DEFINISI Trauma orbita adalah fraktur pada dasar orbita tanpa atau disertai fraktur dinding medial orbita akibat trauma. ETIOLOGI Fraktur tulang dasar orbita, juga dikenal sebagai fraktur tulang dasar yang terisolasi, diakibatkan oleh suatu trauma pada bola mata dan kelopak mata bagian atas. Obyek pada umumnya merupakan benda tumpul dengan ukuran cukup besar, lebih besar dari rongga orbita, yang tidak menyebabkan perforasi bola mata dan cukup kecil sehingga tidak mengakibatkan fraktur pada rima orbita. Biasanya disebabkan oleh bola, tinjuan atau dashboard (pada kecelakaan lalu lintas) yang mengenai mata. Sering diakibatkan oleh trauma akibat olahraga. PATOFISIOLOGI
• Teori buckling menyebutkan bahwa kekuatan trauma dari depan diteruskan ke posterior. Statemen ini menjelaskan bahwa kekuatan trauma mengenai tepi orbita kemudian diteruskan ke dinding orbita sehingga menyebabkan fraktur dasar orbita • Teori retropulsion yang dikembangkan oleh Smith dan Regan, menyatakan bahwa fraktur dasar orbita disebabkan oleh tekanan dalam orbita yang meningkat secara mendadak. Tekanan ini bertambah tinggi pada mata yang tertutup. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinisnya sangat bervariasi tergantung dari keparahan trauma dan interval waktu antara kejadian fraktur dengan pemeriksaan. Fraktur blow out akut ditandai dengan gejala berikut
ini:
1. Tanda – tanda periokuler yang meliputi ekimosis, edema, dan kadang didapatkan emfisema subcutan. Tanda yang terakhir tersebut sering dijumpai pada blow out fracture dasar orbita yang disertai dengan fraktur dinding medial. Biasanya emfisema kutis tersebut lebih nyata ketika penderita meniup hidung. 2. Enophthalmus biasanya tidak dijumpai pada pada awal kejadian, karena adanya edema retroorbital atau perdarahan, bahkan kadang dijumpai proptosis ringan. Enophthalmus bisa
terjadi pada hari ke 10 saat hilangnya edema. Tanda yang mendukung adanya enophthalmus adalah sulkus superior yang dalam dan fissure palpebra menyempit. Pada enophthalmus yang tidak diterapi dengan pembedahan, dapat berkembang dalam 6 bulan menjadi degenerasi orbital post traumatic dan fibrosis. 3. Anastesi syaraf infraorbita yang dapat mengenai palpebra inferior, pipi, tepi hidung, bibir atas, gigi dan gusi atas. Tanda tersebut khas pada blow out fracture dasar orbita karena blow out fracture biasanya dimulai dari tepi canalis infraorbitalis dan memanjang ke arah nasal. 4.
Diplopia
bisa
disebabkan
oleh
salah
satu
mekanisme
dibawah
ini:
a. Perdarahan dan edema jaringan lemak orbita menyebabkan septum yang menghubungkan antara m. rectus inferior dan m. oblique ke periorbita mejadi sangat erat sehingga sebabkan restriksi pergerakan bola mata.forced duction test biasanya positif dan didapatkan perbedaan tekanan intraokuli. Pada kasus ini, pergerakan bola mata membaik seiring dengan hilangnya perdarahan dan edema. b. Terjepitnya muskulus rectus inferior atau muskulus oblique inferior secara mekanis diantara patahan tulang atau oleh jaringan ikat dan lemak. Diplopia biasanya terjadi pada pandangan ke atas dan pandangan kebawah yang disebut dengan double diplopia. Diplopia biasanya bisa membaik jika disebabkan jepitan oleh jaringan ikat dan lemak dibandingkan dengan jepitan oleh patahan tulang. c. Trauma langsung pada otot extraokuli dihubungkan dengan forced duction test yang negative. Serat otot biasanya mengalami regerasi dan berfungsi normal kembali dalam 2 bulan. d. Terdorongnya bola mata ke arah vertical PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto thorax mungkin akan diperlukan sebelum menjalani operasi. Radiografi dapat digunakan untuk jaringan lunak tapi terbatas dengan berkurangnya kemampuan untuk mendeteksi perbedaan densitas jaringan kurang dari 10 %. Hal ini membuat jaringan lunak sulit untuk didapatkan hasil yang terbaik. a. Gambaran anteroposterior dari orbita biasanya menunjukkan berbagai macam angulasi dari sinar X.
b. Gambaran paling sering digunakan adalah proyeksi Caldwell dan waters. Proyeksi caldwell untuk menggambarkan dasar orbita dan processus zigomatico-orbital di atas piramida petrosus. Lebih diperluas gambaran orbita dengan menggunakan proyeksi waters. Sudut ini dari sinar x menempatkan piramida petrosus di bawah sinus maksilaris, mengikuti evaluasi dari dasar orbita, bagian yang mengalami prolaps, dan batas udara dan cairan (air-fluid level) dalam sinus maksilaris. Terdapat korelasi yang buruk antara opasitas jaringan lunak di bawah rima orbita inferior
dan
m.rektur
inferior
yang
terjepit
dalam
gambaran
suatu
foto
waters.
c. Foto lateral sering membingungkan karena struktur anatominya tumpang tindih dan hanya sedikit menggambarkan fraktur pada dasar orbita. 2.
CT
scan
telah
menggantikan
radiografi
dalam
mengevaluasi
trauma
wajah
- Gambaran abu-abu dihasilkan ari berbagai macam koefisien linear jaringan lunak yang ditunjukkan warna abu-abu suatu partikel. Potongan gambaran axial, koronal, atau sagital dapat di atur dengan mengubah posisi pasien. - CT scan tanpa kontras menunjukkan gambaran densitas tulang yang tinggi. Gambaran axial dan koronal
potongan
1,5-2,0
mm
dengan
baik
mengevaluasi
orbita
dan
dasarnya.
- Jika pasien tidak dapat dimanipulasi melalui perubahan posisi untuk foto koronal secara langsung, gambaran koronal juga dapat dtunjukkan secara tidak langsung dengan menata ulang foto axial yang tipis. Jika memungkinkan foto koronal secara langsung lebih dipilih. Gambaran orbita secara koronal menunjukkan tulang dan jaringan lunak, menggambarkan detail gambar yang sempurna dari fraktur tulang dasar orbita, sinus yang berada disebelahnya, dan jaringan lunak yang terjepit. 3. Magnetic resonance imaging (MRI) menggunakan gelombang magnetik dan aktivitas atom hidrogen
untuk
menghasilkan
detail
gambar
yang
sempurna
dari
orbita.
- MRI memungkinkan foto multiplanar dan sempurna untuk mengevaluasi massa jaringan lunak dan patologi n. optikus. - Meskipun MRI menunjukkan detail gambar yang bagus dari daerah orbita, CT scan adalah foto pilihan untuk mengevaluasi trauma orbita sekunder karena dapat digunakan untuk membedakan detail dari struktur tulang. 2.8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang utama adalah konservatif dengan antibiotik apabila fraktur mengenai sinus maxilaris. Pasien juga dinasehatkan agar tidak sisi atau meniup hidungnya.penatalaksanaan berikutnya bertujuan untuk pencegahan diplopia vertikal menjadi permanen dan atau untuk tujuan kosmetik pada enophthamus yang mengganggu penampilan. Ada 3 faktor yang menentukan resiko terjadinya komplikasi yaitu: 1) ukuran fraktur, 2) herniasi isi orbita ke sinus maxilaris, 3) terjepitnya otot. Walaupun kadang terjadi overlapping, untuk menentukan penanganan terhadap blow out fracture pada
dasar
orbita,
maka
BOF
diklasifikasikan
sebagai
berikut:
1. pecahan kecil dan tidak didapatkan herniasi tidak memerlukan terapi, resiko terjadinya komplikasi permanent dapat diabaikan. 2. fraktur yang mengenai kurang dari setengah dasar orbita, dengan sedikit atau tanpa herniasi yang disertai dengan membaiknya diplopia tidak memerlukan terapi jika enophthalmus yang terjadi kurang dari 2 mm. 3. fraktur mengenai separuh atau lebih dasar orbita dengan jepitan isi orbita yang disertai diplopia yang nyata dan menetap pada posisi bola mata primer – harus dilakukan reparasi dalam 2 minggu, apabila terapi bedah tersebut ditunda, maka hasil terapi tidak memuaskan karena terjadinya fibrosis sekunder dalam orbita. Pembedahan : Indikasi tindakan pembedahan adalah : • diplopia persisten dalam 30 derajat dari posisi primer pandangan apabila terjadi penjepitan • enoftalmus 2 mm atau lebih • fraktur besar (separuh dari dasar orbita), yang kemungkinan besar menyebabkan enoftalmus yang timbul belakangan. Penatalaksanaan dengan pembedahan biasanya dilakukan melalui rute infrasiliaris atau transkonjungtiva, walaupun juga dapat dilakukan melalui pendekatan transantral dan infraorbita.
Gambar 2.8 Trauma wajah, patah tulang dasar orbita (blowout). Foto operasi dari perbaikan frraktur melaului cara transkonjungtiva Periorbita di insisi dan diangkat untuk memperlihatkan tempat fraktur di dinding medial dan dasar. Jaringan yang mengalami herniasi ditarik kembali ke dalam orbita, dan defek ditutup dengan suatu implant aloplastik secara hati-hati agar tidak merusak berkas neurovascular infraorbita.
KOMPLIKASI Ada 3 faktor yang menentukan resiko terjadinya komplikasi yaitu: 1) ukuran fraktur, 2) herniasi isi orbita ke sinus maxilaris, 3) terjepitnya otot. Selain itu low out fraktur dapat menyebabkan antara lain : - kebutaan - diplopia - ekstrusi implant atau migrasi implant yang menekan kantung lakrimalis serta menyebabkan sumbatan dan dakriosistitis - perdarahan - infeksi - retraksi kelopak bawah - anastesi infraorbita
