ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT DI BANGSAL PERINATOLOGI MELATI RSUD WONOSARI

Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Keperawatan Anak II

Disusun oleh Vinda Astri Permatasari

P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK POLITEKNI K KESEHATA KESEHATAN YOGYAKARTA YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT DI BANGSAL PERINATOLOGI MELATI RSUD WONOSARI

Tingkat  !eguler " Telah Telah mendapatkan persetu#uan pada tanggal

$kto%er 201&

Disusun $leh ' V!"# A$%& P'&(#%#$#&

NIM. P0)1201120*0

(engetahui)

Pem%im%ing Pendidikan

Pem%im%ing *apangan

+,ko -ur.ani) -Pd)-/Kep/s)(/-/ -Pd)-/Kep/s)(/-/

+Pu#i Astuti --T

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGER PENGERTIA TIAN N ASFIK ASFIKSIA SIA -uatu keadaan %a.i %aru lahir .ang mengalami gangguan tidak %ernapas seara spontan dan teratur setelah lahir/ As3iksia As3iksia dapat ter#adi selama kehamilan atau persalinan +-o3ian) 2012/ As3iksia neonatorum adalah suatu keadaan %a.i %aru lahir .ang gagal %erna3as seara spontan dan teratur segera setelah lahir +-arwono) 2011/ As3iksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat %a.i lahir meng engalam alamii

gangg anggu uan

pert pertuk ukar aran an

gas gas

dan dan

kesu esulita litan n

men mengel geluarka rkan

kar%ondioksida +-arwono) 2010/ As3iksia neonatorum dapat merupakan kelan#utan dari kegagalan #anin +3etal +3etal distr distress ess intra intraute uteri/ ri/ Fetal Fetal distress distress adalah adalah keadaan keadaan ketidaks ketidakseim% eim%anga angan n antar antara a ke%utu ke%utuhan han $2 dan nutris nutrisii #anin #anin sehing sehingga ga menim% menim%ulk ulkan an peru% peru%ah ahan an meta%olisme #anin menu#u meta%olisme anaero%) .ang men.e%a%kan hasil akhir meta%olismen.a meta%olismen.a %ukan lagi 4$ 2 +(anua%a) 2008/

B. KLASIF KLASIFIKA IKASI SI ASFIK ASFIKSIA SIA "erd "erdas asar arka kan n nila nilaii AP5A! P5A! + Appearance, Appearance,

Pulse, Grimace, Activity, Activity,

Respiration Respiration as3iksia diklasi3ikasikan men#adi &) .aitu +urari3 6 Kusuma) 201' 1/ 2/ / &/

As3iksia As3iksia %erat %erat dengan dengan nilai nilai AP5A! AP5A! 0 As3iksia As3iksia sedang sedang dengan dengan nilai nilai AP5A! AP5A! & "a.i normal normal atau sediki sedikitt as3iksia as3iksia +as3iksia +as3iksia ringan ringan dengan dengan nilai AP5A! AP5A! 79 "a.i "a.i normal normal deng dengan an nilai nilai AP5A! AP5A! 10 10

Ta%el 1/ Penilaian AP5A! K+!$

N+# 0

N+# 1

N+# 2

:arna :arna kulit

-elur eluru uh

+ Appearance Appearance

%iru atau puat

kulit

tu%uh

mera merah h

muda muda))

tangan dan kaki normal

tetapi tetapi tangan tangan dan kaki kaki

merah muda) tidak ada

ke%iruan

sianosis

;100 kali permenit

<100 kali permenit

%adan norm normal al

:arna rna

kuli ulit)

tu%u tu%uh h)

Den.ut #antung

Tidak ada

+Pulse Pulse !espon

Tida Tidak k ada repon repon

re3leks

terhadap

+Grimace Grimace Tonus Tonus otot ot ot

stimulasi *emah atau tidak

+ Activity Activity 

ada

(eringis atau menangis lemah ketika distimulasi -edikit gerakan

(eri (ering ngis is atau

atau atau

%ers %ersin in

%atuk

saat

stimulasi saluran na3as "ergerak akti3 (erah (erah seluru seluruh h tu%uh tu%uh//

Perna3asan

Tidak ada

+Respiration Respiration

*emah teratur

atau

tidak

(enangis pern perna3 a3as asan an

kuat) %aik %aik

dan dan

teratur +-um%er ' Prawirohard#o) 2002

Ta%el 2/ Klasi3ikasi Dera#at Vitalitas "a.i "aru *ahir menurut AP5A! Score K+#$,-#$

N+#

D'&##% V%#+%#$

A

APGAR 710

Tangisan ku kuat di disertai ge gerakan

& 

akti3 Perna3asan tidak teratur) megap

0 

megap) atau tidak ada perna3asan Den.ut #a #antung ; 100>=menit at atau

0

kurang Tidak ada perna3asan

As3iksia !ingan !ingan = tanpa as3iksia " As3iksia -edang -edang 4 As3iksia "erat D Fres Stillbirth ( "a.i "a.i *ahir mati ) ) +-um%er ' 4arpenito) 2007

Tidak ada den.ut #antung

/. ETIOL IOLOGI "e%erapa kondisi tertentu pada i%u hamil dapat men.e%a%kan gangguan sirkul sirkulasi asi darah darah uterop uteropla lasen senter ter sehin sehingga gga pasoka pasokan n oksig oksigen en ke %a.i %a.i men#a men#adi di %erkurang .ang mengaki%atkan hipoksia hipoksia %a.i di dalam rahim dan dapat %erlan#ut

men#adi as3iksia %a.i %aru lahir/ "e%erapa "e%erapa 3aktor tertentu diketahui dapat men#adi pen.e%a% ter#adin.a as3iksia pada %a.i %aru lahir) diantaran.a adalah +urari3 6 Kusuma) 201' 1/ ?aktor tor i%u a Preekl Preeklamp ampsia sia dan dan ekla eklamps mpsia ia % Pendarah Pendarahan an a%normal a%normal +plasen +plasenta ta previa previa atau solusio solusio plasen plasenta ta  Partu Partus s lama lama atau atau par partus tus maet maet d Demam Demam selama selama persalinan persalinan In3eksi In3eksi %erat %erat +malaria +malaria)) si3ilis) si3ilis) T"4) @IV @IV e Kehamila Kehamilan n lewat lewat waktu +sesud +sesudah ah &2 minggu minggu kehamil kehamilan an 2/ ?akt ?aktor or Tali Pusa Pusatt a *ili *ilita tan n tal talii pus pusat at % Tali pusa pusatt pend pendek ek  -imp -impul ul tali tali pusa pusatt d Prol Prolap apsu sus s tali tali pus pusat at / ?aktor tor "a "a.i a "a.i prematur prematur +se%e +se%elum lum 7 7 minggu minggu keha kehamila milan n % Persalin Persalinan an dengan dengan tindakan tindakan +sungsang +sungsang)) %a.i kem%ar) kem%ar) distosia distosia %ahu) %ahu) ekstraksi vakum) ekstraksi 3orsep  Kelain Kelainan an %aw %awaan aan +kong +kongeni enital tal d Air ketu%an ketu%an %erampur %erampur mekon mekonium ium +warna +warna kehi# kehi#auan auan D. MANIFE MANIFEST STA ASI KLINIS KLINIS As3iksia

neonatarum

%iasan.a

aki%at

dari

hipoksia

#anin

.ang

menim%ulkan menim%ulkan tandatanda se%agai %erikut +urari3 6 Kusuma) 201 ' 1/ D D irre irregu gule lerr dan dan 3rek 3rekue uens nsii <10 <10 >=me >=meni nitt atau atau ;100 ;100 >=me >=meni nit/ t/ Pada Pada keadaan umum normal den.ut #anin %erkisar antara 12010 >=menit dan selama his 3rekuensi ini %isa turun namun akan kem%ali normal setelah tidak ada his/ 2/ Terdap Terdapat at mekonium mekonium pada pada air ketu%an ketu%an pada letak letak kepala/ kepala/ Kekuranga Kekurangan n $2 meran merangsa gsang ng usus usus sehing sehingga ga mekon mekonium ium kelua keluarr se%aga se%agaii tanda tanda #anin #anin as3iksia/ / Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n deng dengan an amni amnios osko kopi pi dida didapa patka tkan n p@ #ani #anin n turu turun n sampai ;7)2 karena asidosis men.e%a%kan turunn.a p@/ E. PEMERI PEMERIKSA KSAAN AN PENUN PENUNJA JANG NG 1/ Pemeriksa Pemeriksaan an diagnost diagnostik ik +(anua%a +(anua%a)) 2008 2008'' a ?oto ?oto polo polos s dada dada'' untu untuk k meng menget etah ahui ui ada ada tida tidakn kn.a .a pem% pem%es esar aran an #antung dan kelainan kelainan paru) paru) ada tidakn.a aspirasi aspirasi mekonium/ mekonium/ % B-5 B-5 +kepal +kepala' a' Bntuk Bntuk mendet mendeteks eksii adan.a adan.a perda perdarah rahan an su%epe su%epedma dmal) l) pervertikular) dan vertikular/ 2/ Pemer Pemeriks iksaa aan n *a%ora *a%orator toriu ium' m'

a Anal Analis isa a gas gas dara darah' h' Pa$ Pa$2 di dalam darah %erkurang/ % ,lek ,lektr trol olit it dar darah ah'' @4$ @4$ di dalam darah %ertam%ah  5ula darah' darah' Bntuk Bntuk mengindi mengindikasik kasikan an adan.a adan.a penguran pengurangan gan adanga adangan n glikogen aki%at stress intrauteri .ang mengaki%atkan %a.i mengalami hipoglikemi/ d Baby gram' gram' "erat %adan %a.i lahir rendah ; 2C00 gram F. PATOFIS OFISIOL IOLOG OGII Pada awal proses kelahiran setiap %a.i akan mengalami hipoksia relati3 dan dan akan akan ter#a ter#adi di adapta adaptasi si aki%a aki%att aktivi aktivitas tas %erna %ernapa pas s dan dan menan menangis gis// Apa%i Apa%ila la proses adaptasi terganggu) maka %a.i %isa dikatakan mengalami as3iksia .ang akan %ere3ek pada gangguan sistem organ vital seperti #antung) paruparu) gin#al dan otak .ang mengaki%atkan mengaki%atkan kematian +(anua%a) 2008/ As3iksia ter#adi karena #anin kekurangan $ 2 dan kadar 4$ 2 %ertam%ah) tim%ul rangsangan terhadap nervus vagus sehingga D +den.ut #antung #anin men#adi lam%at/ ika kekurangan $ 2 terus %erlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi/ (aka tim%ul rangsangan dari nervus sispatikus sehingga D D men# men#ad adii le%i le%ih h epa epatt akhi akhirn rn.a .a ireg iregul uler er dan dan meng menghi hila lang ng// ani anin n akan akan mengadakan perna3asan intrauteri dan %ila kita periksa kemudian %an.ak air ketu%a ketu%an n dan mekoni mekonium um dalam dalam paru) paru) %ronku %ronkus s tersum tersum%at %at dan dan dapat dapat ter#ad ter#adii atelektasis/ "ila #anin lahir) alveoli tidak %erkem%ang +(anua%a) 2008/ Apa%ila as3iksia %erlan#ut) gerakan perna3asan akan ganti dan den.ut #antung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler neuromuskuler %erkem%ang seara %erangsurangsur dan %a.i memasuki periode apneu primer/ ika %erlan#ut) %a.i akan akan menun menun#uk #ukan an perna perna3as 3asan an .ang .ang dalam) dalam) den.u den.utt #antu #antung ng menuru menurun n terus terus menerus) tekanan darah %a.i #uga mulai menurun) dan %a.i akan terlihat lemas/ Perna3as Perna3asan an makin makin lama makin lemah lemah sampai sampai %a.i memasuki memasuki periode periode apneu sekuner/ -elama apneu sekunder den.ut #antung) tekanan darang dan kadar $ 2 dalam dalam darah darah +Pa$2 terus terus menuru menurun/ n/ "a.i "a.i sekara sekarang ng tidak tidak %ereak %ereaksi si terha terhadap dap rangsang rangsangan an dan tidak akan menun#uk menun#ukan an upa.a upa.a perna3asa perna3asan n seara seara spontan/ spontan/ Kematian akan ter#adi #ika resusitasi dengan perna3asan %uatan tidak di mulai segera +(anua%a) 2008/

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Maternal

terus

ASFIKSIA (s

Janin kekurangan kekurangan O2 & kadar O2 !eningkat

"aru#par

Ketidakefektifan be

G. PATHWAY ASFIKSIA ASFIKSIA

apas $epat Suplai O2 dala! dara' ↓

Suplai

Apneu +ipksia rgan (antung, tak paru) Kerusa DJJ & TD ↓

siansis

Ke!a Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Janin tidak bereaksi bereaksi ter'adap rangsangan "rses kel

Akral dingin Risiko Sindrom kematian bayi me

Ketidakefektifan pola napas

H. PEN/E PEN/EGAH GAHAN AN ASFIKSIA SFIKSIA Pen Peneg egah ahan an

terh terhad adap ap

as3i as3iks ksia ia

neon neonat ator orum um

adal adalah ah

deng dengan an

menghi menghilan langka gkan n atau atau memin meminima imalka lkan n 3aktor 3aktor risik risiko o pen.e pen.e%a% %a% as3ik as3iksia sia// Dera#at kesehatan wanita) khususn.a i%u hamil harus %aik/ Komplikasi saat saat kehami kehamilan lan)) persa persalilinan nan dan dan melah melahirk irkan an harus harus dihin dihinda dari/ ri/ Bpa.a Bpa.a peningkatan dera#at kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan satu interven intervensi si sa#a karena karena pen.e%a% pen.e%a% rendahn. rendahn.a a dera#at dera#at kesehata kesehatan n wanita wanita adalah aki%at %an.ak 3aktor seperti kemiskinan) pendidikan .ang rendah) kepera.a kepera.aan) an) adat istiadat istiadat dan lain se%again.a/ se%again.a/ Bntuk Bntuk itu di%utuhk di%utuhkan an ker#asama %an.ak pihak dan lintas sektoral .ang saling terkait +(ans#oer) 2007/ Pengawasan %a.i .ang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting) #uga ker#a sama .ang %aik dengan "agian Ilmu Kesehatan Anak/ Perlu diperhatikan' diperhatikan' a/ @indari @indari 3oreps 3oreps tinggi) tinggi) versi versi dan ekstraksi ekstraksi pada pada panggul panggul sempit) sempit) serta pem%erian pituitarin dalam dosis tinggi/ %/ "ila i%u i%u anemis) anemis) per%aiki per%aiki keadaan keadaan ini ini dan %ila ada ada perdaraha perdarahan n %erikan %erikan oksigen dan darah segar/ / angan angan %erikan %erikan o%at o%at %ius %ius pada pada waktu waktu .ang tidak tepat tepat)) dan #angan #angan menunggu lama pada kala II +(ans#oer) 2007/

I.

PENG PENGKA KAJIA JIAN N KEPE KEPERA RAW WATAN 1/ -irkulasi adi apikal dapat %er3luktuasi dari 110 sampai 180 >=menit/ Tekanan darah 0 sampai 80 mm@g +sistolik) &0 sampai &C mm@g +diastolik/

a "un. "un.ii #ant #antun ung) g) loka lokasi si di medi medias aste tern rnum um deng dengan an titi titik k inte intens nsit itas as maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang interosta III=IV/ % (urm (urmu ur %ias %iasan an.a .a ter# ter#ad adii di sela selama ma %e%e %e%era rapa pa #am #am pert pertam ama a kehidupan/  Tali Tali pusat pusat putih putih dan %ergela %ergelatin tin mengand mengandung ung 2 arteri arteri 1 vena/ vena/ 2/ ,liminasi Dapat %erkemih saat lahir/ / (aka (akana nan= n=a air iran an a "erat "erat %ad %adan' an' 2C00& 2C00&00 000 0 gram/ gram/ % Pan#a Pan#ang ng %adan %adan'' &&& &&&C C m/ m/  Turgor Turgor kulit kulit elastis elastis +%erva +%ervarias rias sesua sesuaii gestasi gestasi/ / &/ euro eurose sens nsor orii a Tonus Tonus otot' otot' 3leksi hiperto hipertonik nik dari semua semua ekstremi ekstremitas/ tas/ % -adar -adar dan akti3 akti3 mendemons mendemonstrasi trasikan kan re3leks re3leks menghis menghisap ap selama selama 0 menit menit pertama pertama setelah setelah kelahira kelahiran n +periode +periode pertama pertama reaktivi reaktivitas/ tas/ Penampilan asimetris +molding) edema) hematoma/  (ena (enang ngis is kuat kuat)) seha sehat) t) nada nada seda sedang ng +nad +nada a mena menang ngis is ting tinggi gi menun#ukan menun#ukan a%normalitas genetik) hipoglikemia hipoglikemia atau e3ek nerkotik .ang meman#ang/ C/ Perna3as 3asan a -kor AP5A!' AP5A!' skor optimal optimal antara antara 710/ 710/ % !entang !entang dari dari 00 00 permenit permenit)) pola periodi periodik k dapat dapat terlihat/ terlihat/  "un. "un.ii na3a na3as s %ila %ilate tera ral) l) kada kadang ngk kad adan ang g krek krekel els s umum umum awal awaln. n.a a silindrik thorak' kertilago >i3oid menon#ol umum ter#adi/ / Keamanan -uhu rentang dari )C 04 7)Co4/ Ada verniks +#umlah dan distri%usi tergantung pada usia gestasi/ 7/ Kulit Kulit lem%ut) 3leksi%el) pengelupasan tangan=kaki dapat terlihat) warna merah muda atau kemerahan) mungkin %elang%elang menun#ukan memar memar minor minor +misal +misal'' kelah kelahira iran n dengan dengan 3orsep 3orseps) s) atau atau peru% peru%aha ahan n warna warna herli herliui uin) n) peteki petekie e pada pada kepala kepala=wa =wa#ah #ah +dapa +dapatt menun menun#uk #ukan an peningkatan tekanan %erkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal) %erak portwine) nevi telengiektasis +kelopak mata) antara alis dan mata atau pada nukhal) atau %erak mongolia +terutama punggung %awah dan %okong dapat terlihat/ A%rasi kulit kepala mingkin ada +penempatan elektroda internal/ +(ans#oer) 2007/

J. DIAGNO DIAGNOSA SA KEPER KEPERA AWATAN 1/ "ers "ersih ihan an #ala #alan n na3a na3as s tida tidak k e3ek e3ekti ti33 %erh %erhu% u%un unga gan n deng dengan an prod produk uksi si mukus %an.ak/ 2/ Pola ola na3a na3as s tid tidak

e3ekt 3ektii3

%erh %erhu u%un %ungan

denga ngan

hipo hipove ven ntil tilasi= si=

hiperventilasi / Kerusakan Kerusakan pertuka pertukaran ran gas %erhu%un %erhu%ungan gan dengan dengan ketidakse ketidakseim%a im%angan ngan per3usi ventilasi/ &/ !isi !isiko ko ede edera ra %erh %erhu% u%un unga gan n

deng dengan an anom anomal alii

kong kongen enit ital al tida tidak k

terdeteksi atau tidak teratasi pema#anan pada agenagen in3eksius/ C/ !isi !isiko ko keti ketida daks ksei eim% m%an anga gan n suhu suhu tu%u tu%uh h %erh %erhu% u%un unga gan n deng dengan an kurangn.a suplai $ 2 dalam darah/ / Proses Proses keluarga keluarga terhenti terhenti %erhu %erhu%un %ungan gan dengan dengan perga perganti ntian an dalam dalam status kesehatan anggota keluarga K/ REN/ANA TINDAKAN DAN RASIONALISASI D#!$#

T#! "#!

I!%'&5'!$

K''#%#! "ers "ersih ihan an #ala #alan n

K&%'&# H#$+ -etela -etelah h dilaku dilakukan kan 1/ Tentukan

na3as

tindakan

tidak

keperawatan

%erhu%ungan

selama

dengan

keperawatan

produksi mukus

diha dihara rapk pkan an

%an.ak/

na3as

Tu#uan

'

-etelah

proses

#ala #alan n lanar/

Kriteria hasil ' 1/ Tidak menun#ukkan

dilakukan

oral oral==

untu untuk k

pera perawa wata tan n

sution traheal/ optimal 2/ Ausk Auskul ulta tasi si suara uara 2/ mem%antu na3a na3as s

se% se%elum elum

mengevaluasi

dan

sesudah

kee3ekti3a kee3ekti3an n

upa.a upa.a

sution %atuk klien / "ers "ersih ihka kan n daer daerah ah / memi memini nima mali lias asii %agi %agian an

tra trahe heal al

sete setela lah h

sut sutio ion n

pen.e%aran mikroorganisme

selesai

demam/ 2/ Tidak

tindakan

1/ peng pengum umpu pula lan n data data

ke%u ke%utu tuha han n

e3ekti3

R#$!#+

dilakukan/ &/ untu untuk k meng engetahu tahuii keperawatan &/ (onitor status menun#ukkan e3ekti3itas dari selama selama proses proses oksig oksigen en pasie pasien) n) emas/ sution/ keperawatan / !ata !atar ra ata repir repiras asii status diharapkan #alan lanar/

na3as

dalam

%atas

normal/ &/ Pengel ngelu uara aran sput sputum um

mela melalu luii

#alan na3as/ na3as/ C/ Tidak ada suara

hemodinamik segera segera se%elum) se%elum) selama

dan

sesudah sesudah sution/ sution/

Pola na3as tidak

na3as tam%ahan/ -etela -etelah h dilaku dilakukan kan 1/ Pert Pertah aha ankan kan

e3ekti3

tindakan

kepate kepatena nan n

%erhu%ungan

keperawatan

na3as

dengan

selama

melakukan

hipoventilasi/

keperawatan

proses

#alan #alan

mem%ersihkan

dengan

#alan na3as

pengisapan

diha dihara rapk pkan an

pola pola

na3as

men#adi

e3ekti3/

Kriteria

lendir/ 2/ Pantau

status

pern perna3 a3as asan an

2/

dan dan

sesu sesuai ai

menun#ukkan pola pola na3as na3as .ang .ang e3ekti3 2/ ,kspansi

dada

simetris / Tidak ada %un.i na3as tam%ahan &/ Keepatan dan

kadar

denga engan n

%atas

normal/

.ang .ang

ke%utuhan/

dan

/ Auskultasi

#alan

na3as

untuk

%ersir %ersirkul kulasi asi memper memper%ai %aiki ki

mengevaluasi kee3ekti3a kee3ekti3an n

adan.a

upa.a upa.a

%atuk klien

penurunan

den dengan

oksigen

status kesehatan / mem%antu

mengetahui

ventilasi/ resp respir iras asii &/ Kola%orasi

dalam

guna meningkatkan

oksigenasi

hasil ' 1/ Pasien

iram irama a

1/ untuk

&/ peru%ahan dokt dokte er

A5D

dapat

untuk

menetuskan

pemeriksaan

disritmia #antung/

A5D

dan

pema pemaka kaia ian n

alat alat

%antu na3as C/ "erikan

C/ terapi

oksigen

dapa dapatt

mem% mem%an antu tu

oksigenasi

menegah menegah gelisah gelisah

sesuai

%ila %ila klien klien men#a men#adi di

ke%utuhan/

dispne dispneu) u) dan #uga

ini

mem%antu

menegahedema -ete -etela lah h 1/Ka /Ka#i

%un.i

paru/ paru) 1/mem%antu

Kerusakan

Tu#u Tu#uan an '

pertukar pertukaran an gas

dilakukan tindakan

3rek 3rekue uens nsii

na3a na3as) s)

mengevaluasi

%erhu%ungan

keperawatan

kedal kedalama aman n

na3as na3as

kee3ekti3a kee3ekti3an n

upa.a upa.a

dengan

selama

ketidakseim%an

keperawatan

gan

per3usi

ventilasi/

proses

gas

Kriteria hasil ' 1/ Tidak sesak

dalam ede edera ra

aliran aliran

udara dan = %un.i

%atuk klien 2/mem%antu mengevaluasi kee3ekti3a kee3ekti3an n

upa.a upa.a

%atuk klien

tam%ahan/ /peru%ahan A5D /Pantau hasil Analisa dapat paru 5as Darah menetuskan %atas disritmia #antung/

na3as 2/ ?ungsi

!isi !isiko ko

%un.i n.i

na3a na3as) s) ata atatt area area penur penurun unan an

teratasi/

normal Tu#u Tu#uan an '

produksi

sputum/ 2/Au /Auskul skulta tasi si

diharapkan pertukaran

dan

-ete -etela lah h 1/4ui 1/4ui tangan tangan setia setiap p 1/ untuk menegah

%erhu%ungan

dilakukan tindakan

se%elum

dengan anomali

keperawatan

sesudah sesudah merawat merawat

kongenital tidak

selama

proses

pema#anan

%a.i/ 2/ untuk menegah 2/Pakai sarung tangan keperawatan in3eksi steril/ diha dihara rapk pkan an risi risiko ko nosokomial idera dapat /*akukan /*akukan pengka#ia pengka#ian n / untuk menegah

pada

agen

diegah/

Kriteria

agen in3eksiu in3eksius/ s/

hasil ' 1/ "e%as

terde terdetek teksi si atau atau tid tidak

tera terata tas si

dari

idera=

dan

nosokomial

3isi 3isik k sea seara ra ruti rutin n

keadaan

terhadap %a.i %aru

ke%ih %uruk/

lahi lahir) r)

tali

.ang

perh perhat atik ikan an

pem% pem%ul uluh uh

komplikasi/ 2/ (end (endes eskr krip ipsi sika kan n

in3eksi

dara darah h

pusat

dan

adan.a anomali/ &/ untuk &/A# &/A#ar arka kan n kelu keluar arga ga meningkatkan tepa tepatt dari dari leve levell tentang tanda dan pengetahuan perkem%angan ge#al ge#ala a in3ek in3eksi si dan kelu keluar arga ga dala dalam m anak/ melaporkann.a / (end (endes eskr krip ipsi sika kan n deteksi awal pada pem%eri teknik suatu pen.akit/ pela.anan pertolongan C/ (en (ening ingkatk katka an kesehatan/ pertama C/"erikan agen da.a tahan tu%uh aktivitas tas

.ang

imun imunis isas asii

sesu sesuai ai

indikasi +imunoglo%ulin

hepatitis tis

"

dari

vaksin hepatitis -ete -etela lah h 1/@i 1/@ind ndar arka kan n pasi pasien en 1/ untuk

!isiko

Tu#u Tu#uan an '

ketidakseim%an

dilakukan tindakan

dari

kedi edingina inan

suhu suhu tu%u tu%uh h agar agar

gan suhu tu%uh

keperawatan

dan

tempatkan

sta%il/

%erhu%ungan

selama

pada pada

ling lingku kung ngan an

dengan

keperawatan

proses

men#aga

.ang hangat/ 2/ untuk mendetek teksi 2/(onitor 2/(onitor ge#ala ge#ala .ang kurangn.a diha dihara rapk pkan an suhu suhu le%ih awal %erhu%ungan suplai $2 dalam tu%uh normal/ peru peru%a %aha han n .ang .ang dengan dengan hipotermi hipotermi)) darah/ Kriteria @asil ' ter#adi guna 1/ Tempera peratu tur r misal 3atigue) menegah %adan dalam apatis) apatis) peru%aha peru%ahan n komplikasi %atas normal warna kulit dll/ / peni penin ngkat gkata an suh suhu 2/ Tidak ter#adi /(onitor TTV/ dapat distress menun#ukkan perna3asan adan.a tanda / Tidak geli gelisa sah h &/ Peru%ahan tanda in3eksi &/ penurunan warna kulit C/ "iliru%in dalam &/(o /(onitor adan.a 3rekuensi nadi %atas tas

normal/

%radikardi

dan

status perna3asan/

menun#ukkan ter#adin.a asidosis resporator resporatorii karena karena kele%i kele%ihan han

4$2/ -ete -etela lah h 1/Tentukan tipe proses 1/ untu untuk k meng engetahu tahuii

Proses

Tu#u Tu#uan an '

keluarga

dilakukan tindakan

terhenti

keperawatan

%erhu%ungan

selama

dengan

keperawatan

pertu pertukar karan an

pergantian

diharapk diharapkan an koping koping

dalam

dalam

keluarga keluarga

statu tatus s

kesehatan anggota keluarga/

reten retensi si

keluarga/

proses 2/Id /Identi3ik 3ikasi

adekuat/ adekuat/

Kriteria @asil ' 1/ Pera.a dapat mengatasi masalah 2/ Kesta% ta%ilan

e3ek 3ek peran peran proses

keluarga/ /"antu anggota keluarga

untuk

menggunakan mekanisme

tindakan

.ang

tepat

untuk

di%erikan 2/ untuk mempersiapkan psikologi keluarga / untuk meman3aatkan dukungan

.ang

ada dari keluarga/

prioritas / (empun.ai

support .ang ada/ &/"antu anggota &/ untuk

renana darurat &/ (engatur ulang ara ara

peraw perawata atan/ n/

keluarga

untuk

merenanakan stra trateg tegi

normal

dalam

segala

situa situasi si .ang .ang tidak tidak terduga/

situasi/

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN I.

PENGKAJIAN @ari) ta tanggal Pukul Tempat Tempat (etod (etode e

' -e -enin) 20 20 $k $kto%er 20 201& ' 18/0 :I" ' "angsal (elati !-BD :onosari ' :awa :awana nara) ra) studi studi dokume dokumen) n) pemeri pemeriksa ksaan an 3isik 3isik dan dan

-um%er $leh

o%servasi ' Pasien) keluarga dan dokumen/ ' Vinda Astri Permatasari

1/ Identitas a/ Klien ama Bmur T T* enis kelamin Agama Tanggal Tanggal masuk o !( Diag Diagno nosa sa med medis is %/ Keluarga ama A.ah Bmur A.ah ama I%u Bmur I%u Agama Pendidikan A.ah

' "./ ./ ! ' 0 hari ' 5unungkidul) 20 $kto%er 201& ' Perempuan ' Islam ' 20 $kto%er 201& ' &CC127 ' As3 As3ik iksi sia a "er "erat at ' "p/ ! ' &1 tahun ' ./ ! ' &0 tahun ' Islam ' -D

mengatasi

Pendidikan I%u Peker#aan A.ah Peker#aan I%u Alamat

' -D ' "uruh ' I%u rumah tangga ' Dadapa.u) -emanu) -emanu) 5unungkidul 5unungkidul

2/ !iwa !iwa.a .att Kese Keseha hata tan n a/ Pasien 1 Alas Alasan an masu masuk k !!Keluarga Keluarga pasien pasien mengataka mengatakan n i%u pasien pasien mengeluh mengeluhkan kan ketu%an ketu%an peah dini) kemudian i%u pasien dilarikan ke %idan/ I%u pasien kemudian diru#uk ke !-BD :onosari untuk dilakukan tindakan le%ih lan#ut/ 2 Kelu Keluha han n utam utama a Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai ke%iruan/  !iwa.a !iwa.att keseh kesehata atan n sekar sekaran ang g Kelu Keluar arga ga pasi pasien en meng mengat atak akan an pasi pasien en lahi lahirr tida tidak k mena menang ngis is// Tangis ngisan an dan dan gera gerak k pasi pasien en lema lemah/ h/ Kelu Keluar arga ga pasi pasien en #uga #uga menge mengelu luhka hkan n u#ung u#ung tangan tangan dan dan %i%ir %i%ir pasie pasien n .ang .ang %erw %erwarn arna a ke%iruan/ & !iwa.a !iwa.att kehamil kehamilan an dan persa persalin linan an a Prenatal Kehamilan 5P2 A A1/ I%u pasien memeriksakan kandungann.a ke "P-) "P( dan puskesmas seara rutin) sudah 10 kali/ @ari perkiraan haid terakhir pada tanggal 28 anuari 201&/ @ari perki perkiraa raan n lahir lahir pada pada tangga tanggall 29 $kto% $kto%er er 201&/ 201&/ I%u pasie pasien n sempat mengalami peah ketu%an dini/ % Intr Intra anata atal Pasi Pasien en dila dilaku kuka kan n tind tindak akan an spon sponta tan n manu manual al aid aid deng dengan an indikasi presentasi %okong/ Bmur kehamilan 8 EC/  Postnatal Pasien lahir pukul 17/1C :I" di !-BD :onosari dengan %erat %adan %adan saat saat lahir lahir 080 080 gram gram %er#en %er#enis is kelami kelamin n perem perempua puan) n) denga dengan n pan#a pan#ang ng %adan %adan &9 m/ AP5A! AP5A! score =C/ Dengan Dengan lingkar dada  m/ *ingkar lengan atas +kiri 10 m/ B%un u%un u%un %esa %esarr +BB" +BB" 2 m/ m/ Pasi Pasien en dila dilaku kuka kan n raw rawat pisa pisah h dengan i%un.a

%/ Keluarga 1 !iwa.a !iwa.att keseh kesehata atan n kelua keluarga rga Keluarga pasien mengatakan tidak mempun.ai riwa.at pen.akit keluarga menurun maupun menular dari keluarga/ 2 5enogram

/

Keadaa Keadaan n kese kesehat hatan an saat saat ini ini "asien a/ -tatus -tatus nutris nutrisii dan dan airan airan Pasien mendapat intake oral susu 3ormula) dikarenakan i%u pasien masih dirawat di %angsal lain/ Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan A-I) karena pasien dilakukan rawat pisah/ %/ Akti Aktivi vita tas s isti istira raha hatt Pasien tampak %an.ak tidur) tidak menangis/ / Pera Perawa wata tan n ke%er ke%ersi siha han n diri diri Pasien terlihat kotor terkena darah postnatal) dan tinta ap di telapak kaki/ d/ ,liminasi Kelua Keluarga rga pasie pasien n menga mengatak takan an pasie pasien n %elum %elum "AK maupu maupun n "A"/ "A"/ Pasien mengenakan popok kain/

&/ Peme Pemeri riks ksaa aan n 3isi 3isik k a/ Keadaan Bmum %/ Tanda vital  !! / -tatus 5iF 5iFi ""* P"

' *emah ' ' 120 >=menit ' & >=menit ' )o 4 ' 080 gram ' &9 m

*D '  m *I*A I*A +kiri '10 '10 m d/ !e3lek "a.i "a.i memili memiliki ki re3le re3lek k moro moro .ang .ang %aik) %aik) re3le re3lek k mengge menggeng nggam gam ada) ada) menurun menurun dan re3leks re3leks menghisa menghisap p lemah/ lemah/ (eringis (eringis atau menangi menangis s lemah ketika distimulasi/ e/ Kepala pala = *e *eher her ?ontanel lunak) tidak ekung dan tidak menon#ol) sutura tepat) wa#ah simetris) terlihat kotor terkena darah postpartum/ 3/ (ata Terdapat dishart pada mata) slera tidak ikterik/ g/ (ulut (ulut (ulut terlihat terlihat kotor/ kotor/ Terlihat rlihat sianosis sianosis// Tidak Tidak tampak tampak kelainan kelainan la%io la%io palato shiFis/ h/ Telinga "entuk "entuk telinga telinga simetris) simetris) kartilago kartilago tampak tampak normal) normal) tidak ada airan airan i/

a%normal) terlihat kotor terkena darah postpartum/ @idung *u%ang *u%ang hidung hidung simetris) simetris) tidak tidak terdapat terdapat pernapa pernapasan san uping uping hidung/ hidung/

#/

Terpasang $2 headbox 7 7 lpm/ !espirasi "entuk toraks simetris/ Diameter anteroposterior ' lateral 1'1/ Terlihat retraksi dada/ !espirasi & kali per menit teratur/

k/ Kard Kardio iova vask skul uler er @! 120 kali per menit) kuat) teratur) posisi kiri atas/ l/ 5ast 5astro roiinte ntestina tinall Tidak terdapat distensi a%domen/ m/ ,kst ,kstre remi mita tas s 1 Atas ' lengkap ti t idak ada ke k elainan) akral di d ingin da d an sianosis sianosis)) terlihat terlihat kotor kotor terkena terkena darah darah postpartum postpartum// "a.i terlihat 3leksi hipertonik/ 5erakan lemah/ -p$ 2 100G/ 2 "awah ' lengkap tidak ada kelainan) akral dingin dan puat) terlihat kotor terkena darah postpartum/ Terlihat luka leet di telapak kaki se%elah kiri/ Telapak kaki terlihat kotor terkena tinta ap/ "a.i terlihat 3leksi 3 leksi hipertonik/ 5erakan lemah/ n/ Bm%ilikus Tali pusat %a.i %elum lepas %erwarna putih %elum kering) tidak terlihat tandatanda in3eksi dan pendarahan/ pendarahan/ o/ Integ tegumen "erwarna kemerahan) tetapi #ari#ari tangan ke%iruan atau sianosis) tidak ikterik/ Turgor kulit <  detik/ Kulit terlihat kotor terkena darah

postpartum/ C/ Terapi rapi +21 +21 $kto% $kto%er er 201& 201& a/ Termor rmoreg egul ulas asii %/ $2 head box 7 7 lpm / In3us In3us D10G D10G 8 tpm tpm mikro mikro di tanga tangan n kanan kanan d/ In#eks In#eksii vii viilli llin n 2>1 2>1CC CC gram gram e/ -onde 8> 8>2   / Peme Pemeri riks ksaa aan n penun penun#a #ang ng @asil pemeriksaan hematologi pada tanggal 21 $kto%er 201& a/ %/ / d/ e/

II.

@emoglo @emoglo%in %in 12)1 12)1 grG grG +nilai +nilai normal normal ' 121 121 grG grG A!-# L'-$% 67400 89L + 89L + nilai normal ' &0011&00 H=* @emat @ematokr okrit it 7G 7G +nil +nilai ai norm normal al ' 7G 7G 5olo 5olong ngan an dara darah hA 5lukosa 5lukosa sewaktu sewaktu 80 mg=d* mg=d* +nila +nilaii normal normal ' 7110 7110 mg=d* mg=d*

ANALISIS DATA DATA

MASALAH Ketidake3ekti3an

PENYEBAB Pengem%angan

pola na3as

dada tidak optimal

menangis disertai ke%iruan D$ ' 1/ !! ' & >=menit 2/ AP5A! score =C score =C / ,sktre ,sktremit mitas as terlih terlihat at puat puat &/ B#ung B#ung tangan tangan dan dan %i%ir %i%ir pasien pasien terlihat terlihat siano sianosis sis C/ Keada Keadaan an umum umum pasi pasien en lemah lemah / Terpasang sang $2 headbox 7 7 lpm 7/ -p$2 100G 8/ Terliha rlihatt retr retraks aksii dada dada D- '

Ketidake3ekti3an

Proses pen.akit

1/ Keluarga Keluarga pasien pasien menga mengataka takan n pasien pasien lahir lahir tidak tidak

termoregulasi

D- ' Keluarga Keluarga pasien pasien mengatak mengatakan an pasien pasien lahir lahir tidak tidak

menangis disertai ke%iruan 2/ Keluarga Keluarga pasien pasien menge mengeluhk luhkan an u#ung u#ung tangan tangan dan %i%ir pasien .ang %erwarna ke%iruan D$ ' 1/ 2/ / &/ C/

Akral Akral tera% tera%a a dingin dingin dan dan terli terlihat hat puat puat B#ung B#ung tangan tangan dan dan %i%ir %i%ir pasien pasien terlihat terlihat siano sianosis sis "a.i "a.i terli terlihat hat 3le 3leksi ksi hipert hiperton onik ik Kulit Kulit %erwa %erwarna rna kemera kemeraha han n  ' 120 >=menit !! ' & >=menit ' )o 4 / 4!T < detik tik D- '

In3eksi

Pertahanan

Kelu eluarga rga

pasien sien

men mengata atakan kan

i%u i%u

pasi asien

imun imunol olog ogis is

mengalami ketu%an peah dini

.ang .ang

kurang

D$ ' 1/ Angk Angka a *euk *eukos osit it 9& 9&00 00 H=* H=* 2/ Pea Peah h ketu ketu%a %an n dini dini / Tali pusat pusat %a.i %a.i %erwar %erwarna na puti putih h %elu %elum m keri kering ng)) tidak

terlihat

tan tandatanda

in3eksi

dan

pendarahan &/ Tali pusat pusat %elum %elum lepas lepas C/ Terlih Terlihat at luka luka leet leet di telapak telapak kaki kaki se%elah se%elah kiri kiri / Kulit Kulit terliha terlihatt kotor kotor terke terkena na darah darah postpartum postpartum D- ' Kelu Keluar arga ga pasi pasien en meng mengat atak akan an pasi pasien en tida tidak k mendapatkan A-I) karena pasien dilakukan rawat pisah D$ ' 1/ !e3l !e3lek eks s mengh menghis isap ap lema lemah h 2/ ""* ' 080 gram / Pasien Pasien dilak dilakukan ukan rawat rawat pisah pisah denga dengan n i%un.a i%un.a &/ @asil @asil peme pemerik riksaa saan n hemat hematol ologi ogi ' @emoglo%in 12)1 grG @ematokrit 7G 5lukosa sewaktu 80 mg=d*

III. III.

!isiko

Ketidakmampuan

ketidakseim%angan

menerna nutrisi

nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh

DIAGNO DIAGNOSIS SIS KEPERA KEPERAW WATAN BESE BESERT RTA A PRIOR PRIORIT ITA AS A/ Ketidake3ekti3an Ketidake3ekti3an pola na3as %erhu%ungan %erhu%ungan dengan dengan pengem%angan pengem%angan dada tidak optimal ditandai dengan ' D- ' Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai ke%iruan D$ ' 1/ !! ' & & >=m >=men eniit

2/ AP5A! score =C score =C / ,sktre ,sktremit mitas as terlih terlihat at puat puat &/ B#ung B#ung tangan tangan dan dan %i%ir %i%ir pasie pasien n terlihat terlihat siano sianosis sis C/ Keadaa Keadaan n umum umum pasie pasien n lema lemah h / Terpasa pasan ng $2 headbox 7 7 lpm 7/ -p$2 100G 8/ Terlihat rlihat retrak retraksi si dada dada "/ In3eksi In3eksi %erhu%ung %erhu%ungan an dengan dengan pertahanan pertahanan imunolog imunologis is .ang kurang kurang ditandai dengan ' D- ' Keluarga pasien mengatakan i%u pasien mengalami ketu%an peah dini D$ ' 1/ Angk Angka a *euk *eukos osit it 9& 9&00 00 H=* H=* 2/ Pea Peah h ketu ketu%a %an n dini dini / Tali pusat %a.i %erwarn %erwarna a putih putih %elum %elum kering kering)) tidak tidak terlihat terlihat tanda tanda tanda in3eksi dan pendarahan &/ Tali pusat pusat %elum %elum lepas lepas C/ Terlih Terlihat at luka luka leet leet di telapak telapak kaki kaki se%elah se%elah kiri kiri / Kulit Kulit terliha terlihatt kotor kotor terke terkena na darah darah postpartu postpartum m 4/ Ketidake3ekti3an Ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan dengan proses pen.akit ditandai dengan ' D- ' 1/ Keluarga Keluarga pasien pasien mengata mengatakan kan pasien pasien lahir lahir tidak menang menangis is disertai disertai ke%iruan 2/ Keluarga Keluarga pasien pasien mengel mengeluhka uhkan n u#ung tangan tangan dan %i%ir %i%ir pasien pasien .ang %erwarna ke%iruan D$ ' 1/ Akral Akral tera% tera%a a dingin dingin dan dan terli terliha hatt puat puat 2/ B#ung B#ung tangan tangan dan dan %i%ir %i%ir pasie pasien n terlihat terlihat siano sianosis sis / "a.i "a.i terli terliha hatt 3leksi 3leksi hiper hiperton tonik ik &/ Kulit Kulit %erwa %erwarna rna kemera kemeraha han n C/  ' 120 >=men =meniit !! ' & >=menit - ' )o 4 / 4!T 4!T < deti detik k D/ !isiko ketidakseim%angan ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan dengan ketidakmampuan menerna makanan ditandai dengan ' D- ' Keluarga Keluarga pasien pasien mengataka mengatakan n pasien pasien tidak tidak mendapa mendapatkan tkan A-I) A-I) karena pasien dilakukan rawat pisah D$ ' 1/ !e3l !e3lek eks s mengh menghis isap ap lema lemah h 2/ ""* ""* ' 0 080 gram ram / Pasien Pasien dilakuk dilakukan an rawat rawat pisah pisah dengan dengan i%un. i%un.a a

&/ @asil @asil peme pemerik riksaa saan n hemat hematolo ologi gi ' @emoglo%in 12)1 grG @ematokrit 7G 5lukosa sewaktu 80 mg=d*

IV. IV.

PERE PEREN/ N/AN ANAA AAN N KEPE KEPERA RAW WATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidake3ekti3an pola na3as %erhu%ungan dengan pengem%angan dada tidak optimal

TUJUAN 20 $kto%er 201& 19/00 :I" -etelah dilakukan

INTERVENSI

RASIONAL

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ (onitor (onitor tanda vital +!! dan 

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ (engetahui (engetahui kondis kondisii pasien pasien dan se%agai se%agai dasar dasar

tindakan keperawatan

2/ $%serv $%servasi asi satur saturasi asi oksig oksigen en 2/ selama >2& #am) / Tempat Tempatkan kan klien klien pada posisi posisi telentang telentang dengan dengan leher / diharapkan pola na3as sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas &/ Kola%oras Kola%orasii pem%eria pem%erian n terapi terapi oksigen oksigen head box 7 7 &/ pasien kem%ali e3ekti3 lpm dengan kriteria hasil ' C/ Kola%oras Kola%orasii pemeriksa pemeriksaan an A5D C/ Vinda 1/ Tida Tidak k terl terlih ihat at sianosis dan puat 2/ !! ren renta tang ng &0 &00 0

menentukan intervensi selan#utn.a (engetahui (engetahui kadar oksigen oksigen dalam dalam tu%uh tu%uh Bntuk mene menegah gah adan.a adan.a pen.empi pen.empitan tan #alan #alan na3as na3as (eningkat (eningkatkan kan keadeku keadekuatan atan oksigen oksigen di di dalam tu%uh (engetahui (engetahui kadar kadar oksige oksigen n dalam dalam tu%uh) tu%uh) peru%ahan A5D dapat menetuskan disritmia #antung Vinda

kali per menit / -p$2 rentang 9C 100G Vinda

Ketidake3ekti3an termoregulasi %erhu%ungan dengan proses

pen.akit

20 $kto%er 201& 19/00 :I"

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ (onitor (onitor suhu suhu aksila aksila dan tandat tandatanda anda hipo hipo maupun maupun

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ (engetahui (engetahui kondis kondisii pasien pasien dan untuk untuk dasar dasar


hiper termi 2/ 5anti 5anti pakaian) pakaian) alat alat tenun tenun tempat tempat tidur %ila %ila %asah %asah

intervensi selan#utn.a 2/ (enurunkan (enurunkan kehila kehilangan ngan suhu suhu melalui melalui evaporasi evaporasi

selama >2& #am)

/ Tempat Tempatkan kan %a.i di dalam inku%ator inku%ator)) selimuti selimuti pasien / (emperta (empertahanka hankan n suhu kulit kulit dalam rentan rentang g termal termal

diharapkan pasien

%ila suhu menurun &/ A#arkan A#arkan keluarga keluarga pasien pasien untuk untuk memperta mempertahank hankan an

-etelah dilakukan

dapat mempertahankan suhu tu%uh .ang sta%il dengan kriteria

.ang dapat diterima &/ (enam%ah (enam%ah penget pengetahuan ahuan keluarga keluarga serta serta

lingkungan hangat %agi pasien apa%ila suhu pasien

meli%atkan keluarga dalam menegah

menurun +menggunakan lampu penghangat

ketidakseim%angan suhu tu%uh Vinda

maupun selimut Vinda

hasil ' 1/

Tanda Tandata tanda nda vital vital dalam %atas normal '  ' 12010 >=menit) !! ' &00 >=menit )- ' )C

7)C o4 2/ Tida Tidak k terl terlih ihat at sianosis / 4!T 4!T   det detik ik &/ Akra Akrall hang hangat at C/ Kelu Keluar arga ga pasi pasien en mengerti ara mempertahankan suhu %a.i Vinda

In3eksi

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

pen.akit

selama >2& #am)

/ Tempat Tempatkan kan %a.i di dalam inku%ator inku%ator)) selimuti selimuti pasien / (emperta (empertahanka hankan n suhu kulit kulit dalam rentan rentang g termal termal

diharapkan pasien

%ila suhu menurun &/ A#arkan A#arkan keluarga keluarga pasien pasien untuk untuk memperta mempertahank hankan an

dapat mempertahankan suhu tu%uh .ang sta%il dengan kriteria

.ang dapat diterima &/ (enam%ah (enam%ah penget pengetahuan ahuan keluarga keluarga serta serta

lingkungan hangat %agi pasien apa%ila suhu pasien

meli%atkan keluarga dalam menegah

menurun +menggunakan lampu penghangat

ketidakseim%angan suhu tu%uh Vinda

maupun selimut Vinda

hasil ' 1/

Tanda Tandata tanda nda vital vital dalam %atas normal '  ' 12010 >=menit) !! ' &00 >=menit )- ' )C

7)C o4 2/ Tida Tidak k terl terlih ihat at sianosis / 4!T 4!T   det detik ik &/ Akra Akrall hang hangat at C/ Kelu Keluar arga ga pasi pasien en mengerti ara mempertahankan suhu %a.i Vinda

In3eksi

20 $kto%er 201&

%erhu%ungan

19/00 :I"

dengan

-etelah dilakukan

pertahanan


imunologis .ang

selama >2& #am)

kurang

diharapkan pasien tidak mengalami in3eksi dengan kriteria hasil ' 1/ Tanda Tandata tanda nda vital vital  ' 12010 >=menit) !! ' &00 >=menit )- ' )C o

7)C 4 2/ Tidak Tidak ada tanda tanda dan ge#ala in3eksi / Kelu Keluar arga ga pasi pasien en

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

19/00 :I" 1/ $%servas $%servasii adan.a adan.a tanda tanda tanda tanda in3eksi in3eksi 2/ Pisahkan Pisahkan %a.i %a.i .ang .ang terkena terkena in3eksi in3eksi dengan dengan %a.i %a.i

19/00 :I" 1/ (engetahui (engetahui seara seara dini ter#adi ter#adin.a n.a in3eksi in3eksi 2/ (enegah (enegah ter#adi ter#adin.a n.a in3eks in3eksii nosokomia nosokomiall

.ang tidak mengalami in3eksi / 4ui tangan tangan se%elum se%elum dan sesudah sesudah kontak kontak dengan dengan

/ (eminimal (eminimalkan kan pema#ana pema#anan n pada organism organisme e in3ekti3 in3ekti3

klien &/ "ersihka "ersihkan n atau sterilka sterilkan n alat .ang .ang digunakan digunakan klien C/ (andikan (andikan klien klien setiap setiap pagi pagi dan ganti ganti popok %ila %ila

&/ (eminimal (eminimalkan kan pema#ana pema#anan n pada organism organisme e in3ekti3 in3ekti3 C/ Penggunaan Penggunaan alkohol alkohol lokal lokal dan %er%agai %er%agai

sudah kotor / *akukan *akukan perawat perawatan an tali pusat pusat sesuai sesuai dengan dengan

antimikro%a) mem%antu menegah kolonisasi / (andi men#ad men#adikan ikan kulit kulit %ersih) %ersih) mengurang mengurangii #umlah

prosedur

mikroorganisme .ang ada di kulit .ang dapat

7/ "atas "atasii pengun pengun#un #ung g 8/ An#urkan An#urkan keluarg keluarga a pasien untuk untuk menui menui tangan tangan

men.e%a%kan in3eksi le%ih %erat 7/ (engurangi (engurangi kontaminas kontaminasii silang silang 8/ (enegah (enegah kontamina kontaminasi si silang silang

se%elum dan sesudah kontak dengan pasien 9/ A#arkan A#arkan keluarga keluarga pasie pasien n mengenai mengenai tanda tanda dan ge#ala ge#ala 9/ Kola%orasi Kola%orasi dengan dengan keluarga keluarga mengenai mengenai in3eksi

pemantauan adan.a tanda dan ge#ala in3eksi pada

10/ Kelola pem%erian in#eksi in#eksi viillin 2>1CCgram 11/ Kola%orasi pemeriksaan pemeriksaan la%oratorium +leukosit +leukosit Vinda

mengerti mengenai

pasien 10/ Anti%iotik mem%unuh %akteri %akteri pen.e%a% in3eksi 11/ *eukosit meningkat menun#ukan ter#adin.a ter#adin.a in3eksi

tanda dan ge#ala

Vinda

in3eksi Vinda

!isiko ketidakseim%ang

20 $kto%er 201& 19/00 :I"

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ $%servas $%servasii residu residu se%elum se%elum pem%er pem%erian ian susu susu

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ (engetahui (engetahui tingkat tingkat a%sor% a%sor%si si usus usus

%erhu%ungan

19/00 :I"

dengan

-etelah dilakukan

pertahanan


imunologis .ang

selama >2& #am)

kurang

diharapkan pasien tidak mengalami in3eksi dengan kriteria hasil ' 1/ Tanda Tandata tanda nda vital vital  ' 12010 >=menit) !! ' &00 >=menit )- ' )C o

7)C 4 2/ Tidak Tidak ada tanda tanda dan ge#ala in3eksi / Kelu Keluar arga ga pasi pasien en

19/00 :I" 1/ $%servas $%servasii adan.a adan.a tanda tanda tanda tanda in3eksi in3eksi 2/ Pisahkan Pisahkan %a.i %a.i .ang .ang terkena terkena in3eksi in3eksi dengan dengan %a.i %a.i

19/00 :I" 1/ (engetahui (engetahui seara seara dini ter#adi ter#adin.a n.a in3eksi in3eksi 2/ (enegah (enegah ter#adi ter#adin.a n.a in3eks in3eksii nosokomia nosokomiall

.ang tidak mengalami in3eksi / 4ui tangan tangan se%elum se%elum dan sesudah sesudah kontak kontak dengan dengan

/ (eminimal (eminimalkan kan pema#ana pema#anan n pada organism organisme e in3ekti3 in3ekti3

klien &/ "ersihka "ersihkan n atau sterilka sterilkan n alat .ang .ang digunakan digunakan klien C/ (andikan (andikan klien klien setiap setiap pagi pagi dan ganti ganti popok %ila %ila

&/ (eminimal (eminimalkan kan pema#ana pema#anan n pada organism organisme e in3ekti3 in3ekti3 C/ Penggunaan Penggunaan alkohol alkohol lokal lokal dan %er%agai %er%agai

sudah kotor / *akukan *akukan perawat perawatan an tali pusat pusat sesuai sesuai dengan dengan

antimikro%a) mem%antu menegah kolonisasi / (andi men#ad men#adikan ikan kulit kulit %ersih) %ersih) mengurang mengurangii #umlah

prosedur

mikroorganisme .ang ada di kulit .ang dapat

7/ "atas "atasii pengun pengun#un #ung g 8/ An#urkan An#urkan keluarg keluarga a pasien untuk untuk menui menui tangan tangan

men.e%a%kan in3eksi le%ih %erat 7/ (engurangi (engurangi kontaminas kontaminasii silang silang 8/ (enegah (enegah kontamina kontaminasi si silang silang

se%elum dan sesudah kontak dengan pasien 9/ A#arkan A#arkan keluarga keluarga pasie pasien n mengenai mengenai tanda tanda dan ge#ala ge#ala 9/ Kola%orasi Kola%orasi dengan dengan keluarga keluarga mengenai mengenai in3eksi

pemantauan adan.a tanda dan ge#ala in3eksi pada

10/ Kelola pem%erian in#eksi in#eksi viillin 2>1CCgram 11/ Kola%orasi pemeriksaan pemeriksaan la%oratorium +leukosit +leukosit Vinda

mengerti mengenai

pasien 10/ Anti%iotik mem%unuh %akteri %akteri pen.e%a% in3eksi 11/ *eukosit meningkat menun#ukan ter#adin.a ter#adin.a in3eksi

tanda dan ge#ala

Vinda

in3eksi Vinda

!isiko

20 $kto%er 201& 19/00 :I"

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ $%servas $%servasii residu residu se%elum se%elum pem%er pem%erian ian susu susu

20 $kto%er 201& 19/00 :I" 1/ (engetahui (engetahui tingkat tingkat a%sor% a%sor%si si usus usus

an nutrisi ' kurang

-etelah dilakukan

2/ "eri klien klien nutrisi nutrisi sedikit sedikit tapi sering sering)) sonde 8>2 8>2

2/ (enegah (enegah ter#adin. ter#adin.a a dilatasi dilatasi lam%ung lam%ung .ang dapat dapat

dari ke%utuhan


tu%uh

selama >2& #am)

/ Tim%ang Tim%ang %erat %adan %adan setiap setiap hari hari &/ "eritahu "eritahu keluarga keluarga pentingn pentingn.a .a asupan asupan nutrisi nutrisi A-I

men.e%a%kan mual dan muntah / (engetahui (engetahui perkem perkem%anga %angan n status status nutrisi nutrisi klien &/ (eningkat (eningkatkan kan pengetah pengetahuan uan serta serta meli%atkan meli%atkan

%erhu%ungan

diharapkan nutrisi

dengan

pasien seim%ang

ketidakseim%ang

%agi %a.i

keluarga untuk memotivasi i%u pasien agar

mem%erikan A-I kepada pasien C/ Kola% Kola%ora orasi si pemasa pemasanga ngan n $5T dengan kriteria hasil ' / Kola%oras Kola%orasii pemeriksaan pemeriksaan la%oratoriu la%oratorium m +@emoglo%in +@emoglo%in)) C/ (emenuhi (emenuhi ke%utuhan ke%utuhan nutrisi nutrisi pasien pasien / @emoglo%in @emoglo%in dan dan 5D- menun# menun#ukan ukan status status nutrisi nutrisi menerna nutrisi 1/ Tida Tidak k ter ter#a #adi di gula darah sewaktu Vinda klien penurunan "" ketidakmampuan

Vinda

melainkan peningkatan "" 2/ Tida Tidak k munt muntah ah / Tida Tidak k ada ada resid residu u lam%ung +sedikit &/ @emogl @emoglo%i o%in n 121 121 grG) hematokrit 7G dan 5D- 7 110 mg=d* C/ Keluar Keluarga ga menger mengerti ti pentingn.a A-I Vinda

an nutrisi ' kurang

-etelah dilakukan

dari ke%utuhan


tu%uh

selama >2& #am)

%erhu%ungan

diharapkan nutrisi

dengan

pasien seim%ang

2/ "eri klien klien nutrisi nutrisi sedikit sedikit tapi sering sering)) sonde 8>2 8>2

2/ (enegah (enegah ter#adin. ter#adin.a a dilatasi dilatasi lam%ung lam%ung .ang dapat dapat

/ Tim%ang Tim%ang %erat %adan %adan setiap setiap hari hari &/ "eritahu "eritahu keluarga keluarga pentingn pentingn.a .a asupan asupan nutrisi nutrisi A-I

men.e%a%kan mual dan muntah / (engetahui (engetahui perkem perkem%anga %angan n status status nutrisi nutrisi klien &/ (eningkat (eningkatkan kan pengetah pengetahuan uan serta serta meli%atkan meli%atkan

%agi %a.i

keluarga untuk memotivasi i%u pasien agar

mem%erikan A-I kepada pasien C/ Kola% Kola%ora orasi si pemasa pemasanga ngan n $5T dengan kriteria hasil ' / Kola%oras Kola%orasii pemeriksaan pemeriksaan la%oratoriu la%oratorium m +@emoglo%in +@emoglo%in)) C/ (emenuhi (emenuhi ke%utuhan ke%utuhan nutrisi nutrisi pasien pasien / @emoglo%in @emoglo%in dan dan 5D- menun# menun#ukan ukan status status nutrisi nutrisi menerna nutrisi 1/ Tida Tidak k ter ter#a #adi di gula darah sewaktu Vinda klien penurunan "" ketidakmampuan

Vinda

melainkan peningkatan "" 2/ Tida Tidak k munt muntah ah / Tida Tidak k ada ada resid residu u lam%ung +sedikit &/ @emogl @emoglo%i o%in n 121 121 grG) hematokrit 7G dan 5D- 7 110 mg=d* C/ Keluar Keluarga ga menger mengerti ti pentingn.a A-I Vinda

V.

IMPLEME IMPLEMENTA NTASI SI DAN EVALU EVALUASI ASI KEPERAW KEPERAWA ATAN TAN

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN Ketidake3ekti3an

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

pola na3as

18/&C :I"

19/1C :I"

%erhu%ungan

Pasien %aru dari VK

- ' Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak menangis saat lahir dan ke%iruan

dengan

1/(engo%servasi adan.a tanda distress

$ ' "i%ir dan #ari tangan %a.i terlihat sianosis) kulit kemerahan dan puat) %a.i meringis

pengem%angan

perna3asan 2/ (engo%ser (engo%servasi vasi saturasi saturasi oksigen oksigen / (enempatk (enempatkan an klien klien pada posisi posisi

saat distimulasi rangsang) !! ' & >=menit) AP5A! sore =C) terpasang $ 2 headbox 7 7

dada tidak optimal

lpm) -p$2 100G) pasien posisi telentang

telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas &/ (em%er (em%erika ikan n terapi terapi oksigen oksigen head box 7 7

A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an pola na3as na3as teratasi se%agian se%agian P' Pertahankan $ 2 headbox lpm lpm Vinda

lpm Vinda

!isiko

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

ketidakseim%ang

19/10 :I"

19/20 :I"

an nutrisi ' kurang

(emasang $5T

- ' Keluar Keluarga ga pasien pasien mengat mengataka akan n pasien pasien tidak tidak mendap mendapatk atkan an A-I) A-I) karena karena pasien pasien

V.

IMPLEME IMPLEMENTA NTASI SI DAN EVALU EVALUASI ASI KEPERAW KEPERAWA ATAN TAN

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN Ketidake3ekti3an

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

pola na3as

18/&C :I"

19/1C :I"

%erhu%ungan

Pasien %aru dari VK

- ' Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak menangis saat lahir dan ke%iruan

dengan

1/(engo%servasi adan.a tanda distress

$ ' "i%ir dan #ari tangan %a.i terlihat sianosis) kulit kemerahan dan puat) %a.i meringis

pengem%angan

perna3asan 2/ (engo%ser (engo%servasi vasi saturasi saturasi oksigen oksigen / (enempatk (enempatkan an klien klien pada posisi posisi

saat distimulasi rangsang) !! ' & >=menit) AP5A! sore =C) terpasang $ 2 headbox 7 7

dada tidak optimal

lpm) -p$2 100G) pasien posisi telentang

telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas &/ (em%er (em%erika ikan n terapi terapi oksigen oksigen head box 7 7

A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an pola na3as na3as teratasi se%agian se%agian P' Pertahankan $ 2 headbox lpm lpm Vinda

lpm Vinda

!isiko

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

ketidakseim%ang

19/10 :I"

19/20 :I"

an nutrisi ' kurang

(emasang $5T

- ' Keluar Keluarga ga pasien pasien mengat mengataka akan n pasien pasien tidak tidak mendap mendapatk atkan an A-I) A-I) karena karena pasien pasien

Vinda

dari ke%utuhan

dilakukan rawat pisah

tu%uh

$ ' !e3leks !e3leks menghisap menghisap lemah) pasien dilakukan rawat pisah dengan dengan i%un.a) i%un.a) hasil

%erhu%ungan

pemeriksaan hematologi ' @emoglo%in 12)1 grG) @ematokrit 7G) 5lukosa sewaktu 80

dengan

mg=d*) terpasang $5T terlihat residu) ""* ' 080 gram

ketidakmampuan

A ' (asalah risiko ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh teratasi

menerna nutrisi

se%agian P ' $%servasi residu se%elum pem%erian susu) tim%ang %erat %adan setiap hari Vinda

Ketidake3ekti3an

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

termoregulasi

19/20 :I"

19/0 :I"

%erhu%ungan

-. (emonitor suhu aksila dan tandatanda

- ' Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai ke%iruan) keluarga

dengan proses

hipo maupun hiper termi 2. (enempatkan %a.i di dalam inku%ator

pasien mengeluhkan u#ung tangan dan %i%ir pasien .ang %erwarna ke%iruan

pen.akit

Vinda

$ ' "a.i di dalam inku%ator) - ' ) o 4) akral tera%a dingin dan terlihat puat) u#ung tangan dan %i%ir pasien terlihat sianosis) %a.i terlihat 3leksi hipertonik) warna kulit tu%uh merah muda)  ' 120 >=menit) !! ' & >=menit) - ' ) o 4) 4!T < detik A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi teratasi se%agian P ' (onitor suhu aksila dan tandatanda hipo maupun hiper termi) ganti pakaian atau alat tenun tempat tidur %ila %asah Vinda

Vinda

dari ke%utuhan


tu%uh

$ ' !e3leks !e3leks menghisap menghisap lemah) pasien dilakukan rawat pisah dengan dengan i%un.a) i%un.a) hasil

%erhu%ungan

pemeriksaan hematologi ' @emoglo%in 12)1 grG) @ematokrit 7G) 5lukosa sewaktu 80

dengan

mg=d*) terpasang $5T terlihat residu) ""* ' 080 gram

ketidakmampuan

A ' (asalah risiko ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh teratasi

menerna nutrisi

se%agian P ' $%servasi residu se%elum pem%erian susu) tim%ang %erat %adan setiap hari Vinda

Ketidake3ekti3an

20 $kto%er 201&

20 $kto%er 201&

termoregulasi

19/20 :I"

19/0 :I"

%erhu%ungan

-. (emonitor suhu aksila dan tandatanda

- ' Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai ke%iruan) keluarga

dengan proses

hipo maupun hiper termi 2. (enempatkan %a.i di dalam inku%ator

pasien mengeluhkan u#ung tangan dan %i%ir pasien .ang %erwarna ke%iruan

pen.akit

Vinda

$ ' "a.i di dalam inku%ator) - ' ) o 4) akral tera%a dingin dan terlihat puat) u#ung tangan dan %i%ir pasien terlihat sianosis) %a.i terlihat 3leksi hipertonik) warna kulit tu%uh merah muda)  ' 120 >=menit) !! ' & >=menit) - ' ) o 4) 4!T < detik A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi teratasi se%agian P ' (onitor suhu aksila dan tandatanda hipo maupun hiper termi) ganti pakaian atau alat tenun tempat tidur %ila %asah Vinda

In3eksi

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

%erhu%ungan

07/&C :I"

08/00 :I"

dengan

1/ (engo%ser (engo%servasi vasi adan.a adan.a tanda tanda tanda tanda

- ' Keluarga pasien mengatakan i%u pasien mengalami ketu%an peah dini) keluarga

pertahanan

in3eksi 2/ (enui (enui tangan tangan se%elum se%elum dan dan sesudah sesudah

pasien mengatakan akan menui tangan se%elum dan sesudah kontak dengan pasien)

imunologis .ang kurang

kontak dengan klien / (emandika (emandikan n klien) klien) mengga mengganti nti %a#u %a#u dan dan popok &/ (elakukan (elakukan peraw perawatan atan tali tali pusat pusat sesuai sesuai dengan prosedur C/ (engan#urk (engan#urkan an keluarg keluarga a pasien pasien untuk untuk menui tangan se%elum dan sesudah kontak dengan pasien / (em%erika (em%erikan n in#eksi in#eksi viilli viillin n 2>1CCgr 2>1CCgram am

keluarga pasien mengatakan pasien %elum "A" dan "AK $ ' Angka *eukosit 9&00 H=*) peah ketu%an dini) tali pusat %a.i %erwarna putih %elum kering) tidak terlihat tandatanda in3eksi dan pendarahan) tali pusat %elum lepas) terlihat luka leet di telapak kaki se%elah kiri) %a.i telah dimandikan dengan air hangat dan %a#u diganti) kulit terlihat %ersih) viillin 1CC gram masuk per IV) suhu suhu tu%uh se%elum mandi 7)C o 4 sesudah 7)& o 4 A ' (asalah in3eksi teratasi se%agian P ' "atasi pengun#ung) kelola pem%erian in#eksi viillin 2>1CCgram Vinda

Vinda

Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

pola na3as

11/00 :I"

11/1C :I"

%erhu%ungan dengan pengem%angan dada tidak

1/ (emonitor (emonitor tanda tanda vital vital +!! +!! dan dan  2/ (emperta (empertahanka hankan n terap terapii oksige oksigen n head box 7 lpm Vinda

-' $ ' !! ' C >=menit)  ' 10 >=menit) pasien terpasang oksigen head box 7 7 lpm) kulit kemerahan dan ekstremitas terlihat puat) %a.i menangis merintih A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an pola na3as na3as teratasi se%agian se%agian

In3eksi

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

%erhu%ungan

07/&C :I"

08/00 :I"

dengan


- ' Keluarga pasien mengatakan i%u pasien mengalami ketu%an peah dini) keluarga

pertahanan


pasien mengatakan akan menui tangan se%elum dan sesudah kontak dengan pasien)


kontak dengan klien / (emandika (emandikan n klien) klien) mengga mengganti nti %a#u %a#u dan dan popok &/ (elakukan (elakukan peraw perawatan atan tali tali pusat pusat sesuai sesuai dengan prosedur C/ (engan#urk (engan#urkan an keluarg keluarga a pasien pasien untuk untuk menui tangan se%elum dan sesudah kontak dengan pasien / (em%erika (em%erikan n in#eksi in#eksi viilli viillin n 2>1CCgr 2>1CCgram am

keluarga pasien mengatakan pasien %elum "A" dan "AK $ ' Angka *eukosit 9&00 H=*) peah ketu%an dini) tali pusat %a.i %erwarna putih %elum kering) tidak terlihat tandatanda in3eksi dan pendarahan) tali pusat %elum lepas) terlihat luka leet di telapak kaki se%elah kiri) %a.i telah dimandikan dengan air hangat dan %a#u diganti) kulit terlihat %ersih) viillin 1CC gram masuk per IV) suhu suhu tu%uh se%elum mandi 7)C o 4 sesudah 7)& o 4 A ' (asalah in3eksi teratasi se%agian P ' "atasi pengun#ung) kelola pem%erian in#eksi viillin 2>1CCgram Vinda

Vinda

Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

pola na3as

11/00 :I"

11/1C :I"

%erhu%ungan dengan pengem%angan


dada tidak

-' $ ' !! ' C >=menit)  ' 10 >=menit) pasien terpasang oksigen head box 7 7 lpm) kulit kemerahan dan ekstremitas terlihat puat) %a.i menangis merintih A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an pola na3as na3as teratasi se%agian se%agian

optimal

P ' (onitor tandatanda vital Vinda

Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

termoregulasi

11/0 :I"

12/00 :I"

%erhu%ungan

1/ (emonitor (emonitor suhu aksil aksila a dan tanda tandatanda tanda

- ' Keluarga pasien mengatakan pasien panas) rewel dan ke#ang) pasien menangis

dengan proses

hipo maupun hiper termi 2/ (enopot (enopot pakaian) pakaian) mematikan mematikan

merintih

pen.akit

$ ' Pasien terlihat menangis merintih) - ' 9) o 4 men#adi 7)7 o 4) %a.i terlihat 3leksi

inku%ator) dan mem%uka selimut / (engkomp (engkompres res pasien pasien dengan dengan air hangat hangat Vinda

hipertonik) kulit %erwarna kemerahan) pasien han.a memakai pokok) inku%ator keadaan mati) pasien telah dikompres dengan air hangat A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi teratasi se%agian P ' (onitor suhu aksila Vinda

!isiko

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

ketidakseim%ang

12/00 :I"

12/20 :I"

an nutrisi ' kurang 1/ (engo%ser (engo%servasi vasi residu residu se%elum se%elum

- ' Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan A-I) A-I) karena pasien

dari ke%utuhan


tu%uh %erhu%ungan dengan ketidakmampuan

pem%erian susu 2/ (em%erika (em%erikan n klien nutrisi nutrisi susu susu 3ormula 3ormula melalui sonde 8>2 Vinda

$ ' @asil pemeriksaan hematologi ' @emoglo%in 12)1 grG) @ematokrit 7G) 5lukosa sewaktu 80 mg=d*) terlihat residu   %erwarna putih) nutrisi su3or masuk 2)C  per $5T) pasien pasien rawat pisah dengan i%u) "" ' 0C0 gram A ' (asalah resiko ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh tu%uh teratasi

optimal


Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

termoregulasi

11/0 :I"

12/00 :I"

%erhu%ungan


- ' Keluarga pasien mengatakan pasien panas) rewel dan ke#ang) pasien menangis

dengan proses

hipo maupun hiper termi 2/ (enopot (enopot pakaian) pakaian) mematikan mematikan

merintih

pen.akit

$ ' Pasien terlihat menangis merintih) - ' 9) o 4 men#adi 7)7 o 4) %a.i terlihat 3leksi

inku%ator) dan mem%uka selimut / (engkomp (engkompres res pasien pasien dengan dengan air hangat hangat Vinda

hipertonik) kulit %erwarna kemerahan) pasien han.a memakai pokok) inku%ator keadaan mati) pasien telah dikompres dengan air hangat A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi teratasi se%agian P ' (onitor suhu aksila Vinda

!isiko

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

ketidakseim%ang

12/00 :I"

12/20 :I"


- ' Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan A-I) A-I) karena pasien

dari ke%utuhan


tu%uh %erhu%ungan


dengan

$ ' @asil pemeriksaan hematologi ' @emoglo%in 12)1 grG) @ematokrit 7G) 5lukosa sewaktu 80 mg=d*) terlihat residu   %erwarna putih) nutrisi su3or masuk 2)C  per $5T) pasien pasien rawat pisah dengan i%u) "" ' 0C0 gram

ketidakmampuan

A ' (asalah resiko ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh tu%uh teratasi

menerna nutrisi

se%agian P ' Tim%ang "" tiap hari Vinda

In3eksi

22 $kto%er 201&

22 $kto%er 201&

%erhu%ungan

07/&C :I"

08/00 :I"

dengan


- ' Keluarga pasien mengatakan pasien sudah "A" 2 kali dan "AK

pertahanan


$ ' Tali pusat %a.i %erwarna putih %elum kering) tidak terlihat tandatanda in3eksi dan


kontak dengan klien / (emandika (emandikan n klien) klien) mengga mengganti nti %a#u %a#u dan dan popok &/ (elakukan (elakukan peraw perawatan atan tali tali pusat pusat sesuai sesuai dengan prosedur C/ (em%erika (em%erikan n in#eksi in#eksi viilli viillin n 2>1CCgr 2>1CCgram am

pendarahan) tali pusat %elum lepas) terlihat luka leet di telapak kaki se%elah kiri) %a.i telah dimandikan dengan air hangat dan %a#u diganti) kulit terlihat %ersih) viillin 1CC gram masuk per IV) suhu tu%uh se%elum mandi )C o 4 sesudah )& o 4 A ' (asalah in3eksi teratasi se%agian P ' "atasi pengun#ung) kelola pem%erian in#eksi viillin 2>1CCgram Vinda

Vinda

Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

pola na3as

11/00 :I"

11/1C :I"

%erhu%ungan dengan pengem%angan dada tidak optimal


-' $ ' !! ' C8 >=menit)  ' 120 >=menit) pasien terpasang oksigen head box 7 7 lpm) kulit kemerahan dan ekstremitas terlihat puat) %a.i menangis merintih A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an pola na3as na3as teratasi se%agian se%agian P ' (onitor tandatanda vital Vinda

menerna nutrisi

se%agian P ' Tim%ang "" tiap hari Vinda

In3eksi

22 $kto%er 201&

22 $kto%er 201&

%erhu%ungan

07/&C :I"

08/00 :I"

dengan


- ' Keluarga pasien mengatakan pasien sudah "A" 2 kali dan "AK

pertahanan


$ ' Tali pusat %a.i %erwarna putih %elum kering) tidak terlihat tandatanda in3eksi dan


kontak dengan klien / (emandika (emandikan n klien) klien) mengga mengganti nti %a#u %a#u dan dan popok &/ (elakukan (elakukan peraw perawatan atan tali tali pusat pusat sesuai sesuai dengan prosedur C/ (em%erika (em%erikan n in#eksi in#eksi viilli viillin n 2>1CCgr 2>1CCgram am

pendarahan) tali pusat %elum lepas) terlihat luka leet di telapak kaki se%elah kiri) %a.i telah dimandikan dengan air hangat dan %a#u diganti) kulit terlihat %ersih) viillin 1CC gram masuk per IV) suhu tu%uh se%elum mandi )C o 4 sesudah )& o 4 A ' (asalah in3eksi teratasi se%agian P ' "atasi pengun#ung) kelola pem%erian in#eksi viillin 2>1CCgram Vinda

Vinda

Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

pola na3as

11/00 :I"

11/1C :I"

%erhu%ungan dengan pengem%angan


dada tidak

-' $ ' !! ' C8 >=menit)  ' 120 >=menit) pasien terpasang oksigen head box 7 7 lpm) kulit kemerahan dan ekstremitas terlihat puat) %a.i menangis merintih A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an pola na3as na3as teratasi se%agian se%agian

optimal


Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

termoregulasi

11/10 :I"

11/20 :I"

%erhu%ungan


-'

dengan proses

hipo maupun hiper termi 2/ (enghi (enghidup dupkan kan inku%a inku%ator tor dan

$ ' Pasien terlihat menangis merintih) - ' )& o 4) %a.i terlihat 3leksi hipertonik) kulit

pen.akit

%erwarna kemerahan) pasien han.a memakai pokok) inku%ator keadaan hidup) pasien

memakaikan selimut Vinda

menggunakan selimut A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi teratasi se%agian P ' (onitor suhu aksila Vinda

!isiko

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

ketidakseim%ang

12/00 :I"

12/20 :I"


-'

dari ke%utuhan

$ ' @asil pemeriksaan hematologi ' @emoglo%in 12)1 grG) @ematokrit 7G) 5lukosa

tu%uh %erhu%ungan dengan


sewaktu 80 mg=d*) terlihat residu 1  %erwarna putih) nutrisi su3or masuk 2)C  per $5T) pasien pasien rawat pisah dengan i%u A ' (asalah resiko ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh tu%uh teratasi

ketidakmampuan

se%agian

menerna nutrisi

P ' Tim%ang "" tiap hari Vinda

Ketidake3ekti3an

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

termoregulasi

11/10 :I"

11/20 :I"

%erhu%ungan


-'

dengan proses

hipo maupun hiper termi 2/ (enghi (enghidup dupkan kan inku%a inku%ator tor dan

$ ' Pasien terlihat menangis merintih) - ' )& o 4) %a.i terlihat 3leksi hipertonik) kulit

pen.akit

%erwarna kemerahan) pasien han.a memakai pokok) inku%ator keadaan hidup) pasien

memakaikan selimut Vinda

menggunakan selimut A ' (asalah ketidake3ekti3an ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi teratasi se%agian P ' (onitor suhu aksila Vinda

!isiko

21 $kto%er 201&

21 $kto%er 201&

ketidakseim%ang

12/00 :I"

12/20 :I"


-'

dari ke%utuhan

$ ' @asil pemeriksaan hematologi ' @emoglo%in 12)1 grG) @ematokrit 7G) 5lukosa

tu%uh %erhu%ungan dengan


sewaktu 80 mg=d*) terlihat residu 1  %erwarna putih) nutrisi su3or masuk 2)C  per $5T) pasien pasien rawat pisah dengan i%u A ' (asalah resiko ketidakseim%angan nutrisi ' kurang dari ke%utuhan tu%uh tu%uh teratasi

ketidakmampuan

se%agian

menerna nutrisi

P ' Tim%ang "" tiap hari Vinda

BAB III KESIMPULAN

Pada kasus pada "./ ./ J! dengan diagnosa medis as3iksia %erat di %angsal perinatologi melati !-BD :onosari) %erdasarkan pengka#ian dapat diangkat & masalah keperawatan .aitu' A/ Ketidake3ekti3an pola pola na3as %erhu%ungan %erhu%ungan dengan dengan pengem%angan pengem%angan dada tidak tidak optimal "/ Ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan proses pen.akit 4/ In3eksi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan pertahanan imunologis .ang kurang D/ !isiko ketidakseim%angan ketidakseim%angan nutrisi nutrisi ' kurang dari ke%utuhan ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan dengan ketidakmampuan menerna nutrisi Kesimpulan ' A/ Ketidake3ekti3an pola pola na3as %erhu%ungan %erhu%ungan dengan dengan pengem%angan pengem%angan dada tidak tidak optimal Tu#uan ' teratasi se%agian) dikarenakan kondisi pasien .ang masih la%il dan

BAB III KESIMPULAN

Pada kasus pada "./ ./ J! dengan diagnosa medis as3iksia %erat di %angsal perinatologi melati !-BD :onosari) %erdasarkan pengka#ian dapat diangkat & masalah keperawatan .aitu' A/ Ketidake3ekti3an pola pola na3as %erhu%ungan %erhu%ungan dengan dengan pengem%angan pengem%angan dada tidak tidak optimal "/ Ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan proses pen.akit 4/ In3eksi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan pertahanan imunologis .ang kurang D/ !isiko ketidakseim%angan ketidakseim%angan nutrisi nutrisi ' kurang dari ke%utuhan ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan dengan ketidakmampuan menerna nutrisi Kesimpulan ' A/ Ketidake3ekti3an pola pola na3as %erhu%ungan %erhu%ungan dengan dengan pengem%angan pengem%angan dada tidak tidak optimal Tu#uan ' teratasi se%agian) dikarenakan kondisi pasien .ang masih la%il dan diperlukan monitor le%ih lan#ut "/ Ketidake3ekti3an termoregulasi termoregulasi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan proses pen.akit Tu#uan ' teratasi se%agian) dikarenakan kondisi pasien .ang masih la%il dan diperlukan monitor le%ih lan#ut 4/ In3eksi %erhu%ungan %erhu%ungan dengan pertahanan imunologis .ang kurang Tu#uan ' teratasi se%agian) dikarenakan kondisi pasien .ang masih la%il dan diperlukan monitor le%ih lan#ut D/ !isiko ketidakseim%angan ketidakseim%angan nutrisi nutrisi ' kurang dari ke%utuhan ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan dengan ketidakmampuan menerna nutrisi Tu#uan ' %elum teratasi) dikarenakan pasien mengalami penurunan %erat %adan) dari 080 gram men#adi 0C0 gram) masih ada residu lam%ung dan #uga i%u pasien pasien .ang masih dilakukan dilakukan rawat rawat pisah untuk memulihkan memulihkan kondisi kondisi

DAFTAR PUSTAKA 4arpenito/ 2007/ Buu Sau !iagnosa "epera#atan $disi % / akarta' ,54

@erdman) T/ @eather/ 2012& 2012 & !iagnosis "epera#atan ' !einisi dan "lasiiasi *+*+-/ *+*+- / akarta' ,54 (ans#oe (ans#oer) r)A/ A/ 2007/ 2007/ "apita Seleta "edoteran $disi . /ilid 00 / 00 / akarta' (edia Aesulapius Aesulapius (anua%a) Ida "agus 5de/ 2008/ Pengantar "uliah 1bstetri / akarta' ,54 urari3) urari3) Amir @uda 6 @ardhi @ardhi Kusuma/ Kusuma/ 201/ 201/ Apliasi Asuhan "epera#atan "epera#atan Berdasaran

!iagnosa

2edis

3

4A4!A

405415

/ilid

+3&Log.akarta +3&Log.akarta ' (ediation Pu%lishing -arwono) :ikn#osastro @ani3a/ 2010/ Pengantar 0lmu "ebidanan& "ebidanan& ,d / akarta' La.asan "ina Pustaka -arwono Prawirohard#o/ -arwo -arwono) no) :ikn# :ikn#osa osastr stro o @ani3 @ani3a/ a/ 2011 2011/ Penganta Pengantarr 0lmu "andunga "andungan& n& ,d &/ akarta' La.asan "ina Pustaka -arwono Prawirohard#o -o3ia -o3ian) n) Amru/ Amru/ 2012/ 2012/

Rustam 2ochtar Sinopsis 1bstetri ' 1bstetri 1perati,

1bstetri Sosial $d . /ilid + 3 & akarta ' ,54 Prawiroh Prawirohard# ard#o) o)

-arwono/ -arwono/

2002/ 2002/ Buu

4eonatal / akarta' PK!P$5I

Acuan

4asional 4asional

2aternal 2aternal

dan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA BERAT

Recommend Documents