ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA Ny.WD DENGAN HEPATITIS HEPATITIS A DI RUANG R UANG ASOKA RUMAH SAKIT KASIH BUNDA PADA TANGGAL 19 – 20 SEPTEMBER 2013
Tanggal Pengkajian :19 September 2013
Ja m
Tanggal masuk
:19 September 2013
No C : 0!"1"1
#uangan$kelas
: %soka $ &&&
No kamar
:2
&.
'%T% '%S%# P%S&(N A. &'(NT&T%S P%S&(N
Nama )sia %gama %lamat *ian,ar Pen/i/ikan Pekerjaan Status perkainan 'iagnose me/is
: 10.00 Wita
&'(NT&T%S S)%&$ P(N%N**)N* J%W%+ : N,. W' : 2" T: in/u : )bu/ *ian,ar
Nama )sia %gama %lamat
: Tn T' T' : 30 T: in/u : )bu/
: S% : Sasta : ain : epatitis %
Pen/i/ikan Pekerjaan
: S% : Sasta
+. #&W% #&W%%T P(N% P(N%&T &T elu-an utama saat #S /an sekarang4 #ia,at #ia,at pen,akit pen,akit sekarang sekarang
C. #ia,at #ia,at Pen,aki Pen,akitt lien lien /an /an eluar eluarga ga : *enogram
: pasien mengatakan /emam : Pasien mengelumengelu- /emam sejak 1 minggu ,ang lalu5 pasien mengatakan merasa mual5 munta-5 leti-5 leti-5 /an na6su na6su makan makan menuru menurun5 n5 /an urin berarna gelap.
et :
: Tinggal serumaPasie
&&.
: 7aki n 8 laki meninggal
: Perempuan
: Perempuan arier
: Perempuan meninggal
: 7akilaki
: Perempuan arier meninggal
'%T% +&; PS&; SP&#&T)%7 1. Pemeli-araan /an persepsi ter-a/ap kese-atan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa man/i sen/iri se-ari 2 kali. 2. Nutrisi$metaboli : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa makan 3 < se-ari /engan menu nasi sa,ur /an lauk5 setela- sakit pasien ke-ilangan na6su makan /an ti/ak -abis satu porsi5 mengalami mual /an munta- /an berat ba/an turun 3. Pola eliminasi : pasien mengatakan sebelum sakit mengaku +% = +%+ seperti biasa5 /engan konsistensi normal. Setela- sakit arna urin gelap /an mengalami konstipasi /engan 6ees arna tana- liat >. %kti?itas$istira-at : pasien mengatakan sebelum sakit biasa ti/ur " jam /an ti/ak gelisa-. Setela- sakit pasien mengatakan merasa lema-5 lela- /an malas melakukan akti?itas /an en/erung ti/ur. @.
N,eri$ken,amanan : pasien mengatakan setela- sakit merasa n,eri tekan pa/a bagian -ati /i sisi kanan baa- tulang rusuk /an mengalami sakit kepala5 gelisa-5 /an otot tegang.
A. Pola akti?itas /an lati-an :
emampuan peraatan /iri 0 1 2 3 > akan$minum 2 an/i 2 Toileting 2 +erpakaian 2 obilisasi /i tempat ti/ur 2 +erpin/a2 %mbulasi 2 et : 0: man/iri 2: /ibantu orang lain 1: alat bantu 3: /ibantu orang lain /an alat !.
Pola persepsi /iri : pasien merasa ti/ak n,aman /engan kea/aann,a saat ini. Pola peran -ubungan : pasien mengatakan -ubungann,a /alam keluarga baik. Pola menajemen koping stress : pasien memea-kan masala-n,a /engan mus,aara-. S,stem nilai /an ke,akinan : pasien mengatakan pen,akit ,ang /ialami saat ini murni karena kesala-an me/is ti/ak a/a -ubungann,a /engan -al gaib$orang pintar.
". 9. 10.
&&&.
>: tergantung total
P((#&S%%N B&S& ea/aan )mum esan )mum • *CS • Tingkat kesa/aran • Tan/atan/a ?ital • ++ • Warna kulit • ea/ to toe epala aja• •
&nspeksi Palpasi
: 7ema: ( > @ @ : C : T': 110$!0 N: "@<$menit T: 3!5@ oC : >"kg T+:1@@ : kuning ikterus4
#: 30<$menit
: normal ti/ak a/a lesi5 bengkak4 : normal ti/ak a/a massa4
ata •
&nspeksi
Palpasi i/ung &nspeksi • •
: konjungti?a kuning5 jaun/ie bentuk simetris5 ti/ak a/a e/ema5 ti/ak a/a ikterus4 : normal ti/ak a/a massa4 : ti/ak a/a uping -i/ung
ulut •
&nspeksi
: arna bibir puat5 mukosa bibir kering5 gigi klien bersi-5 li/a-
tremor 7e-er •
&nspeksi
: normal ti/ak a/a pembengkakan
Palpasi
•
: normal ti/ak a/a ben/ungan ?ena jugularis /an
ti/ak a/a pembengkakan kelenjar t-,roi/ 'a/a &nspeksi Palpasi • Perkusi • %uskultasi • %b/omen •
: bentuk simetris5 pergerakan /a/a seimbang : ti/ak a/a massa : ipersonor5 jantung normal tak a/a pembesaran pa/a jantung4 : suara jantung S1 S2 7)+ ')+ reguler &nspeksi
•
: bentuk simetris5 kea/aan kulit normal tak a/a lesi5
n,eri perut bagian kanan %uskultasi : ter/apat bising usus 12<$menit. • Palpasi : a/a n,eri tekan pa/a kua/ran 1 • Perkusi : ti/ak ter/engar bun,i timpani • *enetalia /an perineum ebersi-an : ukup bersi• eputi-an : ti/ak a/a • emoroi/ : ti/ak a/a • Per/ara-an : ti/ak a/a • (kstermitas %tas Tangan kanan terpasang in6use '@D 20tpm E %minop-,lin ;e/ema : a/a • +aa• •
;e/ema arises
ekuatan otot
&.
'%T% P(N)NJ%N* asil laboratirium
•
.
S*;T : 1"0 S*PT
: 3"A
@@@ @@@
>>> @@@
nilai normal 11>24)$7 11>24)$7
T(#%P& ('&S$P(N*;+%T%N
in6us %(N 3% 20tpm inj #aniti/ine 2<1ampl ;#%7 :
: a/a : ti/ak a/a
antasi/a ><1tab +eomple< 3<1 tab
%. %N%7&S% '%T% NO
1.
DATA
'S : pasien mengelu- n,eri pa/a bagian ab/omen
ETIOLOGI
N,eri ab/omen kanan
MASALAH
*angguan rasa n,aman n,eri
'; : pasien tampak lema-5 elema-an otot /an ter/apat n,eri tekan pa/a bagian ab/omen kanan5 T' : 110$!0 mmg S : 395"oC alaise /an kelema-an N : "@<$menit # : 20<$menit P : n,eri terasa saat /itekan N,eri F : se/ang # : ab/omen kanan S skala A T : saat /i tekan
2.
'S : pasien mengatakan merasa mual /an muntaserta berat ba/an menurun '; : pasien tampak kurus5 puat ++ : >" kg T' : 110$!0 N : "@<$menit T : 395! C ## : 30<$menit
Nutrisi kurang /ari kebutu-an tubuual /an munta-
e-ilangan na6su makan
+erat ba/an menurun
ekurangan nutrisi
+. '&%*N;S% (P(#%W%T%N 1. *angguan rasa n,aman N,eri b$/ proses pera/angan elema-an umum : penurunan kekuatan$keta-anan : n,eri 2. Peruba-an nutrisi kurang /ari kebutu-an tubu- ber-ubungan /engan kegagalan masukan untuk memenu-i kebutu-an metabolik : anoreksia5 mual$munta-5 gangguan absorbsi /an metabolisme penernaan makanan.
C. #(NC%N% (P(#%W%T%N %#&$ T*7
N;. 'G
T)J)%N '%N #(T(#&%%S&7
&NT(#(NS&
#%S&;N%7
19$09 2013
1.
Setela-
/ilaksanakan
1. &n6ormasikan
asu-an
keperaatan
keluarga
pa/a
klien
tentang
atau 1. lien /an keluarga kooperati6 tin/akan
selama 2 < 2> jam
keperaatan ,ang akan /ilakukan
/i-arapkan
klien
Tujuan N,eri
:
2. emberita-ukan berkurang
2. klien
tentang
mengurangi prinsip
pen,ebab n,eri
N,eri ter-a/ap
sampai /engan -ilang setela-
lien /apat
pen,akitn,a
/ilakukan
tin/akan keperaatan
3. &/enti6ikasi tingkat n,eri
3.
Peningkatan tingkat n,eri menunjukkan
selama selama 2 < 2>
a/an,a
jam. riteria
asil
lien
mengatakan
n,eri
berkurang
komplikasi
lain
: >. >. +erikan posisi sen,aman mungkin
Posisi n,aman /apat memimalkan rasa
sampai /engan -ilang
n,eri /apat
/engan Skala #ingan
mengurangi
1 3.
ketegangan otot @.
aso/ilatasi pembulu- /ara- /an relaksasi otot
A.
engurangi resiko Ter-a/ap asma
!.
%nalgesik
@. %njurkan klien /estraksi relaksasi
A. +erikan kompres -angat /i/aeran,eri
mengurangi !. olaborasi /engan /okter /alam pemberian analgesik
n,eri
/apat rasa
19$09$ 2013
2.
Setela-
/ilakukan
asu-an
keperaatan
/an keluarga tentang pen,ebab
pengeta-uan
selama
2<2>
penurunan
/an
jam
/i-arapkan Tujuan
:
Setela-
/ilakukan
1. +erikan penjelasan pa/a klien 1. enamba-
na6su
makan
klien
keluarga serta
misaln,a munta- serta tin/akan
klien /an keluarga
,ang akan /ilakukan
kooperati6
tentang
tin/akan ,ang akan
tin/akan keperaatan
/ilakukan
selama 2 < 2> jam5 pemenu-an pa/a
klien
nutrisi tersebut
menukupi. riteria asil
2. %njurkan
tira-
pembatasan
baring
akti6kan
/an
2. enurunkan kebutu-an selama akti6itas
6ase akut :
lien ti/ak mual munta-
3. +eri klien makan -angat /engan bau ,ang ti/ak merangsang
makan klien
lein meng-abiskan porsi
/iit
,ang
>. )ntuk >. ;bser?asi TT pasien
umum pasien
lien mengatakan na6su
memantau
perkembangan
/isajikan
3. eningkatkan na6su
makan
meningkat
@. 7ingkungan @. Se/iakan
lingkungan
,ang
aman
/apat
men,enangkan /engan situasi
menurunkan
,ang ti/ak membosankan
/an
.
,ang
stres
meningkatkan
na6su makan A. olaborasi :
enunjukkan
perbaikan ?ertilasi /an oksigen
jaringan
a/ekuat /alam rentang normal
/an
gejala
bebas /istres
perna6asan
anti?omiting
/alam
pemberian A. %nti?omiting mengurangi munta-
/apat mual5
se-ingga
na6su makan kembali normal
'. &P7((NT%S& %#&$T*7 J% N;. 'G kamis 11.30 1. 19$09$2013
&P7((NT%S&
#(SP;N 7&(N
1. &n6ormasikan pa/a klien atau keluarga
tentang
keperaatan
tin/akan
,ang
1. Pasien /an keluarga tampak kooperati6
akan
/ilakukan klien 12.00 1
2. emberita-ukan klien tentang pen,ebab n,eri
13.00
1.
3. +erikan
posisi
sen,aman
mungkin
1>.00 152
2. Pasien tampak mengerti /engan pen,ebab n,eri
3. Pasien tampak n,aman /engan posisin,a sekarang
>. olaborasi /engan /okter /alam >. Pasien tampak meringis
pemberian analgesik injeksi ;#%7 :
#aniti/ine 2<1ampl %ntasi/a ><1tab +eomple< 3<1 tab
1A.00 25
@. +erikan penjelasan pa/a klien /an keluarga tentang pen,ebab penurunan
na6su
@. Pasien tampak mengerti
makan
misaln,a munta- serta tin/akan ,ang akan /ilakukan 1".00
1".30
2
2
A. +eri makan se/ikit /emi se/ikit
!. +eri klien makan -angat /engan bau ,ang ti/ak merangsang
22.00
152
". olaborasi /engan /okter /alam pemberian analgesik &njeksi: #aniti/ine 2<1ampl ;#%7 :
antasi/a ><1tab +eomple< 3<1 tab
Jumat5
[email protected]
A. Pasien tampak makan -abis setenga- porsi !. Pasien tampak mengikuti instruksi ". Pasien tampak meringis
P%#%B
20$09$2013
1
1. &n6ormasikan pa/a klien atau keluarga
tentang
keperaatan
tin/akan
,ang
akan
/ilakukan klien 1A.00 1
2. memberikan posisi sen,aman mungkin
20.00 2
3. emberikan
klien
makan
-angat /engan bau ,ang ti/ak merangsang 21.00
2
>. +erikan penjelasan pa/a klien /an keluarga tentang pen,ebab penurunan
na6su
makan
misaln,a munta- serta tin/akan
1. Pasien /an keluarga tamapak mengerti /engan in6ormasi ,ang /isampaikan. Pasien tampak mengerti 2. Pasien tampak n,aman /engan posisin,a sekarang. 3. Pasien tampak meng-abiskan H porsi ,ang /iberikan tanpa mual /an munta-. >. Pasien /an keluargan,a tampak mengerti.
,ang akan /ilakukan
22.00 152
@. olaborasi /engan /okter /alam pemberian analgesik &njeksi: #aniti/ine 2<1ampl ;#%7 :
antasi/a ><1tab
@. Pasien tampak mengikuti instruksi. Pasien tampak meringis
+eomple< 3<1 tab 22.30 2
A. Se/iakan
lingkungan
,ang
men,enangkan /engan situasi ,ang ti/ak membosankan5 serta anjurkan beristira-at
pasien
untuk
A. Pasien berse/ia mengikuti anjuran peraat5 pasien mau untuk beristira-at
Sabtu5 21
[email protected] 2 September 2013 0!.00 2
09.00 152
1. engukur TT pasien
'; : T': 110$"0mmg N: "0<$menit T: 3!oC #: 2"<$menit 2. enganjurkan pasien Pasien kooperati65 pasien untuk makan /an Terli-at meng-abiskan H minum porsi ,ang /iberikan 3. olaborasi /engan /okter Pasien kooperati65 obat su/a/iberikan5 alergi ti/ak a/a /alam pemberian analgesik &njeksi: #aniti/ine 2<1ampl ;#%7 :
antasi/a ><1tab +eomple< 3<1 tab
09.30 1
>. &/enti6ikasi skala n,eri
10.00
@. ;bser?asi TT pasien
11.30 2
A. emberikan minum
pasien
Pasien mengatakan n,eri su/a- berkurang5 skla n,eri ,ang /irasakan 3 ) Pasien baik5 T' : 120$"0mmg # : 20< permenit S : 3! °C N : "0< permenit makan
Pasien mengatakan belum na6su makan5 pasien Terli-at meng-abiskan H porsi ,ang /iberikan5 munta- ti/ak a/a
(. (%7)%S&$C%T%T%N P(#(+%N*%N %#&$T*7$J% N;.'G (%7)%S& 21 $ 9$ 2013 jam 09.30
1.
S : pasien mengatakan n,eri ,ang /irasakan su/a berkurang. ; :) pasien baik5 Skala n,eri ,ang /irasakan 3
% : asala- teratasi5 tujuan terapai P : perta-ankan inter?ensi 21$9$2013 Jam 11.30
2
S : pasien mengatakan belum na6su makan ; : pasien terli-at meng-abiskan H porsi ,ang /iberikan elu-an mual ti/ak a/a5 kelu-an munta- ti/ak a/a % : asala- teratasi sebagian5 tujuan belum terapai P : 7anjutkan semua inter?ensi
P%#%B
'enpasar5
engeta-ui5 Pembimbing klinik$C&
a-asisa
4
4
Clinial Tea-er$CT
September 2013
4
