ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian
Kondisi serviks Tanda akan melahirkannya seorang ibu dengan cara normal adalah terjadinya dilatasi serviks lengkap (pembukaan 10 cm). Fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal dan nonverbal ibu, kondisi aktivitas uterus. Keinginanuntuk mengedan, dan penurunan janin. Pada fase ini bu akan merasakan nyeri, maka yang harus dikaji adalah :
P : nyeri akan meningkat seiring dengan puncak kotraksi, ibu mungkin akan mengeluh nyeri atau terdapat perubahan pada ekspresi wajah ibu.
Q : nyerinya akan terasa sangat nyeri, oleh karena emosi ibu akan meningkat jika ditanya apa yangsedang dirasakannya.
R
:
penurunan
nyeri
hanya
dapat
dilakuan
dengan
menenangkan
ibu
dan
memposisikannya pada kondisi yang nyaman dan memberi analgetik jika diperlukan.
S : jika ibu masih kooperatif, tanyakan skala nyeri yang dirasakan.
T : kaji waktu nyeri timbul.
Kaji kemampuan ibu untuk mengedan Pada fase dua proses melahirkan segera kaji kemampuan ibu untuk mengedan. Ajarkan beberapa teknik pernapasan agar ibu dapat mengedan dengan baik. Usahan agar perineum ibu tida robek. Tanda-tanda lain yang dapat menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut : 1. Keringat tiba-tiba di bibir atas 2. Muntah 3. Aliran darah (show) meningat 4. Ekstremitas gemetar 5. Semakin gelisah, gelisa h, ada pernyataan “Saya tidak tahan lagi” 6. Usaha mengedan yang involunter Kemajuan Tahap Kedua Persalinan Ibu
KRITERIA
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Sangat kuat sekali
Luar biasa kuat
KONTRAKSI
Kekuatan, intensitas
Periode
tenang
fisiologis untuk semua
Ekspulsif
criteria Frekuensi
2 sampai 3 menit
PENURUNAN
2 sampai 2,5 menit
1 sampai 2 menit
Meningkat dan reflex
Cepat
ferguson(tekanan pada bagian persentasi pada
reseptor
regangan
dasar
panggul
merangsang
pelepasan
oksitosin
dari
hipofisis
posterior,
yang
mengakibatkan kontrakso
uterus
semakin
kuat)
menjadi aktif STASIUN SHOW : 0 sampai +2
+2 sampai +4
+4 sampai lahir
warna dan jumlah
Aliran darah merah
Kepala janin terlihat
tua
pada introitus; aliran
meningkat
bermakna
darah keluarnya
menyertai aliran
kepala USAHA
Kecil bahkan sampai
MENGEDAN
tidak ada pada puncak semakin
SPONTAN
kontraksi terkuat
tertahankan
VOKALISASI
Tenang
Suara
Khawatir
tentang
Rasa
mengedan
Semakin meningkat
tidak
keras
menghembuskan
atau
Terus bersuara keras dan menghembuskan
kemajuan
PERILAKU IBU
napas
dengan
napas
dengan
bersuara;
memberi
bersuara,
tahu
kontraksi
menjerit-jerit
saat
mungkin atau
muncul
memaki-maki
Merasa lega setelah
Merasa sangat ingin
Menyatakan
melalui masa transisi
mengedan
rasa nyeri sangat lar
ke tahap kedua
Mengubah
Merasa
letih
dan
mengantuk Merasa melakukan
telah sesuatu
pola
bahwa
biasa
pernapasan ; menahan
Menyatakan perasaan
napas empat sampai
tidak berdaya
lima
Menunjukkan
detik
bernapas
dengan secara
penurunan
dan optimis (karena
teratur di antaranya :
kemampuan
bagiab tersulit telah
lima sampai tujuh kali
mendengar
terselesaikan)
setelah kontraksi
berkonsentrasi dalam
Merasa
dapat
mengendalikan diri
Mengeluarkan
suara
semua
hal,
napas dengan keras
melahirkan
dan menghembuskan
Sring
napas dengan keras
kegembiraan
Sering
luar
mengubah
posisi
untuk dan
kecuali
menunjukkan
biasa
yang dengan
keluarnya kepala
Durasi Durasi tahap kedua dapat lebih lama pada wanita yang mendapatkan blok epidural dan menyebabkan hilangnya reflex mengedan. Paritas
Rentang (menit)
Rata-rata (menit)
Kehamilan pertama
25 sampai 75
57
Kehamilan berikutnya
13 sampai 17
14,4
Kaji tanda-tanda masalah potensial
Tahap dua yang berkepanjangan dilaporkan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tindakan pemberi bantuan persalinan. Episiotomi Adalah
insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina. Indikasi dilakukannya
episiotomy adalah kepala bayi lebih besar dibandingkan lubang vagina, serta lubang vagina tidak dapat mengalami pembesaran kembali. Jenis episotomi ditentukan berdasarkan tempat dan arah insisi, yaitu : 1. Episiotomy garis media, teknis ini paling umum dilakukan. Episiotomy ini lebih efektif dan lebih mudah diperbaiki dan biasanya nyeri yang timbul lebih ringan. Kadang-ladang dapt terjadi perluasan ke sfringter rectum. 2. Episiotomy medialateral, teknik ini dilakukan pada persalinan dengan tindakan jika ada kemungkinan terjadi perluasan ke arah posterior. Meskipun dengan demikian robekan derajat emapt dapat dihindari , tetapi robekan derajat tiga dapat terjadi. Analisa Data Data
Etiologi
DS : Klien
Kalahiran normal tampak
mengerang
kesakitan,
gelisah,
mengatakan
dorongan
bayi
sangat sakit dan merasa ingin
↓ Sudah mendekati waktu persalinan ↓
BAB.
Kontraksi
DO :
↓
Pemeriksaan
:
membuka, menonjol, keringat ekstremitas
anus di
Vulva
Dilatasi uterus/terjadi
perineum
regangan
membuka,
↓
atas bergetar,
bibir,
Menekan ujung saraf bebas
HIS
dan jaringan sekitar
5x/10 menit lamanya 45 detik,
↓
Masalah
Nyeri
intensitas serviks
kuat.
Dilatasi
hipotalamus
lengkap,
ketuban
↓
positif, dilakukan amniotomy,
Korteks serebri ↓
kepala Hodge 4.
Nyeri
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan dilatasi uterus dalam proses persalinan normal ditandai dengan klien tampak mengerang kesakitan, gelisah, mengatakan dorongan bayi sangat sakit dan merasa ingin BAB. Intervensi Keperawatan Dianosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
keperawatan
Nyeri berhubungan
Menurunkan
dengan
dilatasi
perasaan nyeri yang
uterus dalam proses
dialami ibu, dengan
komunikasi
persalinan
normal
kriteria :
verbal
ditandai
dengan
klien
tampak
mengerang kesakitan,
MANDIRI
mengatakan
1. Mengevalusi keoperatifan klien dan
Klien
nonverbal
menurunkan
klien.
suaranya
relaksasi
Klien
distraksi.
dapat
dan
bayi
bernapas
Ajarkan teknis
sangat
dan
secara teratur
napas
merasa ingin BAB.
2. Menurunkan nyeri
yang
dirasakan klien.
dorongan sakit
terhadap tindakan perawat.
2. Ajarkan teknik
nada gelisah,
1. Kaji
dalam
pada klien. 3. Tingkatkan
3. Teknis
penggunaan
pernapasan
teknis
terfokus
pernapasan
mengalihkan
akan
terfokus.
perhatianya
dari
rasa nyeri. 4. Libatkan klien
4. Meningkatkan
dalam
semangat
dan
pengambilan
rasa nyaman.
keputusan tindakan. 5. Berikan
5. Membuat
lingkungan
klien
lebih tenang.
yang nyaman. 6. Beritahukan
6. Membuat
kemajuan
tahu
persalinan pada
progress
klien.
kemajuan
klien dengan
persalinannya. KOLABORASI 1. Berikan
obat
antinyeri sesuai indikasi.
1. Untuk meredakan nyeri.
