BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Sectio caesarea merupakan caesarea merupakan pengeluaran janin melalui insisi dinding abdomen (laparotomi (laparotomi)) dan dinding uterus (histerektomi ( histerektomi). ). Persalinan dengan section caesarea berisiko kematian 25 kali lebih besar dan berisiko infeksi 80 kali lebihtinggi dibanding persalinan pervaginam (Cuningham et al, 2010). Selain risiko dari tindakan, sectio caesarea caesarea sendiri berpengaruh terhadap kehamilan berikutnya karena persalinan dengan riwayat bekas sectio caesarea merupakan caesarea merupakan persalinan yang berisiko tinggi ti nggi (Mochtar, 2002). Pada masa dulu sectio dulu sectio caesarea dilakukan caesarea dilakukan atas indikasi yang terbatas pada panggul sempit dan placenta previa. Meningkatnya M eningkatnya angka kejadian section caesarea pada waktu sekarang ini justru antara lain disebabkan karena berkembangnya indikasi dan makin kecilnya risiko dan mortalitas pada section caesarea caesarea karena kemajuan tehnik operasi dan anestesi, serta ampuhnya antibiotika (Mochtar, 2002) Saat ini sectio caesarea caesarea bukan lagi hanya indikasi medis, tetapi banyak faktor yang bukan medis yang dapat mempengaruhi, misalnya faktor ekonomi, kepercayaan atau adat istiadat mengenai tanggal kelahiran anak dan lain-lain(Gondo, 2005). Selain itu, kehamilan diatas usia 35 tahun berisiko 3 kali lebih besar menjalani persalinan dengan sectio caesarea dibanding dengan usia di bawah 35 tahun. ta hun.
1.2. TUJUAN Tujuan dari pembuatan makalah ini yang ingin dicapai diantaranya : 1.2.1. Tujuan Umum 1.2.1.1. Untuk mengetahui definisi persalinan sectio caesarea 1.2.1.2. Untuk mengetahui etiologi persalinan sectio caesarea 1.2.1.3. Untuk mengetahui patofisiologi sectio caesarea 1.2.1.4. Untuk mengetahui manifestasi klinis sectio caesarea KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
1
1.2.1.5. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik sectio diagnostik sectio caesarea 1.2.1.6. Untuk mengetahui penatalaksanaan sectio penatalaksanaan sectio caesarea 1.2.1.7. Untuk mengetahui prognosis sectio prognosis sectio caesarea 1.2.1.8. Untuk mengetahui web of causation (woc) sectio (woc) sectio caesarea 1.2.1.9. Untuk mengetahui pengkajian 1.2.1.10.
Untuk mengetahui diagnosa keperawatan
1.2.1.11.
Untuk mengetahui intervensi (noc dan nic)
1.2.2. Tujuan Khusus 1.2.2.1. Agar kelompok kami kami memahami tentang
asuhan keperawatan
pada pasien sectio pasien sectio caesarea caesarea dan dan bisa memahami lebih dalam juga mengaplikasikannya dengan baik dan benar secara teori maupun praktik di lapangan lapangan dan memenuhi memenuhi nilai tugas seminar seminar
1.3. MANFAAT 1.3.1. Manfaat untuk mahasiswa Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami tentang Asuhan Keperawatan pada persalinan sectio caesarea 1.3.2. Manfaat untuk dosen Makalah ini dapat dijadikan tolak ukur sejauh mana mahasiswa mampu mengerjakan tugas yang diberikan dan sebagai bahan pertimbangan dosen dalam menilai mahasiswa.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
2
1.2.1.5. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik sectio diagnostik sectio caesarea 1.2.1.6. Untuk mengetahui penatalaksanaan sectio penatalaksanaan sectio caesarea 1.2.1.7. Untuk mengetahui prognosis sectio prognosis sectio caesarea 1.2.1.8. Untuk mengetahui web of causation (woc) sectio (woc) sectio caesarea 1.2.1.9. Untuk mengetahui pengkajian 1.2.1.10.
Untuk mengetahui diagnosa keperawatan
1.2.1.11.
Untuk mengetahui intervensi (noc dan nic)
1.2.2. Tujuan Khusus 1.2.2.1. Agar kelompok kami kami memahami tentang
asuhan keperawatan
pada pasien sectio pasien sectio caesarea caesarea dan dan bisa memahami lebih dalam juga mengaplikasikannya dengan baik dan benar secara teori maupun praktik di lapangan lapangan dan memenuhi memenuhi nilai tugas seminar seminar
1.3. MANFAAT 1.3.1. Manfaat untuk mahasiswa Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami tentang Asuhan Keperawatan pada persalinan sectio caesarea 1.3.2. Manfaat untuk dosen Makalah ini dapat dijadikan tolak ukur sejauh mana mahasiswa mampu mengerjakan tugas yang diberikan dan sebagai bahan pertimbangan dosen dalam menilai mahasiswa.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
2
BAB II STUDI LITERATUR 2.1. DEFINISI SECTIO CESAREA Sectio secarea secarea merupakan prosedur operatif, yang di lakukan di bawah anestesia anestes ia sehingga se hingga janin, plasenta dan ketuban di lahirkan la hirkan melalui insisi dinding abdomen dan uterus. Prosedur ini biasanya di lakukan setelah viabilitas tercapai ( mis, usia kehamilan lebih dari 24 minggu ). (Myles,2011) Sectio Caesarea adalah Caesarea adalah pengeluaran janin melalui insisi abdomen. Teknik ini digunakan jika kondisi ibu menimbulkan distres pada janin atau jika telah terjadi distres janin. Sebagian kelainan yang sering memicu tindakan ini adalah malposisi janin, plasenta previa, diabetes ibu, dan disproporsi sefalopelvis janin dan ibu. Sectio Caesarea Caesarea dapat merupakan prosedur elektif atau darurat .Untuk sectio caesarea caesarea biasanya dilakukan anestesi spinal atau epidural. Apabila dipilih anestesi umum, maka persiapan dan pemasangan duk dilakukan sebelum induksi untuk mengurangi efek depresif obat anestesi pada bayi ba yi . (Arif Muttaqin,2010) Sectio Caesarea adalah Caesarea adalah salah satu bentuk operasi bedah, sehingga akan dilakukan pembiusan oleh dokter spesialis anastesi. Meski merupakan operasi besar, cesar merupakan fenomena yang lazim, bahkan bisa di bilang dari keseluruhan persalinan di negara maju, yang dilakukan denga bedah cesar ini bisa mencapai 10%. Namun harus diketahui bahwa cesar merupakan cara alternative terbaik untuk keselamatan ibu dan bayi. (Saifuddin,2011)
2.2. ETOLOGI Indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah caesarea adalah ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari dar i janin ja nin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
3
faktor sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut: 1. CPD (Chepalo Pelvik Disproportion). Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara normal. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan
kelainan
atau
panggul
patologis
juga
dapat
menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan normal sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuranukuran bidang panggul menjadi abnormal. 2. PEB (Pre-Eklamsi Berat). Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi. 3. KPD (Ketuban Pecah Dini). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu. 4. Bayi Kembar. Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
4
dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal. 5. Faktor Hambatan Jalan Lahir. Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas. 6. Plasenta Menutupi Jalan Lahir Pada kondidi normal, plasenta atau ari-ari terletak dibagian atas Rahim. Akan tetapi, adakalanya plasenta bera da di segmen bawah sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Kondisi ini dikenal dengan istilah plasenta previa. Pada umumnya dialami pada masa-masa hamil tua, yaitu 28 minggu keatas. Sangat disayangkan, sampai kini tak diketahui penyebabnya. Gejalanya antara lain pendarahan tanpa rasa nyeri dan darah yang keluar berwarna merah segar. Pendarahan
pertama
lazimnya
tidak
banyak.
Baru
selanjutnya terjadi pendarahan hebat sampai perlu diwaspadai karena bisa
mengakibatkan
kematian
ibu
maupun
janin.
Untuk
menyelamatkan si bayi, dilakukan operasi cesar. Akan tetapi, bila janin belum cukup usia sementara pendarahannya tergolong ringan, ibu bisa meneruskan kehamilannya tetapi harus bedrest di Rumah sakit. 7. Persalinan Macet Istilah kedokterannya, distosia. Penyebanya ialah kelainan pada 3P, yakni power, passage, passenger, kemacetan pada bagian bahu. Juga karena posisi hamil yang tidak normal, misalnya karena ada lilitan tali pusat. Bila kemacetan terjadi saat janin sudah terlanjur keluar sebagian badannya, posisinya diubah dari luar dengan bantuan tangan. Pertolongan ini perlu segaera dilakukan. Apabila tidak, bisa mengakibatkan gawat janin. Apalagi apabila ketuban sudah berwarna hijau. Akibatnya jalan lahir bisa
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
5
mengalami kerusakan dan saluran kencing yang terdapat diatas jalan lahir bisa terganggu membuat si ibu tak kencing beberapa hari. 8. Janin Meninggal Dalam Rahim Kematian janin dalam Rahim umumnya terjadi pada minggu ke-20 sampai menjelang kelahiran. Penyebabnya bisa kedua belah pihak, yaitu ibu maupun janin itu sendiri. Factor yang disebabkan oleh janin anatra lain plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, masalah pada tali pusat, dan factor air ketuban yang terlalu sedikit. Factor penyebab dari ibu antara lain penyakit berat yang diderita ibu misalnya jantung, ginjal, paru-paru, infeksi toksoplasma, rubella, dan sebagainya. Sebaiknya ibu hamil waspada. Sesudah usia kehamilan diatas 34 minggu, ibu bisa menghitung sendiri gerakan janin dalam Rahim. Lazimnya, setiap 1jam terjadi 10-20 gerakan. Waspada bila janin mulai berhenti bergerak dan segera hubungi dokter. Pemdeteksi dengan USG mudah dilakukan. Tali pusat yang melilit akan menyebabkan bayi sesak. Tetapi, bila sampai melilit erat, bayi perlu segera dikeluarkan melalui operasi cesar. Cesar merupakan jalan satu satunya untuk menyelamatkan janin. 9. Kelainan Letak Janin: a. Kelainan pada letak kepala: 1) Letak kepala tengadah. Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul 2) Presentasi muka. Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5 %. 3) Presentasi dahi. Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
6
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala. b. Letak Sungsang. Janin seringkali berpindah-pindah posisi. Lazimnya, pada usia 34-36 minggu posisi janin cukup fix karena rongga Rahim sudah semakin sempit bagi dirinya yang membesar. Posisi terbaik saat akan lahir ialah kepala menghadap jalan lahir sehingga saat akan lahir kepala akan terdorong keluar, dan selanjutnya bidan atau dokter akan mudah untuk mengeluarkan seluruh anggota tubuh. Idealnya, bayi lahir dengan kepala terlebih dahulu. Akan tetapi, adakalanya bayi justru lahir dengan bokong duluan, baru kemudian kepala. Sebaliknya bila hal ini terjadi, persalinan akan lebih sulit. Kemungkinan letak bayi sungsang pada saat kelahiran adalah 4%. Meski letaknya sungsang, ibu bisa tetap melahirkan secara normal Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (Saifuddin, 2002). Ada 3 jenis letak sungsang: 1. Sungsang sebagian. Ini adalah yang paling sering terjadi. Kaki bayi terlipat lurus ke atas sejajar tubuhnya, sehingga dapat menyentuh wajahnya atau melipat dibawah dagunya. Bayi memasuki saluran kelahiran dalam posisi terlipat seperti bokong duluan yang keluar 2. Sungsang sepenuhnya . Kaki bayi terlipat disamping bokong. Seakan posisi bayi ”jongkok” dengan bokong diatas mulut Rahim, lutut terangkat ke perut KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
7
3. Sungsang kaki. Satu kaki memanjang ke bawah sehingga kaki lahir sebelum pantat. Nah, ba yi dengan kedua jenis letak sungsang ini sullit dilahirkan secara normal. Operasi cesar merupakan jalan keluar yang dipilih. (Saifuddin,2011),(Manuaba,2002)
2.3. KLASIFIKASI A. Sectio caesarea abdominalis Tipe operasi sectio caesarea : 1.) Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri. 2.) Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim B. Sectio Caesarea transperitonialis yang terdiri dari : 1.) Sectio
Caesarea
ekstraperitonealis,
yaitu
tanpa
membuka
peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka kavum abdominalis. 2.) Sectio Caesarea vaginalis. Menurut sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan sebagai berikut : ·
Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
·
Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
·
Sayatan huruf T (T-incision). (Williams,2006)
2.4. PATOFISIOLOGI Sectio Caesarea merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, plasenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan Sectio Caesarea ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
8
dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman. Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadangkadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus dan akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri. Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mobilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu mobilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi. Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf – saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
9
yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi. (Saifuddin,2002)
2.5. MNIFESTASI KLINIS Persalinan dengan Sectio Caesaria , memerlukan perawatan yang lebih koprehensif yaitu: perawatan post operatif dan perawatan post partum.Manifestasi klinis sectio caesarea antara lain : (Doenges,2001) 1) Nyeri akibat ada luka pembedahan 2) Adanya luka insisi pada bagian abdomen 3) Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus 4) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak) 5) Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800ml 6) Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi situasi baru 7) Biasanya terpasang kateter urinarius 8) Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar 9) Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah 10) Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler 11) Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka bisanya minus paham prosedur 12) Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan.
2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Hemoglobin atau hematokrit (HB/HT) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra operasidan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan. 2) Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi. 3) Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah 4) Urinalisis / kultur urine.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
10
5) Pemeriksaan elektrolit
2.7. PENATALAKSANAAN 1. Perawatan awal. a. Letakan pasien dalam posisi pemulihan. b. Periksa kondisi pasien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam pertama, kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat kesadaran tiap 15 menit sampai sadar. c. Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi. d. Transfusi jika diperlukan. e. Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi, segera kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca bedah.
2. Diet. Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6-10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3. Mobilisasi. Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi : a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah operasi. b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar. c. Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya. d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler).
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
11
e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.
4. Fungsi gastrointestinal. a. Jika tindakan tidak berat beri pasien diit cair. b. Jika ada tanda infeksi, tunggu bising usus timbul. c. Jika pasien bisa flatus mulai berikan makanan padat. d. Pemberian infus diteruskan sampai pasien bisa minum dengan baik.
5. Perawatan fungsi kandung kemih. a. Jika urin jernih, kateter dilepas 8 jam setelah pembedahan atau sesudah semalam. b. Jika urin tidak jernih biarkan kateter terpasang sampai urin jernih. c. Jika terjadi perlukaan pada kandung kemih biarkan kateter terpas ang sampai minimum 7 hari atau urin jernih. d. Jika sudah tidak memakai antibiotika berikan nirofurantoin 100 mg per oral per hari sampai kateter dilepas. e. Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24-48 jam/lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
6. Pembalutan dan perawatan luka. a. Jika pada pembalut luka terjadi perdarahan atau keluar cairan tidak terlalu banyak jangan mengganti pembalut. b. Jika pembalut agak kendor, jangan ganti pembalut, tapi beri plester untuk mengencangkan. c. Ganti pembalut dengan cara steril.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
12
d. Luka harus dijaga agar tetap kering dan bersih. e. Jahitan fasia adalah utama dalam bedah abdomen, angkat jahitan kulit dilakukan pada hari kelima pasca SC.
7. Jika masih terdapat perdarahan. a. Lakukan masase uterus. b. Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan I.V. (garam fisiologik atau RL) 60 tetes/menit, ergometrin 0,2 mg I.M. dan prostaglandin.
8. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam : a. Ampisilin 2 g I.V. setiap 6 jam.
Efek samping: - mual - muntah - ruam kulit
- antibiotik kolitis b. Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V. setiap 8 jam. c. Ditambah metronidazol 500 mg I.V. setiap 8 jam.
9. Analgesik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan: a. Pemberian analgesia sesudah bedah sangat penting. b. Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam. c. Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol. d. Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu.
10. Obat-obatan lain : Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
13
11.
Hal – Hal lain yang perlu diperhatikan : a. Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan hematoma pada daerah operasi. b. Pasca operasi perlu dilakukan drainase untuk mencegah terjadinya hematoma. c. Pasien dibaringkan dengan posisi semi fowler (berbaring dengan lutut ditekuk) agar diding abdomen tidak tegang. d. Diusahakan agar penderita tidak batuk atau menangis. e. Lakukan perawatan luka untuk mencegah terjadiny infeksi. f.
Dalam waktu 1 bulan jangan mengangkut barang yang berat.
g. Selama waktu 3 bulan tidak boleh melakukan kegiatan yang dapat menaikkan tekanan intra abdomen. h. Pengkajian difokuskan pada kelancaran saluran nafas, karena bila terjadi obstruksi kemungkinan terjadi gangguan ventilasi yang mungkin disebab-kan karena pengaruh obat-obatan, anestetik, narkotik dan karena tekanan diafragma. Selain itu juga penting untuk mempertahankan sirkulasi dengan mewaspadai terjadinya hipotensi dan aritmia kardiak. Oleh karena itu perlu memantau TTV setiap 10-15 menit dan kesadaran selama 2 jam dan 4 jam sekali. i.
Keseimbangan cairan dan elektrolit, kenyamanan fisik berupa nyeri dan kenya-manan psikologis juga perlu dikaji sehingga perlu adanya orientasi dan bimbingan kegi-atan post op seperti ambulasi dan nafas dalam untuk mempercepat hilangnya pengaruh anestesi.
j.
Perawatan pasca operasi, Jadwal pemeriksaan ulang tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas. Jadwal pengukuran jumlah produksi urin Berikan infus dengan jelas, singkat dan terinci bila dijumpai adanya penyimpangan.
k. Penatalaksanaan medis, Cairan IV sesuai indikasi. Anestesia; regional atau general Perjanjian dari orang terdekat untuk tujuan sectio caesaria. Tes laboratorium/diagnostik sesuai indikasi. Pemberian oksitosin sesuai indikasi. Tanda vital per protokol KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
14
ruangan pemulihan, Persiapan kulit pembedahan abdomen, Persetujuan
ditandatangani.
Pemasangan
kateter
fole.
(Manuaba,2001)
2.8. PROGNOSIS
- Dengan kemajuan teknik pembedahan, adanya antibiotika dan persediaan darah yang cukup, pelaksanaan sectio caesarea sekarang jauh lebig aman dari pada dahulu
- Angka kematian di Rumah Sakit dengan fasilitas baik dan tenaga yang kompeten <2/1000. Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas pembedahan adalah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung
-
Anak yang dilahirkan dengan sectio caesarea nasibnya ter gantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakuka sectio caesarea
BAB III KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
15
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 3.1. PENGKAJIAN Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa. A. Identitas atau biodata klien Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan. B. Keluhan utama C. Riwayat kesehatan 1) Riwayat kesehatan dahulu: Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus. 2) Riwayat kesehatan sekarang : Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan. 3) Riwayat kesehatan keluarga: Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien. D. Pola-pola fungsi kesehatan 1) pola persepsi dan tata leksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya 2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya. 3) Pola aktifitas Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri. 4) Pola eleminasi KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
16
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB. 5) Istirahat dan tidur Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan 6) Pola hubungan dan peran Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain. 7) Pola penagulangan sters Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas 8) Pola sensori dan kognitif Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya 9) Pola persepsi dan konsep diri Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri 10) Pola reproduksi dan sosial Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
E. PEMERIKSAAN FISIK 1) Kepala Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan 2) Leher Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang yang salah 3) Mata Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadangkadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
17
4) Telinga Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga. 5) Hidung Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan pernapasan cuping hidung 6) Dada Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae 7) Abdomen Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat. 8) Genitaliua Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak. 9) Anus Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur 10) Ekstermitas Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal. 11) Tanda-tanda vital Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibattrauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea) 2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan 3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik akibat ti ndakan anestesi dan pembedahan 4) Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan tindakan anestesi, kelemahan, penurunan sirkulasi. 5) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembeda han, penyembuhan dan perawatan post operasi.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
18
6)
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas operasi.
G. INTERVENSI No
1.
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
NOC
NIC
Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibattrauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
Paint level Paint control Comfort level Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nteri berkurang dengan indicator: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakolo gi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)\ 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
RASIONAL
1. Dengan mengaji akan mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi nyeri 2. Melihat reaksi nonverbal seperti raut wajah pasien 3.
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
19
farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri 18. Analgesic Administration 19. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 20. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 21. Cek riwayat alergi 22. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 23. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 24. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 25. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 26. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
20
27. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 28. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 2.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahanka n kelembaban kulit dan perawatan alami 6. Menunjukkan t erjadinya
Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan 11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
21
proses penyembuhan luka
3.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan pembedahan
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam ADLs klien meningkat dengan indicator: 1. Klien terbebas dari bau badan 2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Self Care assistane : ADLs 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
22
sesuai kemampuan. 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari. H. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah dibuat pada klien. Adapun kegiatan yang ada dalam implementasi data dasar, meninjau dan merevisi rencana asuhan yang telah dibuat, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan (Deswa, 2009). Dalam tahap implementasi penulis berusaha untuk melakukan implementasi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan perencanaan. Faktor yang mendukung penulis dalam melakukan tindakan keperawatan adalah klien kooperatif dan dapat bekerja sama dengan perawat. I.
EVALUASI Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil – hasil yang diamati dengan kriteria hsil yang dibuat pada tahap perencanaan. Klien keluar dari siklus proses keperawatan apabila kriteria hasil telah dicapai. Klien akan masuk kembali ke dalam siklus apabila kriteria hasil belum tercapai. Komponen tahap evaluasi terdiri dari pencapaian kriteria hasil, keefektifan tahap – tahap proses keperawatan dan revisi atau terminasi rencana asuhan keperawatan. (Allen, Carol Vestal, 1998) Pada evaluasi klien dengan post operasi sectio caesaria, kriteria evaluasi adalah sebagai berikut :
1. Pasien akan mengungkapkan rasional untuk melahirkan sesar dan bekerjasama dalam persiapan prabedah 2. Nyeri diminimalkan/dikontrol dan pasien mengungkapkan bahwa ia nyaman 3. Pasien tidak mengalami kongesti pernafasan dan menunjukkan tak ada tanda atau gejala emboli pulmonal atau trombosis vena dalam selama perawatan di rumah sakit. 4. Berkemih secara spontan tanpa ketidaknyamanan dan mengalami defeksi dalam 3 sampai 4 hari setelah pembedahan 5. Insisi bedah dan kering, tanpa tanda atau gejala infeksi, involusi 6. uterus berlanjut secara normal 7. Klien mengungkapkan pemahaman tentang perawatan melahirkan sesar
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
23
LAPORAN KASUS DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibattrauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI MASALAH 1 DS: SC Nyeri Pasien mengatakan nyeri pada luka SC Insisi DO: pada bagian depan dinding - Skala nyeri 4-5 nyeri perut sedang, - Post op hari ke-1 Terputuenya kontuinitas ekspresi wajah jaringan meringis - Terdapat luka insisi Nyeri operasi pada daerah abdomen - KU lemah 2 DS : Klien SC Gangguan mengatakan susah mobilitas fisik Insisi mengangkat kedua pada bagian depan perut tungkai bawahnya DO : Luka - Post op hari ke-1 post - KU lemah operasi SC - Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. Kelemahan penurunan -kekuatan otot +3 sirkulasi dapat melawan gravitasi tetapi lemah Gangguan mobilitas fisik 3 DS : Klien SC Resiko infeksi mengatakan panas pada luka post SC DO : Pembedahan pada bagian - Ku lemah depan perut - Terdapat luka insisi pada daerah abdomen Luka post operasi SC 12 cm KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
24
- pada luka post SC tampak merah, bengkak T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i HB =11,2 gr % HT = 34,0% Leukosit = 20.800/mm3 Trombosit= 321.000
Resiko infeksi
o. diagnosa keperawatan 1. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah. 2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SCditandai dengan Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8ºC RR: 24x/I TD : 120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3, Trombosit= 321.000 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke1, KU lemah, Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.
No 1
Diagnose Dx 1
Tujuan / kriteria Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami Kriteria Hasil : Mengungkapkan nyeri dan tegang di perutnya berkurang -Dapat melakukan tindakan untuk
Intervensi - Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
Rasionalisasi -Pengkajian yang spesifik membantu memilih intervensi yang tepat Pertahankan -Meminimalkan tirah baring stimulasi atau selama masa meningkatkan akut. relaksasi -Terangkan nyeri -Meningkatkan yang diderita koping klien dalam klien dan melakukan guidance penyebabnya. mengatasi nyeri
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
25
2
Dx 2
mengurangi nyeri -Kooperatif dengan tindakan yang dilakukan -TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :1820x/menit, Nadi : 80-100 x/menit Tujuan: Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi.\ Kriteria Hasil : • Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa
-Ajarkan teknik distraksi -Kolaborasi pemberian analgetika
Pengurangan persepsi nyeri - Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
-Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi.
-Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi. -Terangkan pada -Infeksi dapat timbul klien pentingnya akibat kurangnya perawatan luka kebersihan luka. selama masa post operasi. -Lakukan -Berbagai kuman pemeriksaan dapat teridentifikasi biakan pada melalui dischart. dischart. -Inkubasi kuman -Lakukan pada area luka dapat perawatan luka menyebabkan . infeksi. -Terangkan pada -Berbagai klien cara manivestasi klinik mengidentifikasi dapat menjadi tanda tanda inveksiobat nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin -kolaborasi merupakan gejala dengan dokter infeksi. dalam pemberian -mengurangi resiko therapy infeksi pada klien
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
26
3
DX3
Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi Kriteria Hasil : klien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
- Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
- Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
- Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan - Bantu klien berkurangnya energi untuk memenuhi Mengistiratkan kebutuhan klilen secara aktivitas sehari- optimal. hari.. - Bantu klien untuk melakukan Mengoptimalkan tindakan sesuai kondisi klien, pada dengan abortus kemampuan imminens, istirahat /kondisi klien mutlak sangat Evaluasi diperlukan perkembangan - Menilai kondisi kemampuan umum klien. klien melakukan aktivitas -membantu kolaborasidengan mempercepat dokter dalam mobilitas fisik klien pemberian therapy obat
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
27
Nama tahun No RM section caesaria No Tgl/hr/ dx 1 Tgl 7 -2 2013 08:00 wib DX 1
: Ny. T
umur
: 29 24 34 Implementasi
-mengkaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri - mempertahankan tirah baring selama masa akut. -menerangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya. -mengajarkan teknik distraksi -berkolaborasi pemberian therapy obat H: Inj ketorolac 1 amp / 8 jam Tgl 7-2- -mengkaji kondisi 2013 keluaran/dischart yang keluar ; 10:00 jumlah, warna, dan bau dari wib luka operasi. DX 2 H: warna luka masih merah , bengkak dan panas -menerangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. -melakukan pemeriksaan biakan pada dischart. -melakukan perawatan luka H: perawatan luka dengan mengganti perban -menerangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi obat H: klien mengerti tanda – tanda infeksi dengan obat seperti merah, bengkak, bintik-bintik merah -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy H: Inj gentamycin 1 amp/ 8jam Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
diagnosa
: 24 : post
Evaluasi S= klien mengatakan nyeri sudah tidak ada O= klien tampak tenang A= masalah nyeri teratasi P= intervensi dihentikan
S= klien mengatakan masih panas pada luka post SC O=pada luka post SC masih tampak merah A=masalah resiko infeksi teratasi sebagian P= -Kaji pengeluaran pada luka -kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat I= -mengkaji pengeluaran pada luka -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat E=masalah resiko infeksi teratasi sebagian R= kaji kembali luka post SC
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
28
Tgl 7-22013 12: 00 wib DX 3
-mengkaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas H: klien dapat melawan garvitasi tetapi lemah . kekuatan otot ROM +4 -mengkaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum - membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari. -membantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /kondisi klien H: klien mampu melakukan aktivitas dengan bantuan -mengevaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas H: tingkat kekuatan otot klien dapat melawan gravitasi tetapi lemah -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat H: IVFD RL 20 gtt/i Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi 2013 keluaran/dischart yang keluar ; 08:00 jumlah, warna, dan bau dari wib luka operasi. DX 2 H: warna luka post operasi SC tidak merah dan tidak bengkak panas -menerangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi. H: klien mengikuti apa yang diterangkan perawat -melakukan pemeriksaan biakan pada dischart. H: hasil pemeriksaan biakan tidak terdapat tanda adanya infeksi -melakukan perawatan luka
S= klien mengatakan sudah bisa mengankat tungkai bawahnya O=klien tampak tenang, tingkat kekuatan otot ROM : +5 A=masalah gangguan mobilisasi fisik sudah teratasi P=intervensi dihentikan
S= klien mengatakan tidak panas pada luka post SC O=pada luka post SC sudah tidak ada merah dan bengkak T : 36,8ºC TD ; 120/80 mmHg HR: 80 x/I RR: 20 x/i A=masalah resiko infeksi teratasi P= intervensi dihentikan
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
29
H: perawatan luka dengan mengganti perban -menerangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi obat H : klien mengerti tentang tanda infeksi obat seperti merah, panas, dah bintik-bintik merah -berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy H: Inj gentamycin 1 amp/ 8jam Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
DAFTAR PUSTAKA Allen, Carol Vestal, (1998) Memahami Proses Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana, Jakarta : EGC Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC Caraspot. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta : mocaMedia Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta:
Prima Medika KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
30
Saifuddin, AB. 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN SECTIO CAESAREA a. Pengkajian 11 Pola Gordon
1.
Pola Nutrisi
- Pada klien nifas biasanaya terjadi
peningkatan
nafsu
makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya 2.
Pola Eliminasi
- Pasien
sulit
BAB
terjadi
konstipasi 3.
Pola Aktifitas
- Pasien
kesulitan
melakukan
untuk
aktivitas
serta
mobilisasi. Pasien mengatakan nyeri
meningkat
pada
saat
mengejan dan menurun pada saat ia berbaring 4.
Pola Istirahat Tidur
- Pasien kesulitan tidur karena merasakan
nyeri
dibagian
abdomen 5.
Pola Persepsi/kognitif
- Pola sensori Pasien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri
6.
Pola Konsep Diri
- Pasien mengatakan dihargai oleh tetangganya, suaminya, dan keluarganya
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
31
- Pasien
mengatakan
mengenal
diri
masih
sendiri
dan
keluarganya
7.
Pola Hubungan Peran
- Peran pasien sebagai ibu rumah tangga
terganggu
karena
ketidaknyamanan pasien untuk melakukan
aktifitas
pasca
operasi 8.
Pola Reproduksi Seksual
- Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan
dalam
hubungan
seksual 9.
Pola
Toleransi
Terhadap
Stress/koping
- Pasien mengatakan menerima keadaannya sebagai seorang ibu dan akan memberikan ASI ekslusif pada bayinya dan akan merawatnya
dengan
penuh
kasih sayang 10.
Pola Integritas Ego
- Pasien mengatakan ia beragama islam
dan
bersyukur
atas
kelahiran anaknya tersebut
Pemeriksaan fisik
3. Keadaan umum: terlihat lemah 4. Kepala: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi 5. Leher: Tidak ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid 6. Mata: Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) 7. Telinga: Biasanya bentuk telinga simetris, tidak ada lesi dan cairan yang keluar dari telinga 8. Hidung: Tidak ada polip KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
32
9. Dada: Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae. 10. Genitalia: Pengeluaran darah nifas 11. Anus: Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena rupture. 12. Ekstremitas: Tidak ada oedema pada esktremitas
2. Diagnosa keperawatan
Data
Etiologi
Data subjektif :
Masalah keperawatan Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka pasca operasi
- Klien mengatakan nyeri berpusat pada daerah luka operasi dan
tidak
menyebar.
- Klien mengatakan kesulitan melakukan aktivitas dan mobilisasi Data objektif :
- Skala nyeri 8 - Durasi nyeri 1-2 menit
(hilang
timbul)
- Klien mengeluarkan banyak keringat
- Pasien
nampak
gelisah.
- TD : 130/80 mmHg KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
33
- Nadi : 80x/menit - S : 37o c - RR : 20x/menit
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b/d luka pasca operasi Nanda Noc-Nic pada diagnosa keperawatan Nyeri Akut
Diagnosa Keperawatan ( NANDA) : 00132 Nyeri Akut Hal. 469 Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan ( international association for the study of pain ); awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Batasan Karakteristik :
- Ekspresi wajah nyeri (mis; mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpancar atau tetap pada satu focus, meringis)
- Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis; skala Wong-Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian numerik)
- Mengekspresikan perilaku (mis; gelisah, merengek, menangis, waspada) Faktor yang Berhubungan :
- Agens cedera fisik (mis; abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan) (T.Heather,Herdman dan Kamitsuru S.2016. NANDA International Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC) Kriteria Hasil (OUTCOMES): 2102 Tingkat Nyeri Hal. 577 Definisi : keparahan dari nyeri yang diamati atau dilaporkan
Skala Outcome Keseluruhan : KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
34
- 210201 Nyeri yang dilaporkan - 210204 Panjang episode nyeri - 210206 Ekspresi wajah nyeri - 210225 Mengeluarkan keringat (Moorhead, Sue.dkk.2016. Nursing OutCome Classification (NOC) Edisi ke Lima.Singapore: Elsevier Singapore Pte Ltd) Intervensi (NIC) : 1400 Manajemen Nyeri Hal. 198 Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien (Bulechek. Gloria M.dkk.2016. Nursing Interventions Classification (NiC) Edisi keEnam.Singapore: Elsevier Singapore Pte Ltd) Tindakan/intervensi
Rasional
Lakukan pengkajian nyeri
Untuk mengetahui letak nyeri, kualitas nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
dan beratnya nyeri yang dirasakan
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus Pastikan perawatan analgesic bagi
Untuk mengatasi rasa nyeri yang dirasa oleh
pasien dilakukan dengan pemantauan pasien yang ketat Gunakan strategi komunikasi
Untuk mempermudah pasien dalam
terapeutik untuk mengetahui
menyampaikan rasa nyeri yang diderita oleh
pengalaman nyeri dan sampaikan
nya kepada petugas kesehatan
penerimaan pasien terhadap nyeri Gunakan metode penilaian yang
Untuk mengetahui perubahan-perubahann
sesuai dengan tahapan
nyeri yang dirasakan pasien
perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri dan akan dapat membantu mengidentifikasi factor pencetus aktual dan potensial (catatan perkembangan. Catatan harian)
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
35
Berikan informasi mengenai nyeri,
Agar pasien mengatahui tentang nyeri yang ia
seperti penyebab nyeri, berapa lama
rasakan, penyebab terjadinya nyeri, dan ia
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
merasakan nyeri seberapa lama
dan ketidaknyamanan akibat prosedur Dorong pasien untuk memonitor
Untuk memberi edukasi kepada pasien perihal
nyeri dan menangani nyerinya
rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien
dengan tepat Kolaborasi dengan pasien, orang
Untuk memantau konidisi pasien secara
terdekat, dan tim kesehatan lainnya
berkala, pasien dalam keadaan semakin
untuk memilih dan
membaik atau sebaliknya
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan Gunakan tindakan pengontrol nyeri
Untuk meringankan nyeri yang dirasakan
sebelum nyeri bertambah berat
pasien
Mulai dan modifikasi tindakan
Untuk memantau dan mengontrol kondisi
pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien dari rasa nyeri yang diderita oleh pasien
pasien
tersebut.
(Bulechek. Gloria M.dkk.2016. Nursing Interventions Classification (NiC) Edisi keEnam.Singapore: Elsevier Singapore Pte Ltd)
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Sectio caesarea merupakan pengeluaran janin melalui insisi dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi). Pers alinan dengan KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA
36