ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN (GASTRITIS) Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gerontik Oleh : Rusdianingseh, S.Kep.,Ns
Disusun Oleh : Ahmad Yaebky Akbar Anik Nur Syarifah Arista K Rianto Kartika Eka W Miftahur Rofiah Vivi Aprilia C
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN / VII B SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN RS ISLAM SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2012/2013
1
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL DEPAN .....................................................................
1
DAFTAR ISI....................................................................................................
2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ......................................... ............................................................... ...................................... ................
3
1.2 Tujuan ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... .....
3
1.3 Manfaat ............................................. ................................................................... ............................................ ......................
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Lansia .......................................... ................................................................. ...................................... ...............
4
2.2 Konsep Gastritis .......................................... ................................................................ .................................. ............
8
BAB 3 PROSES KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian ............................................. ................................................................... ............................... ......... ......... 3.2 Diagnosa Keperawatan .............................................. .................................................... ...... ............... 3.3 Intervensi Keperawatan .............................................. .................................................................... ...................... 3.4 Implementasi .......................................... ................................................................ .............................. ........ .......... 3.5 Evaluasi ............................................ .................................................................. .......................... .... .................... ....................
15 28 30 31 32
BAB 4 SIMPULAN
4.1 Simpulan ......................................... ............................................................... ................................... ..........................
33
4.2 Saran ........................................ .................................................... ............ ......................................... ...........................................
33
2
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada lanjut usia akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara perlahanlahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang terjadi. Karena itu di dalam tubuh akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural disebut penyakit degeneratif.
Akibat dari proses menua seluruh sistem tubuh pada lansia akan mengalami penurunan fungsi, salah satunya adalah gangguan pada sistem pencernaan. Akibat dari gigi yang ompong, penuruan peristaltik usus, dan kemampuan indera pengecap melemah. Hal ini akan menimbulkan berbagai macam masalah kesehatan. Salah satu masalah kesehatan yang ditimbulkan dari gangguan sistem pencernaan adalah gastritis. Sebagian besar lansia akan mengalami gastritis. Gastritis adalah suatu penyakit pada sistem pencernaan yang berbentuk peradangan pada lapisan mukosa lambung. lambung. Oleh karena itu diperlukan intervensi khusus untuk membantu lansia mengahadapi maslah kesehatan. Karena lansia dianggap sebagai individu dalam suatu komunitas.
B. Tujuan
Menjelaskan proses asuhan keperawatan gerontik dengan gangguan sistem pencernaan. C. Manfaat
Diharapkan
dengan
terselesaikan
makalah
ini
dapat
mengaplikasikan
asuhan
keperawatan gerontik dengan gangguan sistem pencernaan. 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Lansia 1. Pengertian
Kelompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas (Hardywinoto dan Setiabudhi, 1999;8). Pada lanjut usia akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara perlahan-lahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang terjadi (Constantinides, 1994).Karena itu di dalam tubuh akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural disebut penyakit degeneratif yang menyebabkan lansia akan mengakhiri hidup dengan episode terminal (Darmojo dan Martono, 1999;4). Penggolongan lansia menurut Depkes dikutip dari Azis (1994) menjadi tiga kelompok yakni :
1) Kelompok lansia dini (55 – 64 tahun), merupakan kelompok yang baru memasuki lansia. 2) Kelompok lansia (65 tahun ke atas). 3) Kelompok lansia resiko tinggi, yaitu lansia yang berusia lebih dari 70 tahun.
Menurut Lumbantobing, (1997;3), menua yang sukses akan mencakup hal-hal, 1) hambatan fisik yang minimal dan mampu mengatasinya, 2) sehat mental dan mampu mempertahankan harga dirinya, 3) dapat mempertahankan aktivitas fisik dan mental, 4) berdikari, 5) melanjutkan gaya hidup, 6) puas dengan hidup atau keadaannya (stabil secara sosioekonomi, punya peran di lingkungan). 4
2. Perubahan-perubahan yang Terjadi Pada Lansia 1) Perubahan Fisik Yang Terjadi Pada Proses Menua
Jumlah sel lebih sedikit dan ukurannya lebih besar, proporsi protein pada sel menurun mengakibatkan terganggunya mekanisme perbaikan sel (Nugroho, 2000) Otak menjadi kecil dan atrofi, saraf
panca indra mengecil sehingga berkurangnya penglihatan ,
hilangnya pendengaran , mengecilnya saraf penciuman dan perasa , lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin. Pada sistem kardio vaskuler terhadap perubahan elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung untuk memompa darah berkurang. Perubahan sistem respirasi, otot – otot pernafasan kehilangan kekuatan, menurunnya aktifitas dari silia, paru – paru kehilangan elastisitas dan kemampuan pegas dinding dada, kekuatan otot pernafasan akan menurun seiring dengan bertambahnya usia (Depkes RI,1994). Kehilangan gigi, indera pengecap menurun, rasa lapar menurun, asam lambung menurun, peristaltik lemah dan biasanya timbul konstipasi. Fungsi absorpsi melemah, hati makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan adalah perubahan yang terjadi pada sistem gastroitestinal. Sistem endokrin, produksi hampir semua hormon menurun, dan menurunya aktivitas tiroid, basal metabolisme rate dan daya pertukaran zat menurun. Pada sistem integumen : kulit mengkerut atau keriput akibat kehilangan jaringan lemak, menurunnya respon terhadap trauma, dan menurunnya mekanisme proteksi kulit. Perubahan pada muskuloskeletal : tulang kehilangan densitas dan makin rapuh , persendian membesar, kaku, discus intervertebralis menipis dan terdapat kifosis (Depkes, RI, 1994).
5
Perubahan yang terjadi pada sistem genitourinaria, ginjal merupakan alat untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh melalui urine, mengalami perubahan unit terkecil dari ginjal mengecil dan menjadi atrofi, aliran darah keginjal menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang akibatnya kemampuan mengkonsentrasikan urine berkurang (Nugroho, 2000). Vesika urinaria, secara umum dengan bertambahnya usia kapasitas kandung kemih menurun. Sisa urine setiap selesai berkemih cenderung meningkat dan kontraksi otot – otot kandung kemih yang tidak teratur makin sering terjadi (Darmojo dan Martono, 1999). Penurunan
kapasitas kandung kemih sampai 200
ml akan
menyebabkan frekwensi buang air seni meningkat (Kozier, 1995).
Sehubungan dengan faktor usia, seorang wanita akan mengalami perubahan yang disebut sebagai masa menopause. Kapasitas reproduksi menurun dan organ kelamin turut mengalami atrofi. Pada awalnya menstruasi menjadi tidak teratur dan tidak lancar, darah haid yang keluar bisa sangat sedikit atau sangat banyak. Muncul gangguan vasomotoris berupa penyempitan atau pelebaran pembuluh darah. Mengeluh pusing atau sakit kepala, keluar keringat terus-menerus dan terjadi neuralgia atau gangguan syaraf (Kartono,K., 1992;318).
2) Perubahan Aspek Psikologis dan Sosial Lansia
Menurut Departemen Sosial RI (1998) yang dikutip dari Hardywinoto dan Setiabudhi (1999;41), permasalahan khusus lansia meliputi :
a. Berlangsungnya proses menua akan menimbulkan masalah fisik, mental maupun sosial. Mundurnya kadaan fisik akan menyebabkan perubahan peran sosial lansia dan lebih tergantung pada pihak lain.
6
b. Berkurangnya integrasi sosial lansia akibat penurunan produktifitas dan kegiatan akan memberikan pengaruh negatif pada kondisi sosial psikologis lansia. c. Rendahnya produktifitas kerja lansia dibanding tenaga kerja muda. d. Banyaknya lansia yang miskin dan terlantar yang memerlukan bantuan supaya bisa mandiri. e. Berubahnya
nilai
sosial
masyarakat
yang
mengarah
kepada
masyarakat
individuaalistik menyebabkan lansia merasa tersisih dan kurang dihormati. Sebagian generasi muda menganggap bahwa lansia tidak perlu lagi aktif dalam urusan hidup sehari-hari. f. Dampak negatif dari proses pembangunan, polusi, dan urbanisasi dapat mengganggu kesehatan fisik dan terjadi ketimpangan jumlah lansia di desa dan di kota.
Masalah-masalah
yang dialami lansia akibat purna tugas, menurut Darmojo dan
Martono (1999;22) diantaranya :
a. Kehilangan finansial, yaitu menurunnya sumber penghasilan umumnya terjadi, kecuali pada orang yang kaya-raya. b. Kehilangan status, terutama pada orang yang dulunya punya status dan posisi cukup penting dengan berbagai fasilitasnya. c. Kehilangan teman/kenalan, mereka akan jarang berinteraksi dengan teman sejawat yang dulu hampir tiap hari dijumpai. d. Kehilangan kegiatan/pekerjaan yang teratur dilakukan. Ini berarti mereka kehilangan rutinitas yang telah dilakukan bertahun-tahun (Brocklehurst, 1987)
7
B. Konsep Gastritis 1. Pengertian
Gastritis adalah inflamasi dari dinding lambung terutama pada mukosa gaster (Hadi, 1995). Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, atau lokal (Price & Wilson, 1992). Gastritis adalah peradangan lokal atau menyebar pada mukosa lambung yang berkembang bila mekanisme protektif mukosa dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain (Charlene J, Reeves, 2001).
Gastritis adalah suatu istilah kedokteran untuk suatu keadaan inflamasi jaringan mukosa (jaringan lunak) lambung. Gastritis atau yang lebih dikenal dengan magh berasal
dari bahasa Yunani yaitu ‘ gastro’ yang berarti perut atau lambung, dan itis yang berarti inflamasi atau peradangan. Gastritis bukan merupakan penyakit tunggal, tetapi terbentuk dari beberapa kondisi yang kesemuanya itu mengakibatkan peradangan pada lambung.
2. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut : 1) Gastritis Akut Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung). Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis. 2) Gastritis Kronik Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui. Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol, dan merokok.
8
3. Patofisiologi
Terdapat gangguan keseimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif, antara lain: 1) Gastritis akut Adanya zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiritasi mukosa lambung. Jika mukosa lambung teriritasi ada 2 hal yang mungkin terjadi : a) Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasinya lambung akan meningkatkan sekresi mukosa yang berupa HCO 3, di lambung HCO 3 akan berikatan dengan NaCl sehingga menghasilkan HCl dan NaCO 3. Hasil dari persenyawaan tersebut akan meningkatkan asam lambung. Jika asam lambung meningkat maka akan menimbulkan rasa mual muntah yang berakibat pada gangguan nutrisi cairan dan elektrolit. b) Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inflamasi, jika mukus yang dihasilkan dapat melindungi mukosa lambung dari kerusakan HCl maka akan terjadi hemostatis dan akhirnya akan terjadi penyembuhan tetapi jika mukus gagal melindung mukosa lambung, maka yang akan terjadi adalah erosi pada mukosa lambung. Jika erosi ini terjadi dan sampai pada lapisan pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan yang akan menyebabkan nyeri dan hypovolemik . 2) Gastritis kronis Gastritis kronik dapat diklasifikasikan sebagai Tipe A atau Tipe B. Tipe A (sering disebut sebagai gastritis autoimun) diakibatkan dari perubahan sel parietal, yang menimbulkan atrofi dan infiltrasi seluler. Hal ini dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti anemia permisiosa dan terjadi pada fundus atau korpus dari lambung. Tipe B (kadang disebut dengan gastritis H. pylory mempengaruhi 9
antrum dan pilorus. Gastritis kronik dihubungkan dengan bakteri H. pylory , faktor diet seperti minum panas atau pedas, penggunaan alkohol dan obat-obatan, merokok atau refluks isi usus kedalam lambung.
4. Manifestasi Klinis
1) Gatritis akut a) Nyeri epigastrum b) Nausea, muntah-muntah, anorexia c) Cepat sembuh bila penyebab cepat dihilangkan Gastritis yang terjadi tiba-tiba (akut) biasanya mempunyai gejala mual dan sakit pada perut bagian atas. 2) Gastritis kronik a) Tampak pucat, Hb tidak normal b) Perut terasa panas c) Anorexia, epigstrum terasa tegang d)
BAO/MAO ( Basal acid output/maximal acid output ) rendah dapat diketahui dengan biopsi ( Mansjoer Arief M, dkk, 2001 ). Sedangkan gastritis kronik yang berkembang secara bertahap biasanya mempunyai gejala seperti sakit yang ringan pada perut bagian atas dan terasa penuh atau kehilangan selera.
10
5. Komplikasi
1) Gastritis Akut Terdapat perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hematemesis dan melena, dapat berakhir sebagai syok hemoragik, khusus untuk perdarahan SCBA perlu dibedakan dengan tukan peptik. Gambaran klinis yang diperlihatkan hampir sama, namun pada tukak peptik penyebab utamanya adalah infeksi. Helicobakteri pulori sebesar 100% pada tukak lambung. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan endoskopi 2) Gastritis Kronik Perdarahan saluran cerna bagian atas, ulkus, periforasi, dan anemia karena gangguan absorbsi vitamin B12 ( Mansjoer Arief M, dkk, 2001 ).
6. Pencegahan
Walaupun infeksi H. pylori tidak dapat selalu dicegah, berikut beberapa saran untuk dapat mengurangi resiko terkena Gastritis. 1) Makan secara benar Hindari makanan yang dapat mengiritasi terutama makanan yang pedas, asam, gorengan, atau berlemak. Yang sama pentingnya dengan pemilihan jenis makanan yang tepat bagi kesehatan adalah bagaimana cara memakannya. Makanlah dengan jumlah yang cukup, pada waktunya dan lakukan dengan santai. 2) Hindari Alkohol Penggunaan Alkohol dapat mengiritasi dan mengikis lapaisan mucosa lambung dan dapat mengakibatkan peradangan dan perdarahan.
11
3) Jangan merokok Merokok mengganggu kerja lapisan lambung, membuat lambung lebih rentan terhadap Gastritis dan borok. Merokok juga meningkatkan asam lambung, sehingga menunda penyembuhan lambung dan merupakan penyebab utama terjadinya kanker lambung. 4) Lakukan olah raga secara teratur Aerobik dapat meningkatkan kecepatan pernafasan dan jantung, juga dapat menstimulasi aktivitas otot usus sehingga membantu mengeluarkan limbah makanan dari usus secara lebih cepat. 5) Kendalikan stress Stres meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke, menurunkan sistem kekebalan tubuh dan dapat memicu terjadinya permasalahan kulit. Stres juga dapat meningkatkan produksi asam lambung dan memperlambat kecepatan pencernaan. Karena stres bagi sebagian orang tidak dapat dihindari, maka kuncinya adalah dengan mengendalikannya secara efektif dengan cara diet yang bernutrisi, istirahat yang cukup, olah raga teratur dan relaksasi yang cukup. 6) Ganti obat penghilang nyeri Jika memungkinkan hindari penggunaan AINS, obat-obat golongan ini akan menyebabkan terjadinya peradangan dan akan membuat peradangan yang sudah ada menjadi lebih parah. Ganti dengan penghilang nyeri yang mengandung Acetaminophen. 7) Ikuti rekomendasi dokter
12
7.
Penatalaksanaan Medis
1. Gastritis Akut Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2). Inhibitor pompa proton, ankikolinergik dan antasid (Obat-obatan alkus lambung yang lain). Fungsi obat tersebut untuk mengatur sekresi asam lambung. 2. Gastritis Kronik Pemberian obat-obatan atau pengobatan empiris berupa antasid, antagonis H2 atau inhibitor pompa proton. 8. Pemeriksaan Penunjang
Bila pasien didiagnosis terkena Gastritis, biasanya dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui secara jelas penyebabnya. Pemeriksaan ini meliputi : a) Pemeriksaan Darah Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H. pylori dalam darah, dan untuk memeriksa Anemia, yang terjadi akibat pendarahan lambung akibat Gastritis. b) Pemeriksaan Pernafasan Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi oleh bakteri H. pylori atau tidak. c) Pemeriksaan Feses Tes ini memeriksa apakah terdapat H. pylori dalam feses atau tidak. Hasil yang positif mengindikasikan terjadi infeksi. Pemeriksaan juga dilakukan terhadap adanya darah dalam feses. Hal ini menunjukan adanya perdarahan pada lambung. d) Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas Dengan test ini dapat terlihat adanya ketidaknormalan pada saluran cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dengan sinar-X. 13
e) Rontgen Saluran Cerna Bagian Atas Test ini akan melihat adanya tanda-tanda Gastritis atau penyakit pencernaan lainnya. Biasanya pasien akan diminta menelan cairan Barium terlebih dahulu sebelum dilakukan Rontgen. Cairan ini akan melapisi saluran cerna dan akan terlihat lebih jelas ketika dirontgen.
14
BAB 3
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian (Pengkajian tanggal 5 Desember 2012) Pengkajian Umum :
1. Identitas
Nama
: Ny. A
TTL
: Surabaya, 17 Agustus 1943
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SR
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Duda
TB / BB / IMT
: 152 cm / 50 Kg / 20,08 Kg (Normal)
Penampilan
: Rapi dan bersih
Alamat
: Jl. Merdeka No. XX Kel. Karah Surabaya
Orang yang Dekat
: Ny. E
Hubungan
: Anak kandung
Alamat / Telepon
: Jl. Merdeka No.XX Kel. Karah Surabaya
2. Riwayat Keperawatan a. Genogram
v Tahun 1991 sakit
Tahun 1989 sakit
Tahun 1990 sakit
69
74 Tahun 2010 sakit
dimensia
Tahun 2000 sakit
50
47
Sehat
HT
Tahun 1987 DM
DM
Gastritis, HT
Sehat
45
40
20
60
Sehat , perokok
Sehat
15
Keterangan : : laki-laki : perempuan : meninggal : tinggal serumah : klien
b. Riwayat kesehatan keluarga Ny. A tinggal serumah dengan anak perempuannya Ny. E, anggota yang tinggal serumah tidak punya riwayat penyakit menular. Ibu Ny. A memiliki riwayat penyakit DM.
3. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini
: Pedagang
Alamat pekerjaan
: Pasar Wonokitri Surabaya
Jarak dari rumah
: ± 1km
Alat transportasi
: Di antar menantu naik sepeda motor
Pekerjaan sebelumnya
: Pedagang
Jarak dari rumah
: ± 3 Km
Alat transportasi
: Sepeda Motor
Sumber-sumber Pendapatan
: Pendapatan berasal dari hasil berdagang dibiayai oleh anak.
4. Riwayat Lingkungan Hidup Type tempat tinggal
: Rumah permanen
Jenis lantai rumah
: keramik
Kondisi lantai
: kering
Tangga rumah
: tidak ada
Penerangan
: cukup
Tempat tidur
: aman 16
Alat dapur
: aman
WC
: aman
Kebersihan lingkungan
: bersih
Jumlah keluarga serumah
: 3 orang(anak, menantu, dsan cucu)
Derajat privasi
: terjaga
Tetangga terdekat
: Ada
Alamat
: Jl. Merdeka No. XX Kel. Karah Surabaya
5. Riwayat Rekreasi Hobbi / Minat
: menyulam
Keanggotaan Organisasi
: kelompok pengajian
Liburan / Perjalanan
: berkunjung ketempat anak dan saudara
6. Sistem Pendukung Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi
: Perawat
Jarak Dari Rumah
: ±1 Km
Rumah Sakit
: Ada Jarak ±5 Km
Klinik
: Ada Jarak ±4 Km
Pelayanan Kes. Dirumah
: Tidak ada
Perawatan yang Dilakukan Keluarga
: Periksa ke Puskesmas
7. Diskripsi Kekhususan Kebiasaan Ritual
: klien shalat 5 waktu, klien kadang menjalankan shalat tahajud
Yang Lainnya
: Tidak ada
17
8. Status Kesehatan a. Riwayat Penyakit Dahulu Ny. A mengatakan pernah sakit demam berdarah dan di rawat di Puskesmas selama 3 hari. b. Keluhan Utama : Ny. A mengeluh sakit perut Provokatif
: Ny. A telat makan
Quality
: nyeri perutnya seperti tertusuk dan melilit
Region
: daerah abdomen
Skala
: skala nyeri 3 dari 5, tingkat keparahan Ny. A sampai tidak bisa jalan
Time
: sejak tadi pagi
c. Riwayat Alergi : Obat-Obatan
: Tidak ada
Makanan
: Tidak ada
Lingkungan
: Tidak ada
Pengkajian Khusus
1. Pemeriksaan Fisik (B1 – B6)
a.
Sistem Pernafasan (B1) 1) Inspeksi Bentuk dada simetris, pasien mengeluh sesak saat kecapekan, irama teratur, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada tarikan intercostal, tidak ada jejas, respiratory rate (RR) = 24x/menit
18
2) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada polip. 3) Perkusi Suara terdengar sonor 4) Auskultasi tidak ada suara nafas tambahan
b.
Sistem Kardiovaskuler (B2) 1) Inspeksi Tidak ada keluhan nyeri dada, konjungtiva pucat. 2) Palpasi Irama jantung teratur HR = 110 x/mnt 3) Auskultasi Terdengar suara jantung normal, Tekanan darah 130/90 mmHg
c.
Sistem Persarafan (B3) 1) Inspeksi Kesadaran composmetis, pupil isokor, tidak ada keluhan pusing
d.
Sistem Perkemihan (B4) 1)
Inspeksi Produksi urine = 500cc/hari, warna = kuning, bau = khas, intake oral = 1500cc/hari
2)
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kandung kemih 19
e.
Sistem Pencernaan (B5) 1)
Inspeksi Mukosa bibir kering, tidak ada keluhan susah menelan, 3 gigi tanggal, klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan
2)
Auskultasi Bising usus 12x/menit
3)
Palpasi Terdapat nyeri tekan di daerah ulu hati, skala nyeri 3 dari 6, dan tidak teraba pembesaran hepar
4)
Perkusi Terdengar suara tympani
f.
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) 1) Inspeksi Kulit terlihat kering dan keriput, tidak terdapat kelainan pada bagian ekstremitas dan tulang belakang, kulit sawo matang, kulit bersih 2) Palpasi Turgor kulit kurang, akral hangat
g.
Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kel enjar getah bening
20
2. Pengkajian Status Fungsional a. Index Katz
: Skor A
Ny. A memiliki kemandirian dalam hal makan, minum, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi. b. Index Barthel (ADL)
No
1
Kriteria
Dengan Bantuan
Skor Yg Didapat
Makan
Ket
Frekuensi : 2x/hari
5
2
Mandiri
10
10
Jumlah : 1 piring Jenis : nasi, lauk, sayur Frekuensi : 5 – 6 gelas
Minum
5
10
10
Jumlah : 500 cc Jenis : air putih, teh
3 4 5
6
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi
5-10
15
15
0
5
5
5
10
10
5
15
15
7
Jalan di permukaan datar
0
5
5
8
Naik turun tangga
5
10
5
9
Mengenakan pakaian 5
10
10
Frekuensi : 2x/hr
Frekuensi : 2x/hr
21
10
Kontrol bowel (BAB)
Frekuensi : 1x/hari 5
11
Kontrol Bladder (BAK) 10
10
Olah raga/latihan
Warna : kuning Jenis : jalan kecil
5
13
10 Konsisten si : padat Frekuensi : 5x/hari
5
12
10
10
10
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5
10
10
Frekuensi : 1x/hari
Jenis : nonton TV Frekuensi : 1x/hari
Jumlah : Penilaian Nilai 130
125
: Mandiri
Nilai 60 – 125 : Ketergantungan Sebagian Nilai 60
Kesimpulan
: Ketergantungan Total
: Ny. A memiliki Tingkat ketergantungan sebagian dengan skor 125
3. Perubahan Kognitif a. Konsep diri
: Klien merasa kehidupannya cukup terpenuhi
b. Emosi
: Stabil
c. Adaptasi
: Baik
d. Dimensia
: Tidak
e. Tingkat Keasadaran
: Composmentis
f. Afasia
: Tidak 22
g. Orientasi
: Normal
h. Bicara
: Normal
i. Bahasa
: Bahasa Jawa
j. Kemampuan Membaca : Bisa k. Kemampuan Interaksi : Sesuai l. Penyalahgunaan zat
: tidak
4. Pengkajian Status Kognitif a. Tingkat kerusakan intelektual Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner) Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini.
Benar 1 1 1 1
Salah 0 0 0 0
Nomor 1 2 3 4
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda?
Jawaban 26 November 2012 Senin Rumah Jl. Merdeka No.XX Kel.
Karah Surabaya 1 1 1 0
0 0 0 1
5 6 7 8
1 0
0 1
9 10
8 2 Intreprestasi :
Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun JUMLAH
69 tahun 17 Agustus 1943 SBY Suharto Ibu K 17, 13, 9, dst
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6 – 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9 – 10 : fungsi intelektual kerusakan berat Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan salah = 2, fungsi intelektual N y. A utuh 23
b. Identifikasi Fungsi Mental Dan Aspek Kognitif Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1
Aspek Kognitif Orientasi
Nilai Maksimal 5
Nilai Klien 5
Kriteria Menyebutkan dengan benar Tahun
: 2012
Musim
: hujan
Tanggal : 26 November 2012 Hari
2
Orientasi
5
5
: senin
Bulan : November Dimana sekarang kita berada ? Rumah Negara : Indonesia Propinsi : Jawa Timur
3
Registrasi
3
3
Kabupaten / kota : Surabaya Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:
4
Perhatian dan kalkulasi
5
3
Kursi Meja Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban :
5
6
Mengingat
Bahasa
3
9
2
9
93 86 76 71 64 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke – 2 (tiap poin nilai 1) Jawaban : meja, kursi, pen Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukkan benda tersebut) 1. Minta klien untuk mengulangi kata 24
berikut :
”tidak ada, dan, jika atau tetapi”
Klien menjawab :
”tidak ada, dan, jika atau tetapi” 2. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 poin) ”tutup mata
anda”
Total nilai Intrepetasi hasil :
24-30 18-23 0-17 5. No.
1
2
3
4
30
27
Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
Intrepetasi : Tidak ada gangguan kognitif
: tidak ada gangguan kognitif : gangguan kognitif sedang : gangguan kognitif berat
Pengkajian Sosial Uraian
Ya
Saya puas bahwa saya bisa kembali kepada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkap masalah dengan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
√
Kadangkadang
Tidak
Fungsi
Skor
Adaptation 2
√ Partnership
1
Growth
1
Affection
1
√
√
25
5
6
emosi saya seperti marah, sedih/ mencintai Saya puas dengan cara teman- teman saya dan menyediakan waktu bersama-sama Penilaian; Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab; Selalu: skore 2 Kadang-kadang : skore 1 Hampir tidak pernah : skore 0 Intrepretasi Hasil :
√
Nilai ≤ 3
: disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4 – 6
: disfungsi keluarga sedang
Resolve
1
Total
6
Nilai 7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga Kesimpulan : total nilai 6, Ny. A mengalami disfungsi keluarga sedang 6. Pengkajian Keseimbangan a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi* (Normal) Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi* (Normal) Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Keterangan (*): kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (Normal) Pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali, klien mampu menahan dorongan
Mata tertutup (Normal)
Perputaran leher (Normal) 26
Gerakan menggapai sesuatu (Normal)
Membungkuk (Normal)
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan
ragu-ragu,
tersandung, memegang obyek untuk dukungan. (Normal)
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi). (Normal)
Kontunuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien) (Normal)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih panjang : misalnya dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki atau otot sekitarnya)
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien) (Normal)
Berbalik (Normal) Intrepretasi Hasil : 0 – 5
: risiko jatuh rendah
6 – 10 : risiko jatuh sedang 11 – 15 : risiko jatuh tinggi Kesimpulan : Ny. A memiliki risiko jatuh rendah, dengan total nilai 2
27
B.
Diagnosa Keperawatan Analisa Data Data
DS :
Problem
Etiologi
Nyeri akut
Inflamasi mukosa lambung
Risiko Gangguan
intake yang tidak adekuat
Klien mengeluh sakit perut DO :
Keluhan utama: - P : Ny. A telat makan - Q : nyeri perutnya seperti tertusuk dan melilit - R : daerah abdomen - S : skala nyeri 3 dari 5, tingkat keparahan Ny. A sampai tidak bisa jalan - T : sejak tadi pagi
Klien
tampak merintih
kesakitan DS :
Klien mengeluh tidak nafsu pemenuhan kebutuhan makan
nutrisi kurang dari
DO :
kebutuhan tubuh
Mukosa bibir kering
Turgor kulit jelek
28
Frekwensi makan 2x/hari
DS :
Keterbatasan aktivitas
kelemahan fisik
Klien mengeluh akibat sakitnya klien tidak dapat berjalan DO :
Index Barthel : tingkat ketergantungan Ny. A sebagian
Klien tampak lemah
Daftar Diagnosa Keperawatan Gerontik dengan Gangguan Sistem Pencernaan :
1) Nyeri akut pada Ny. A berhubungan dengan Inflamasi mukosa lambung, yang ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut, skala nyeri 3 dari 5 2) Risiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 3) Keterbatasan aktivitas berhunbungan dengan kelemahan fisik, yang ditandai dengan tingkat ketergantungan Ny. A sebagian
29
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diangnosa Keperawatan : Nyeri akut pada Ny. A berhubungan dengan Inflamasi mukosa lambung No.
1.
Tujuan
Setelah
dilakukan
Intervensi
tindakan 1) Kaji skala nyeri dan lokasi nyeri
keperawatan selama 1 x 24 jam,
1) Menentukan derajat nyeri yang dikeluhkan klien
nyeri pada lansia Ny. A dapat 2) Observasi TTV berkurang, dengan kriteria hasil :
Rasional
2) Mengetahui fungsi vital dari keadaan klien
3) Berikan lingkungan yang tenang dan 3) Memberikan kenyamanan untuk membantu nyaman
menurunkan nyeri klien
1) Klien mengeluh nyeri berkurang 4) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 2)
4) Relaksasi
dan
distraksi
dapat
membantu
Skala nyeri berkurang ≤ 3 atau menurunkan nyeri klien hilang skala nyeri 0 5) Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat 5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri
3) Klien nampak rileks sesuai dengan indikasi untuk mengurangi nyeri
30
IMPLEMENTASI
No.
1.
Hari/tanggal
Tindakan
Paraf
Jumat, 6 Desember 1) Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Ny. A 2012
R/ skala nyeri klien 3 dari 5 lokasinya di ulu hati 2) Mengobservasi TTV T :130/90 mmHg
N : 110x/menit
S :37 C
RR : 24x/menit
3) Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman R/ klien merasa nyaman saat diberikan posisi nyaman 4) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi R/ klien mampu mempraktikan teknik relaksasi 5) Lakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai dengan indikasi untuk mengurangi nyeri R/ klien meminum obat analgesik
31
EVALUASI
No.
1.
Hari / tanggal
Sabtu, 7 Desember 2012
Evaluasi
S : Klien sudah tidak mengeluh sakit perut
O:
Skala nyeri 0
Klien sudah nampak rileks
Klien sudah tidak mengeluh nyeri perut
A : tujuan teratasi
P : intervensi dihentikan
32
