Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC_ ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO.pdf

Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO DEFINISI Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal > 38ºC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. KLINIS Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan - 5 tahun. Kejang disertai demam pada bayi < 1 bulan tidak termasuk kejang demam. Jika anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain seperti infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang saat demam, tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam dibagi atas 2 jenis: 1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure); yaitu : Kejang demam yang berlangsung singkat, < 15 menit dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berupa kejang umum tonik atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang demam tidak berulang dalam 24 jam. Kejang jenis ini merupakan 80% dari seluruh kejang demam 2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure); yaitu : Kejang dengan salah satu ciri berikut : a. Kejang lama > 15 menit b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kej ang parsial c. Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin; dilakukan untuk evaluasi penyebab demam, atau keadaan lain; misalnya pemeriksaan darah perifer, elektrolit dan gula darah. Punksi lumbal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis; risiko meningitis bakterialis adalah 0.6% - 6.7 %. Jika yakin klinis bukan meningitis, tidak perlu dilakukan. Mengingat manifestasi klinis meningitis sering tidak jelas pada bayi maka pada: 1. Bayi < 12 bulan sangat dianjurkan punksi lumbal

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.











2. Bay ant antara 12 – 18 u an an ur an 3. Bayi > 18 bulan tidak rutin EEG tidak direkomendasikan karena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan risiko epilepsi dikemudian hari. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam tak khas; misalnya pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal. Pencitraan seperti foto X foto X ray, CT scan atau atau MRI MRI kepala hanya dilakukan jika ada: 1. Kelainan neurologik fokal menetap (misal hemiparesis) 2. Paresis n.VI (n. abdusens) - bola mata tidak dapat melirik ke lateral 3. Papiledema PENATALAKSANAAN Saat kejang Umumnya kejang berlangsung singkat dan berhenti sendiri. Jika masih kejang diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb iv diberikan dalam waktu 3 – 5 menit, dosis maksimal 20 mg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk anak dengan berat badan < 10 kg,. dan 10 mg. jika berat badan > 10 kg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk usia < 3 tahun dan 7.5 mg. untuk usia > 3 tahun. Jika setelah pemberian diazepam per rektal kejang belum berhenti, dapat diulang dengan dosis sama setelah selang waktu 5 menit. Jika setelah dua kali pemberian diazepam per rektal masih belum berhenti, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumahsakit : Diberikan diazepam intravena 0.3 – 0.5 mg/kg.bb. Jika masih tetap kejang, berikan fenitoin intravena 10-20 mg/kg.bb/kali dengan kecepatan 1 mg/menit atau < 50 mg/menit. Jika berhenti dosis selanjutnya fenitoin 4-8 mg/kg.bb/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Jika masih belum berhenti, rawat di ruang intensif. Pemberian obat saat demam Tidak ada bukti bahwa pemberian antipiretik mengurangi risiko kejang demam; tetapi dapat diberikan parasetamol dengan dosis 10 -15 mg/kg.bb/kali diberikan 4 kali sehari, tidak lebih dari 5 kali sehari. Obat lain ibuprofen dengan dosis 5-10 mg/kgbb/kali, 3 – 4 kali sehari.Asam asetil salisilat tidak dianjurkan terutama pada usia < 18 bulan karena risiko sindrom Reye Diazepam oral 0.3 mg/kg.bb tiap 8 jam saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang demam pada 30% - 60 % kasus, begitu pula diazepam rektal 0.5 mg/kg.bb setiap 8 jam pada suhu > 38.5ºC. Hati-hati dengan efek samping ataksia, iritabel dan sedasi berat yang terjadi pada 25% - 39%











1. Kejang lama > 15 menit 2. Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus. 3. Kejang fokal Dipertimbangkan jika: 1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam 2. Terjadi pada bayi < 12 bulan 3. Kejang demam ≥ 4 kali/tahun Jenis obat : Pilihan pertama saat ini ialah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kg.bb/hari dibagi 2-3 dosis; atau fenobarbital 3-4 mg/kg. bb/hari dibagi dalam 1-2 dosis. Asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati pada sebagian kecil kasus terutama pada usia < 2 tahun; fenobarbital dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40% - 50% kasus. Lama pengobatan: Diberikan selama 1 tahun bebas kejang; kemudian dihentikan bertahap dalam 1-2 bulan. PROGNOSIS Risiko cacad akibat komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Ada penelitian retrospektif yang melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang. Kematian akibat kejang demam tidak pernah dilaporkan. Risiko berulang Faktor risiko berulangnya kejang demam : 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia < 12 bulan 3. Suhu rendah saat kejang demam 4. Cepatnya kejang setelah demam Jika semua faktor risiko ada , risiko berulang 80%; jika tidak ada hanya 10-15%. Sebagian besar berulang pada tahun pertama (setelah kejang). kejang) . Risiko epilepsi Faktor risiko epilepsi adalah jika ada :











kombinasi faktor risiko tersebut meningkatkan risiko epilepsi menjadi 10%– 49%. Risiko epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat/profilaksis pada kejang demam. EDUKASI PADA ORANGTUA Orangtua sering panik menghadapi kejang karena merupakan peristiwa yang menakutkan. Kecemasan ini dapat dikurangi dengan antara lain: 1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik 2. Memberitahukan cara penanganan kejang 3. Memberi informasi tentang risiko kejang berulang 4. Pemberian obat pencegahan memang efektif, tetapi harus diingat risiko efek samping obat Jika anak kejang, lakukan hal berikut : 1. Tetap tenang dan tidak panik 2. Kendorkan pakaian yang ketat, terutama sekitar leher 3. Jika tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut dan/atau hidung. Walaupun ada risiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun ke dalam mulut. 4. Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk/sifat kejang 5. Tetap bersama anak selama kejang 6. Berikan diazepam per rektal. Jangan diberikan jika kejang telah berhenti. 7. Bawa ke tenaga kesehatan atau rumahsakit jika kejang berlangsung ≥ 5 menit .

PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nomor RM Nama Klien Nama Panggilan

: 01-41-42-57 : An. RE : An.R

Tanggal Masuk RS : 12/4/2009 Tanggal Pengkajian : 14/4/2009











Nama Ayah/Ibu Pekerjaan Ayah/Ibu Pendidikan Alamat

: Bp. M/Ibu R : Swasta/Guru : SLTA/SPG : Sumberadi, Mlati, Sleman

B. Keluhan Utama Panas, suhu tubuh 38 °C. C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian diberi paracetamol ½ sendok teh tetapi demam masih tinggi. HMRS anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1 kali, demam tinggi, tidak ada edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit, berhenti dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk. D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Prenatal Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin setiap 4 minggu di dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak imunisasi, USG, mendapat suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak ada edema dan tidak mengalami hipertensi. Perinatal dan Post Natal Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari, presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis. Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang badan 52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas 3. Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat. Hospitalisasi/operasi : atau mengalami tindakan operasi.

Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS

Injury sebelumnya. 6. Alergi

: :

Anak belum pernah mengalami kecelakaan Tidak ada riwayat alergi.

Imunisasi : Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.











engan eng an em eman an se ay ayan anya ya.. F.

Riwayat Keluarga 1. Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua dan saudara kandung di rumah sendiri ayah bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai guru TK. Pendapatan perbulan ± Rp 1.000. 000,2.

Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok, lantai tegel, ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air minum dari dari sumur.

3. Penyakit keluarga : a. Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan b. Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam c. Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung

A. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II) 1. Personal sosial : Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan 2. Adaptif motorik halus : Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan 3. Bahasa : Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan

4. Motorik Kasar : Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan, Anak dapat merangkak merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk duduk mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia. B. Pola Kesehatan Klien Saat Ini 1. Nutrisi : klien terpasang sonde, diet cair: energi 880 kkal/hari, protein 24 gram/hari. Kemampuan mengisap bayi mulai membaik. Berdasarkan z-score, status nutrisi klien baik. 2. Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800 cc/hari. Cairan diberikan perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali.













120 cc/hari

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Tingkat kesadaran : Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C BB: 8 kg TB: 77 cm 2. Kulit 3. Kepala 4. Mata 5.

Telinga

6. Hidung 7. Mulut 8. Leher 9. Dada 10. Paru-paru 11. Jantung 11. Jantung 12. Abdomen 13. Anus dan rectum 14. Muskuloskeletal

compos mentis RR: 30 x/m LK: 45 cm

: turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras : bersih, ubun-ubun belum menutup. : tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak ikterik. : kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan. : terpasang sonde. : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa. : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak : perkusi sonor, bunyi napas vesikular. : Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan, tidak ada bising. : bentuk soepel, tidak ada distensi. : tidak ada iritasi pada mukosa. : kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas.

D. Pemeriksaan Diagnostik Tanggal 12 April 2009

Jenis Darah rutin WBC RBC HGB

Hasil

Satuan

Nilai normal

Interpretasi

13,37 5,1 12

103/µ L 106/µ L g/dL

4,8-10,8 4,2-5,4 12-16

Naik Normal Normal











13 April 2009

Leukosit berinti polimorf Limfosit Albumin Percobaan Pady Kadar protein Glukosa Na Cl Urin rutin Warna BJ pH uro Glukosa Protein Bilirubin Leukosit

0 0 0 0 0 73 mg% 139 122 Kuning keruh 1.010 7,0 Normal -

E. Terapi Farmaka 1. Zinc 1 x 20 mg 2. Dialac 2 x 1 sachet 3. Paracetamol 10 mg/ kg BB k/p (3/4 cth). 4. Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg). 5. Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 38 ,5 °C (0,8 mg).

ANALISA DATA Tgl/Jam 14/4 ‘09 08.00

Data Senjang DS: - Ibu klien mengatakan an. R panas. DO:

Masalah Hipertermi

Etiologi Peningkatan metabolik











· Demam, suhu 38,2 °C. · Riwayat kesehatan: Kejang saat masuk rumah sakit.

konvulsi)

RUMUSAN MASALAH No 1

Tgl/Jam 14/4 ‘09 08.00

2

08.00

3

08.00

Diagnosa Keperawatan Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal. Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia (hipertermi dan konvulsi).

RENCANA KEPERAWATAN Tgl/Jam 14/4 ‘09 08.00

Diagnosa Keperawatan Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

Outcome

Intervensi

Thermoregulation: · Suhu tubuh dalam rentang normal. · Nadi dan RR dalam rentang normal. · Tidak ada perubahan warna kulit.

Fever treatment § Monitor suhu sesering mungkin. § Monitor warna dan suhu kulit. § Monitor nadi dan RR. § Lakukan tapid sponge. § Berikan cairan intravena. § Tingkatkan sirkulasi udara. § Kolaborasikan pemberian antipiretik. § Berikan pengobatan











kulit baik, membran hitung intake kalori mukosa lembab, harian. tidak ada rasa haus · Lakukan terapi IV. yang berlebihan · Monitor status nutrisi. · Berikan cairan. · Dorong masukan oral. · Berikan penggantian nasogatrik sesuai output. · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan. · Tawarkan snack (jus buah, buah segar).

RENCANA KEPERAWATAN Tgl/Jam 14/4 ‘09 08.00

Diagnosa Keperawatan Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia (hipertermi dan konvulsi).

Outcome Vital signs status: · Temperatur dalam rentang normal. Knowledge: personal safety · Mampu menjelaskan langkah-langkah pencegahan risiko. · Mampu menjelaskan langkah-langkah kedaruratan saat di rumah.

Intervensi Vital signs monitoring: · Monitor adanya hipertermia. · Catat tren dan fluktuasi peningkatan suhu. · Monitor nadi dan respirasi. Environment Management · Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien · Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien











pelayanan kesehatan sehubungan perawatan klien.

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl/Jam 14/4 ‘09 08.00

No . D K 1

Catatan Keperawatan · Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38,2 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 x/m. Kulit kemerahan. · Memberikan tapid sponge. · Mengelola pemberian antipiretik paracetamol ¾ cth.

09.00 · Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI atau cairan peroral lainnya.

11.00 · Memonitor tanda vital klien: suhu axila 37,6 °C, rr 30 x/m dan nadi 124 x/m. · Memotivasi keluarga untuk tetap memberikan tapid sponge. · Menganjurkan ibu untuk memasangkan pakaian tipis, menyerap keringat dan memudahkan sirkulasi udara.

14/4 ‘09

2

Evaluasi 13.45 S: Ibu klien mengatakan suhu kulit an. R turun dari sebelumnya. O: · Temperatur 37,6 °C. · Tidak ada kejang. A: Hipertermi belum teratasi. P: · Monitor perubahan tanda vital ekstrim. · Berikan tapid sponge bila panas. · Tingkatkan hidrasi.

13.45













cc

intake peroral.


No . D K 3

Catatan Keperawatan · Mendiskusikan dengan ibu klien tentang antisipasi demam dan kejang. · Menjelaskan kepada ibu penyebab kejang terdahulu. · Mendiskusikan dengan ibu menanganan di rumah bila anak kembali demam tinggi serta terjadi kejang. · Memotivasi ibu untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan.

Evaluasi 09.45 S: Ibu klien mengatakan sudah bisa melakukan antisipasi demam dan kejang. O: A: Pengetahuan ibu meningkat. Injuri tidak terjadi. P: Monitor perubahan suhu.


No . D K 1

Catatan Keperawatan

Evaluasi

· Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38 °C, rr 32 x/m dan

21.00 S: Ibu klien mengatakan anak











·

cc 17.00

Memonitor pemberian ASI 60 cc.

18.00

· Memberikan ASI 40 cc. · Mengelola pemberian dialac 1 sachet. · Memonitor pengeluaran urine ± 20cc.

20.00

· Memberikan cairan/PASI 55 cc. · Memonitor out output urine ± 20cc.

Defisit cairan tidak terjadi. P: · Monitor input-output. · Motivasi pemberian intake peroral.

21.00 · Memonitor defekasi, ± 40cc.

DAFTAR PUSTAKA http://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=504 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000568.htm Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. L . 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3, EGC: Jakarta. Johnson, M., Maas, M., 2000. Nursing 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2nd ed. ed. Mosby, Mosby, Inc.











‹

Beranda

Lihat versi web PROFIL SAYA

Rizki Kurniadi Ikuti

419

Lihat profil lengkapku Diberdayakan oleh Blogger Blogger..

›





















































































Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC_ ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO.pdf

Recommend Documents