Asuhan Keperawatan Pre,Post Dan Intra

RSUD H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

RM:

ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI Ruangan:

- OK. RSUD DHAAN

Nama : Tgl Lahir : No RM :

L/P

Tgl :

Jam:

PRE OPERATIF Pengkajian 1. Breathing Spontan dibantu RR: ……. x/mnt ……. x/mnt Saturasi O2 : ……..%

Diagnosa Keperawatan Cemas

RencanaTindakan

Intra Vena

3. Brain Tingkat Kesadaran Compos mentis delerium stupor apatis somnolen koma status emosi tenang emosi Penilaian Nyeri Akut Kronis Lokasi ……….. Derajat ……….

4. Bladder Pakai DC Jmlh urine ….... ….... cc Lain……………. 5. Bowel BB:....... kg TB: ...... cm Puasa Disfagia Distensi

Evaluasi

Laksanakan protap interaksi sosial

Memperkenalkan diri petugas dengan pasien

Ya Tidak

Cek kelengkapan catatan medic pre operasi

Operan pasien dari ruangan tentang kelengkapan catatan medic pre operasi

Lengkap Tidak lengkap ……………

Laksanakan orientasi pre operasi

Melaksanakan orientasi pre operasi

Mengerti Tidak mengerti

KIE prosedur tindakan

Petugas memberi KIE prosedur tindakan

Mengerti Tidak mengerti

Observasi vital sign dan kondisi umum

mengobservasi vital sign dan kondisi umum

Stabil Tidak stabil

Kolaborasi pemasangan cairan intravena

Berkolaborasi pemasangan cairan intra vena

Lancar Tidak

Beriposisi yang nyaman sesuai indikasi

Memberi posisi yang nyaman sesuai indikasi

Siapkan mesin anestesi

Menyiapkan mesin anestesi

Siap Tidak

Siapkan alat dan obat anestesi

Menyiapkan alat dan obat anestesi

Siap Tidak

Kolaborasi pemberian premedikasi

Berkolaborasi pemberian premedikasi

Ya Tidak

Monitor pemberian premedikasi

Memonitor pemberian premedikasi

Pasien kooperatif Pasien gelisah

Siapkan alat dan obat sesuai pembedahan

Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan

Ya Tidak

Lakukan sign in

melakukan sign in

Ya Tidak

Kolaborasi pemberian antibiotic …………………………... …………………………….

Kolaborasi pemberian antibiotic …………………………... …………………………….

Kurang pengetahuan

Gangguan gintergritas kulit/jaringan 2. Blood TD : ……mmHg N : ………x/mnt S: ….. C

TindakanKeperawatan TindakanKeperawatan Implementasi

Nyeri acute/kronis

Supine Lateral ………………

Ya,  jenis……… Dosis Jam:…….wita

6. Integritas kulit Utuh Tidak 7. Bone Patah Tdk patah Terbuka Tertutup

Tidak …………………… ……………………

INTRA OPERATIF Pengkajian Jam msk OK: Jam Keluar OK: Anestesimulai  jam: ……… Selesai jam: …….. Jenis GA RA LA Blok Fleksus NamaTindakan Operasi ……………….

Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi

RencanaTindakan

Tindakan Keperawatan Implementasi Evaluasi

Siapkan lingkungan kamar operasi

Menyiapkan lingkungan kamaroperasi

Siap Tidak

Pasangalat penghangat

Memasang alat penghangat

Ya Tidak

Siapkan pasien di mejaoperasi

Menyiapkan pasien di meja operasi

Siap Tidak

Observasi vital sign

mengobservasi vital sign

Siapkan instrument dan linen

menyiapkan instrument dan linen

Posisikan pasiensesuai pembedahan

memposisikan pasien sesuai pembedahan

Terlentang lithotomy Tengkurap lateral……… lain………….

Laksanakan standar precaution pembedahan Lakukan penghitungan awal instrument, kasa dan kelengkapan lainnya Pasang diathermy dan awasikondisi kulit tempat pemasangan

melaksanakan standar precaution pembedahan melakukan penghitungan awal instrument kasa dan kelengkapan lainnya memasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

Ya Tidak Lengkap Tidak Monolar Bipolar Posisi diathermy Lengan ……….. Paha ……….. Kondisikulit post pemasangan Diathermy

Resiko injury Risiko hipotermy Cemas Kurang pengetahuan Gangguan integritas kulit/jaringan Nyeri acute/kronis

Mulai jam:………. Selesai jam ……….. Jam 1. Breathing Spontan dibantu RR: ……. x/mnt Saturasi O2 : ……..% 2. Blood TD : ……mmHg N : ………x/mnt S: ….. C Intra Vena 3. Brain Tingkat Kesadaran Compos mentis delerium stupor apatis somnolen koma status emosi tenang emosi Penilaian Nyeri

Akut Kronis Lokasi ……….. Derajat ……….

6. Integrias kulit Utuh Tidak 7. Tulang Patah Tdk patah Terbuka Tertutup

Ya Tidak

Utuh Tidak

Lakukan skin preparation

melakukan skin preparation

Lakukan time out

melakukan time out

Monitor intake dan output

memonitor intake dan output

4. Bladder Pakai DC Jmlh urine ….... cc Lain…………….. 5. Bowel BB:....... kg TB: ...... cm Puasa Disfagia Distensi

TD: mmHg N: x/mnt RR: x/mnt S: c Saturasi O2:

Cuciluka

Mencuci luka

Povidine iodine Alcohol Lainya…………. Ya Tidak Intake : Kristaloid cc Koloid cc Darah cc Output: Darah cc Urine cc ………………. NaCl 0,9% Provide iodine Lain…………. Lengkap Tidak

Lakukan penghitungan akhir instrument, kasa dan kelengkapannya

Melakukan penghitungan akhir instrument, kasa dan kelengkapannya

Lakukan sign out

Lakukan sign out

Rawat luka

Rawat luka

Cek bahan specimen

Cek bahan specimen

Ya Tidak Tulle grass Wound dressDrain Ada Tidak

POST OPERATIF Pengkajian

DiagnosaKeperawatan

RencanaTindakan

Tindakan Keperawatan Implementasi

Evaluasi

Masuk ruangpemulihan Tgl jam Keluar jam pemulihan Tgl jam

Nyeri acute/kronis

Kaji skala nyeri

Kaji skala nyeri

Kebersihan jalan nafas tidak efektif 

Observasi vital sign

Observasi vital sign

Beri posisi nyaman

Beri posisi nyaman

Jam 1. Breathing Spontan dibantu RR: ……. x/mnt Saturasi O2 : ……..%

Risiko hipothermy

Terlentang lithotomy tengkurap lateral……… lain………….

Observasi kondisi luka operasi

Observasi kondisi luka operasi

Perdarahan Ya Tidak

Beri selimut hangat

Beri selimut hangat

Observasi intake dan output

Observasi intake dan output

2. Blood TD : ……mmHg N : ………x/mnt S: ….. C

Risiko injury

Cemas Gangguan integritas kulit Risiko kurang volume cairan

Intra Vena 3. Brain Tingkat Kesadaran Compos mentis delerium stupor apatis somnolen koma status emosi tenang emosi Penilaian Nyeri Akut Kronis Lokasi ……….. Derajat ………. 4. Bladder Pakai DC Jmlh urine ….... cc Lain…………….. 5. Bowel BB:....... kg TB: ...... cm Puasa Disfagia Distensi 6. Intergritas kulit Utuh Tidak

7. Bone Patah Tdk patah Terbuka Tertutup

TD: mmHg N: x/mnt RR: x/mnt S: c Saturasi O2:

Menggigil Tidak Intake : Kristaloid Koloid Darah Output: Darah Urine ………………..

cc cc cc cc cc cc

Kolaborasi pemberian oksigen

Kolaborasi pemberian oksigen

Nasal canule Masker Lain…………..

Kolaborasi pemberian analgetik

Kolaborasi pemberian analgetik

Ya Tidak Jenis………………

Serah terima dengan petugas ruangan ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

Serah terima dengan petugas ruangan ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

Ya Tidak

petugas

Pre operatif

Intraoperatif Instrument

Nama perawat

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2.

Cirkulating 1. 2.

Post Operatif Perawat Anestesi 1. 2.

1. 2. 3. 4. 5.

Tandatangan

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA/ALAT TAMBAHAN JENIS YANG DIHITUNG Disinfektan klem/Ring Tang Doek klem Pinset : - Anatomi : - Chirurgie Tangkai Pisau : - No. 3 : - No. 4 Arteri klem : - Bengkok : - lurus Kocer/Milkuit : - Bengkok : - Lurus Kom Gunting : - Benang : - Jaringan Needle Holder : - Besar : - Kecil Hak/Retractor abdomen Hak Langeng Back Hak Gigi Sedang Hak Gigi Kecil Bengkok Slang suction Canule suction Gass Besar Kasa Jarum Hecting Apendik Klem Elis Klem

Penghitungan awal

Penambahan selama operasi

Total

Penghitungan kedua

Penambahan

Total

Penghitunga n terakhir