ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN POST PARTUM PARTUM APLIKASI APLIKASI NANDA, NOC, NIC Diposkan oleh Rizki Kurniadi
PENGKAJIAN I.
DATA DEMOGRAFI
Nama klien Umur klien Jenis kelamin Nama suami Umur suami Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Diagnosa medik Tgl masuk RS No RM Tgl pengkajian II.
: Ny. DN : 25 tahun : perempuan : Tn. B : 27 tahun : Wringin Lor, Lor, Purwabinangun Purwabinangun,, Pakem, Sleman Sleman : Menikah : Islam : Jawa : S1 : Guru : Post partum : 18 September 2005 : 01.20.50.39 : 20 September 2005
KELUHAN UTAMA SAAT INI
Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah III.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis. IV.
RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
Bayi lahir tgl jam WIB. Lama persalinan : Kala I : 26 jam 30 menit Kala II : 1 jam 20 menit Kala III : 10 menit Jumlah : 28 jam 48 menit Jumlah perdarahan : Kala I : 0 cc Kala II : 0 cc Kala III : 100 cc Kala IV : 100 cc Jumlah : 200 cc Posisi fetus : presentas presentasii kepala,
Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang V.
DATA BAYI SAAT INI
-
VI.
Jenis kelamin : Laki-laki Berat badan lahir : 3.350 gram Lingkar kepala : 32 cm Lingkar dada : 32 cm Lingkar perut : 31 cm Panjang badan : 50 cm Lingkar lengan atas : 11 cm APGAR SCORE Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit Jumlah
1 Menit 2 2 1 1 1 7
5 menit 2 2 1 2 2 9
KEADAAN PSIKOLOGIS IBU
Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat. VII.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi. VIII.
RIWAYAT GINEKOLOGI
Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada. IX.
RIWAYAT OBSTETRI
Usia menarche : 15 tahun Siklus menstruasi : 28 hari Lamanya menstruasi : 7 hari G1 PO A0 Umur kehamilan : 41 minggu Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. X.
REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 51 kg Vital sign : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C Komponen Review of sistem
RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku
Klien mengatakan selama ini Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit tidak ada masalah pada kulit, baik, elastis, rambut hitam lurus, kuku dan rambut distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry refil time baik. Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak Bentuk kepala normal simetris, leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak penglihatan, kepala tidak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pusing. pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis. Telinga Klien mengatakan telinga Daun telingan simetris, tidak ada tidak ada masalah. kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik. Mulut, Klien mengatakan tidak ada Bentuk bibir simetris, membaran tenggorokan dan masalah pada mulut dan mukosa lembab, tidak ada lesi dan hidung hidung karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih. Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada mengalami sesak nafas ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak ditemukan. Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris, kedua puting belum keluar menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat. Jantung Klien mengatakan tidak Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada pernah merasakan ada suara jantung tambahan. kelainan jantung Abdomen Klien mengatakan tidak Terdapat striae gravidaru pada kulit mengalami nyeri, mual, perut, teraba fundus uteri 2 jari di kembung bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak terdapat nyeri tekan. Genetalia
Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit. Muskuloskeletal
Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien mengatakan terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4 – 5. Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tandatanda infeksi. Pasien mengatakan tidak ada Tidak ada paralise dan plegia pada masalah dalam pergerakan ekstremitas. tangan dan kaki.
XI.
RIWAYAT KESEHATAN
Komponen Pola persepsi kesehatan. Pola nutrisi dan metabolik
Pola eliminasi Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri
Pola hubungan - peran Pola seksualitas reproduksi
Pola stress - koping
Pola kepercayaan dan nilai-nilai XII.
Hasil Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas (air teh, air putih). Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB. Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien. Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang. Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?” Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya. Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”. Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “ Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya. Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tgl 19/9/2005 Laboratorium darah WBC : 8,1 x 1023/uL RBC : 3,77 Lx 1016/uL HGB : 11,5 L g/dL HCT : 30,5 L% MCV : 80,8 fL MCH : 30,5 PG MCHC : 37,8 H g/dL PLT : 162 x 1013 uL GOL DARAH : O BT :2 CT :7
Nilai Normal 4,00 – 11,00 4,50 – 6,50 13,0 – 18,0 40,0 – 54,0 76,0 – 96,0 27,0 – 32,0 30,0 – 35,0 150 – 450 1–6 5 – 15
XIII.
TERAPI MEDIS
Tgl 19/9
20/9
Jenis terapi Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton
Rute Oral Oral Oral Oral
dosis 3 x 500 3x1 3x1 3x1
Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton
Oral Oral Oral Oral
3 x 500 3x1 3x1 3x1
XIV. ANALISA DATA
No DATA MASALAH 1. DS : Nyeri akut klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir” Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang) DO : Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan. Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri.
ETIOLOGI Agen injury (episiotomi)
3.
DS : Resiko infeksi Klien mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan. DO : Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. Genetalia eksterna kelihatan kotor
Tindakan infasif dan Paparan lingkungan patogen
4.
DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan ibu nifas tentang perawatan setelah dan perawatan bayi melahirkan dan juga perawatan bayi? “ DO : Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi. Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut. XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
fisik
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) 2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen 3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi XVI. RENCANA KEPERAWATAN
No
Tanggal/Jam
1
20/09/05 10.00
2.
20/09/05 10.00
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)
Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Setelah dilakukan Managemen nyeri tindakan keperawatan Lakukan pengkajian nyeri secara selama 1x24 jam klien komprehensif yang meliputi lokasi, akan menunjukkan karakteristik, awitan, durasi, respon kontrol terhadap frekuensi, kualitas, intensitas atau nyeri dengan berat dan faktor presipitasi indikator : Ekspresikan penerimaan tentang Klien mampunyeri menerapkan teknik Kurangi rasa takut dengan penurunan nyeri non meluruskan setiap misinformasi invasif farmakologis Manajemen lingkungan Klien menunjukkan Implementasikan tindakan untuk respon penurunan rasakenyamanan fisik seperti nyeri, rileks, denyutmenciptakan suasana yang nyaman, nadi dalam batasmeminimalkan stimulasi lingkungan normal Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Risiko infeksi b.dSetelah diberikan Infection control tindakan invasif, tindakan keperawatan Terapkan pencegahan universal paparan klien menunjukkan Berikan hygiene yang baik lingkungan kontrol terhadap risiko 2. Infection protection patogen dengan indikator : Monitor tanda dan gejala infeksi klien bebas dari tanda lokal/sistemik dan gejala infeksi Amati faktor-faktor yang menaikkan klien mampu infeksi/memperlambat penyembuhan menjelaskan tanda dan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi
gejala infeksi
3.
20/09/05 10.00
tidak adekuat, penurunan suplai darah 3. Vital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care Rawat luka post operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tandatanda infeksi 6. Post partal care Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 9. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program Kurang Pengetahuan klien Pendidikan kesehatan pengetahuan tentangperawatan ibu Kaji tingkat pengetahuan klien. tentang perawatannifas dan perawatan Jelaskan tentang cara perawatan ibu ibu nifas dan bayiakan meningkat nifas dan perawatan bayi dengan perawatan bayi b/d dengan indikator: bahasa yang sederhana kurangnya sumber Mampu menjelaskan Diskusikan tentang perubahan gaya informasi tentang perawatan ibu hidup pada pasien yang mungkin nifas dan perawatan dibutuhkan. bayi. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal 20/9/05
Diagnosa Implementasi Evaluasi Dx 1 10.00 Melakukan pengkajian lokasi, S: karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyeri pada jahitan kualitas, intensitas atau berat dan episiotomi dengan skala 4, nyeri faktor presipitasi nyeri bertambah ketika klien berjalan Menciptakan suasana yang
nyaman dengan meminimalkanO: stimulasi lingkungan Klien masih tampak menahan nyeri Mengajarkan tekhnik relaksasiketika berjalan dan distraksi untuk mengurangi TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit nyeri Klien dapat mendemonstrasikan Memberikan penjelasan tentang tekhnik relaksasi untuk mengurangi penyebab timbulnya nyeri nyeri Berikan analgetik sesuai program A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri 11.00 S: Menerapkan tindakan pencegahan Klien mampu menjelaskan tanda-tanda universal ketika melakukan infeksi kegiatan O: Memantau suhu tubuh dan denyut Tidak terdapat tanda-tanda REEDA nadi pada klien Menjaga kebersihan tempat tidur Produksi lochea rubra dan lingkungan perawatan Tanda vital dalam batas normal TD : Merawat luka post 110/70 mmHg N : 80 x/menit S: o operasi dengan cara steril. 36,5 C Memantau kondisi luka, waspadai A: Masalah teratasi sebagian tanda-tanda infeksi meliputi tanda P : Lanjutkan intervensi REEDA Pantau tanda-tanda infeksi Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
20/9/05
Dx 2
20/9/05
Dx 3
11.00 S: Klien mengatakan sudah mengerti cara Mengkaji tingkat pengetahuan perawatan ibu nifas klien. O: Menjelaskan tentang cara Klien dapat menjelaskan cara merawat perawatan ibu nifas Melakukan diskusikan tentang ibu nifas perubahan gaya hidup pada pasien A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi yang mungkin dibutuhkan. Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir
20/9/05
Dx 1
21.30 Melakukan pengkajian lokasi, S: karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyerinya sudah kualitas, intensitas atau berat dan berkurang faktor presipitasi nyeri O: Mengurangi rasa takut klien Ekspresi klien tampak lebih rileks dengan meluruskan setiap TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit misinformasi A: Masalah teratasi sebagian Memberikan penjelasan tentang P: Lanjutkan intervensi
proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Mengevaluasi keefektifan analgetik
Pantau terus tanda dan gejala nyeri
20/9/05
Dx 3
21.30 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir. Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir
S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir O: Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
21/9/05
Dx 1
06.00 Melakukan pengkajian lokasi, S: karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyerinya sudah kualitas, intensitas atau berat dan berkurang faktor presipitasi nyeri Klien mengatakan nyeri sudah Mengurangi rasa takut klien berkurang jika berjalan dengan meluruskan setiap O: misinformasi Ekspresi klien tampak lebih rileks Memberikan penjelasan tentang TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit proses/waktu penyembuhan / A: Masalah teratasi sebagian rencana / intervensi P: Lanjutkan intervensi Memberikan analgetik sesuai Pantau tanda-tanda nyeri program Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang diberikan
21/9/05
Dx 2
06.15 S: Menerapkan tindakan pencegahan Klien mampu menjelaskan tanda-tanda universal ketika melakukan infeksi kegiatan O: Memantau suhu tubuh dan denyut Tidak terdapat tanda-tanda REEDA nadi pada klien Menjaga kebersihan tempat tidur Kondisi luka dan jahitan epis baik dan lingkungan perawatan Produksi lochea rubra Merawat luka post Tanda vital dalam batas normal TD : operasi dengan cara steril. 110/70 mmHg N : 80 x/menit S: o Memantau kondisi luka, waspadai 36,7 C tanda-tanda infeksi meliputi tanda A: Masalah teratasi sebagian REEDA P : Lanjutkan intervensi Memantau produksi lochea, Pantau terus tanda-tanda infeksi pantau kondisi vagina Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
