ASUHAN KEPERAWATAN OVERLOAD PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG YANG MENJALANI MEN JALANI HEMODIALISIS H EMODIALISIS DI RUANG RU ANG HEMODIALISIS H EMODIALISIS RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA SURABAYA
DIKLAT DAN PPMHD PPMH D INST INS TALASI HEMODIALISIS HEMO DIALISIS RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2014
LATAR BELAKANG
Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan airan dan elektrolit! menyebabkan uremia "retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah#$ "Brunner % &uddarth! '(('#$
)i *ndonesia peningkatan penderita penyakit ini menapai angka '(+$
,usat )ata dan *nformasi ,erhimpunan Rumah &akit &eluruh *ndonsia ",),ER&*# diperkirakan sekitar -( orang per satu juta penduduk$
Berdasarkan data dari *ndonesia Renal Registry! suatu kegiatan registrasi dari ,erhimpunan Nefrologi *ndonesia! pada tahun '((. jumlah pasien hemodialisa menapai '$'/( orang dari '$01/ orang pada tahun '((2 " 333$litbang$depkes$go$id!'(00#$
,asien gagal ginjal kronik sangat bergantung pada terapi hemodialisa untuk menggantikan fungsi ginjalnya$
4emodialisis dapat memperpanjang usia tanpa batas yang jelas! namun tindakan ini tidak akan mengubah perjalanan alami penyakit ginjal yang mendasari ! juga tidak akan memperbaiki seluruh fungsi ginjal$ 5eskipun pada a3al menjalani hemodialisis sudah diberikan penyuluhan kesehatan untuk mengurangi asupan airan! akan tetapi padda terapi hemodiaalisis berikutnya masih sering terjadi pasien datang dengan keluhan sesak nafas akibat kelebihan volume airan tubuh$
,eningkatan berat badan akibat assupan airan pasien yang tidak terkontrol tersebut dapat menyebabkan terjadinya hipertensi dan edema paru$ ,asien juga akan merasa tidak nyaman karena sesak nafas! lelah dan lemas$
Kelebihan volume airan akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kega3atdaruratan hemodialisis dan meningkatkan resiko dilatasi dan hipertropi jantung$
5enurut &aran "'((6# dan 7isher "'((/# mortalitas akan meningkat pada pasien hemodialisa bila terjadi peningkatan airan tubuh -!2+ dari berat badan kering pasien selama sesi hemodialisis$
,asien harus dianjurkan untuk mempertahankan kenaikan berat badan kurang dari 6+ dari berat badan kering pasien selama sesi antar hemodialisa$
5enurut Almatsier "'((-#! batas asupan airan yang bisa dikonsumsi pasien perhari adalah -((82-( ml 9 jumlah urine : '1 jam sehingga kenaikan berat badan pasien tidak lebih dari (!1- kg:hari$
ASUHAN KEPERAWATAN Peng!"#!n
Biodata Nama ; Tn$ )4
Alamat
; =l$ ,etemon barat '1' &urabaya
No$ Register ; 0'$'-$(.$-/
Agama
; *slam
,endidikan
; &5A
,ekerjaan ; &3asta
Tanggal ,engkajian ; 0> April '(01
)iagnosa ; End &tage Renal )isease
,enjamin ; Gakin
)ata 4emodialisis
)ialisis ; /2
*nterval 4) ; '? seminggu
BB pre 4) ; 20 kg
BB post 4) ; /2 kg
Berat Kering ; /- kg
Keluhan
Ri3ayat ,enyakit &ekarang
,asien mengatakan sesak nafas! kaki bengkak! perutnya semakin membesar! pasien terjad3al 4) reguler '? seminggu sejak bulan januari '(01 dan 0? seminggu sejak a3al 4) hingga bulan januari '(01
Ri3ayat ,enyakit )ahulu ,asien mengatakan sering minum8minuman alkohol! minum yang bersoda " misal; e?tra joss # dan mempunyai hipertensi > bulan yang lalu ,asien mengeluhkan berak darah keoklatan " melena #! kening darah " hematuri #! dan sampai tidak sadar
,emeriksaan 7isik
B0 "Breath#
Nafas spontan! tidak menggunakan alat bantu! gerakan dada sama! ada retraksi musulus interostae! posisi semi fo3ler! voal fremitus sama! RR '.?:menit! palpasi sonor! suara tambahan! Rh 9:9! @h 8:8! kussmaul 9
B' "Blood#
T) '((:0(( mm4g! nadi ..?:menit! akral hangat! RT C ' detik! konjungtiva anemis! mukosa bibir kering Apek ardis *& /mida?illa line sin! suara jantung &0!&' tunggal Batas ; kanan *& 6 atas *& ' de?tra Kiri mid$a?ila sinistra sin
ba3ah *& / midlaviula line
B1 "Bladder#
,roduksi urine '((:'1 jam! 3arna kuning teh! tidak ada nyeri saat miksi! tidak ada nyeri bladder! intake minum 0'((:hari! jenis intake airan yang masuk airputih! jenis toak B- "Bo3el#
Asites "9# dengan pitting edema "999#! B< "9# 0'?:menit! makan buah dan sayur! BAB ' hari sekali! tidak ada batasan intake makanan! keuali buah jeruk dan nanas! diet TKT,! pasien menyukai makanan asin$ B/ "Bone#
,itting edema "999# ekstremitas ba3ah! aktivitas mandiri jalan kaki! kaki kram saat 4)! kulit kering! hiperpigmentasi! tangan kiri terpasang AD &hunt "arteri brahialis vena ephalia# Kekuatan otot
- -
-
-
,emeriksaan ,enunjang
Laboratorium tanggal ; 4b
;2!6- g:)lAsam
B
,LT
Kreatinin ;'( mg:dL Kalium
; .!6 mg:dL
; 6-'$ 0(6:uL
Albumin ; '!. g:dL
;1 mmol:l Natrium ; 06' mmol:l
G7R "01(8usia# ? BB Kg: 2' ? &erum reatinin "01(8 16# ? 2': 2' ? '( 1!.- +
,resribed )urasi
; 1 jam
*nterval 4) ; '? seminggu
; Biarbonat
Akses Daskuler ; AD &hunt: imino sinistra FB
; 0((8'((
F)
; -((
4eparin
; minimal "-(( iu:jam#
=enis 47 ; Lo3flu?! Elisio 064! Reuse
D!$! )& ; pasien mengeluh nafas ) ;8 RR '.?:menit 8 ,osisi semi fo3ler 8 Kussmaul 9 8 Retraksi *& 8 Rh 9:9! 3h 8:8 8 Asites 8 ,erfusi 4B5 8 Tanda8Tanda Dital T) ; 0.(:>( mm4g Nadi ; >' ?:menit &uhu ; 6/!- (
E $ # % & % g # sesak
)& ; pasien mengatakan badan makin berat dan kaki bengkak ) ; ,itting edema "999# ekstremitas 8 ba3ah 8 Asites "99# 8 ,roduksi urine '((:'1 jam 8 *ntake airan 0'((:'1 jam Kulit kering 8 8 B
G7R
M ! ' ! & ! ( ,enekanan ekspansi dada sekunder asites
Retensi natrium dan 4'meningkat ,enumpukan airan tubuh "asites# ,enekanan pada rongga dada meningkat ,enurunan ekspansi dada "paru# Gangguan ,ertukaran Gas Gangguan anatomi fisiologi renal ,enurunan G7R RAA meningkat Retensi natrium dan 4' meningkat Kelebihan volume airan
, e n u r u n a n 7iltrasi Ginjal
Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penekanan ekspansi dada sekunder asites Kelebihan volume airan berhubungan dengan penurunan filtrasi ginjal Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia! mual! muntah Resiko edera berhubungan dengan profil darah abnormal
Ren)!n! Ke*er!+!$!n N %
D#!gn%'!
T,",!n - Kr#$er#! H!'#&
0$
,ola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan ekspansi dada sekunder asites ditandai dengan ; )& ; pasien mengeluh sesak nafas ) ; 8 Bunyi nafas tambahan ronhi 8 RR '.?:menit 8 ,osisi semi fo3ler 8 Asites 8 ,erfusi 4B5
&etelah dilakukan 4) selama 1 jam dapat menunjukkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil ; 8 ,asien keluhan sesak berkurang 8 RR 0/8'(?:menit 8 ,enumpukan airan di tubuh berkurang 8 Bunyinafas tambahan berkurang 8 Retraksi muskulus interostae berkurang$
#n$eren'# 0$ 8 8 8 8 '$ 8 8 8 8 8 8
R!'#%n!&
5onitor jalan nafas 8 ,enurunan area 5onitor irama! kedalaman pernapasan ventilasi menunjukkan ,erhatikan pergerakan dada atelektasis dimana Auskultasi bunyi napas bunyi napas 5onitor peningkatan ketidakmampuan istirahat! menunjukkan kelebihan keemasan dan sesak nafas airan ,engelolaan jalan napas 8 5engatur posisi tidur Atur posisi tidur pasien pasien memudahkan Longgarkan jalan napas ekspansi dada:ventilasi 5onitor status pernapasan 8 5elakukan tindakan Auskultasi bunyi napas seara reguler 4) reguler dapat bservasi tanda8tanda vital tiap jam mengurangi Kolaborasi dengan tim medis dalam tindakan 4) penumpukan airan reguler sesuai dengan presribed dokter ; yang ada dalam tubuh )urasi ; 1 jam
N%
D#!gn%'!
'$
Kelebihan volume airan berhubungan dengan penurunan G7R ditandai dengan ; )& ; pasien mengatakan badan makin berat dan kaki bengkak ) ; 8 ,itting edema "9# ekstremitas ba3ah 8 Asites "9# 8 ,roduksi urine '((:'1 jam 8 *ntake airan 0'((:'1 jam 8 Kulit kering 8 ,asien menyukai makanan asin
T,",!n - Kr#$er#! H!'#&
In$eren'#
R!'#%n!&
&etelah dilakukan 4) selama 0$ 7luit manajemen 8 5embantu mengevaluasi status 1 jam diharapkan dapat 8 5onitor status airan bila dibandingkan dengan mempertahankan berat badan hidrasi berat badan$ ,eningkatan berat kering dalam batas normal "kelembaban kulit! badan antara pengobatan harus tidak pasien dengan kriteria hasil ; nadi adekuat# lebih dari (!- kg:hari 8 Edema berkurang 8 5onitor adanya 8 Kelebihana airan karena 8 Asites berkurang indikasi overload hipervolemia berulang dapat 8 BB turun sessuai harapan 8 Kaji daerah edema menyebabkan gagal jantung 8 Tanda8tanda vital dalam '$ 7luit monitoring 8 Kelebihan airan : hipervolemia batas normal 8 5onitor intake : berpotensi untuk edema serebral 8 )apat mengurangi intake output airan 8 4ipertensi dan takikardia antara airan yang berlebihan 8 5onitor tanda8 hemodialisa dapat diakibatkan oleh 8 Kelembaban kulit terjaga tanda vital kelebihan airan dan gagal jantung 8 5onitor turgor 8 5engurangi retensi natrium kulit 8 5onitor berat badan 8 5onitor tanda dan gejala dari edema 8 5anajemen diet rendah garam
H!r# T!ngg!&
M!'!&!( Ke*er!+!$!n
J!/
I/*&e/en$!'#
E!&,!'#
&abtu! ,ola nafas tidak efektif 0>818'(01 berhubungan dengan penekanan ekspansi dada
0/$((
8 5enimbang BB pasien 8 5emberi posisi semi fo3ler 8 5engobservasi TTD ; T) 0.(:>( mm4g! nadi >'?:menit! suhu 6/!-(! RR '.?:menit 8 5elaksanakan 4) sesuai presribed 8 5engajarkan teknik relaksasi "napas efektif# 8 5onitor irama napas vesikuler! RR '.?:menit! pergerakan dada simetris
& ; ,asien mengatakan sesak mulai berkurang daripada sebelum dilakukan 4) ; RR '1?:menit! nadi ..?:menit A ; 5asalah teratasi sebagian , ; ,ertahankan intervensi 8 5onitor pernapasan 8 5emberikan ' bila perlu
0/$0(
0/$'(
H!r# T!ngg!&
M!'!&!( Ke*er!+!$!n
J!/
I/*&e/en$!'#
&abtu! 0>818'(01
Kelebihan volume airan berhubungan dengan penurunan G7R
0/$6(
8
0/$6-
8 8
0/$1(
8
0/$-( 02$6( 0.$6( 0>$6(
8 8 8 8
0>$60>$-( '($(( '($0-
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
5engobservasi TTD ; T) 0.(:>( mm4g! nadi >'?:menit! suhu 6/!-(! RR '.?:menit 5engobservasi lokasi dan luas edema kedua ekstremitas 5elakukan 4) sesuai presribed )urasi ; 1 jam ( mm4g! nadi ..?:menit! RR '1?:menit 5engobservasi TTD ; T) 02(:>( mm4g! nadi ..?:menit! RR '1?:menit 5engobservasi TTD ; T) 02(:>( mm4g! nadi .1?:menit! RR ''?:menit 5emberikan 4E tentang pembatasan airan di rumah dan makanan rendah garam 5enurunkan FB 0((ml:menit 5elakukan pengakhiran 4) 5enatat jumlah minum H-(( 5enatat jumlah @ .6 5engobservasi TTD ; T) 02(:>( mm4g! nadi .1?:menit! RR '1?:menit Turgor kulit kering 5onitor tanda dan gejala edema ; masih terdapat edema di ekstremitas ba3ah 5enimbang BB post 4) /. kg *ntake ; 1((( 9 22 9 01 9 -(( 9 .6 1/21 utput ; 1-(( Balane airan intake output 1/21 1-(( 9021
E!&,!'#
& ;,asien mengatakan sesak mulai berkurang daripada sebelum dilakukan 4) ; 8 Edema ekstremitas "9# 8 Asites "9# 8 RR '1?:menit A ; 5asalah teratasi sebagian , ; 4E tentang pembatasan airan selama di rumah
