I. A.
PENDAHULUAN
Data Epidemio miologi
Kasus Kasus Kejadia Kejadian n Luar Luar Biasa Biasa (KLB) (KLB) keracuna keracunan n pangan pangan merupak merupakan an fenom fenomena ena gunung gunung es, arti artiny nyaa tidak tidak semua semua kasus kasus atau atau kejadi kejadian an dapat dapat terlaporkan. WHO menyebutkan ba!a setiap satu kasus yang berkaitan dengan KLB keracunan pangan di suatu negara berkembang, maka paling tidak terdapat "" kasus lain yang tidak dilaporkan (B#O$ %&, ''). Kejadi Kejadian an Luar Luar Biasa Biasa (KLB) (KLB) keracuna keracunan n pangan pangan di &ndonesi &ndonesiaa taun taun ' sebanyak '* kejadian dari '+ propinsi. umla orang yang terpapar dalam KLB keracunan pangan sebesar *.-- orang dengan % /*,/0 (1." kasus) dan 23% ,10 ( kasus) (B#O$ %&, '). 4aun '' mengalami penurunan --0 dengan *- kejadian yang berasal dari '/ propinsi. umla orang terpapar dalam KLB keracunan pangan sebesar *.+" orang dengan % /5,110 (/.'/+ kasus) dan 23% ,+*0 (" kasus) (B#O$ %&, ''). 6edan edangk gkan an tau taun n '/ '/ KLB KLB kera keracu cuna nan n pang pangan an di &ndo &ndone nesi siaa menga mengalam lamii penuru penurunan nan /10 dengan dengan -* kejad kejadian ian yang yang berasa berasall dari dari / propinsi. umla orang terpapar sebesar 1."'1 orang dengan % '-,-0 (.1" kasus) dan 23% ,50 (' kasus) (B#O$ %&, '/). B.
Komp Komplik likas asii Mas Masal alah ah bila bila Tida Tidak k Dit Ditan anga gani ni
7eidrasi adala komplikasi yang paling umum. Hal ini dapat terjadi dari sala sala satu penyebab penyebab keracuna keracunan n makanan makanan.. Komplik Komplikasi asi yang yang kurang kurang umum umum tetap tetapii lebi lebi serius serius terg tergant antung ung pada pada bakte bakteri ri yang yang meny menyeba ebabka bkan n kera keracu cuna nan n maka makana nan. n. &ni &ni mung mungki kin n term termas asuk uk rada radang ng send sendi, i, masal asala a perdaraan, masala ginjal, kerusakan pada sistem saraf, dan bengkak atau iritasi pada jaringan di sekitar jantung jantung, bakan kematian. Beberapa jenis keracunan keracun an makanan memiliki memilik i komplikasi yang serius bagi orang8orang orang8o rang tertentu, termasuk (6oda et al ., ., '-)9
1.
Keracunan Listeria Keracunan Listeria monocytogenes Komplikasi Komplikasi dari makanan yang mengandung mengandung Listeria Listeria mungkin
paling berat bagi bayi yang belum lair. #ada a!al keamilan, infeksi dapat menyebabkan keguguran. Kemudian pada keamilan, infeksi dapat menyebabkan lair mati, kelairan prematur atau infeksi fatal pada pada bayi setela lair. Bayi yang bertaan idup infeksi Listeria dapat 2.
mengalami
kerusakan
jangka
panjang
neurologis
dan
pengembangan tertunda (6oda et al ., '-). Keracunan Escherichia coli Beberapa E. coli menyebabkan komplikasi yang serius yang disebut sindrom uremik emolitik. 6indrom ini merusak lapisan pembulu dara kecil pada ginjal, kadang8kadang menyebabkan gagal ginjal. Orang de!asa, anak8anak di ba!a usia lima taun dan orang dengan sistem kekebalan yang lema memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi ini (6oda et al ., '-).
C.
ekilas Teo!i Ba!"
4eori baru tentang penatalaksanaan keracunan makanan lebi menekankan untuk mencega terjadinya deidrasi. :ntuk keracunan makanan yang umum, biasanya korban akan puli setela beberapa ari. ;amun demikian ada beberapa kasus keracunan makanan yang cukup berbaaya (B#O$ %&, '-). Korban keracunan dapat mengalami munta dan diare yang berlangsung kurang dari '- jam biasanya dapat dira!at di ruma saja. #emberian air minum pada korban arus diberikan segera untuk mengganti cairan tubu yang ilang karena munta dan diare. pabila korban masi mengalami mual dan munta, sebaiknya korban tidak diberikan makanan padat. lkool, minuman berkafein, dan minuman yang mengandung gula juga sebaiknya diindarkan (B#O$ %&, '-).
II. A.
TIN#AUAN PUTAKA
Tanda Dan $e%ala Klinis &ang M"n'"l Da!i Anamnesis Dan Peme!iksaan (isik e!ta Pato)isiologin*a .
'
b.
yang tidak bersi (6upardi, ''). Bacillus cereus
/)
(6upardi, ''). Vibro cholera
-)
Yersinia enterocolitica
+)
demam dan kelesuan mungkin terjadi
(6upardi, ''). Listeria monocytogenes 7alam keadaan yang para, penyakit ini bisa menyebabkan kerusakan otak dan saraf pusat (6upardi,
1)
''). Shigella sp. 6igeliosis atau disentri disebabkan ole bakteri ini, gejala bermula = 5 jam setela makan. 6elain gejala umum, nana dan lendir juga terdapat dalam feses. dapun gejala kusus pada bakteri Salmonella sp. dan
Staphylococcus aureus sama seperti gejala umum yang terjadi pada keracunan makanan (6upardi, ''). '.
4anda yang $uncul dari #emeriksaan 3isik #emeriksaan fisik arus difokuskan untuk menilai keparaan deidrasi, yakni (Kemenkes %&, '-)9 a. 7eidrasi %ingan Keadaan umum sadar baik, rasa aus (>), sirkulasi dara dan nadi normal, pernapasan biasa, mata agak cekung, turgor b.
biasa, kencing biasa. 7eidrasi 6edang Keadaan umum gelisa, rasa aus (>>), sirkulasi dara dan nadi cepat (' = - kali?menit), pernapasan agak cepat,
c.
mata cekung, turgor berkurang, kencing sedikit). 7eidrasi Berat Keadaan umum apatis?koma, rasa aus (>), sirkulasi dara dan nadi cepat sekali (@- kali?menit), pernapasan kussmaul (cepat dan dalam), mata cekung sekali, turgor berkurang,
/.
kencing tidak ada (Loeoeri dan Wirjoadmodjo, '1). #atofisiologi 7iare pada keracunan dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu akibat respon inflamasi atau non8inflamasi. 7iare dapat berasal dari enterotoksin bakteri yang bereaksi pada mekanisme sekretori pada mukosa intestinal, sitotoksin yang menyebabkan destruksi mukosa,
-
dan neurotoksin yang mempengarui sistem saraf pusat atau perifer (3auci, ''). 7iare tipe non8inflamasi diakibatkan ole adanya enterotoksin pada mukosa intestinal usus alus yang tidak bersifat inAasif. Hal tersebut dapat mengakibatkan tingginya kadar air pada feses, tanpa disertai dara, pus, dan nyeri perut ebat. 2onto mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare tipe noninflamasi yaitu Vibrio cholerae,
enterotoxic
Staphylococcus
sp.,
Escheria dan
coli,
Clostridium
perferinges,
adenoAirus.
6edangkan,
diare
yang
diakibatkan ole proses inflamasi disebabkan ole sitotoksin pada mukosa yang akan menginAasi dan merusak mukosa umumnya pada colon dan usus bagian distal. 7iare biasanya disertai dara, leukosit dan bersifat mukoid (Koopmans et al ., ''). Organisme yang melakukan penetrasi pada mukosa juga dapat berproliferasi dan meluas ingga ke jaringan limfoid sekitar ingga penyebaran sistemik. #enyebaran secara sistemik tersebut dapat mengakibatkan demam enterik, yang ditandai dengan demam, bradikardia, rasa sakit pada perut, splenomegali dan leukopenia. Beberapa mikroorganisme yang dapat berproliferasi dan meluas diantaranya,
Campylobacter
enteroin!asi!e parahaemolyticus,
E
coli,
jejuni, Yersinia
enterohemorrhagic enterocolitica,
dan Vibrio
Entamoeba histolytica, Salmonella sp., serta
Shigella sp. (3auci, ''). #ada kasus keracunan makanan, gejala klinis lain yang muncul selain diare adala munta. $unta dapat diakibatkan ole toksin yang bekerja pada sistem saraf. #usat munta (emesis) terletak pada medulla oblongata. #usat munta dapat teraktiAasi akibat adanya iritan langsung maupun tidak langsung yang bisa masuk melalui empat area utama, yaitu traktus gastrointestinal, korteks serebral dan talamus, regio Aestibular, dan chemoreceptor trigger "one (2%4). Ketika pusat munta teraktiAasi, neuron eferen akan menstimulasi munta
+
melalui nerAus kranial n. C, n, C&&, n. &D, n. D, dan n. D&& (Becker, ').
B.
Peme!iksaan Pen"n%ang *ang Dipe!l"kan Bese!ta Indikasi dan Hasil igni)ikan . #emeriksaan Laboratorium #emeriksaan laboratorium mencakup pemeriksaan dara, air
seni, dan tinja. Kultur tinja diindikasikan terutama bila pasien mengalami diare berdara, nyeri perut yang ebat, atau dalam keadaan immunocompromised . 6pesimen yng akan diperiksa di laboratorium sangat bergantung pada penyebab dan jenis sampel. 6pesimen arus segera
diperole
sebelum
pasien
diberi
obat,
karena
dapat
mengacaukan asil uji mikrobiologis. 6ampel yang tela terkumpul disimpan dalam lemari es bersuu -E2, teritung mulai saat terkumpul ingga diterima di laboratorium. ;amun, bila FHF2 dicurigai sebagai penyabab, sampel arus dibekukan dalam free"er agar toksin tidak rusak (risman, '"). #e!arnaan
keberadaan
leukosit
dalam
tinja
yang
dapat
membedakan penyakit tersebut apaka bersfat inAasif atau tidak. ika leukosit (atau eritrosit) ditemukan, atau bila pasien juga mengalami demam lebi dari / ari, sampel perlu dibiakkan, termasuk kultur dara untuk menilai apaka bacteremia tela terjadi (risman, '"). Kultur tinja perlu dilakukan ketika pasien mengalami penurunan fungsi kekebalan (immunocompromised ), diare berdara, nyeri perut yang ebat, atau bila gejala klinis berangsur para. Bila leukosit ditemukan dalam pemeriksaan tinja, yang mencerminkan peradangan kolon atau diduga tela terjadi inAasi, kultur tinja menjadi suatu kearusan. 7ara pasien yang tela mengalami infeksi sistemik atau 1
bakteremia arus dikultur, diperiksa kadar elektrolit, nilai B:; ( Blood #rea $itrogen), dan kreatinin sebagai acuan dalam penilaian derajat idrasi dan respons peradangan (risman, '").
'.
#emeriksaan %adiologi #emeriksaan radiologi (foto polos abdomen) arus dilakukan bila pasien mengelu perut kembung, sakit perut ebat, atau dicurigai suda terjadi obstruksi atau perforasi. ika diare tela bercampur dara, sigmoidoskopi dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis penyakit lain yang bersamaan, seperti inflammatory bo%el disease, sigellosis, disentri amuba, atau diare yang terkait dengan
/.
penggunaan antibiotik (risman, '"). #emeriksaan Biopsi ika diare menetap sampai lebi dari / minggu, pertimbangkan untuk melakukan sigmoidoskopi, biopsi rektum, dan rujuk ke klinik gastroenterologi (7aAey, '1).
C.
Penegakan Diagnosis . namnesis #ada anamnesis dengan pasien yang keracunan makanan
didapatkan dan gejala sebagai berikut (
elektrolit. $unta. 7iare. 6akit kepala. 7emam9 demam ini menandakan adanya penyakit inAasif
f.
maupun infeksi traktus digestiAus. #erubaan feses, mencakup konsistensi, !arna, dan bentuk dari feses (misal9 feses lembek atau cair seperti cucian beras
g. .
merupakan patognomonik dari kolera). rtritis, disebabkan infeksi Salmonella,
Shigella,
Campylobacter , dan Yersinia. #erut terasa penu, bisa disebabkan ole giardiasis. 7apat digali lagi lebi dalam mengenai ri!ayat makanan yang
tela pasien konsumsi, karena makanan yang dikonsumsi bisa 5
menunjukkan agen infeksius apa yang menjadi penyebab definitif. da beberapa al yang arus diperatikan, antara lain (
'.
b.
Salmonella, Compylobacter , Shiga toxin E coli, C perfringens. Konsumsi makanan laut yang kurang matang 9 &nfeksi Airus
c. d.
Vibrio, &epatitis ' !irus. Konsumsi makanan kalengan 9 C botullinum. Konsumsi keju yang tidak dipasteurisasi 9 &nfeksi Listeria,
e. f.
Salmonella, Campylobacter , 6iga toGin E coli, dan Yersinia. Konsumsi daging deli 9 infeksi listeriosis. Konsumsi susu atau jus tanpa pasteurisasi9 infeksi
Campylobacter , Salmonella, 6iga toGin E. Coli, dan Yersinia. g. Konsumsi telur kurang matang 9 infeksi Salmonella. #emeriksaan 3isik #emeriksaan fisik pada pasien keracunan makanan sebaiknya fokus pada derajat deidrasi, yang bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik biasanya adala (
/.
b.
berkurang. Kekurangan Aolume cairan tubu berat 9 ipotensi, takikardi.
c.
Ortostatis. &nfeksi Salmonella
d. e.
berbentuk seperti ma!ar di abdominal atas. &nfeksi Yersinia 9 eritema nodosum, faringitis eksudatiA. &nfeksi Vibrio !ulnificus 9 selulitis, otitis media.
typhii
9
epatosplenomegali,
makula
#emeriksaan #enunjang $enurut
#e!arnaan
b.
inAasif. #emeriksaan mikroskopik pada feses untuk mencari parasit dan
c.
telur parasit. Kultur bakteri untuk mengetaui adanya enterobacter seperti Salmonella, Salmonella, dan Campylobacter . Kultur bisa berasal *
dari feses maupun dara dari pasien apabila pasien demam lebi d. D.
dari empat ari. C difficile assay.
Te!api . 4erapi $edikamentosa Karena sebagian besar kasus gastroenteritis akut adala self
limiting , pengobatan kusus tidak diperlukan. 7ari beberapa studi didapatkan ba!a anya 0 kasus membutukan terapi antibiotik (#urna!an et al ., ''). 4ujuan utamanya adala reidrasi yang cukup dan suplemen elektrolit. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian cairan reidrasi oral (oralit) atau larutan intraAena (misalnya, larutan natrium klorida isotonik, larutan %inger Laktat). %eidrasi oral dicapai dengan pemberian cairan yang mengandung natrium dan glukosa (Kemenkes, '-) Obat absorben (misalnya, kaopektate, aluminium idroksida) membantu memadatkan feses diberikan bila diare tidak segera berenti. 7ipenoGylate dengan atropin (Lomotil) tersedia dalam tablet (',+ mg diphenoxylate) dan cair (',+ mg dipenoGylate ? + mL). 7osis a!al untuk orang de!asa adala ' tablet - kali seari (' mg ? '.
d). 7igunakan anya bila diare masif (Halim, '). 4erapi ;on8$edikamentosa a. #erbaiki nutrisi 6etela situasi diare akut terjadi, pasien biasanya makan lebi sedikit karena mereka menjadi terfokus pada diare. Baik anak8anak
dan
orang
de!asa
arus
berusaa
untuk
mempertaankan nutrisi dalam tubu. $akanan tidak anya menyediakan nutrisi, tetapi juga membantu menggantikan Aolume cairan yang ilang. ;amun, makanan mungkin tidak cukup menggantikan Aolume cairan yang ilang akibat diare. #asien dengan diare kronis mungkin dapat memakan makanan yang padat (misalnya beras, pisang, dan gandum) (%amanat b.
dan ;aAeen, ''). #ergantian 2airan
"
#enggantian cairan bukan pengobatan untuk meringankan diare
namun
sebagai
upaya
untuk
mengembalikan
keseimbangan cairan. 7i banyak bagian dunia yang sering dan para terkena diare, penggantian cairan dilakukan dengan menggunakan larutan oral reidrasi (oralit), campuran diukur dari air, garam, dan glukosa. 7iare berat mungkin memerlukan penggunaan sediaan parenteral seperti ringer laktat untuk menggantikan keilangan cairan (%amanat dan ;aAeen, '').
Tabel +.,. Pembe!ian -!alit pe! Kelompok Um"! Depkes /I0 +1123
Um"!
4 ,+
#"mlah o!alit *ang
#"mlah o!alit *ang
dibe!i setiap BAB
disediakan di !"mah
+ = ml
- ml?ari (' bungkus)
= ' ml
18* ml?ari (/8-
b"lan ,56
bungkus)
tah"n 78 tah"n
' = / ml
*8 ml?ari (-8+ bungkus)
de9asa E.
/ = - ml
'8'* ml?ari
P!ognosis #ada umumnya baik, bila pengobatan belum terlambat (biasanya
dalam !aktu ' = -* jam). ;amun bisa terjadi beberapa kesalaan pengobatan yang terjadi, seperti (Kemenkes, '-)9 . %esusitasi kurang dikerjakan. '. Fliminasi racun kurang baik. /. 7osis atropin kurang adekuat, atau terlalu cepat dientikan.
(.
Komplikasi *ang Dapat Te!%adi
7eidrasi adala komplikasi yang paling umum. Hal ini dapat terjadi dari sala satu penyebab keracunan makanan. Komplikasi yang kurang umum tertapi lebi serius tergantung pada bakteri yang menyebabkan keracunan makanan. &ni mungkin termasuk radang sendi, masala perdaraan, masala ginjal, kerusakan pada sistem saraf, dan bengkak atau iritasi pada jaringan di sekitar jantung jantung, bakan kematian. Beberapa jenis keracunan makanan memiliki komplikasi yang serius bagi orang8orang tertentu, termasuk (6oda et al ., '-)9
1.
Keracunan Listeria monocytogenes Komplikasi dari makanan yang mengandung Listeria mungkin paling berat bagi bayi yang belum lair. #ada a!al keamilan, infeksi dapat menyebabkan keguguran. Kemudian pada keamilan, infeksi dapat menyebabkan lair mati, kelairan prematur atau infeksi fatal pada pada bayi setela lair. Bayi yang bertaan idup infeksi Listeria dapat
2.
mengalami
kerusakan
jangka
panjang
neurologis
dan
pengembangan tertunda (6oda et al ., '-). Keracunan Escherichia coli Beberapa E. coli menyebabkan komplikasi yang serius yang disebut sindrom uremik emolitik. 6indrom ini merusak lapisan pembulu dara kecil pada ginjal, kadang8kadang menyebabkan gagal ginjal. Orang de!asa, anak8anak di ba!a usia lima taun dan orang dengan sistem kekebalan yang lema memiliki resiko tinggi mengalami komplikasi ini (6oda et al ., '-).
III. A.
PEMBAHAAN
Pen%elasan Teo!i Ba!"
4eori baru tentang penatalaksanaan keracunan makanan lebi menekankan untuk mencega terjadinya deidrasi. :ntuk keracunan makanan yang umum, biasanya korban akan puli setela beberapa ari. ;amun demikian ada beberapa kasus keracunan makanan yang cukup berbaaya (B#O$ %&, '-). Korban keracunan dapat mengalami munta dan diare yang berlangsung kurang dari '- jam biasanya dapat dira!at di ruma saja. #emberian air minum pada korban arus diberikan segera untuk mengganti cairan tubu yang ilang karena munta dan diare. pabila korban masi mengalami mual dan munta, sebaiknya korban tidak diberikan makanan padat. lkool, minuman berkafein, dan minuman yang mengandung gula juga sebaiknya diindarkan (B#O$ %&, '-). :ntuk penanganan lebi lanjut, sebaiknya segera ba!a korban ke puskesmas atau ruma sakit terdekat. Korban keracunan yang mengalami diare dan tidak dapat minum (misalnya karena mual dan munta) akan memerlukan cairan yang diberikan melalui intraAena (B#O$ %&, '-). #ada penanganan keracunan makanan jarang diperlukan antibiotika. #ada beberapa kasus, pemberian antibiotika dapat memperburuk keadaan. #emberian antibiotik selayaknya didasarkan pada tanda dan gejala klinis, jasad renik yang terdapat dalam spesimen, dan asil uji sensitiAitas. #ada kasus infeksi ole E. coli, pemberian antibiotik justru sering memicu timbulnya hemolytic uremic syndrome (H:6) (risman, '"). 6elain penangangan masala deidrasi, korban juga dianjurkan untuk beristiraat yang cukup. Korban juga disarankan untuk mengindari memakan sesuatu ingga sembu (kecuali cairan). Ketika suda sembu,
'
makan makanan yang muda dicerna, seperti roti, kerupuk, pisang, dan nasi lembut (6ya, '-).
Korban perlu diba!a ke dokter jika mengalami deidrasi berat, demam / 8 2 atau lebi, gejala bertamba para dan tidak berkurangdalam satu ari, keracunan terjadi secara masal, dan penderita adala bayi (6ya, '-). B.
Kek"!angan dan Kelebihan Teo!i Ba!"
4eori baru tentang penanganan keracunan makanan jau lebi menekankan bagaimana mengatasi deidrasi akibat diare dan munta. Berdasarkan teori terbaru, penanganan keracunan makanan dibagi menjadi dua taap yaitu upaya penyelamatan ji!a dan perbaikan gejala (risman, '"). 7eidrasi diatasi sambil mengentikan munta dan diare. pabila pasien diyakini tela termakan racun tertentu (dari jamur atau ikan), pembilasan lambung dan pemberian arang aktif merupakan langka penanganan pertama (risman, '"). 4eori yang baru tela mengetaui bagaimana penatalaksanaan keracunan makanan berdasarkan jenis penyebabnya. 6elain itu, teori terbaru memberikan
solusi
obat8obat
apa
saja
yang
diperlukan
untuk
mengilangkan toksin di dalam lambung, tidak anya meredakan gejalanya.
C.
Ha!apan "nt"k Penatalaksanaan *ang Lebih Baik
#enatalaksanaan keracunan makanan kedepannya diarapakan dapat memberikan terapi yang lebi efektif pada keadaan kega!atdaruratan seingga angka mortalitas akibat keracunan makanan dapat dikurangi. 4entunya lebi baik mencega daripada mengobati. Ole karena itu perlu juga ditingkatkan ke!aspadaan masyarakat bagaimana mencega terjadinya keracunan makanan dan bagaimana pertolongan pertamanya.
/
I:.
.
KEIMPULAN
Komplikasi yang terjadi pada keracunan makanan adala deidrasi, adapun komplikasi yang kurang umum tetapi lebi serius tergantung pada bakteri yang menyebabkan keracunan makanan (radang sendi, ginjal, kelainan
'.
ematologi dll.)
/.
selera makan. #ada pemeriksaan fisik keracunan makanan difokuskan untuk menilai keparaan deidrasi sebagai akibat dari keracunan makanan (deidrasi
-.
ringan, deidrasi sedang, dan deidrasi berat). #emeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan adala tes laboratorium,
+.
biopsi, dan pemeriksaan radiologis (foto polos abdomen). 6ebagian kasus keracunan makanan adala selflimiting (dapat sembu sendiri) dan tidak membutukan terapi antibiotik. 4ujuan utama dari terapi adala reidrasi yang cukup dan suplemen elektrolit. Obat absorben digunakan untuk membantu memadatkan feses jika diare tidak segera
1.
berenti. #rognosis keracunan makanan umumnya baik jika pengobatan tidak terlambat dilakukan.
-
DA(TA/ PUTAKA
risman. '". Bu(u 'jar )lmu *i"i. akarta9 F<2 Becker, 7.F. '. ;ausea, Aomitting, and iccups9 reAie! of mecanism and treatment. 'nesth +rog . +5 ()9 + = 5 B#O$ %&. '. Laporan ahunan -// Badan +enga%as 0bat dan 1a(anan 2) B#O$ %&. ''. Laporan ahunan -/- Badan +enga%as 0bat dan 1a(anan 2) B#O$ %&. '/. Laporan ahunan -/3 Badan +enga%as 0bat dan 1a(anan 2) 7aAey, #. '1. 't a *lance4 1edicine. akarta9 F<2 7epkes %&. '5. +edoman +engobatan 5asar di +usat 6esehatan 1asyara(at 7+us(esmas8 7epkes %&. '. 6umpulan 1odul 6ursus +enyehatan 1a(anan bagi +engusaha 1a(anan dan 1inuman 3auci, .6. ''. &arrison9s +rinciple of )nternal 1edicine /:th Edition. ;e! ork9 $c
+
6entra &nformasi Keracunan ;asional. '-. 6eracunan +angan '(ibat Ba(teri +atogen. akarta9 Badan #enga!as Obat dan $akanan %& 6oda, 6.C.,
1