ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA Ny.S DENGAN KASUS ABSES DI RUANGAN FLAMBOYAN RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMTAMA
Nama Mahasiswa
: Desi Fatmala. Salasa
Nim
: 1708027
Tempat Praktek
: RS Bhakti Wira Tamtama ( R. Flamboyan)
Tanggal / Jam
: 21 Maret 2017 / 11 : 30 WIB
I. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan hari selasa, selas a, 21 Maret 2017 di Ruangan Flamboyan. RSUD Bhakti Wira Tamtama Kabupaten semarang. 1. Identitas Klien Nama
: Ny. S
Alamat
: Jalan Sri Rejeki RT 03 RW 03 Semarang Barat
TTL / Umur
: 31 Desember 1958 / 58 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: -
Pekerjaan
: Pedagang
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Masuk
: 20 Maret 2017
Diagnosa Medis
: Abses + Dispepsia
No. CM
: 0088913
Jam : 09 :10 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. S
Umur
: 38 Tahun
Alamat
: Jalan Sri Rejeki RT 03 RW 03 Semarang Barat
Pekerjaan
: Buru Pabrik
Agama
: Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
II.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien dating dari IGD, klien mengatakan tangan kanan klien bengkak ± 3 hari, nyeri, panas, kemarin keluar nanah, dari ibu jari, nanah berwarna putih. Klien terpasang cairan RL 20 tpm. 3. Riwayat kesehatan Dahulu Tidak ada riwayat penyakit 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti klien, dan tidak ada klien yang memiliki penyakit menular atau penyait keturunan. 5. Genogram
Laki – laki meninggal
Perkawinan
Laki – laki Keturunan Perempuan meninggal
Perempuan
Klien
Tinggal seruma
III. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan Klien mengatakan harus menjaga kesehatan, apabila sakit harus periksa ke dokter atau tenaga kesehatan. 2. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan napsu makan klien dirumah sangat baik dan makan 3 x 1 sebanyak 1 porsi , minum 6-7 gelas / hari Sesudah sakit : 3 x 1/hari (1/2 porsi nasi tidak habis) 3. Pola Aktivitas Sebelum sakit : klien mengatakan dirumah dapat beraktifitas seperti biasanya Setelah sakit
: klien bedrest.
4. Pola Eliminasi Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAB setiap hari di pagi hari dan BAK kurang lebih 4-5 kali/hari dan secara spontan Setelah sakit : klien mengatakan selama di rumah sakit klien belum perna BAB dan BAK 3 kali 5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
: klien mengatakan jarang tidur siang, istirahat tidurnya dirumah
biasa
tidur
6-7
jam,
tidur
nyenyak tanpa
mengkonsumsi obat tidur dan tidur sekitar jam 21.00 WIB bangun jam 04.00 WIB. Selama sakit
: klien mengatakan kadang tidur terganggu karena nyeri yang dirasakan
6. Pola Peran Sebelum sakit
: Klien mengatakan hubungan keluarga dan lingkungan baik, tidak ada masalah antara klien maupun tetangga
Setelah sakit
: hubungan klien dan perawat juga terlihat baik
7. Pola Kognitif dan persepsi Sebelum sakit
: klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar dengan baik.
Setelah sakit
: klien mengatakan
masih bisa melihat dan mendengar
dengan baik. Provocate: terasa sakit pada tangan sebelah kanan, quality: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas, ragion: nyeri pada kuadran kiri bawah, severe: skala nyeri 4,
time: nyeri dirasakan hilang timbul dan klien tampak lemah dan kesakitan. 8. Pola Kebersihan diri Sebelum sakit
: klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri
Setelah sakit
: saat melakukan kebersihan diri klien di bantu keluarga
9. Pola Coping terhadap Stres Klien
mengatakan
apabila
mengalami
banyak
masalah
klien
kadang
membicarakan bersama suaminya. 10. Pola Reproduksi/Seksual Saat ini klien sudah mengalami menopause. 11. Pola Kepercayaan dan Keyakinan Klien percaya kepada SWT Allah
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan Umum
: Lemah
2. Kesadaran
: Composmentis
3. TTV
: TD ; 140 / 100 mmHg
S ; 36,5 0C
N ; 80 x / menit
R ; 18 x / menit
4. Kepala
: Distribusi rambut merata, rambut beruban
5. Mata
: Mata simetris, tidak ada udema di sekitar mata, sclera
tidak ikterus, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur. 6. Hidung
: Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret,
hidung bersih 7. Telinga
: Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk daun telinga
normal, tidak terdapat serumen, kebersihan telinga baik 8. Bibir dan Mulut
:
mukosa
bibir
kering,
keadaan
dalam
mulut
bersih(lidah,gigi,gusi) 9.
Leher
I
: leher simetris,tidak ada penonjolan JVP,terlihat
pulsasi Pa : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran nodus limfa 10.
Dada:
I : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama,
Paru
pernapasan cepat dan dangkal, tidak ada penonjolan
rusuk. Pa : Normal.tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas serta edema atau massa.tractil fremitus positif kiri dan kanan. Pe: suara dullness pada daerah payudara, dan suara resonan pada intercosta. Au:
Normal.tidak
terdengar
suara
tambah
pada
pernapasan (ronchi,whezing) 11.
Abdomen
I : bentuk simteris, umbulikalis bersih A: tidak ada bising usus Pe: suara timpani Pa: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
12
punggung
-
13
Genetalia
Tidak terpasan alat medis
dan anus 14.
Extremitas
Kekuatan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah baik, dapat melakukan pergerakan sesuai perintah, ada nyeri tekan pada tangan kanan, masi terasa panas dan bengkak.
15.
Kulit
Warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi
V. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
TGL / Jam
20/03/2017 09.10 WIB
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI KADAR HB HITUNG LEKOSIT HITUNG TROMBOSIT HEMATOKRIT ERITROSIT M.C.V M.C.H M.C.H.C KIMIA DARAH GDS URIC ACID
HASIL WANITA 16,2 17.300 187.000 52,5 5,43 97,0 29,8 30,8
NILAI RUJUKAN
SATUAN
12-16 4.000-10.000 150.000-400.00 35-45 3-6 81-101 27-33 31-35
mg/Dl U/L IU/L
137,0 4,9
<180 3,4-5,7 (WANITA)
2. Terapi Medikasi Tanggal & Waktu No.
Nama Obat
Dosis
Tgl: 21 Maret 2017 Pagi Siang Malam Oral
1. 2. 3. 4.
Diyoxim Omeprazol methilprednis olone Na Diclofenac
2 x ½ tb
1 1
1 1
2 x 125 mg
1
1
2 x 50 mg
1
2 x 1 tb
Injeksi
1.
Tofedex
2x1 amp / 12 jam
1
1 Infus
1.
RL
20 tpm
Tgl: 21 Maret 2017 Pagi Siang Malam
VI . ANALISA DATA NO
1
TANGGAL/J AM 21/03/2017 Jam 08.00 WIB
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM
Gejala terkait penyakit (nyeri)
Gangguan rasa nyaman
Gangguan integritas kulit
Resiko Infeksi
DS: Klien mengatakan nyeri pada tangan kanan, panas. nyerinyanya seperti ditusuk-tusuk, pada skala 4 dan sakitnya hilang timbul. DO: klien tampak lemah dan meringis kesakitan sambil memegang tangannya TD : 140 / 100 mmHg N : 80 x / menit RR : 18 x / menit S : 36, 5 0C
2
21/03/2017 Jam 09.30 WIB
DS: - klien mengatakan sulit tidur malam DO: -
Klien tampak gelisah
-
Gerakan ekstremitas atas terbatas
-
Tangan kanan bengkak, nyeri, dan masi terasa panas, dan berwarna agak kemerahan
-
Hasil pemeriksaan hematokrit 52, 2 %
3.
21/03/2017 12.00
DS: - Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya DO: klien tampak bingung dan bertanya mengenai penyakitnya
Kurang informasi
Kurang Pengetahun
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
INTERVENSI Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Nyeri akut berhubungan dengan:
NOC :
NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
Pain management
pain
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
Pain Level, control,
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
comfort level
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien mengatakan nyeri pada tangan
kanan,
kualitas dan faktor presipitasi
panas. Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1
nyerinyanya seperti ditusuk- x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan tusuk,
pada
skala
4
dan
sakitnya hilang timbul. DO: klien tampak lemah dan
kriteria hasil:
mampu
meringis kesakitan sambil
nonfarmakologi
memegang tangannya
mencari bantuan)
TD : 140 / 100 mmHg N : 80 x / menit RR : 18 x / menit S : 36, 5 0C
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggunakan untuk
mengurangi
tehnik nyeri,
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Kurangi faktor presipitasi nyeri - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) rasa
nyaman
intervensi - Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
- Menyatakan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
setelah
nyeri
berkurang
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Tanda vital dalam rentang normal
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
- Tidak mengalami gangguan tidur
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Resiko infeksi berhubungan dengan adanya gangguan integritas kulit
NOC:
NIC
- Status imun ; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap antigen internal maupun eksternal
dan gejala terkait
terhadap infeksi - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
Kriteria hasil:
obatan
- Factor resiko ; infeksi akan hilang yang di dengan
pengendalian
resiko
komunitas, penyait menular, status imun, keparahan infeksi. - Memperlihatkan adekuat
luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) - Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan
- Keparahan infeksi ; tingkat keparahan infeksi
buktikan
- Pantau tanda dan gejala infeksi ( suhu, penampilan
- Pantau hasil laboratorium - Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi - Jelaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit
hygiene
personal
yang
atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi - Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
berkurang
- Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Tanda vital dalam rentang normal
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
- Tidak mengalami gangguan tidur
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Resiko infeksi berhubungan dengan adanya gangguan integritas kulit
NOC:
NIC
- Status imun ; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap antigen internal maupun eksternal
luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) - Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan
- Keparahan infeksi ; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait
terhadap infeksi - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
Kriteria hasil:
obatan
- Factor resiko ; infeksi akan hilang yang di buktikan
- Pantau tanda dan gejala infeksi ( suhu, penampilan
dengan
pengendalian
resiko
komunitas, penyait menular, status imun, keparahan infeksi. - Memperlihatkan
- Pantau hasil laboratorium - Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi - Jelaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit
hygiene
personal
yang
adekuat
atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi - Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
- Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pematuhan.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
NOC:
NIC
- Knowledge : Disease Proces
Teaching : Disease Proses
DS: - Knowledge : health hehavior - Klien mengatakan kurang paham Kiteria hasil : dengan penyakitnya - Pasien dan keluarga menyatakkan pemahaman DO:
tentang
- klien tampak bingung dan bertanya
program pengobatan
mengenai penyakitnya
penyakit,
kondisi,
prognosis
dan
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar
- Berikan penilayan tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyaki, dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin di
kembali apa yang di jelaskan perawat / tim
perlukan untuk mencegah k omplikasi di masa yang
kesehatan lainnya.
akan datang. - Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pematuhan.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
NOC:
NIC
- Knowledge : Disease Proces
Teaching : Disease Proses
DS: - Knowledge : health hehavior - Klien mengatakan kurang paham Kiteria hasil : dengan penyakitnya - Pasien dan keluarga menyatakkan pemahaman DO:
tentang
- klien tampak bingung dan bertanya
program pengobatan
mengenai penyakitnya
penyakit,
kondisi,
prognosis
dan
- Berikan penilayan tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyaki, dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin di
kembali apa yang di jelaskan perawat / tim
perlukan untuk mencegah k omplikasi di masa yang
kesehatan lainnya.
akan datang. - Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Intrusikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
IMPLEMENTASI NO.DX
HARI/TGL 21/03/2017
11.00 WIB
Implementasi - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
I
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
Respon klien (DO,DS) DS: Klien mengatakan masih terasa sakit di tangan jika di tekan, seperti ditusuk-tusuk DO: Klien masih tampak kesakitan dan terlihat seperti menahan sakit.
DS: DO: Klien tampak melakukan nafas dalam saat nyeri terasa
DS:
TTD Desi
- Intrusikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
IMPLEMENTASI NO.DX
HARI/TGL 21/03/2017
11.00 WIB
Implementasi - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
I
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
Tofedex
21/03/2017 12.15 WIB
- Memantau
dan
DS: DO: Klien tampak melakukan nafas dalam saat nyeri terasa
DS : 0 penampilan luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan DO: Suhu: 36,5 C, suhu kulit padas, udem pada tangan kanan, kulit malaise) berwarna merah , klin masi tampak lemas
gejala
infeksi
(
suhu,
terhadap infeksi
- memantau
hasil
Desi
DO: Klien tampak mulai tenang
- Mengkaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan
II
TTD
DS:
2 x 1 ampul
tanda
Respon klien (DO,DS) DS: Klien mengatakan masih terasa sakit di tangan jika di tekan, seperti ditusuk-tusuk DO: Klien masih tampak kesakitan dan terlihat seperti menahan sakit.
laboratorium
dengan
Hematokrit 52,5
hasil
DS: DO: kulit masih teraba hangat, tangan kadam udem kulit tangan kanan berwarna merah DS: DO: Hematokrit 52,2 % DS:
- Mengkolaborasi pemberian obat
klien merespon ketika dianjurkkan
1. Methilprednisolone 2 x 125 gram
untuk minum obat.
2. Na. Diclofenac
DO:
2 x 50 gram
klien minum obat
Desi
Tofedex
21/03/2017 12.15 WIB
- Memantau
2 x 1 ampul
tanda
dan
DO: Klien tampak mulai tenang
gejala
infeksi
(
suhu,
DS : 0 penampilan luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan DO: Suhu: 36,5 C, suhu kulit padas, udem pada tangan kanan, kulit malaise) berwarna merah , klin masi tampak lemas
- Mengkaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
- memantau
II
hasil
laboratorium
dengan
hasil
Hematokrit 52,5
Desi
DS: DO: kulit masih teraba hangat, tangan kadam udem kulit tangan kanan berwarna merah DS: DO: Hematokrit 52,2 % DS:
- Mengkolaborasi pemberian obat
klien merespon ketika dianjurkkan
1. Methilprednisolone 2 x 125 gram
untuk minum obat.
2. Na. Diclofenac
DO:
2 x 50 gram
klien minum obat
21/03/2017 13.00 WIB
III
- memberikan penilayan tentang tingkat pengetahuan DS: DO: klien masi belum mengerti pasien tentang proses penyakit yang spesifik mengenai penyakitnya - menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyaki, dengan cara yang tepat
DS: DO: klien belum memahami secara baik tentang tanda atau gejala penyakit yang ia derita
Desi
21/03/2017 13.00 WIB
- memberikan penilayan tentang tingkat pengetahuan DS: DO: klien masi belum mengerti pasien tentang proses penyakit yang spesifik mengenai penyakitnya - menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
III
pada penyaki, dengan cara yang tepat
Desi
DS: DO: klien belum memahami secara baik tentang tanda atau gejala penyakit yang ia derita
J . EVALUASI
No DX I
Hari/Tgl
22/03/2017
Respon Perkembangan (SOAP) S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 2)
TTD Desi
O: klien masih tampak lemas
TD: 130/90 mmhg N : 80x/menit R: 20x/menit S: 36,50C A: masalah teratasi P: hentikan intervensi II
22/03/2017
S: klien mengatakan kulit tangan sudah tidak terasa
panas dan perih O: klien tampak tenang S: 36,50C A: masalah teratasi P: hentikan intervensi
Desi
J . EVALUASI
No DX I
Hari/Tgl
22/03/2017
Respon Perkembangan (SOAP) S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 2)
TTD Desi
O: klien masih tampak lemas
TD: 130/90 mmhg N : 80x/menit R: 20x/menit S: 36,50C A: masalah teratasi P: hentikan intervensi II
22/03/2017
S: klien mengatakan kulit tangan sudah tidak terasa
Desi
panas dan perih O: klien tampak tenang S: 36,50C A: masalah teratasi P: hentikan intervensi
III
22/03/2017
S: klien memahami mengenai penyakitnya serta tanda
dan gejala penyakit yang ia aderita. O: klien tampak tenang A: masalah teratasi P: hentikan intervensi
Desi
