LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMAE
OLEH 1. JULIA JULIA ISABE ISABELLA LLA DJIA DJIA(91 (91030 030120 12017) 17) 2. NUR NUR MALIK MALIKA A (010 (01030 3012 1203 037) 7) 3. LUCYA LUCYA ARIEST ARIESTA A DUP DUPA A ( 9103012 9103012029) 029)
FAKULTAS KEPERAW KEP ERAWAT ATAN AN UNIERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA 201!
1.1 L"#"$ B%&"'"
BAB I PENDAHULUAN
Ca mamae adalah keganasan pada sel-sel yang terdapat pada jaringan pada payudara, berasal dari komponen kelenjarnya (epitel saluran maupun lobulusnya) maupun komponen selain kelenjar seperti jaringan lemak, pembuluh darah, dan persyarafan jaringan payudara (Rasjidi, 2010). enurut !umar dkk (200"), kur#a insident usia pada $a mamae bergerak naik terus sejak usia %0 tahun. !anker ini jarang di temukan pada &anita usia 20 tahun. 'ngka tertingi pada usia -** tahun. !epera& !epera&atan atan paliati paliatiff adalah adalah adalah adalah setiap setiap bentuk bentuk pera&a pera&atan tan medis medis atau pera&at pera&atan an yangberkonsentrasi pada pengurangan keparahan gejala penyakit, daripada berusaha untuk menghe menghenti ntikan kan,, menund menunda, a, atau sebalik sebalikny nyaa perkem perkemban bangan gan dari dari penyak penyakit it itu sendiri sendiri atau atau memberikan menyembuhkan.+ujuan utama pera&atan paliatif bukan untuk menyembuhkan penyakit. an yang ditangani bukan bukan hanya penderita, tetapi juga keluarganya keluarganya (/, 2010). !epera&atan keluarga adalah suatu tindakan kepera&atan yang diberikan pada kumpulan kumpulan dua orang atau lebih yang mempunyai hubungan darah yang sama atau tidak, yang terlibat dalam dalam kehidu kehidupan pan yang yang terus terus meneru menerus, s, yang yang tingga tinggall dalam dalam satu atap, atap, mempun mempunyai yai ikatan ikatan emosional dan mempunyai ke&ajiban antara satu orang dengan lainnya. ohnsons (1""2) /rganisasi kesehatan dunia (/) menyatakan bah&a lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, $a mamae, kanker usus besar, kanker lambung dan kanker hati. ementara data dari pemeriksaan patologi di 3ndonesia menyatakan bah&a urutan lima besar kanker adalah kanker kanker leher rahim, $a mamae, kanker getah bening, kulit dan kanker nasofaring. nasofaring. Ca mamae merupakan kanker terbanyak yang diderita oleh &anita. 'ngka kematian akibat $a mamae men$apai juta pada &anita. Ca mamae merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada &anita yaitu sekitar 1"4. 5ima data terakhir menunjukkan bah&a kema tian akibat $a mamae pada &anita menunjukkan angka ke 2 tertinggi (/). 6eny 6enyeb ebab ab masal masalah ah +idak idak satup satupun un peny penyeb ebab ab spesi spesifi fik k dari dari $a mama mamae, e,seb sebal alik ikny nyaa seran serangk gkaia aian n fakt faktor or gene genetik tik,, horm hormon onal al,, dan dan kemu kemung ngkin kinan an kejad kejadian ian lingk lingkun unga gan n dapt dapt menu menunj njan ang g terjad terjadin inya ya kank kanker er ini. ini. 7ukt 7uktii yang yang terus terus berm bermun un$u $ulan lan menu menunj njuk ukan an bah& bah&aa perubahan genetik belum berkaitan dengan $a mamae, namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui. 6erubahan genetik ini termasuk perubahan atau muta mutasi si dala dalam m gen gen norm normal al,, dan dan peng pengar aruh uh prot protei ein n yang yang mene meneka kan n atau atau meni menigk gkat atka kan n perkembangan $a mamae.(7runner dan udart, 2001). 2001). 'kibat dari $a mamae !ehilangan mammae dapat menjadi pukulan yang hebat terhadap rasa per$aya diri &anita karena &anitayang telah mengalami maste$tomy merasa kurang menarik, kurang seksual dan kurang puas dengan penampilan fisik mereka. enangani $a
mammae mammae bukan bukan hanya hanya sekeda sekedarr menye menyelama lamatka tkan n nya&a nya&a atau atau sebuah sebuah mammae mammae,, melaink melainkan an usaha pen$apaian kualitas hidup terbaik(5in$oln and ilensky, ilensky, 2008).
1.2 R*+*," M","&"-
'dapun rumusan masalah dalam makalah ini yaitu 9 a. 'pa 'pa efi efini nisi si dar darii $a $a mam mamae ae : b. 'pa klasifikasi dari $a mamae : $. 'pa 'pa eti etiol olog ogii dar darii $a $a mam mamae ae : d. 7agaim 7agaimana ana patofi patofisio siolog logii $a mamae mamae : e. 'pa manifes manifestasi tasi klinis klinis dari dari $a mamae mamae : f. 'pa 'pa peme pemeri riks ksaa aan n penu penunj njan ang g $a mam mamae ae : g. 7agaim 7agaimana ana penatal penatalaksa aksanaa naan n $a mamae mamae : h. 7agaim 7agaimana ana menyu menyusun sun pengk pengkaji ajian an dari $a $a mamae: mamae: i. 7agaim 7agaimana ana menyusu menyusun n analis analisis is data data dari dari $a mamae mamae:: j. 'pa saja diagnosa yang mun$ul dari $a mamae : k. 7agaiamana 7agaiamana $ara menyusun menyusun ren$ana ren$ana asuhan asuhan kepera&atan kepera&atan dari $a mamae: mamae: 1.3 T* T**" *" 1. +ujuan juan ;mum ipero iperoleh lehnya nya pengal pengalaman aman se$ara se$ara nyata nyata dalam dalam member memberika ikan n asuhan asuhan kepera kepera&ata &atan n paliatif dan kepera&atan keluarga dengan masalah kesehatan $a mamae 2. +ujuan juan !hus !husus us a. ampu ampu menje menjelask laskan an efi efinis nisii dari dari $a mama mamaee . b. ampu menjelaskan klasifikasi dari $a mamae $. ampu ampu menje menjelask laskan an etio etiolog logii dari dari $a mama mamaee d. ampu ampu menjela menjelaskan skan 6ato 6atofisi fisiolo ologi gi dari dari $a mamae mamae e. ampu ampu menje menjelask laskan an manif manifesta estasi si dari dari $a mamae mamae f. ampu ampu menje menjelask laskan an pemer pemeriks iksaan aan penun penunjan jang g dari $a $a mamae mamae g. ampu ampu menjela menjelaskan skan 6ena 6enatala talaksa ksanaa naan n dari $a mamae mamae h. ampu ampu meny menyusu usun n pengk pengkajia ajian n dari dari $a mamae mamae:: i. ampu ampu menyu menyusun sun analisi analisiss data data dari dari $a mama mamae: e: j. ampu menyusun diagnosa diagnosa yang mun$ul dari $a mamae : k. ampu menyusun menyusun $ara $ara menyusun menyusun ren$ana ren$ana asuhan asuhan kepera&atan kepera&atan dari dari $a mamae: mamae: 1./ M""" M"""## anfaatnya yaitu 9 !ami sebagai mahasis&a dapat mampu mampu menjelaskan menjelaskan mulai dari definisi, klasifikasi, klasifikasi,
etio etiolo logi gi,,
pato patofi fisi siol olog ogi, i,
mani manife fest stas asii
klin klinis is,,
peme pemeri riks ksaa aan n
penu penunj njan ang, g,
dan dan
6enatalaksanaan dari $a mamae. elain itu, kami juga dapat mampu menjelaskan menjelaskan 'suhan 'suhan !epera&atan !epera&atan dari Contoh Contoh !asus $a mamae.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 D%, Ca mamae merupakan penyakit yang disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-
sel tubuh se$ara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat di kendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) sel (7runner dan uddarth, 200 ). Ca mamae adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel (7runner dan uddarth, 200 ). Ca mamae adalaah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit,bukan penyakit tunggal (+u$ker dkk,1""<). Ca mamae adalah sekelompok sel tidak normal yang terus tumbuh di dalam jaringan mammae (+apan, 200). Ca mamae adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi ganas (http==&&&.pikiran-rakyat. $om. jam 10.00, inggu tanggal 2"-<200,sumber 9 arianto,dkk). 2.2 K&",'", 6embagian stadium menurut 6ortman yang disesuaikan aplikasi klinik yaitu9 1. S#"*+ 1 +umor teraba dalam payudara, bebas dari stadium jaringan sekitarnya, tidak
ada fi>asi= infiltrasi ke kulit dan jaringan yang di ba&ahnya (otot). 7esar tumor 12 $m dan tidak dapat terdeteksi dari luar. !elenjer getah bening regional belum
teraba. 6era&atan yang sangat sistematis diberikan tujuannya agar sel kanker tidak dapat menyebar dan tidak berlanjut pada stadium selanjutnya. 6ada stadium ini, kemungkinan penyembuhan pada penderita adalah 804. 2. S#"*+ II +umor terbebas dalam payudara, besar tumor 2,- $m, sudah ada atau beberapa kelenjer getah bening a>ila yang masih bebas dengan diameter kurang dari 2 $m. ;ntuk mengangkat sel-sel kanker biasanya dilakukan operasi dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. 6ada stadium ini, kemungkinan sembuh penderita adalah %0-04. 3) S#"*+ III A
+umor sudah meluas pada payudara, besar tumor -10 $m, tapi masih bebas di jaringan sekitarnya, kelenjar getah bening a>ila masih bebas satu sama lain. enurut data epkes, <84 $a mamae ditemukan pada stadium ini. /) S#"*+ III B
+umor melekat pada kulit atau dinding dada, kulit merah, ada edema (lebih dari sepertiga permukaan kulit payudara) ulserasi, kelenjar getah bening a>ila melekat satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya dengan diameter 2- $m. !anker sudah menyebar pada seluruh bagian payudara, bahkan men$apai kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. !) S#"*+ I
+umor seperti pada stadium 3,33,333 tapi sudah disertai dengan kelenjar getah bening a>ila supra-klafikula dan metastasis jauh. el-sel kanker sudah merembet menyerang bagian tubuh lainnya, biasanya tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di batang leher. +indakan yang harus dilakukan adalah mengangkat payudara. +ujuan pengobatan pada palliati#e bukan lagi kuratif(menyembuhkan). 2.3 E#& +idak satupun penyebab spesifik dari $a mamae,sebaliknya serangkaian faktor
genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapt menunjang terjadinya kanker ini. 7ukti yang terus bermun$ulan menunjukan bah&a perubahan genetik belum berkaitan dengan $a mamae, namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui. 6erubahan genetik ini termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal, dan pengaruh protein yang menekan atau menigkatkan perkembangan $a mamae. ormon steroid yang dihasilkan oleh o#arium mempunyai peran penting dalam $a mamae.ua
hormone o#arium utama-estradiol dan progesterone mengalami perubahan dalam lingkungan seluler, yang dapat mempengaruhi fa$tor pertumbuhan bagi $amamae (7runner dan udart, 2001). ?aktor resiko timbul $a mamae terdiri dari faktor resiko yang tidak dapat di ubah (unchangeable) dan dapat di ubah (changeable) yaitu 9
F"'#$ $%,' 4" #"' "5"# *6"- (*-""6&%) 1. U+*$ emakin bertambahnya umur meningkat resiko $a mamae. anita paling sering
terserang $a mamae adalah usia di atas 0 tahun. anita berumur di ba&ah &anita 0 tahun juga dapat terserang $a mamae, namun resikonya lebih rendah dibandingkan &anita berusia diatas 0 tahun. 2. M%"$-% U," D Resiko terjadinya $a mamae meningkat pada &anita yang mengalami menstruasi pertama sebelum umur 12 tahun. ;mur menstruasi yang lebih a&al berhubungan dengan lamanya paparan hormone estrogen dan progesterone pada &anita yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara. 3. M%*5"*,% *," &"*# enopause setelah usia tahun meningkatkan resiko untuk mengalami $a mamae. ehingga diperkirakan a&al terjadinya tumor jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. !urang dari 24 $a mamae terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan a&al terjadinya tumor terjadinya perubahan klinis. /. R8"4"# '%&*"$" +erdapat peningkatan resiko menderita $a mamae pada &anita yang keluarganya menderita $a mamae tertentu. 'pabila BRCA 1 ( Breast Cancer 2),yaitu suatu kerentanan terhadap $a mamae, untuk terjadi $a mamae sebesar *04 pada umur 0 tahun dan sebesar <4 pada umur 80 tahun. 104 $a mamae bersifat familial. 6ada studi genetik ditemukan bah&a $a mamae berhubungan dengan gen probabilitas. !. R8"4"# 5%4"'# 5"4*"$" "' anita yang menderita kelainan ploriferatif pada payudara memiliki peningkatan resiko untuk mengalami $a mamae. enurut penelitian 7rinton (200<) di 'merika erikat dengan desain cohort , &anita yang mempunyai tumor payudara (adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis) mempunyai resiko 2,0 kali lebih tinggi untuk mengalami $a mamae ,0 kali lebih besar untuk terkena $a mamae (RR@,0).
F"'#$ $%,' 4" "5"# *6"- %"- (-"%"6&%) : 1. R8"4"# '%-"+&" ;sia lanjut saat melahirkan anak pertama meningkatkan resiko mengalami $a
mamae. enurut penelitian 7riston (200<) di 'merika erikat dengan desain cohort , &anita yang kehamilan pertama setelah % tahun mempunyai resiko %,* kali lebih besar dibandingkan &anita yang kehamilan pertama sebelum % tahun untuk terkena $a mamae (RR@%,*). anita yang multipara atau belum pernah melahirkan mempunyai faktor resiko ,0 kali lebih besar dibandingkan &anita multipara atau sudah lebih dari sekali melahirkan untuk terkena $a mamae (RR@,0) 2. O6%,#", " ',*+, &%+"' # +erdapat hubungan yang positif antara berat badan dengan $a mamae pada &anita pas$a menopause. !onsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor resiko terjadinya $a mamae. 3. P%*"" H$+% " K#$",%5, O$"& ormone berhubungan dengan terjadinya $a mamae. anita yang menggunakan kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk mengalami $a mamae. !andungan estrogen dan progestron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek proliferasi berlebih pada kelenjer payudara. anita yang menggunakan kontrasepsi oral untuk &aktu yang lama mempunyai resiko untuk mengalami $a mamae sebelum menopause. /. K,*+, R'' anita yang merokok meningkatkan resiko untuk mengalami $a mamae daripada &aita yang tidak merokok. 6enelitian 3ndriati tahun 200" di R r. !ariadi emarang dengan desain case control menunjukkan baha&a diperkirakaan resiko bagi &anita yang merokok untuk terkena $a mamae 2,%* kali lebih tinggi dibandingkan dengan &anita yang tidak merokok (/R@2,%*). !. R8"4"# K%#%$5"5"$" R"", Radiasi diduga meningkatkan resiko kejadian $a mamae. 6emajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia %0 tahun meningkatkan resiko $a mamae.
2./ P"#,&
Ca mamae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. el-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma insitu dan mengin#asi stroma. !arsinoma membutuhkan &aktu 8 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang $ukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 $m). 6ada ukuran itu kira-kira seperempat dari karsinoma mammae telah bermetastasis. !arsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (6rin$e, yl#ia, ilson 5orrairee , 1""). +umor = neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan $i ri9proliferasi yang berlebihan dan tak berguna,yang tak mengikuti pengaruh j aringan sekitarnya.6roliferasi abnormal sel kanker akan mengganggu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan $ara menyebarkan anak sebar keorganorgan yang jauh.idalam sel tersebut telah terjadi perubahan se$ara biokimia&i terutama dalam maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal (6rin$e,' yl#ia.200*). +ransformasi sel-sel kanker dibentik dari sel-sel normal dalam suatu proses rumut yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi, promosi dan progresi. 6ada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam genetiksel yang meman$ing selmenjadi maligna.perubahan dalam deneti$ sel ini disebabakan oleh suatu gen yang disebut dengan karsinogen,yang bisa berupa bahan kimia, #irus, radiasi atau penyinaran dan sinar matahari. +etapi, tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen harus merupakan mutagen yang dapat menimbulkan mutasi pada gen (ukarja,2000). 'pabila ditemukan suatu kesalahan maka basa-basa A' yang terlihat akan dipotong dan diperbaiki. Aamun, kadang terjadi transkripsi dan tidak terdeteksi oleh enBim-enBim pengoreksi. 6ada keadaan tersebut akan timbul satu atau lebih protein regulator yang akan mengenali kesalahan resebut dan menghentikan sel dititik tersebut dari proses pembelahan.pada titik ini, kesalahan A' dapat diperbaiki,atau sel tersebut deprogram untuk melakukan bunuh diri yang se$ara efektif menghambat pe&arisan kesalahan sel-sel keturunan jika sel tersebut kembali lobs, maka sel tersebut akan menjadi mutasi permanen dan bertahan di semua keturunan dan masuk ketahap irre#ersible (Cer&in ,2000). 6ada tahap promosi kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. 7ahkan gangguan fisik menahun pun dapat membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. 6romotor adalah Bat non-mutagen tetapi dapat menikkan reaksi karsinogen dan tidak menimbulkan amplifikasi gen produksi $opi multiple gen (ukarha, 2000).
uatu sel yang telah megalami insiasi akan menjadi maligna. el yang belum mele&ati tahap inisiasi tidak akan terpenngaruhi oleh promosi. /leh karena itu, diperlukan beberapa faktor untuk terj adinya suatu keganasan (gabungan dari sel yang akan peka dan suatu karsinogen). 6ada tahap progresif terjadi akti#itas, mutasi, atau hilangnya gen.pada progresif ini timbul perubahan benigna menjadi pre-maligna dan maligna. Ca mamae mengin#asi se$ara lokal dan menyebar pertama kali melalui kelenjer getah bening regional, aliran darah, atau keduanya. Ca mamae yang bermetastasis dapat mengenai seluruh organ tubuh, terutama paru-paru, hepar, tulang, otak dan kulit (eiss. 2010). etastasis $a mamae biasanya mun$ul bertahun-tahun atau beberapa dekade setelah diagnosis pertama dan terapi (&art R, 'A arris , 2011). tadium-stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaia okter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasienya,sudah sejauh mana tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ maupun penyebaran ketempat jauh.tadium hanya di kenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada tumor jinak.;ntuk menentukan suatu stadium,harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya,yaitu histopologi,6',rontgen,usg,danbila memungkinkan C+ $an,$intigrafi (ukarja,2000) 2.! M"%,#", K&, Dejala- gejala kanker payudara yang tidak di sadari dan tidak di rasakan pada stadium
dini menyebabkan bayak penderita yang berobat dalam kondisi stadium lanjut. al tersebut akan mempersulit penyembuhan dan semakin ke$il peluang untuk di sembuhkan. 7ila kanker payudara dapat di ketahui se$ara dini maka akan lebih mudah dilakukan pengobatan (Ramli , 201%) Dejala yang timbul data penyakit memasuki stadium lanjut semakin banyak , seperti9 +imbul benjolan pada payudara yang dapat di raba dengan tangan, makin lama benjolan makin keras dan bentuknya tidak beraturan. aat benjolan mulai membesar,barulah mulai terasa nyeri saat ditekan, karena terbentuk penebalan pada kulit payudara. 7entuk, ukuran, berat salah satu payudara berubah bentuk karena terjadi pembengkakan. 6embesaran kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan ke$il di ba&ah ketiak. 7entuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertarik ke dalam yang tadinya ber&arna merah muda berubah menjadi ke$oklatan.
!eluar darah, nanah, atau $airan en$er dari puting susu pada &anita
yang
tidak sedang hamil. 5uka pada payudara tidak sudah lama dan tidak sembuh &alau sudah diobati. !ulit payudara seperti mengerut kulit jeruk (peuau dorange) akibat dari neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan piting kulit. 2.; P%+%$',"" 5%*" 'da beberapa pemeriksaan penunjang.Aamun se$ara umum terbagi 2 yaitu non
in#asi#e dan in#asi#e 9 ". N I<",<% 1. ammografi ammografi yaitu pemeriksaan dengan metode radiologis sinar E yang diradiasikan pada payudara. !elebihan mammografi adalah kemampuan mendeteksi tumor yang belum teraba (radius 0, $m) sekalipun masih dalam stadium dini.aktu yang tepat untuk melakukan mammografi pada &anita usia produktif adalah hari ke 1-1 dari siklus haid. 6ada perempuan usia nonproduktif dianjurkan untuk kapan saja. !etepatan pemeriksaan ini berbeda-beda berkisar antara <%4-"4. 2. ;ltrasound ;ltrasound telah digunakan sejak a&al 0-an. 'lat tersebut sangat berguna dan akurat dalam menge#aluasi densitas payudara dan dan akurat dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Aamun untuk masa yang lebih ke$il antara -10 mm tidak dapat di#isualisasi dan massa pada jaringan lemak payudara sulit die#aluasi. !euntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak ada nyeri.
%. Computed +omografi dan agneti$ Resonan$e 3maging $ans 6enggunaan C+ dan R3 untuk s$anning untuk menge#aluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. +eknik ini mengambil peran dalam menge#aluasi a>ila, mediastinum dan area suprali#ikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan stging pada proses keganasan. 6. I<",< 1. itologi 'spirasi itologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau yang lebih ke$il) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang di$uriga, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan di&arnai untuk e#aluasi sitologi.
ika spe$imen diambil se$ara tepat, prosedur ini sangat akurat. Aamun pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitar. +eknik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalble sudah menjadi hal umum diamerika serikat. !elemahan teknik ini adalah ketidak mampuan untuk menentukan se$ara akurat resptor estrogen dan progesterone pada spe$imen yang sangat ke$il. ;ntuk menegtahui resptor menggunakan teknik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaanya dilaboratorium patologi anatomi. 2. Core Aeedle 7iopsy (CA7) 7iopsi jarum dengan menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. al tersebut lebih in#asi#e dibandingkan dengan aspires jarum. CA7 lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor estrogen dan progesterone serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
%. 7iopsy 3ni bisa dilakukan se$ara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound. 7iopsi +erbuka+erdapat berbagai ma$am teknik biopsy terbuka yaitu9 a. 7iopsy ksisi 3stilah biopsy ksisi merujuk pada istilah yang berarti dengan mengangkat seluruh massa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. al tersebut perlu diren$anakan se$ara hatihati dan $uriga lesinya bersifat gana. !ebanyakan boipsi bisa dilakukan dengan lokal anestesi. Aamun dengan kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intra#ena. 6oting beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes resptor estrogen dan progesterone. b. 7iopsi 3nsisi ;ntuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. al
ini bisa dilakukan dalam anestesi lokal dan $ukup nyaman pada pasien poli. $. Aeedle-Duided 7iopsy (DA7) krinning mammografi bisa
digunakan
untuk
melihat
lesi
men$urigakan sebelum mun$ul se$ara klinis. an hal tersebut bisa dijadikan petokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. +eknik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi se$ara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitar. 6asien dilakukan mamografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduks berdasarkan gambaran film tersebut. adi bisa disimpulkan AD7 merupakan biopsy dengan bantuan mamograf. d. ;ltrasound-Duided 7iopsy (;D7) ;ntuk lesi yang tidak teraba anamun terlihat gambarannya melalui ultrasound. 7isa dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara dis$an menggunakan trandu$er. 5alu kulitnya ditandai dengan pensilF lalu dilakukan biopsy se$ara standard. 'spirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound. e. Aipple is$harge mear (A) etelah menekan daerah puting maka akan keluar $airan .$airan yang bisa keluar bisa diusap pada gelas ka$a difikasi dan dapat dilihat untuk die#aluasi se$ara sitologi. ilaporkan, sitologi dari A memiliki hasil negati#e palsu sebesar 1<4 dan positif sebesar 2,4 jadi dibutuhkan
f.
ketelitian dan kehatihatian dalam menginterprestasi hasil tersebut. Aipple 7iopsy 6erubahan epithelium dari puting sering terkait dengan gatal atau nipple dis$harge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsy puting. ebuah potongan nipple =areola $omple> bisa dieksisi dalam lokal
anatesi dengan tepi minimal. 2.8 P%%"-"
6en$egahan kanker payudara adalah pen$egahan yang bertujuan menurunkan insidens kanker payudara dan se$ara tidak langsung akan menurun angka kematian akibat kanker payudara.
". P%%"-" P$+"&
6en$egahan primodial yaitu upaya pen$egahan yang ditujukan kepada orang sehat yang memiliki faktor resiko. ;paya yang dimaksudkan dengan men$iptakan kondisi pada masyarakat yang memungkinkan kanker payudara tidak mendapat dukungan dasar dari kebiasaan, gaya hidup dan faktor resiko lainnya. 6en$egahan primodial dilakukan melalui promosi kesehatan yang ditunjukan pada orang sehat melalui upaya pola hidup sehat. 6. P%%"-" P$+%$
6en$egahan primer pada kanker payudara dilakukan pada orang sehat yang sudah memiliki faktor resiko untuk terkena kanker payudara. 6en$egahan primer dilakukan melalui upaya menghindari diri dari keterpaparan berbagai faktor resiko dan melaksanakan pola hidup sehat. !onsep dasar dari pen$egahan primer adalah menurunkan insiden kanker payudara yang dapat dilakukan dengan9 1. engurangi makanan yang mengandung lemak tinggi. 2. emperbanyak akti#itas fisik dengan berolahraga. %. enghindari terlalu banyak terkena sinar E atau jenis radiasi lainnya. . engkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat.erat akan menyerap Bat-Bat yang bersifat karsinigen dan lemak, yang kemudian memba&anya keluar melalui fe$es. . engkonsumsi produk kedelai serta produk olahan seperti tahu atau tempe. !edelai mengandung flonoid yang berguna untuk men$egah kanker dan genestein yang berfungsi sebagai ektrogen nabati (fitoestrogen). ktrogen nabati ini akan menempel pada reseptor estrogen sel-sel epitel saluran kelenjer susu, sehingga akan menghalangi
estrogen asli untuk menempel pada saluran susu yang akan merangsang tumbuhnya sel kanker. *. emperbanyak
mengkonsumsi
buah-buahan
dan
sayuran,
terutama
yang
mengandung #itamin C, Bat antioksidan dan fitokimia, seperti jeruk, &ortel, tomat, labu, pepaya, mangga, brokoli, lobak, kangkung, ka$ang-ka$angan dan biji-bijian. ampir setiap kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri dari pada oleh dokter. !arena itu, &ankita hares me&aspadai setiap Gperubahan yang terjadi pada payudara. ;ntuk mampu menjelaskan perubahan-perubahantersebut dilakukan pemeriksaan sederhana yang disebut pemeriksaan payudar sendiri (''R3). ''R3 sebaiknya dilakukan setiap bulan se$ara teratur. Cara ini sangat efektif di 3ndonesia karena tidak semua rumah sakit menyediakan fasilitas pemeriksaan memadai. !ebiasaan ini memudahkan kita untuk menemukan perubahan pada payudara dan bulan ke bulan. 6emeriksaan optimum dilakukan pada sekitar 8-1 hari setelah a&al siklus menstruasi karena pada masa itu retensi $airan minimal dan payudara dalam keadaan lembut dan tidak membengkak sehingga jika ada pembengkakan akan lebih mudah ditemukan. ikan suadah menopause maka pilihlah satu hari tertentu, misalnya hari pertama untuk mengingatkan melakukan ''R3 setiap bulan. 18,2% ''R3 dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut 9 1. 5angkah 1 9 7erdiri didepan $ermin, pandanglah kedua payudara. 5etakkan kedua tangan dipinggang dan dorong siku ke depan agar otot-otot dada menegang. 6erhatikan kemungkinan adanya perubahan yang tidak biasa seperti $airan dari puting, pengerutan, penarikan atau pengelupasan kulit 2. 5angkah 2 9 5ebih diarahkan perhatian ke$ermin, tangkaplah kedua tangan di belakang kepal dan tekan ke depan (gambar 2). %. 5angkah % 9 'ngkat lengan kanan. 6ergunakan %- jari tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan se$ara lembut, hati- hati dan se$ara menyeluruh. imulai dari bagian tepi sisi luar, tekankan ujung jari tangan membentuk
lingkaran itu se$ara lambat seputar payudara. e$ara bertahap lakukan kearah puting. 6astikan men$akup seluruh payudara. 7erikan perhatian khusus di daerah antara payudara dengan ketiak, termasuk bagian ketiak kiri. akan untuk setiap ganjalan yang tidak biasa atau di ba&ah kulit (gambar % dan ). . 5angkah 9 engan lembut, pijit puting susu dan lihat jika ada $airan yang keluar. +idak normal apabila keluar darah atau adanya $airan yang spontan (gambar ). . 5angkah 9 ;langi langkah (%) dan () dengan posisi berbaring. 7erbaringlah di tempat dengan permukaan rata. 7erbaringlah dengan lengan kanan dibelakang kepala dan bantal ke$il atau lipatan handuk diletakan di ba&ah pundak. 6osisi menyebabkan payudara menjadi rata dan membuat pemeriksaan lebih mudah. 5akukan gerakan melingkar yang sama seperti pada tahap (%) dan (). 5akukan pula untuk payudara kiri (gambar *) $. P%%"-" S%'*%$ 6en$egahan sekunder ditujukan untuk mengobati para penderita dan mengurangi akibatakibat yang lebih serius dari penyakit kanker payudara melalui diagnosa dan deteksi dini dan pemberian pengobatan. 2.= P%"#"&"',""" ". P%"#"&"',""" M%, 'danya beberapa $ara pengobatan kanker payudara yang penerapannya
tergantung pada stadium klinik payudara. 6engobatan kanker payudara biasanya meliputi pembedahan= operasi, radioterapi= penyinaran, kemoterapi, dan terapi hormonal. 6enatalaksanaan medis biasanya tidak dalam bentuk tunggal, tetapi dalam beberapa kombinasi yaitu 9 1. P%+6%"-"5%$", 6embedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara yang terserang kanker payudara. 6embedahan paling utama dilakukan pada kanker payudara stadium 3 dan 33. 6embedahan dapat bersifat kuratif (menyembuhkan) maupun paliatif (menghilangkan gejala-gejala penyakit). +indakan pembedahan atau operasi kanker payudara dapat dilakukan dengan % $ars yaitu9
•
M",%'#+ $"'"& (&*+5%'#+), yaitu operasi pengangkatan
sebagian dari payudara. /perasi ini selalu diikuti dengan pemberian
pemberian
terapi.
7iasanya
lumpektomi
direkomendasikan pada penderita yang besar tumornya kurang dari
•
2 $m dan letaknya di pinggir payudara. M",%'#+ ##"& (+",%#+) , yaitu operasi pengangkatan seluruh
•
payudara saja, tetapi bukan kelenjer di ketiak. M% M",#%'#+ $"'"& , yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang
selangka dan tulang iga, serta benjolan disekitar ketiak. 2. R"#%$"5 Radiologi yaitu proses penyinaraan pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar E dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih terisisa di payudara setelah payudara.tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, &arna kulit disekitar payudara menjadi hitam, serta b dan leukosit $endrung menurun sebagai akibat dari radiasi. 6engobatan ini biasanya diberikan bersamaan dengan lumpektomi atau masektomi. 3. K%+#%$"5 !emoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil $air atau kapsul atau melalui infuse yang bertujuan membunuh sel kanker. istem ini diharapkan men$apai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. ampak dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. /. T%$"5 -$+"& 6ertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormone estrogen, oleh karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormone dapat menghambat laju perkembangan sel kanker, terapi hormonal disebut juga
dengan therapi anti estrogen karena system kerjanya menghambat atau menghentikan
kemampuan
hormone
estrogen
yang
ada
dalam
menstimulus perkembangan kanker pada payudara. 2.9 K+5&'", 1. 5impedema limfedema terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe
bersirkulasi umum tidak berfungsi dengan kuat. ika nodus a>ilaris dan sistem limfe di angkat maka sistem kolater dan a>ilaris harus mengambil ahli fungsi mereka. 5imfedema dapat di$egah dengan meninggikan setiap sendi lebih tinggi dari sendi yang prok>imal. ika terjadi limfedema keluasan biasanya berhubungan dengan jumlah saluran limfatik kolateral yang diangkat selama pembedahan (7runner H uddharta,2011). 2. idroma hiperkalsemik idroma hiperkalsemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang meningkatkan kadar kalsium darah= hormon yang se$ara langsung mempengaruhi tulang.
WOC F"'#$ R%5$*', 9 menar$he pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, kehamilan pertama pada umur tua
+erpapar lebih lama dengan hormon estrogen
P%*"" -$+ %,#%$% 9 penggunaan obat antikosepti#a oral jangka panjang
P%4"'# F6$',#' : papiloma, hiperplasia atipik
M"'"" " 6%$"# 6"" :
berat badan II, hormon
estrogen II, gangguan poliferasi sel (iperplasia)
R"", : merangsang pertumbuhan sel abnormal= tumor
R8"4"# '%&*"$" " "'#$ %%#'
Gangguan poliferasi sel
H5%$5&"," 5"" ,%& +"+"%
uplai nutrisi ke jaringan $a
uplai nutrisi ke jaringan lain
endesak jaringan sekitar
!onsistensi mamae
6embedahan R (modified radi$al maste$tomy
;kuran mamae menge$il
endesak sel saraf
MK : ANSIETAS
6enekanan pada sel saraf
endesak 6embuluh darah
'liran darah ke jaringan terhambat
77 menurun
MK: N*#$, K*$" D"$ K%6*#*-" T*6*-
/dem pada mamae
assa tumor mendesak jaringan luar
6erfusi jaringan
ulkus
MK: K%$*,"'" I#%$#", '*&#
MK: >"*" B4 I+"%
MK: N4%$
ipoksia jaringan
Aekrotik jaringan
7akteri patogen
MK: R%,' I%',
7'7 333 ';'A !6R''+'A 1.! P%'"" : a) 3dentitas pasien Aama 9 Ay. 5 ;mur 9 % +ahun enis kelamin 9 anita uku 9 3ndonesia b) Ri&ayat penyakit dahulu 9 6asien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti
penyakit payudara jinak ,hyperplasia tipikal. anita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferati#e mempunyai resiko dua kali lipat biasanya mengalami kanker payudara, &anita dengan hyperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini 7iasanya pasien mempunyai ri&ayat pemakaian terapi penggantian hormon dalam &aktu yang lama (lebih dari 10-1 tahun)seperti estrogen suplemen. $) Ri&ayat !esehatan ekarang 9 7iasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan, !lien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar, !lien mengeluh keluar nanah, darah atau $airan en$er dari puting susu pada &anita yang tidak hamil, !ulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan piting kulit, biasanya klien mengatakan tubuh tera sa lemah, tidak nafsu makan , mual, muntah, ansietas.+erdapat edema ( bengkak) pada lengan atau kelainan kulit, ruam kulit, dan ulserasi. d) Ri&ayat kesehatan keluarga 9 !emungkinan ada keluarga yang menderita kanker terutama ibu, anak perempuan serta saudara perempuan. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker pada usia kurang dari *0 tahun. Risiko meningkat -* kali jika terjadi pada dua orang saudara langsung. +iga atau lebih keluarga dari sisi keluarga yang sama terkena kanker payudara atau o#arium. ua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena kanker payudara atau o#arium diba&ah 0 tahun.
'danya keluarga dari sisi yang sama yang terkena kanker payudara atau o#arium.'danya ri&ayat kanker payudara bilateral pada keluarga. e) P%+%$',"" F,' umum klien, biasanya di kaji tingkat kesadaran klien, 77,+inggi badan, tekanan darah, suhu, RR, Aadi, !epala, Rambut.7iasanya kulit kepala dan rambut klien akan rontok atau alopesia karna pengaruh kemoterapi, kulit kepala tidak tampak bersih.ajah biasanya tidak
terdapat edema atau hematon. ata 97iasanya mata simetris kiri dan kanan !onjungti#a anemis disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat klera tidak
ikterik,palpebra tidak edema. idung 9 7iasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya pernafasan $uping hidung yang disebabkan klien sesak nafas terutama
pada pasien yang kankernya sudah bermetastase ke paru-paru. 7ibir 9 ukosa bibir tampak pu$at dan kurang bersih. Digi 97iasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat rapuhnya pembuluh darah dan $aries positif 5idah 9 5idah biasanya tampak pu$at, dan lidah klien kurang bersih. 5eher 9 +idak ada pembesaran kelenjar getah bening ada atau +horak.
f) ada atau +horak a) 3nspeksi 6ada stadium 1 9 biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan pada payudara,dengan ukuran 1-2 $m. 6ada stadium 2 9 biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan payudara dengan ukuran dengan tumor 2,- $ m.
6ada stadium %' 9 biasanya dada klien juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan tumor yang sudah meluas dalam payudara besar tumor -10 $m. 6ada stadium %7 9 bentuk dada juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan kanker sudah melebar ke seluruh bagian payudara,bahkan men$apai kulit, dinding dada,tulang rusuk,dan otot dada.6ada stadium 7entuk dada tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan mestastase jauh keorgan lain seperti paru-paru. g) istem intergument 7iasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan turgor kulit klien tidak elastis
1.; A"&,, D"#"
KEMUN>KINAN PENYEBAB
D"#"
ata subyektif 9
!eluarga belum
!etidakmampuan mengatakan keluarga
mengerti
pera&atan
tentang
penyakit
Ca
keluarga
mera&at keluarga mamae
mamae
DIA>NOSA KEPERAWATAN KELUAR>A
mengatakan
Ayeri pada 3bu J di dalam keluarga bapak E.
anggota dengan
Ca
belum mampu menjelaskan $ara-$ara untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien .
3bu
J
tidak
memeriksakan ke dokter saat merasakan nyeri.
3bu J tidak minum obat anti nyeri
3bu y mengatakan nyeri hebat
terjadi
pada
saat
melakukan akti#itas.
ata /byektif 9 ajah 3bu J tampak meringis kesakitan
+ 9 1%0="0 mmg Aadi 9 I100>=mnt
RR 9 I 20>=mnt
kala nyeri 9 *
ata subjektif 9 keluarga klien !etidakmampuan mengatakan luka pada payudara
keluarga
klien semakin membesar dan
mera&at
terasa gatal.
keluarga mamae
ata objektif 9
5uka pasien berbau 5uka tampak kemerahan +erdapat push pada luka 5uka teraba hangat 5uka melebar dan membengkak.
!erusakan integritas kulit dalam pada keluarga bapak > Ay.
anggota dengan
Ca
J
R*+*," D"," K%5%$"8"#" :
Ayeri pada 3bu J keluarga bapak E berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mera&at anggota keluarga dengan Ca ama !erusakan integritas kulit pada ibu J keluarga bapak E berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mera&at anggota keluarga yang sakit S'$ 5$$#", +","&"-
Ayeri pada 3bu J keluarga bapak E berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mera&at anggota keluarga dengan Ca amae.
K$#%$" a. ifat masalah 9 aktual
S'"&" %
B6# 1
S'$ %=%>1@1
P%+6%"$" 3bu J mengalamiCa amae ditandaidengan&ajah ibu J tampak meringis kesakitan, skala nyeri pada ibu J. 9 *
7p. 3bdan3bu J memilikikeinginanuntuksembuh danadapera&at yang memberikaninformasitentangper a&atanuntukCa mamae asalah lebih lanjut belum terjadi, adanya keinginan keluarga untuk sembuh serta adanya dukungan dari keluarga
1
2
1=2>2@ 1
6otensial masalah untuk di$egah 9 tinggi
%
1
%=%>1@1
enonjolnya masalah9 +idak perlu segera ditangani
1
b.
!emungkinan masalah dapat diubah 9 sebagian
$.
d.
Masalah lebih lanjut belum terjadi, adanya keinginan keluarga untuk sembuh serta adanya dukungan dari keluarga
1
+otal skor K$#%$"
!eluarga merasakan adanya masalah, tapi tidak ditangani. keluarga saat ini tidak minum obat dan tidak memeriksakan kondisinya ke dokter
1=2>1@1=2
Keluarga merasakan adanya masalah, tapi tidak ditangani. keluarga saat ini tidak minum obat anti diabetik, tidak diet dan tidak olah raga
312 S'"&"
B6#
S'$
P%+6%"$"
e.
ifat masalah 9 aktual
%
1
%=%>1@1
Ibu Y mengalami Ca Mamae ditandai
klien
dengan
keluarga
mengatakan luka pada
payudara
klien
semakin
membesar dan terasa gatal.
f.
!emungkinan masalah dapat diubah 9 tidak dapat
1
%
1=2>%@ %=2 5uka
pasien
tampak push
kemerahan,
pada
hangat,
berbau,
+erdapat
luka,5uka
5uka
5uka
teraba
melebar
dan
membengkak. g.
6otensial masalah untuk di$egah 9 rendah
%
1
%=%>1@1
7apak > dan ibu J
memiliki
keinginan untuk sembuh dan ada pera&at
yang
memberikan
informasi tentang pera&atan untuk Ca mamae, namun keadaan luka semakin memburuk.
h.
enonjolnya masalah9 segera ditangani
TOTAL SKOR
1
%
1=2>1@1=2
?
asalah lebih lanjut belum terjadi, adanya keinginan keluarga untuk sembuh serta adanya dukungan dari keluarga
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
D X
1
Tujuan Umum
etelah dilakukan tindakan keluarga mampu mera&at anggota keluarga yang mengalami nyeri
Kriteria evaluasi Khusus
Kriteria
Intervensi
Stanar
+ujuan !husus 9 etelah melakukan kunjungan > *0 menit keluarga dapat men$apai9
T*' 1 9
!eluarga mampu mera&at anggota keluarga dengan Ca mamae a. enjelaskan penyebab terjadinya perubahan nyeri b. !eluarga mampu Kerbal menggunakan obat untuk mengatasi nyeri
a. !eluarga dapat menyebutkan penyebabnyeri yaitu adanya tanda dan gejala C' mamae b. !eluarga dapat mengunakan obat se$ara
iskusikan dengan keluarga 9 •
6enyebab terjadinya nyeri 6enggunaan obat se$ara teratur Cara-$ara mengurangi nyeri engontrol kondisi ke dokter
teratur yaitu 2> sehari untuk mengurangi nyeri
$. !elu arga mampu menjelaskan $ara$ara mengurangi nyeri. Kerbal
d . !elu arga mampu mengontrol kondisinya ke dokter
$. !eluarga dapat menyebutkan $ara-$ara mengurangi nyeri yaitu eknik distraksi seperti 9 memba$a buku, dan teknik relaksas seperti 9 nafas dalam. d. !eluarga dapat mengontrol kondisinya ke dokter
