TUGAS IKM KERACUNAN MAKANAN
Disusun oleh : Hest esti Kam Kamtikawati ati
097 09700177 177
Pembimbing : dr.Suprijati dr.Suprijati o!hadi"D..#S. o!h adi"D..#S.
FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS UNIVER SITAS WIJAY WIJ AYA A KUSUMA SURABAY SU RABAYA A SURABAYA 2015
SKENARIO
Perusa Perusahaan haan $ memili memiliki ki kar%awan kar%awan seban% seban%ak ak &1' orang" orang" kemari kemarin n seban% seban%ak ak '0 kar%awan kar%awan terser terserang ang diare" diare" muntah muntah dan pusing pusing setela setelah h makan makan siang" siang" sehing sehingga ga harus harus dibawa ke rumah rumah sakit. sakit. (erdasarkan (erdasarkan anamnesis para kar%awan kar%awan tersebut tersebut seban%ak )7 orang men%atakan men%atakan telah makan makan siang di warung * dan dan + orang lainn%a makan siang di warung ,.
SKENARIO
Perusa Perusahaan haan $ memili memiliki ki kar%awan kar%awan seban% seban%ak ak &1' orang" orang" kemari kemarin n seban% seban%ak ak '0 kar%awan kar%awan terser terserang ang diare" diare" muntah muntah dan pusing pusing setela setelah h makan makan siang" siang" sehing sehingga ga harus harus dibawa ke rumah rumah sakit. sakit. (erdasarkan (erdasarkan anamnesis para kar%awan kar%awan tersebut tersebut seban%ak )7 orang men%atakan men%atakan telah makan makan siang di warung * dan dan + orang lainn%a makan siang di warung ,.
BAB I PENDAHULUAN
A.
Lata B!"a#a
%$Di tahun 199+" -H melaporkan bahwa kera!unan makanan men%ebabkan 70/ dari kasus diare. Pen!emaran ini sebagian besar berasal dari industri boga dan rumah makan. (erdasarkan hasil surei di *merika Serikat" &0/ kasus terjadi di rumah makan" dan +/ ditemukan di industri pangan. Sementara di ropa" sumber kontaminasi terbesar justru berasal dari rumah" 2)3/4" restoran5hotel 21'/4" jamuan makan 26/4" asilitas kesehatan dan kantin 2masing8masing 3/4" dan sekolah 2'/4. 2*risman" &0094 Cent Center erss for for Dise Diseas asee Cont Contro roll and and Prev Preven enti tion on (CDC (CDC), ), sebuah sebuah lembag lembagaa pengawasan pen%akit menular di *merika Serikat" pada tahun 199) melaporkan 1) aktor %ang %ang dapa dapatt men% men%eba ebabka bkan n kera! kera!una unan n makan makanan an.. akt aktor or8 8ak akto torr ters terseb ebut ut adal adalah ah 214 214 pendinginan %ang tidak adekuat: 3+/ 2&4 makanan terlampau !epat !ep at disajikan: &9/ &9 / 2+4 kondisi tempat mempertahankan panas %ang tidak baik: &7/ 2)4 higiene %ang buruk pada pengonsumsi makanan" atau telah terineksi: &3/ 2'4 pemanasan ulang %ang tidak adekuat: adekuat: &'/ 234 alat pembersih pembersih %ang tidak baik: 9/ 274 mengonsumsi mengonsumsi makanan %ang basi: 7/ 264 kontaminasi silang: 3/ 294 memasak atau memanaskan makanan se!ara tidak adekuat: '/ 2104 wajan berlapis bahan kimia berbaha%a: )/ 2114 bahan mentah ter!emar: &/ 21&4 penggunaan ;at aditi se!ara berlebihan: &/ 21+4 tidak sengaja menggunakan ;at aditi kimia: 1/ 21)4 sumber bahan makanan %ang memang tidak aman: 1/. 2*risman" &0094 Sementara itu" kera!unan makanan sendiri berarti pen%akit %ang terjadi setelah men%antap makanan mengandung ra!un %ang dapat berasal dari jamur" kerang" pestisida" susu" susu" bahan bahan bera!un bera!un %ang %ang terben terbentuk tuk akibat akibat pembus pembusukan ukan makanan makanan"" dan bakteri bakteri.. Pada dasarn%a" dasarn%a" ra!un ini mampu merusak merusak semua organ tubuh manusia" manusia" tetapi tetapi %ang paling seri sering ng
terga ergang nggu gu
adal adalah ah
salur aluran an
!ern !ernaa
dan dan
sist sistem em
sar sara. a.
http:55umm.edu5health5medi!al5altmed5!ondition5ood8poisoning4
2*ri *risman sman"& "&00 009 9
ginjal"
hingga
kematian.
2*risman"
&009
http:55emedi!ine.meds!ape.!om5arti!le517''398oeriew4
>stilah kera!unan makanan 2 food poisoning / food intoxication4 sebaikn%a jangan di!ampur adukkan dengan foodborne disease / illness. #eskipun keduan%a ditularkan lewat makanan" istilah terakhir ini menga!u pada semua mikroorganisme 2bakteri" irus" dan parasit4 tanpa mempedulikan mampu tidakn%a mikroba tersebut menghasilkan ra!un. Selain itu kera!unan makanan han%a berkaitan dengan makanan %ang se!ara alami telah mengandung ra!un atau telah ter!emar oleh jasad renik penghasil ra!un. 2*risman" &0094 Dalam praktikn%a" foodborne illness dikelompokkan menjadi tiga" %aitu foodborne
infections,
foodborne
toxicoinfections,
dan foodborne
intoxications.
Foodborne infections terjadi bila jasad renik patogen terkonsumsi dan kemudian menetap di dalam tubuh. (iasan%a" jasad renik ini memperban%ak diri di dalam saluran !erna sambil mengiritasi dinding saluran !erna" bahkan terkadang menginasi jaringan. ,ontoh jasad renik patogen golongan tersebut adalah isteria, Sal!onella, dan Ca!p"lobacter . akan tetapi" tidak semua Sal!onella menimbulkan ineksi" sebagian arian Sal!onella
lain tern%ata mampu menghasilkan ra!un sehingga berperan sebagai pen%ebab kera!unan makanan. 2*risman" &0094 Foodborne toxicoinfections terjadi jika jasad renik %ang terkonsumsi mampu menghasilkan ra!un sambil bereproduksi di dalam saluran !erna. *rtin%a" bukan han%a jasad renik %ang membaha%akan" melainkan ra!un %ang dihasilkann%a. 2*risman"&0094 Foodborne intoxications terjadi akibat mengonsumsi makanan %ang telah mengandung ra!un. a!un ini terlepas selama pertumbuhan bakteri 2enterotoksin4. Pen%akit %ang dilatarbelakangi oleh toksin ini biasan%a !epat bermaniestasi 2*risman" &0094 Perkembangbiakan bakteri dalam makanan ditentukan oleh keadaan lingkungan serta temperatur %ang !o!ok" selain ketersediaan ;at gi;i sebagai sumber makanan. ,ontohn%a" satu sel bakteri %ang hidup dalam lingkungan %ang sesuai" dalam waktu &08 +0 menit akan membelah diri sehingga dalam waktu 7 jam saja 2 menurut perhitungan laboratoris4" jumlah bakteri tersebut akan menjadi dua juta. aktor %ang men%okong perkembangbiakan organisme tersebut adalah temperatur" waktu" kelembaban" oksigen" pH" dan !aha%a. 2*risman" &0094
(. TINJAUAN PUSTAKA
D!&'$'(' #!a)*$a$ +a#a$a$
a!un adalah ;at atau bahan %ang bila masuk kedalam tubuh melalui mulut" hidung 2inhalasi4" serta suntikan dan absorbsi melalui "kulit" atau di gunaka n terhadap organisme hidup dengan dosis relati ke!il akan merusak kehidupan dan mengganggu dengan serius ungsi satu atau lebih organ atau jaringan 2 Sartono &001 : 1 4 >ntokkasi atau ker!unan merupakan masukn%a ;at atau sen%awa kimia dalam tubuh manusia %ang menimbulkan eek merugikan pada %ang menggunakann%a. Kera!uanan #akanan adalah pen%akit %ang tiba ? tiba dan mengejutkan %ang dapat terjadi setelah menelan makanan 5 minuman %ang terkontaminasi. 2K#( (runner @ Suddarth Aol.+4
A$at,+' &'(',",%' ('(t!+ -!$)!$aa$
Sistem pen!ernaan atau sistem gastroinstestinal 2mulai dari mulut sampai anus4 adalah sistem organ dalam manusia %ang berungsi untuk menerima makanan" men!ernan%a menjadi ;at8;at gi;i dan energi" men%erap ;at8;at gi;i ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan %ang tidak dapat di!erna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran pen!ernaan terdiri dari mulut" tenggorokan 2aring4" kerongkongan" lambung" usus halus" usus besar" rektum dan anus. Sistem pen!ernaan juga meliputi organ8organ %ang terletak diluar saluran pen!ernaan" %aitu pankreas" hati dan kandung empedu. a. #ulut #erupakan suatu rongga terbuka tempat masukn%a makanan dan air. #ulut biasan%a terletak di kepala dan umumn%a merupakan bagian awal dari sistem pen!ernaan lengkap %ang berakhir di anus. #akanan dipotong8potong oleh gigi depan 2in!isius4 dan di kun%ah oleh gigi belakang 2molar" geraham4" menjadi bagian8bagian ke!il %ang lebih mudah di!erna. Budah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian8bagian dari makanan tersebut dengan en;im8en;im pen!ernaan dan mulai men!ernan%a. Budah juga mengandung antibodi dan en;im 2misaln%a liso;im4" %ang meme!ah protein dan men%erang bakteri se!ara langsung. Proses menelan dimulai se!ara sadar dan berlanjut se!ara otomatis.
b.
$enggoro%an ( Faring) #erupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. (erasal dari bahasa %unani %aitu Phar%nk. Skema melintang mulut" hidung" aring" dan laring
!. aring Didalam lengkung aring terdapat tonsil 2 amandel 4 %aitu kelenjar lime %ang ban%ak mengandung kelenjar limosit dan merupakan pertahanan terhadap ineksi" disini terletak bersimpangan antara jalan naas dan jalan makanan" letakn%a dibelakang rongga mulut dan rongga hidung" didepan ruas tulang belakang
d. &erong%ongan ('sofagus) Kerongkongan adalah tabung 2tube4 berotot pada ertebrata %ang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. #akanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Sering juga disebut esoagus2dari bahasa Cunani: oeso ? membawaE" dan phagus ? memakanE4 soagus bertemu dengan aring pada ruas ke83 tulang belakang. #enurut histologi. soagus dibagi menjadi tiga bagian: F
bagian superior 2sebagian besar adalah otot rangka4
F
bagian tengah 2!ampuran otot rangka dan otot halus4
F
serta bagian inerior 2terutama terdiri dari otot halus4.
e. a!bung #erupakan organ otot berongga %ang besar dan berbentuk seperti kandang keledai. Gerdiri dari + bagian %aitu: F
Kardia
F
undus
F
*ntrum. Bambung berungsi sebagai gudang makanan" %ang berkontraksi se!ara ritmik untuk men!ampur makanan dengan en;im8en;im. Sel8sel %ang melapisi lambung menghasilkan + ;at penting :
F
Bendir Bendir melindungi sel8sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini" bisa men%ebabkan kerusakan %ang mengarah kepada terbentukn%a tukak lambung.
F
*sam klorida 2H,l4 *sam klorida men!iptakan suasana %ang sangat asam" %ang diperlukan oleh pepsin guna meme!ah protein. Keasaman lambung %ang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap ineksi dengan !ara membunuh berbagai bakteri.
F
Prekursor pepsin 2en;im %ang meme!ahkan protein4 .
sus alus (usus %ecil)
sus halus atau usus ke!il adalah bagian dari saluran pen!ernaan %ang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus ka%a akan pembuluh darah %ang mengangkut ;at8;at %ang diserap ke hati melalui ena porta. Dinding usus melepaskan lendir 2%ang melumasi isi usus4 dan air 2%ang membantu melarutkan pe!ahan8pe!ahan makanan %ang di!erna4. Dinding usus juga melepaskan sejumlah ke!il en;im %ang men!erna protein" gula dan lemak. Bapisan usus halus lapisan mukosa 2 sebelah dalam 4" lapisan otot melingkar 2 # sirkuler 4" lapisan otot memanjang 2 # Bongitidinal 4 dan lapisan serosa 2 Sebelah Buar 4 sus halus terdiri dari tiga bagian %aitu usus dua belas jari 2duodenum4" usus kosong 2jejunum4" dan usus pen%erapan 2ileum4.
g.
sus Besar (&olon) sus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. ungsi utama organ ini adalah men%erap air dari eses. sus besar terdiri dari :
F
Kolon asendens 2kanan4
F
Kolon transersum
F
Kolon desendens 2kiri4
F
Kolon sigmoid 2berhubungan dengan rektum4 (an%akn%a bakteri %ang terdapat di dalam usus besar berungsi men!erna beberapa bahan dan membantu pen%erapan ;at8;at gi;i. (akteri di dalam usus besar juga berungsi membuat ;at8;at penting" seperti itamin K. (akteri ini penting untuk ungsi normal dari usus. (eberapa pen%akit serta antibiotik bisa men%ebabkan gangguan pada bakteri8bakteri didalam usus besar. *kibatn%a terjadi iritasi %ang bisa men%ebabkan dikeluarkann%a lendir dan air" dan terjadilah diare.
h.
sus Buntu (se%u!) sus buntu atau sekum 2(ahasa Batin: !ae!us" butaE4 dalam istilah anatomi adalah suatu kantung %ang terhubung pada usus pen%erapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. rgan ini ditemukan pada mamalia" burung" dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbiora memiliki sekum %ang besar" sedangkan karniora eksklusi memiliki sekum %ang ke!il" %ang sebagian atau seluruhn%a digantikan oleh umbai !a!ing.
i.
!bai Cacing (*ppendix) mbai !a!ing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. >neksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai !a!ing. *pendisitis %ang parah dapat men%ebabkan apendiks pe!ah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis 2ineksi rongga abdomen4. mbai !a!ing terbentuk dari !ae!um pada tahap embrio. Dalam orang dewasa" mbai !a!ing berukuran sekitar 10 !m tetapi bisa berariasi dari & sampai &0 !m. -alaupun lokasi apendiks selalu tetap" lokasi ujung umbai !a!ing bisa berbeda ? bisa di retro!ae!al atau di pinggang 2pelis4 %ang jelas tetap terletak di peritoneum.
j.
+e%tu! dan anus ektum adalah sebuah ruangan %ang berawal dari ujung usus besar 2setelah kolon sigmoid4 dan berakhir di anus. rgan ini berungsi sebagai tempat pen%impanan sementara eses. *nus merupakan lubang di ujung saluran pen!ernaan" dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh 2kulit4 dan sebagian lann%a dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. eses dibuang dari tubuh melalui proses deekasi 2buang air besar ? (*(4" %ang merupakan ungsi utama anus.
k. Pan%reas Pankreas adalah organ pada sistem pen!ernaan %ang memiliki dua ungsi utama %aitu menghasilkan en;im pen!ernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum 2usus dua belas jari4.
l.
ati Hati merupakan sebuah organ %ang terbesar di dalam badan manusia dan memiliki berbagai ungsi" beberapa diantaran%a berhubungan dengan pen !ernaan.
rgan ini memainkan peran penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa ungsi dalam tubuh termasuk pen%impanan glikogen" sintesis protein plasma" dan penetralan obat. Dia juga memproduksi bile" %ang penting dalam pen!ernaan. m. &andung e!pedu Kandung empedu 2(ahasa >nggris: gallbladder4 adalah organ berbentuk buah pir %ang dapat men%impan sekitar '0 ml empedu %ang dibutuhkan tubuh untuk proses pen!ernaan. Pada manusia" panjang kandung empedu adalah sekitar 7810 !m dan berwarna hijau gelap ? bukan karena warna jaringann%a" melainkan karena warna !airan empedu %ang dikandungn%a. rgan ini terhubungkan dengan hati dan usus dua belas jari melalui saluran empedu. mpedu memiliki & ungsi penting %aitu: F
#embantu pen!ernaan dan pen%erapan lemak
F
(erperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh" terutama haemoglobin 2Hb4 %ang berasal dari penghan!uran sel darah merah dan kelebihan kolesterol.
Et',",%'
Pen%ebab kera!unan ada beberapa ma!am dan akibatn%a bisa mulai %ang ringan sampai %ang berat. Se!ara umum %ang ban%ak terjadi di sebabkan oleh : 1.
#ikroba #ikroba %ang men%ebabkan kera!unan di antaran%a :
a.
s!heri!hia !oli patogen
b.
Staphilo!o!us aureus
!.
Salmonella
d. (a!illus Parahemol%ti!us e.
,lostridium (otulisme
.
Streptokkkus
&.
(ahan Kimia
a.
Peptisida golongan organoosat
b.
rgano Sulat dan karbonat
+.
Goksin
a. b. !.
Iamur Kera!unan Singkong Gempe (ongkrek
d. (a%am bera!un e.
Kerang
Pat,&'(',",%'
Ma$'&!(ta('
1.
a. Kelainan Aisus b. Hiperaktiitas kelenjar ludah dan keringat !.
*noreksia
b.
=%eri kepala
!.
asa lemah
d. asa takut e.
Gremor pada lidah dan kelopak mata
.
Pupil miosis
+. Kera!unan sedang a. =ausea b. #untah ? muntah !. Kejang dan kram perut d. Hipersalia e. Hiperhidrosis . asikulasi otot g. (radikardi ). Kera!unan berat a. Diare b. eaksi !aha%a negati !. Sesak naas d. Sianosis e. dema paru . >nkontinensia urine dan eses g. Koulsi h. Koma i.
(lokade jantung akhirn%a meninggal
K,+-"'#a('
1. Kejang &. Koma +. Henti jantung ). Henti napas 2*pneu4 '. S%ok
P!+!'#(aa$ -!$*$a
%$1.
(<*
&.
Baboratorium Penurunan kadar Khe dengan sel darah merah dalam plasma" penting untuk memastikan diagnosis kera!una > akut 5 kronik .Kera!unan *kut : ingan )0 ? 70 /
• • •
+.
Sedang &0 ? )0 / (erat J Kera!unan kronik : *pabila kadar Kh menurun sampai &'?'0/. Pathologi *natomi Pada kera!unan akut" hasil pemeriksaan pathologi biasan%a tidak khas. Sering han%a di temukan edema paru" dilatasi kapiler" hiperemi paru" otak dan organ ? organ lainn%a.
1.
P!$ata"a#(a$aa$
Gindakan mergensi *irwa%
: (ebaskan jalan naas" kalau perlu di lakukan inkubasi
(reathing
: (erikan naas buatan" bila penderita tidak bernaas spontan atau pernaasan
tidak adekuat ,ir!ulasi
: Pasang inus bila keaadaan penderita gawat darurat dan perbaiki perusi
jaringan. &.
esusitasi Setelah jalan naas di bebaskan dan di bersihkan" periksa pernaasan dan nadi. >nus deLtrose '/ ke!.1' ? &0" naas buatan" &" hisap lendir dalam saluran pernaasan"
hindari obat ? obatan depresan saluran naas" kalau perlu respirator pada kegagalan naas berat. Hindari pernaasan buatan dari mulut ke mulut" sebab ra!un orga hosat akan mera!uni lewat mulut penolong. Pernaasan buatan han%a di lakukan dengan meniup a!e masuk atau menggunakan alat bag ? ale ? mask. +. >dentiikasi pen%ebab (ila mungkin lakukan identiikasi pen%ebab kera!unan" tapi hendakn%a usaha men!ari pen%ebab kera!unan tidak sampai menunda usaha ? usaha pen%elamatan penderita %ang harus segera di lakukan. ). #engurangi absorbsi pa%a mengurangi absorbsi ra!un dari saluran !erna di lakukan dengan merangsang muntah" menguras lambung" mengabsorbsi ra!un dengan karbon akti dan membersihkan usus '. #eningkatkan eliminasi #eningkatkan eliminasi ra!un dapat di lakukan dengan diuresis basa atau asam" dosis multipel karbon akti" dialisis dan hemoperus
1.
P!+!'#(aa$ /'a%$,(t'#
Pemeriksaan laboratorium Baboratorium rutin 2darh" urin" eses" lengkap4tidak ban%ak membantu.
&.
Pemeriksaan darah lengkap" kreatinin serum 2 =: 0"'81"' mg5dl4" elektrolit serum 2termasuk kalsium 2=: 9811 mg5dl44.
+.
oto thoraL kalau ada ke!urigaan udema paru.
).
Pemeriksaan K< Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan pada kasus kera!unan karena sering diikuti terjadin%a gangguan irama jantung %ang berupa sinus takikardi" sinus bradikardi" takikardi supraentrikuler" takikardi entrikuler" ibrilasi entrikuler" asistol" disosiasi elektromekanik. (eberapa aktor predosposisi timbuln%a aritmia pada kera!unan adalah kera!unan obat kardiotoksik" hipoksia" n%eri dan ansietas" hiperkarbia" gangguan elektrolit darah" hipoolemia" dan pen%akit dasar jantung iskemik.
P!$)!%aa$
1.
#asak masakan sampai benar ? benar matang karena ra!un akan tidak akti dengan pemanasan makanan pada suhu di atas )' , selama 1 menit" pada suhu 60 , selama ' menit" selain itu spora juga tidak akti dengan pemanasan 1&0 ,
&.
Betakkan bahan ? bahan kimia berbaha%a di tempat %ang aman dan jauh dari jangakauan anak ? anak
+.
Gandailah sejelas jelasn%a tiap atau kaleng %ang berisi bahan berbaha%a
).
Hindari pemakaian botol 5 kaleng bekas
'.
Kun!ilah kotak pen%impanan ra!un dan obat ? obatan
3.
Perhatikan petunjuk tanggal 5 masa kadaluarsa
BAB II ANALISIS KASUS
A.
A$a"'('( S!)aa E-'/!+',",%'
*ngka kejadian kera!unan makanan" sebagai salah satu maniestasi Pen%akit (awaan #akanan dapat menjadi indikator situasi keamanan pangan di >ndonesia. (adan P# 2&00'4 melaporkan bahwa selama tahun &00)" terdapat 1'& KB( kera!unan pangan" seban%ak 7&9' orang mengalami kera!unan makanan" )' orang diantaran%a meninggal dunia. (adan kesehatan dunia 2-H" 19964 memperkirakan bahwa rasio antara kejadian kera!unan %ang dilaporkan dengan kejadian %ang terjadi sesungguhn%a di mas%arakat adalah 1:10 untuk negara maju dan 1:&' untuk negara berkembang. Iika merujuk pada asumsi -H di atas" kemungkinan %ang terjadi sesungguhn%a di >ndonesia pada tahun &00) adalah sekitar 1608ribuan orang mengalami kera!unan makanan dan seribu orang diantaran%a meninggal dunia. Situasi ini sangat tidak menguntungkan bagi >ndonesia" selain berdampak langsung terhadap masalah kesehatan" kondisi ini juga mempengaruhi aspek8aspek sosio8 ekonomi lainn%a" seperti produktiitas kerja" aspek perdagangan" kepariwisataan dan sebagain%a. 2http:55www.gi;i.net5makalah5oodMSaet%MDadi.pd4
B.
A$a"'('( Ka*(a /a$ A"t!$at'& Ka*(a
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwa%at pen%akit sebelumn%a dan pemeriksaan isik. Sering pasien justru mengarahkan kepada diagnosis saat mereka datang berobat ke dokter" misaln%a Perut sa%a sakit setelah makan kentang saat
rekreasiE atau Sa%a makan telor mentah untuk menambah staminaE 2*risman" &009 tt-333.+!/')'$!$!t.),+&,,/4-,'(,$'$%at')"!.t+ 4 *namnesis sela%akn%a dilakukan dengan !ermat dan sistematis karena gambaran klinis sebagian 2ke!il" memang4 kera!unan makanan bersiat patognomonik" sedangkan pemeriksaan laboratorium pada keadaan akut tidak begitu bernilai. Kemungkinan pen%ebab dapat ditelusuri melalui anamnesis %ang !ermat dan sistematis terhadap pasien" dan juga anggota keluarga serta orang lain %ang mungkin terpapar oleh makanan %ang sama. 2http:55umm.edu5health5medi!al5altmed5!ondition5ood8poisoning4
>normasi %ang harus diperoleh meliputi masa inkubasi dan durasi pen%akit" jenis makanan %ang disantap" tempat makan" karakteristik dan rekuensi muntah atau diare" serta
keterkaitan
dengan
gejala
sistemik
lain.
2*risman"
&009
http:55www.medi!inenet.!om5oodMpoisoning5arti!le.htm4
Gabel &. Kemungkinan Pen%ebab Kera!unan (erdasarkan Ienis #akanan 2*risman" &009 http:55umm.edu5health5medi!al5altmed5!ondition5ood8poisoning4
Ienis #akanan Kemungkinan #ikroba Ginggi protein 2unggas" mamalia" selada S. aureus telut" dll4 Serealia 2nasi goreng" makanan kering B. cereus herbal" sa%uran" daging4 Daging" kaldu" makanan kering" sa%uran C. perfringens Daging" unggas setengah matang 2juga C.-e-uni susu segar4 Daging dan babi setengah matang 2juga .enterocolitica olahan susu4 Daging dan sa%uran mentah >kan 2masak atau mentah4 Selada" sa%uran mentah Daging" susu" unggas" telor matang
'.coli .paraae!ol"ticus Sigella setengah Sal!onella
Gabel +. nset" Durasi" Dan
2*risman" &009
http:55umm.edu5health5medi!al5altmed5!ondition5ood8poisoning4
nset 2#asa
kadang8kadang diare 'nterobacteriacae" . berdarah dan berlendir" lesi paraae!ol"ticus" . kulit %ang di sebabkan enterocollitica, *ero!onas ibrio vulnivicius. ersinia "dropila, ca!p"lobacter enterocolitica men%ebabkan -e-uni, . colera (23 dan gejala men%erupai lu dan non423), . vulvinicus, . appendi!itis akut fluvialis + ? ' hari Diare" demam" muntah Airus8irus enteri! dengan n%eri perut" gejala saluran napas 1 ? 3 minggu Diare lengket 2tinja 5iardia la!bia berlemak4" sakit perut" berat badan menurun 1 ? beberapa minggu Sakit perut" diare" sembelit" 'nta!oeba istol"tica sakit kepala" mengantuk" kadang tanpa gejala + ? 3 bulan Sulit tidur" tak ada nasu $aenia saginata, $aenia makan" berat badan soliu! menurun" sakit perut" kadang gastroentritis
jam4
atau diplopia" releks !aha%a hilang" sulit menelan" berbi!ara" dan bernapas" mulut kering" lemah" paralisis pernapasan asa baal" kaki lemah" paralisis spasti!" penglihatan berkurang" buta" dan koma
7& jam
toksinn%a
*ir raksa organik
Griotho!res%l phosphate
(erdasarkan onset" durasi dan gejala utama" maka jasad renik5 toksin %ang di!urigai
sebagai
pen%ebab
kera!unan
makanan
pada
Perusahaan
$
adalah
Stap"lococcus aureus, Clostridiu! perfringens, Sal!onella sp.
C.
A$a"'('( A"t!$at'& P!$!"!(a'a$ Ma(a"a /a$ P','ta( P!+!)aa$ Ma(a"a a$% D'-'"'
Hal %ang terbaik untuk meme!ahkan masalah kera!unan makanan ini adalah dengan pen!egahan seperti %ang dianjurkan oleh rganisasi Kesehatan Dunia 2-H4" %aitu:
1. ,u!i tangan bersih8bersih sebelum mengolah makanan &. #enghindari kontak antara bahan mentah dan makanan matang" karena makanan matang %ang aman dapat menjadi ter!emar lewat kontak dengan bahan makan mentah. +. #emasak makanan sampai matang" karena ban%ak bahan makanan %ang ter!emar oleh organisme pen%ebab pen%akit. ). #akan makan %ang dimasak segera. Iika makanan dingin pada suhu ruangan maka mikroba dapat berkembang biak. '. #en%impanan makanan %ang sudah dimasak dengan hati8hati" karena makanan %ang disiapkan lebih !epat atau sisa harus disimpan baik dalam keadaan panas atau dingin.
3. #emanaskan kembali makanan sepenuhn%a" karena !ara ini merupakan perlindungan paling baik terhadap mikroba %ang mungkin berkembang biak selama pen%impanan. 7. #enjaga agar semua peralatan dapur selalu bersih. 2Pratiknjo" &0074
BAB III PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH
Kera!unan makanan masih merupakan gejala %ang merajalela di *sia Genggara" termasuk di >ndonesia" walaupun telah ban%ak menelan korban jiwa dan para pejabat tidak
henti8hentin%a
memperingatkan
kepada
para
penjual
makanan
untuk
memperhatikan kebersihan. 2*risman" &0094 (an%ak orang %ang bergerak dalam bisnis makanan dan konsumen sendiri tidak menghiraukan kebersihan dan kesehatan. #asih ban%ak pula orang belum men%adari bahwa mereka mempun%ai hak utama sebagai konsumen untuk menolak pengelolaan makanan %ang tidak bersih dan sehat.2*risman"&0094 Gindakan Preenti melalui komunikasi %aitu sesuaikan dengan metode komunikasi sesuai dengan target grup dan situasi: 1. >normati" mempengaruhi melalui penerangan. #isaln%a pen%uluhan untuk memberikan wawasan dan pengetahuan. &. Persuasi" mengubah kesadaran5sikap. ,ontoh pen%uluhan keamanan pangan terhadap target grup %ang telah tersugesti terlebih dahulu. +. dukati" mengubah perilaku se!ara teratur dan teren!ana dan butuh waktu lama namun eekti. Kurati" 4 .
mempengaruhi dengan !ara memaksa. ,ontoh men%ampaikan pendapat"
baha%a dan an!aman tentang kebersihan makanan. 2*risman"&0094 (an%ak sekali kondisi atau aktor" %ang memengaruhi insidens kera!unan makanan. aktor8aktor tersebut adalah industrialisasi" urbanisasi" perubahan ga%a hidup" populasi %ang padat" perdagangan bebas" higiene lingkungan %ang buruk" kemiskinan" dan ketiadaan asilitas men%iapkan makanan. 2*risman" &0094 (erdasarkan gejala" pen%ebab" dan derajat keparahan kera!unan makanan terapi kera!unan
makanan
dapat
meliputi:
rehidrasi
oral"
antibiotik"
2http:55umm.edu5health5medi!al5altmed5!ondition5ood8poisoning4
dan
antitoksin.
Perawatan kera!unan makanan di rumah :
pisode pendek muntah dan sejumlah ke!il diare berlangsung kurang dari &) jam biasan%a dapat dirawat di rumah. 1. Iangan makan makanan padat selama mual atau muntah tapi minum sedikit !airan. &. Sedikit" sering teguk !airan adalah !ara terbaik untuk tetap terhidrasi. +. Hindari alkohol" kaein" atau minuman manis. ). bat untuk mengobati mual atau diare seperti teh dengan lemon dan jahe dapat digunakan untuk mengobati gejala. Gidak ada obat herbal %ang terbukti mengobati kera!unan makanan. Konsultasikan dengan praktisi kesehatan sebelum minum obat herba untuk kera!unan makanan. Setelah berhasil mentoleransi !airan" makan harus dimulai perlahan" ketika mual dan muntah telah berhenti. #akanan biasa %ang mudah di!erna pada perut harus dimulai dalam jumlah ke!il seperti nasi" gandum" roti" kentang" sereal rendah gula" daging tanpa lemak" dan a%am 2tidak digoreng4. Susu dapat diberikan se!ara aman" meskipun beberapa orang mungkin mengalami intoleransi laktosa. Keban%akan kera!unan makanan tidak memerlukan obat untuk menghentikan diare" tetapi umumn%a aman jika digunakan sesuai petunjuk. Hal ini tidak dianjurkan obat ini digunakan untuk mengobati anak8anak. 2,unha"&01+4
bat8obatan untuk kera!unan makanan :
Pengobatan utama untuk kera!unan makanan adalah mengganti !airan ke dalam tubuh 2rehidrasi4 melalui inus dan dengan minum. Pasien mungkin perlu dirawat di rumah sakit. Hal ini tergantung pada tingkat keparahan dehidrasi" respon terhadap terapi" dan kemampuan untuk minum !airan tanpa muntah. *nak8anak khususn%a" mungkin perlu obserasi ketat. 1. *nti8muntah dan diare obat dapat diberikan. &. Dapat diberikan anti demam jika pasien demam untuk membuat pasien lebih n%aman.
+
*ntibiotik jarang diperlukan untuk kera!unan makanan. Dalam beberapa kasus" antibiotik dapat memperburuk kondisi. Han%a beberapa pen%ebab spesiik dari kera!unan makanan dapat menggunakan obat8obat ini. Diare pada wisatawan5 traveler's diarrhea 2Shigellae4 dapat dikurangi dengan antibiotik"
)
Kera!unan jamur atau makan makanan %ang terkontaminasi dengan pestisida" pengobatan agresi dapat men!akup intraena 2>A4 !airan" interensi darurat untuk gejala %ang mengan!am jiwa" dan memberikan obat8obatan seperti penangkal" seperti karbon akti. >ni kera!unan sangat gawat dan mungkin memerlukan perawatan intensi di rumah sakit. 2,unha"&01+4 Kera!unan makanan sesungguhn%a bukan masalah %ang tidak bisa ditengarai dan
sulit di!egah. Dengan mengetahui rantai produksi pangan" mulai dari tempat pembiakan" tempat penangkapan hingga tersaji di meja makan" tempat kontaminan men%usup !ukup mudah dianalisis. Pada tataran pengelola makanan dalam jumlah besar 2misaln%a" pabrik dan jasa boga4" adan%a kemungkinan !elah tempat kontaminan men%usup ke dalam rantai makanan perlu di!ermati untuk selanjutn%a di!ari peme!ahann%a. Pada tingkat perorangan" resiko kera!unan makanan dapat diperke!il dengan jalan menjaga makanan agar tidak ter!emar" men!egah pertumbuhan bakteri %ang terlanjur men!emari makanan" dan membasmi bakteri dalam makanan. 2*risman" &0094
Gips sederhana men!egah kera!unan makanan: 1. &. +. ). '. 3.
#enjaga agar makanan panas tetap panas atau tetap dingin. #en%impan makanan %ang mudah membusuk dalam ree;er. #en%impan makanan sisa sesegera mungkin dalam lemari es. #emasak makanan hingga matang. Gidak menggunakan telur mentah %ang telah retak kulitn%a. #en!u!i tangan sebelum mengolah makanan" dan setelah men%entuh bahan
7. 6.
makanan mentah. #enggunakan & alas pemotong: 1 untuk daging 1 untuk sa%uran. #en!u!i bersih alas pemotong minimal + kali seminggu dengan larutan h%drogen peroksida: N gelas H&& +/ O 7"' liter air atau setengah !angkir !hlorin O 1 liter
9.
air kemudian di bilas dengan air bersih. Segera pulang setelah berbelanja" terutama semasa musim panas" dan segera men%impan belanjaan sesuai pentunjuk pada label.
10. 11. 1&.
#en!u!i peralatan %ang telah bersinggungan dengan bahan mentah. #emanaskan ulang makanan hingga mendidih setidakn%a selama ) menit. #en!u!i lap dapur dengan larutan 21 bagian pemutih berbasis !hlorine di !ampur
1+.
dengan &0 bagian air tiap hari4. #embuang makanan kaleng %ang sudah berkarat" menggelembung" pe!ah" atau
1). 1'.
sudah bo!or. #engatur suhu lemari es pada 4 ," dan ree;er pada 817 ,. Gidak memberikan madu kepada ba%i 2kemungkinan (otulisme4" ke!uali bila
13.
berusia diatas 1 tahun. #en!airkan makanan beku 2terutama daging dan unggas 4 han%a di dalam lemari es. 2*risman" &0094 Selain tips sederhana diatas dan pen!egahan %ang telah dianjurkan -H" ada
beberapa hal %ang harus pemerintah lakukan berkaitan dengan masalah kera!unan makanan %aitu : 1. Perlun%a upa%a perlindungan konsumen makanan se!ara medis dan %uridis &. Perlun%a peningkatan pengetahuan 5 pendidikan melalui pen%uluhan mengenai makanan" supa%a mas%arakat tidak membeli makanan %ang kadaluwarsa atau %ang sudah rusak kemasann%a. +. Sebelum diedarkan di mas%arakat atau produksi" seharusn%a jenis makanan 2dalam kemasan kaleng4 diuji se!ara laboratories oleh pabrikn%a dan se!ara preenti juga dilakukan oleh Direktorat P# 2Pengawasan bat dan #akanan4. Disini Direktorat P# harus se!ara rutin dan akti melakukan rasia terhadap makanan %ang beredar di mas%arakat terutama %ang tidak ada registern%a. Pemerintah melalui media massa perlu memberikan inormasi kepada mas%arakat mengenai !iri8!iri makanan %ang sudah kadaluwarsa. ). Didirikan pos pusat pela%anan penanganan kasus kera!unan %ang tugasn%a memberikan inormasi" %aitu pengenalan atas identiikasi kasus serta aktor8aktor
pen%ebabn%a"
memberikan
nasehat8nasehat
upa%a
pertolongan pertama" memberikan penerangan kepada mas%arakat luas tenang upa%a pen!egahan timbuln%a dampak negati penggunaan beragam bahan kimia. 2Pratiknjo" &0074
Dalam hal ini" penderita kera!unan makanan dapat ditangani sesuai kondisi umum penderita. Sedangkan pada penjual makanan dapat dilakukan pen%uluhan dengan: menghindari kontak antara bahan mentah dan makanan matang" karena makanan matang %ang aman dapat menjadi ter!emar lewat kontak dengan bahan makan mentah" memasak makanan sampai matang" karena ban%ak bahan makanan %ang ter!emar oleh organisme pen%ebab pen%akit" men%impan makanan %ang sudah dimasak dengan hati8hati" karena makanan %ang disiapkan lebih !epat atau sisa harus disimpan baik dalam keadaan panas atau dingin" memanaskan kembali makanan sepenuhn%a" karena !ara ini merupakan perlindungan paling baik terhadap mikroba %ang mungkin berkembang biak selama pen%impanan
dan
menjaga
agar
semua
peralatan
dapur
selalu
bersih.
*dapun (ilamana terjadi suatu kasus kejadian kera!unan makanan maka :
*. PSKS#*S 1. Petugas Puskesmas setelah menerima laporan a tau inormasi dari mas%arakat" S" dll" segera melakukan penge!ekan ke lapangan tentang kebenaran berita kasus kera!unan. &. #emberikan pertolongan berupa pengobatan kepada penderita kera!unan" dan bila diperlukan mengirim penderita ke unit pela%anan kesehatan %ang lebih tinggi untukreeral sistem 2umah Sakit4. +. #engambil !ontoh makanan5minuman %ang diduga sebagai pen%ebab kera!unan ). #engirim !ontoh makanan5minuman ke Dinas Kesehatan Kab5Kota. '. #elaporkan adan%a kejadian kera!unan makanan ke Dinas Kesehatan Kab5Kota segera 2menggunakan telepon" aL" orm -1" sms" dan e8mail4. 3. #emberikan pen%uluhan kepada mas%arakat. 7. (ergabung dengan G># KB( Kera!unan Dinas Kesehatan Kab5Kota melakukan kajian Pen%elidikan pidemiologi.
(. D>=*S KSH*G*= K*(5KG* 1. Segera melakukan koordinasi dan pembahasan tentang kasus %ang terjadi. &. Segera meneruskan !ontoh makanan5 minuman %ang diduga sebagai pen%ebab
kera!unan ke ((GKBP#5(BK5Bab. lain %ang ditunjuk dengan menggunakan ormulir Pengiriman Sampel Kera!unan #akanan5 #inuman . +. #elakukan penge!ekan ke lokasi kera!unan" dan memonitor kejadian kera!unan. ). #elakukan tindakan inestigasi 5 pen%idikan epidemiologi. >nestigasi diarahkan pada a. *tta!k rate b. elati risk !. Penjelasan lokasi d. Penjelasan waktu '. Segera melaporkan kejadian kera!unan ke (upati5-alikota dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Propinsi" dan Ditjen PP# @ PB" dengan menggunakan telepon" aL"orm -1" sms" e8mail. 3. Kepala Dinas Kesehatan Kab5Kota memberikan keterangan5 penjelasan kepada publik5 mas%arakat tentang kasus %ang terjadi" berdasarkan hasil sementara dari kegiatan Pen%elidikan pidemiologi Gim Sureilans %ang ada. 7. Kepala Dinas Kesehatan Kab5Kota memberikan keterangan5 penjelasan kepada publik5 mas%arakat tentang kasus %ang terjadi" berdasarkan hasil sementara dari kegiatan Pen%elidikan pidemiologi Gim Sureilans %ang ada.
,. D>=*S KSH*G*= PP>=S> 1. Petugas Kesehatan Propinsi %ang bertanggung jawab terhadap programmakanan5minuman dan sureilans setelah mendapat laporan5 inormasi segera melakukan koordinasi dan e aluasi pelaporan dari DinKes Kab5Kota. &. #emberi bimbingan teknis dalam men%usun ren!ana pen!egahan" pen%elidikan dan penanggulangan kera!unan. +. (ila dianggap perlu membantu DinKes Kab5Kota dalam pen%elidikan epidemiologi kasus kera!unan makanan di daerahn%a dan koordinasi dengan laboratorium %ang ada di Propinsi.
D. PS*G 1. Petugas Pusat 2Ditjen PP# @ PB4 !Q. Subdit HS## dan Subdit Sureilans setelah
mendapat HS## dan Subdit Sureilans setelah mendapat laporan5inormasi segera melakukan koordinasi dan ealuasi pelaporan dari Dinas Kesehatan Propinsi dan Kab5Kota. &. #emberi arahan dan bimbingan teknis dalam men%usun ren!ana pen!egahan" pen%elidikan dan penanggulangan kera!unan. +. #emantau perkembangan dan tindak lanjut dalam kasus kera!unan makanan di Daerah dan Koordinasi
Bangkah8langkah dalam menghadapi inormasi5berita KB( kera!unan makanan dari media !etak 5 elektronik: 1. #enghubungi Petugas Dinas Kesehatan 2Propinsi" Kab5Kota4 tempat terjadin%a KB( kera!unan #akanan melalui Gelpon" HP5S#S &. #en!atat data5inormasi tentang : a. Penderita b. -aktu Kejadian !. Gempat kejadian d. pa%a %ang dilakukan e. Solusi 5 Peme!ahan masalah +. #eminta hasil inestigasi lapangan dikirim ke Ditjen PP# @ PB 2SD8HS## @ SD S4 melalui aL" surat" e8mail ). Kunjungan ke lokasi KB( untuk inestigasi5 Pas!a KB( Kera!unan #akanan 2Direktorat Sureilans dan Pen%uluhan Keamanan Pangan. &01+4
Pas!a Kejadian Kera!unan #akanan sangat perlu untuk dilakukan : 1. Pelatihan a. Pelatihan *sisten pidemiologi Bapangan 2P*B4 %ang diikuti oleh petugas dinas kesehatan propinsi" kab5kota b. Ha;ard *nalis%s ,riti!al ,ontrol Point 2H*,,P4 !. Pelatihan5Kursus H%giene Sanitasi #akanan dan #inuman &. Pembelian alat ntuk menunjang penanggulangan kera!unan makanan diperlukan peralatan pengambilan dan pemeriksaan sampel makanan dan spe!imen bagi ((GKBP#" :
KKP dan Dinas Kesehatan
+. #en%usun Pedoman dan Peraturan ntuk mendukung kegiatan %ang dilaksanakan dalam menunjang inestigasi kera!unan makanan" maka sangat diperlukan adan%a pedoman dan peraturan
Perlengkapan %ang dibutuhkan dalam penanganan kasus kera!unan makanan meliputi seperangkat alat untuk pemeriksaan" perlengkapan transportasi" perkakas pengumpul sampel makanan sisa" serta alat penunjang %ang mungkin diperlukan. *lat pemeriksaan terdiri dari: kuesioner tentang pen%akit" kotak plastik untuk men%impan materi" kemasan sampel steril" lembar inormasi tentang pengambilan sampel" sarung tangan plastik sekali pakai" sendok plastik" dan kantung aluminium oil. Perlengkapan transportasi men!akup free1er ke!il" label" data barang" jadwal perjalanan" dan !atatan pengiriman barang. Iika media khusus dibutuhkan" segera konsultasikan dengan ahli mikrobiologi. Pengumpul sampel makanan terdiri atas sendok" tongue depressor " kemasan steril" kantung plastik" s6ab !edia tube" termometer digital" kapas alkohol" sarungan tangan disposable" dan buku !atatan tentang segala sesuatu %ang berkenaan dengan sampel. Perlengkapan penunjang berupa peralatan otograi" senter" petunjuk jalan" kartu identitas petugas" buku !atatan sampel dan segel pemerintah" buku !atatan petugas" dan buku peraturan perundang8undangan. 2*risman" &0094 #asalah utama penanganan kera!unan makanan: 1.
Koordinasi dan kerjasama antar instalasi %ang menangani KB( kera!unan makanan %ang meliputi: a4 Koordinasi dan kerjasama dengan pemerintah daerah5dinas kesehatan setempat kurang" terutama dengan dihapusn%a lembaga Kanwil sebagai penanggung jawab Gim Penanggulangan Kera!unan Pangan di Propinsi b4 Prosedur pelaporan maupun penanganan kera!unan pangan belum dipahami sepenuhn%a oleh petugas di lapangan
&.
Penanganan dan analisis sampel" diantaran%a: a4 sampel %ang diduga sebagai pen%ebab kera!unan sering terlambat atau tidak dapat diperoleh sehingga tidak dapat dilakukan analisis pen%ebab KB(
b4 Seringkali balai P# mendapat sampel dari pihak luar5kepolisian %ang umumn%a tidak mengetahui bagaimana mengambil dan menangani sampel tersebut !4 *kses %ang terbatas terhadap laboratorium rujukan dan kurang memadai dalam identiikasi patogen5bahan berbaha%a pen%ebab kera!unan makanan +.
#asalah lain seperti: a4 #asih rendahn%a kejadian %ang dilaporkan b4 Bebih ban%ak diarahkan untuk menghitung jumlah kasus kera!unan makanan saja !4 Gidak ban%ak manaat %ang dapat digunakan dalam program keamanan makanan d4 KB( tidak dapat ditangani se!ara tuntas 2ood -at!h Sistem Keamanan Pangan Gerpadu" &00'4
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
(erdasarkan data %ang ada" maka dapat disimpulkan bahwa: 1. Kasus diare %ang menimpa '0 kar%awan di perusahaan $ merupakan kasus kera!unan makanan.
&. Kemungkinan pen%ebab kera!unan makanan %ang terjadi di warung * dan , adalah toksin Stap"lococcus aureus" Clostridiu! perfringens, Sal!onella sp. +. -arung * lebih mungkin menimbulkan kasus kera!unan makanan daripada warung , dilihat dari jumlah penderita. ). Ienis makanan %ang menjadi pen%ebabn%a tidak bisa dipastikan karena data %ang tersedia sangat terbatas" tetapi semua jenis makanan mungkin saja menjadi pen%ebabn%a.
SARAN
*dapun saran %ang dapat kami berikan untuk men!egah terjadin%a kasus %ang serupa" antara lain : 1. #emperbaiki manajemen warung dengan melakukan pemilihan dan pengolahan bahan makanan serta pen%impanan makanan jadi. &. Gindakan pen!egahan %ang dilakukan berupa sanitasi %ang baik" pen%uluhan kesehatan" pembinaan dan pengawasan serta pemberian sanksi.
BAB V DAFTAR PUSTAKA a. *risman" Dr. buku ajar ilmu gi;i Kera!unan #akanan" !etakan >" Iakarta &009. b. http:55emedi!ine.meds!ape.!om5arti!le517''398oeriew
