LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP KONSEP MEDIS MEDIS 1. Defi Defini nisi si ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
stru strukt ktur ur salur saluran an pern pernafa afasan san di atas atas larin laring, g, tetap tetapii keba kebany nyak akan an,, peny penyak akit it ini ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson, edisi 15! 2. Etil Etilog ogii a! "akter "akterii dan #irus yang yang paling paling sering men$adi men$adi penyeb penyebab ab ISPA ISPA diantaran diantaranya ya
bakteri stafilokokus dan streptokokus serta #irus influen%a yang di udara bebas akan akan masu masuk k dan dan mene menemp mpel el pada pada salu saluran ran pern pernaf afasa asan n bagi bagian an atas atas yait yaitu u tenggorokan dan hidung! b! "iasanya bakteri dan #irus tersebut menyerang anak&anak usia dibawah ' tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna!
3ahap inkubasi 2 #irus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh men$adi lemah apalagi bila keadaan gi%i dan daya tahan sebelumnya
rendah! 3ahap dini penyakit 2 dimulai dari munculnya ge$ala penyakit,timbul ge$ala
demam dan batuk! 3ahap lan$ut penyaklit,dibagi men$adi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,men$adi kronos dan meninggal akibat pneumonia!
4. Manifestasi Klinis 3anda dan ge$ala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut2 a! "atuk b! Nafas cepat c! "ersin d! Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung e! Nyeri kepala f! /emam ringan g! 3idak enak badan h! 4idung tersumbat
$. Penatala!sanan Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petun$uk standar
pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus&kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat! Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petun$uk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penun$ang yang penting bagi pederita ISPA! Pencegahan dapat dilakukan dengan 2 )en$aga keadaan gi%i agar tetap baik! Immunisasi! )en$aga kebersihan perorangan dan lingkungan! )encegah anak berhubungan dengan penderita ISPA Prinsip perawatan ISPA antara lain 2 )enigkatkan istirahat minimal . $am perhari )eningkatkan makanan bergi%i "ila demam beri kompres dan banyak minum "ila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
'. KONSEP KEPERA(A)AN 1. Peng!a#ian a! Identitas Pasien )eliputi 2 nama, umur, $enis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk 0S,
tanggal pengka$ian, no! )0, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, peker$aan, agama, alamat, dan lain&lain! b! 0iwayat +esehatan 0iwayat penyakit sekarang "iasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
)ulut 2 "entuk mulut, membran membran mukosa kering; lembab, lidah kotor; tidak, apakah ada kemerahan; tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara!
distensi #ena $ugularis 3horaks 2 "agaimana bentuk dada, simetris;tidak, ka$i pola pernafasan, apakah ada whee%ing, apakah ada gangguan dalam pernafasan!
Pemeriksaan =isik /ifokuskan Pada Pengka$ian Sistem Pernafasan ! Inspeksi )embran mukosa& faring tamppak kemerahan 3onsil tampak kemerahan dan edema 3ampak batuk tidak produktif 3idak ada $aringan parut dan leher 3idak tampak penggunaan otot&otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung ! Palpasi Adanya demam
6.
4iperterm
+. Inte,ensi Ke&ea*atan No. 1!
Diagnosa Ke&ea*atan "ersihan $alan napas tidak efektif
Definisi 2 +etidakmampuan
untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran
pernafasan
mempertahankan
kebersihan
untuk $alan
nafas! Batasan Karakteristik: /ispneu, Penurunan suara nafas Brthopneu yanosis suara nafas (rales, elainan whee%ing +esulitan berbicara "atuk, tidak efekotif atau tidak ada )ata melebar Produksi sputum ?elisah Perubahan frekuensi dan irama
NONI NB2 NI 0espiratory status 2 Centilation Ai*a Mana#emen 0espiratory status 2 Airway 1! )onitor status oksigen pasien patency '! Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning! Aspiration ontrol ! Pastikan kebutuhan oral ; tracheal suctioning ! )inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan! 3u$uan dan +riteria 4asil2 5! "erikan B' dengan menggunakan nasal untuk setelah dilakukan tindakan memfasilitasi suksion nasotrakeal keperawatan selama ' ' $am 8! ?unakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan >! 4entikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien bersihan $alan napas tidak menun$ukkan bradikardi, peningkatan saturasi B', dll! efektof teratasi; berkurang Ai*a Management dengan indicator 2 )endemonstrasikan batuk .! Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -! )onitor respirasi dan status B' efektif dan suara nafas yang 1@! Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat $alan bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan dyspneu (mampu mengeluarkan 11! Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
nafas
lips
Faktor-Faktor yang berhubungan:
)enun$ukkan $alan nafas
yang paten (klien tidak merasa
asap
tercekik, irama nafas, frekuensi
rokok,
perokok
pasif&PB+,
keseimbangan 1'! "uka $alan nafas, guanakan teknik chin lift atau 1! 1! 15! 18!
$awthrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi
infeksi
pernafasan =isiologis
neuromuskular,
2
disfun gsi
hiperplasia
dinding
bronkus, alergi $alan nafas, asma! Bbstruksi $alan nafas 2 spasme $alan
nafas,
sekresi
tertahan,
dalam
rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal )ampu mengidentifikasi& kan dan mencegah factor yang
1>!A$arkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 1.!An$urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 1-! Informasikan pada klien dan keluarga
tentang
suctioning
dapat menghambat $alan nafas
banyaknya mukus, adanya $alan nafas buatan,
sekresi
bronkus,
adanya
eksudat di al#eolus, adanya benda '!
asing di $alan nafas! Keti/a!efe!tifan Pola Nafas Definisi inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan #entilasi yang adekuat batasan karakteristik
Status Pernapasan2 +epatenan *alan Napas Status Pernapasan2 Centilasi Status 3anda&3anda Cital
Memfasilitasi 0alan Nafas )embuka $alan nafas dengan cara dagu diangkat atau
rahang ditinggikan! )emposisikan pasien agar mendapatkan #entilasi yang
maksimal!
Penurunan kapasitas #ital
Setelah
Penurunan tekanan inspirasi
keperawatan !!!' $am klien
yang potensial pada $alan nafas
dapat menun$ukkan efektifnya
)emberikan terapi fisik pada dada )engeluarkan sekret dengan
Penurunan tekanan ekspirasi Perubahan gerakan dada Napas dalam Napas cuping hidung =ase ekspirasi yang lama Penggunaan otot&otot bantu untuk
dilakukan
tindakan
pola nafas dengan kriteria hasil2 +lien tidak menun$ukkan sesak nafas 3idak
adanya
suara
nafas
tambahan +lien menun$ukkan frekuensi
)engidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas
cara
batuk
atau
penyedotan )endengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang
mangalami penurunan atau ada tidaknya #entilasi dan adanya bunyi tambahan )emberikan oksigen yang tepat Pemanta"an &enafasan
Faktor yang berhubungan Posisi tubuh /eformitas dinding dada +erusakan kognitif +erusakan muskuloskeletal /isfungsi neuromuskular
Perkembangan dada simetris 3idak menggunakan otot
pernafasan tambahan
atat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
otot bantu, dan
retraction otot intercostals
dan
supracla#icular Palpasi ekspansi paru&paru di kedua sisi (kiri&kanan 3entukan kebutuhan untuk suction )onitor bila ada k elelahan dari otot diafragma
nebuli%er $ika dibutuhkan Pening!atan 'at"! )emeriksa hasil tes fungsi paru&paru, bagian dari
kapasitas #ital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan #olume
ekspirasi
dalam
1
detik
(=C1,
dan
=C1;=CB' Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah iphoid
dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi )enginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas secara maksimal entilasi Me!ani! )emeriksa kelelahan otot pernafasan )emeriksa gangguan pada pernafasan )erencanakan dan mengaplikasikan #entilator )emeriksa ketidakefektifan #entilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik )emastikan pertukaran #entilasi setiap ' $am Pemei!saan )an/atan/a ital
)emeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat! )encatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah! )endengarkan dan membandingkan bunyi tekanan
darah di kedua lengan dengan tepat! )emeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi,
dan
pernapasan
sebelum,
selama,
dan
sesudah
berakti#itas! Kola3oasi Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik
!
analgesic HE )enginstruksikan bagaimana batuk yang efektif )enga$arkan pasien bagaimana penghirupan Airway )anagement
& 0espiratory Status 2 ?as echange & 0espiratory Status 2 #entilation 1. "uka $alan nafas, guanakan teknik chin lift atau $aw thrust /efinisi 2 +elebihan atau kekurangan & Cital Sign Status dalam oksigenasi dan atau pengeluaran bila perlu Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi karbondioksida di dalam membran kapiler +. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat $alan nafas selama !!!' $am diharapkan tidak ter$adi al#eoli gangguan pertukaran gas dengan +riteria buatan 4. Pasang mayo bila perlu "atasan karakteristik 2 4asil 2 5.
& & & & & & & & & & & & &
&
Somnolen Iritabilitas 4ypoia +ebingungan /yspnoe nasal faring A?/ Normal sianosis warna kulit
11. Pernafasan 12. & )endemonstrasikan batuk efektif dan 1+. suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
0espiratory )onitoring
dyspneu
14. )onitor rata D rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi (mampu 15. atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan mengeluarkan sputum, mampu otot tambahan, retraksi otot supracla#icular dan intercostal bernafas dengan mudah, tidak ada 1$. )onitor suara nafas, seperti dengkur abnormal (pucat, pursed lips 1%. )onitor pola nafas 2 bradipena, takipenia, kussmaul, kehitaman & 3anda tanda #ital dalam rentang norma hiper#entilasi, cheyne stokes, biot 4ipoksemia 1. atat lokasi trakea hiperkarbia 16. )onitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis sakit kepala ketika bangun 27. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan ; tidak frekuensi dan kedalaman nafas adanya #entilasi dan suara tambahan abnormal 21. 3entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
=aktor faktor yang berhubungan 2
22.
+etidakseimbangan perfusi #entilasi Perubahan membran kapiler&al#eolar Resi!o Keti/a!seim3angan n"tisi Setelah
d ilak ukan
tindakan N"titiont Management
t"3"8 9 !"ang /ai !e3"t"8an keperawatan selama !!!' $am klien t"3"8 Definisi
+etidakseimbangan nutrisi adalah
crakles dan ronkhi pada $alan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
& &
!
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan! )onitor respirasi dan status B'
1! '! menun$ukkan nutrisi sesuai dengan ! kebutuhan tubuh dengan kriteria !
+a$i makanan yang disukai oleh klien +a$i adanya alergi makanan )onitor $umlah nutrisi dan kandungan kalori! +a$i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
hasil2 yang dibutuhkan resiko asupan nutrisi yang tidak
Persepesi ketidakmampuan untuk nergi adekuat )assa tubuh normal mencerna makanan! 9kuran biokimia normal +ekurangan makanan /engan skala 2 3onus otot buruk +elemahan otot yang berfungsi
1 F Sangat kompromi
untuk menelan atau mengunyah ' F ukup kompromi Faktor yang berhubungan +etidakmampuan untuk menelan F Sedang kompromi atau
mencerna
menyerap nurtien
makanan
atau F Sedikit kompromi
akibat faktor 5 F 3idak kompromi
biologi 2 Penyakit kronis +esulitan mengunyah atau menelan
>!
+olaborasi dengan ahli gi%i untuk menentukan $umlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien! .! "erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi%i -! +olaborasi dengan ahli gi%i untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik! (eig8t Management
1@!
/iskusikan bersama pasien mengenai hubungan
antara intake makanan, latihan, peningkatan "" dan penurunan ""! 11! /iskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi "" 1'! /iskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi "" 1!
/iskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan "" berlebih dan penurunan "" 1! Perkirakan "" badan ideal pasien (eig8t e/":tion Assistan:e 15! =asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan "" 18! Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan "" 1>! 3entukan tu$uan penurunan "" 1.! "eri pu$ian;reward saat pasien berhasil mencapai tu$uan HE
1-! /orong pasien untuk merubah kebiasaan makan
'1! An$urkan pasien untuk meningkatkan intake =e ''! An$urkan pasien untuk meningkatkan protein dan #itamin '! "erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi '! An$urkan klien untuk makan sedikit namun sering! '5! An$urkan keluarga untuk tidak membolehkan anak 5!
8i&etemi
makan&makanan yang banyak mengandung garam! ;e,e teatment
3hermoregulation
/efinisi 2 suhu tubuh naik diatas rentang normal
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1' $am "atasan +arakteristik2
diharapkan suhu tubuh kembali
& kenaikan suhu tubuh diatas rentang & & & & &
normal serangan atau kon#ulsi (ke$ang kulit kemeraha pertambahan 00 takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
=aktor faktor yang berhubungan 2 & & & & &
penyakit; trauma peningkatan metabolisme akti#itas yang berlebih pengaruh medikasi;anastesi ketidakmampuan p enurunan
normal dengan +riteria 4asil 2 &
Suhu tubuh dalam rentang
normal & Nadi dan 00 dalam rentang &
normal 3idak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
& & & & & & & &
)onitor suhu sesering mungkin )onitor warna dan suhu kulit )onitor tekanan darah, nadi dan 00 )onitor penurunan tingkat kesadaran )onitor :", 4b, dan 4ct )onitor intake dan output "erikan anti piretik "erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam & Selimuti pasien & "erikan cairan intra#ena & +ompres pasien pada lipat paha dan aksila & 3ingkatkan sirkulasi udara & "erikan pengobatan untuk mencegah ter$adinya menggigil )em&eat"e eg"lation
& & & &
)onitor suhu minimal tiap ' $am 0encanakan monitoring suhu secara kontinyu 3ingkatkan intake cairan dan nutrisi A$arkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas ital sign Monitoing
& & &
8!
kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
Nyeri akut
& & & & & & NI
NB 2
Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan
Pain
Pain Management
1!
dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
$aringan
atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi
Internasional2serangan
Nyeri mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 8 bulan! Batasan karakteristik:
)onitor 3/, nadi, suhu, dan 00 atat adanya fluktuasi tekanan darah )onitor pola pernapasan abnormal )onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit )onitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan #ital sign
termasuk 3u$uan dan kriteria hasil 2 Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama ' ' $am, nyeri berkurang atau terkontrol!
)ampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu )enggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan )elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
'! ! ! 5!
pengka$ian lokasi,
nyeri
secara
karakteristik,
komprehensif
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi Bbser#asi reaksi non#erbal dari ketidaknyamanan +a$i kultur yang mempengaruhi respon nyeri +a$i tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
inter#ensi 8! )onitor penerimaan klien tentang mana$emen nyeri >! ?unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien .! +ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -! +urangi faktor presipitasi nyeri 1@! #aluasi keefektifan kontrol nyeri 11! 3ingkatkan istirahat 1'! Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
atau melaporkan dengan isyarat Posisi untuk menghindari nyeri )engkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak nyaman! Faktor yang berhubungan : Agen&agen
penyebab
cedera
(misalnya biologis, kimia, fisik dan psikologis!
mana$emen nyeri )ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
nonfarmakologi dan inter personal 1! "erikan analgetik untuk mengurangi nyeri 1! +olaborasikan dengan dokter $ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
tanda nyeri )enyatakan rasa nyaman
Analgesi: A/ministation
setelah
1! 3entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan dera$at
normal
nyeri berkurang 3anda #ital dalam rentang
nyeri sebelum pemberian obat 15! ek instruksi dokter tentang $enis obat, dosis, dan frekuensi 18! ek riwayat alergi 1>! )onitor #ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 1.! Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 1-! #aluasi efekti#itas analgesik, tanda dan ge$ala (efek samping '@! 3entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri '1! 3entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal ''! Pilih rute pemberian secara IC, I) untuk pengobatan nyeri secara teratur '! "erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat HE 9
'! Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway $ika peredaan nyeri tidak dapat dicapai '5! Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan! '8! "erikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan ketidaknyamanan akibat prosedur
Refeensi
Amin 4uda! '@15! Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasi N!C ! *akarta2 ?! "runner and SuddarthGs! '@@'! Buku A"ar Keperawatan #edi$a Bedah disi . #olume '! *akarta 2 ?! )ans$oer Arif, dkk! '@@1! Kapita %eekta Kedokteran& )edia Aesculapius =+9I 2 *akarta! Price A, Syl#ia, dkk, '@1'& 'atofisioogi Konsep Kinis dan 'roses-'roses 'enyakit, (disi ) ! ?2 *akarta
antisipasi
