ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.SARDJITO YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH KELOMPOK IV : 1. MARSITI 2. MARYATI 3. MASRIDA SINAGA
PO7120109010 PO7120109011 PO7120109012
KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010
TINJAUAN KASUS
I.
PENGKAJIAN
Hari / tanggal Jam Tempat Oleh Sumber data Metode
: Selasa 30 November 2010 : 07. 00 WIB : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO : Kelompok IV : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen.
1. Identitas a. Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat No RM Tanggal masuk b. Penaggung jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan klien :
: : : : : : : : : : :
Ny R 26 th Perempuan Islam Menikah D3 PNS Jawa /Indonesia Gunung Kidul 1 34 59 80 29 -11-2010
Bp Y 28 th D3 PNS Gunung Kidul Suami
2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien 1.
Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg b) Alasan masuk Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan
c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2. Riwayat kesehatan yang lalu a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun ,seperti DM , hepatitis , hipertensi . b) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada usia 24 th , usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid Menarche usia 14 th ,siklus haid 28-30 hari , lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai e) Klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi .
b. Kesehatan keluarga a) Genogram
Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah
b) Riwayat kesehatan Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular , menurun maupun cacat bawaan .Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar. 3. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik-Biologis 1. Pola nutrisi − Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi , sayur, lauk, Klien makan dirumah 1 porssi habis , tidak ada makanan pantangan . Klien minum 7-8 gelas air putih perhari − Selama kala 1-IV
Klien tidak ada nafsu makan , minum habis 2 gelas rasa nya mual. 2. Pola eliminasi − Selama hamil Klien b.a.b teratur 1x sehari pagi hari . konsistensi lembek, bau khas . Klien b.a.k 8x sehari, warna kuning jernih ,bau khas, tidak ada darah. − Selama kala 1-IV Klien belum b.a.b selama di rumah sakit .Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces. 3. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil Klien mengatakan tidur malam jam 21.00 - 04.30 Klien tidak pernah tidur siang , klien mengatakan lebih mengutamakan tidur malam.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan,sering terbangun. − Selama kala 1-IV Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit , saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng. 4. Pola Kebersihan − Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo. Klien membersihkan genetalia saat b.a.k. b.a,b dan mandi. − Selama kala 1- IV Klien baru ini mandi di lap ,selama di rumah sakit belum mandi,Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.
− − − −
b. Aspek Mental ,Intektual ,Sosial,Spiritual 1) Konsep Diri Identitas diri Klien merasa dirinya perempuan , berpakaian layak nya perempuan Gambaran diri Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang. Harga diri Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami.
2) Intelektual Klien sedikit tahu tentang proses persalinan, klien menyatakan hamil pertama 3) Mekanisme koping Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah. 4) Hubungan intrapersonal Selama di umah sakit , klien selalu di temani suami. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. 5) Support system Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien di temani suami saat kala 1-IV, Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat 6) Aspek sosial Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual Sebelum kala 1-IV, klien selalu sholat 5 waktu. Memasuki kala 1-IV ,klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : baik 1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21.6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26.1 c) Suhu Nadi RR TD
: 36,5º c : 88 x/ menit : 20 x/menit : 120 /80 mmHg
b. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala a) Kepala b) Mata c) Hidung d) Telinga e) Mulut 2) Leher 3) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Payu dara
: bentuk mesochepal , rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih ,tidak ada ketombe. : Konjungtiva tidak aneis , sclera tidak ikterik. : Simetris , tidak ada keluar cairan,tidak ada kelainan fungsi indra penciuman : Bentuk simestri , bersih fungsi pendengaran baik. : Membran mukosa kering , mulut agak bau : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. : simetris tidak keluar cairan : Simetris ,tidak ada lesi. : Tidak ada nyeri tekan : Terdengar suara sonor : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H : Putting menonjol , areola cklat ,puting mengeluarkan cairan.
5) Abdomen Inspeks I : Cembung , terdapat strie glavidarum, tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan ,TFU 1 jari dibawah pusat Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. Perkusi : Timpani Hasil periksaan Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul Askultasi : DJJ 142 X /menit , klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit , intensitas kuat durasi 60-90 detik 6) Genetalia Hasil Pemeriksaan Dalam Jam 07. 30 WIB : Vagina licin ,servik lunak pembukaan 10 cm , selaput lender positif , pres kep kepala turun Lengkap ,lendir + , air ketuban 7) Ektremitas : Atas : Tidak ada kelainan bentuk ,tidak ada oedem. Bawah : tidak ada kelaian bentuk , tidak ada oedem.
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang Labaratorium darah tanggal 29-11-2010 Jenis pemeriksaan − HB − HCT − PLT − PPT − BT − AL − AE − Golongan darah 6.THERAPY − Amoxan − Mefinal − Becom c
: 12,3 g/dl : 36,7 % : 213 rb/mmk : 11,2 : 2, : 9,32 rb/mmk : 3,83 : O
3 x 500 mg/hari 2 x 500 mg/hari 1 x 1 cpt / hari
Nilai Normal 12.00-16.00 g/dl 36,0- 46,0 % 140-1440 rb/mmk 5 menit 4,10-13,00rb/mmk
PENGKAJIAN 1. Aktifitas /istirahat Klien terbaring ,miring kiri ,kanan ,saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “ 2. Integritas ego Klien tidak tahu apa yang akan terjadi , klien hanya pasrah dan berdoa . 3. Nyeri /tidak kenyamanan − Klien merasa sakit ,meringis (nyeri) pada waktu perut saat kencengkenceng, Skala nyeri 7 (1-10) − Klien merintih kesakitan − Terlihat keringat banyak di dahi dan leher. − His 4 kali dalam 10 menit , lamanya 60-90 detik 4. Keamanan Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5. Seksualitas Dilatasi serviks 10 cm 6. Eliminasi − Klien belum b.a.b − Klien mengatakan ingin b.a.b dan b.a .k terus –menerus. 7. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos metis Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg. RR : 20 x/menit S : 36.5º C N : 88 x/menit
ANALISA DATA DATA
MASALAH
PENYEBAB
DS : Nyeri akut − Klien mengatakan sakit ,bila terasa ken ceng-kenceng. − Klien mengatakan perut,punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri Terlihat keringat di dahi dan leher Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit
Dilatasi serviks,tekanan mekanik bagian presentasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks , tekanan mekanik bagian presentasi , di tandai dengan. DS: Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng Klien mengatakan perut .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: − − − −
Dilatasi serviks 9-10 Klien menahan nyeri Klien terlihat keringat di dahi dan leher skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.
Diagnose : Nyeri. Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 07.15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, tekanan mekanik bagian presentasi, di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan,sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut ,punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 910 cm
Tujuan 30/11/10 Pkl 07.15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang ,dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi - Skala nyeri 5-6
Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan
-Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital.
Rasional -Sikap terhadap nyeri ,reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik ,psikologis,klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik
-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (110)HIS 4 kali tiap 10 menit .
-Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
-Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri
-Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi, memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia.
KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN 1. Aktifitas / istirahat Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap . 2. Integritas Ego − Pada awal mengejan ,klien tidak menuruti perintah petugas. − Klien tidak mengejan dengan efektif. − Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan. − Klien mampu mengejan secara efektif ,klien memegangi pergelangan kaki nya ,klien mengejan seirama perintah dokter. 3. Nyeri Klien merasa nyeri di jalan lahirnya ,skala nyeri 9 (1-10).Klien tampak mengejan ,wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan. 4. Genetalia − − − −
Anus tampak menonjol ,labia membuka perineum menonjol Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07. 55 WIB Episiotium kurang lebih 1 cm . Perdarahan kala II : 0 cc
5. Antropometri bayi Bayi lahir spontan pukul 08.07 WIB , jenis laki-laki menangis kuat . BB: 3000 gr , PB : 49 cm , LK : 32 cm, LD : 32 CM , LL : 11 cm. APGAR Score
:
1 menit
5 menit
Deyut jantung
:
2
2
Pernafasan
:
2
2
Tonus otot
:
1
1
Refleks
:
1
2
Warna kulit
:
1
2
7
9
Jumlah
:
ANALISA DATA DATA DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap DO − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahir kan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak mengejan efektif
MASALAH Resiko perlukaan
PENYEBAB Proses persalinan
DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose Perencanaan keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 30/11/10 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.07 Pkl 08.07 Pkl 08.07 Resiko perlukaan Setelah dilakukan I. Anjurkan I. pengankatan berhubungan tindakan klien untuk Gluteal resiko dengan proses keperawatan tidak perlukaan dalam persalinan ditandai selama kala II ,tidak mengangkat jalan lair dengan : terjadi perlukaan gluteal DS : dengan kriteria : Klien mengatakan − Klien tidak II. Anjurkan II.dengan posisi tidak tahan jika klien untuk uang tetap dapat mengangkat posisinya tetap tidak berubah mengurangi resiko gluteal DO : posisi perlukaan − Klien tidak − Klien terlihat berubah mengangkat posisi III. Anjurkan III.kaki yang kaku gluteal saat − Kaki klien klien untuk saat proses melahirkan rileks kakinya rileks melahirkan,mem − Klien terlihat saat persempit jalan tegang dan melahirkan lahir dan memper kaki kaku lama proses per − Klien salinan awalnya tidak mengejan IV. Anjurkan IV.upaya mengejan efektif klien spontan mengmengatur hindari efek penu upaya runan kadar oksi mengejar gen ibu dan janin spontan V.
Bantu klien V.posisi yang tepat dalam posisi dengan relaksasi maksimal mengoptimalkan untuk upaya mengejan mengejan memudahkan ke dengan nafas majuan dalam persalinan
Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian I. Aktivitas / Istirahat Klien terlihat cemas, keluar keringat, pakaian tampak basah II.
Makanan / Cairan Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas,klien belum makan karena perut terasa tidak enak,klien merasa haus,kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc , mukosa bibir kering
III.
Keamanan Terdapat luka episiotomy 1 cm
IV.
Seksualitas − Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil − Plasenta lahir spontan,lengkap pada jam 08.15 WIB − Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah) − Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm,berat badan 480 mg,insersi parasentralis lengkap − Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat
V.
Nyeri / Ketidaknyamanan − Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm − Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10)
VI.
Lama kala III 10 menit
ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak
DO − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc
MASALAH Resiko kekurangan volume cairan
PENYEBAB kelelahan
DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Perdarahan sampai skala III 150 cc
Diagnose keperawatan 30/11/10 Pkl 08.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc
Perencanaan Tujuan Intervensi 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.15 Pkl 08.15 Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien tindakan untuk banyak keperawatan minum selama kala III klien melaporkan tidak 2. Instruksikan merasakan lemas kepada klien setelah untuk melahirkan,denga mendorong pd kriteria : kontraksi,meng − Mukosa bibir arahkan perhatian untuk kering mengejan − Klien mau makan pada masa recovery
Rasional 1. Mengurang i resiko dehidrasi 2. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir,keletih an dapat memerlukan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengeluaran,menurunkan kehilangan darah dan mengingkatkan kontraksi uterus
3. Lakukan massage fundus
3. Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol pendarahan
4. Catat waktu dan mekaisme plasenta
4. Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan ,lebih , banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengeluaran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang
KALA IV PENGKAJIAN 1. Aktifitas/Istirahat Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan . Klien mengatakan tidak tidur nyenyak. TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC 2. Integritas Ego Klien tampak lemas ,tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ? 3. Makan/ cairan Klien mengatakan haus dan lapar. 4. Nyeri /ketidaknyamanan Klien mengatakan merasa mules Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5. Sekualitas − TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra ,warna merah − Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. THERAPI − Amoxsan − Mefinal − Becom c
3 x 500 mg oral 3 x 500 mg oral 1 x 1 cpt oral
ANALISA DATA DATA DS: − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan
MASALAH Keletihan
DO − Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . − TD : 120/20 mmHg − N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC − Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah
DIAGNOSA KEPERAWATAN Keletihan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan .
PENYEBAB Proses persalinan
DS: Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO: − − − − − − −
Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit S : 36ºC Perdarahan sampai kala IV 175 cc Klien tampak berkeringat dan basah.
Diagnose keperawatan Tujuan 30/11/10 30/11/10 Pkl 08.20 Pkl 08.20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Dengan proses tindakan persalinan, di tandai keperawatan dengan selama 2 jam DS : keletihan klien − Klien berkurang ditandai dengan : mengatakan − Wajah klien lemas setelah melahirkan lebih rileks DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah
Perencanaan Intervensi 30/11/10 Pkl 08.20
Rasional
1. Kaji tingkat keletihan
1. Keletihan dapat menggang gu kemampuan fisik dan psikologis pasien
− Klien mengungka pkan keletihannya berkurang
2. Kaji tanda vital
2. Penurunan tanda vital menunjukan kelelahan
− Tanda vital dalam batas normal
3. Anjurkan klien untuk menutup mata,meluruska n kaki dan relaks
3. Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot
Halaman Pengesahan
Yogyakarta , 2010 Pembimbing Lapangan ,
Pembimbing Akademik ,
(
)
(
)
