ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STROKE HEMORAGIK (HEMIPARESE DEXTRA) DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Tanggal Masuk
: 12-12-2012
Jam masuk
: 23.30
Ruang
: ICU
No RM
: 788137
Pengkajian
: 00.15
A. Identitas Data
1. Identitas Klien Nama
: Tn. W
Umur
:50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 12 desember 2012 pukul 23.30 WIB ke ruang ICU dengan kondisi kesadaran menurun, anggota gerak sebelah kanan lemah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah di rawat di rumah sakit, namun pasien memiliki riwayat penyakit asma dan hipertensi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma, jantung, dan penyakit degeneratif lainnya. 5. Riwayat Geografis Pasien beserta keluarga tinggal di daerah pedesaan yang memiliki udara sejuk, masih bebas dari polusi udara dan mayoritas penduduknya mempunyai mata pencaharian sebagai petani. 6. Riwayat Alergi
- Ada suara/hembusan nafas dari hidung
2. Blood (Kardiovaskuler) -
Tekanan Darah
: 180/102 mmHg
-
Nadi
: 104x/menit
-
Suhu
: 38,3
-
Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis
-
Konjunktiva tidak anemis
-
Capilary refill kembali < 2 detik
-
Tidak ada udem
3. Brain (Persyarafan) -
Kesadaran
: sopor
-
GCS
: E2V5M1
-
kadang kejang, durasi ± 1 menit
6. Bone (Muskuloskeletal) -
Tidak terdapat fraktur
-
Akral teraba hangat
-
Turgor kuli baik, kembali < 2detik
-
Kedua kaki tidak bengkak/udem
7. Sosial -
Pasien tidak sadar sehingga kurang kooperatif
-
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, hanya mengeluarkan suara tanpa arti
8. Spiritual -
Pasien beragama Islam
-
Selama dalam perawatan, kondisi pasien yang lemah dan tidak sadarkan
D. Hasil Uji Diagnosis
1. CT SCAN Dari hasil CT Scan diperoleh data terdapat perdarahan di otak. 2. Laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hemoglobin
L 13
g/dL
14,0-18,0
Lekosit
H 12800
/ μL
4800-10800
Hematokrit
L 40
%
42-52
Eritrosit
4,7
10^6/ μL
4,7-6,1
Trombosit
316.000
MCV
86,5
MCH
29,5
MCHC
34,1
Hematologi
- Darah Lengkap :
/ μL Fl Pg %
150.000-450.000 79,0-99,0 27,0-31,0 33,0-37,0
E. Program Terapi Therapi
Dosis
Cefotaxim
2x1 gr
Ranitidin
2x1 ampul
Piracetam
2x3 gr
Citicolin
2x500 mg
Kalnex
3x500 mg
Manitol
4x125 cc
Farmadol
4x1 tablet
II. ANALISA DATA No
1.
Data
Masalah
DS : -
Ketidakefektifan
DO:
bersihan jalan napas
Etiologi
Obstruksi jalan napas
III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan otak
IV. RENCANA KEPERAWATAN No
1.
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
keperawatan
Ketidakefektifan bersihan
jalan
berhubungan
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway management : napas
dengan
mukus dalam jumlah
selama 3 x 24 jam, jalan nafas efektif dengan kriteria hasil : Indikator
berlebihan Suara
napas
terutama
Skala
Skala
awal
target
2
5
normal Frekuensi
2
5
suara
1. Beberapa
napas
bronkus
tambahan.
2. Kaji
dan
derajat
spasme
terjadi
dengan
obstruksi jalan napas.
pantau
frekuensi
pernapasan,
irama,
penggunaan
otot
2. Perubahan pola pernpasan
dan
seperti
napas
tachipnea
bradipnea
tambahan.
pernapasan normal
1. Kaji status pernapasan pasien
dapat
dan terjadi
pada pasien akibat adanya stress dan infeksi akut.
(16-
20x/menit) Sputum berkurang
2
5
3. Berikan posisi semifowler.
atau
hilang
3.
Posisi
semifowler
memberikan
kesempatan
paru-paru
berkembang
Keterangan :
secara
maksimal
akibat
1 : keluhan ekstrim
diafragma turun ke bawah.
2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang
4. Bersihkan secret dari dalam
4. Pasien
dengan
tingkat
9
4 : keluhan ringan
mulut
5 : tidak ada keluhan
suction.
dan
trakhea
dengan
kesadaran produksi
menurun, secret
akan
bertambah sehingga dapat menghambat jalan napas.
5. Kolaborasi
pemberian
O2
dengan NRM 10 lpm
5. Berfungsi
meningkatkan
kadar tekanan parsial O 2 dan
saturasi
O2
dalam
darah.
6. Kolaborasi pemberian obat
6. Menurunkan dan
kekentalan
perlengketan
meningkatkan kemen
paru, ukuran
percabangan
trakeobronkial
berguna
padu adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia 2.
Ketidakefektifan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Perawatan sirkulasi
perfusi
jaringan
selama 3 x 24 jam perfusi jaringan
Peningkatan perfusi jaringan otak
berhubungan
adekuat, pasien dapat mempertahankan
Aktifitas :
serebral
dengan perdarahan otak tingkat
kesadaran
biasa/perbaikan,
kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
1. Monitor status neurologik
1. mengetahui
kecenderungan
tk kesadaran dan potensial 10
Dengan criteria hasil tanda vital stabil
peningkatan
dan tidak ada tanda-tanda peningkatan
mengetahui lokasi. Luas dan
TIK.
kemajuan kerusakan SSP
2. monitor status respitasi
TIK
2.Ketidakteraturan
dan
pernapasan
dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK
3. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam
3.Menurunkan tekanan arteri dengan drainase
posisi netral
meningkatkan &
meningkatkan
sirkulasi
4. kolaborasi pemberian obat
4.Pencegahan/pengobatan penurunan TIK
5. kolaborasi
pemberian
terapi
5.Menurunkan hipoksia
Oksigen
11
V. IMPLEMENTASI Hari/Tanggal Jam
17-12-2012
24.05
Dx
Implementasi
1
Mengkaji
Evaluasi/Respon
status pernapasan pasien terutama
suara napas tambahan mengkaji dan memantau frekuensi pernapasan,
irama, dan penggunaan otot napas tambahan memonitor vital sign, keadaan umum pasien
Paraf
S: O: keadaan umum : lemah, suara napas ronkhi, RR : 24x/menit N
: 104x/menit
TD : 108/102 mmHg A: ketidakefektifan bersihan jalan napas P: Manajemen Airway -
Pantau status pernapasan, frekuensi napas, suara napas
-
Berikan posisi semifowler
-
Lakukan suction tiap kali terdengar
suara
ronkhi/
adanya penumpukan secret -
2
Mengkaji
keadaan umum pasien, kesadaran,
GCS, tanda-tanda vital pasien.
Kolaborasi pemberian obat
S :O : kesadaran sopor, GCS (E 2 V1
12
M5), suara napas stridor RR : 24x/menit N
: 104x/menit
TD : 108/102 mmHg A : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: -
Monitor
dan
pantau
kesadaran dan KU pasien -
Monitor
tanda-tanda
vital
pasien,GCS.
02.00
1
-
Berikan oksigenasi
-
Pantau intake-output
-
Kolaborasi pemberian obat.
Memberi posisi yang nyaman
Ds : -
Melakukan suction
Do: posisi pasien semifowler
Mendengarkan suara napas
dahak sudah keluar, suara napas normal
2
-
Memberikan Oksigen s esuai indikasi
Ds : -
13
-
Memonitor kesadaran
-
Mengkaji adanya kejang
Do: pasien tidak kejang, kesadaran : sopor Pasien terpasang oksigen canul nasal 3liter/menit
05.00
1
Memonitor keadaan umum pasien
Ds : -
Memonitor status pernapasan pasien, frekuensi,
Do: keadaan umum lemah, RR :
adanya suara napas tambahan
23x/menit, tidak terdengar suara ronkhi
2
Memonitor tanda-tanda vital
Do : TD : 142/76 mmHg RR : 23x/menit, N : 118x/menit
18-12-12
08.00
1 2
Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
sesuai intruksi
Ds : Do:
injeksi
asam
traneksamat
500mg Manitol 125cc
10.00
1
Memonitor keadaan umum pasien Mengkaji
suara
napas
pasien,
ada/tidaknya suara napas tambahan
Ds : frekuensi,
Do :keadaan umum pasien jelek RR : 40x/menit, terdengar suara
14
ronkhi, terlihat penumpukan dahak di jalan napas.
2
Mengkaji tingkat kesadaran pasien dan vital sign
Do : TD :108/100mmHg N : 101x/menit RR: 40x/menit Kesadaran : sopor
14.00
1
Memonitor suara napas pasien, frekuensi dan
Ds : -
adanya suara napas tambahan
Do: terdengar suara ronkhi, ada penumpukan dahak, RR : 35x/menit
14.15
1
Melakukan suction
Do : dahak keluar sedikt-sedikit, kental, warna putih keruh
16.00
2
Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat
Do :
injeksi Cefotaxime 1 gr Asam traneksamat 500 mg Ranitidin 1 ampul Citicolin 500 mg
15
manitol 125 cc 21.20
1
2
Mendengarkan suara napas pasien, memonitor
Do : terdengar suara ronkhi, dahak
frekuensi, ada tidaknya suara napas tambahan
sudah keluar, sedikit.
Melakukan suction
Memonitor keadaan umum pasien
Do : keadaan umum : lemah
Memonitor oksigenasi pasien
Oksigenasi NRM 10Lpm
Memonitor tanda-tanda vital pasien
TD : 142/76mmHg N : 118x/menit RR: 25x/menit
19-12-12
05.00
1
memonitor frekuensi pernapasan, suara napas
Ds : -
2
memonitor tanda-tanda vital pasien
Do: terdapat dahak, keadaan umum
memonitor
keadaan
umum
dan
tingkat
: lemah, GCS (E2M5V1), tidak
kesadaran pasien
kejang TD : 108/102mmHg RR : 25x/menit
05.15
1
melakukan suction
N
: 104x/menit
S
: 39°C
Do : dahak berwarna kuning sedikit
16
encer.
08.00
2
melakukan kolaborasi pemberian obat
Do : injeksi kalnex 500 mg
mengkaji tanda-tanda vital pasien
TD : 191/94mmHg
memonitor oksigenasi pasien
RR: 30x/menit N : 110x/menit
10.00
2
memonitor tingkat kesadaran pasien
Do : GCS (E1 M3 V1)
11.00
1
memonitor suara napas pasien
Do : ada dahak, warna kuning encer
melakukan suction
Injeksi catupres 500 μg
melakukan kolaborasi pemberian obat
17
VI.
EVALUASI
Tanggal/jam
No Dx
19-12-12 12.00
1
EVALUASI
Paraf
S:O: tidak terdengar suara ronkhi, dahak tidak ada, tidak ada penggunaan otot napas tambahan RR : 30x/menit A: masalah teratasi sebagian Indikator
Suara napas normal Frekuensi
pernapasan
normal
Skala
Skala
Skala
awal
target
akhir
2
5
3
2
5
3
2
5
4
(16-20x/menit) Sputum berkurang atau hilang Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan
18
P : Lanjutkan intervensi Airway managament -
monitor frekuensi napas, suara napas, adanya penumpukan dahak di jalan napas
2
-
lakukan suction bila terdapat dahak
-
kolaborasi pemberian obat
S :O : keadaan umum : lemah, tingkat kesadaran : GCS (E 1 M3 V1) TD : 191/94mmHg
Oksigenasi : NRM 10 liter/menit
RR: 30x/menit N : 110x/menit A: masalah teratasi sebagian Indikator
Skala
Skala
Skala
awal
target
akhir
Tanda-tanda vital stabil
2
5
3
Tidak ada tanda-tanda peningkatan
2
5
2
TIK Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan
19
5 : tidak ada keluhan
P : lanjutkan intervensi -
monitor tingkat kesadaran pasien
-
monitor tanda-tanda vital pasien
-
kolaborasi pemberian obat
-
monitor oksigenasi pasien
20
