A. Definisi Definisi
Ganggua Gangguan n
peredar peredaran an darah darah diotak diotak (GPDO) (GPDO) atau dikenal dikenal dengan dengan CVA CVA
( Cerebro Vaskuar Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu(!arsono"#$$%" hal %&) 'troke 'troke atau cedera cerebroaskul cerebroaskuler er adalah kehilangan kehilangan fungsi fungsi otak yang diakib diakibatk atkan an
oleh oleh berhenti berhentinya nya suplai suplai darah darah ke bagian bagian otak otak sering sering ini adalah adalah
kulm kulmin inas asii peny penyaki akitt sere serebr bro oas asku kule lerr sela selama ma bebe bebera rapa pa tahu tahun n ('me ('melt lte err C 'uanne" *++*" hal *#,#) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di -nited 'tate Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara &. / 0. tahun (1ong C" 2arbara3#$$%" hal #&%)
B. Etiol Etiologi ogi
Penyebab4penyebabnya antara lain5 # 6rombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) * 7mbolisme 7mbolisme cerebral cerebral ( bekuan bekuan darah atau material material lain lain ) , 8skemia 8skemia ( Penurunan Penurunan aliran aliran darah ke area area otak) otak) ('melter C 'uanne" *++*" hal *#,#)
C. Tanda Tanda dan Gejala
Gejala 4 gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut Gejala itu muncul berariasi" bergantung bagian otak yang terganggu Gejala4gejala itu antara lain bersifat5 a'ementara 6imbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan !al ini disebut 6ransient ischemic attack (68A) 'erangan bisa muncul lagi dalam 9ujud sama" memperberat atau malah menetap b'ementara"namun lebih dari *: jam Gejala timbul lebih dari *: jam dan ini dissebut reersible ischemic neurologic defisit (;8
!al ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke ineolution d'udah menetap=permanen (!arsono"#$$%" hal %&)
D. Pemeriksaan Penunjang
# C6 'can >emperlihatkan adanya edema " hematoma" iskemia dan adanya infark * Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri , Pungsi 1umbal 4
menunjukan adanya tekanan normal
4
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
: >;8 5 >enunjukan daerah yang mengalami infark" hemoragik . 77G5 >emperlihatkan daerah lesi yang spesifik % -ltrasonografi Dopler 5 >engidentifikasi penyakit arterioena & 'inar ? 6engkorak 5 >enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges7" >arilynn"*+++ hal *$*)
E. Penatalaksanaan
# Diuretika 5 untuk menurunkan edema serebral * Anti koagulan5 >encegah memberatnya trombosis dan embolisasi ('melter C 'uanne" *++*" hal *#,#)
F. Pengkajian a. Pengkajian Primer
4
Airway
Adanya sumbatan=obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk 4
Breathing
@elemahan menelan= batuk= melindungi jalan napas" timbulnya pernapasan yang sulit dan = atau tak teratur" suara nafas terdengar ronchi =aspirasi 4
Circulation
6D dapat normal atau meningkat " hipotensi terjadi pada tahap lanjut" takikardi" bunyi jantung normal pada tahap dini" disritmia" kulit dan membran mukosa pucat" dingin" sianosis pada tahap lanjut
. Pengkajian !ekunder Pola Fungsional Gordon
# Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan 6anyakan pada klien bagaimana pandangan tentang penyakit yang dideritanya dan pentngnya kesehatan bagi klien= kaji apakah klien merokok atau minum alkohol Pada pasien storke biasanya mengalami obesitas dan hipertensi * Pola etabolik 6anyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum skait dan pola makan setelah sakit Apakah ada perubahan @aji apa makanan kesukaan klien @aji ri9ayat alergi Pada pasien stroke biasanya terjadi penurunan nafsu makan" mul dan muntah selama fase akut" kelihangan sensori pada lidah" pipi dan dan tenggorokan , Pola 7liminasi @aji bagaimana pola miksi dan defekasi kllien apakah mengalami gangguan @aji apakah klien menggunakan alat bantu eliminasinya Pada pasien stoke terjadi inkontenesia urin" distensi abdomen dan bising usus negati : Pola Aktiitas dan 1atihan @aji bagaimana melakukan aktiitasnya sehari4hari" apakah klien dapat melakukannya sendiri atau dibantu pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktiitas karena kelemahan" kehilangan sensasi" merasa mudah lelah" susah untuk bersitirahat
. Pola 8stirahat dan 6idur @aji perunBbahan pola tidur selama sehat dan sakit" berapa lama kien tidur Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur % Pola @ognitif persepsi @aji tingkat kesadaran klien" apakah klien mengalami gangguan penglihatan" pendengaran dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi @aji nerus kranial & Pola Persepsi diri dan konsep diri @aji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya apakah kien merasa rendah diri 0 Pola peran dan hubungan dengan sesame (koping) @aji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirae9at di ;' 2agaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya $ Pola reproduksi dan seksualitas @aji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan Apakah ada perubahan kepuasan pada klien #+ Pola >ekanisme @oping dan 6oleransi 6erhadap stress @aji apa yang biasa dilakukan kien saat ada masalah Apakah klien menggunakan obat4obatan untuk menghilangkan stress ## Pola
# @etidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat * @erusakan komunikasi erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak , Defisit pera9atan diri5 makan" mandi" berpakaian" toileting berhubungan kerusakan neuroaskuler : @erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuroaskuler .
;esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
% ;esiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran & ;esiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran 0 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
#.
'o
#
$encana %e&erawatan
Diagnosa
Tujuan
%e&erawatan
#nter(ensi
@etidakefektifan
'etelah dilakukan
Perfusi jaringan
tindakan kepera9atan
serebral bd aliran
selama , *: jam"
kesimetrisan" reaksi dan
darah ke otak
diharapkan suplai aliran
bentuk pupil
terhambat
darah keotak lancar
)onitorang neurologis
#
*
dengan kriteria hasil5
>onitor ukuran"
>onitor tingkat kesadaran klien
,
>onitir tanda4tanda ital
ertigo berkurang
:
>onitor keluhan nyeri
sampai de4ngan hilang
kepala" mual" muntah
2erfungsinya saraf . dengan baik 6anda4tanda ital
>onitor respon klien terhadap pengobatan
%
stabil
!indari aktiitas jika 68@ meningkat
&
Obserasi kondisi fisik klien Tera&i oksigen
#
2ersihkan jalan nafas dari sekret
*
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
,
2erikan oksigen sesuai intruksi
:
>onitor aliran oksigen" kanul oksigen dan sistem humidifier
.
2eri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
%
Obserasi tanda4tanda hipo4entilasi
&
>onitor respon klien terhadap pemberian oksigen
0
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
*
@erusakan
'etelah dilakukan
#
komunikasi erbal
tindakan kepera9atan
membantu memahami =
bd penurunan
selama , *: jam"
memahamkan informasi dari
sirkulasi ke otak
diharapkan klien mampu
= ke klien
untuk berkomunikasi
Dengarkan setiap ucapan
*
lagi dengan kriteria
klien dengan penuh
hasil5
perhatian
dapat menja9ab
,
Gunakan kata4kata
pertanyaan yang
sederhana dan pendek
diajukan pera9at
dalam komunikasi dengan
dapat mengerti dan
1ibatkan keluarga untuk
klien
memahami pesan4pesan:
Dorong klien untuk
melalui gambar
mengulang kata4kata
dapat
.
2erikan arahan = perintah
mengekspresikan
yang sederhana setiap
perasaannya secara
interaksi dengan klien
erbal maupun
%
nonerbal
Programkan speech4 language teraphy
&
1akukan speech4language teraphy setiap interaksi dengan klien
,
Defisit pera9atan 'etelah dilakukan
#
@aji kamampuan klien
diri3
tindakan kepera9atan
untuk pera9atan diri
mandi"berpakaian"
selama , *: jam"
makan"
diharapkan kebutuhan
untuk alat4alat bantu dalam
mandiri klien terpenuhi"
makan" mandi" berpakaian
dengan kriteria hasil5
dan toileting
*
@lien dapat makan ,
Pantau kebutuhan klien
2erikan bantuan pada klien
dengan bantuan orang
hingga klien sepenuhnya
lain = mandiri
bisa mandiri
@lien dapat mandi :
2erikan dukungan pada
de4ngan bantuan orang
klien untuk menunjukkan
lain
aktiitas normal sesuai
@lien dapat memakai pakaian dengan bantuan. orang lain = mandiri
kemampuannya 1ibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
@lien dapat toileting
pera9atan diri klien
dengan bantuan alat :
@erusakan
'etelah dilakukan
mobilitas fisik bd
tindakan kepera9atan
#
Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
kerusakan
selama ,*: jam"
ekstrimitas yang sehat
neuroas4kuler
diharapkan klien dapat *
Ajarkan rentang gerak pasif
melakukan pergerakan
pada sisi ekstrimitas yang
fisik dengan kriteria
parese = plegi dalam
hasil 5
toleransi nyeri
6idak terjadi
,
6opang ekstrimitas dengan
kontraktur otot dan
bantal untuk mencegah atau
footdrop
mangurangi bengkak
Pasien berpartisipasi: dalam program latihan
dengan tahapan dan
Pasien mencapai keseimbangan saat
Ajarkan ambulasi sesuai kemampuan klien
.
duduk
>otiasi klien untuk melakukan latihan sendi
Pasien mampu
seperti yang disarankan
menggunakan sisi tubuh%
1ibatkan keluarga untuk
yang tidak sakit untuk
membantu klien latihan
kompensasi hilangnya
sendi
fungsi pada sisi yang parese=plegi .
;esiko kerusakan
'etelah dilakukan
#
integritas kulit bd
tindakan pera9atan
tentang5 resiko adanya luka
immobilisasi fisik
selama , *: jam"
tekan" tanda dan gejala luka
diharapkan pasien
tekan" tindakan pencegahan
mampu mengetahui dan
agar tidak terjadi luka tekan)
mengontrol resiko
2erikan masase sederhana
*
dengan kriteria hasil 5
2eri penjelasan pada klien
Ciptakan lingkungan
@lien mampu menge4 yang nyaman nali tanda dan gejala
Gunakan lotion" minyak
adanya resiko luka tekan @lien mampu
atau bedak untuk pelicin 1akukan masase secara
berpartisi4pasi dalam
teratur
pencegahan resiko luka
Anjurkan klien untuk
tekan (masase
rileks selama masase
sederhana" alih ba4ring"
angan masase pada area
manajemen nutrisi"
kemerahan utk menghindari
manajemen tekanan)
kerusakan kapiler 7aluasi respon klien terhadap masase ,
1akukan alih baring -bah posisi klien setiap
,+ menit4 * jam Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran 2atasi posisi semi fo9ler hanya ,+ menit Obserasi area yang tertekan (telinga" mata kaki" sakrum" skrotum" siku" ischium" skapula) :
2erikan manajemen nutrisi @olaborasi dengan ahli gii >onitor intake nutrisi 6ingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke4 seimbangan nitrogen positif
.
2erikan manajemen tekanan >onitor kulit adanya kemerahan dan pecah4pecah 2eri pelembab pada kulit yang kering dan pecah4 pecah aga sprei dalam keadaan bersih dan kering >onitor aktiitas dan mobilitas klien 2eri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
%
;esiko Aspirasi
'etelah dilakukan
Aspiration Control
berhubungan
tindakan pera9atan
>anagement 5
dengan penurunan
selama , *: jam"
tingkat kesadaran
diharapkan tidak terjadi
kesadaran" reflek batuk
aspirasi pada pasien
dankemampuan menelan
dengan kriteria hasil 5
>onitor tingkat
Pelihara jalan nafas
Dapat bernafas dengan mudah"frekuensi pernafasan normal
>ampu menelan"mengunyah
&
1akukan saction bila diperlukan !aluskan makanan yang akan diberikan !aluskan obat sebelum
tanpa terjadi aspirasi
pemberian
;esiko 8njuri
'etelah dilakukan
;isk Control 8njury
berhubungan
tindakan pera9atan
dengan penurunan
selama , *: jam"
tingkat kesadaran
diharapkan tidak terjadi
yang aman bagi pasien memberikan informasi
trauma pada pasien
mengenai cara mencegah
dengan kriteria hasil5
cedera
bebas dari cedera mampu menjelaskan factor resiko dari
menyediakan lingkungan
memberikan penerangan yang cukup menganjurkan keluarga
lingkungan dan cara
untuk selalu menemani
untuk mencegah cedera
pasien
menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
0
Pola nafas tidak
'etelah dilakukan
;espiratori 'tatus
efektif
tindakan pera9atan
>anagement
berhubungan
selama , *: jam"
dengan penurunan
diharapkan pola nafas
kesadaran
pasien efektif dengan kriteria hasil 5
Pertahankan jalan nafas yang paten Obserasi tanda4tanda hipoentilasi
4 >enujukkan jalan
2erikan terapi O*
nafas paten ( tidak
Dengarkan adanya
merasa tercekik" irama
kelainan suara tambahan
nafas normal" frekuensi
>onitor ital sign
nafas normal"tidak ada suara nafas tambahan 4 6anda4tanda ital dalam batas normal DAFTA$ P*!TA%A
# 1ong C" 2arbara" Perawatan )edikal Bedah+ ilid *" 2andung" Eayasan 8katan Alumni Pendidikan @epera9atan Pajajaran" #$$% * 6uti Pahria" dkk" Asuhan %e&erawatan
&ada Pasien dengan Ganguan
!istem Persyarafan " akarta" 7GC" #$$,
, Pusat pendidikan 6enaga @esehatan Departemen @esehatan" Asuhan %e&erawatan %lien Dengan Gangguan !istem Persarafan " akarta"
Depkes" #$$% : 'melter C 'uanne" 2runner F 'uddarth"
Buku Ajar %e&erawatan
)edikal Bedah" akarta" 7GC "*++*
. >arilynn 7" Doengoes" *+++" $encana Asuhan %e&erawatan+ 7disi ," akarta" 7GC" *+++ % !arsono" Buku Ajar , 'eurologi %linis "Eogyakarta" Gajah >ada uniersity press" #$
%$