1.1 Aplikasi Asuhan Keperawatan Anak
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN RETARDASI MENTAL DI RS TANGGAL 14 – 16 16 FEBRUARI 2018 1. PENGKAJIAN
Nama perawat
: Ns Nur Winda
Tanggal pengkajian
: 14 Februari 2018
Jam pengkajian
: 10.30
a. Biodata Pasien
Nama klien
: An.A
Umur
: 6 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Status pernikahan
: Belum menikah
Alamat
: Jl. Raya Tejem 60
Diagnosa Medis
: Retardasi Mental
Tanggal masuk RS
: 14 Februari 2018
Penanggung jawab
Nama
: Ibu B
Umur
: 50 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan
: Menikah
Alamat
: Jl. Raya Tejem 60
Hub. dengan klien
: Ibu Klien
b. Keluhan Utama:
An.A Mengalami banyak perdarahan di tangannya c. Riwayat Kesehatan:
1) Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan anaknya mengalami perdarahan karna sayatan di tangannnya 2) Riwayat penyakit dahulu : Penyakit yang Pernah dialami : klien pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.klien juga mengatakan tidak ada alergi makanan atau obat dan baru melakukan imunisasi pada umur 5 tahun 3) Riwayat Penyakit keluarga Bapak E mengatakan kalau neneknya pernah mengalami penyakit Diabetes Millitus 3.
PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a.
Aktivitas Latihan An.A sebelum di bawa ke rumah sakit sering menolak ketika di ajak bermain oleh temantemannya dan tidak nyambung ketika diajak bicara. Setelah dibawa ke rumah sakit An.A sering bersikap aneh dan sering melukai dirinya sendiri.
b.
Tidur dan istirahat Sebelum di bawa ke rumah sakit klien mengatakan tidak ada masalah saat istirahat selama 6 jam untuk tidur malam dan 2 jam untuk tidur siang. Setelah di bawa ke rumah sakit klien mengatakan sulit tidur dan terbangun serta sering rewel dikarenakan 4 jam dan tidak bisa tidur siang
c.
Kenyamanan dan nyeri P :dari reaksi non verbalnya klien terlihat menahan sakit dan meringis Q :dari reaksi non verbalnya klien sering menangis dan rewel R :Nyeri klien berada di telapak tangan S :Skala nyeri antara 1-10 klien menunjukkan skala nyerinya di angka 7 T :dari reaksi non verbalnya klien merasakan nyeri saat beraktivitas
d.
Nutrisi Sebelum sakit klien makan 2x sehari dengan nutrisi yang cukup dan porsi yang di berikan selalu di habiskan klien. Selama sakit klien tidak mau makan karena sering rewel menahan sakit.
e.
Cairan dan elektrolit dan asam basa Pada saat klien mengalami perdarahan klien hanya minum 3 gelas standar 250 cc dan dibantu dengan Suport IV Line cairan RL 20tts/mnt, sebelum dibawa ke rumah sakit klien hanya minum 5 gelas standar 250cc perhari.
f.
Oksigenasi Klien tidak mengalami gangguan pada pernafasan dan klien tidak terpasang alat bantu pernafasan.
g.
Eliminasi bowel Sebelum dan setelah di bawa ke rumah sakit BAB klien Normal.
h.
Eliminasi urin Sebelum dibawa ke rumah sakit anak N bisa BAK 5x sehari dengan konsistensi warna urin kuning bening Setelah dibawa ke rumah sakit anak N bisa BAK 3x sehari dengan konsistensi warna urin kuning pekat.klien juga tidak terpasang kateter.
i.
Sensori persepsi dan kognitif Setelah dilakukan pengkajian ternyata klien mengalami gangguan retardasi mental yang di tandai dengan sulitnya di ajak berinteraksi dengan orang lain dan menolak jika di ajak bermain.
4.
PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
Keadaan pasien saat ini adalah lemas,gelisah dan rewel dengan tanda-tanda vital : S :36,5 C N :110/80 mmHg RR :32x/menit 1) Kepala
Kulit kepala klien normal,bersih, tidak ada lesi dan benjolan. Rambut hitam dan kering. Wajah klien tampak pucat dan meringis. Mata bengkak dan merah. Bibir klien kering. 2) Leher Leher An.A tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran tonsil dan tidak ada masalah pada tenggorokan. 3) Dada tidak terkaji 4) Abdomen Peristaltik usus normal 5-35x/menit 5) Genetalia Genetalia klien normal tidak ada lesi tidak ada cairan yang keluar dari vagina 6) Rectum Rektum klien normal,tidak ada luka 7) Ekstermitas Kekuatan tangan klien lemah dan sangat sakit ketika di gerakkan 5.
PSIKO-SOSIO-BUDAYA- SPIRITUAL
1) Psikologis Klien terlihat cemas,gelisah,dan rewel menahan sakit 2) Sosial Ibu B mengatakan anaknya sering tidak nyambung ketika di ajak bicara,menolak jika di ajak bermain,dan menyimpang dari pertanyaan yang di berikan perawat 3) Budaya Dalam kesehariannya klien berbahasa Jawa 4) Spiritual An.A beragama Islam 6.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang perlu dilakukan pada anak yang menderita retardasi mental, yaitu (Shonkoff JP, 1992): 1. Kromosomal kariotipe 2. EEG (Elektro Ensefalogram)
3. CT (Cranial Computed Tomography) atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) 4. Titer virus untuk infeksi congenital 5. Serum asam urat (Uric acid serum)). 6. Pemeriksaan kromosom 7. Pemeriksaan urin, serum atau titer virus.
ANALISA DATA
Tanggal/Jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
20-04-2015
Ds : Ibu B mengatakan anaknnya malu
Gangguan proses
Hambatan interaksi
untuk bertemu teman-teman sebayanya.
pikir
sosial
Ds : Ibu B mengatakan An. A belum bisa
Keterlambatan
Isolasi sosial
menulis, membaca dan melakukan
dalam
aktivitasnya sendiri.
menyelesaikan
Ds : Ibu B mengatakan anaknnya malu
tugas
untuk bertemu teman-teman sebayanya.
perkembangan
Do: Saat diajak berinteraksi, respon An A sangat lambat dan jawaban An A juga menyimpang. Do : An A terlihat kurang berminat untuk diajak bicara. 20-04-2015
Ds : Ibu B mengatakan anaknya menolak jika diajak bermain oleh teman-teman sebayanya. Do : An A terlihat kurang berminat untuk diajak bicara. 20-04-2015
Ds : Saat diajak berinteraksi, respon An
Inteligensia yang
Gangguan
A sangat lambat dan jawaban An A juga
rendah
penyesuaian
menyimpang.
individu
Do : Ketika perawat menyuruh An A berhitung, An A tidak bisa. 20-04-2015
Ds : Ibu B mengatakan anaknya sering
Agen cedera fisik
Nyeri akut
mengeluh kesakitan pada daerah luka sayatan. Do : Ketika diinspeksi terlihat banyak luka sayatan ditangan An A. 20-04-2015
Ds : Ibu B mengatakan anaknya susah
Faktor psikologis
Ketidakseimbangan
untuk makan.
nutrisi kurang dari
Do : Ketika diamati tubuh An A terlihat
kebutuhan tubuh
kurus, kecil, tidak seperti anak umur 6 tahun pada umumnya.
PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan penyesuaian individu b.d Intelegensi yang rendah.
2.
Hambatan interaksi social b.d Gangguan proses pikir.
3.
Isolasi social b.d Keterlambatan dalam menyelesaikan tugas perkembangan
INTERVENSI
Nama Klien : An. A
No. RM
: 11130032
Umur
: 6 Tahun
Alamat
: Jl. Raya Tejem 60
Bangsal
: Melati
Dx. Medis :
O DIAGNOSA KEPERAWATA
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
TTD
N
1.
Gangguan
Setelah dilakukan
1.
penyesuaian
tindakan keperawatan
mengidentifikasiberbagai
individu b.d
selama 3 x 24 jam maka
perandalam kehidupan.
Intelegensi yang
Gangguan
rendah.
penyesuaian belum
2.
teratasi dengan criteria
mengidentifikasiperan yang
hasil :
biasadalam keluarga.
1.
Belum bisa
NAMA/
Bantu pasienuntuk
Bantu pasienuntuk
menggunakan strategi
3.
koping yang baik.
mengidentifikasistrategi
2.
positifuntuk perubahanperan.
Belum bisa
Bantu pasienuntuk
mempertahankan produktivitas. 2. Hambatan interaksi
Setelah dilakukan
1.
Dorong pasien
social b.d
tindakan keperawatan
untukmengungkapkan
Gangguan proses
selama 3 x 24 jam maka
perasaan yang berhubungan
pikir.
Hambatan interaksi
dengan masalah pribadinya.
sosial belum teratasi dengan riteria hasil :
2.
1.
ilan sosial tertentu
Belum bisa
Identifity suatuketeramp
mempertahankan fungsi
yang akanmenjadi
kognitif.
fokusdari pelatihan.
2.
Belum bisa
mempertahankan
3.
keterampilan bahasanya.
keluarga untuk melatih klien
3.
supaya keterampilan
Belum bisa
Berikan penkes kepada
mempertahankan
sosialnya semakin
keterampilan dalam
berkembang.
pemecahan masalah. 3. Isolasi social b.d
Setelah dilakukan
1.
Keterlambatan
tindakan keperawatan
kebutuhankeamananpasien,be
dalam
selama 3 x 24 jam maka
rdasarkantingkat
menyelesaikan
isolasi sosial belum
fungsifisik,kognitif
tugas
teratasi dengan kriteria
danperilaku.
perkembangan.
hasil: 1.
Belum bisa
berkomunikasi dengan
2.
Identifikasi
Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien.
orang lain. 2.
Belum bisa
3.
Batasi pengunjung yang
beradaptasi dengan
ingin bertemu dengan pasien.
lingkungan
IMPLEMENTASI
Nama Klien : An. A
No. RM
: 11130032
Umur
: 6 Tahun
Alamat
: Jl. Raya Tejem 60
Bangsal
: Melati
Dx. Medis : Retardasi Mental
Hari ke 1 No. TANGGAL JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1.
DS : -
Dx
1.
14-02-2018
08.00
Membantu pasien untuk
mengidentifikasi berbagai peran dalam
DO : Klien
kehidupan.
terlihat mulai menyesuaikan diri dengan lingkungan.
08.05
2.
Membantu pasien untuk
DS : -
mengidentifikasi peran yang biasa dalam
DO : Klien
keluarga.
terlihat dekat dengan keluarganya.
08.15
3.
Membantu pasien untuk
DS : -
mengidentifikasi strategi positif untuk
DO : Klien
perubahan peran.
terlihat sedikit ada perubahan.
2.
14-02-2018
08.30
1.
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan yang
DS : DO : Klien
TTD
berhubungan dengan masalah pribadinya.
terlihat belum bisa mengungkapkan masalah pribadinya.
08.40
2.
Mengidentifikasi suatu keterampilan
DS : -
sosial tertentu yangakan menjadi
DO : Klien
fokusdari pelatihan.
terlihat tidak memiliki keterampilan yang banyak.
09.00
3.
Memberikan penkes kepada keluarga
DS : Keluarga
untuk melatih klien supaya keterampilan
mengatakan
sosialnya semakin berkembang.
keterampilan anak belum berkembang. DO : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes yang diberikan oleh perawat.
3.
14-02-2018
09.10
1.
Mengidentifikasi
DS : -
kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan
DO : Klien
tingkat fungsi fisik,kognitif dan perilaku.
terlihat belum bisa berinteraksi dengan lingkungan.
09.20
2.
Menciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien.
S: O : Klien terlihat tidak memiliki pengaruh terhadap lingkungan rumah sakit.
09.35
3.
Membatasi pengunjung yang ingin
bertemu dengan pasien.
S:O : Klien terlihat nyaman.
Hari ke 2 NO TANGGAL JAM
1.
15-02-2018
IMPLEMENTASI
08.00 1.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
berbagai peran dalam kehidupan.
EVALUASI
DS : DO : Klien terlihat mulai menyesuaikan diri dengan lingkungan. .
08.10 2.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
peran yang biasa dalam keluarga.
DS : DO : Klien terlihat dekat dengan keluarganya.
08.25 3.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi
strategi positif untuk perubahan peran.
DS : DO : Klien
TTD
terlihat sedikit ada perubahan. 2.
15-02-2018
08.40 1.
Mendorong pasien untuk
DS : -
mengungkapkan perasaan yang berhubungan
DO : Klien
dengan masalah pribadinya.
terlihat belum bisa mengungkapkan masalah pribadinya.
08.50
DS : 2.
Mengidentifikasi suatu keterampilan
DO : Klien
sosial tertentu yang akan menjadi focus
terlihat tidak
dari pelatihan.
memiliki keterampilan yang banyak.
09.00 3.
Memberikan penkes kepada keluarga
DS : Keluarga
untuk melatih klien supaya keterampilan
mengatakan
sosialnya semakin berkembang.
keterampilan anak belum berkembang. DO : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes yang diberikan oleh perawat.
3.
15-02-2018
09.20 1.
Mengidentifikasi
DS : -
kebutuhan keamananpasien, berdasarkantingkat DO : Klien
fungsifisik,kognitif danperilaku.
terlihat belum bisa berinteraksi dengan lingkungan.
09.30 2.
Menciptakan lingkungan yang aman bagi DS : -
pasien.
DO : Klien terlihat tidak memiliki pengaruh terhadap lingkungan rumah sakit.
3.
Membatasi pengunjung yang ingin
bertemu dengan pasien.
DS : DO : Klien terlihat nyaman.
Hari ke 3 NO
TANGGAL JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1.
16-02-2018
1.
DS : -
08.00
Membantu pasien untuk
mengidentifikasi berbagai peran dalam
DO : Klien
kehidupan.
terlihat mulai menyesuaikan diri dengan lingkungan.
08.15
2.
Membantu pasien untuk
mengidentifikasi peran yang biasa dalam
DS : DO : Klien
TTD
keluarga.
terlihat dekat dengan keluarganya.
08.25
3.
Membantu pasien untuk
DS : -
mengidentifikasi strategi positif untuk
DO : Klien
perubahan peran.
terlihat sedikit ada perubahan.
2.
22-04-2015
08.35
1.
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan yang
DS : DO : Klien
berhubungan dengan masalah pribadinya. terlihat belum bisa mengungkapkan masalah pribadinya.
08.50
2.
Mengidentifikasi suatu
DS : -
keterampilan sosial tertentu
DO : Klien
yang akan menjadi fokusdari pelatihan.
terlihat tidak memiliki keterampilan yang banyak.
09.10
3.
Memberikan penkes kepada
DS : Keluarga
keluarga untuk melatih klien supaya
mengatakan
keterampilan sosialnya semakin
keterampilan
berkembang.
anak belum berkembang. DO : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes yang diberikan
oleh perawat. 3.
20-04-2015
09.20
1.
Mengidentifikasi kebutuhan
DS : -
keamanan pasien,berdasarkan tingkat
DO : Klien
fungsi fisik,kognitif dan perilaku.
terlihat belum bisa berinteraksi dengan lingkungan.
09.35
2.
Menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien.
DS : DO : Klien terlihat tidak memiliki pengaruh terhadap lingkungan rumah sakit.
09.50
3.
Membatasi pengunjung yang ingin
bertemu dengan pasien.
DS : DO : Klien terlihat nyaman.
EVALUASI No.
1.
Hari, Tgl,
No.
Jam
Dx
16-02-2018
1
Evaluasi
S : Keluarga mengatakan belum ada perubahan yang signifikan pada anaknya. O : Klien terlihat lambat untuk menyesuaikan diri. A : tujuan belum tercapai. P : Intervensi dilanjutkan
2.
16-02-2018
2
S : Keluarga mengatakan anaknya belum bisa berinteraksi dengan lingkungannya.
Ttd
O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi dengan lingkungan. A : Tujuan belum tercapai. P: Intervensi dilanjutkan. 3.
16-02-2018
3
S : Keluarga mengatakan klien belum ada perubahan. O : Klien terlihat belum berubah. A : Tujuan belum tercapai. P : Intervensi dihentikan.