KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK
Disusun Oleh : KUKUH PAMBUDI P17420209020
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO 2011
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG MASALAH Secara umum stroke merupakan
gangguan pembuluh darah otak atau stroke
merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan. B. MAKSUD DAN TUJUAN PENULISAN Adapun maksud dan tujuan penulisan Laporan Pendahuluan ini adalah : 1.
Memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis yang diberikan oleh dosen
pengampu Ibu Rusmini Setiawan, S.Kep. Ns dan Pembimbing Klinik bapak Margi, AMK 2.
Menambah dan memperluas pengetahuan tentang Stroke bagi penulis.
3.
Memberikan informasi kepada pembaca tentang Stroke bagi pembaca.
C. METODE PENULISAN Dalam penulisan laporan ini, penulis menggunakan berbagai sumber dengan metode Pustaka. Dengan metode ini, penulis dapat melengkapi laporan sesuai dengan bahan-bahan yang penulis ambil dari buku-buku referensi sebagai bahan pendukung dan pelengkap materi.
BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan. Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat: fokal dan atau global akut berlangsung antara 24 jam atau lebih disebabkan gangguan aliran darah otak tidak disebabkan karena tumor/infeksi . B. ETIOLOGI Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer. Faktor resiko terjadinya stroke antara lain: 1. Yang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan ras 2. Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.
C. TANDA DAN GEJALA Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequate dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. 1.
Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.
Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”
3.
Tonus otot lemah atau kaku
4.
Menurun atau hilangnya rasa
5.
Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia” (kehilangan
setengah lapang pandang) 6.
Gangguan bahasa (Disartria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia
atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara) 7.
Gangguan persepsi
8.
Gangguan status mental
D. KLASIFIKASI Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : 1.
Serangan iskemik sepintas (TIA : Transient Ischemic Attact) :
merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. 2. stroke
Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan berlangsung
perlahan
meskipun
akut.
Stroke
dimana
defisit
neurologisnya terus bertambah berat. 3.
Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal
serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana defisit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bias kemudian membaik/menetap Klasifikasi berdasarkan patologi:
1.
Stroke hemoragi : stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. 2.
Stroke non hemoragi : stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.
E. PATOFISIOLOGI 1.
Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
3. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. 4. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam menentukan lokasi.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan maksimal) Therapeutik window ini ada 3 konsensus: a.
Konsensus amerika : 6 jam
b.
Konsensus eropa: 1,5 jam
c.
Konsensus asia: 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutic window: a.
Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak
menjadi iskhemik. b.
Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.
2. Terapi umum Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut : a. Menstabilkan tanda – tanda vital 1) memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena) 2) kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi. b. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung c. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai 6 jam.
d. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin : 1)
penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam
2)
dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh
sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki) 3. Terapi khusus Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA. a. Pentoxifilin Mempunyai 3 cara kerja: Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus Meningkatkan deformalitas eritrosit Memperbaiki sirkulasi intraselebral b. Neuroprotektan a. Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: notropil Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen b. Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan otak c.
Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan
4. Pengobatan konservatif Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,
tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri. 5. Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang 2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala. 3. kekakuan atau flaksiditas leher. 4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular. 5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit. 6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri. 7. kemampuan untuk bicara 8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol 2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak 3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik 4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak 5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik 6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer
C. INTERVENSI N o 1 .
2 .
Diagnos a Kerusaka n mobilitas fisik b.d penurun a n kekuata n otot
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarah an otak, oedem
Tujuan/KH
Intervensi
NOC : Ambulasi/ROM normal dipertahankan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam KH: o Sendi tidak kaku o Tidak terjadi atropi otot
NIC : 1.Terapi latihan Mobilitas sendi o Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan o Gunakan pakaian yang longgar o Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan o Encourage ROM aktif o Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga. o Ubah posisi klien tiap 2 jam. o Kaji perkembangan/kema juan latihan 2. Self care Assistance o Monitor kemandirian klien o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. NIC : Perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi jaringan otak
o NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator : o Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan
Aktifitas : 1. Monitor neurologik 2. monitor respitasi 3. monitor jantung 4. letakkan dengan posisi ditinggikan dan posisi netral 5. kelola obat order
Rasional
status status bunyi kepala agak dalam sesuai
Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga
1.mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2.Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK 3.Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi
6. berikan Oksigen sesuai indikasi
3 .
Resiko infeksi b.d penurun an pertahan primer
NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi KH: o Klien bebas dari tandatanda infeksi o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi
NIC : Cegah infeksi 1. Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan 2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. Catat dan laporkan nilai laboratorium 5. Kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan 6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun
4 .
Defisit perawat an diri b.d kelemah
NOC : Self Care Assistance( man di, berpakaian, makan, toileting. Setelah
NIC : Self Care 1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan. 2. Bantu klien dalam posisi
4.Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5.Pencegahan/pengobata n penurunan TIK 6.Menurunkan hipoksia
1. On set infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul 2. Kli en dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satusatunya tanda 3. Nil ai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4. Nil ai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh 5. Da pat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6. Fu ngsi imun dipengaruhi oleh intake protein 1. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan
an fisik
dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: -Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian 4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering
intervensi yang tepat untuk klien 2. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi 3. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri 4. Untuk meningkatkan nafsu makan
5 .
Resiko kerusaka n intagrita s kulit b.d faktor mekanik
NOC: mempertahanka n integritas kulit Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus
NIC: Berikan manajemen tekanan 1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 3. monitor area yang tertekan 4. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 5. monitor status nutrisi
1. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal 2. Menandakan gejala awal lajutan kerusakan integritas kulit 3. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4. Memperlancar sirkulasi 5. Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.
6
Kurang pengeta huan b.d kurang mengaks es informas i kesehata n
NOC : Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan
NIC : Pendidikan kesehatan 1. Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar 2. Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar 3. Berikan materi yang paling penting pada klien 4. Mengidentifik asi sumber dukungan utama dan perhatikan
Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan
kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan
perilaku
DAFTAR PUSTAKA Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC. Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan. Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika. Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A., dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddart: Textbook of Medical Surgical Nursing ( 9th edition). Lippincott: William & Willkins Philadelphia.
