ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE) Juniartha Semara Putra ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN PASIEN DENGAN ADHF (ACUTE DECOMPENSATED DECOMPENSATED HEART FAILURE) 1. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala gejala atau tanda tanda akibat fungsi jantung yang abnormal! Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik" abnorm abnormali alitas tas irama irama jantung jantung"" atau atau ketida ketidakse kseimb imbang angan an preloa preload d dan afterl afterload oad!! ADHF ADHF dapat dapat meru merupak pakan an sera serang ngan an baru baru tanp tanpaa kela kelain inan an jant jantun ung g sebe sebelu lumny mnya" a" atau atau dapat dapat meru merupak pakan an dekompensasi dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya! sebelumnya! ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh! a. Pene!a! " #a$t%r &re'i&%ii
a!
Dekompensasi pada gagal jantung kronik yang sudah ada (kardiomiopati)
b! Sindroma koroner akut #) $nfark $nfark miokardial% miokardial%unsta unstable ble angina pektoris dengan iskemia iskemia yang bertambah bertambah luas dan disfungsi disfungsi sistemik &) 'omplikasi kronik $A ) $nfark *entrikel kanan c! d!
'risis Hipertensi Arit Aritmi miaa
akut akut (taki (takika kard rdia ia *ent *entri rikul kuler er"" fibr fibril ilas asii
*ent *entri rikul kular ar"" fibri fibrila lasi si atri atrial al""
taki takika kard rdia ia
supra*entrikuler" dll) e!
+egurgitas +egurgitasii *al*ular%end *al*ular%endokardi okarditis% tis%ruptu rupturr korda tendinae" tendinae" perburukan perburukan regurgita regurgitasi si katup yang sudah ada
f!
Stenosis katup aorta berat
g! ,amponade ,amponade jantung h! Diseksi aorta
i!
'ardiomiopati pasca melahirkan
j!
Faktor presipitasi non kardio*askuler
#) -olume o*erload &) $nfeksi terutama pneumonia atau septikemia ) Se*ere brain insult .) Pasca operasi besar /) Penurunan fungsi ginjal 0) Asma 1) Penyalahgunaan obat" penggunaan alkohol 2) Feokromositoma . K*ai#i$ai
3agal jantung diklasifikasikan menurut American College of Cardiology (A44) dan American Heart Association (AHA) terbagi atas atas . stadium berdasarkan kondisi predisposisi pasien dan derajat keluhannya yaitu 5 a!
Stage A 5 +isiko tinggi gagal jantung" tetapi tanpa penyakit jantung struktural atau tanda dan gejala gagal jantung! Pasien dalam stadium ini termasuk mereka yang mengidap hipertensi" D" sindroma metabolik" penyakit aterosklerosis atau obesitas!
b!
Stage 6 5 penyakit jantung struktural dengan disfungsi *entrikel kiri yang asimptomatis! Pasien dalam stadium ini dapat mengalami 7- remodeling" fraksi ejeksi 7- rendah" ri8ayat $A sebelumnya" atau penyakit katup jantung asimptomatik!
c!
Stage 4 5 3agal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal jantung saat ini atau sebelumnya! Ditandai dengan penyakit jantung struktural" dyspnea" fatigue" dan penurunan toleransi akti*itas!
d!
Stage D 5 3agal jantung simptomatis berat atau refrakter! 3ejala dapat muncul saat istirahat meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan ra8at inap! Sedangkan menurut New York Heart Association (9:HA) dibagi menjadi . kelas berdasarkan tanda dan gejala pasien" respon terapi dan status fungsional!
a!
Functional 4lass $ ( F4 $ ) 5 asimptomatik tanpa hambatan akti*itas fisik
b!
Functional 4lass $$ ( F4 $$ ) 5 hambatan akti*itas fisik ringan" pasien merasa nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea" fatigue" palpitasi atau angina dengan akti*itas biasa!
c!
Functional 4lass $$$ ( F4 $$$ ) 5 hambatan akti*itas fisik nyata" pasien merasa nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea" fatigue" palpitasi atau angina dengan akti*itas biasa ringan
d!
Functional 4lass $- ( F4 $- ) 5 ketidaknnyamanan saat melakukan akti*itas fisik apapun" dan timbul gejala sesak pada akti*itas saat istirahat!
+. Pat%#ii%*%gi
ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal jantung kronik asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau dapat juga terjadi pada mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya! ;tiologi ADHF dapat bersumber dari kardio*askuler maupun non kardio*askuler! ;tiologi ini beserta dengan faktor presipitasi lainnya akan menimbulkan kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh proses iskemia miokard atau hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat menyebabkan disfungsi *entrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun afterload sehingga menurunkan curah jantung! 6ila curah jantung menurun" maka tubuh akan mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk mengkompensasi penurunan curah jantung! ekanisme ini melibatkan sistem adrenergik" renin angiotensin dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan tekanan darah akibat *asokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air! Pada indi*idu dengan remodeling pada jantungnya" mekanisme kompensasi akan menempatkannya pada keadaan gagal jantung asimptomatik dimana jantungnya telah mengalami disfungsi terutama *entrikel tetapi masih bisa dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan metabolisme dalam tubuh! ,etapi bila telah mencapai ambang batas kompensasi" maka mekanisme ini akan terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung dari *entrikel yang terkena sehingga muncul ADHF! Proses remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan kontraksi miokard menurun dan tidak efektif untuk memompa darah! Hal ini akan menimbulkan penurunan stroke *olume dan akhirnya terjadi penurunan curah jantung! Penurunan kontraktilitas miokard pada *entrikel kiri (apabila terjadi infark di daerah *entrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban *entrikel kiri! Hal ini disebabkan karena penurnan kontraktilitas miokard disertai dengan peningkatan *enous return (aliran balik *ena)! Hal ini tentunya akan meningkatkan bendungan darah di paru paru! 6endungan ini akan
menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan al*eolus paru sehingga terjadilah oedema paru!
a! Sesak nafas ( dyspnea) uncul saat istirahat atau saat berakti*itas (dyspnea on effort ) b!
peningkatan
tonus simpatik f!
6atuk= batuk
,erjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi! 6atuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa" kadang disertai bercak darah! g! udah lelah (fatigue)
,erjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa katabolisme! Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk! h! Adanya suara jantung P& " S" S. menunjukkan insufisiensi mitral akibat dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris! i!
j!
(pembesaran hepar)
,erjadi akibat pembesaran *ena di hepar! k! Ascites! 6ila hepatomegali ini berkembang" maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen! l!
9okturia (rasa ingin kencing di malam hari)
,erjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat! m! Peningkatan tekanan *ena jugularis (J-P) . Pe/eri$aan Pen0n-ang
a!
7aboratorium 5
#! Hematologi 5 Hb" Ht" 7eukosit &! ;lektrolit
5 '" 9a" 4l" g
! ;n>im Jantung (4'=6" ,roponin" 7DH) .! 3angguan fungsi ginjal dan hati 5 6?9" 4reatinin" ?rine 7engkap" S3<," S3P,! /! 3ula darah 0! 'olesterol" trigliserida
1! Analisa 3as Darah b! ;lektrokardiografi" untuk melihat adanya 5
Penyakit jantung koroner 5 iskemik" infark
Pembesaran jantung ( 7-H 5 7eft -entricular Hypertrophy )
Aritmia
Perikarditis c! Foto +ontgen ,horaks" untuk melihat adanya 5
=;dema al*eolar =;dema interstitiels =;fusi pleura =Pelebaran *ena pulmonalis =Pembesaran jantung d! ;chocardiogram
enggambarkan ruang ruang dan katup jantung
e! +adionuklir
enge*aluasi fungsi *entrikel kiri
engidentifikasi kelainan fungsi miokard
f! Pemantauan Hemodinamika ('ateterisasi Arteri Pulmonal ultilumen) bertujuan untuk 5 =
engetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
=
engetahui saturasi <& di ruang=ruang jantung
=
6iopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
=
eneliti elektrofisiologis pada aritmia *entrikel berat recurrent
=
engetahui beratnya lesi katup jantung
=
engidentifikasi penyempitan arteri koroner
=
Angiografi *entrikel kiri (identifikasi hipokinetik" aneurisma *entrikel" fungsi *entrikel kiri)
=
Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)
. Diagn%i
Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan pada kriteria utama dan atau tambahan! a!
'riteria utama 5 #!
&! Paro@ysmal 9octurnal Dyspneu ! 'ardiomegali .! 3allop /! Peningkatan J-P 0! +efleks hepatojuguler b!
'riteria tambahan 5 #!
;dema pergelangan kaki
&!
6atuk malam hari
!
Dyspneu on effort
.!
Hepatomegali
/!
;fusi pleura
0!
,akhikardi Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya & kriteria utama"atau # kriteria utama disertai & kriteria tambahan!
2. Penata*a$anaan
,ujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah 5 a!
endukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung!
b! eningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan= bahan farmakologis c!
enghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik " diet dan istirahat!
d! enghilangkan faktor pencetus ( anemia" aritmia" atau masalah medis lainnya ) e!
enghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun bedah! Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut 5 F4 $
5 9on farmakologi
F4 $$ $$$ 5 Diuretik" digitalis" A4; inhibitor" *asodilator" kombinasi diuretik" digitalis! F4 $-
5 'ombinasi diuretik" digitalis" A4; inhibitor seumur hidup!
,erapi non farmakologis meliputi 5 =
Diet rendah garam ( pembatasan natrium )
=
Pembatasan cairan
=
engurangi berat badan
=
enghindari alkohol
=
anajemen stress
=
Pengaturan akti*itas fisik ,erapi farmakologis meliputi 5 = Digitalis" untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung! isal 5 digo@in! = Diuretik" untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi edema paru! isal 5 furosemide ( lasi@ )! = -asodilator" untuk mengurangi impedansi ( tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh *entrikel! isal 5 natrium nitropusida" nitrogliserin! = Angiotensin 4on*erting ;n>yme inhibitor ( A4; inhibitor ) adalah agen yang menghambat pembentukan angiotensin $$ sehingga menurunkan tekanan darah!
istirahat
DATA SU56EKTIF 7 8 7etih terus menerus sepan=
jang hari! = Sulit tidur = Sakit pada dada saat berakti*itas
DATA O56EKTIF = 3elisah
= Perubahan status mental" mis letargi = ,anda *ital berubah saat
MASALAH + 8 $ntoleran
Akti*itas = 3gn pola tidur = Ansietas
berakti*itas
= Sesak nafas saat akti*itas Sirkulasi
atau saat tidur 8 +i8ayat hipertensi " penyakit
= Perubahan tekanan
8 Perubahan
jantung lain (A$ )
darah ( rendah atau
Perfusi
= 6engkak pada telapak kaki"
tinggi)
jar!perifer
= ,akikardi
= +esti
kaki"perut
= Disritmia
kerusakan
=6unyi jantung ( S %
integritas kulit
gallop" S. )
= P' 5
= urmur sistolik dan
Hipertensi
diastolic
= P' 5 Syok
= Perubahan denyutan
kardiogenik
nadi perifer dan nadi
= P' 5
sentral mungkin kuat
embolisme
= Carna kulit dan
pulmonal
punggung kuku sianotik atau pucat = Pengisian kapiler lambat =,eraba pembesaran Hepar = Ada refleks hepatojugularis = 6unyi nafas krekels atau ronchi = ;dema khususnya pada ekstremitas $ntegritas
= 4emas" takut" kha8atir
= Distensi *ena jugularis = arah" mudah
ego
= Stres yang berhubungan
tersinggung
;liminasi
dengan penyakit = 'encing sedikit
= Perubahan
= 'encing ber8arna gelap
pola eliminasi
= 6erkemih malam hari (
urine
nokturia ) akanan% cairan
= 'ehilangan nafsu makan = ual% muntah = Perubahan berat badan yang
Ansietas
= P' 5 gagal = Penambahan berat badan cepat = Distensi abdomen
ginjal = Perubahan kelebihan *olume cairan
signifikan (asites )" = Pembengkakan pada = ;dema ( umum" ekstremitas ba8ah dependent" pitting" = Pakaian % sepatu terasa sesak tekanan ) Higiene = 'elelahan selama akti*itas pera8atan diri 9euro = 'eletihan " pening = 7etargi" disorientasi sensori = Perubahan prilaku ( mudah tersinggung 9yeri % = Sakit pada dada = ,idak tenang" gelisah keamanan = Sakit pada perut kanan atas = ,ampak meringis = Sakit pada otot = takikardia Pernafasan = Sesak saat akti*itas = ,idur sambil duduk = 9apas dangkal = ,idur dengan beberapa bantal = Penggunaan otot = 6atuk dengan atau tanpa aksesori pernapasan dahak = 6atuk kering atau nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dgn % tanpa pembentukan sputum = Sputum mungkin bersemu darah merah muda%berbuih = 6unyi napas krakels" 8hee>ing = Fungsi mental mungkin menurun letargi kegelisahan = Carna kulit = pucat%sianosis 19. Diagn%a Ke&era4atan #! 'erusakan pertukaran gas b%d perubahan membrane kapiler al*eolus d%d &
= +esti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan = $ntoleransi akti*itas = $ntoleransi akti*itas = Ansietas = 9yeri
= 'erusakan pertukaran gas = Perubahan kelebihan *olume cairan = Perubahan perfusi jaringan perifer
dispneu" ortopneu!
$ntoleransi akti*itas b%d ketidakseimbangan antara suplai oksigen%kebutuhan" kelemahan d%d pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari" sesak nafas saat akti*itas" tanda *ital berubah saat beraktifitas!
! 'elebihan *olume cairan b%d meningkatnya beban a8al" penurunan curah jantung sekunder terhadap gagal jantung d%d peningkatan berat badan" odema" asites" hepatomegali" bunyi nafas krekels" 8hee>ing! .
Perubahan perfusi jaringan perifer b%d penurunan aliran darah didaerah perifer sekunder terhadap penurunan curah jantung d%d pengisisan kapiler lambat" 8arna kuku pucat atau sianosis!
/
9yeri b%d iskemia jaringan d%d sakit pada dada" sakit pada perut kanan atas" sakit pada otot" tidak tenang" gelisah" tampak meringis" takikardia
0
Ansietas b%d gangguan oksigenasi jaringan" stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan bah8a jantung tidak berfungsi dengan baik d%d cemas" takut" kha8atir" stress yang berhubungan dengan penyakit" gelisah" marah" mudah tersinggung!
1
Perubahan pola tidur b% d sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ( sesak" batuk) d%d letargi" sulit tidur" sesak nafas dan batuk saat tidur!
2
P' 5 syok kardiogenik b%d kerusakan *entrikel yang luas
E
P' 5 3agal ginjal b%d penurunan suplai darah ke ginjal dalam 8aktu lama"sekunder terhadap penurunan curah jantung! 11. Ren:ana Ke&era4atan #! Diagnosa # 5
'erusakan pertukaran gas b%d perubahan membrane kapiler al*eolus d%d dispneu" ortopneu 'riteria tujuan 5 pertukaran gas lebih efektif ditunjukkan hasil A3D dalam batas normal dan pasien bebas dari distress pernafasan +encana tindakan +asionalisasi a! Auskultasi bunyi nafas" krekels"a! emantau adanya kongesti paru untuk 8hee>ing inter*ensi lanjut b! Anjurkan pasien untuk batuk b!embersihkan jalan nafas dan efektif dan nafas dalam memudahkan aliran oksigen c! Pertahankan duduk atau tirahc!enurunkan konsumsi oksigen dan baring dengan posisi semifo8ler memaksimalkan pegembangan paru d! 'olaborasi untuk memantaud!Hipoksemia dapat menjadi berat selama analisa gas darah nadi oksimetri edema paru e! 'olaborasi untuk pemberiane!eningkatkan konsentrasi oksigen al*eolar oksigen tambahan sesuai indikasi untuk memperbaiki hipoksemia jaringan f! 'olaborasi untuk pemberianf! Diuretik dapat menurunkan kongesti diuretik dan bronkodilator al*eolar dan meningkatkan pertukaran gas! 6roncodilator untuk dilatasi jalan nafas! &! Diagnosa & 5 $ntoleransi akti*itas b%d ketidakseimbangan antara suplai oksigen%kebutuhan" kelemahan d%d pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari" sesak nafas saat akti*itas" tanda *ital berubah saat beraktifitas! 'riteria tujuan 5 akti*itas mencapai batas optimal " yang ditunjukkan dengan pasien berpartisipasi pada akti*itas yang diinginkan dan mampu memenuhi kebutuhan pera8atan sendiri!
+encana tindakan +asionalisasi a! Periksa tanda *ital sebelum dan a!Hipotensi ortostatik dapt terjadi dengan sesudah berakti*itas akti*itas karena efek obat" perpindahan b!4atat respons kardiopulmonal cairan" pengaruh fungsi jantung! terhadap akti*itas" takikardi" b!'etidakmampuan miokardium disritmia" dispneu" berkeringat" meningkatkan *olume sekuncup selama pucat akti*itas dapat meningkatkan frekuensi c!6erikan bantuan dalam akti*itas jantung" kebutuhan oksigendan pera8atan diri sesuai peningkatan kelelahan indikasi!Selingi periode akti*itasc! Pemenuhan kebutuhan pera8atan diri tanpa dengan periode istirahat mempengaruhi stres miokard% kebutuhan d!'olaborasi untuk oksigen berlebihan mengimplementasikan programd!Peningkatan bertahap pada akti*itas rehabilitasi jantung menghindari kerja jantung dan konsumsi oksigen berlebihan
! Diagnosa 5 'elebihan *olume cairan b%d meningkatnya beban a8al" penurunan curah jantung sekunder terhadap gagal jantung d%d peningkatan berat badan" odema" asites" hepatomegali" bunyi nafas krekels"8hee>ing 'riteria tujuan 5 'elebihan *olume cairan dapat dikurangi dengan kriteria 5 =
keseimbangan intake dan output
=
bunyi nafas bersih%jelas
=
tanda *ital dalam batas normal
=
berat badan stabil
=
tidak ada edema +encana tindakan +asionalisasi a! Pantau haluaran urine" 8arna" a! emantau penurunan perfusi ginjal jumlah b!,erapi diuretic dapat menyebabkan b! Pantau intake dan output selama &. kehilangan cairan tiba=tiba meskipun jam udema masih ada c! Pertahankan posisi duduk atauc! Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal semifo8ler selama masa akut dan menurunkan produksi ADH sehingga d! ,imbang berat badan setiap hari meningkatkan diuresis e! 'aji distensi leher dan pembuluhd! emantau respon terapi! perifer" edema pada tubuh e!+etensi cairan berlebihan dimanifestasikan
f! Auskultasi bunyi nafas" catat bunyi oleh pembendungan *ena dan pembentukan tambahan mis 5 krekels" 8hee>ing! edema 4atat adanya peningkatan dispneu"f! 'elebihan *olume cairan sering takipneu" P9D" batuk persisten! menimbulkan kongesti paru! g!Selidiki keluhan dispneu ekstremg!enunjukkan adanya komplikasi edema tiba=tiba" sensasim sulit bernafas" paru atau emboli paru! rasa panik h!Hipertensi dan peningkatan 4-P h! Pantau tekanan darah dan 4-P menunjukkan kelebihan *olume cairan i! ?kur lingkar abdomen i! emantau adanya asites j!Palpasi hepatomegali! 4atat keluhan j!Perluasan jantung menimbulkan kongesti nyeri abdomen kuadran kanan atas *ena sehingga terjadi distensi abdomen" k!'olaborasi dalam pemberian obat pembesaran hati dan nyeri! Diuretik =Diuretik meningkatkan laju aliran urine dan =,ia>id dengan agen pela8an kalium dapat menghambat reabsorpsi natrium dan ( mis 5 spironolakton ) klorida pada tubulus ginjal! l!'olaborasi untuk mempertahankan =eningkatkan diuresis tanpa kehilangan cairan % pembatasan natrium sesuai kalium berlebihan indikasi l!enurunkan air total tubuh % mencegah m! 'onsultasi dengan bagian gi>i reakumulasi cairan n!'olaborasi untuk pemantauan fotom! emberikan diet yang dapat diterima thora@ pasien yang memmenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium! n!enunjukkan perubahan indikasif peningkatan % perbaikan paru .! Diagnosa . 5 Perubahan perfusi jaringan perifer b%d penurunan aliran darah di daerah perifer
sekunder
terhadap penurunan curah jantung d%d pengisisan kapiler lambat" 8arna kuku pucat atau sianosis 'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan kepera8atan diharapkan perfusi jaringan perifer dapat diperbaiki ( adekuat ) dengan kriteria e*aluasi 5 =
'ulit hangat dan kering
=
9adi kuat" pengisian kapiler kuat
=
,anda *ital normal
=
,idak sianosis atau pucat +encana tindakan +asionalisasi a!Pantau tanda *ital" capillary refill" a!engetahui keadekuatan perfusi perifer 8arna kulit" kelembaban kulit" b!Pembatasan akti*itas menurunkan edema" saturasi <& di daerah perifer kebutuhan oksigen dan nutrisi daerah b!,ingkatkan tirah baring selama fase perifer! akut c!enghindari memberatnya hipoksia di c!,ekankan pentingnya menghindari jaringan perifer mengedan khususnya selamad!
/
d!'olaborasi dalam pemberian hipoksemia jaringan oksigen dan obat=obatan inotropik
meningkatkan 9yeri
b%d
iskemia jaringan d%d sakit pada dada" sakit pada perut kanan atas" sakit pada otot" tidak tenang" gelisah" tampak meringis" takikardia 'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan pera8atan selama @ &. jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang" dengan kriteria e*aluasi =
elaporkan keluhan nyeri berkurang
=
Pasien tampak tenang dan rileks +encana tindakan +asionalisasi a!Anjurkan pasien untuka!Pera8at dapat mengetahui keluhan nyeri memberitahu pera8at tentang dengan cepat sehingga inter*ensi bisa nyeri segera dilakukan b! Pantau karakteristik nyeri b! emastikan jenis nyeri c!6antu pasien melaksanakan teknik c! engurangi nyeri relaksasi d! enurunkan kebutuhan oksigen d!$stirahatkan pasien selama nyeri e!Stres mental % emosi meningkatkan kerja e!Pertahankan lingkungan yang miokard nyaman" batasi pengunjung bilaf! orfin sulfat untuk menurunkan faktor perlu preload dan afterload dan juga menurunkan f!'olaborasi untuk pemberian tonus simpatik! Seri ;'3 untuk morfin sulfat dan memamntau membandingkan pola nyeri! perubahan seri ;'3 0! Diagnosa 0 5 Ansietas b%d gangguan oksigenasi jaringan" stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan bah8a jantung tidak berfungsi dengan baik d%d cemas" takut" kha8atir" stress yang berhubungan dengan penyakit" gelisah" marah" mudah tersinggung 'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan pera8atan selama #&. jam diharapkan pasien tidak merasa cemas dengan kriteria e*aluasi 5
=
Pasien mengatakan kecemasan menurun sampai tingkat yang dapat diatasi
=
Pasien menunjukkan keteramplan pemecahan masalah dan mengenal perasaannya! +encana tindakan +encana e*aluasi a! 6erikan kesempatan kepada a!Pernyataan masalah dapat menurunkan pasien untuk mengekspresikan ketegangan" mengklarifikasikan tingkat perasaannya! koping dan emudahkan pemahaman b!Dorong teman dan keluarga perasan untuk menganggap pasien b!eyakinkan pasien bah8a peran dalam
seprti sebelumnya keuarga dan kerja tidak berubah c!6eritahu pasien program medis c!endorong pasien untuk mengontrol yang telah dibuat untk gejala" meningkatkan kepercayaan pada mnurunkan serangan yang akan program medis da mengintegrasikan datang dan meningkatkan kemampuan dalam persesi diri! stabilitas jantung! d!emuat suasana yang memudahkan d! 6antu pasien mengatur posisi pasien tidur! yang nyaman untuk tidur ataue! embantu pasien rileks smpai secara istirahat" batasi pengunjung! fisik mampu membuat strategi koping e! 'olaborasi untuk pemberian yang adekuat! sedatif dan tranBuiliser ! 1! Diagnosa 1 5 Perubahan pola tidur b% d sering terbangun sekunder terhadap gangguan
pernafasan ( sesak"
batuk) d%d letargi" sulit tidur" sesak nafas dan batuk saat tidur! 'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan kepera8atn selama &. jam diharapkan pasien bisa tidur dengan lebih nyaman! +encana tindakan +asionalisasi a! 9aikkan kepala tempat tidur &G =Ga!Aliran balik *ena ke jantung berkurang" cm! Sokong lengan ba8ah dengan kongesti paru berkurang dan penekanan bantal hepar ke diafragma menjadi berkurang b! Pada pasien yang ortopnoe " pasien serta mengurangi kelelahan otot bahu! didudukkan di sisi tempat tidur b!engurangi kesulitan bernafas dan dengan kedua kaki disokong di megurangi aliran balik ke jantung kursi" kepala dan diletakkan di meja tempat tidur dan *ertebra lumbosakral disokong dengan bantal! 2! P' 5 Syok kardiogenik berhubungan dengan kerusakan *entrikel yang luas 'riteria tujuan 5 Selama diberikan asuhan kepera8atan diharapkan syok kardiogenik tidak terjadi atau bisa dipantau secara dini! +encana tindakan a!
+asionalisasi Hipoksia pada jantung" otak dan ginjal adalah tanda klasik syok kardiogenik Pasien mengetahui tanda dan gejala yang harus dilaporkan sehingga bisa ditangani secara dini
kardiogenik E! P' 5 3agal ginjal b%d penurunan suplai darah ke ginjal dalam 8aktu lama sekunder penurunan curah jantung 'riteria tujuan 5 Selama diberikan asuhan kepera8atan diharapkan tidak terjadi komplikasi gagal ginjal +encana tindakan +asionalisasi a!
