Asuhan Keperawatan Anak d Dengan Pneumonia

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIA DIRUANG PICU RUMAH SAKIT DAERAH MOEWARDI

Nama Mahasiswa

: Vandhika Wicaksono

Nim

: 070113 a 056

Tempat Praktik

: PICU RSUD MOEWARDI

Tanggal Pengkajian

: 4 Maret 2014

A. PENGKAJIAN I.

Identitas a. Identitas Klien Nama Klien

: An. D



Umur

: 4 Tahun



Jenis Kelamin

: perempuan



Pendidikan

:-



Agama

: islam



Suku

: jawa



Bahasa sehari-hari : Indonesia, jawa



Gol. Darah

:O



Alamat

: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri



b. Identitas penanggung jawab Nama Klien

: Tn.P



Umur

: 33 Tahun



Jenis Kelamin

: laki-laki



Pendidikan

: sma



Agama

: islam



Suku

: jawa



Hub dengan klien : Ayah klien klien



Pekerjaan

: Buruh



Alamat

: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri



c. Tanggal masuk RS

: 4 januari 2014 pukul 15.00 WIB

d. Diagnosa medis

: Pneumonia dengan gagal nafas

II.

Riwayat kesehatan 1. Keluahan utama Keluarga mengatakan an. D sesak nafas 2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit: keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak berkurang , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun demam panda an. D tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD MOEWARDI pada tanggal 4 januari 2014 pukul 16.00 W IB, dan dirawat inap di ruang melati 2 selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari pertama anak kejang dan demam naik turun, anak juga mengalami sesak nafas. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan pela yanan semaksimal mungkin namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di ruang PICU pada tanggal 31 januari 2014 pukul pukul 17.00 WIB dan dipasang ventilator dengan setting (preasure control). Anak mendapatkan perawatan yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal t anggal 31 januari 2014. Anak mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.

Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. D Timbulnya keluhan : bertahap

Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3 tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan keberhasilannya: Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan kesehatan, namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D sebelumnya dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak, demam.

3. Riwayat kesehatan lalu a. Penyakit yang pernah dialami Keluarga mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak umur 3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinya

b. Riwayat kelahiran An. D dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan secara spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cm c. Kecelakaan Keluarga mengatakan an. an. D tidak pernah mengalami kecelakaan d. Keluarga mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSUD MOEWARDI, dan anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa hidrosepalus pada bulan desember 2013. e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi makanan atau obat-obatan f. Faktor lingkungan: Keluarga mengatakan lingkungan bersih, keluarga selalu membersihkan halaman rumah. g. Riwayat imunisasi Keluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia, olio, dan campak.

4. Riwayat kesehatan keluarga a. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. D perokok aktif, ayah suka merokok didekat anaknya. b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll c. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM dll

5. Genogram

Keterangan: : laki-laki

: menikah

: perempuan

: tinggal 1 rumah

: klien

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan a. Pertumbuhan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg LILA :13.5 cm b. Perkembangan 

Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba benda disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi



Motorik: an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna pengaruh sedasi, anak hanya bisa berbaring ditempat tidur. Motorik halus pada anak tidak ti dak dapat negungkapkan sesuatu

yang diinginkan karna terpasang ETT dan karna pengaruh sedasi.



Kognitif : tidak terkaji



Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan men yampaikan sesuatu yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya bisa meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan keperawatan seperti suction dll

III.



Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah



Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur

RIWAYAT POLA FUNGSIONAL 1. Pola managemen dan persepsi kesehatan 

Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan



Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu

2. Pola nutrisi/metabolik Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x s ehari dengan porsi sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolik Selama sakit: 

An. D terpasang NGT



Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan pengaruh sedasi



Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam



BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg



Suhu : 37,6 o C

3. Pola eliminasi Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi pada anak.d

Selama sakit : a. Jumlah urin :810 cc Warna : kuning Bau: amoniak b. Terdapat pemasangan kateter c. Masukan dan pengeluaran Input cairan : 


(IV)



Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam

(IV)



Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam

(IV)



Inj Kutoin 50mg 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 30



menit per 12 jam = 30 cc/24 jam

(IV)

Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam

(IV)



Jumlah: 827 cc/24 jam

Output : 

Urin 740 cc/24jam



Iwl: 175



Jumlah: 915 cc/24jam

Balance cairan: - 88 Deuresis : 1,541

4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada mengalami gangguan Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.

5. Pola aktivitas latihan Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman sebayanya Selama sakit: anak D hanya bisa berbaring ditempat tidur a. Nafas pendek dan cepat

b. RR: 37 x/menit c. Irama: Reguler d. Bunyi nafas gurgling e. Adanya sputum pada jalan nafas f. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang tersambung ke ventilator

6. Pola persepsi kognitif a. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik b. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi

7. Pola hubunga peran a. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna adanya pemasangan vemtilator b. Anak tampak gelisah, tidak rileks c. Keluarga sellu menjaga klien diruangan

8. Pola seksual-reproduksi Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya. Vagina tampak bersih, tidak ada ada lesi. 9. Pola koping-toleransi stres Anak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

10. Pola nilai kepercayaan Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa. IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasi Tinggi badan : 76 cm BB : 20 kg TTV:

Nadi : 137 x/menit Suhu: 38 o C SpO2: 94,9 RR: 37 x/menit 2. Sistem neurobehavior Pada anak : a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasi b. GCS E4, Vx, M10 = 10 c. Pengkajian perkembangan anak Anak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolah d. Ada riwayat kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah mengalami kejang saat dirawat di ruang melati 2 RSUD MOEWARDI e. Fungsi saraf Olfaktorius : Tidak terkaji Oftikus: Tidak terkaji Okulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil baik Troklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatas Trigeminus : reflek kornea dan mengedip baik Abdusen: gerakan mata baik Fasialis: anak dapat mengekspresikan wajah Koklearis: Tidak terkaji Glosofaringeus: Tidak terkaji Vagus: Tidak terkaji Asoserius: pergerakan kepala dan bahu lemah Hipoglosus : Tidak terkaji f. Fungsi motorik a. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisah b. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kg c. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidur g. Pemeriksaan refleks Refleks tendon bisep : +2/+2 Reflek tenson trisep

: +2/+2

Reflek tendon patela : +2/+2

Reflek tendon archiles: +2/+2 Reflek patologis

: +2/+2

3. Sistem penginderaan 1. Pemeriksaan mata 

Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji



Lapang pandang : Tidak terkaji



Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik.



Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi, luka, masaa pada daerah mata



Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis



Sklera ikterik



Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri

2. Pemeriksaan hidung 

Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada masa, tidak ada pembesaran pembesa ran polip, lubang hidung kurang bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung



Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung, tidak ada nyeri tekan



Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT tersambung keventilator

3. Pemeriksaan telinga 

Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang bersih



Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa, tidak ada serumen



Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa



Pemeriksaan rine: Tidak terkaji

4. Sistem pernafasan 

Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada sama kanan dan kiri



Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure control)



Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri



Perkusi sonor



Auskultasi gurgling

5. Sistem kardiovaskuler a. Denyut nadi/pulsasi Karotis 149x/menit Jugularis 149x/menit Radialis 150x/menit Femoralis 150x/menit Dorsal pedis 149x/menit Tekanan vena jugularis 149x/menit 6. Sistem pencernaan Data obyektif a. BB sekarang : 20 kg b. TB: 75 cm c. LILA: 13.9cm d. Mulut kurang bersih e. Adanya karies gigi pada anak f.

Bau mulut amoniak

g. Adanya sekret pada daerah mulut h. Pemeriksaaan abdomen Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada luka Auskultasi : bising usus 12x/ menit Perkusi : timpani Palpasi : tidak ada nyeri tekan Diet : PUASA 7. Sistem perkemihan a. Input cairan : 


(IV)




(IV)




(IV)



Inj Kutoin 50mg 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 30



menit per 12 jam = 30 cc/24 jam

(IV)


(IV)



Jumlah: 827 cc/24 jam

b. Output : 

Urin 740 cc/24jam



Iwl: 175




c. Balance cairan: - 88 d. Deuresis : 1,541 8. Sistem reproduksi Pada perempuan 

Tidak ada kelainan pada lubang vagina



Tidak ada cairan putuh yang keluar



Vagina bersih



Tidak ada kemerahan pada daerah perinium



Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi

9. Sistem integumen Tidak ada lesi atau luka atau massa 10. Sistem endokrin a. Pertumbuhan dan perkembangan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sait :20 kg LILA : 13,9 cm b. Pekembngan 

Rentang gerak berkurang



Kominikasi tidak bisa diungkapkan



Anak cemas, takut, gelisah



Anak hanya bisa berbaring di tempat tidur

c. Ekspresi wajah cemas d. Leher simetris e. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit f.

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

11. Sistem imun a. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat b. Tidak ada riwayat infeksi kronis c. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada bulan desember d. Imunisasi lengkap 12. Sistem hematologi a. Tidak ada riwayat transfusi darah b. Konjungtiva tidak anemis c. Pucat pada kulit dan kuku V.

DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2014

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

metode

Mg/dl

60 - 100

Hexo kinase

Natrium darah

Mmol/L

132 - 145

Direx Ise

Kalium darah

Mmol/L

3.1 - 5.1

Direx Ise

Kalsium ION

Mmol/L

1.17 - 1.29

Direx Ise

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu Elektrolit

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2014 Pemeriksaan

hasil

Satuan

Rujukan

15.5

Detik

10.0 – 15.0 15.0

Hematologi Hemostasis

PT

APTT

28.9

Detik

20.0 – 40.0 40.0

INR

1,310

-

PH

7.540

7.350 – 7.450 7.450

BE

11.7

Mmol/L

-2 - +3

PCO2

42.3

mmHg

27.0 – 40.0 40.0

PO2

74.4

mmHg

83.0 – 108.0 108.0

Hematokrit

36

%

37 - 50

HCO3

34.4

Mmol/L

21.0 – 28.0 28.0

Total CO2

32.4

Mmol/L

19.0 – 24.0 24.0

O2 saturasi

94.8

%

94.0 - 98.0

Kimia Klinik

........................................... ................................................................. ............................................ ....................................... .................

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2014 Pemeriksaan

hasil

Satuan

Rujukan

13.0

g/dl

10.8-12.8

39

%

31-43

Leukosit

14.8

Ribu/ul

4.5-14.5

Trombisit

206

Ribu/ul

150-450

Eritrist

4.93

Juta/ul

3.70-570

MCV

78.3

/um

80.0-96.0

MCH

26.4

Pg

28.0-33.0

MCHC

33.5

g/dl

33.0-36.0

RDW

15.0

%

11.6-14.6

HDW

3.7

g/dl

2.2-3.2

MPV

8.2

fl

7.2-11.1

PDW

76

%

25-65

Eosinofil

0.80

%

0.00-4.00

Basofil

0.40

%

0.00-1.00

Netrofil

75.70

%

29.00-72.00

limfosit

12.30

%

36.00-52.00

Monosit

10.10

%

0.00-5.00

Gula Darah Sewaktu

75

Mg/dl

60 - 100

SGOT

89

u/l

0 - 35

157

u/l

0 - 45

HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS

LUC/AMC

KIMIA KLINIK

metode

Ket.

VI.

TERAPY INPUT 


(IV)




(IV)




(IV)



Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam

(IV)




(IV)



Paracetamol 30mg

(PO)



Captopril 3 x 6,25mg

(PO)



Zink 1x20mg

(PO)



Candistatin

(PO)



Chloramphenizol Zalf mata 2x005

(PO)

TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jam OUTPUT : 

Urin 740 cc/24jam



Iwl: 175






Balance cairan: - 88



Deuresis : 1,541

A. ANALISA DATA NO Hari/tggl

Data

Kemungkinan penyebab penyebab

Mas. Kep

1.

DS:-

Produksi sputum meningkat

Bersihan jalan nafas

4/3/14

DO:

tidak efektif

a. N: 137 x/menit b. An. D nampak sesak nafas c. Bunyi nafas gurgling d. Adanya penumpukan sputum di jalan nafas e. Terpasang ETT f. Alat bantu ventilator (preasure control) g. O2 saturasi 94,9 2.

4/3/14

DS:-

Penurunan saturasi oksigen

Pola nafas tidak efektif

Penurunan perfusi jaringan

Gangguan pertukaran

DO: a. PO2 74,4 mmHg (83.0108.0) b. BE 11.7 (-2 - +3) c. Anak tampak sesak d. RR: 37 x/mnit e. O2 saturasi 94,9 f. Alat bantu ventilator (preasure control) 3.

4/3/14

DS:DO:

gas

a. HASIL AGD: PH : 7.540 BE : 11.7 PCO2 : 42.3 PO2 : 74.4 Hematokrit : 36 HCO3 : 34.4

Total CO2 : 32.4 O2 saturasi : 94.9 b. Anak tampak sesak nafas c. Suhu 38 o C d. Bunyi nafas gurgling e. Terpasang ETT 4.

4/3/14

DS:-

Gangguan termoregulasi

Proses Infeksi

hospitalisasi

Resiko gangguan

DO: a. Anak tampak lemas b. Suhu 38 o C c. Akral hangat d. Mukosa nampak kering e. Leukosit 14.8 f. Keringat berlebih 5.

4/3/14

DS:DO:

tumbang

a. Anak tidak bisa menyampaikan keinginannya melalui bahasa b. Anak bisa mengerakkan tangan namun lemah karna pengaruh sedasi c. Anak tampak cemas, takut, gelisah d. Anak hanya bisa berbaring ditempat tidur e. Ibu nampak cemas dengan keadaan anaknya f. An D mengalami penurunan berat badan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg

Diet : PUASA

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN PENURUNAN SATURASI O2

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN DIFUSI JARINGAN

4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES INFEKSI

5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI

C. RENCANA KEPERAWATAN No

Hari/tggl

Tujuan

Rencana tindakan

Rasional

DX

/jam

1.

Selasa

Setelah dilakukan tindakan

a. Monitor frekuensi atau

4/3/14

keperawatan selama 3 x 24

kedalaman pernafasan

pernafasan dan

jam pada an. D diharapakan

dan gerakan dada

gerakan dada

a. Takipnea,

bersihan jalan nafas efektif

tak simetris

dengan kriteria hasil:

terjadi karena

a. Anak tidak sesak

terjadi

nafas

peningkatan

b. Anak tenang

tekanan dalam

c. RR dalam batas

paru

normal (20-30) d. Bunyi nafas vesikuler

b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau

mengidentifika

tak ada aliran udara

si terdapatnya

e. Tidak ada

penyempitan

penumpukan sekret

bronkus oleh

f. PO2 dalam batas normal (83.0 –

b. Suara gurgling

sputum c. Suction sesuai indikasi

108.0)

c. Mengeluarkan sputum secara

g. BE dalam batas

mekanik dan

normal

mencegah

h. Hasil AGD dalam

obstruksi jalan

batas normal

nafas d. Lakukan fisioterapi dada

d. Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada supaya sputum mudah bergerak keluar

e. Ajarkan batuk efektif

e. Mengeluarkan

ttd

sputum f.

Berikan informasi

f. Informasi yang

kepada keluarga tentang

jelas akan

bersihan jalan nafas tidak

menenangkan

efektif pada anak D

pihak keluarga

g. Kolaborasi pemberian

g. Memudahkan

obat bronkodilator dan

pengenceran

mukolitik melalui

dan

inhalasi (nebulezer)

pembuangan skret dengan cepat

2.

Selasa

Setelah dilakuakn tindakan

a. Kaji

a. Manifestasi

4/3/14

keperawatan selama 3x 24

frekuensi/kedalaman

disstres

jam pada an. D diharapkan

dan kemudahan

tergantung

pola nafas menjadi efektif

dalam bernafas

pada indikasi


drajat

a. Nadi dalam batas normal

keterlibatan

b.

RR dalam batas normal

paru dan status

c. An. D tidak sesak nafas

kesehatan

d. Tidak menggunakan alat

umum

bantu pernafasan e. SPO2 > 95%

b. Observasi warna

b. Sianosis kuku

kulit, membran

menunjukkan

mukosa dan kuku,

vasokontriksi

catat adanya sianosis

respon tubuh

perifer atau sianosis

terhadap

sentral

demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan hipoksia sistemik

c. Kaji status mental

c. Gelisah mudah

terangsang, bingung dan samnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen sentral d. Berikan informasi

d. Pemberian

kepada keluarga

informasi akan

tentang gangguan

menenangkan

pertukaran gas pada

pihak keluarga

an. D e. Kolaborasi dengan

e. Untuk

tim kesehatan dalam

membantu

pemberian O2 atau

pernafasan

ventilator bila

padan klien

diindikasikan 3.

Selasa


a. Kaji frekuensi/

a. Manifestasi

4/3/14

keperawatan selama 3x24

kedalaman dan

distres

jam kepada an. D

kemudahan dalam

tergantung

diharapakan tidak terjadi

bernafas.

pada indikasi

gangguan pertukaran gas

derajat


keterlibatan

a. An. D tidak sesak

paru dan status

nafas.

kesehatan

b. RR dalam batas normal

umum b. Observasi warna kulit,

b. Sianosis kuku

mambran mukosa dan

menunjukkan

bantu pernafasan

kuku, catat adanya

vasoonstriksi

(ventilator)

sianosis perifer atau

respon tubuh

sianosis sentral.

terhadap

c. Tidak terpasang alat

d. Pernafasan reguler e. HASIL AGD:

demam,

PH : Dalam batas normal

membran

BE : Dalam batas normal

mukosa dan

PCO2 : Dalam batas normal

mulut sekitar

PO2 : Dalam batas normal

menunjukkan

Hematokrit : Dalam batas

hiposksia

normal

sistemik

HCO3 : Dalam batas normal Total CO2 : Dalam batas normal O2 saturasi : Dalam batas batas normal

4.

Selasa


4/3/14

keperawtan selama 3x24

a. Kaji suhu tubuh dan nadi setiap 1 jam

a. Untuk mengetahui

jam kepada an. D

tingkat

diaharapkan tidak terjadi

perkembangan

peningkatan suhu tubuh tubuh

anak

dengan kriteria hasil: a. Suhu dalam batas normal

b. Lakukan tindakan

b. Demam tinggi

pendinginan, misal

sangat

kompres air hangat

meningkatkan

b. Keringat tidak

kebutuhan

berlebih

metabolic dan

c. leukosit dalam batas

kebutuhan

normal

oksigen dan

d. Mukosa bibir

mengganggu

lembab

oksigenasi seluler c. Berikan informasi

c. Informasi akan

kepada keluarga tentang

meningkatkan

peningkatan suhu tubuh tubuh

pengetahuan

pada anak dan cara

keluarga dalam

penanganannya

melakukan tindakan

mandiri d. Kolaborasi pemberian

d. Mempercepat

antipiretik dan antibiotik

penurunan

yang sudah diresepkan

suhu tubuh

sesuai kebutuhan 5.

Selasa


a. Kaji pemahaman orang

a. Untuk

4/3/14

keperawatan selama 3x24

tua tentang kondisi

mengetahui

jam pada an. D diharapakan

anaknya dan gambaran

tindakan

tidak terjadi gangguan

perawtan

keperawtan

tumbuh kembang dengan

yang akan

kriteria hasil:

dilakukan

a. Anak dapat

b. Sarankan pada orang tua

b. Akan

menyampaikan

untuk selalu

menyamankan

keinginannya

menjaga/menemani anak

anak selama

melalui bahasa

saat diruangan

didampingi

b. Anak tidak cemas c. Anak tidak takut d. Anak tidak gelisah

orang tua c. Jelaskan semua prosedur pada anak atau prang tua

e. Orang tua tidak cemas dengan keadaan anaknya

c. Memberi informasi yang akurat

d. Kolaborasi dengan tim

d. Dukungan

kesehatan dalam

emosional

memberi dukungan

yang tinggi

emosional pada anak dan

akan

orang tua selama anak

menurunkan

dirawat dirumah sakit

kecemasan selama berada dirumah sakit

D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1 NO

Hari/tggl

DX

Jam

1.

Rabu. 5/3/14

Tindakan kep

1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

Respon dan hasil

Respon: anak kooperatif Hasil: RR 37 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan

3. Melakukan tindakan suction

Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar

4. Memberikan informasi kepada

Respon: ibu mendengarakn informasi

keluarga tentang bersihan jalan

Hasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan

nafas tidak efektif pada an. D

informasi

5. Kolaborasi pemberian oksigen

Respon: anak kooperatif Hasil: O2 Telah di berikan melalui ventilator

2.

Rabu 5/3/14

1. Mengkaji sttus mental pada anak D 2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 94,9 RR 37 x/menit Nadi 137 x/mnt

3. Mempertahankan pemberian ventilator 4. Memberikan informasi kepada

3.

Rabu 5/2/14

Respon:anak kooperatif Hasil: ventilator terpasang (preasure control) Respon: ibu mendengarkan informasi

keluarga tantang gangguan

Hasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan

pertukaran gas pada an. D

informasi

1. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 37x/menit N : 137 x/menit S : 38 C

Ttd

SPO2 : 94.9 PO2 : 74.4 2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting

Hasil: ventilator sudah di berikan dengan

(Pressure Control)

settingan Pressure Control

3. Memberikan informasi kepada

4.

Rabu 5/2/14

Respon: anak kooperatif

Respon:kelurga mendengarkan

keluarga tentang gangguan

Hasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan

pertukaran gas pada an. D

informasi

1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan informasi kepada

Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38 o C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.6 o C Respon: kelurga mendengarkan informasi

keluarag dan cara penanganan

Hasil: ibu mengerti tentng cara penanganan

anak denga suhu tubuh

anak dengan peningkatan suhu tubuh

meningkat


4. Memberikan cairan injeksi

Hasil: injeksi cairan masuk

melalui IV 5.

Rabu 5/2/14

1. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan

Respon: ibu kooperatif Hasil: ibu tampak cemas

perawatannya 2. Mengobservasi keadaan mental an. D 3. Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak

Respon: anak kooperatif Hasil: anak cemas, gelisah, takut Respon: keluarga kooperatif Hasil: ibu menemani an. D diruangan

selama diruangan. 4. Kolaborasi dengan tim

Respon: klien kooperatif

kesehatan dalam memberikan

Hasil: ibu cukup tenang

dukungan emosional pada anak

Anak gelisah, cemas, takut

dan keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2

NO

Hari/tggl

DX

Jam

1.

Kamis. 6/3/14

Tindakan kep

1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

Respon dan hasil




2.

Kamis. 6/3/14

1. Mengkaji status mental pada anak D 2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 95 RR 34 x/menit Nadi 132 x/mnt

3.

Kamis.


6/3/14

Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 34x/menit N : 132 x/menit S : 38,4 C SPO2 : 95 PO2 : 74.4

2. Mempertahankan pemberian

4.

Kamis. 6/3/14


Ventilator dengan setting


(Pressure Control)


1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan cairan injeksi

Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38,4 C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.8 o C Respon: anak kooperatif

Ttd

melalui IV

5.

Kamis. 6/3/14

1. Mengkaji pemahaman orang


Respon: ibu kooperatif

tua tentang keadaan an. D dan

Hasil: ibu tampak masih cemas dengan keadaan

perawatannya

anaknya

2. Mengobservasi keadaan mental an. D 3. Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak

Respon: anak kooperatif Hasil: anak cemas, gelisah, takut Respon: keluarga kooperatif Hasil: ibu menemani an. D diruangan

selama diruangan.

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3

NO

Hari/tggl

DX

Jam

1.

Jum’at.

7/3/14

Tindakan kep

1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak D 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

Respon dan hasil




2.

Jum’at.

7/3/14

1. Mengkaji sttus mental pada anak D 2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 97 RR 38 x/menit Nadi 140 x/menit

3.

Jum’at.

7/3/14


Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 38x/menit N : 140 x/menit

Ttd

S : 38,2 C SPO2 : 97 PO2 : 74.4 2. Mempertahankan pemberian

4.


Ventilator dengan setting


(Pressure Control)


1. Memonitor suhu tubuh pada

Jum’at.

7/3/14

Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38,2 o C

an. D 2. Mengompres anak dengan

Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.6 o C

menggunakan air hangat 3. Memberikan cairan injeksi


melalui IV

5.


1. Mengkaji pemahaman orang

Jum’at.

7/3/14

Respon: ibu kooperatif

tua tentang keadaan an. D dan

Hasil: ibu tampak cemas

perawatannya 2. Mengobservasi keadaan mental


an. D

Hasil: anak cemas, gelisah, takut

3. Menganjurkan kepada keluarga

Respon: keluarga kooperatif

untuk selalu menemani anak

Hasil: ibu menemani an. D diruangan

selama diruangan

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1 NO

Hari/tggl/

DX

Jam

1.

Rabu,

Evaluasi

S :-

Ttd

5/3/14 13.00

O : An. D tampak sesak nafas Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Lakukan tindakan suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau Vital sign

2.

Rabu,

S :-

5/3/14

O : An. D tampak sesak nafas

13.00

RR 37 x/mnt Nadi 137x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.

Rabu,

S :-

5/3/14

O : anak tampak sesak nafas

13.00

SPO2 : 94.9 RR : 37 x/menit N : 137x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji status mental Monitor vital sign Pertahankan ventilasi

4.

Rabu,

S:-

5/3/14

O : Suhu 37,6 o C,

13.00

Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : lanjutrkan intervnsi

Kompres air hangat Berikan cairan IV 5.

Rabu,

S:-

5/3/14

O: anak tampak cemas, takut dan gelisah

13.00

A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2 NO

Hari/tggl/

DX

Jam

1.

Evaluasi

Kamis,

S :-

6/3/14


13.00

Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Lakukan tindakan suction. Auskultasi bunyi nafas.

2.

Kamis,

S :-

6/3/14


13.00


3.

Kamis,

S :-

6/3/14


13.00

SPO2 : 95

Ttd

RR : 34 x/menit N : 132x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Monitor vital sign Pertahankan ventilasi 4.

Kamis,

S:-

6/3/14

O : Suhu 37,8 o C,

13.00

Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah belum teratasi P : lanjutrkan intervensi Kompres air hangat Berikan cairan IV

5.

Kamis,

S:-

6/3/14


13.00


EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3 NO

Hari/tggl/

DX

Jam

1.

Evaluasi

Jumat,

S :-

7/3/14


13.00

Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Berikan suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau Vital sign

Ttd

2.

Jumat

S :-

7/3/14


13.00


3.

Jumat

S :-

7/3/14


13.00

SPO2 : 97 RR : 38 x/menit N : 140x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Kaji status mental Monitor vital sign Pertahankan ventilasi

4.

Jumat

S:-

7/3/14

O : Suhu 37,6 o C,

13.00

Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : lanjutrkan intervnsi Kompres air hangat Berikan cairan IV

5.

Jumat

S:-

7/3/14


13.00


ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN PNEUMONIA DI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI

OLEH : NAMA : VANDHIKA WICAKSONO 070113a056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2014

Asuhan Keperawatan Anak d Dengan Pneumonia

Recommend Documents