Asuhan keperawatan pada pasien HIV AIDS
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Acquired Immune Deficiency Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan sekumpulan gejala dan infeksi atau sindrom yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV. Virusnya Human Immunodeficiency Virus HIV yaitu virus yang memperlemah kekebalan pada tubuh manusia. Orang yang terkena virus ini akan menjadi rentan terhadap infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Meskipun penanganan yang telah ada dapat memperlambat laju perkembangan virus, namun penyakit ini belum benar-benar bisa disembuhkan. HIV umumnya ditularkan melalui kontak langsung antara lapisan kulit dalam (membran mukosa) atau aliran darah, dengan cairan tubuh yang mengandung HIV, seperti darah, air mani, cairan vagina, cairan preseminal, dan air susu ibu. Penularan dapat terjadi melalui hubungan intim (vaginal, anal, ataupun oral), transfusi darah, jarum suntik yang terkontaminasi, antara ibu dan bayi selama kehamilan, bersalin, atau menyusui, serta bentuk kontak lainnya dengan cairan-cairan tubuh tersebut. Penyakit AIDS ini telah menyebar ke berbagai negara di dunia. Bahkan menurut UNAIDS dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, dan ini membuat AIDS sebagai salah satu epidemik paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja, akses perawatan antiretrovirus bertambah baik di banyak region di dunia, epidemik AIDS diklaim bahwa
diperkirakan 2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta) hidup pada tahun 2005 dan lebih dari setengah juta (570.000) merupakan anak-anak. Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan HIV.Pada tahun 2005, antara 3,4 dan 6,2 juta orang terinfeksi dan antara 2,4 dan 3,3 juta orang dengan AIDS meninggal dunia, peningkatan dari 2003 dan jumlah terbesar sejak tahun 1981. Di Indonesia menurut laporan kasus kumulatif HIV/AIDS sampai dengan 31 Desember 2011 yang dikeluarkan oleh Ditjen PP & PL, Kemenkes RI tanggal 29 Februari 2012 menunjukkan jumlah kasus AIDS sudah menembus angka 100.000. Jumlah kasus yang sudah dilaporkan 106.758 yang terdiri atas 76.979 HIV dan 29.879 AIDS dengan 5.430 kamatian. Angka ini tidak mengherankan mengherankan karena di awal tahun 2000-an kalangan ahli epidemiologi sudah membuat estimasi kasus HIV/AIDS di Indonesia yaitu berkisar antara 80.000 – – 130.000. Dan sekarang Indonesia menjadi negara peringkat ketiga, setelah Cina dan India, yang percepatan kasus HIV/AIDS-nya tertinggi di Asia.
B. RUMUSAN MASALAH
a. Bagaimana asuhan keperawatan HIV AIDS yang meliputi pengkajian bio, psiko, sosial, spiritual, dan kultural ? b. Apa saja diagnosa keperawatan keperawatan pada pasien HIV HIV AIDS ? c. Apa saja saja intervensi intervensi keperawatan keperawatan pada pasien pasien HIV AIDS AIDS ?
BAB II PEMBAHASAN A. Pengkajian
a. Data pasien Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Agama
:
Pekerjaan
:
b. Riwayat kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang 2) Riwayat kesehatan dahulu c. Pemeriksaan Umum 1. Aktivitas / istirahat : Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, malaise 2. Sirkulasi : Takikardia , perubahan TD postural, pucat dan sianosis. 3. Integritas ego : Alopesia , lesi cacat, menurunnya berat badan, putus asa, depresi, marah, menangis. 4. Elimiinasi : Feses encer, diare pekat yang sering, nyeri tekanan abdominal, absesrektal. 5. Makanan / cairan : Disfagia, bising usus, turgor kulit buruk, lesi pada rongga mulut, kesehatan gigi / gusi yang buruk, dan edema. 6. Neurosensori : Pusing, kesemutan pada ekstremitas, konsentrasi buruk, apatis, dan respon melambat. 7. Nyeri / kenyamanan : Sakit kepala, nyeri pada pleuritis, pembengkakan pada sendi, penurunan rentang gerak, dan gerak otot melindungi pada bagian yangsakit.
8. Pernafasan : Batuk, Produktif / non produktif, takipnea, distres pernafasan.
PEMERIKSAAN BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SOSIAL, KULTURAL, DAN SPIRITUAL a. Biologis Respons Biologis (Imunitas)
Secara imunologis, sel T yang terdiri dari limfosit T- helper , disebut limfosit CD4+ akan mengalami perubahan baik secara kuantitas maupun kualitas. HIV menyerang CD4+ baik secara langsung maupun tidak langsung. Secara langsung, sampul HIV yang mempunyai efek toksik akan menghambat fungsi sel T ( toxic HIV ). Secara tidak langsung, lapisan luar protein HIV yang disebut sampul gp 120 dan anti p24 berinteraksi
dengan
CD4+
yang
kemudian
menghambat
aktivasi
sel
yang
mempresentasikan antigen (APC). Setelah HIV melekat melalui reseptor CD4+ dan co-reseptornya bagian sampul tersebut melakukan fusi dengan membran sel dan bagian intinya masuk ke dalam sel membran. Pada bagian inti terdapat enzim reverse transcripatase yang terdiri dari DNA polimerase dan ribonuclease. Pada inti yang mengandung RNA, dengan enzim DNA polimerase menyusun kopi DNA dari RNA tersebut. Enzim ribonuclease memusnahkan RNA asli. Enzim polimerase kemudian membentuk kopi DNA kedua dari DNA pertama yang tersusun sebagai cetakan (Stewart, 1997; Baratawidjaja, 2000). Kode genetik DNA berupa untai ganda setelah terbentuk, maka akan masuk ke inti sel. Kemudian oleh enzim integrase, DNA copi dari virus disisipkan dalam DNA pasien. HIV provirus yang berada pada limfosit CD4+, kemudian bereplikasi yang
menyebabkan sel limfosit CD4 mengalami sitolisis (Stewart, 1997). Virus HIV yang telah berhasil masuk dalam tubuh pasien, juga menginfeksi berbagai macam sel, terutama monosit, makrofag, sel-sel mikroglia di otak, sel – sel hobfour plasenta, sel-sel dendrit pada kelenjar limfe, sel- sel epitel pada usus, dan sel langerhans di kulit. Efek dari infeksi pada sel mikroglia di otak adalah encepalopati dan pada sel epitel usus adalah diare yang kronis (Stewart, 1997). Gejala-gejala klinis yang ditimbulkan akibat infeksi tersebut biasanya baru disadari pasien setelah beberapa waktu lamanya tidak mengalami kesembuhan. Pasien yang terinfeski
virus
bertahuntahun.
HIV
dapat
Sepanjang
tidak
memperlihatkan
perjalanan
penyakit
tanda
tersebut
dan sel
gejala
CD4+
selama
mengalami
penurunan jumlahnya dari 1000/ul sebelum terinfeksi menjadi sekitar 200 – 300/ul setelah terinfeksi 2 – 10 tahun (Stewart, 1997).
b. Psikologis Reaksi Psikologis Pasien HIV
Reaksi Proses psikologis Hal-hal yang biasa di jumpai 1. Shock (kaget, goncangan batin) Merasa bersalah, marah, tidak berdaya Rasa takut, hilang akal, frustrasi, rasa sedih, susah, acting out 2. Mengucilkan diri, Merasa cacat dan tidak berguna, menutup diri, Khawatir menginfeksi orang lain, murung 3. Membuka status secara terbatas, Ingin tahu reaksi orang lain, pengalihan stres, ingin dicintai Penolakan, stres, konfrontasi
4. mencari orang lain yang HIV positif Berbagi rasa, pengenalan, kepercayaan, penguatan, dukungan sosial Ketergantungan, campur tangan, tidak percaya pada pemegang rahasia dirinya 5. Status khusus Perubahan keterasingan menjadi manfaat khusus, perbedaan menjadi hal yang istmewa, dibutuhkan oleh yang lainnya Ketergantungan, dikotomi kita dan mereka (sema orang dilihat sebagai terinfeksi HIV dan direspon seperti itu), over identification 6.
Perilaku mementingkan orang lain Komitmen dan kesatuan kelompok, kepuasan memberi dan berbagi, perasaan sebagi kelompok Pemadaman, reaksi dan kompensasi yang
berlebihan
7. Penerimaan Integrasi status positif HIV dengan identitas diri, keseimbangan antara kepentingan orang lain dengan diri sendiri, bisa menyebutkan kondisi seseorang Apatis, sulit berubah. Respons Psikologis (penerimaan diri) terhadap Penyakit Kubler „Ross (1974) menguraikan lima tahap reaksi emosi seseorang terhadap penyakit, yaitu. a. Pengingkaran ( denial ) Pada tahap pertama pasien menunjukkan karakteristik perilaku pengingkaran, mereka gagal memahami dan mengalami makna rasional dan dampak emosional dari diagnosa. Pengingkaran ini dapat disebabkan karena ketidaktahuan pasien terhadap sakitnya atau sudah mengetahuinya dan mengancam dirinya. Pengingkaran dapat dinilai dari ucapan pasien “saya di sini istirahat.” Pengingkaran dapat berlalu sesuai dengan kemungkinan memproyeksikan pada apa yang diterima sebagai alat yang berfungsi sakit, kesalahan laporan laboratorium, atau lebih mungkin perkiraan dokter dan perawat yang tidak kompeten. Pengingkaran diri yang mencolok
tampak menimbulkan kecemasan, pengingkaran ini merupakan buffer untuk menerima kenyataan yang sebenarnya. Pengingkaran biasanya bersifat sementara dan segera berubah menjadi fase lain dalam menghadapi kenyataan (Achir Yani, 1999). b. Kemarahan (anger ) Apabila pengingkaran tidak dapat dipertahankan lagi, maka fase pertama berubah menjadi kemarahan. Perilaku pasien secara karakteristik dihubungkan dengan marah dan rasa bersalah. Pasien akan mengalihkan kemarahan pada segala sesuatu yang ada disekitarnya. Biasanya kemarahan diarahkan pada dirinya sendiri dan timbul penyesalan. Yang menjadi sasaran utama atas kemarahan adalah perawat, semua tindakan perawat serba salah, pasien banyak menuntut, cerewet, cemberut, tidak bersahabat, kasar, menantang, tidak mau bekerja sama, sangat marah, mudah tersinggung, minta banyak perhatian dan iri hati. Jika keluarga mengunjungi maka menunjukkan sikap menolak, yang mengakibatkan keluarga segan untuk datang, hal ini akan menyebabkan bentuk keagresipan (Hudak & Gallo, 1996). c. Sikap tawar menawar ( bargaining ) Setelah marah-marah berlalu, pasien akan berfikir dan merasakan bahwa protesnya tidak ada artinya. Mulai timbul rasa bersalahnya dan mulai membina hubungan dengan Tuhan, meminta dan berjanji merupakan ciri yang jelas yaitu pasien menyanggupi akan menjadi lebih baik bila terjadi sesuatu yang menimpanya atau berjanji lain jika dia dapat sembuh (Achir Yani, 1999). d. Depresi Selama fase ini pasien sedih/ berkabung mengesampingkan marah dan pertahanannya serta mulai mengatasi kehilangan secara konstruktif. Pasien mencoba perilaku baru yang konsisten dengan keterbatasan baru. Tingkat emosional adalah kesedihan, tidak berdaya, tidak ada harapan, bersalah, penyesalan yang dalam, kesepian dan waktu untuk menangis berguna pada saat ini. Perilaku fase ini termasuk
mengatakan ketakutan akan masa depan, bertanya peran baru dalam keluarga intensitas depresi tergantung pada makna dan beratnya penyakit (Netty, 1999). e) Penerimaan dan partisipasi Sesuai dengan berlalunya waktu dan pasien beradapatasi, kepedihan dari kesabatan yang menyakitkan berkurang dan bergerak menuju identifikasi sebagai seseorang yang keterbatasan karena penyakitnya dan sebagai seorang cacat. Pasien mampu bergantung pada orang lain jika perlu dan tidak membutuhkan
dorongan
melebihi
daya
tahannya
atau
terlalu
memaksakan
keterbatasan atau ketidakadekuatan (Hudak & Gallo, 1996). Proses ingatan jangka panjang yang terjadi pada keadaan stres yang kronis akan menimbulkan perubahan adaptasi dari jaringan atau sel. Adaptasi dari jaringan atau sel imun yang memiliki hormon kortisol dapat terbentuk bila dalam waktu lain menderita stres, dalam teori adaptasi dari Roy dikenal dengan mekanisme regulator.
c. Sosial
Interaksi social
-
Gejala : masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis,mis. Kehilangan karabat/orang terdekat, teman, pendukung.rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang lain, takut akan penolakan/kehilangan pendapatan. Isolasi, keseian, teman dekat ataupun pasangan yang meninggal karena AIDS. Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana.
-
Tanda : perubahan oada interaksi keluarga/ orang terdekat.aktivitas yang tak terorganisasi.
d. Spiritual Respons Adaptif Spiritual
Respons Adaptif Spiritual dikembangkan dari konsep Ronaldson (2000) dan Kauman & Nipan (2003). Respons adaptif Spiritual, meliputi: 1. Menguatkan harapan yang realistis kepada pasien terhadap kesembuhan Harapan merupakan salah satu unsur yang penting dalam dukungan sosial. Orang bijak mengatakan “hidup tanpa harapan, akan membuat orang putus asa dan bunuh diri”. Perawat harus meyakinkan
kepada pasien bahwa sekecil apapun
kesembuhan, misalnya akan memberikan ketenangan dan keyakinan pasien untuk berobat. 2. Pandai mengambil hikmah Peran perawat dalam hal ini adalah mengingatkan dan mengajarkan kepada pasien untuk selalu berfikiran positif terhadap semua cobaan yang dialaminya. Dibalik semua cobaan yang dialami pasien, pasti ada maksud dari Sang Pencipta. Pasien harus difasilitasi untuk lebih mendekatkan diri kepada Sang Pencipta dengan jalan melakukan ibadah secara terus menerus. Sehingga pasien diharapkan memperoleh suatu ketenangan selama sakit. 3. Ketabahan hati Karakteristik seseorang didasarkan pada keteguhan dan ketabahan hati dalam menghadapi cobaan. Individu yang mempunyai kepribadian yang kuat, akan tabah dalam menghadapi setiap cobaan. Individu tersebut biasanya mempunyai keteguhan hati dalam menentukan kehidupannya.
Ketabahan hati sangat dianjurkan kepada PHIV. Perawat dapat menguatkan diri pasien dengan memberikan contoh nyata dan atau mengutip kitab suci atau pendapat orang bijak; bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan kepada umatNYA, melebihi kemampuannya (Al. Baqarah, 286). Pasien harus diyakinkan bahwa semua cobaan yang diberikan pasti mengandung hikmah, yang sangat penting dalam kehidupannya.
e. Kultural
Faktor budaya berkaitan juga dengan fenomena yang muncul dewasa ini dimana banyak ibu rumah tangga yang “baik -baik” tertular virus HIV /AIDS dari sua minya yang sering melakukan hubungan seksual selain dengan istrinya. Hal ini disebabkan oleh budaya permisif yang sangat berat dan perempuan tidak berdaya serta tidak mempunyai bargaining position (posisi rebut tawar) terhadap suaminya serta sebagian besar perempuan tidak memiliki pengetahuan akan bahaya yang mengancamnya. Kebijakan yang dilaksanakan oleh pemerintah untuk menanggulangi masalah HIV /AIDS Selama ini adalah melaksanakan bimbingan sosial pencegahan HIV /AIDS, pemberian konseling dan pelayanan sosial bagi penderita HIV /AIDS yang tidak mampu. Selain itu adanya pemberian pelayanan kesehatan sebagai langkah antisipatif agar kematian dapat dihindari, harapan hidup dapat ditingkatkan dan penderita HIV /AIDS dapat berperan sosia l dengan baik dalam kehidupanya.
B. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2) Pola Nafas tidak efektif
3) Gangguan Pertukaran gas 4) Kurang Pengetahuan 5) Risiko Aspirasi 6) Hipertermia 7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8) Defisit Volume Cairan 9) Kelebihan Volume Cairan 10) Risiko infeksi 11) Intoleransi aktivitas 12) Kerusakan integritas kulit 13) Kecemasan 14) Takut 15) Penurunan curah jantung 16) Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17) Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18) Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19) Perfusi jaringan renal tidak efektif 20) Defisit perawatan diri 21) Risiko gangguan integritas kulit 22) Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23) Nyeri akut 24) Nyeri Kronis 25) Gangguan mobilitas fisik
26) Risiko trauma 27) Risiko Injury 28) Mual 29) Diare 30) Konstipasi 31) Gangguan pola tidur 32) Retensi urin 33) Kerusakan integritas jaringan 34) Gangguan body image 35) Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36) Kelelahan
C. Intervensi a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil Ketidakseimbangan
Kaji adanya alergi makanan
NOC:
nutrisi kurang dari
Nutritional status:
kebutuhan tubuh
Adequacy of nutrient
untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan :
Nutritional Status : food
dan
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
Kolaborasi dengan ahli gizi
and Fluid Intake
nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien
Weight Control
Yakinkan diet yang dimakan
mencerna nutrisi oleh
Setelah dilakukan
mengandung tinggi serat untuk
karena faktor biologis,
tindakan keperawatan
mencegah konstipasi
psikologis atau ekonomi.
selama….nutrisi kurang
Ajarkan
teratasi dengan indikator:
membuat
Albumin serum
harian.
Pre albumin serum Hematokrit
bagaimana
catatan
makanan
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Hemoglobin Total
pasien
iron
capacity Jumlah limfosit
Monitor binding
lingkungan
selama
makan Jadwalkan pengobatan tindakan
tidak
selama
dan jam
makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga
tentang
manfaat
nutrisi Kolaborasi tentang
dengan
kebutuhan
dokter
suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola
pemberan
anti
emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat hiperemik,
adanya hipertonik
lidah dan cavitas oval
b. Intoleransi aktivitas Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
edema, papila
Intoleransi aktivitas
NOC :
NIC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring atau
Toleransi aktivitas
klien dalam melakukan aktivitas
imobilisasi
Konservasi eneergi
Kaji adanya faktor yang
Kelemahan menyeluruh
Setelah dilakukan
menyebabkan kelelahan
Ketidakseimbangan
tindakan keperawatan
Monitor nutrisi dan sumber energi
antara suplei oksigen
selama …. Pasien
yang adekuat
dengan kebutuhan
bertoleransi terhadap
Monitor pasien akan adanya
Gaya hidup yang
aktivitas dengan Kriteria
kelelahan fisik dan emosi secara
dipertahankan.
Hasil :
berlebihan
Berpartisipasi dalam
Monitor respon
aktivitas fisik tanpa
kardivaskuler terhadap aktivitas
disertai peningkatan
(takikardi, disritmia, sesak nafas,
tekanan darah, nadi dan
diaporesis, pucat, perubahan
RR
hemodinamik)
Mampu melakukan
Monitor pola tidur dan lamanya
aktivitas sehari hari
tidur/istirahat pasien
(ADLs) secara mandiri
Kolaborasikan dengan Tenaga
Keseimbangan aktivitas
Rehabilitasi Medik dalam
dan istirahat
merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
c.
Nyeri akut Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut berhubungan
NOC :
NIC :
dengan:
Pain Level,
Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,
pain control,
komprehensif
fisik, psikologis), kerusakan
comfort level
karakteristik,
jaringan
Setelah
kualitas dan faktor presipitasi
dilakukan
tinfakan keperawatan selama
….
tidak
Pasien
mengalami
termasuk durasi,
lokasi,
frekuensi,
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk
nyeri, dengan kriteria
mencari
hasil:
dukungan
dan
menemukan
Mampu mengontrol
Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (tahu penyebab
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri,
ruangan,
mampu
pencahayaan
dan
menggunakan tehnik
kebisingan
nonfarmakologi untuk
Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengurangi
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
nyeri,
mencari bantuan)
menentukan intervensi
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
Ajarkan
tentang
farmakologi:
napas
dengan
relaksasi,
menggunakan
hangat/ dingin
manajemen nyeri Mampu nyeri intensitas,
(skala, frekuensi
dan tanda nyeri) Menyatakan
non dala,
distraksi,
Berikan
mengenali
teknik
kompres
analgetik
untuk
mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
rasa
lama nyeri akan berkurang dan
nyaman setelah nyeri
antisipasi ketidaknyamanan dari
berkurang
prosedur
Tanda vital dalam rentang normal
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian
analgesik
Tidak
mengalami
pertama kali
gangguan tidur
d. Kerusakan integritas jaringan
Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil NOC:
NIC :
Tissue integrity : skin
Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan:
and mucous
Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi
membranes
Anjurkan
kimia (ekskresi dan sekresi
Wound healing :
menggunakan
tubuh, medikasi), defisit
primary and
longgar
cairan, kerusakan mobilitas
secondary intention
fisik, keterbatasan
Setelah dilakukan
pengetahuan, faktor
tindakan
mekanik (tekanan,
keperawatan selama
gesekan),kurangnya nutrisi,
…. kerusakan
radiasi, faktor suhu (suhu
integritas jaringan
kemerahan
yang ekstrim)
pasien teratasi
Oleskan lotion atau minyak/baby
dengan kriteria hasil:
oil pada daerah yang tertekan
Kerusakan integritas jaringan
Perfusi jaringan normal
pasien
untuk
pakaian
yang
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor
kulit
akan
adanya
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Tidak ada tandatanda infeksi
Monitor status nutrisi pasien Memandikan
Ketebalan dan
pasien
dengan
sabun dan air hangat
tekstur jaringan
Kaji lingkungan dan peralatan
normal
yang menyebabkan tekanan Menunjukkan
pemahaman proses
dalam
perbaikan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka,
karakteristik,warna
kulit dan mencegah
granulasi,
terjadinya
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
cidera
berulang
nekrotik,
traktus
Menunjukkan terjadi nya
jaringan
cairan,
proses
penyembuhan luka
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur
e. Gangguan body image Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil Gangguan body image
NOC:
NIC :
berhubungan dengan:
Body image
Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),
Self esteem
Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
Setelah dilakukan
respon klien terhadap tubuhnya
tindakan keperawatan selama
Monitor
frekuensi
dirinya
…. gangguan body
Jelaskan tentang pengobatan,
image
perawatan,
pasien teratasi
prognosis penyakit
dengan kriteria hasil: Body image positif
mengkritik
kemajuan
dan
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Mampu
Identifikasi
arti
pengurangan
mengidentifikasi
melalui pemakaian alat bantu
kekuatan personal
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial DAFTAR PUSTAKA
Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons), Ninuk Dian K, S.Kep.Ners, Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terinfeksi HIV, Salemba Medika, Jakarta 2013
Nursalam, S.Kep.Ners dkk, Jurnal Keperawatan edisi bulan November,Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 2007
Adler, M. W. (1996). Petunjuk Penting AIDS. EGC. Jakarta. Arif Mansjoer. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapiuus. Jakarta.
Diagnosa nanda nic-noc, 2010.
