ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VOMITUS I.
TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla oblongata otak.Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat. B. Etiologi
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
1
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut a) Usia 0 – 2 Bulan : Kolitis Alergika Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan. Refluks Esofageal Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme. Peningkatan tekanan intrakranial Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby syndrome. Malrotasi dengan volvulus 80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis biliaris. Ileus mekonium Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis. Necrotizing Enterocolitis Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia. Overfeeding
9.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
1. 2.
3.
4. 2
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan. Stenosis pylorus Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris. b) Usia 2 bulan-5 tahun Tumor otak Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut. Ketoasidosis diabetikum Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi. Korpus alienum Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang menetes. Gastroenteritis Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam. Trauma kepala Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial. Hernia inkarserasi Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba. Intussusepsi Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis. Posttusive Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan. Pielonefritis Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya c) Usia 6 tahun ke atas Adhesi Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis. Appendisitis Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi. Kolesistitis Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah makan. Hepatitis
5.
6.
7.
8.
9.
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat. Inflammatory bowel disease Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya obstruksi. Intoksikasi Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental. Migrain Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan migrain. Pankreatitis Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis. Ulkus peptikum Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk pada waktu malam. C. Patosifiologi Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) 2) central vomiting centre (CVC). CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. D. Tanda dan Gejala Ada beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah, yaitu :
3
a. Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang disertai dengan sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi akibat sejumlah bahan yang tertelan selama proses kelahiran. Muntah kadang menetap setelah pemberian makanan pertama kali. b. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah banyak, tidak secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung menetap biasanya terjadi sebagai akibat dari obstruksi usus halus. c. Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan merupakan tanda adanya stenosis pylorus. d. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu. e. Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik pemberian makanan yang salah atau pada faktor psikososial. E. Komplikasi a. Komplikasi metabolik : Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium b. Gagal Tumbuh Kembang Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang. c. Aspirasi Isi Lambung Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD. d. Mallory Weiss syndrome Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah e. Peptik esofagitis Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa esophagus oleh asam lambung. F. Pemeriksaan Penunjang 4
1.
2.
3.
4.
5.
Pemeriksaan laboratorium Darah lengkap Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit. Ultrasonografi Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal. Foto polos abdomen o Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi. o Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis o Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi. Barium meal Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster. Barium enema Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi. G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi. Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang
5
dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal. Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut : a) Antagonis dopamin Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik. Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. b) Antagonisme terhadap histamine (AH1) Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 11,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis. c) Prokloperazin dan Klorpromerazin Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20> 6
d) Antikolinergik Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis. e) 5-HT3 antagonis serotonin Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
II.
ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . 7
2. 3.
4.
5.
6. 7. 8.
8
Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x Riwayat Penyakit Sekarang BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan, Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya. Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring. Perkembangan Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud. Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain). Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson. Autonomy vs Shame and doundt Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak.
9.
10.
Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun : o berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK) o Meniru membuat garis lurus (GH) Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK) o Melepasa pakaian sendiri (BM) Pemeriksaan Fisik a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar, b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih d. Mata : cekung, kering, sangat cekung e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan) g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang . h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 37 5 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit. j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima. Pemeriksaan Penunjang a) Laboratorium : feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun ) Faal ginjal : UC meningkat (GGA) b) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni
B. Diagnosa Keperawatan a. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi c. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric d. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia e. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic 9
f.
cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
C. Rencana Keperawatan No 1.
10
Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi Batasan karakteristik : BB 20% atau lebih dibawah normal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) Membrane mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/ mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Kehilangan BB dengan makanan cukup
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, status nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil : Mempertahankan BB atau pertambahan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda- tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
Intervensi (NIC) Monitor nutrisi : Kaji adanya alergi makanan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Ketahui makanan kesukaan klien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diiit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsulkan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. Nutrition monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan BB Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, missinformasi
2.
11
Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif Batasan karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/ lidah Membran mukosa/ kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/ tekanan nadi Pengisian vena menurun Konsentrasi urine
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …X24 Jam, pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan (fluid balance dan nutritional status : food and fluid intake) dengan kriteria hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada
Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, da kadar Ht. Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtia Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, iperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarana magenta, scarlet. Fluid and nutrition management: Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status dehidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) Monitor vital sign Monitor asupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian
3.
4
12
meningkat rasa haus yang berlebihan. Temperature tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika Factor yang berhubungan : Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan iritasi gastrik keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan riteria : Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 24 jam Berat badan stabil Tidak terdapat cekung mata Rasa haus yang tidak normal tidak ada Hidrasi kulit tidak terganggu Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal BJ urine dalam batas normal
nesogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Anjurkan pasien banyak minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari Kolaborasi dokter jika tadapat cairan berlebih muncul memburuk Atur kemungkinan transfuse Persiapan untuk transfusi
Fluid management: Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) Monitor vital sign Monitor aupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tabda cairan berlebih muncul memburuk Atur kemungkinan transfuse Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer Monitor adanya daerah jaringan berhubungan keperawatan selama ….X 24 dengan hipovolemia jam, pasien menunjukan
5
Resiko integritas berhubungan gangguan metabolic
kerusakan kulit dengan status
keefektifan perfusi jaringan dengan criteria hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada ortostatikhipertensi, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi; memproses informasi; membuat keputusan dengan benar Menunjukan fungsi sensori motory cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan integritas kulit yang baik Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
13
tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi Gunakan sarung tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi
6
Resiko integritas gangguan metabolic
kerusakan kulit b/d status
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau 14
Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam, pasien tidak menunjukan kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan
hipotermia Mampu melindungi kulit sabun dan air hangat Substansi kimia dan mempertahankan Kelembaban udara kelembaban kulit dan Faktor mekanik perawatan alami (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) D. Implementasi Keperawatan Pelaksanaan tindakan atau implementasi adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencan tindakan yang telah disusun setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dan dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan kepada klien efektif, teknik komunikasi terapi serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien. Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independen, dependen, interdependen. Tindakan keperawatan secara independen adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya, dependen adalah tindakan yang sehubungan dengan tindakan pelaksanaan rencana tindakan medis dan interdependen adalah tindakan keperwatan 15
yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi dan dokter, keterampilan yang harus perawat punya dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kongnitif dan sifat psikomotor.
E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi atau timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaituevaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan. Sedangkan, evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan. F. Discharge Planning 1. Hindari makan makanan yang kotor dan tidak sehat 2. Jaga pola makan agar teratur 3. Atasi kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan muntah 4. Jaga kebersihan pribadi dan lingkungan sekitar 5. Istirahat yang cukup
III.
DAFTAR PUSTAKA Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan Klinik Dr. Rocky™. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta http://rinimustikasari.blogspot.com/2009/11/muntah-pada-bayi-dan-anak.html diakses pada tanggal 27 oktober 2013 Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000 Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004 16
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996 Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996 Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998 Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200 Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000 Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996 Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000 Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001 Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001 Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001 ---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002 --------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005
17
