PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSUTAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Revisi Ke Tanggal Berlaku Halaman
1
PENGKAJIAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI Nama RS/ RB/ BPM : BPM Warna Warni IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat No.Telp/Hp
: : : : : : : :
Nn. T 20 Tahun Islam Jawa/WNI SMA Mahasiswi Jl Seda Sedati ti KM 5 Sid Sidoa oarj rjo o 0 8 1 3 2 8 8 9 x xx
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI Dokter ya yang Me Merawat Bidan
: — : Bi B idan Wati
Waktu Pengkajian Tanggal Pengkajian Pengkajian oleh Cara Masuk : √ I RJ Rujukan
: 09.00 WIB : 12 Oktober 2015 : Bidan Wati Unit Emergency Langsung VK
A DATA SUBY BYE EKTIF 1
Keluhan Utama
:
K en menge u menga am 2 a
a
se ama 1 u an n .
2
Riwayat Keluhan
:
K en menge u menga am 2 a
a
se ama 1 u an n . K en
mengatakan menstruasi sejak 3 hari yang lalu belum berhenti, darah keluar bergumpal, berwarna merah kehitaman.
3
Riwayat Menstruasi a. b. c. d.
: : : :
Mena Menarc rche he Siklus & Keteraturan Lama dan Jumlah Darah Sifat Darah
e. Fluor Albus
f. Dismenorhoe g. Perdarahan Diluar Haid Menstruasi Tera h. Tangga Me 4
Riwayat Obstetri a Riwayat Perkawinan Jika Kawin
:
ir
: : :
14 ta un T a teratur se a 1 ta un tera ama ar . anya . Cair Warna : Kehitaman Bau : Anyir Ya Sebelum Me Menstruasi Gatal Warna : Tidak dikaji Jumlah : Tidak dikaji Bau : Tidak dikaji Tida Tidak k men menga gala lami mi dism dismin inore ore Ya 09 Oktober 2015
: Ya : Berapa Kali Kawin Usia Kawin Pertama Lama Perkawinan
r
√ Gumpal
√ Tidak
Sesudah Me Menstruasi Tidak Gatal
√ Tidak
: — : — : —
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSUTAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Revisi Ke Tanggal Berlaku Halaman
b Riwayat Riwayat Kehamilan Kehamilan,, Persalinan Persalinan,, Nifas Nifas dan dan Bayi Bayi Anak Ke Kehamilan Persalinan Belum Pernah Hamil
5
6
7
Riwayat Gynecologi x Infertil x Tumor x Kanker
x Infeksi Kandungan x Endometriosis x Lain - Lain, Sebutkan
Riwayat Penyakit yang Lalu Dirawat Karena : Tidak pernah Dioperasi Karena : Tidak pernah
Kapan Kapan
Nifas
Usia Anak Sekarang
Dimana Dimana
— —
8
Riwayat Kontrasepsi Klien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
9
Riwayat Psikososial
ngung an gun a
Bayi
: Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga x Tumor x Lain - Lain : Tidak ada x Kanker Hubungan Dengan Keluarga x PMS x Gan Ganggu gguan Hai Haid
K en mengata an saat n
2
— —
: Kandung
arena se arusnya ar n
u an tangga
dirinya menstruasi, karena belum lama dirinya sudah mendapat menstruasi. Pasien takut karena jumlah darah yang keluar menggumpal.
10
Riwayat Perawatan Kesehatan dan Pengobatan a. Penyakit yang Pernah/Sedang Diderita :
K en mengata an saat n
an se e umnya t a perna men er ta penya t ars noma va-
gina, polip servik, karsinoma korpus uteri, tumor ovarium, kista ovarium, vulvitis atau vaginitis. b. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-obatan dan zat lain.
c. Pola-Pola : a) Istirahat / Tidur
K en mengata an t ur ma am 7-8 am am mu a pu pu u 21 21.00 WIB tidurnya berkurang
a a a tugas u a
am
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSUTAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Revisi Ke Tanggal Berlaku Halaman
3
b) Makan / Minum
Ma an 3 x ar m num 6-7 x ar . Macam : Nas , au , sayur, ua A r,put ,susu, . Jum a : ma an 1 pors a s, m num 1-2 ge as
c) Eliminasi (uri & alvi)
BAB 1 x ar , BAK 10 x ar . Warna BAB un ng e auan, BAK un ng ern ern Bau Bau as eses eses an as ur n. Kons Kons sten stenss BAB BAB em e BAK BAK ca r Jum Jum a BAB an BAK se ang. Aktivitas Klien mengatakan kuliah mulai jam 07.00 pagi sampai jam 17.00 WIB, klien kadang membantu ibu melakukan pekerjaan rumah.
e) Personal hygiene
Ke asaan man 2 a ar , goso g g 2 a ar , mencuc ram ut 3-4 a m nggu mem ers an a at e am n saat man , an . enggant pa a an a am x se ar sa saat man . Jen s pa a an a am yang guna an atun. f) Stress adaptasi
Saat meng a ap masa a
n
en er oa an me a u an s o at,
en uga mem ca-
rakan bersama dengan ibunya.
g) Seks Seksua uall Klien mengatakan tidak pernah melakukan m elakukan hubungan seksual
d. Kebiasaan Minum Alkohol, Kopi, Jamu, Obat Bebas dan Merokok:
T a perna mero o , t a perna m num amu- amuan, t a perna m num-m numan eras, t a perna meng onsums o at e as, t a a a pantang ma anan m numan.
e. Keadaan Lingkungan Rumah (Air, Polusi, Ventilasi dan Binatang Piaraan) Daerah rumah dekat jalan raya, depan rumah terdapat selokan, dekat dengan pabrik, tidak mempunyai hewan peliharaan, menggunakan air PDAM untuk kebutuhan sehari-hari
B DATA OBY BYE EKTIF TIF 1
2
Pengkajian Fisik Kesadaran Tanda - Tanda vital a. Te T ekanan Darah b. Nadi c. Suhu . Perna asan Berat Badan Tinggi Badan Kepala
: Composmentis : 110/70 : 88 : 36,5 : 20 : 50 : 157 : x Rambut Rontok x Pusing
mmHg x/ Menit C x Menit kg cm
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSUTAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO 3
Muka
Nomor Revisi Ke Tanggal Berlaku Halaman
: √ Pucat x Ikterus
x Oedem x Lain - Lain
: Tidak ada
: Merah : Putih
4
4
Mata
: x Berkunang - Kunang x Oedem
√ Conjungtiva √ Sclera
5
Payudara a. Kiri
: : x Benjolan √ Simetris
x Nyeri x Ke uar Cairan A norma
: x Be Benjolan √ Simetris
x Ny Nyeri x Keluar Cairan Abnormal
: x Benjolan √ Simetris x Nyeri
x Membesar x Lain - Lain
: x Be B enjolan √ Simetris x Nyeri
x Oe O edema Keluar ar Cair Cairan an,, Wa Warn rna a : Mera Merah h keh kehitam itaman an √ Kelu x Lain - Lain : Tidak ada
b. Kanan
6
7
Abdomen
Genitourinaria a. Vulva
b. Pemeriksaan Pemeriksaan Bimanual Bimanual Vagina : Fluxus Tanda Infeksi Portio : Tertutup Nyeri Goyang Corpus Uteri : Anteflexi Adnexa : Nyeri Tekan Cavum Do Douglas : Penonjolan 8
Ekstremitas a. Atas
b. Bawah
9
:
x Nyeri x Lain - Lain
: x Nyeri x Lain - Lain
Pemeriksaan Penunjang a. USG Tidak dilakukan
b. Histerocopy/Hysterografi Tidak dilakukan
c. PA Tidak dilakukan
Fluor Albus Oedema Terbuka Retroflexi Massa
x Oedema : x Oedema
: Tidak ada
PRODI D III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSUTAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Revisi Ke Tanggal Berlaku Halaman
5
d. Darah (Darah (Darah Lengkap, golongan golongan darah, darah, hemoglobin hemoglobin dll) Pada tanggal 11 Oktober 2015 kadar Hb 9,5 gr/dL
e. Pap Smear Tidak dilakukan
. Vaginal Swab Tidak dilakukan
10
Data Tambahan Tidak dikaji
C ANAL ANALIS ISA A DATA/ DATA/ DIA DIAGNO GNOSA SA KEB KEBID IDAN ANAN AN Nn.T Nn.T umur umur 20 ta un, un, enga engan n gang ganggu guan an mens menstr trua uass metr metror orar arg g a
D PENA PENATA TALA LAK KSANA SANAAN AN Sen Sen n, 12 O to er 2015 2015.. JAM JAM 15.0 15.00 0w 1. Men e as an epa a en a wa ea aan umum
en a .
Tekanan darah :110/70.mmHg Pernafasan : 20 x/menit Suhu :36,5 C Nadi :88 x/menit Klien mengerti penjelasan bidan. 2. Menjelaskan kepada klien bahwa kadar Hb nya rendah yaitu 9,5 %, pasien mengalami anemia ringan. Klien mengerti penjelasan bidan.
3. Meng Menga an ur an
en untu ntu ma an yang yang anya nya menga engan n ung ung zat zat es
ayam, yam, aun aun s ngng-
kong, hati, daging), dan minum Fe 1x sehari. Untuk memperbaiki Hbnya yang turun.
K en mengert an a an me a u an an uran an. 4. Men Men e as an ea aan en a wa a meng menga a am gang ganggu gua an mens mensttruas ruas metr etrorag orag a. etro etrorr agia agia a a a per per ara ara an uter uterus us yang yang ti a ses sesuai uai wa tu men menstru struas asi. i. dengan penjelasan bidan.
5. Men e as an epa a
ien men mengert gertii
en tan a an ge a a metrorag a ya tu, per ara an
uar s us
menstruasi dengan darah menggumpal. Klien menger ti anjuran bidan.
6. Men e as an ep epa a
en a wa ea ea aanny mem utu
an penanganan o e
o ter,
en
akan dirujuk mengetahui apa penyebab perdarahan yang dirinya alami dan penanganan segera.
K en mengert an er erse a ru u . 7. Mem er an mot vas epa a K en agar t a
awat r an ta ut engan ea aanya se a-
rang. Karena dengan rasa khawatir dan takut akan mempengaruhi psikologis klien dan sangat berpengaruh pada siklus menstruasi. Klien mengerti penjelasan bidan dan akan tidak khawatir dan takut dengan keadaannya sekarang.
8. Mengan ur an epa a Klien mengerti.
en agar se a u er oa epa a A a agar ea aannya apat norma
