ASUHAN KEPERARAWATAN ISPA PADA ANAK A. KONSEP MEDIS 1. Definisi ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring, tetapi kebanyakan, penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson, edisi 15). 2. Etilogi a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA. d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan. e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya. 3. Patofisiologi Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992). Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu : Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia. 4. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut: a. Batuk b. Nafas cepat c. Bersin d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung e. Nyeri kepala f. Demam ringan g. Tidak enak badan h. Hidung tersumbat i. Kadang-kadang sakit saat menelan Tanda-tanda bahaya klinis ISPA a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing. b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest. c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma. d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak 5.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas. Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan faringitis. Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung. Pemeriksaan pencitraan termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan
resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi. 6. Penatalaksanan Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA. Pencegahan dapat dilakukan dengan : Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. Immunisasi. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA Prinsip perawatan ISPA antara lain : Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari Meningkatkan makanan bergizi Bila demam beri kompres dan banyak minum Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek
Penatalaksanaan Medis 1. Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat. 2. Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7. Komplikasi SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas.
B. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Pasien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain. b. Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit sekarang Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan. Riwayat penyakit dahulu Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini Riwayat penyakit keluarga Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut. Riwayat sosial Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya c. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat. 2. Tanda vital Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak. Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada
gangguan dalam penciuman Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara. Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan 3. Inspeksi Membran mukosa- faring tamppak kemerahan Tonsil tampak kemerahan dan edema Tampak batuk tidak produktif Tidak ada jaringan parut dan leher Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung 4. Palpasi Adanya demam Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid 5. Perkusi: Suara paru normal (resonance) 6. Auskultasi Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru 7. Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak. 8. Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin , warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora. 9. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas. 10. Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk. 2. Diagnosa Keperawatan
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakefektifan Pola Nafas Gangguan pertukaran gas Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri akut Hiperterm
3. Intervensi Keperawatan No. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif Definisi : Ketidakmampuan
untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran
pernafasan
mempertahankan
kebersihan
untuk jalan
nafas. Batasan Karakteristik: Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis elainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama
NOC NIC NOC: NIC Respiratory status : Ventilation Airway Manajemen Respiratory status : Airway 1. Monitor status oksigen pasien patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Aspiration Control 3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Tujuan dan Kriteria Hasil: 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk setelah dilakukan tindakan memfasilitasi suksion nasotrakeal keperawatan selama 2 x 24 jam 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien bersihan jalan napas tidak menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. efektof teratasi/ berkurang Airway Management dengan indicator : Mendemonstrasikan batuk 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 9. Monitor respirasi dan status O2 efektif dan suara nafas yang 10. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan dyspneu (mampu mengeluarkan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan sputum,
bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
nafas Faktor-Faktor yang berhubungan:
mampu
lips) Menunjukkan jalan nafas
Lingkungan : merokok, menghirup
yang paten (klien tidak merasa
asap
tercekik, irama nafas, frekuensi
rokok,
perokok
pasif-POK,
keseimbangan 12. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau 13. 14. 15. 16.
jawthrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Berikan bronkodilator bila perlu
HE
infeksi Fisiologis
pernafasan :
disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas,
sekresi
tertahan,
dalam
rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
17.Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 18.Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 19. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang
suctioning
dapat menghambat jalan nafas
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi
bronkus,
adanya
eksudat di alveolus, adanya benda 2.
asing di jalan nafas. Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat batasan karakteristik
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Status Pernapasan: Ventilasi Status Tanda-Tanda Vital
Penurunan kapasitas vital
Setelah
Penurunan tekanan inspirasi
keperawatan ...x24 jam klien
Penurunan tekanan ekspirasi
dapat menunjukkan efektifnya
Perubahan gerakan dada Napas dalam Napas cuping hidung Fase ekspirasi yang lama Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
dilakukan
tindakan
pola nafas dengan kriteria hasil: Klien tidak menunjukkan sesak nafas Tidak adanya
suara nafas
tambahan Klien menunjukkan frekuensi nafas dalam rentang normal
Memfasilitasi Jalan Nafas Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan. Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal. Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas Memberikan terapi fisik pada dada Mengeluarkan sekret dengan cara
batuk
atau
penyedotan Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Memberikan oksigen yang tepat Pemantauan pernafasan Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
Faktor yang berhubungan Posisi tubuh Deformitas dinding dada Kerusakan kognitif Kerusakan muskuloskeletal Disfungsi neuromuskular
Perkembangan dada simetris Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu, dan retraction otot intercostals dan supraclavicular Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan) Tentukan kebutuhan untuk suction Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti nebulizer) jika dibutuhkan Peningkatan Batuk Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume
ekspirasi
dalam
1
detik
(FEV 1),
dan
FEV1/FVO2 Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal Ventilasi Mekanik Memeriksa kelelahan otot pernafasan Memeriksa gangguan pada pernafasan Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat. Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah. Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat. Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan
pernapasan
sebelum,
selama,
dan
sesudah
beraktivitas. Kolaborasi Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik
3.
Gangguan Pertukaran gas
analgesic HE Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan Airway Management
- Respiratory Status : Gas exchange - Respiratory Status : ventilation Definisi : Kelebihan atau kekurangan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust - Vital Sign Status dalam oksigenasi dan atau pengeluaran bila perlu Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi karbondioksida di dalam membran kapiler selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas alveoli gangguan pertukaran gas dengan Kriteria buatan Batasan karakteristik : 4. Pasang mayo bila perlu Hasil : 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Gangguan penglihatan - Mendemonstrasikan peningkatan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Penurunan CO2 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 8. Lakukan suction pada mayo - Hiperkapnia - Memelihara kebersihan paru paru dan 9. Berika bronkodilator bial perlu - Keletihan bebas dari tanda tanda distress 10. Barikan pelembab udara
-
-
Somnolen Iritabilitas Hypoxia Kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit
Pernafasan 11. - Mendemonstrasikan batuk efektif dan 12. suara nafas yang bersih, tidak ada 13. sianosis
dan
Respiratory Monitoring
dyspneu
(mampu 14. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 15. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan mengeluarkan sputum, mampu otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal bernafas dengan mudah, tidak ada 16. Monitor suara nafas, seperti dengkur abnormal (pucat, pursed lips) 17. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, kehitaman) - Tanda tanda vital dalam rentang norma hiperventilasi, cheyne stokes, biot Hipoksemia 18. Catat lokasi trakea hiperkarbia 19. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) sakit kepala ketika bangun 20. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak frekuensi dan kedalaman nafas adanya ventilasi dan suara tambahan abnormal 21. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi Faktor faktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Perubahan membran kapiler-alveolar Resiko Ketidakseimbangan nutrisi Setelah
22.
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
-
4.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
dilakukan
tindakan Nutritiont Management
tubuh : kurang dari kebutuhan keperawatan selama ...x24 jam klien 1. Kaji makanan yang disukai oleh klien 2. Kaji adanya alergi makanan tubuh menunjukkan nutrisi sesuai dengan 3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. Definisi kebutuhan tubuh dengan kriteria 4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi Ketidakseimbangan nutrisi adalah hasil: yang dibutuhkan resiko asupan nutrisi yang tidak Laporkan nutrisi adekuat 5. Pantau adanya mual atau muntah. Masukan makanan dan cairan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat mencukupi kebutuhan metabolik. adekuat untuk mencegah konstipasi Batasan Karakteristik
Persepesi ketidakmampuan untuk Energi adekuat Massa tubuh normal mencerna makanan. Ukuran biokimia normal Kekurangan makanan Tonus otot buruk Dengan skala : Kelemahan otot yang berfungsi 1 = Sangat kompromi untuk menelan atau mengunyah 2 = Cukup kompromi Faktor yang berhubungan Ketidakmampuan untuk menelan 3 = Sedang kompromi atau
mencerna
makanan
atau 4 = Sedikit kompromi
menyerap nurtien akibat faktor 5 = Tidak kompromi biologi : Penyakit kronis Kesulitan mengunyah atau menelan
7.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 8. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik. Weight Management 10.
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB. 11. Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB 12. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB 13.
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB 14. Perkirakan BB badan ideal pasien Weight reduction Assistance 15. Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB 16. Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB 17. Tentukan tujuan penurunan BB 18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan HE 19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan 20. Ajarkan pemilihan makanan
21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 24. Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering. 25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak 5.
hipertermi
makan-makanan yang banyak mengandung garam. Fever treatment
Thermoregulation
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam Batasan Karakteristik:
diharapkan suhu tubuh kembali
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal - serangan atau konvulsi (kejang) - kulit kemeraha - pertambahan RR - takikardi - saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : -
penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan penurunan
normal dengan Kriteria Hasil : -
Suhu tubuh dalam rentang
normal Nadi dan RR dalam rentang -
normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
-
Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila - Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation -
Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Vital sign Monitoring kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
6.
Nyeri akut
NIC
NOC :
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan
Pain Level, pain control, comfort level
Pain Management 1. Lakukan
dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan
atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi
Nyeri
Internasional):serangan
mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik: Mengungkapkan secara verbal
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
termasuk Tujuan dan kriteria hasil : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang atau terkontrol.
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu Menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
2. 3. 4. 5.
pengkajian lokasi,
nyeri
secara
karakteristik,
komprehensif
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi 6. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri 7. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 11. Tingkatkan istirahat 12. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
atau melaporkan dengan isyarat Posisi untuk menghindari nyeri Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak nyaman). Faktor yang berhubungan :
Agen-agen
penyebab
cedera
(misalnya biologis, kimia, fisik dan psikologis.
manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
nonfarmakologi dan inter personal) 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration 14. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 15. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 16. Cek riwayat alergi 17. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 18. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 19. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 20. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 21. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 22. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 23. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat HE :
24. Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai 25. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan. 26. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Referensi Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC. Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta. Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta. Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.
