ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN NEFROLITOTOMI (POST OP) DI RUANG MENUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGA
Disusun Oleh : ANDRI RAHMAT GUMILAR 15.074
AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS MAOS – CILACAP CILACAP TAHUN 2016 – 2017 2017
I.
IDENTITAS DIRI KLIEN Nama Umur Jenis kelamin
Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Tgl.masuk RS No.Cm Dx.Medis
II.
Tanggal pengkajian (18/7/2017) : Tn.M : 74 Tahun : Laki-laki : Pedagan rt 04 / rw 08, Purbalingga : Kawin : Islam : Jawa : SD (sekolah dasar ) : Buruh tani : Seumur hidup : 21-06-2016 : 593414 : Batu Ginjal (Nefrolitiasis) (Nefroliti asis)
RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Post OP Pasien mengatakan nyeri dibagian perut
2. Keluhan Tambahan Post OP Pasien mengatakan lemas, mata buram kiri dan kanan, telinga keluar air kiri dan kanan 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dari IGD, dengan diagnosa medis batu ginjal, masuk di Ruang Menur denga keluhan nyeri pada punggung dan pasien tidak sengaja meminum cairan pembersih lantai sehingga pasien dibawa ke IGD, dan dirawat diruang menur. TD : 140/80 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR : 23 x/menit, Suhu : 37 ºC 4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit Harapan Ibu satu bulan yang lalu karena asam lambung dan batu ginjal 5. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit TBC dan DM
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Persepsi Kesehatan Pasien mengatakan kesehatan sangat penting , karena bisa melakukan pekerjaan dan aktivitas, jika pasien sakit segera di bawa kerumah sakit. 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3xsehari, tidak teratur, makan gorengan setiap pagi, siang hari sayur-sayuran, tahu tempe malam hari, minum 5 gelas sehari, air putih dan teh. Selama sakit : Pasien mengatakan makan nasi sisa ¼ porsi, sayur sisa ¼ porsi, minum 8 gelas sehari, jenis air putih post op 3. Pola Eliminasi
a.
BAB Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, bentuk keras padat, konstipasi Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB setelah Op b. BAK Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 3x sehari, warna putih kekuningan, bau khas Selama sakit : Pasien mengatakan BAK lancar terpasang kateter, warna pekat kuning, bau khas 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 1. Makan dan Minum 2. Mandi 3. Toileting 4. Berpakaian 5. Mobilitas di tempat tidur 6. Berpindah 7. Ambulasi / ROM
0
1
2 V V V V V V V
3
4
0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang la in dan alat, 4 : Bergantung total Kesimpulan : Dari data diatas disimpulkan bahwa pola aktivitas dan latihan pasien sepenuhnya di bantu orang lain/keluarga.
5. Pola Persepsi Sensasi dan Kognitif Sebelum sakit : Penglihatan buram kanan dan kiri, pendengaran, perabaan, penciuman, dan pengecap tidak ada gangguan Selama sakit : Penglihatan buram kanan dan kiri, pendengaran, perabaan, penciuman, dan pengecap tidak ada gangguan 6. Pola Istrirahat dan Tidur Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur pkul 11.00 WIB, lama tidur 7-8 jam sehari, pasien kadang tidur siang, malam hari sering terbangun karena nyeri diperut sampai kejang Selama Sakit : Pasien mengatakan dirumah sakit sering tidur, karena tidak ada aktivitas, malam hari tidur 8 jam, malam hari juga sering terbangun karena haus 7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sangat peduli terhadap kesehatannya, dan kondisi tubuh harus selalu sehat Selama Sakit : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah dan bisa bekerja lagi 8. Pola Hubungan Pasien Sebelum Sakit : Pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik dengan tetangga dan masyarakat juga baik Selama Sakit : pasien mengatakan hanya berinterksi dengan keluarga yang menungguinya dan dengan sodara yang mengunjunginya dirumah sakit 9. Pola Seksualitas dan Reproduksi Sebelum sakit : Pasien mengatakan baik-baik saja Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tidak memikirkan itu karena sudah tua 10. Pola Management Koping Stress danToleransi Sebeleum sakit :Pasien mengatakan tidak terlalu cemas dan bisa menghadapi siap di OP dan dirawat setelah OP dirumah sakit Selama sakit : Pasien mengatakan biasa saja, karena sudah siap sebelum menghadapi Op, wajah psien santai dan sering tertawa 11. Sistem Nilai dan Keyakinan Sebelum sakit : Ibadah klien tidak terganggu,beribadah berjamaah dimasjid Selama sakit : pasien mengatakan ibadah terganggu, beribadah dikasur, tidak seperti biasanya
IV.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran Umum : Cukup 2. Kesadaran : ComposMentis GCS : E4M6V5=15 3. Tanda – tanda vital a. TD : 140/80 mmHg b. Nadi : 76 x/menit c. Respiratory Rate : 23 x/menit d. Suhu : 37 ºC 4. BB / TB BB : 49 kg TB : 160 cm
V.
PENGKAJIAN FISIK 1. Kepala Bentuk
Rambut
: Normochepal, tidak terdapat benjolan, tidak ada luka : Pendek 1cm beruban, kulit rambut bersih agak sedikit berminyak
2. Mata Simetris, Fungsi penglihatan buram , konjungtiva ananemis 3. Wajah Bentuk agak oval, tidak ada luka, simetris, sedikit berminyak 4. Hidung Simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada pembengkakan, bersih, tidak ada pollip 5. Mulut dan Gigi Mukosa mulut bersih dan lembab, keadaan gigi banyak yang tanggal dibagian depan, lidah bersih warna merah muda 6. Telinga Fungsi pendengaran baik, kedua telinga keluar serumen cair, tidak ada luka dan kelainan, simetris 7. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada lesi 8. Thorax Inspeksi : Dada simetris, terlihat ictus cordis (Jantung), pengembangan dada simetris(Paru), RR : 28 x/menit, tidak ada luka dan benjolan, warna kulit sawo matang
Palpasi : Teraba ictus cordis pada costa ke 5(jantung),vocal fremitus dada paru kanan dan kiri sama(paru), tidak ada benjolan
9.
10.
11. 12.
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, suara paru sonor kanan kiri (paru) Auskultasi: irama jantung teratur, tidak gallop dan murmur, suara nafas vesicular(paru) Abdomen Inspeksi : Ada bekas luka op.nefrolitotomi diabdomen kuadran 7, perut cembung, warna kulit abdomen sawo matang Auskultasi : Bising usus 18x/menit Perkusi : Terdengar suara abdomen timpani Palpasi : Distensi abdomen, nyeri tekan pada abdomen kanan kuadran 7 karena ada luka post op nefrolitotomi Ektremitas Atas : teraba hangat, terpasang IVFD RL 24 tpm dextra, tidak ada lesi dan kecacatan, kekuatan otot 5/5 Bawah : tidak ada oedema dan kecacatan, tidak ada luka dan jejas,kekuatan otot 5/5 Genetalia Tampak bersih, terpasang kateter, warna lebih hitam dari kulit lainnya Kulit/integument Warna kulit sawo matang, kulit lembab agak kering, keriput, turgor kulit <2 second
VI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang Tanggal 18/07/2017 // jam 15:17 WIB Laboratorium # HEMATOLOGI
Paket darah rutin
Hasil
Satuan
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV DIFF COUNT Eusinofil Basophil Netrofil segmen Limfosit Monosit
L 11,2 H 14,6 L 32 L 3,7 305 30 35 87
g/dL 10^3/Ul % 10^6/Ul 10^3/Ul Pg g/dL fL
# KIMIA KLINIK Natrium Kalium Klorida
3 0 H 81 L7 H9
% % % % %
Nilai normal 13,2-17,3 3,8-10,6 40-52 4,4-5,9 150-440 26-34 32-36 80-100 1-3 0-1 50-70 25-70 2-8
Tanggal 17/07/2017 // jam 09:35 WIB 139,0 mmol/L 135,0-147,0 3,7 mmol/L 3,5-5,5 H 106,0 mmol/L 95,0-100,0
# GULA DARAH SEWAKTU Ureum Kreatinin Albumin
L 79,0 H 57,5 1,05 4,2
# SERO IMUNOLOGI HBsAg
-/Negatif
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
100-150 10-50 05-1,1 3,4-4,8
# RADIOLOGI EKG
Tanggal 17?07/2017 // Jam 08:52 WIB : Interpretation Normal Sinus Rhythm Posiblle left atrial enlargement Orderline ECG Rontgen :USG : Tanggal 17/7/2017 - Hepar : Bentuk , Ukuran ; Echoparenkim normal, tak tampak nodul, V porta, V Hepatica, baik, IHBD, EHBD, baik. - Lien : Bentuk, ukuran ; echoparenkim ormal, tak tampak nodul - VF : Sorciluition obn, tak tampak batu. - Ren.Kanan : Bentuk, Ukuran ; echoparenkim normal, tampak batu uurn 10,1 mm, SPC tak melebar pada CDFI flow baik, - Ren.Kiri : Bentuk, Ukuran ; echoparenkim normal, tapak batu kecil kecil ukuran 4,1 mm, tampak kista ukuraan 10,7 mm, SC tak melebar, pada CDFI flow baik. - VV : Dinding menebal, kurang rata, tak tampak batu, tak tampak pembesaran prostat. Kesimpulan : 1. Nefrolhitiasis bilateral, ukuran batu di Ren,Dextra 10,1 mm, ukuran batu di Ren.Sinistra 4,1 mm 2. Kista di Ren.Sinistra, ukurab kista 10,7 mm 3. Cytitis,tak tampak BPH 4. Hepar, Lien, VF, Pancreas baik
# LAIN-LAIN Tanggal 18/07/2017 Laporan OP : macam OP : Extended pyelo lytotomi Tanggal OP : 18/07/2017 Waktu OP : 08:00 WIB Ahli bedah : dr. Fajar Nugraha Yuniarso,Sp.V Ahli anestesi: dr. Awal Sp.A dan Ali S : Baruno Asisten : OP.Besar nefrolitotomi Jenis OP Jenis anestesi: Anestesi Total # THERAPI MEDIS IVFD RL (Ringer Laktat) : 24 tpm Injeksi ranitidine 2x1 50 mg Injeksi ketorolac 2x1 30 mg Injeksi ceftriaxone 2x1 1gr dan Antasid 3x1 C # TRANSFUSI : -
ANALISA DATA NO DATA 1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan pada luka OP P : Nyeri pada saat bergerak dan mau tidur Q : Nyeri terasa perih R : Nyeri dibagian abdomen kanan kuadran 7 S : Skala nyeri 8 T : Setelah operasi sampai sekarang hilang timbul DO: Ekspresi pasien meringis menahan nyeri, tampak lupa pos Op. TD = 140/80 mmHg, S = 37 ºC RR = 23 x/menit , N = 76x/menit
ETIOLOGI Insisi pembedahan
PROBLEM Nyeri akut
2.
DS : Pasien mengatakan sudah dilakukan operasi pada ginjalnya dan luka tidak bersih DO: imobilisasi, terpaang drain/kateter, terdapat luka operasi dibalut kassa halus, cairan keluar banyak warna merah
Invasi kuman pada luka operasi
Risiko infeksi
3.
DS : Pasien mengatakan ad bekas luka Interupsi mekanis operasi dibagian perut sebela pada kulit/jaringan kanan DO : terdapat luka bekas operasi dibagian abdomen kuadran 7 dan dijahit masih basah
Kerusakan integritas jaringan kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan pada luka operasi nefrolitotomi. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka operasi ditandai dengan terdapat luka bekas operasi ditandai dengan dengan terdapat luka bekas operasi.
3. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada kuliat/jaringan ditandai dengan terdapat luka operasi dibagian abdomen kuadran 7 dan dijahit.
INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Akut
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kontrol nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : Kontrol nyeri NO INDIKATOR IR ER 1. Mengenai 3 2 2. Cek adanya kapan nyeri riwayat alergi terjadi obat 2. Menggunakan 3 2 analgesik 3. Pilih analgesik yang atau kombinasi direkomendas analgesik yang ikan sesuai ketika 3. Melaporkan 3 2 lebih dari satu nyeri yang diberikan terkontrol Ket : 4. Berikan 1. Tidak pernah menunjukkan kebutuhan 2. Jarang menunjukkan kenyaman dan 3. Kadang-kadang menunjukkan aktifitas lain 4. Sering menunjukkan yang dapat 5. Secara konsisten menunjukkan membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri 5. Susun harapan yang positif mengenai keefektifan analgesik untuk
TINDAKAN RASIONAL 1. Agar lebih efektif pengobatannya setelah tahu lokasinya
2. Agar tidak ada penambahan gangguan 3.Agar cepat memberikan efek terapeutik yang efektif
1. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk menurunkan atau mengontrol nyeri
2. Agar pemberian analgesik lebih tersusun
mengoptimalkan respon pasien
2.
Gangguan kenyamanan
6. Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik
3. Dengan berkolaborasi masalah nyeri yang diderita dapat cepat terkontrol
7. Ajarkan tentang penggunaan analgesik strategi untuk menurunkan efek samping dan harapan terkait dengan keterlibatan dalam keputusan pengurangan nyeri
4.Agar klien dapat mengontrol nyeri secara mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan keperawatan selama 3 x 24 jam lingkungan yang diharapkan gangguan kenyamanan tidak dapat teratasi dengan kriteria hasil mengancam : NO INDIKATOR IR ER 1. Kontrol 2 4 2. Tunjukan terhadap ketenangan gejala 2. Relaksasi 2 4 3. Tawarkan pasien otot untuk tetap 3. Posisi yang 2 4 berada nyaman dilingkungan Ket :
1.Untuk tujuannya pasien beristirahat dengan tenang
2.Untuk mendapatkan ketenangan 3.Agar pasien tetap nyaman dalam posisinya
1. 2. 3. 4. 5.
Sangat terganggu Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu
baru selama interaksi awal dengan yang lain
4. Fasilitasi untuk mempertahanka n kebiasaan tidur pasien
4.Agar keselamatan klien dapat terjaga
5. Dukung keluarga untuk menyediakan barang pribadi yang digunakan pasien atau untuk kesenangan
5.Agar kesembuhan klien dapat diatasi kesembuhannya dengan cepat
6. Dengarkan ketakutan keluarga pasien
6.Untuk meberi solusi kepada pasien
7. Diskusikan situasi khusus atau individu yang mengancam pasien atau keluarga
7.Masalah klien agar cepat teratasi
3.
Hambatan mobilitas fisik
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keperawatan selama 3 x 24 jam peralatan traksi diharapkan masalah pergerakan terhadap dapat teratasi dengan kriteria hasil: pengguanaan yang sesuai NO INDIKATOR IR ER 2. Balikkan tubuh 1. Keseimbangan 1 3 2. Cara berjalan 1 2 pasien sesuai 3. Gerakan otot 2 3 dengan kondisi 4. Gerakan sendi 2 3 kulit 3. Tinggikan Ket : kepala tempat 1. Sangat terganggu tidur 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sangga dalam 4. Sedikit terganggu sandaran yang 5. Tidak terganggu sesuai
1.Untuk mengetahui peralatan traksi yang digunakan
2.Agar pasien tidak luka
3.Agar pasien merasa rileks
4. Agar pasien merasa rileks
5.Agar pasien 5. Dorong pasien mampu untuk terlihat mengikuti dalam perubahan intruksi dalam sisi perubahan posisi 6. Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
6.Agar bagian tubuh yang terkena dampak bisa lemas tidak kaku
7. Berikan obat dengan tepat
7.Untuk mengurangi kondisi yang sedang terjadi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN N O 1.
DIAGNOSA KEPERAWATA N Nyeri akut
HARI/TGL/JA M Selasa 21-06-2016 Jam 08:30 wib
INTERVENSI
EVALUASI RESPON
Melatih pasien relaksasi dan distraksi dan mendampinginy a
Ds : pasien mengataka n nyeri sat menelan Do : pasien terlihat
PARA F
mematuhi insstruksi melatih relaksasi dan distraksi
Jam 09:30 wib Monitor hasil latihan
Jam 10:00 wib
Memberikan injeksi intra selang
Ds : pasien mengataka n nyeri menelan masih belum teratasi
Do : pasien terlihat pucat Ds : Do : injeksi masuk ke IV intra selang
2.
Gangguan kenyamanan
Rabu 22-06-2016 Jam 09:00 wib
Melatih pasien untuk nyaman dan mendampingi
Jam 09:30 wib Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentignya istirahat bagi tubuh
Ds : pasien mengataka n ingin beristirahat tidur dengan nyaman Do : pasien mematuhi istirahat melatih kenyamana n Ds : pasien mengataka n ingin meningkat akaan
kesehatann ya Do : pasien terlihat mengerti dan melaksana kanya
3.
Nyeri akut
Kamis 23-06-2016 Jam 09:00 wib
Melatih pasien tehnik relaksasi dan distraksi dan mendampingi kembali
Ds : pasien mengataka n nyeri saat menelan sudah menurun
Jam 09:30 wib
Monitor hasil latihan
Do : pasien terlihat mematuhi instruksi melatih relaksasi dan distraksi Ds : pasien mengatakan nyeri menelan masih bisa di tahan
Jam 10:00 wib
Memberika injeksi intra selang
Do : pasien terlihat meringis saat akan menelan makanan
Ds : 4.
Gangguan kenyamanan
Jam 11.00 wib
Melatih pasien untuk nyaman kembali
Do : injeksi masuk ke IV intra selang Ds : pasien mengataka n sudah bisa nyaman sedikitsedikit
Jam 11:30 wib
Memotivasi psien untuk melakukannya kembali di rumah
Do : pasien terlihat mematuhi instruksi melatih kenyamana n fisik Ds : pasien mengataka n bersedia dan melakukan nya Do : pasien terlihat mengerti atas motivasi yang telah di berikan
5.
Hambatan mobilitas fisik
Jam wib
13:00
Jam wib
13:30
Melatih pasien untuk berjalan
Ds : pasien mengatakan masih kaku punggung dan pinggangnya Do : pasien terlihat mematuhi insruktur melatih mobilitas
Memotivasi pasiien untuk mecoba kembali sehari sekali
Ds : pasien mengatakan akan berusaha Do : pasien terlihat mematuhi atas motivasi yang telah di berikannya
CATATAN PERKEMBANGAN NO . 1.
DIAGNOSA KEPERAWAT AN Neyeri akut
TANGG AL 21-062016
CATATAN PERKEMBANGAN
S : pasien mengatakan nyeri belum menurun O : -pasien terlihat gelisah -pasien terlihat pucat A: N O 1.
2.
INDIKATOR Mengenali kapan nyeri terjadi Menggunaka n analgesic yang di
I R 3
E R 2
A 1
3
2
1
PARA F
3.
rekomendasik an Melaporkan nyeri yang terkontrol
4
2
1
Ket : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Secara konsisten menunjukkan P : lanjutkan intervensi 4. berikan kebutuhan kenyamanan dan aktifitas lain dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri 7. Ajarkan tentang pengguanaan analgesik, strategi untuk menurunkan efek samping harapan terkait dengan keterlibatan dalam keputusan pengurangan nyeri
2.
Gangguan kenyamanan
22-062016
S : pasien mengatakan gangguan kenyamanan sudah menurun O : pasien terlibat menghabiskan makanannya ¾ porsi dan tidur selama 6 jam
A: N O 1.
2. 3.
INDIKATO R Kontrol terhadap gejala Relaksasi otot Posisi yang nyaman
I R 2
E R 4
A 4
2
4
5
2
4
5
Ket : 1. Sangat terganggu 2. Bayak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu P : lanjutkan intervensi 4. fasilitasi untuk mempertahankan tidur 5. Dukung keluarga untuk meyediakan barang pribadi yang digunakan pasien atau untuk kesenangan
3.
Hambatan mobilitas fisik
23-062016
S : pasien mengatakan hambatan mobilitas fisik sudah mulai menurun O : pasien terlihat berjalan sendiri ke toilet A: N O 1. 2. 3. 4.
INDIKATO R Keseimbang an Cara berjalan Gerakan otot Gerakan sendi
I R 1
E R 3
A 1
1
2
1
2
3
2
2
3
3
Ket : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor peralatan traksi terhadap pengurangan yang sesuai 5.Dorong pasien terlibat dalam perubahan posisi
