ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KERACUNAN MAKANAN A. 1.
PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN Nama klien
: Tn. A
Usia
: 26 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal masuk
: 14 Juni 2013
No. Register
: 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan Makanan 2.
KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe, pusing.
3.
PENGKAJIAN PRIMER
a.
AIRWAY Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 28 x/ menit, cepat dan dangkal
b.
BREATHING Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat, Kedalaman : dangkal. RR : 28 x/ menit.
c.
CIRCULATION Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill : <2 dtk="" sianosis="" span="" terdapat="" tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.
d.
DISABILITY Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2. Tingkat kesadaran somnolen.
4.
PENGKAJIAN SEKUNDER Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien
a.
Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.
b.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit. c.
Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.
d.
Anamnesa singkat Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.
e.
Pemeriksaan head to toe
1)
Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
2)
Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahayakunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
3)
Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran
4)
Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
5)
Wajah : wajah klien tampak simetris.
6)
Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.
7)
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
8)
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 28 x/menit, cepat dan dangkal, HR 55x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.
9)
Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar, peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
10) Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral="" detik="" dingin.="" span=""> 11) Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter. f.
B.
Pemeriksaan tanda-tanda vital: Tekanan darah
: 100/60 mmHg
BB
: 54 kg (BB semula 55 kg)
Nadi
: 67 x/ menit
RR
: 28 x/menit
Suhu
: 360C
ANALISA DATA NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS
PROBLEM
ETIOLOGI
1.
Sabtu/
14
2013
Juni DS: DO:
Bersihan jalan nafas obstruksi tidak efektif
nafas
Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. Kesadaran : Somnolent Nadi 67 x/mnt, Kuat, Reguler RR : 28 x/mnt, Cepat dan dangkal Hasil EKG: Sinus Bradikardia DS :
Perubahan
nutrisi Intake
Ibu klien mengatakan klien makan tempe kurang
dari adekuat
bongkrek saat dirumah, sudah lebih dari kebutuhan tubuh
Anoreksia,
empat jam sejak terakhir makan.
dan Muntah
Ibu klien mengatakan klien dirumah sudah muntah satu kali. Ibu klien mengatakan sebelumnya klien merasa mual. DO : Penurunan berat badan TD 100/60 RR : 28 x/mnt, Cepat dan dangkal
C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN NO TGL / JAM
DIAGNOSA
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Potensial
14 juni 2013
PRIORITAS
obstruksi jalan nafas 2
14 Juli 2013
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Aktual berhubungan dengan intake tidak adekuat ( Anoreksia, Mual dan Muntah )
D.
RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM 14 2013
TUJUAN & KRITERIA HASIL
Juni Setelah
dilakukan
tindakan
INTERVENSI NIC 1: Pengelolaan
Jalan Nafas
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, bersihan jalan nafas menjadi efektif sesuai indikasi dengan kriteria hasil:
Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
NOC 1 :
Monitor pemberian oksigen
Status Pernapasan : Pertukaran Gas Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambaha tidak akan terganggu di buktikan Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan r dengan : Kesadaran composmentis, terjadi TTV menjadi normal, pernafasan menjadi
normal
yaitu
Monitor respon alergi selama 24 jam
tidak Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghi
mengalami nafas dangkal
Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskosit . Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bron anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, d laboratorium: AGD
14 2013
Juni Setelah
dilakukan
tindakan
NIC 2 : Pengelolaan
nutrisi
keperawatan selama 1 x 24 jam
Ketahui kesukaan makanan pasien
pemenuhan
dapat
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebut
adekuat/terpenuhi dengan kriteria
Timbang berat badan pasien dalam interval yang tepa
hasil :
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asu
NOC 2 :
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan
nutrisi
Status Gizi Asupan Makanan dan
NIC 3 : Bantuan
menaikkan berat badan
Cairan ditandai pasien nafsu makan
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebu
meningkat, mual dan muntah hilang,
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi
pasien tampak segar
makanan pelengkap, pemberian makanan melalui sla
NOC 3:
Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab peruba
Status Gizi; Nilai Gizi terpenuhi
Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika p
dibuktikan dengan BB meningkat, membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat BB tidak turun.
E.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TGL/JAM
INTERVENSI
14
NIC
2013
Juni
IMPLEMENTASI
1: Pengelolaan
Jalan Nafas
NIC
1:
EVALUASI
Pengelolaan
Jalan S: -
Nafas
O:
Jaga kepatenan jalan Menjaga
kepatenan
jalan
Tidak
terdapat
nafas : buka jalan nafas :membuka jalan nafas, sumbatan pada jalan nafas,
suction, fisioterapi
suction, fisioterapi
sesuai indikasi
dada sesuai indikasi
Mengidentifikasi
Identifikasi
insersi jalan nafas buatan
kebutuhan
olehsputum/lendir.
insersi Memonitor
jalan nafas buatan
dada nafas
kebutuhan
pemberian
oksigen.
Kesadaran compos mentis Nadi 80 x/mnt, RR : 24 x/mnt,
Monitor
pemberian Memonitor status respirasi :
A: Masalah teratasi
oksigen,
vital
P:
sign adanya suara nafas tambahan.
tiap ....... jam Monitor respirasi
Mengidentifikasi status alergi
:
:
obat,makanan,
adanya dll, dan reaksi yang biasa
sumber Memonitor
respon
alergi
alergi : obat,makan selama 24 jam an,
dll, dan
reaksi Mengajarkan/mendiskusikan
yang biasa terjadi
dengan klien/keluraga untuk
Monitor respon alergi menghindari alergen selama 24 jam Ajarkan/ dgn untuk alergen
Mengajarkan
tehnik
nafas
diskusikan dalam dan batuk efektif
klien/keluraga Mempertahankan menghindari hidrasi
untuk
viskositas sekresi
Intervensi
sumber dihentikan
suara nafas tambahan. terjadi Identifikasi
:
status menurunkan
Ajarkan tehnik nafas . Mengkolaborasikan dengan dalam
dan
batuk Tim medis : pemberian O2,
efektif
obat bronkhodilator, obat anti
Pertahankan
status allergi,
hidrasi
untuk insersi
terapi jalan
menurunkan
pemeriksaan
viskositas sekresi
AGD
nebulizer, nafas,
dan
laboratorium:
. Kolaborasi dgn Tim medis
:
pemberian
O2,
obat
bronkhodilator, obat anti
allergi,
nebulizer, jalan
terapi insersi
nafas,
dan
pemeriksaan laboratorium: AGD 14 2013
Juni
NIC 2 : Pengelolaan
nutrisi
NIC 2 : Pengelolaan
Mengetahui
Ketahui
nutrisi kesukaan
kesukaan makanan pasien
makanan pasien Tentukan
pasien
kemampuan untuk
Menentukan
kemampuan
untuk
memenuhi
pasien kebutuhan nutrisi
memenuhi
kebutuhan nutrisi
Menimbang
berat
badan
pasien dalam interval yang
Timbang berat badan tepat pasien dalam interval
Memantau kandungan nutrisi
yang tepat
dan kalori pada catatan asupan
Pantau nutrisi
kandungan dan
Menentukan motivasi pasien
kalori untuk mengubah kebiasaan
pada catatan asupan
makan
Tentukan
motivasi
pasien
NIC 3 : Bantuan
menaikkan
untuk berat badan
mengubah kebiasaan
Mendiskusikan dengan ahli
makan
gizi
dalam
menentukan
kebutuhan protein Mendiskusikan
dengan
dokter kebutuhan stimulasi NIC
: Bantuan
3
menaikkan
makanan pemberian
makanan melalui slang.
Diskusikan ahli
gizi
dengan
dokter
penyebab
perubahan nutrisi
kebutuhan protein Diskusikan
Merujuk ke dokter untuk
dalam menentukan
menentukan
Merujuk ke program gizi di
dengan komunitas yang tepat, jika
kebutuhan pasien tidak dapat membeli
stimulasi
nafsu atau
makan,
makanan
melalui
slang. Rujuk
ke
untuk
menentukan
dokter
penyebab perubahan nutrisi Rujuk ke program di
menyiapkan
makanan yang adekuat
pelengkap, pemberian
komunitas
yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau
makan,
berat pelengkap,
badan
gizi
nafsu
menyiapkan
makanan
makanan adekuat
yang
