ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS
A.PENGERTIAN
Sirosis Sirosis hepatis hepatis adalah adalah penyakit penyakit hati menahun yang difus, ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul (Fkui, 1996). Sirosis hepatis juga didefinisikan sebagai penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembarlembar jaringan ikat dan nodulanodula regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan !askulatur normal ("rice, 1996).
B.ETIOLOGI
#eberapa hal yang menjadi penyebab sirosis hepatis adalah (Fkui, 1996) $
1.%epatitis !irus tipe # dan & 2.'lkohol 3.etabolik $ *olestatis kronik 4.*olestatis
5.+oksik dari obat $ -% 6.alnutrisi
C.KLASIFIKASI
Secara makroskopik, sirosis dibagi atas $
1.Sirosis mikronodular itandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata diseluruh lobus, besar nodulnya sampai mm. Sirosis mikronodular ada ad a yang berubah menjadi makronodular.
2.Sirosis makronodular itandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan ber!ariasi, dengan besar nodul lebih dari mm.
3.Sirosis campuran /mumnya sinosis hepatis adalah jenis campuran ini.
15
Selain klasifikasi diatas, sirosis hepatis terbagi dalam pola yaitu $
1.Sirosis laennec0sirosis alkoholik, portal dan sirosis gii Sirosis ini berhubungan dengan penyalahgunaan alkohol kronik. Sirosis jenis ini merupakan 234 atau lebih dari seluruh kasus sirosis. "erubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara gradual didalam sel sel hati (infiltrasi lemak). 'kumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik. "ada kasus sirosis laennec yang sangat lanjut, membagi parenkim menjadi nodulanodula halus. -odulanodula ini dapat membesar akibat aktifitas regenerasi sebagai usaha hati untuk mengganti selsel yang rusak. %ati tampak terdiri dari sarang sarang selsel degenerasi 5 regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. "ada keadaan ini sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus. %ati akan menciut, keras dan hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis, dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.
2.Sirosis post nekrotik +erjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisahpisahkan oleh jaringan parut, berselangseling dengan jaringan parenkim hati normal. Sekitar 24 kasus memiliki ri7ayat hepantis !irus sebelumnya. #anyaknya pasien dengan hasil tes %bs'g positif menunjukkan bah7a hepatitis kronik aktif agaknya merupakan peristi7a yang besar peranannya. #eberapa kasus berhubungan dengan intoksikasi bahan kimia industri, dan ataupun obatobatan seperti fosfat, kloroform dan karbon tetraklorida0jamur beracun. Sirosis jenis ini merupakan predisposisi terhadap neoplasma hati primer.
3.Sirosis #illaris *erusakan sel hati dimulai disekitar duktus billaris, penyebabnya obstruksi billaris post hepatik. Sifat empedu menyebabkan penumpukan empedu didalam masa hati dengan akibat kerusakan selsel hati, terbentuk lembarlembar fibrosa di tepi lobulus.
15
Sumber empedu sering ditemukan dalam kapilerkapiler,duktulus empedu dan sel sel hati seringkali mengandung pigmen hijau. *lasifikasi &%8 pasien sirosis dalam terminologi cadangan fungsi hati erajat kerusakan
inimal
Sedang
#erat
#il. Serum (m.u mol0dl)
: 2
223
; 23
'lb serum (gr0dl)
; 2
32
: 3
'sites
-ihil
udah dikontrol
sukar
"S0ensefalopati
-ihil
inimal
berat0koma
-utrisi
Sempurna
#aik
kurang0kurus
D.PATHWAYS
+erlampir
E.MANIFESTASI
KLINIS
+erbagi dalam fase, yaitu $
1.Fase kompensasi sempurna *eluhannya samarsamar, yaitu $ -"asien
merasa tidak fit0bugar
-'nore
badan menurun
-*elemahan -&epat
otot
lelah
2.Fase dekompensasi iagnosis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, terutama timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal dengan manifestasi $ -ritema -Spider -=ena
palmaris
ne!i
kolateral pada dinding perut
15
-kterus -dema
pretibial
-'sites ->angguan
pembekuan darah seperti perdarahan gusi, epistaksis, haid
berhenti -%ematemesis -elena -nsefalopati
hepatik
F.PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1."emeriksaan 8aboratorium -arah
%# darah, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik. -*enaikan -*adar
kadar enim transaminase0sgot, sgpt ,>amma gt
albumin yang rendah cerminan kemampuan sel hati yang kurang -"enurunan
kadar albumin dan peningkatan kadar globulin merupakan
tanda kurangnya daya tahan hati dalam menghadapi stress -"emeriksaan
&% (colinesterase)
#ila terjadi kerusakan sel hati, kadar &% akan turun -"emeriksaan
kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan
pembatasan garam dalam diet "ada ensefalopati, kadar -a kurang dari ? mg0l menunjukkan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal. -"emanjangan
masa protombin merupakan petunjuk adanya penurunan
fungsi hati "emberian !itamin * parenteral dapat memperbaiki masa protombin. -"eningkatan
kadar gula darah, pada sirosis hati fase lanjut disebabkan
kurangnya kemampuan sel hati membentuk glikogen -"emeriksaan
masker serologi pertanda !irus seperti %#s'g0%#s'b
%#e'g0%#e'b, %#= -', %&= @-' untuk menentukan etiologi sirosis hepatis. 15
-"emeriksaan
'F" ('lfa Feto "rotein) menentukan apakah telah terjadi
transformasi ke arah keganasan -ilai 'F" ; 2331333 mempunyai nilai diagnostik suatu kanker hati primer.
2.@adiologi engan barium s7allo7 dapat dilihat adanya !arises esofagus untuk konfirmasi hipertensi portal.
3.sofagoskopi apat melihat langsung sumber pendarahan !arises esofagus, besar dan panjang !arises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar.
4./S> elihat
pinggir
hati,
permukaan,
pembesaran,
hemogenitas,
asites,
splenomegali, gambaran !era hepatika, !ena porta, pelebaran saluran empedu, SA8 (Space Accupying 8esion)
5.Sidikan hati +erlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuktumpuk dan difus
6.+omografi komputerisasi Balaupun
mahal
sangat berguna
mendiagnosis kelainan fokal
seperti
tumor0kusta.
7.'ngiografi engukur tekanan !ena porta, melihat keadaan sirkulasi portal, mendeteksi tumor.
G.KOMPLIKASI
kelompok besar komplikasi, yaitu $
1.*egagalan hati (hepatoselular) 2.%ipertensi portal #ila penyakit berlanjut, dari kedua komplikasi diatas dapat timbul komplikasi lain, yaitu $
1.'sites 2.ncefalopali 3."entonitis bakterial spontan 4.+ransformasi kanker hati primer (hepatoma) 15
5.Sindrom hepatorenal
1 PENATALAKSANAAN 1."asien dalam keadaan kompensasi hati yang baik cukup dilakukan kontrol yang teratur, istirahat yang cukup, susunan diet tinggi kalori dan protein, lemak secukupnya.
2."asien sirosis dengan penyebab yang diketahui seperti $ a.'lkohol dan obatobat lain dianjutkan menghentikan penggunaannya 'lkohol akan mengurangi pemasukan protein kedalam tubuh. engan diet tinggi kalori (33 kalori), kandungan protein makanan sekitar C393 gr sehari untuk menghambat perkembangan kolagenik dapat dicoba dengan pemberian . "enicilamine dan &olchicine.
b.%emokromatosis ihentikan pemakaian preparat yang mengandung besi0terapi kelasi (desferio
c."ada hepatitis kronik autoimun diberikan kortikosteroid 3.+herapi terhadap komplikasi yang timbul a./ntuk asites iberikan diet rendah garam 3,2 gr0hari 5 total cairan 1,2 lt0hari. Spironolakton (diuretik bekerja pada tubulus distal) dimulai dengan dosis a7al ? < 2 mg0hari, dinaikkan sampai total dosis D33 mg sehari, efek optimal terjadi setelah pemberian hari. dealnya pengurangan berat badan dengan pemberian diuretik ini adalah 1 kg0hari. #ila perlu dikombinasikan dengan furosemid (bekerja pada tubulus pr oksimal).
b."erdarahan !arises esofagus (hematemesis, hematemesis dengan melena atau melena saja) 8akukan pemasangan /# tube untuk mengetahui apakah perdarahan
•
berasal dari saluran sama, disamping melakukan aspirasi cairan lambung yang berisi darah, untuk mengetahui apakah perdarahan sudah berhenti0masih berlangsung #ila perdarahan banyak, tekanan sistolik diba7ah 133 mm%g, nadi diatas
•
15
133 <0menit atau %b diba7ah 994 dilakukan pemberian =F dengan pemberian de
•
pemberian selama ? jam dapat diulang < ilakukan pemasangan S# tube untuk menghentikan perdarahan serius
•
apat dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan endoskopi kalau ternyata
•
perdarahan berasal dari pecahnya !arises /ntuk mencegah rebleeding dapat diberikan propanolol
•
c./ntuk ensefalopati ilakukan
•
koreksi
faktor
pencetus
seperti
pemberian
*&8
pada
hipokalemia engurangi pemasukan protein makanan dengan memberi diet sesuai
•
'spirasi cairan lambung bagi pasien yang mengalami perdarahan pada
•
!arises *lisma untuk mengurangi absorbsi bahan nitrogen
•
"emberian $ duphalac < sendok makan
•
neomisin per oral untuk sterilisasi usus antibiotik campisilin0sefalosporin pada keadaan infeksi sistemik +ransplantasi hati
•
d."eritonitis bakterial spontan iberikan antibiotik pilihan seperti sefotaksim 90D2 = amoksisilin, aminoglikosida
e.Sindrom hepatorenal0refnopati hepatik *eseimbangan cairan dan garam diatur dengan ketat
•
'tasi infeksi dengan pemberian antibiotik
•
1.
PROGNOSIS
"etunjuk suatu prognosis tidak baik dari pasien sirosis hepatis $
1.kterus yang menetap0bilirubin darah ; 1,2 mg4
15
2.'sites yang memerlukan diuretik dosis besar 3.*adar albumin rendah (:,2 g4) 4.*esadaran menurun (ensefalopati hepatik spontan faktor pencetus bagai hak tanpa faktor pencetus luar mempunyai prognosis telah jelek daripada yang jelas faktor pencetusnya
5.%ati mengecil 6."erdarahan akibat pecahnya !arises esofagus 7.*omplikasi neurologis bukan akibat kolateralisasi ekstensif 8.*adar protrombin rendah 9.*adar natrium darah yang rendah (: 13 mg0l), tekanan sistolik kurang dari 133 mm%g
10.&% rendah, sediaan biopsi yang banyak mengandung nekrosis fokal dan sedikit peradangan
2 ASUHAN KEPERAWATAN 1."engkajian a.ata dasar b.@i7ayat kesehatan -@i7ayat
faktorfaktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alkohol
dalam jangka 7aktu yang lama -"ola
penggunaan alkoholalkohol (durasi dan jumlahnya)
-@i7ayat
kontak dengan atat toksik
-+erpapar
obatobat hepatotoksik
c.'ktifitas0istirahat
$ *elemahan, kelelahan, letargi
d.Sirkulasi
$ isritmia
e.liminasi
$
istensi
abdomen
(hepatomegali,
splenomegali,
asites), "enurunan0tidak adanya bising usus, *esesuaian 7arna tanah liat, melena, urine gelap, pekat
f.akanan0cairan
$ 'noreksia, mual, muntah, penurunan berat badan,
edema, kulit kering, turgor buruk, ikterik, nafas bau (fetor hepatikus), perdarahan gusi.
15
g.-eurosensori
$ "erubahan mental, bingung, halusinasi, koma, bicara
lambat0tak jelas.
h.*enyamanan i."ernafasan
$ -yeri tekan abdomen kuadran kanan atas,pruritus. $
ispnea,
takipnea,
pernafasan
dangkal,
bunyi
nafas
tambahan, e
j.*eamanan
$ "ruritus, ikterik.
k.Seksualitas $ >angguan menstruasi , atrofi testis , ginekomastia.
2.asalah kepera7atan yang muncul 1.@esiko tinggi kekurangan !olume cairan dan elektrolit 2."erubahan nutrisi kruang dari kebutuhan 3.ntoleransi akti!itas 4.@esiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan 5.@esiko tinggi perdarahan 6.>angguan body image 7.&emas 8.-yeri 9."ola nafas tidak efektif
3.iagnosa kepera7atan dan inter!ensi a.Resiko tinggi kek!"ng"n #o$%e &"i!"n '"n e$ekt!o$it (.' Ke)i$"ng"n (e!$e(i)"n %e$"$i 'i"!e %asil yang diharapkan $ empertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda !ital stabil, turgor kulit baik, pengisian kapiler nadi perifer dan haluan urine indi!idu sesuai nter!ensi $ Mandiri :
1.'7asi masukan dan haluaran, bandingkan dengan berat badan harian &atat kehilangan melalui diare. @asional $ emberikan informasi tentang kebutuhan penggantian efek terapi.
2.*ajian tanda !ital, nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
15
@asional $ ndikator !olume sirkulasi0perfusi.
3."eriksa adanya asites atau edema @asional $ eteksi kemungkinan pendarahan dalam jaringan
4.Abser!asi tanda perdarahan @asional $ 'bsorbsi !itamin * terganggu pada > Kolaborasi :
1.'7asi nilai laboratorium, contoh %b0%t. -a 5 albumin, dan 7aktu pembekuan. @asional $ enunjukkan hidrasi dan mengidentifikasi retensi natrium kadar protein yang dapat menimbulkan pembentukan edema. efisit pada pembekuan potensi beresiko pendarahan.
2.#erikan $ a.&airan ntra =ena @asional $ emberikan cairan dan penggantian elektrolit
b."rotein hidrolisat @asional
$
emperbaiki
kekurangan
albumin0protein
dapat
membantu mengembalikan cairan dari jaringan ke system sirkulasi
c.=itamin * @asional
$
*arena
'bsorbsi
terganggu,
penambahan
dapat
mencegah masalah koagulasi, yang dapat terjadi bila faktor pembekuan 7aktu protrombin ditekan.
d.'ntasida, simetidin @asional $ enetralisir0menurunkan sekresi gaster
e.Abatobatan anti diare @asional $ engurangi kehilangan cairan0elektrolit dari saluran >
b.Pe!(")"n nt!isi* k!"ng '"!i ke(t)"n (.' G"ngg"n "(so!(si '"n %et"(o$is%e
+en&e!n""n
%"k"n"n*
keg"g"$"n
%"sk"n
ntk
%e%en)i ke(t)"n %et"(o$i& k"!en" "no!eksi"* %"$,%nt"). %asil yang diharapkan $ enunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi nter!ensi $ Mandiri : 15
1.'7asi pemasukan diet0jumlah kalori. #erikan makan sedikit dalam frekuensi sering dan ta7arkan pagi paling besar @asional $ akan banyak sulit untuk mengatur bila pasien anoreksi
2.#erikan pera7atan mulut sebelum makan @asional $ enghilangkan rasa tak enak, meningkatkan nafsu makan
3.'njuran makan pada posisi duduk tegak @asional $ enurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan Kolaborasi :
1.*onsul pada ahli diet, dukungan tim nutrisi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien, dengan memasukkan lemak dan protein sesuai toleransi @asional $ #erguna dalam membuat program diet untuk memenuhi kebutuhan indi!idu. etabolisme lemak ber!ariasi tergantung pada produksi dan pengeluaran empedu dan perlunya pembatasan lemak jika terjadi diare. "embatasan protein diidentifikasikan pada hepatitis kronis karena akumulasi produk akhir dapat mencetuskan hepatic ensefalopati.
2.'7asi glukosa darah @asional $ %iperglikemia0hipoglikemia dapat terjadi, memerlukan perubahan diet.
3.#erikan obat sesuai indikasi c.Into$e!"nsi "kti#it"s (.' F"ti-e* 'e+!esi* %eng"$"%i kete!("t"s"n "kti#it"s %asil
yang diharapkan $ enunjukkan teknik atau perilaku yang
memampukan kembali melakukan akti!itas nter!ensi $ Mandiri :
1.+ingkatkan tirah baring, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung sesuai kebutuhan @asional $ eningkatkan istirahat dan ketenangan
2.8akukan tugas dengan cepat dan sesuai toleransi 3.+ingkatkan akti!itas sesuai toleransi, bantu melakukan 15
latihan gerak sendiri pasif0aktif. @asional $ "eningkatan nadi dan penurunan + menunjukkan kehilangan !olume darah sirkulasi.
4.&atat perubahan mental tingkat kesadaran @asional $ "erubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipo!olemia, hipoksemi.
5.%indari pengukuran suhu rektal, hatihati memasukkan selang > @asional $ @ektal dan !ena esofageal paling rentan untuk robek.
d.G"ngg"n (o' i%"ge (.' Ikte!ik* +e!"s""n iso$"si %asil yang diharapkan $ enyatakan penerimaan diri dan lamanya penyembuhan0kebutuhan isolasi nter!ensi $ Mandiri :
1.*ontrak dengan pasien mengenai 7aktu untuk mendengar. orong diskusi perasaan masalah @asional $ "enyediaan 7aktu meningkatkan hubungan saling percaya dan memberikan kesempatan pada kijen untuk mengekspresikan perasaan.
2.%indari membuat penilaian moral tentang pola hidup @asional $ "enilaian dan orang lain akan merusak harga diri lebih lanjut
3.*aji efek penyakit pada faktor ekonomi klien0orang terdekat @asional $ asalah finansial mungkin terjadi karena kehilangan peran fungsi klien.
4.iskusikan harapan penyembuhan @asional $ "eriode penyembuhan mungkin lama (lebih dari 6 bulan) potensial stress keluarga0situasi dan memerlukan perencanaan, dukungan dan e!aluasi.
5.'njurkan klien menggunakan 7arna merah terang atau biru0hitam daripada kuning atau hijau 15
@asional $ eningkatkan penampilan Kolaborasi : #erikan obat sesuai indikasi $ sedatif, agen anti ansietas @asional $ embantu dalam manajemen kebutuhan istirahat.
e.Resiko tinggi ke!s"k"n integ!it"s k$it '"n /"!ing"n (.' "k%$"si g"!"% e%+e' '"$"% /"!ing"n %asil yang diharapkan $ Earingan kulit utuh, penurunan pruritus nter!ensi $ Mandiri :
1.>unakan air mandi dingin, hindari sabun alkali, berikan minyak kalamin sesuai indikasi @asional $ encegah kulit kering berlebihan
2.'njurkan menggunakan bukubuku jari untuk menggaruk, usahakan kuku jari pendek, lepas baju ketat, berikan sprei katun @asional $ enurunkan potensi cidera kulit
3.#erikan masase 7aktu tidur @asional $ #ermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan mamberikan kenyamanan Kolaborasi : #erikan obat sesuai indikasi, misal $ antihistamin dan antilipemik @asional $ 'ntihistamin untuk menghilangkan gatal dan antilipemik untuk asam empedu pada usus dan mencegah absorbsinya.
f.Resiko tinggi +e!'"!")"n (.' G"ngg"n 0"kto! +e%(ek"n* g"ngg"n "(so!+si #it K %asil yang diharapkan
$ empertahankan
hemeostatis
dengan
tanpa
perdarahan, menunjukkan perilaku penurunan resiko perdarahan nter!ensi $ Mandiri :
1.*aji adanya perdarahan >, obser!asi 7arna dan konsistensi feses, drainase ->+, atau muntah
15
@asional $
+raktus
> paling biasa
untuk
sumber perdarahan
sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak.
2.Abser!asi adanya petekie, ekimosis, perdarahan dari satu atau lebih sumber @asional $ Sekunder terhadap gangguan faktor pembekuan
3.'7asi nadi, tekanan darah, dan &=" bila ada
g.e%"s (.' k!"ngn" +enget")"n tent"ng +!og!"% +engo("t"n %asil yang diharapkan $ -enguraikan
program pengobatan yang benar
-enjelaskan
rasional bagi terapi dan pera7atan diet
-engenali
komplikasi apabila penyakitnya berlanjut
nter!ensi $ Mandiri :
1.Eelaskan dasar pemikiran program prinsip terapi hepatitis 2./raikan rasional bagi terapi, pera7atan dan diet yang tepat 3.#antu pasien menyusun jad7al dan checklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri
4./raikan tandatanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang
5.Eelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya
h.Ne!i (.' in0$"%"si +"'" )"ti '"n (en'ng"n #en" +o!t" %asil yang diharapkan $ -enunjukkan
tandatanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak
mengerut, menangis, intensitas dan lokasinya) nter!ensi $ Mandiri :
1.akinkan pasien bah7a 'nda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut
2.>unakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intensitas nyeri
15
3.*aji dan catat nyeri dan karakteristiknya $ lokasi, k7alitas, frekuensi dan durasi
4.&atat keparahan nyeri pasien dalam bagan 5.dentifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya
i.Po$" +e!n"0"s"n ti'"k e0ekti0 (.' Peng%+$"n &"i!"n int!""('o%en* "sites +en!n"n eks+"nsi +"!* "k%$"si sek!et nter!ensi $
1.'7asi frek7ensi, kedalaman dan upaya pernafasan @asional $ "ernafasan dangkal0cepat kemungkinan ada sehubungan dengan hipoksia atau akumulasi cairan dalam abdomen
2.'uskultasi bunyi tamabahan nafas @asional $ *emungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan
3./bah posisi sering dorong nafas dalam latihan dan batuk @asional $ embantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak
4.#erikan A sesuai indikasi @asional $ ungkin perlu untuk mengobati0mencegah hipoksia
5.#erikan posisi semi fo7ler @asional $ emudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran sekret.
AFTAR PUSTAKA 1.oenges, arilyn. , Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien 'lih bahasa ade *aniasa, edisi , Eakarta, >&, 1999. 2.%ima7an. Sutisna, Patologi, Eakarta, #agian "atologi 'natomi F*/, 1996. 3.%udak, &arolyn. , Keperawatan Kritis 'lih bahasa 'diyanti onica. ., edisi 6, !olume , Eakarta, >&, 199C. 4."rice, Syi!ian 'nderson, Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit 'lih bahasa 'gung Baluyo, edisi D, Eakarta, >&, 331. 5.Sjaifoellah -oer, Buku Aar !lmu Penyakit "alam , Eilid 1, disi , Eakarta, F*/, 1996. 6.Smeltar, Suanna. &, Buku Aar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and #uddarth edisi D, !olume . , Eakarta $ >&, 331. ,
,
,
,
15
15
