LAPORAN KASUS KELOLAAN PADA PASIEN ANAK A DENGAN PNEUMONIA DI BANGSAL PERINATOLOGI RSUD PANDANARANG BOYOLALI
Pengkajian Identitas Individu
Nama
: An. A
Nama panggilan
: An. A
Usia
: 44 hari
Tanggal lahir
: 09-09-2014
Tanggal masuk RS
: 19-10-2014
Tanggal interview
: 23-10-2014
Diagnosa
: Pneumonia
Orang tua
: Tn. S/Ny. D
Usia
: 16 tahun/23 tahun
Alamat
: Sepi RT 01 RW 05 Jrahkah, Selo
Agama
: Islam
Informan
: Ibu Klien dan RM klien
Keluhan Utama
:
Batuk
Riwayat Kesehatan Saat Ini :
1.
Onset terjadinya
: Ibu Ibu klien mengatakan pasien demam demam 3 hari, batuk seseg ± 1 hari sebelum masuk RS dan disertai kejang ±5 ± 5 kali dalam satu hari
2.
Karakteristik
: Batuk terus menerus, dan mengeluarkan bunyi grok-grok
3. Perkembangan penyakit: an. A umur 35 hari mengalami demam 3 hari, batuk seseg dan kejang ± 5 kali dalam 1 hari. Pada sore hari jam 17.45 An.A langsung dibawa ke RSUD Pandanarang
1
Boyolali dan masuk IGD kemudian An.A masuk ruang perinatologi tanggal 19 Oktober 2014. 2014. Riwayat Kesehatan Kesehatan Lalu
:
1. Kehamilan : An.A merupakan anak pertama dari ibunya. Ibu selalu rutin periksa ke puskesmas terdekat. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obat kecuali yang disarankan oleh dokter. HPHT : 29 November 2013. Usian kehamilan 40 minggu. 2. Kelahiran : An.A lahir di praktek klinik dokter dan ditolong oleh dokter. Lahir usia gestasi 10 bulan 4 hari dengan SC karena postterm. BBL: 2600 gram. 3. Post natal Tidak ada kelainan setelah lahir, saat lahir klien langsung menangis, Klien dibawa pulang setelah 1 hari kelahiran. 4. Penyakit sebelumnya, Operasi atau Cedera An.A belum pernah mondok sebelumnya karena penyakit serius, atau cidera. 5. Alergi Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis obat apapun. 6. Pengobatan saat ini Tx: 1. Infus D ¼ NS 12 cc/jam 2. Nebu ventolin 0,6 mg + Nacl 0,9% 0,9% : 2,5 cc/ 12 jam 3. Dexamethason 0,7/8 jam 7.
Imunisasi Klien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan imunisasi Polio
8. Pertumbuhan dan perkembangan BBL: 2,6 kg= 2600 gram ; BBS = 3500 gram, TB = 46 cm
2
Review System (informasi mengenai masalah kesehatan potensial) No
Sistem
Hasil
1.
Umum
Keadaan umum lemah, menangis lemah, BB : 2,6 kg
2.
Kulit
warna kemerahan, kulit tampak kering, akral hangat dan kulit tipis, tidak terdapat tanda lahir, tidak mengalami gatal-gatal
3.
Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada edema
4.
Mata
Tidak terdapat gangguan pada mata, Reflek cahaya baik, mata masih lengket dan terpejam
5.
Hidung
tidak ada sekret, tidak mengalami epistaksis
6.
Telinga
Masih lengket atau menempel
7.
Mulut
Menggunakan pernafasan mulut dan hidung. Bibir tidak sumbing.
8.
Tenggorokan
Normal dan tidak ada gangguan menelan.
9.
Leher
Normal, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan tidak kaku.
10.
Dada
Tidak ada masa, putting susu belum terbentuk dengan sempurna.
11.
Pernafasan
Batuk, terdapat suara nafas tambahan ronki
12.
Kardiovaskuler
Tidak ada murmur, tidak ada sianosis
13.
Gastrointestinal
Klien Klien
tidak
memiliki
pencernaan,refleks
kelainan
menghisap
bayi
gangguan kuat,refleks
menelan cukup baik. BAB lancar . 14.
Genitourinary
BAK lancar,
memakai
pempers dan tidak ada
gangguan. 15.
Gynekologi
Berjenis
kelamin
perempuan,
tidak
mengalami
masalah ginekologi atau reproduksi 16.
Musculoskeletal
Tidak ada kelemahan dan kekakuan pada klien, kekuatan otot 5 5 5
5
3
17.
Neurologi
reflek kaget(+)
18.
Endokrin Endokrin
Klien tidak mengalami gangguan endokrin.
Riwayat Nutrisi
(1) Pemberian ASI, lama pemberian: dari lahir sampai sekarang Pemberian susu formula: Ya
Mulai pemberian
: saat ibu klien
dalam kondisi setelah SC Nama produk
: SGM
Jumlah pemberian per hari: Pemberian cairan ekstra
Lama penggunaan
: 2 hari
Penggunaan botol
: tidak
: tidak
(2) Pemberian makanan sereal: tidak Pemberian vitamin: tidak (3) Pemberian ASI, saat di RS : ibu klien mengatakan pemberian minum pada anaknya yaitu ASI secara langung yang dilakukan setiap +15-30 menit setiap jamnya selalu diberi ASI dan lamanya menyusu menyusu + 10 menit. Riwayat Kesehatan Keluarga
1.
Struktur keluarga (genogram)
Keterangan : : laki – laki – laki laki : Perempuan
Klien : Tinggal serumah : --------
2. Penyakit Keturunan dan Kelahiran Kongenital:
4
Dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dan kelainan kongenital 3. Kebiasaan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia: Ayah dari pasien adalah perokok aktif, tetapi tidak pernah minum alkohol. 4. Lokasi geografis Rumah klien berada di pedesaan dan klien tidak melakukan perjalanan jauh yang baru dilakukan atau kontak dengan turis asing.
Riwayat Sosial 1. Struktur keluarga
a) Komposisi keluarga Dalam keluarga komposisi terdiri atas ayah, ibu, dan 2 orang saudara dari ayah. b) Lingkungan rumah dan komunitas Klien tinggal bersama orang tuanya di Sepi, Jrahkah, Selo merupakan pemukiman yang padat penduduk. Keluarga klien dan tetangga sekitar saling kekeluargaan. c) Pendidikan dan pekerjaan Ayah berpendidikan SD dengan pekerjaan swasta, ibu klien berpendidikan SD dengan pekerjaan tani. d) Tradisi budaya dan agama Keluarga klien mempunyai tradisi budaya adat Jawa, tidak kolot, dan beragama Islam.
2. Fungsi keluarga
a) Interaksi dan peran keluarga Baik dengan keluarga yang tidak serumah dan keluarga tetangga lainnya. Tidak pernah bertengkar dengan saudaranya. Ayah mempunyai peran sebagai kepala keluarga, yang bertanggung jawab atas semua keluarga. Ibu sebagai ibu rumah tangga. b) Pembuat keputusan dan problem solving
5
Ayah berfungsi sebagai pembuat keputusan yang baik dan semua masalah dibicarakan secara musyawarah dengan keluarga. c) Komunikasi Komunikasi sesama anggota keluarga dan keluarga lain baik dan menggunakan komunikasi terbuka. Tidak pernah bermasalah satu sama lain. d) Riwayat seksual Perkembangan seksual : klien berjenis kelamin perempuan.
Pemeriksaan Fisik (tanggal 17/06/2010)
A
Refleks Babinski
Berkedip Mata Boneka Grasping Moro
Jari kaki hiperekstensi dan haluks dorsofleksi. Bayi berkedip ketika diberi sinar terang secara tiba-tiba. Ketika kepala digerakkan dengan perlahan ke kanan atau ke kiri, mata tidak bergerak Bila telapak tangan kaki klien disentuh, menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki Ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba-tiba serta mengipaskan jari, dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk bentuk “C”, diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstremitas ketika diberik kejutan tiba-tiba
Pupil Rooting
Reaksi terhadap cahaya positif Ketika bagian pinggir mulut disentuh, klien membalikkan kepala ke arah sisi tersebut
Sucking Stepping
Kemampuan menghisap kuat Ketika telapak kaki menyentuh permukaan keras, akan ada fleksi dan ekstensi resiprokal dari kaki. Ketika punggung klien disentuh
Galant
6
menyebabkan panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulasi B.
B.
C.
D.
E.
F.
Pertumbuhan Berat badan/ tinggi badan
3,5 kg/ 46 cm
Berat badan Lingkar dada Lingkar kepala Lingkar lengan
3500 gr 42 cm 34 cm 8 cm
Perkembangan
Personal sosial Motorik halus Bahasa Motorik kasar
Normal Normal Normal Normal
Tanda Vital Suhu Suhu
37,1 37,1 C
Denyut nadi Pernafasan Tekanan darah
152 x/menit 48 x/menit -
Penampilan Umum Higiene/ Nutrisi
Anak menyusu kuat
Tingkah laku Perkembangan Kesadaran
Aktif Baik Compos mentis
Kulit Warna/ tekstur
Sawo matang/ lembut
Suhu/ turgor/ edema
37, 1oC/ turgor baik/ tidak ada edema
Struktur Asesoris Warna/ kebersihan/ Hitam/ distribusi/ tekstur/ kualitas bersih/ rambut rambut belum merata
Warna/ tekstur/ elastisitas/ Pink/ kuku bersih hygiene kuku Dermatoglipik G.
Kelenjar Limfe
Submaksila Cervikal Aksila
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di submaksila Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di cervikal Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di
7
Inguinal H.
aksila Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di inguinal
Kepala
Bentuk/ kesimetrisan Posisi & kontrol kepala ROM Fontanel Kulit kepala
Simetris Belum dapat mengontrol kepala Aktif Teraba lunak belum menutup Bersih
Perkusi sinus frontal I.
J.
K.
L.
Leher Bentuk
Simetris
Trakhea/ tiroid Arteri karotis
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Teraba kuat
Mata Letak/ kesimetrisan/ jarak Simetris/ jarak kantus 2 cm kantus
Palpebraa/ lipatan epikantus Letak, gerakan, warna kelopak mata Konjungtiva/ sklera Kornea/ iris
Tidak anemis/ tidak ikterik Hitam
Pupil
Isokor
Telinga Kebersihan/ kotoran/ bau
Terdapat lipatan epikantus Bergerak ke segala arah
Letak pinna Kanal
Bersih/ semetris Normal Normal
Pendengaran
-
Hidung Letak & ukuran
Simetris
Anterior vestibula M.
N.
Mulut Warna/ tekstur/ lesi bibir
Membran mukosa/ gusi
Pink/ tidak ada lesi Membran mukosa lembab/ tidak ada perdarahan gusi
Gigi/ lidah
Belum muncul gigi/ lidah lancip, bersih
Dada Ukuran/ bentuk/ kesimetrisan/ gerakan/
Normal/ Dada kanan dan kiri sama
8
O.
perkembangan payudara Garis imaginer Ruang interkostal
Diameter anteroposterior dan lateral 16 cm
Paru-paru Jumlah/ irama/ kedalaman/ kualitas/ karakteristik
Reguler, nafas cepat dan dangkal
Vocal fremitus Perkusi area paru Auskultasi : intensitas, pola, kualitas, durasi suara nafas P.
Seimbang antara kanan dan kiri Sonor Terdapat suara ronkhi di anterior
Jantung Inspeksi: ukuran dan Simetris/ apikal impuls tidak terlihat kesimetrisan dada, apikal impuls
Palpasi: apikal impuls, Apikal impuls teraba di atas puting/ capillary refil pada dahi atau CRT < 2 detik ujung jari tangan/ kaki Auskultasi suara jantung: Normal (S1-S2), tidak ada suara tambahan kualitas, intensitas. Kecepatan & irama Q.
Abdomen Inspeksi: bentuk/ ukuran/ tonus
Simetris, tonus baik
Kondisi kulit/ gerakan/ Simetris/ umbilikus berada ditengah umbilikus Hernia Tidak ada Auskultasi bunyi peristaltik/ Peristaltik usus ± 12x/ menit denyut aortic Perkusi abdomen Timpani Palpasi liver/ limpa/ nadi Liver teraba, limpa tidak teraba, tidak ada femoralis pembesaran/ nadi femoralis teraba Reflek abdomen R.
+ (baik)
Genetalia Wanita Inspeksi struktur genitalia Normal, labia mayora eksterna/ meatus uretra/ Labia minora orifisium vagina/ kelenjar skene & bartholin
Palpasi labia/ kelenjar skene & bartholin
9
S.
Anus Inspeksi kerapatan/ anus/ lipatan bokong
kulit
Reflek anus T.
Menutup rapat
Punggung Inspeksi lengkungan & kesimetrisan tulang belakang
Pergerakan tulang belakang U.
Tertutup rapat/ tidak ada kemerahan
Lurus/ tidak ada kelainan
Normal
Ekstremitas Inspeksi kesimetrisan/ Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi ukuran/ suhu/ warna/ ketegangan/ pergerakan ekstremitas atas
Inspeksi kesimetrisan/ Simetris/ bergerak aktif/ ekstremitas fleksi ukuran/ suhu/ warna/ ketegangan/ pergerakan ekstremitas bawah Bentuk tulang: jarak lutut dan malleoli saat anak berdiri Inspeksi posisi kaki Inspeksi gaya berjalan Reflek plantar + (normal) Tonus otot, kekuatan lengan 5 5 / tungkai/ tangan/ kaki 5 5 Neurologi
Klien memiliki riwayat kejang sehari sebelum masuk RS + 5x, dan setelah menjalani perawatan di RS klien tidak mengalami kejang
Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Tanggal 19/10/2014 pukul 18:53 Pemerikasaan
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi Interpretasi
Darah lengkap
10
Hemoglobin
9,4
9,4-13
Normal
7940
6000-18000
Normal
30
0-20
Tidak normal
Eosinofil %
0,1
1-3
Tidak normal
Basofil %
0,6
0-1
Neutrofil batang %
0,0
1-6
Neutrofil segmen %
23,2
50-70
Limfosit %
58,1
20-40
Tidak normal Tidak normal
Monosit
18,0
2-8
Tidak normal
Hematokrit
27,0
28-48
Tidak normal
.
6-8
Trombosit
485
150-450
Eritrosit
2,88
3,1-4,3
MCV
93,8
80-100
MCH
32,6
27-32
MCHC
34,8
32-36
Leukosit LED Hitung jenis sel
Protein Plasma
Normal Tidak normal
Tidak normal Tidak normal Normal Tidak normal Normal
RDW
14,6
-
Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal 20/10/2014 jam 06.53 Pemerikasaan
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi Interpretasi
Kimia
11
Elektrolit
124
135-148 mmol/L
Natrium
.
.
Kalium
5,4
Chloride
91
3,5-5,3 mmol/L 98-107 mmol/L
Tidak normal Tidak normal Tidak normal
DATA FOKUS DS: -
DO: -
Terdengar suara nafas tambahan (Ronkhi)
-
Bayi terlihat rewel atau gelisah
-
Adanya sputum
-
Batuk yang tidak efektif
-
Ibu klien terlihat binggung saat ditanya tentang penyakit anaknya
-
Ibu klien terlihat tidak bisa menjawab saat diberi pertanyaaan tentang penyakit anaknya
ANALISA DATA
Data Fokus
No. 1.
Etiologi
Problem
Obstruksi Jalan
Ketidakefektifan
Nafas
bersihan jalan
DS: DO: -
Terdengar
suara
nafas
tambahan (Ronkhi) -
Bayi
terlihat
rewel
nafas atau
gelisah
3.
-
Adanya sputum
-
Batuk yang tidak efektif
DS: DO:
Kurangnya
Defisiensi
-
Informasi
Pengetahuan
Ibu klien terlihat binggung saat ditanya tentang penyakit anaknya
-
Ibu klien terlihat tidak bisa
12
menjawab saat diberi pertanyaaan tentang penyakit anaknya -
Ibu klien terlihat tidak mengerti cara pencegahan dan penanganan pada penyakit anaknya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas 2. Defisiensi pengetahuan b.d Kurangnya informasi INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1.
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Ketidakefektifan Setelah
Intervensi
1. Kaji
Rasional
1. Untuk
bersihan jalan
dilakukan
Keadaan
mengetahui
nafas b.d
tindakan
Umum dan
kondisi klien
Obstruksi jalan
keperawatan 3 x
Vital sign.
secara umum.
nafas
24 jam
2. Kaji
2. Memberikan
diharapkan
frekuensi
tambahan untuk
ketidakefektifan
pernapasan,
mendeteksi
bersihan jalan
jumlah dan
tanda
nafas dapat
karakteristik
ketidakefektifan
teratasi dengan
sekret
jalan napas
KH: -
-
3. Auskultasi
Menunjukan
bunyi nafas,
jalan
catat adanya
nafas
yang paten
suara
Tidak
tambahan
ada
3. Mengetahui suara nafas paru.
13
sianosis -
-
4. Untuk
Batuk
oksigen
memperlancar
hilang atau
klien
pernafasan klien
bekurang -
4. Beri
5. Kolaborasi
5. Untuk
Sputum
pemberian
mengeluarkan
dapat keluar
bronkodilat
sputum atau
TTV dalam
or dengan
lendir di saluran
batas
tim medis
nafas dan paru.
normal : S: 36,5-37,5 RR: 3060x/menit N : 100160x/menit
6. Lakukan
6. Suction
suction jika
membantu
terdapat
mengeluarkan
penumpuka
sekresi yang
n sekret
berlebihan
7. Posisikan klien untuk
7. Membuka jalan nafas
memaksima lkan ventilasi 8. Berikan
8. Peningkatan
penyuluhan
pengetahuan
kepada
akan membantu
keluarga
keluarga dalam
tentang
mengenali dan
karateristik
melaporkan
bersihan
perubahan
jalan napas
kondisi anak
tidak efektif 9. Ajarkan
9. Peningkatan
keluarga
pengetahuan
tentang
akan membantu
perawatan
keluarga dalam
14
2.
anak dengan
mengenali dan
bersihan
melaporkan
jalan napas
perubahan
tidak efektif
kondisi anak
Defisiensi
Setelah
pengetahuan b.d
dilakukan
pengetahuan
tingkat
Kurangnya
tindakan
keluarga
pengetahuan
informasi
keperawatan
klien
keluarga
3x24 jam
tentang
tentang
diharapkan
penyakit
penyakit
defisiensi
yang
pengetahuan
dialami
dapat diatasi,
klien
dengan kriteria
1. Kaji
1. Mengetahui
2. Gambarkan
2. Memungkinkan
hasil:
tanda
- Keluarga
gelaja yang
mengetahui
mengatakan
biasa
tanda
tanda
paham
muncul pada
yang
dialami
tentang
penyakit
klien
penyakit
tersebut
klien - Mampu
dan
3. Identifikasi
keluarga
3. Memunginkan
kemungkina
keluarga
menjelaskan
n penyebab
mengurangi
kembali apa
penyakit
faktor
yang
penyebab
dijelaskan
penyakit
dapat
resiko
tentang penyakit
4. Diskusikan
4. Menentukan
dengan
terapi
yang
keluarga
tepat
untuk
pilihan
klien
terapi
atau
penanganan
15
untuk klien 5. Berikan
5. Meningkatkan
informasi
pengetahuan pengetahuan
kepada
keluarga tentang
keluarga
cara penanganan
tentang cara
dan pencegahan
penanganan dan pencegahan penyakit
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/ jam
23/10/2014 09.30
09.35
No. Dx 1
1
Implementasi
Memposisikan klien dengan mengekstensikan kepala Mengauskultasi suara nafas
Respon
S: O:
1
Melakukan nebulezer
1
Memonitor TTV & Keadaan Umum
Terdengar adanya suara tambahan (ronkhi di bagian anterior)
S: O:
10.00
Klien terlihat tidak rewel
S: O:
09.40
Paraf
Terlihat dilakukan Nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat
S: O:
TTV : S: 37,1 oC, RR: 48x/menit, N:152x/menit, Keadaan Umum
16
pada bayi terlihat lemah 10.10
1
Memonitor Pemberian O2
S: O:
16.10
2
Mengkaji pengetahuan keluarga tentang penyakit klien
Klien mendapat terapi O2 1 tpm
S:
Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang penyakityang dialami klien
O:
16.20
2
Menjelaskan tanda gejala yang biasa muncul
Keluarga terlihat bingung saat diberikan pertanyaan tentang penyakit klien
S:
Keluarga mengatakan bersedia untuk mendengarkan penjelasan
O:
16.35
2
Mengidentifikasi kemungkinan penyebab penyakit
Keluarga terlihat memperhatikan saat diberikan penjelasan
S:
Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyebab penyakit klien
O:
17.00
1
Memonitor TTV
Keluarga terlihat memperhatikan saat diberikan penjelasan
S: -
17
O:
17.10
2
Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan pada keluarga
S: 37,2oC
S:
Keluarga mengatakan setuju dengan terapi yang akan diberikan dokter
O:
17.15
18.05
20.30
2
1
1
Memberikan informasi pada keluarga tentang penangan dan pencegahan penyakit
S:
Memberikan injeksi dexamethason 0,7 mg/ 8 jam
S:O:
Melakukan nebulezer
S: O:
24/10/2014 06.00
1
1
Keluarga bersedia diberikan informasi
O:
23.50
Keluarga setuju dengan pilihan terapi yang diberikan tim medis
Memberikan injeksi dexamethason 0,7 mg/ 8 jam
S:O:
Memonitor TTV & Keadaan Umum
S: O:
Keluarga terlihat memperhatikan penjelasan
Obat masuk lewat IV dengan lancer
Terlihat dilakukan nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat
Obat masuk lewat IV dengan lancar
S: 37oC
18
09.35
1
Mengauskultasi suara nafas
S: O:
10.00
1
Melakukan nebulezer
1
Memonitor TTV & Keadaan Umum
2
Mengkaji pengetahuan keluarga tentang penyakit klien
Terlihat dilakukan nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat, batuk klien terlihat berkurang
S: O:
16.15
Masih terdengar adanya suara tambahan (ronkhi di bagian anterior)
S: O:
11.00
Keadaan Umum pada bayi terlihat sedang
Keadaan umum pada bayi terlihat sedang TTV : S: 36,2 oC RR: 52x/menit N: 152x/menit
S:
Keluarga mengatakan paham tentang penyakit yang dialami klien
O:
Keluarga terlihat dapat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat tentang penyakit klien
19
16.25
2
Menjelaskan tanda gejala yang biasa muncul
S:
Keluarga mengatakan mengerti tanda dan gejala yang mungkin muncul pada penyakit klien
O:
16.45
2
Mengkaji pengetahuan keluarga klien tentang penyebab penyakit
Keluarga terlihat bisa menjelakan tanda dan gejala pada penyakit klien
S:
Keluarga mengatakan mengetahui penyebab penyakit klien
O:
17.00
1
Memonitor TTV & Keadaan Umum
S: O:
20.20
1
Melakukan nebulezer
1
Memonitor TTV
S: 36,2oC Keadaan umum pada bayi terlihat sedang
S: O:
25/10/2014
Keluarga terlihat dapat menjelaskan penyebab penyakit klien
Klien terlihat menangis kuat Terlihat dilakukan nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Terlihat batuk pada bayi berkurang
S: -
20
06.00
& Keadaan Umum
O:
09.15
1
Mengauskultasi suara nafas
S: O:
10.10
1
Melakukan nebulezer
1
Memonitor TTV & Keadaan Umum
1
Melakukan aff infus dan observasi Keadaan Umum klien
1
Memonitor TTV
1
Melakukan nebulezer
Klien terlihat menangis Keadaan umum pada bayi terlihat sedang
S: O:
19.30
Keadaan umum pada bayi terlihat sedang TTV: S: 36,6 oC RR: 30x/menit, N: 120x/menit
S:O:
16.35
Terlihat dilakukan nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat, Batuk pada bayi berkurang
S: O:
11.30
Masih terdengar adanya suara tambahan (ronkhi di bagian anterior)
S: O:
10.50
S: 36,8oC Keadaan umum pada bayi terlihat sedang
S: 36,5oC
S: O:
Terlihat
21
dilakukan nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat, Batuk pada bayi terlihat berkurang
EVALUASI KEPERAWATAN Hari/TGL/ No.Dx jam Kamis, 1 S:23/10/2014 O: 23.45
Evaluasi
Par af
Klien terlihat tidak rewel Terdengar adanya suara tambahan (ronkhi di bagian anterior) Terlihat dilakukan Nebu denagn ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat saat diberikan nebulizer Klien mendapat terapi O2 1 tpm
TTV: S: 37,1 oC RR: 48x/menit N: 152x/menit Keadaan umum pada bayi terlihat lemah A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi: Auskultasi bunyi nafas Kaji adanya suara nafas tambahan Berikan terapi nebulizer ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl S: Keluarga mengatakan tidak mengetahui penyakit klien, penyebabnya penyebabnya dan cara penanganan serta pencegahannya
18.00
2
22
Keluarga mengatakan bersedia untuk mendengarkan penjelasan Keluarga mengatakan setuju dengan terapi yang akan diberikan dokter
O: Keluarga terlihat bingung saat diberikan pertanyaan Keluarga terlihat memperhatikan saat diberikan penjelasan Keluarga setuju dengan pilihan terapi yang diberikan tim medis A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi Memberikan informasi tentang penyebab, tanda gejala, cara penanganan dan pencegahan pada pada penyakit klien S:O: S: 36,2oC Keadaan umum bayi terlihat sedang Masih terdengar adanya suara tambahan (ronkhi di bagian anterior) Terlihat dilakukan Nebu ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat, Batuk pada bayi terlihat berkurang Tidak ada sianosis, kulit lembab A : Masalah Teratasi Sebagian Sebagian P : Lanjutkan Intervensi: Auskultasi bunyi nafas Kaji adanya suara nafas tambahan Berikan terapi nebulizer dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl S: Keluarga mengatakan paham tentang penyakit klien, penyebabnya penyebabnya dan cara penanganan serta pencegahannya O: Keluarga terlihat bisa menjawab saat diberikan pertanyaan tentang pengertian, tanda gejala, cara penanganan dan pencegahan penyakit penyakit yang dialami klien A : Masalah Teratasi
Jumat, 24/10/2014 23.45
1
24.10
2
23
Sabtu, 25/10/2014 24.00
1
P : Hentikan Intervensi S:O: Masih terdengar adanya suara tambahan (ronkhi di bagian anterior) Terlihat dilakukan nebu dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl Klien terlihat menangis kuat, Batuk pada bayi terlihat berkurang TTV : RR: 30x/menit, N: 120x/menit, S: 36,5 oC Keadaan umum pada bayi terlihat sedang Klien terlihat menangis kuat A : Masalah Teratasi Sebagian Sebagian P : Lanjutkan Intervensi: Auskultasi bunyi nafas Kaji adanya suara nafas tambahan Berikan terapi nebulizer dengan ventolin 0,6 mg dan 2,5 cc NaCl
24
