No. RM : 635599 Tempat: Ruang Ruang Melati Mel ati RSB Tgl Masuk : 4 Januari 2014 : IRD rujukan dari puskesmas puskesmas Kebasen Dari Tanggal pengkajian: 7 Januari 2014 Pengkajian diperoleh dari: Pengkajian Pasien, Tn. K, RM Keluarga : Tn. K Hubungan dengan pasien: Anak
No. RM : 635599 Tempat: Ruang Ruang Melati Mel ati RSB Tgl Masuk : 4 Januari 2014 : IRD rujukan dari puskesmas puskesmas Kebasen Dari Tanggal pengkajian: 7 Januari 2014 Pengkajian diperoleh dari: Pengkajian Pasien, Tn. K, RM Keluarga : Tn. K Hubungan dengan pasien: Anak
Nama : Tn. M Alamat : Binangun RT 002/RW 005, Banyumas Agama : Islam Pendidikan terakhir : tidak tamat SD Jumlah anak : 2 orang Umur : 61 tahun Jenis kelamin : Pria Pekerjaan : Tani perkawinan : duda Status perkawinan
•
•
Keluhan utama saat masuk RS: badan lemas, pusing, BAB hitam Riwayat penyakit sekarang: ±1 bulan yang lalu pasien merasakan badannya lemas, pucat, pusing, BAB hitam (+), BAK (+). Tanggal 1 Januari 2014 pasien dibawa ke Puskesmas Kebasen, pasien diopname. Terapi yang diberikan sampai tgl 4 Januari 2014 SF dosis 2x1 dan Vit B1 B6 B12 3x1 , terakhir diberikan pukul 06.00. Setelah itu pasien dirujuk ke RSU Banyumas
Cont’ •
•
•
Riwayat penyakit dahulu: (-) Diagnosa medis saat masuk rumah sakit: observasi anemia ec melena Tindakan di IGD: - IVFD NaCl 0,9% 16 tpm - Injeksi omeprazole 1 A/24 jam - Injeksi ketorolac 1 A/12 jam - Ulsicral 3 x 1 sendok
Cont’ Catatan Penanganan Kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan: EKG (4/1). Hasil: SR HR 64 x/menit APB jarang Pemeriksaan lab darah tanggal 4 dan 6 Januari 2014 •
•
Terapi •
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
•
Transfusi PRC 1 kolf tanggal 6 Jan 2014
•
Obat: Nama Obat
Dosis
Waktu pemberian
Rute
Inj omeprazole
1 x 40 mg
09.00
bolus
Inj ketorolac
2 X 30 mg
21.00 dan 09.00
Bolus
Inj fasix
1 x 10 mg
Pre transfusi (09.00)
bolus
Ulsicral
3 x 1 sendok makan
14.00, 22.00, 06.00
oral
Inj Kalnex
3 x 50 mg 50%
13.00, 21.00, 05.00
bolus
Ket
Stop sejak tanggal 6/1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pola nutrisi/metabolik Pola eliminasi : BAB, BAK Pola aktivitas dan latihan Pola tidur dan istirahat Pola perseptual Pola persepsi diri Pola seksual dan reproduksi Pola peran-hubungan Pola managemen koping-stress Sistem nilai dan keyakinan
Keluhan yang dirasakan saat ini: badan lemah, lemas TD: 110/60, P: 18x/menit, N: 64, S: 36,4°c BB: 55 kg/ TB: 152 cm Kepala: conjungtiva anemis +/+. Sclera ikterik -/-. Pupil isokor Ø 3mm. Rambut, telinga, hidung bersih. Mulut agak kotor, ada karang gigi,dan gigi berlubang •
•
•
•
•
•
Leher: JVP normal, tidak ada massa Thorak: dada simetris. Tidak ada nyeri tekan, warna kulit homogen, tidak ada krepitasi, IC terlihat. Suara paru vesikuler, dada barrel chest Abdomen: tidak ada nyeri tekan. Tidak ada asites, tidak ada distensi, peristaltik (+) 10 kali/menit Inguinal: tidak ada massa/ tonjolan di lipatan paha Ekstremitas: edema derajat 1 di kaki kiri. Kuku tangan dan kaki tampak pucat. Kekuatan otot 5, clonus (-)
Selasa, 7 Januari 2014
1. DS: pasien menyatakan badannya lemas, lesu, lelah DO: anemia, pasien tampak kurang energi, terdapat penurunan performa Masalah: Keletihan Etiologi: Anemia
2. DS: (-)
DO: penurunan hemoglobin. Nilai Hb tgl 4/1/2014: 3,78 g/dL: tgl 6/1/2014: 3,76 g/dL. Masalah: Resiko Infeksi Etiologi: Ketidakadekutan pertahanan sekunder , prosedur invasif
3. DS: pasien menyatakan belum begitu mengerti tentang penyakitnya DO: pasien tidak mampu menjawab pertanyaan tentang penyakitnya Masalah: Deficit knowledge Etiologi: Kurang terpapar informasi
4. DS: pasien menyatakan lemas
DO: WPK >2 detik, kuku pucat, edema derajat 1 Masalah: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Etiologi: anemia
1.
Diagnosa: Keletihan NOC: Energy Conservation NIC: Energy Management
2.
Diagnosa: Resiko Infeksi NOC: Risk Control, Immune Status NIC: Proteksi Infeksi, Administrasi Produk darah
3.
Diagnosa: Kurang pengetahuan NOC: Pengetahuan: Perilaku Kesehatan NIC: Pendidikan Kesehatan
4.
Diagnosa: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC: tissue integrity: pheriperal, blood transfusion reaction NIC: Circulation precaution, blood product administration
DIAGNOSA Keletihan Selasa, 7 Jan 2014 08.30
13.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: pasien menyatakan lemas padahal tidak beraktivitas yan berat
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien - mengukur tanda-tanda vital pasien - mendukung pasien untuk meningkatkan intake nutrisi, cairan - mendukung pasien untuk meningkatkan istirahat - memonitor intake nutrisi dan cairan pasien -Mendukung pasien untuk tidur siang
O: KU sedang CM. Tampak tidak bersemangat TD: 110/60; N: 64; RR: 18x/menit; S: 36,4°C Makan habis satu porsi
A: Indikator 1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 2. Mengenali keterbatasan energi 3. Menjaga nutrisi yang adekuat 4. Tidur siang untuk mengembalikan energi 5. Melaporkan ketahanan yang adekuat saat beraktivitas
Teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Awal Target Pencapai an 4
5
5
1 3 3
5 5 5
4 4 4
1
4
3
DIAGNOSA Keletihan Rabu, 8 Jan 2014 08.30
13.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: pasien menyatakan badannya lemas
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien - monitor intake nutrisi dan cairan - mendukung pasien untuk meningkatkan intake cairan
-Memonitor intake cairan dan nutrisi -Mendukung pasien untuk tidur siang
O: KU sedang CM. Tampak tidak bersemangat Makan habis satu porsi
A: Indikator 1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 2. Mengenali keterbatasan energi 3. Menjaga nutrisi yang adekuat 4. Tidur siang untuk mengembalikan energi 5. Melaporkan ketahanan yang adekuat saat beraktivitas
Teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Awal Target Pencapai an 4
5
5
1 3 3
5 5 5
4 5 5
1
4
3
DIAGNOSA Keletihan Kamis, 9 Jan 2014 08.30
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: pasien menyatakan sudah tidak lemas
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien - memonitor intake nutrisi, cairan - mendukung pasien untuk meningkatkan istirahat
O: KU sedang CM. Tampak tidak bersemangat Makan habis satu porsi
A: Indikator 1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 2. Mengenali keterbatasan energi 3. Menjaga nutrisi yang adekuat 4. Tidur siang untuk mengembalikan energi 5. Melaporkan ketahanan yang adekuat saat beraktivitas
Teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
Awal Target Pencapai an 4
5
5
1 3 3
5 5 5
4 5 5
1
4
3
DIAGNOSA Ketidakefek tifan perfusi jaringan perfifer Selasa, 7 Jan 2014 08.30
09.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: pasien menyatakan masih lemas . Pasien menyatakan tidak gatal dan sesak nafas selama dan setelah transfusi
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien - mengukur tanda-tanda vital pasien -Verifikasi order transfusi -Verifikasi produk darah -Verifikasi benar pasien, tipe darah, RH tipe, nomor unit, tanggal kadaluarsa -Memberikan NaCl 0,9% sebelum transfusi -Memasukkan obat pre medikasi transfusi PRC: farsix 1 ampul/ bolus -Mengelola transfusi PRC 1 kolf 30 tpm
O: - KU sedang CM. Tampak tidak bersemangat -Produk darah: PRC. Gol darah: B+. Nomor unit 41151792A. Jumlah 220 ml -Transfusi darah sudah masuk 1 kolf TD: 110/60; N: 64; RR: 18x/menit; S: 36,4°C; Hb: 3,76 g/dL (6/1)
DIAGNOSA Ketidakefekti fan perfusi jaringan perfifer Selasa, 7 Jan 2014 11.00 13.30
IMPLEMENTASI
-Memonitor respon pasien terhadap transfusi - mengganti kantong transfusi dengan infus NaCl 0,9% 20 tpm - mengkaji keadaan umum pasien post transfusi
EVALUASI
A: a. Tissue Perfusion Peripheral Indikator
Awal
Target
Pencapaian
1. Pallor 2. WPK jari 3. Tekanan darah
2 2 4
4 4 5
2 2 5
BELUM TERATASI
b. Blood Transfusion Reaction Indikator
1. Shortness of breathing 2. Gatal
Awal
Target
Pencapaian
5
5
5
5
5
5
TERATASI SELURUHNYA P: INTERVENSI DILANJUTKAN. TRANSFUSI PRC 1 KOLF
DIAGNOSA Ketidakefekti fan perfusi jaringan perfifer Selasa, 8 Jan 2014 08.30
09.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: - pasien menyatakan masih lemas - pasien menyatakan tidak gatal, sesak nafas selama dan sesudah transfusi
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien - mengukur tanda-tanda vital pasien -Verifikasi order transfusi -Verifikasi produk darah -Verifikasi benar pasien, tipe darah, RH tipe, nomor unit, tanggal kadaluarsa -Memberikan NaCl 0,9% sebelum transfusi -Memasukkan obat pre medikasi transfusi PRC: farsix 1 ampul/ bolus
O: - KU sedang CM. Tampak tidak bersemangat -Produk darah: PRC. Gol darah: B+. Nomor unit 41151792A. Jumlah 220 ml. Tanggal kadaluarsa 1-2-2014 -Transfusi darah sudah masuk 1 kolf TD: 130/80; N: 80; RR: 20x/menit; S: 36°C; Hb: belum ada pemeriksaan terbaru. WPK > 2 detik
DIAGNOSA Ketidakefekti fan perfusi jaringan perfifer Rabu, 8 Jan 2014 11.30 13.30
IMPLEMENTASI
-Memonitor respon pasien terhadap transfusi - mengganti kantong transfusi dengan infus NaCl 0,9% 20 tpm - mengkaji keadaan umum pasien post transfusi
EVALUASI
A: a. Tissue Perfusion Peripheral Indikator
Awal
Target
Pencapaian
1. Pallor 2. WPK jari 3. Tekanan darah
2 2 4
4 4 5
3 2 5
Awal
Target
Pencapaian
5
5
5
5
5
5
TERATASI SEBAGIAN
b. Blood Transfusion Reaction Indikator
1. Shortness of breathing 2. Gatal
TERATASI SELURUHNYA
DIAGNOSA Ketidakefekti fan perfusi jaringan perfifer Kamis, 9 Jan 2014 08.30
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: - pasien menyatakan lemas berkurang - pasien menyatakan tidak gatal, sesak nafas selama dan sesudah transfusi
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien -Pengkajian respon pasien transfusi yang diberikan pada shift sebelumnya - mengukur tanda-tanda vital pasien
O: - KU sedang CM. - transfusi darah sudah dimasukkan pada saat shift sebelumnya TD: 130/80; N: 64; RR: 18x/menit; S: 36,5°C; Hb: 7,929 g/dL. WPK > 2 detik
A: a. Tissue Perfusion Peripheral Indikator
Awal
Target
Pencapaian
1. Pallor 2. WPK jari 3. Tekanan darah
2 2 4
4 4 5
3 2 5
Awal
Target
Pencapaian
5
5
5
5
5
5
TERATASI SEBAGIAN
b. Blood Transfusion Reaction Indikator
1. Shortness of breathing 2. Gatal
TERATASI SELURUHNYA
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
Resiko Infeksi Selasa, 7 Jan 2014 -Pengkajian keadaan umum 08.30 pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien -mengukur tanda-tanda vital pasien. 09.00
13.30
- Memasukkan obat premedikasi tranfusi PRC: Farsix 1 ampul/bolus - Mengelola transfusi PRC 1 kolf 30 tpm - Memotivasi pasien & keluarga utk menjaga kebersihan lingkungan. - Mengganti transfusi PRC dgn infus NaCl 0,9% 20 tpm. - Mengkaji keadaan pasien post trasfusi.
EVALUASI
S: - pasien menyatakan masih lemas, lemah - pasien menyatakan tidak gatal saat ditransfusi. O: - KU sedang CM. - transfusi darah sudah masuk 1 kolf TD: 110/60; N: 64; RR: 18x/menit; S: 36,4°C. - Tidak ada tanda-tanda infeksi.
A: a. Risk Control Indikator 1. Pasien dpt mengerti ttg faktor resiko yg dpt menyebabkan infeksi. 2. Memonitor faktor resiko yg ada di lingkungan. 3. Menghindari keterpaparan terhadap ancaman kesehatanan
Awal
Target
Pencapa ian
1
4
3
1
4
2
1
4
3
TERATASI SEBAGIAN Indikator 1. Absolute WBC 2. Differential WBC
Awal 5 3
Target Pencapaian 5 4
-
BELUM TERATASI => blm ada pemeriksaan lab
P: Intervensi dilanjutkan. Kelola Terapi& transfusi PRC 1 kolf
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
Resiko Infeksi Rabu, 8 Jan 2014 -Pengkajian keadaan umum 08.30 pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien -mengukur suhu pasien -Merapikantempat tidur pasien 09.00
13.30
- Memasukkan obat premedikasi tranfusi PRC: farsix 1 ampul/bolus - Mengelola transfusi PRC 1 kolf 30 tpm - Memotivasi pasien & keluarga utk menjaga kebersihan lingkungan. - Mengganti transfusi PRC dgn infus NaCl 0,9% 20 tpm. - Mengkaji keadaan pasien post trasfusi.
EVALUASI S: - pasien menyatakan masih lemas, lemah - pasien menyatakan tidak gatal saat ditransfusi. O: - KU sedang CM. - transfusi darah sudah masuk 1 kolf TD: 110/60; N: 64; RR: 18x/menit; S: 36,4°C. - Tidak ada tanda-tanda infeksi.
A: a. Risk Control Indikator 1. Pasien dpt mengerti ttg faktor resiko yg dpt menyebabkan infeksi. 2. Memonitor faktor resiko yg ada di lingkungan. 3. Menghindari keterpaparan terhadap ancaman kesehatanan
Awal
Target
Pencapa ian
1
4
3
1
4
2
1
4
3
TERATASI SEBAGIAN
b. Status Immune Indikator 1. Absolute WBC 2. Differential WBC
Awal 5 3
Target Pencapaian 5 4
BELUM TERATASI => blm ada pemeriksaan lab
-
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Resiko Infeksi S: - pasien menyatakan badannya sudah Kamis, 9 Jan tidak terlalu lemas 2014 -Pengkajian keadaan umum 08.30 O: - KU sedang CM. pasien - tidak ada tanda-tanda infeksi - pengkajian keluhan yang - WBC: 6,67 10e3/ul dirasakan pasien - Hb: 7,929 g/dL -Merapikan tempat tidur pasien - memonitor intake nutrisi dan cairan - memotivasi pasien itu menjaga kebersihan lingkungan tempat tidur
A: a. Risk Control Indikator 1. Pasien dpt mengerti ttg faktor resiko yg dpt menyebabkan infeksi. 2. Memonitor faktor resiko yg ada di lingkungan. 3. Menghindari keterpaparan terhadap ancaman kesehatanan
Awal
Target
Pencapa ian
1
4
3
1
4
3
1
4
3
TERATASI SEBAGIAN
b. Status Immune Indikator 1. Absolute WBC 2. Differential WBC TERATASI SEBAGIAN
Awal 5 3
Target Pencapaian 5 4
5 4
IMPLEMENTASI Deficit Knowledge Selasa, 7 Jan 2014 08.30
EVALUASI S: - pasien menyatakan badannya lemas - pasien menyatakan sakitnya karena kurang darah sehingga perlu ditransfusi - pasien menyatakan tidak tahu pengelolaan tentang penyakitnya
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang O: - KU sedang CM. dirasakan pasien - pasien mengetahui sebagian tentang -Pengkajian pengetahuan penyakitnya. pasien tentang penyakitnya, treatment yang akan diberikan kepada pasien dan pengelolaan terhadap penyakitnya
A: Indikator
Awal
Target
Pencapa ian
1
4
4
2. Pelayanan promosi kesehatan
1
5
-
3. Pelayanan proteksikesehatan
1
5
4
1. Makan makanan yang sehat
TERATASI SEBAGIAN
P: Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA Deficit Knowledge Rabu, 8 Jan 2014 08.30
13.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: - pasien menyatakan badannya lemas
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien -Memonitor intake nutrisi dan cairan -Menjelaskan pentingnya intake nutrisi dan cairan serta istirahat yang cukup untuk mengatasi anemia -memonitor intake cairan dan nutrisi - Mendukung pasien untuk tidur siang - Kontrak waktu dengan pasien dan keluarga untuk diberikan pendidikan kesehatan terkait anemia tgl 9 Jan 2014
O: - KU sedang CM. Tampak tidak bersemangat - makan habis satu porsi
A: Indikator
Awal
Target
Pencapa ian
1
4
4
2. Pelayanan promosi kesehatan
1
5
3
3. Pelayanan proteksikesehatan
1
5
4
1. Makan makanan yang sehat
TERATASI SEBAGIAN
P: Intervensi dilanjutkan Pendidikan kesehatan
DIAGNOSA Deficit Knowledge Kamis, 9 Jan 2014 08.30
10.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI S: - pasien menyatakan lemas berkurang
-Pengkajian keadaan umum pasien - pengkajian keluhan yang dirasakan pasien -Memonitor intake nutrisi dan cairan -Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
O: - KU sedang CM. - makan habis satu porsi - keluarga bisa menyebutkan kembali informasi penkes - pasien mengkonsumsi buah apel
A: Indikator
Awal
Target
Pencapa ian
1
4
4
2. Pelayanan promosi kesehatan
1
5
4
3. Pelayanan proteksi kesehatan
1
5
4
1. Makan makanan yang sehat
TERATASI SEBAGIAN
P: Intervensi dilanjutkan follow up Pendidikan Kesehatan
