ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAR
ANAMNESA 1. Identitas Klien Nama Klien
:
Ny. F
Umur
:
24 tahun
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
:
SMP
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Status Perkawinan
:
Kawin
Suku / Bangsa
:
Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS
:
30 Juli 2014 Pukul 10.00 WITA
Tanggal Pengkajian
:
01 Agustus 2014 Pukul 08.00 WITA
No. Registrasi
:
24 26 17
Alamat
:
Jl. Pematang Banjarmasin
Nama
:
Tn. A
Umur
:
38 tahun
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Swasta
Penanggung Jawab
1
Pendidikan
:
SMA
Jenis Kelamin
:
Laki – laki
Suku / Bangsa
:
Banjar / Indonesia
Hub. Dengan Klien
:
Suami
Alamat
:
Jl. Pematang Banjarmasin
2. Keluhan Utama Klien mengeluhkan nyeri saat bergerak setelah post-operasi. 3. Riwayat obstetri
Menarch
: 13 Tahun
Lamanya
: 6 hari
Siklus
: 30 hari (dengan teratur)
Ganti Pembalut
: 3x sehari
Sifat darah
:
Darah berkonsentrasi cair dengan warna merah dan berbau amis
Nyeri
: Pasien mengeluh nyeri pada hari pertama saja
HPHT
: 23-10-2013
Taksiran Partus
: 30-07-2014
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Riwayat kehamilan
: G1P1A0
2
ANAK KE-
KEHAMILAN
PERSALINAN
NO
Umur
Penyulit
Jenis
Penolong
Penyulit
-
SC
Dokter
Posisi
Tahun
Kehamilan 1
2012
9 Bulan
bayi
melintang
KOMPLIKASI NIFAS
ANAK
Laserasi
Infeksi
Pendarahan
Jenis
BB
PJ
-
-
-
L
2.25 KG
41 cm
♦ Keluhan His Kontraksi dimulai tanggal 30Juli 2012 dengan interval 10 menit secara teratur dan lamanya 2 x 35” dengan kekuatan yang adekuat. ♦ Pengeluaran Pervagina : Terapat pengeluaran pervagina berupa air ketuban.
5. Rencana perawatan bayi Rencana perawatan bayi di asuh sendiri oleh ibunya dan di bantu oleh neneknya. Ibu sudah mengenal brest care dan perinatal care. Nutrisi selama hamil tidak ada terdapat makanan pantangan, selama hamil tidak pernah dilakukan senam hamil.
6. Riwayat keluarga berencana Pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun.
3
7. Riwayat Kesehatan Fisik Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun. Sedangkan riwayat penyakit seperti hipertensi, asma, TBC tidak ada.
8. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular apapun. DM (-) HT (-)
9. Aspek psikososial Persepsi ibu setelah persalinan.Ibu sangat senang dan bahagia karena ia dan bayinya telah selamat walaupun sebelumnya ia sangat cemas dan hanya pasrah serta hanya bisa berdoa.Harapan yang ibu inginkan selama bersalin ia dan bayinya tetap sehat dan luka bekas operasinya cepat sembuh. Sekarang ibu tinggal dengan suami dan mertuanya. Seama dirawat dirumah sakit pasien selalu dibantu oleh keluarganya. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini, berharap pasien dapat segera pulih dan kembali kerumah berkumpul bersama keluarga dan mereka setia selalu menjaga di RS bergantian.
10. Kebersihan dan Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Aktivitas dan Istirahat
Sebelum Masuk Rumah Sakit :
4
. Aktivitas sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga, klien tidur malam 7-8 jam, klien tidak mengeluhkan sulit tidur tetapi klien tidak menggunakan obat-obatan sebelum tidur
Setelah Masuk Rumah Sakit : Setelah dilakukan operasi, pasien mengatakan tidur 6-7 jam namun sering terbangun karena bekas luka operasinya kadang – kadang menimbulkan nyeri terutama ketika ia bergerak.
b. Personal Hygiene.
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mandi 2 x sehari dengan keramas, gosok gigi sehabis mandi, memotong kuku bila panjang dan ganti baju 2 x sehari
Setelah Masuk Rumah Sakit : Klien hanya diseka oleh keluarganya dan tidak keramas, gosok gigi 2x sehari, tidak memotong kuku dan ganti baju 2 x sehari
c. Nutrisi.& Cairan
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Pasien makan 3x/ hari, dengan porsi sedang.Tidak terdapat makanan pantangan, nafsu makan baik dan tidak terdapat kesulitan menelan
Setelah Masuk Rumah Sakit : Pada saat pengkajian pasien masih puasa dan belum ada platus.
d. Eliminasi.
Sebelum Masuk Rumah Sakit :
5
Frekuensi BAB pasien 1-2x/ hari,warna kuning , konsistensi lunak dan BAK 3-4x/ hari, warna kuning jernih serta tidak ada keluhan saat BAK.
Setelah Masuk Rumah Sakit: Selama perawatan pasien belum ada BAB dan pasien menggunakan kateter.
e. Spiritual Klien beragama Islam, selama dirawat tak dapat berpuasa di rumah sakit dan tak dapat shalat karena terpasang infus di tangan kanannya. Klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan agar segera diberi kesembuhannya
PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Keadaan Umum
: Pasien tampak lemah
b. Kesadaran ♦ Kualitatif
:
♦ Kuantitatif
:
Compos Mentis
-
Respon buka Mata
:
Membuka mata spontan
(4)
-
Respon verbal
:
Orientasi baik dan jelas
(5)
-
Respon motorik
:
Mengikuti perintah dengan tepat(6)
Total GC5
:
15
Kesimpulan
:
Compos Mentis
2. Tanda Vital
6
Tekanan Darah
:
120/70 mmHg
RR
:
24x/menit
Nadi
:
84x/menit
Temperature
:
36.70C
3. Data Antropometri
Berat Badan Saat Kehamilan
: 70 Kg
Berat Badan Setelah Melahirkan
: 65 Kg
Tinggi Badan Saat Kehamilan
: 157 cm
Tinggi Badan Setelah Melahirkan
: 157 cm
4. Head to toe a. Kepala Bentuk kepala simetris, rambut hitam lurus, kebersihan cukup rambut tidak berketombe dan sedikit rontok, tidak ada nyeri, benjolan ataupun lainnya. b. Mata Bentuk mata simetris, pergerakan bola mata simetris, pupil isokor konjungtiva sedikit pucat, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. c. Hidung Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada peradangan mapun pendarahan dan tidak ada polip. d. Telinga
7
Struktur simetris, tampak bersih, tidak terdapat peradangan dan perdarahan. Fungsi pendengaran baik ketika berkomunikasi pada perawat (pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik) dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran e. Mulut Bibir lembab, tidak ada peradangan atau pendarahan, lidah cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada pembengkakan pada tonsil dan fungsi pengecapan baik. Membran mukosa terlihat lembab. f. Leher Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembatasan gerak dan tida ada kesulitan dalam menelan. g. Thorax Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, taktil dan vocal fremitus simetris, bunyi nafas normal resonan dengan frekuensi 24x/menit tanpa bunyi nafas tambahan. Saat diperkusi terdengar bunyi sonor.
Payudara Bentuk
: Simetris dan tidak ada benjolan
Mamae
: - Tidak ada benjolan, konsistensi agak kenyal - Putting susu menonjol keluar - Terdapat hyperpigmentasi pada areola - Colesterum sudah keluar
h. Kardiovaskular Denyut nadi 84x/mnt, terdengar suara jantung S1 S2 tunggal tanpa bunyi tambahan, teraba ictus cordis di ICS 2 dan tidak terlihat palpitasi
8
i. Abdomen Bentuk abdomen simetris (tidak terdapat kelainan bentuk), tampak pengecilan abdomen terdapat linea dan striae pada abdomen, terlihat adanya luka pada abdomen bekas luka post op SC dengan 12 jahitan panjang 10 cm. Luka masih tampak basah dengan warna merah disekitarnya, terdapat loche lubra pada luka, pasien mengeluh gatal didaerah sekitar luka. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada luka bekas operasi ketika bergerak, terdapat nyeri tekan pada daerah luka post op dengan skala nyeri 6 (0-10), nyeri bersifat sewaktu karena terjadi saat pasien bergerak, kualitas nyeri seperti disayat-sayat (perih). Pasien tampak meringis menahan nyeri. TFU tengah pusat j. Genitalia Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter urine pada lubang uretra, Vagina tampak bersih, tedapat keputihan dengan warna bening, konsistensi cair dan berbau agak amis, penyebaran rambut pubis merata k. Kulit Kulit sawo matang, suhu tubuh terasa hangat ketika di raba dengan temperatur 36.7ºC, turgor kulit baik (cepat kembali dalam 1 detik). Tidak terdapat edema, lesi pada daerah abdomen (luka post op panjang 10 cm dengan 12 jahitan).CRT kembali kurang dari 3 detik l. Ekstermitas
Ekstremitas atas :
9
Bentuk simetris, dapat berfungsi dengan baik, tidak terdapat edema pada kedua tangan, tidak ada sianosis saat ditekan pada ekstremitas kanan atas terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm di vena radialis sinistra
Ekstremitas bawah: Tidak ada edema pada kedua kaki, kaki berfungsi baik,
Skala kekuatan Otot
4
4
4
4
Keterangan : 5: Gerakan penuh, tekanan penuh 4: Gerakan penuh, tekanan sedikit 3: Gerakan menentang gravitasi 2: Gerakan dengan dorongan 1:Terlihat kontraksi otot 0: Lumpuh total
TERAPI DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Terapi Obat (01 Agustus 2012) ♦ IVPD RL 20 tetes/ menit ♦ Inj.Cadacillin 1x1 ♦ Inj. Neorosanbe drif 2 x 1 ♦ Pronalges sup 3 x 1 ♦ Claneksi 3 x 500 mg
2. Laboratorium ( 30 juli 2012 )
10
ANALISA
HASIL
NORMAL
Hemolobin
12.6%
12-14%
Leukosit
7800/mm
4000-11000/mm
Hematokrit
40%
35-45%
Trombosit
289
100-300 103/uL
3. USG
ANALISA DATA
No 1.
Data
Etiologi
Masalah
DS :
Agent Injury
Nyeri
♦ Pasien mengeluh nyeri pada area luka bila
Fisik
Akut
bergerak
(Luka
DO :
Post
Operasi SC)
♦ Pasien tampak meringis menahan nyeri
11
♦ Terlihat adanya luka pada abdomen bekas luka post op SC dengan 12 jahitan panjang 10 cm ♦ P : Nyeri post op SC Q : Tersayat-sayat R : Disekitar luka post op SC S : Skala 6(0-10) T : Sewaktu ♦ TTV :
2.
Tekanan Darah
:
120/70 mmHg
RR
:
24x/menit
Nadi
:
84x/menit
Temperature
:
36.70C
DS :
Prosedur
Resiko
♦ Pasien mengeluh gatal didaerah sekitar
Pembedahan
Tinggi
luka post opeasi SC
Infeksi
DO: ♦ Luka masih tampak basah dengan warna merah disekitarnya ♦ Terlihat locea lubra ♦ Leukosit : 7800/mm 3.
DS :
Adanya Luka
Keterbatas
♦ Pasien mengatakan selama dirawata di
Post Operasi
an
SC
aktivitas
rumah sakit semuaaktivitasnya dibantu
12
oleh keluarganya ♦ Pasien mengeluh nyeri pada area luka bila bergerak DO : ♦ Px hanya tampak berbaring di tempat tidur. ♦ Px tampak selalu dibantu keluarga dalam beraktivitas ♦ Skala kekuatan Otot :
4 4
4 4
Prioritas Masalah: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (luka post operasi SC). 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan 3. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan adanya luka post operasi SC
INTERVENSI KEPERAWATAN NO
TUJUAN
INTERVENSI
DX 1
Rencana Setelah
dilakukan 1. Kaji skala nyeri dan 1. Menentukan intervensi
tindakan keperawatan selama
Rasional
3x324
diharapkan
penyebab nyeri
jam, 2. Monitor TTV
keperawatan tepat.
pasien 3. Ajarkan teknik distraksi 2. Mengetahui
13
yang
tidak mengeluh nyeri dengan kriteria hasil:
dan relaksasi 4. Atur
posisi
- Skala nyeri 0-1
senyaman
- Pasien mengatakan
(semi fowler)
nyerinya berkurang - Pasien
tampak
rileks
perkembangan
5. Berikan yang
pasien
pasien
selama di Rumah Sakit,
mungkin
karena nyeri akut dapat meningkatkan TTV.
lingkungan 3. Mengurangi nyaman
dan
menghilangkan nyeri
tenang serta aktivitas 4. Posisi perlahan.
pemberiaan
yang
nyaman
dapat mengurangi rasa
6. Kolaborasi dengan tim medis
atau
nyeri pasien
dalam 5. Meningkatkan obat
Analgesik.
kenyamanan pasien dan menurunkan rangsangan eksternal. 6. Menekan
syaraf
parasimpatis
untuk
mengurangi rasa nyeri 2
Setelah
dilakukan 1. Kaji adanya perubahan 1. Mengetahui
tindakan keperawatan
warna kulit di sekitar
selama
luka.
jam,infeksi
3x324
terjadi, dengan kriteria hasil: - Luka bekas operasi cepat kering.
luka pasien 2. Mencegah
tidak 2. Observasi keadaan luka pasien setiap hari.
menggunakan
teknik
septik dan antiseptik.
14
terjadinya
penyebab infeksi dini. 3. Mencegah
3. Bersihkan luka pasien
keadaan
terjadinya
infeksi dan penyebaran mikro organisme. 4. Mencegah penyebaran
- Tidak
terjadi 4. Anjurkan pasien untuk
infeksi.
tidak menyentuh area
- Tidak
terdapat
luka.
dan masuknya mikro organisme. 5. Mempercepat
tanda-tanda infeksi 5. Kolaborasi dengan tim
penyembuhan luka dan
seperti:
panas,
medis
mencegah
merah,
nyeri,
pemberiaan antibiotik
dalam
terjadinya
infeksi
bengkak 3
Setelah
dilakukan 1. Bantu
tindakan keperawatan selama
3x24
pasien
aktivitas
sehari-hari bantuan
beraktivitas.
melakukan
kebutuhan pasien terjadinya
kekakuan
otot-otot
sendi keluarga
dan
memperlancar sirkulasi
pasien
untuk
dengan kriteria hasil:
mendampingi
pasien 3. Agar aktivitas pasien
- Pasien tidak dibantu
dalam beraktivitas.
lagi
lain
mobilitas/
aktivitas ringan.
tanpa 3. Anjurkan orang
dalam 1. Agar dapat memenuhi
jam 2. Anjurkan pasien untuk 2. Mencegah dapat
melakukan
pasien
sehari-hari
dalam 4. Anjurkan pasien untuk
beraktivitas. - Skala kekuatan otot 5. - Pasien sudah tidak mengeluh nyeri saat
mengubah
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
bergerak.
dapat
terpenuhi.
posisi 4. Mencegah
minimal 1 jam sekali.
obat SOD.
darah.
terjadinya
decubitus
kekakuan otot-otot dan sendi. 5. Mempercepat penyembuhan.
15
dan
proses
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO 1
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Mengkaji skala nyeri dan
S: ♦ Pasien masih mengeluh nyeri pada are
penyebab nyeri 2. Memonitor TTV
luka bila bergerak walaupun sudah
3. Mengajarkan
teknik
menerapkan
distraksi dan relaksasi 4. Mengatur
posisi
pasien
distrasi
dan
relaksasi ♦ Pasien mengatakan nyaman dengan
menjadi semi fowler 5. Memberikan
teknik
posisiyang diberikan
lingkungan O:
yang nyaman dan tenang ♦ Pasien tampak meringis menahan serta aktivitas perlahan. 6. Kolaborasi
nyeri
pemberian ♦ Pasien mampu menerapkan teknik
analgetik : Inj. Neorosanbe drif 2 x 1
distraksi dan relaksasi yang diajarkan ♦ Terlihat adanya luka pada abdomen
Pronalges sup 3 x 1
bekas luka post op SC dengan 12 jahitan panjang 10 cm ♦ P : Nyeri post op SC Q : Tersayat-sayat R : Disekitar luka post op SC S : Skala 6(0-10)
16
T : Sewaktu ♦ TTV: Tekanan Darah
:
120/70
RR
:
24x/menit
Nadi
:
84x/menit
Temperature
:
36.70C
mmHg
A : Masalah nyeri belum teratasi. P : Lanjutkan Intervensi 12,5,6 2
1. Mengkaji
adanya S : Pasien masih mengeluh gatal pada
perubahan warna kulit di
lukanya tetapi tidak memegang atau
sekitar luka.
menggaruknya
2. Mengobservasi
keadaan O : ♦ Luka masih tampak basah dengan
luka pasien 3. Membersihkan luka pasien
warna merah disekitarnya
menggunakan teknik septik ♦ Terlihat locea lubra. dan antiseptik.
A : Masalah belum teratasi
4. Menganjurkan untuk
tidak
pasien P : Lanjutan Intervensi menyentuh
area luka. 5. Kolaborasi
pemberian
antibiotik : Inj.Cadacillin 1x1 PO. Claneksi 3 x 500 mg
17
3
1. Membantu pasien dalam S : Pasien mengatakan semua aktitasnya beraktivitas.
masih dibantu keluarganya, pasien
2. Menganjurkan untuk
pasien
juga
melakukan
setiap
jam
mengganti posisinya. Pasien masih
mobilitas/ aktivitas ringan. 3. Menganjurkan
mengatakan
mengeluh nyeri pada area luka bila
keluarga
bergerak
pasien untuk mendampingi O : pasien dalam beraktivitas. 4. Menganjurkan untuk
♦ Px hanya tampak berbaring di tempat
pasien
mengubah
tidur.
posisi ♦ Px tampak selalu dibantu keluarga
minimal 1 jam sekali.
dalam beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
18
DAFTAR PUSTAKA Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1982. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset Chalik, T.M.A. (1998). Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Widya Medika Doenges, Marilynn E & Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta : EGC Nguyen, T. 1999. Keselamatan Ibu : Keberhasilan dan Tantangan. Out Look, http://www.path.org, diperoleh tanggal 4 Maret 2014. Mochtar, Rustam. 1991. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jakarta : EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Saifuddin, A.B. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Komplikasi Perinatal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Saputra, Lyndon. 2000. Kegawatdaruratan Medik : Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Jakarta : Binarupa Aksara Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisilogi & Obstetri Patologi Edisi 3 Jilid I. Jakarta : EGC Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
19
