ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN DENGAN LETAK SUNGSANG
1. KONSEP DASAR TEORI A. PENGERTIAN Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah ( Presentasi Bokong). Angka kejadian : ± 3 % dari seluruh angka kelahiran.
a. B. PATOFISIOLOGI Letak sungsang dapat terjadi akibat dari ; 1. Terdapat tumor dalam rongga uterus. 2. Terbentuknya segmen bawah rahim. 3. Hidramion. Adapun letak sungsang dapat dibagi menjadi sebagai berikut : 1. Letak bokong murni ; prensentasi bokong murni (Frank Breech). Bokong saja yang menjadi bagian terdepan sedangkan kedua tungkai lurus keatas. 2. Letak bokong kaki (presentasi bokong kaki) disamping bokong teraba kaki (Complete Breech). Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja. 3. Letak lutut (presentasi lutut) dan 4. Letak kaki , yang keduanya disebut dengan istilah ; Incomplete Breech. Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna. Dari semua letak-letak ini yang paling sering dijumpai adalah letak bokong murni. Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehanilan muda dibandingkan dengan kehamilan a`terme dan lebih banyak pada multigravida dibandingkan dengan primigarvida.
C. PENGERTIAN SEKSIO SESAREA
Salah satu cara dalam mengatasi keadaan tersebut adalah dengan tindakan operatif yaitu persalinan dengan cara tindakan seksio sesarea. Dimana apabila cara-cara lain dianggap tidak berhasil atau syarat-syarat untuk dilakukanya tindakan tidak terpenuhi atau kondisi ibu memerlukan tindakan yang segera yang apabila tidak segera dilakukan akan berakibat fatal. Seksio sesarea adalah cara persalinan buatan dengan suatu tindakan operasi/pembedahan untuk mengeluarkan janin dari rongga uterus dengan cara mengiris dinding perut dan dinding uterus dengan syarat rahim dengan keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.
II. KONSEP DASAR ASKEP A. PENGKAJIAN Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan letak sungsang adalah : 1. Data subyektif : - Biasanya sering terjadi pada multi gravida gravida , kehamilan muda. - Riwayat kesehatan ibu sekarang :
bila tidak terdapat kelainan yang berat ibu biasanya
mengeluh pergerakan janin terasa dibagian perut bawah, di bawah pusat dan ibu sering merasa benda keras ( kepala) mendesak tulang iga. - Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM - Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia . - Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan - Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
2. Data Obyektif : - Inspeksi : untuk mengetahui bentuk pembesaran uterus. - Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema - Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress - Pemeriksaan penunjang : • Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali de ngan interval 6 jam.
• Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak • USG ; untuk mengetahui keadaan janin • NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin • TBJ : untuk mengetahui berat janin.
B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa nyaman (nyeri ) berhubungan dengan kerusakan jaringan otot dan system saraf yang di tandai dengan keluhan nyeri, ekpresi wajah menyeringai. 2. Gangguan eleminasi miksi (retensi urine ) berhubungan dengantrauma mekanik , manipulasi pembedahan adanya edema pada jaringan sekitar dan hematom, kelemahan pada saraf sensorik dan motorik. 3. Kurang pengetahuan tentang efek pembedahan dan perawatan selanjutnya berhubungan dengansalah dalam menafsirkan imformasi dan sumber imformasi yang kurang benar.
C. PERENCANAAN Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan, criteria hasil, rencana tindakan atau intervensi dan rasional tindakan (Depkes RI 1991 ; 20 ).
Intervensi keperawatan pada diagnose Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan otot dan system saraf. : 1) Kaji tingkat rasa tidak nyaman sesuai dengan tingkatan nyeri. 2) Beri posisi fowler atau posisi datar atau miring kesalah satu sisi. 3) Ajarkan teknik releksasi seperti menarik nafas dalam, bimbing untuk membayangkan sesuatu. Kaji tanda vital : tachicardi,hipertensi, pernafasan cepat. 4) Motivasi klien untuk mobilisasi didni setelah pembedahan bila sudah diperbolehkan. 5) Laksanakan pengobatan sesuai indikasi seperti analgesik intravena. 6) Observasi efek analgetik (narkotik )
7) Obervasi tanda vital : nadi ,tensi,pernafasan.
Intervensi keperawatan pada diagnose keperawatan gangguan eleminasi miksi (retensi urine ) berhubungan dengan trauma mekanis, manipulasi pembedahan, oedema jaringan setempat, hematoma, kelemahan sensori dan kelumpuhan saraf. 1) Catat pola miksi dan minitor pengeluaran urine 2) Lakukan palpasi pada kandung kemih , observasi adanya ketidaknyamanan dan rasa nyeri. 3) Lakukan tindakan agar klien dapat miksi dengan pemberian air hangat, mengatur posisi, mengalirkan air keran. 4) Jika memakai kateter, perhatikan apakah posisi selang kateter dalam keadaan baik, monitor intake output, bersihkan daerah pemasangan kateter satu kali dalam sehari, periksa keadaan selang kateter (kekakuan,tertekuk ) 5) Perhatikan kateter urine : warna, kejernihan dan bau. 6) Kolaborasi dalam pemberian dalam pemberian cairan perperental dan obat obat untuk melancarkan urine. 7) Ukur dan catat urine yang keluar dan volume residual urine 750 cc perlu pemasangan kateter tetap sampai tonus otot kandung kemih kuat kembali.
Intervensi keperawatan pada diagnose keperawatan Kurangnya pengetahuan tentang perawatan luka operasi, tanda-tanda komplikasi, batasan aktivitas, dan perawatan selanjutnya berhubungan dengan terbatasnya imformasi.
1) Jelaskan bahwa tindakan seksio sesarea mempunyi kontraindikasi yang sedikit tapi membutuhkan waktu yang lama untuk pulih, mengguanakan anatesi yang banyak dan memberikan rasa nyeri yang sangat setelah operasi. 2) Jelaskan dan ajarkan cara perawatan luka bekas operasi yang tepat 3) Motivasi klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan. 4) Jelaskan aktivitas yang tidak boleh dilakukan.
D. IMPLEMENTASI b. Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan
E. EVALUASI 1) Evaluasi disesuaikan dengan criteria hasil yang telah ditentukan
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman
Bandung
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC.
Jakarta
……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001
PSIK.FK.
Unair,Surabaya.
Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta ………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya
Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiro-
Maternal dan
harjo & JNKKR-POGI, Jakarta.
ASKEP IBU DENGAN LETAK SUNGSANG A. Pengertian
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut : 1. Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depansedangkan kedua tungkai lurus keatas. 2. Letak bokong kaki 3. Letak lutut 4. Letak kaki Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida. B. Etiologi
Penyebab letak sungang : 1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain. 2. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur). 3. Gemeli (kehamilan ganda) 4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri. 5. Janin sedah lama mati. 6. sebab yang tidak diketahui. C. Klasifikasi
1. Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas ( 75 % ) 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech) Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna / lipat kejang ) 3. Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari : - Kadua kaki : Letak kaki sempurna Satu kaki : Letak kaki tidak sempurna
- Kedua lutut : Letak lutut sempurna Satu lutut : Letak lutut tidak sempurna Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi : 1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan) 2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan) 3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang) 4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang) D. Tanda dan Gejala
1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. 2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. 3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak. 4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat. E. Diagnosis
1. Palpasi Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan. 2. Auskultasi DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat. Ddj X djj X 3. Pemeriksaan dalam Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki) Bedakan antara : - Lubang kecil - Mengisap - Tulang (-) - Rahang Mulut - Isap (-) Anus - Lidah - Mekoneum (+) - Tumit - Jari panjang 0
- Sudut 90 Kaki - Tidak rata Tangan siku - Rata jari – jari - Patella (-)
- Patella Lutut - Poplitea 4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus F. Patofisiologi
Bayi letak sungsang disebabkan : 1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi 2. Plasenta Previda : Menghalangi kepala turun ke panggul 3. Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir G. Penatalaksanaan
1. Sewaktu Hamil Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen versi luar. Tehnik : a. Sebagai persiapan : 1) Kandung kencing harus dikosongkan 2) Pasien ditidurkan terlentang 3) Bunyi jantung anak diperiksa dahulu 4) Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding perut kendor. b. Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu c. Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar. d. Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula. e. Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan. 2. Pimpinan Persalinan a. Cara berbaring : - Litotomi sewaktu inpartu - Trendelenburg b. Melahirkan bokong : - Mengawasi sampai lahir spontan
- Mengait dengan jari - Mengaik dengan pengait bokong - Mengait dengan tali sebesar kelingking. c. Ekstraksi kaki Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea) 3. Cara Melahirkan Pervaginam Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe) Waktumemimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase : Fase I : fase menunggu Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm Fase II : fase untuk bertindak cepat. Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid H. Prognasis
1. Bagi ibu Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. 2. Bagi anak : Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia. Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu 8 menit. I. Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang
1. Pengkajian a. Aktifitas / Istirahat :
Melaporkan keletihan, kurang energi Letargi, penurunan penampilan b. Sirkulasi Tekanan darah dapat meningkat c. Eliminasi Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada d. Integritas ego Mungkin sangat cemas dan ketakutan e. Nyeri / Ketidaknyamanan Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder). Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata- rata adalah 8 ½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata – rata adalah 5 ½ jam). f. Keamanan Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong) Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara g. Seksualitas Dapat primigravida atau grand multipara Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas. h. Pemeriksaan Diagnosis - Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple - Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi dan formasi. 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi 3. Intervensi Keperawatan a. Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri Intervensi : 1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan pertanyaan (Rasional : Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan pemahaman) 2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana (Rasional : Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat ketidaknyamanan. 3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu (Rasional : Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan) 4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu) (Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan koping dan kontrol klien) 5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM (Rasional : Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi) 6) Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi (Rasional
:
Menghilangkan
nyeri,
meningkatkan
relaksasi
dan
koping
dengan
kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus) Kriteria Evaluasi : - Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kanyamanan
- Tampak rileks diantara kontraksi - Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin Intervensi : 1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi (Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat) 2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan (Rasional : Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama) 3) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik (Rasional : Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko komplikasi maternal / janin) 4) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin (Rasional : Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama) 5) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi (Rasional : Relaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks) 6) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen. (Rasional : Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktifitas miometrik untuk pola uterus hipotonik) 7) Kolaborasi : Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi (Rasional : Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin dilahirkan secara vagina) Kriteria Evaluasi : - Tidak terdapat cedera pada ibu
c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin Intervensi : 1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik,perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan frekuensi dasar. (Rasional : Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebih – lebihan, bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau sepsis) 2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia (Rasional : Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos) 3) Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang (Rasional : Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos) 4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi bokong (Rasional : Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari jalan masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria) 5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien dengan PKA (Rasional : Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan pervagina bila presentasi selain verteks) Kriteria Evaluasi : - Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi Intervensi Keperawatan : 1) Tentukan kemajuan persalinan , kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi / penonjolan (Rasional : Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi) 2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan
(Rasional : Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional) 3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi (Rasional : Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epinefrin menghambat aktifitas miometrik) 4) Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi (Rasional : Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping) 5) Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari (Rasional : Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu klien mengatasi situasi secara positif) Kriteria Evaluasi : - Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi - Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif
