaan Jantung : Inspeksi i0tus 0&rdis tampak . Palpasi i0tus 0&rdis tera)a di IS I@1 linea mid0la=i0ula sinistra1 le)ar " %ari1 kuat angkat1 Auskultasi : 8J
I'II
Ireguler1 terdengar murmur pada 2ase sist&lik1 suara
tam)ahan 6'7 o
Pemeriksaan A)d&men : tekan epigastrium 637.
o
Pemeriksaan Penun%ang : leuk&sit&sis1 Peningkatan S(1 SP( dan reatinin
o
Pemeriksaan BK "$ +aret "!- : Atrial >i)rilasi
o
Pemeriksaan BK "4 +aret "!- : +I Segmen anteri&r
o
Pemeriksaan B0h&0ardi&gra2i : +@P 6A+?7 dengan +itral *egrugitasi
o
Pemeriksaan *adi&l&gi : (* E 5!C1 tampak 0ardi&megali
o
Pemeriksaan en9im %antung Septem)er "!-/ : (r&p&nin 31 K+8 meningkat
ASSAS7ENT DIA(NOSIS SE7ENTARA o
Atrial >i)rilasi
o
+itral regrugitasi
o
+itral @al=e Pr&lapse
o
Issu2isiensi *enal
o
Issu2isiensi epar
o
astr&pati
B. PENATALAKSANAAN
(erapi 0airan : In2us N5 tpm (erapi Penun%ang : '
In% ?ans&pra9&le " ; -
'
Dig&;in - ; -
'
&n0&r - ; "15 mg
'
Nu0ral $ ; -!! 00
'
Prada;a " ; -5!mg
+&nit&ring : '
Keadaan umum
'
(anda tanda =ital
'
B=aluasi sesak na2as
'
B=aluasi 2ungsi hati dan gin%al
Bdukasi : '
+inum &)at se0ara teratur
'
+engurangi tingkat stres
'
+engurangi peker%aan )erat
'
*a%in k&ntr&l %antung
2. PRO(NOSA
Fu& ad =itam
: du)ia
Fu& ad sanam
: du)ia
Fu& ad 2ungsi&nam : du)ia
