BAB II LANDASAN TEORI
A.
Konsep Dasar
1.
Pengertian Cedera Cedera akibat akibat listrik listrik adalah adalah kerusak kerusakan an yang yang terjadi terjadi jika jika arus arus list listri rik k meng mengali alirr ke dalam dalam tubu tubuh h manu manusi siaa dan dan memb membak akar ar jari jaring ngan an ataupun menyebebkan terganggunya fungsi suatu organ dal am. Tubuh Tubuh manusi manusiaa adalah adalah pengha penghanta ntarr listrik listrik yang yang baik. baik. Konta Kontak k langsu langsung ng dengan dengan arus arus listrik listrik dapat dapat beraki berakibat bat fatal. fatal. Arus listrik listrik yang yang mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat membakar membakar dan menghancurk menghancurkan an jaringan tubuh. tubuh. Meskipun Meskipun luka bakar tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak. i !ndonesia luka bakar merupakan masalah yang berat karena pera"atan dan rehabilitasinya sukar, perlu ketekunan, tenaga terlatih dan terampil serta biaya yang mahal. #uka bakar juga memerlukan penanganan yang serius secara tim yang meliputi dokter, pera"at, fisioterapis, ahli gi$i, psikiater, dan pekerja sosial. Menuru Menurutt %illin %illings gs and &tokes &tokes '1((() '1((() dalam bukuny bukunyaa Medical Surgical Nursing , menyatakan bah"a * + Burns + Burns are injuries caused by therma thermall (liqui (liquid d or flame) flame),, chemic chemical, al, or electric electrical al agents agents. . Menurut Menurut terjemahan penulis berdasarkan kutipan diatas yaitu* #uka bakar adalah
luka pada jaringan yang disebabkan oleh panas, 'cairan atau api), kimia, atau radiasi energi listrik dan pergesekan. Pengertian Pengertian luka bakar sendiri adalah luka yang disebabkan disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasiradiasi- juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah rendah (frost-bite). (frost-bite). #uka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau ata u akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik ' Kapita &elekta Kedokteran, /// ). .
Anatomi 0i 0isiologi Anatomi kulit yang utama adalah tersusun dari tiga lapisanyaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan ' %runner &uddarth, // ). a.
#apisan 2pidermis Tersusun Tersusun dari keratinosit, keratinosit, yang tersusun tersusun atas beberapa beberapa lapisan, lapisan,
yaitu * 1). 1).
#api #apisan san Cor Corne neum um ata atau u lapis lapisan an tand tanduk uk Terdiri dari atas sel3sel tipis melekat satu dengan yang lain. Meru Merup pakan akan
barri arrier er
tub tubuh
pali paling ng
luar luar
dan
memil emilik ikii
kemamp kemampuan uan mengus mengusir ir organi organisme sme patoge patogen n dan mencega mencegah h kehilangan cairan. ).
#apisan san #u #ucid cidum Terdiri Terdiri dari 34 lapisan sel gepeng tanpa inti.
5
luka pada jaringan yang disebabkan oleh panas, 'cairan atau api), kimia, atau radiasi energi listrik dan pergesekan. Pengertian Pengertian luka bakar sendiri adalah luka yang disebabkan disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasiradiasi- juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah rendah (frost-bite). (frost-bite). #uka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau ata u akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik ' Kapita &elekta Kedokteran, /// ). .
Anatomi 0i 0isiologi Anatomi kulit yang utama adalah tersusun dari tiga lapisanyaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan ' %runner &uddarth, // ). a.
#apisan 2pidermis Tersusun Tersusun dari keratinosit, keratinosit, yang tersusun tersusun atas beberapa beberapa lapisan, lapisan,
yaitu * 1). 1).
#api #apisan san Cor Corne neum um ata atau u lapis lapisan an tand tanduk uk Terdiri dari atas sel3sel tipis melekat satu dengan yang lain. Meru Merup pakan akan
barri arrier er
tub tubuh
pali paling ng
luar luar
dan
memil emilik ikii
kemamp kemampuan uan mengus mengusir ir organi organisme sme patoge patogen n dan mencega mencegah h kehilangan cairan. ).
#apisan san #u #ucid cidum Terdiri Terdiri dari 34 lapisan sel gepeng tanpa inti.
5
4).
#apis apisan an 6ran 6ranul ulo osum sum Terdir rdirii dari dari 34 34 lapi lapisan san sel gepe gepeng ng deng dengan an sitop sitoplas lasma ma berbatas kasar kasa r dan inti terdapat ter dapat diantaranya, butir3butir kasar ini terdiri dari keratohyalin.
7).
#apis apisan an &pin &pinos osum um Terdiri atas beberapa lapisan sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda3beda karena adanya amitosis.
8).
&tratum %asale sale Terdiri Terdiri dari atas sel3sel berbentuk berbentuk kubis kubis 'kolumnar) 'kolumnar) yang tersusun 9ertikal pada perbatasan dermo3epidermal berbaris seperti pagar 'palisade).
b.
#apisan ermis #apisan dermis dibagi menjadi dua bagian yaitu * 1).
#apisan
papilaris
tersusun
dari
sel
fibroblast
yang
menghasilkan bentuk kolagen merupakan komponen utama jaringan ikat. ). ).
#api #apisan san retik retikul ulari ariss terd terdir irii atas atas serab serabut ut3se 3sera rabu butt penu penunj njan ang g seperti serabut kolagen dan berkas serabut elastik.
ermis juga tersusun oleh pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut. c.
:aringan &ubkutan :aringa :aringan n subkut subkutan an berupa berupa jaring jaringan an adipos adiposaa yang yang memberi memberikan kan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal. 0ungsi utama
(
kulit adalah proteksi, absorsi, eksresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan 9itamin , dan keratinisasi. Fungsi proteksi , kulit melindungi tubuh dari segala pengaruh luar, misalnya terhadap bahan3bahan kimia, mekanis, bakteriologis dan lingkungan sekitarnya.
Fungsi absorbsi,
penyerapan dapat berlangsung melalui cerah antar sel, menembus sel3sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Fungsi eksresi, kelenjar3kelenjar kulit mengeluarkan $at3$at yang tidak
berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa ;aCl, urea, asam urat. Kulit mengandung ujung3ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
pigmen
'melanosit)
terletak
di
lapisan
basale
epidermis. Pembentukan itamin D! dengan bantuan sinar matahari, pro 9itamin diubah menjadi 9itamin . Fungsi keratinisasi, keratinosit dimulai dari sel basale mengadakan
pembelahan, sel basale yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel menjadi gepeng dan bergranulosum. Makin lama ini menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf.
1/
4.
2tiologi #uka bakar disebabkan oleh kontak langsung antara anggota tubuh dengan faktor penyebab luka bakar seperti api, listrik, bahan kimia ataupun radiasi ' 2ffendi. C, 1((( ). Cedera listrik dapat terjadi akibat tersambar petir atau menyentuh kabel maupun sesuatu yang menghantarkan listrik dari kabel yang terpasang. Cedera bisa berupa luka bakar ringan sampai kematian, tergantung kepada * a. :enis dan kekuatan arus listrik &ecara umum, arus searah 'C) tidak terlalu berbahaya jika dibandingkan dengan arus bolak balik 'AC). 2fek AC pada tubuh manusia sangat tergantung kepada kecepatan berubahnya arus 'frekuensi), yang diukur dalam satuan siklus=detik 'hert$). Arus frekuensi rendah '8/3>/ hert$) lebih berbahaya dari arus frekuensi tinggi dan 438 kali lebih berbahaya dari C pada tegangan '9oltase) dan kekuatan 'ampere) yang sama. C cenderung menyebabkan kontraksi otot yang kuat, seringkali mendorong jauh=melempar korbannya dari sumber arus. AC sebesar >/ hert$ menyebabkan otot terpaku pada posisinya sehingga korban tidak dapat melepaskan genggamannya pada sumber listrik. Akibatnya korban terkena sengatan listrik lebih lama sehingga terjadi luka bakar yang berat. %iasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus listrik tersebut. Kekuatan arus listrik diukur dalam ampere. 11
1miliampere 'mA) sama dengan 1=1,/// ampere. Pada arus serendah >/31// mA dengan tekanan rendah '11/3/ 9olt), AC >/ hert$ yang mengalir melalui dada dalam "aktu sepersekian detik bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa berakibat fatal. 2fek yang sama ditimbulkan oleh C sebesar 4//38// mA. :ika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker, maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun arus listriknya jauh lebih rendah 'kurang dari 1 mA). b. Ketahanan tubuh terhadap arus listrik ?esistensi adalah kemampuan tubuh untuk menghentikn atau memperlambat aliran arus listrik. Kebanyakan resistensi tubuh terpusat pada kulit dan secara langsung tergantung kepada keadaan kulit. ?esistensi kulit dan sehat rata3rata adalah 7/ kali lebih besar dari resistensi kulit yang tipis dan lembab. ?esistensi kulit yang tertusuk atau tergores atau resistensi selaput lendir yang lembab 'misalnya mulut, rektum, atau 9agina), hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab. ?esistensi dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 1// kali lebih besar dari kulit yang tipis. Arus listrik banyak yang mele"ati kulit, karena itu energinya banyak yang dilepaskan di permukaan. :ika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. Tergantung
1
kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka bakar. c. :alur arus listrik ketika masuk ke dalam aliran tubuh Arus lstrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian kepala, dan paling sering keluar dari kaki. Arus listrik yang mengalir dari lengan ke lengan ke tingkai bisa mele"ati jantung, karena itu lebih berbahaya daripada arus listrik yang mengalir dari tungkai ke tanah. Arus yang mele"ati kepala bisa menyebabkan kejang, perdarahan
otak, kelumpuhan pernapasan, perubahan psikis
'misalnya
gangguan
ingatan
jangka
pendek,
perubahan
kepribadian, mudah tersinggung dan gangguan tidur), irama jantung yang tidak beraturan, kerusakan pada mata dapat menyebabkan karatak. d. #amanya terkena arus listrik &emakin lama terkena listrik maka semakin banyak jumlah jaringan yang mengalami kerusakan. &eorang yang terkena arus listrik bisa mengalami luka bakar yang berat. Tetapi, jika seseorang tersambar petir, jarang mengalami luka bakar yang berat 'luar maupun dalam) karena kejadiannya berlangsung sangat cepat sehingga arus listrik cenderung mele"ati tubuh tanpa menyebabkan kerusakan jaringan dalam yang luas. Meskipun demikian, sambaran petir bisa menimbulkan konslet pada jantung dan paru3parudan melumpuhkan serta bisa menyebabkan kerusakan pada syaraf atau otak. 7.
Patofisiologi luka bakar
14
Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase a"al=akut=syok yang biasanya berlangsung sampai @ jam pertama. Kehilangan kulit sebagai sa"ar tubuh membuat luka mudah terinfeksi selain itu kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan tubuh yang berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme. Kerusakan $aringan Kulit
:aringan nekrosis yang ada melepas toksin 'burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan &!?& bahkan sepsis %erangsang ara' (yeri ikulit
yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru dan hepar yang berakhir dengan kematian. ?eaksi inflamasi yang (yeri#dema %ukosa Trakhea )ronkhial
berkepanjangan
menyebabkan
kerapuhan
jaringan
dan
struktur
fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan, )ersihan $alan (a'as Tidak #'ekti'
kontraktur dan deformitas sendi. ' Kapita &elekta Kedokteran, /// ). Permiabel Kapiler meningkat
Volume Plasma
Patofisiologi berdasarkan bagan * Thermal Injury Hemokonsentrasi & Viscosity arah
Cardiac Output
Transport Oxygen Terganggu
#dema
Kulit Terbuka
Hubungan "angsung engan unia "uar
!liran arah "ambat
*esiko Tinggi In'eksi
Perubahan Per'usi $aringan
17 *esiko Tinggi Kurang Volume Cairan #+aporasi %eningkat
8.
6ambaran klinis 6ambaran klinis luka bakar' %runner &uddarth, // ). a.
erajat satu ' superfisial ) Penyebab tersengat matahari dan terkena api dengan intensitas yang rendah. Melibatkan hanya epidermis, gejala yang dirasakan kesemutan, hiperestesia ' supersensitiitas) dan nyeri mereda bila didinginkan. #uka tampak merah muda terang sampai merah dengan edema minimal dan putih ketika ditekan.
18
Kesembuhan
lengkap
dalam
"aktu
satu
minggu
disertai
pengelupasan kulit. b.
erajat dua ' partial thic!ness) Penyebab tersiram air mendidih dan terbakar oleh nyala api. Melibatkan epidermis dan bagian dermis, gejala nyeri, hiperestesia dan sensitif terhadap udara dingin. Keadaan melepuh, dasar luka berbintik bintik merah, epidermis retak, permukaan basah dan edema. Kesembuhan dalam "aktu hingga 4 minggu disertai pembentukan jaringan parut dan bila ada infeksi dapat berubah menjadi derajat tiga.
c.
erajat tiga ' full thic!ness) Penyebab terbakar nyala api, terkena cairan mendidih dalam "aktu lama dan tersengat arus listrik. Melibatkan semua lapisan kulit, gejala tidak terasa nyeri, syok, 'hematuria ada dalam urin) dan kemungkinana hemolisis 'destruksi sel darah merah), kemungkinan terdapat luka masuk atau keluar 'pada luka bakar listrik). Kesembuhan dengan pembentukan eskar, diperlukan pencangkokan, pembentukan parut dan hilangnya kontour serta fungsi kulit. Pada fase yang lebih berat dapat terjadi amputasi pada daerah jari atau ekstremitas. 6ambaran klinis tergantung kepada interaksi yang rumit dari
semua sifat arus listrik. &uatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa mengejutkan korbannya hingga dia terjatuh atau menyebabkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa
1>
mengakibatkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa mengakibatkan dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul. Kesadaran bisa menurun, pernapasan dan denyut jantung bisa lumpuh. Arus listrik bertegangan tinggi bisa membunuh jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya, sehingga terjadi luka bakar pada daerah otot yang luas. Akibatnya, sejumlah besar cairan dan garam 'elektrolit) akan hilang dan kadang menyebabkan tekanan darah yang sangat rendah. &erat3serat otot yang rusak akan melepaskan mioglobin, yang bisa melukai ginjal dan menyebabkan terjadinya gagal ginjal. alam keadaan basah, kita dapat mengalami kontak dengan arus listrik. Pada keadaan tersebut, resistensi kulit mngkin sedemikian rendah sehingga tidak terjadi luka bakar tetapi terjadi henti jantung 'cardiac arrest) dan jika tidak segera mendapat pertolongan, korban akan meninggal. Petir jarang menyebabkan luka bakar di titik masuk dan titik keluarnya, serta jarang menyebabkan kerusakan otot ataupun pelepasan mioglobin ke dalam air kemih. Pada a"alnya bisa terjadi penurunan kesadaran yang kadang diikuti dengan koma atau kebingungan yang sifatnya sementara, yang biasanya akan menghilang dalam beberapa jam atau beberapa hari. Penyebab utama dari kematian akibat petir adalah kelumpuhan jantung dan paru3paru 'henti jantung dan paru3 paru). >.
#uas luka bakar Perhitungan
luas luka bakar
berdasarkan
rule
of
nine
' Kepera"atan Klinis, //4 ). a.
Kepala dan leher
* (B 1@
b.
2kstremitas atas ' (B)
c.
ada, perut, punggung dan bokong
* 15B 'kiri dan kanan)
'7 (B)
* 4>B
d.
Paha dan betis kaki'7 (B)
* 4>B 'kiri dan kanan)
e.
6enetalia=perineum
* 1B
Total keseluruhan
* 1//B
?umus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala jauh lebih besar dan relatif permukaan kaki lebih kecil digunakan rumus 1/ untuk bayi dan rumus 1/ 18 / dari lund dan bro"der untuk anak. asar presentasi yang digunakan dalam rumus rumus tersebut diatas adalah luas telapak tangan dianggap 1B. ' Kapita &elekta Kedokteran, /// ) @.
%erat ringannya luka bakar
a.
Persentasi area '#uasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b.
Kedalaman luka bakar.
c.
Anatomi lokasi luka bakar.
d.
e.
?i"ayat pengobatan yang lalu.
f.
Trauma yang menyertai atau bersamaan.
5.
!ndikasi ?a"at !nap #uka %akar %eberapa indikasi klien dengan luka bakar yang harus menjalani ra"at inap ' Kapita &elekta Kedokteran, /// )
15
a.
Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar D 1/B pada anak atau D 18B pada orang de"asa.
b.
Terancam edema laring akibat terhirupnya asap, udara hangat.
c.
#etak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti pada "ajah, mata, tangan, kaki dan perineum.
(.
Pemeriksaan diagnostik. %eberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien luka bakar ' %runner &uddarth, // ). a.
#2* mengkaji hemokonsentrasi. b. 2lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. !ni terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 7 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. c. 6as3gas darah arteri '6A) dan sinar E dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. d. %<; dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. e.
menunjukkan
mioglobin
dan
hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar. f. %ronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. g. Koagulasi memeriksa faktor3faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
1(
1/.
Penatalaksanaan Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit. Pencegahan trauma pada kulit yang 9ital dan elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan jaringan parut ' Kapita &elekta Kedokteran, ///). Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air. Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit dengan air yang mengalir. Proses koagulasi protein pada sel di jaringan yang terpajan suhu yang tinggi berlangsung terus menerus "alau api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin pada jam pertama setelah kejadian. Fleh karena itu, merendam bagian yang terkena selama lima belas menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk luka bakar D1/B, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest. Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut * a.
#akukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas 'air"ay), pernapasan 'breathing ) dan sirkulasi 'circulation).
b.
Periksa jalan napas.
/
c.
%ila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan pembersihan jalan napas ' suction dan lain sebagainya), bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi.
d.
%erikan oksigen.
e.
Pasang intra9ena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer laktat untuk mengatasi syok.
f.
Pasang kateter buli buli untuk pemantau diuresis.
g.
Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik.
h.
Pasang
pemantau
tekanan
9ena
sentral
'central
enous
pressure#$%& ) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ekstensif. i.
Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. engan demikian jumlah dan jenis cairan dapat yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan lebih diindikasikan pada luka bakar derajat dan 4 dengan luas D8B, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan bila masukkan oral dapat menggantikan parenteral. ua cara yang la$im digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu * 1).
Cara 29ans.
1
jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan cairan setengah dari hari pertama. Pada hari ketiga berikan cairan setengah dari hari kedua. &ebagai monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis. ).
Cara %ater. Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. :umlah cairan hari pertama dihitung dengan rumus G Bluka bakar %% 'kg) 7cc. &eparuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 5 jam pertama, sisanya diberikan dalam 1> jam selanjutnya. Hari pertama diberikan larutan ringer laktat karena terjadi hipotermi.
B.
Asuhan Kepera"atan
alam proses kepera"atan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa kepera"atan, perencanaan, pelaksanaan dan
e9aluasi. alam
melaksanakan proses kepera"atan tersebut seorang pera"at harus harus mempunyai
keterampilan
khusus
agar
dapat
memberikan
asuhan
kepera"atan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan interpersonal. Pengkajian Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan pera"atan klien tersebut. ata dasar pengkajian klien dengan luka bakar 'oengoes, ///) yang perlu dikaji * a.
Aktifitas=istirahat * Tanda * Penurunan kekuatan, tahanan- keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit- gangguan massa otot, perubahan tonus.
b.
&irkulasi * Tanda 'dengan cedera luka bakar lebih dari /B APTT) * Hipotensi
'syok)-
takikardia
'syok=ansietas=nyeri)-
pembentukan
oedema jaringan 'semua luka bakar). c.
!ntegritas ego* 6ejala* Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
4
Tanda * Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d.
2liminasi * Tanda * Haluaran urine menurun=tak ada selama fase darurat- "arna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam- diuresis 'setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi)- penurunan bising usus=tak ada- khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari /B sebagai stres penurunan motilitas=peristaltik gastrik.
e.
Makanan=cairan * Tanda * Fedema jaringan umum- anoreksia- mual=muntah.
f.
;eurosensori* 6ejala* Area batas- kesemutan. Tanda* Perubahan orientasi- afek, perilaku- penurunan refleks tendon dalam '?T) pada cedera ekstremitas.
7
g.
;yeri=kenyamanan * 6ejala * %erbagai nyeri- contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern sensitif untuk disentuh- ditekan- gerakan udara dan perubahan suhuluka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri- sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf- luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h.
Pernafasan * 6ejala * Terkurung dalam ruang tertutup- terpajan lama 'kemungkinan cedera inhalasi). Tanda * &erak- batuk mengi- partikel karbon dalam sputum- ketidakmampuan menelan
sekresi
oral
dan
sianosis-
indikasi
cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada- jalan nafas atau stridor=mengi 'obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal)- bunyi nafas* gemericik 'oedema paru)- stridor 'oedema laringeal)- sekret jalan nafas dalam 'ronkhi). i.
Keamanan* Tanda* Kulit umum * estruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 438 hari sehubungan dengan proses trobus mikro9askuler pada beberapa luka.
8
Area kulit tak terbakar mungkin dingin=lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan=status syok. Cedera Api * Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan 9ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. %ulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah- lepuh pada faring posterioredema lingkar mulut dan = atau lingkar nasal. iagnosa Kepera"atan iagnosa kepera"atan dibuat setelah dilakukan analisa dari data data yang terkumpul. iagnosa kepera"atan yang mungkin timbul pada klien luka bakar 'oenges, ///) adalah sebagai berikut * a.
?isiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan* 1)
Fbtruksi trakeabronkial* edema mukosa dan hilangnya kerja silia 'inhalasi asap). #uka bakar daerah leher, kompresi jalan napas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
) Trauma* cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan, udara panas dan kimia=gas. 4) Perpindahan cairan, edema paru, penurunan komplains paru. b.
?isiko tinggi kekurangan 9olume cairan berhubungan dengan 1) Kehilangan cairan melalui rute abnormal. ) Peningkatan kebutuhan* status hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan.
>
c.
?esiko tinggi infeksi berhubungan dengan 1) Pertahanan primer tidak adekuat* kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. ) Pertahanan sekunder tidak adekuat* penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
d.
;yeri berhubung dengan
1)
Kerusakan kulit=jaringan, pembentukan edema.
)
Manifulasi jaringan cedera contoh debridemen luka. e. ?esiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perpusi jaringan, neuro9askular perifer berhubungan dengan 1) Penurunan=interupsi aliran darah arterial=9ena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. ) Hipo9olemia f.
Perubahan
nutrisi*
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
&tatus
hipermetabolik 'sebanyak 8/ B 3 >/B lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) berhubungan dengan* 1)
Katabolisme protein. g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan 1) 6angguan
neuromuskular,
nyeri=tidak
nyaman,
penurunan
kekuatan dan tahanan. ) Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai dan kontraktur. h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 1) Trauma* kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 'parsial=luka bakar dalam). @
i.
Ketakutan =ansietas berhubungan dengan 1) Krisis situasi* pera"atan dirumah sakit=prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan.
j.
6angguan citra tubuh 'penampilan peran) berhubungan dengan 1) krisis situasi* kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan 1)
Kurang terpajan=mengingat
)
&alah interpretasi informasi
4)
Tidak mengenal sumber informasi. Perencanaan Adapun perencanaan klien dengan luka bakar berdasarkan diagnosa kepera"atan yang muncul ' oenges, ///) adalah* a.
?esiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan* 1) Fbstruksi trakeabronkial* edema mukosa dan hilangnya kerja silia 'inhalasi asap). #uka bakar daerah leher, kompresi jalan napas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada. ) Trauma* cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan, udara panas dan kimia=gas. 4) Perpindahan cairan, edema paru, penurunan komplains paru. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Menunjukkan bunyi napas yang jelas, frekuensi napas dalam rentang normal, bebas dispnea=sianosis. 5
?encana tindakan* 1) Kaji reflek menelan, serak dan batuk mengi. ) A"asi frekuensi, irama, sianosis dan sputum merah muda. 4) orong batuk=latihan napas dalam. 7) %erikan / dengan tepat. 8) A"asi 7 jam keseimbagan cairan. b.
?esiko tinggi kekurangan 9olume cairan berhubungan dengan * 1) Kehilangan cairan melalui rute abnormal. ) Peningkatan kebutuhan* status hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan, kehilangan perdarahan. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda 9ital stabil, membran mukosa lembab. ?encana tindakan* 1)
A"asi tanda tanda 9ital.
)
A"asi haluaran urine dan berat jenis
4)
Perkirakan drainase.luka dan kehilangan yang tak tampak. 7) Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
8) c.
Timbang berat badan tiap hari.
?esiko tinggi infeksi berhubungan dengan * 1) Pertahanan primer tidak adekuat* kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik.
(
) Pertahanan sekunder tidak adekuat* penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Mencapai penyembuhan tepat "aktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. ?encana tindakan* 1) !mplementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi. ) Tekankan teknik cuci tangan yang baik bagi semua yang kontak dengan pasien. 4) 6unakan teknik aseptik yang ketat dalam pera"atan luka. 7) Cukur=ikat rambut disekitar area yang terbakar. 8) 6anti balutan dan bersihkan area terbakar. >) %ersihkan jaringan nekrotik yang lepas . @) Periksa luka tiap hari, perhatikan perubahan penampilan, bau atau kuantitas drainase. 5) A"asi peningkatan tanda 9ital. () Kolaborasi dalam pemberian obat baik yang topikal maupun d.
sistemik.
;yeri berhubungan dengan * 1) Kerusakan kulit = jaringan, pembentukan edema ) Manipulasi jaringan cedera contoh debridement luka
4/
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Melaporkan nyeri berkurang = terkontrol, menunjukan ekspresi "ajah = postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur = istirahat denga tepat. ?encana tindakan * 1)
'
skala / 1/ ). 4) Kaji tanda tanda 9ital. 7) orong penggunaan teknik manajemen stres, contoh nafas dalam. 8) Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan. >) Kolaborasi dengan tim medis.
e. ?esiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perfusi jaringan, neuro9askuler perifer berhubungan dengan * 1) Penurunan = interupsi aliran darah arterial = 9ena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema ) Hipo9olemia Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas = kekuatan sama, pengisian kapiler baik dan "arna kulit normal pada area yang cidera.
41
?encana tindakan * 1) Kaji "arna,sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar. ) Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat. 4)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan * Katabolisme protein. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil = massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif, dan regenerasi jaringan. ?encana tindakan *
.
1)
Auskultasi bising usus
)
Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari
4)
%erikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering
7)
orong klien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain.
8)
%erikan kebersihan oral sebelum makan. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan * 1) 6angguan neuromuskuler, nyeri = tidak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. ) Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai dan kontraktur.
4
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Klien menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktifitas, mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau kompensasi bagian tubuh, menunjukan teknik = perilaku yang memampukan melakukan aktifitas. ?encana tindakan * 1) #akukan latihan rentang gerak secara konsisten, dia"ali dengan pasif kemudian aktif. ) %eri obat sebelum aktifitas = latihan. 4) :ad"alkan pengobatan dan aktifitas pera"atan untuk memberikan periode istirahat tak terganggu. 7) !nstruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, "alker secara tepat. 8) orong dukungan dan bantuan keluarga = orang terdekat pada latihan rentang gerak. >) orong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan indi9idual. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan * 1) Trauma * kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Menunjukan regenerasi jaringan, mencapai penyembuhan tepat "aktu pada area luka bakar.
44
?encana tindakan * 1) Kaji = catat ukuran, "arna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. ) %erikan pera"atan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. 4) Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. 7) Pertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi 8) 29aluasi "arna sisi graft dan donor, perhatikan adanya = tak adanya penyembuhan. Ketakutan = ansietas berhubungan dengan * 1) Krisis situasi * pera"atan dirumah sakit = prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat, kilen mengatakan ansietas = kecemasan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukan keterampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yang efektif. ?encana tindakan * 1) %erikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur pera"atan
47
) Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri 4) #ibatkan pasien = orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapanpun 7) %erikan orientasi konstan dan konsisten. 8) !dentifikasi metode koping = penanganan situasi stres sebelumnya. 6angguan citra tubuh ' penampilan peran ) berhubungan dengan * 1) Krisis situasi * kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Klien menyatakan penerimaan situasi diri, bicara dengan keluarga = orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi, membuat tujuan realitas = rencana untuk masa depan, memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif. ?encana tindakan * Kaji makna kehilangan = perubahan pada klien = orang terdekat Terima dan akui ekspresi frustasi. &usun pembatasan perilaku maladaptif. 7) %ersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan. orong interaksi keluarga dan tim rehabilitasi. k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan *
48
Kurang terpajan = mengingat. &alah interpretasi informasi. Tidak mengenal sumber informasi. Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi * Klien menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan, melakukan dengan benar tindakan tertentu dan menjelaskan alasan tindakan, melakukan perubahan pola hidup tertentu dan berpartisipasi dalam program pengobatan ?encana tindakan * 1) Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang ) iskusikan harapan pasien untuk kembali kerumah, bekerja dan aktifitas normal. 4) Kaji ulang pera"atan luka bakar, graft kulit dan luka. 7) iskusikan pera"atan kulit, contoh penggunaan pelembab. 8) :elaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk menggunakan pakaian penekan yang tepat bila menggunakannya. >) !dentifikasi keterbatasan spesifik aktifitas sesuai indi9idu. @) Tekankan
perlunya
=
pentingnya
menge9aluasi
pera"atan=rehabilitasi. !mplementasi Merupakan pelaksanaan perencanaan kepera"atan oleh pera"at dan klien. Hal3hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah inter9ensi dilaksanakan sesuai dengan rencana
4>
setelah dilakukan 9alidasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. !nter9ensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi kepera"atan berupa pencatatan dan pelaporan. '2ngram %, 1(((). Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan3 tindakan kepera"atan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain * a.
Melaksanakan=menerapkan tindakan3tindakan kepera"atan yang ada dalam rencana.
b.
Mengisi format asuhan kepera"atan. Adapun prioritas kepera"atan dalam tahap pelaksanaan tindakan
kepera"atan untuk klien luka bakar 'Kepera"atan Klinis, //4) adalah * a.
Mempertahankan potensi jalan napas=fungsi pernapasan.
b.
Memperbaiki stabilitas hemodinamik=9olume sirkulasi
c.
Menghilangkan nyeri.
d.
Mencegah komplikasi.
e.
Memberikan dukungan emosi pada pasien=orang terdekat.
f.
Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis dan pengobatan. 29aluasi Merupakan hasil perbandingan yang sistematis dan direncanakan antara status kesehatan klien dengan hasil yang diharapkan. 29aluasi hasil yang di
4@
harapkan pada klien dengan luka bakar berdasarkan diagnosa kepera"atan '%runner &uddarth, //). a.
Memelihara pertukaran gas dan bersihan jalan napas 1)
Memeperlihatkan paru3paru yang terdengar bersih pada auskultasi. ) Tidak memperlihatkan dispnea atau cyanosis dan dapat bernafas dengan baik ketika berdiri, duduk serta berbaring.
4)
Memperlihatkan frekuensi respirasi antara 1 / =menit.
7)
Memiliki sekret respirasi yang minimal, tidak ber"arna dan encer.
8)
Memiliki irama jantung yang stabil.
b.
Mendapatkan kembali keseimbangan cairan yang optimal 1) mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan yang mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan. ) Memperlihatkan tanda3tanda 9ital, CIP, tekanan arteri pulmonalis dan tekanan baji ("edge presure) yang tetap berada dalam batas3batas yang direncanakan. 4) Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 11/ =menit dengan irama sinus yang normal.
c. Tidak mengalami infeksi lokal maupun sistemik 1) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri yang minimal ) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang normal.
45
Mengalami nyeri yang minimal. 1) Memerlukan preparat analgetik hanya untuk aktifitas fisioterapi atau pera"atan luka yang spesifik. ) Melaporkan nyeri yang minimal. 4) Tidak memperlihatkan tanda3tanda fisiologik atau non 9erbal yang menunjukan terdapatnya nyeri. 7) Menggunakan tindakan untuk mengendalikan nyeri seperti teknik relaksasi. 8) apat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri. Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas = kekuatan sama. 1)
Meningkatkan sirkulasi sistemik = aliran balik 9ena.
)
Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.
4)
Memaksimalkan 9olume sirkulasi dan perfusi jaringan. Memperlihatkan status nutrisi yang anabolik. 1) Tidak memperlihatkan tanda3tanda difisiensi protein, 9itamin dan mineral. ) Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan le"at asupan oral. 4) Turut berpartisipasi dalam memilih makanan yang mengandung nutrien yang dipreskripsikan. 7) Memperlihatkan kadar protein serum yang normal. Memperlihatkan mobilitas fisik yang optimal. 1) Memperbaiki kisaran gerak pada sendi setiap hari. ) Memperlihatkan kisaran gerak pra luka bakar pada semua sendi.
4(
4) Tidak mengalami tanda3tanda kalsifikasi disekitar sendi. 7) Turut berpartisipasi dalam aktifitas hidup sehari3hari. Memperlihatkan perbaikan intergritas kulit. 1) Mempertahankan kulit yang secara umum tampak utuh dan bebas dari infeksi, dekubitus serta cidera. ) Memperlihatkan daerah3daerah luka terbuka yang ber"arna merah muda, mengalami reepitelisasi dan bebas dari infeksi. 4) &udah memperlihatkan luka yang sembuh, teraba lunak dan halus. 7) Memperlihatkan kulit yang licin dan elastis. Mengaitkan dengan tepat dalam proses klien = keluarga. 1) Klien dan keluarganya dengan kata3kata mengutarakan perasaan mereka yang berkenaan dengan perubahan dalam interaksi keluarga. ) Keluarga memberikan dukungan emosional kepada klien selama pera"atan dirumah sakit. 4) Keluarga mengatakan bah"a kebutuhan mereka sendiri terpenuhi. j.
Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca luka bakar. 1) engan kata3kata mengutarakan reaksi terhadap luka bakar, prosedur terapeutik, kehilangan. ) Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan secara efektif dalam menghadapi situasi stres yang pernah dialami sebelumnya. 4) engan kata3kata mengutarakan pandangan yang realistik terhadap masalah yang terjadi akibat luka bakar dan rencananya untuk masa depan. 7) Mengatasi kesedihan akibat kehilangan yang terjadi akibat luka bakar. 7/
