ASKEP POST SC
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian
: 1 Maret 2013
Nama Pengkaji
:
1. WINDRA BANGUN S. 2. UMIATI 3. HENI A. 4. RIAN Y. Ruang
: BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian
: jam 02.00 WIB
A. Identitas Klien
Nama
: Ny. R
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat
: Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. M
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat
: Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu
No
Tahun
Tipe
Penolong
Persalinan
Jenis
BB
Keadaan
Masalah
Kelamin
Lahir
Bayi
Kehamilan
Waktu 1
2013/bersalin
SC
Dokter
ini
Laki-
2700
Baik,
Perdarahan
laki
gram
normal
antepartum pada trimester ke 3
Pengalaman menyusui
: Tidak
berapa lama
:-
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa saat hamil
: 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua,
dan 3x pada trimester ke 3) 2. Masalah kehamilan
: Perdarahan antepartum
E. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan
: SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2. Jenis kelamin bayi
: Laki-laki
3. BB / PB
: 2700 gram / 47 cm
4. APGAR Score 5. Perdarahan
: 7-8-9 : ±150 cc
6. Masalah dalam persalinan : Perdarahan F. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
:
a.
: 12 tahun
Menarche umur
b. Siklus
: 28 hari
c.
: 7-8 hari
Lama
d. Volume
: ± 60 cc
e.
Konsistensi
: cair
f.
Warna
: merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
g. Disminore
: kadang-kadang
2. Riwayat KB
: belum pernah menggunakan KB apapun
G. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Status obstetric
: P1 A0
2. Bayi rawat gabung
: Ya / Tidak
Alasannya bayi lahir post SC 3. Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
BB / TB
: 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
4. Pemerisaan fisik a.
Tanda vital TD
: 122/74 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: 35,7 0C
RR
: 25 x / menit
b. Kepala Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi Mata
: Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada
edema Hidung
: Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis Telinga
: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis c.
Dada Jantung
:
Inspeksi
: tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi
: bunyi pekak
Palpasi
: tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi
: S1-S2 reguler
Paru
:
Inspeksi
: expansi dada tidak optimal
Perkusi
: bunyi sonor
Palpasi
: tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi
: vesikuler
Payudara
:
Kesan umum
: Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu
: menonjol dan besar
Pengeluaran ASI
: - (belum ada pengeluaran)
d. Abdomen Keadaan
: distensi
Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm Fundus uterus
e.
Tinggi
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: baik(keras)
Perineum dan genital Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina ± 30cc Intergitas kulit : baik Edema
: tidak ada
Memar
: tidak ada
Ruptur
: tidak ada
Hematom
: tidak ada
Perineum
: utuh
Tanda REEDA
:
Rednees
: tidak ada kemerahan
Echomosis
: tidak ada kebiruan
Edema
: tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar Approksimity : ada jahitan luka post SC
f.
Kebersihan
: bersih
Lokhea
: Rubra
Jumlah
: ±40cc
Jenis/warna
: merah segar
Konsistensi
: cair
Bau
: khas
Hemorrhoid
: tidak ada
Derajat
:-
Lokasi
:-
Berapa lama
:-
Nyeri
:Tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas Edema
:
: tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL ditangan kanan
Ekstremitas bawah: Edema
: -(tidak ada)
Varises
: -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif) g. Eliminasi Kebiasaan BAK
: normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini
: di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB
: ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini
: belum BAB sejak masuk rumah sakit
h. Istirahat dan kenyamanan Pola tidur
: baik
Kebiasaan tidur : Lama
: 7-8 jam / hari
Frekuensi
: 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi Keluhan ketidaknyamanan
: Ya
-
P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
-
Q : nyeri seperti di iris-iris
-
R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
-
S : skala nyeri 7
-
T : nyeri muncul ± 5 menit sekali
i.
j.
Lokasi
: luka jahit post SC
Sifat
: jarang
Intensitas
:-
Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi
: bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam
: tidak pernah.
Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus Nafsu makan : kurang Asupan cairan : klien masih di puasakan
k. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya. Masalah khusus l.
: masih bingung cara merawat bayinya
Kemampuan menyusui
m. Obat-obatan
: klien belum mampu menyusui
:
-
Metronidazol
2 x 500 mg
-
Inj. Ceftriaxone
1 x 2000 mg
-
Inj. Alinamine
1 x 10 ml
-
Inj. sohobion
1 x 5000
-
Inj. Ketorolac
-
Inj dexamethason
3 x 30 mg 2 x 10 mg/ml
Oral : -
Cefadroxil
2 x 500 mg
-
Vit c
3 x 50 mg
-
SF/sulfaferosus
1 x 60 mg
n. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
WBC
21,42
(10^3/uL)
M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
RBC
3,97
(10^6/uL)
M :4,7-6,1
F: 4,2-5,4
HGB
12,4
(g/dl)
M :14-18
F :12-16
HCT
35,9
(%)
M :42-52
F :37-47
MCV
90,4
(fl)
79,0-99,0
MCH
302
(pg)
27,0-31,0
MCHC
34,5
(g/dl)
33,0-37,0
12
(10^3/uL)
150-450
RDW-CH
14,4
(%)
11,5-14,5
RDW-SD
46,4
(fl)
35-47
PDW
11,6
(fl)
9,0-13,0
MPV
9,5
(fl)
7,2-11,1
P-LCR
24,1
(%)
15,0-25,0
NEUT #
18,29
(10^3/uL)
1,8-8
LYMPH #
2,13
(10^3/uL)
0,9-52
MONO #
0,98 +
(10^3/uL)
0,16-1
EO #
0,02
(10^3/uL)
0,045-0,44
BASO #
0,00
(10^3/uL)
0-0,2
NEUT %
85,4
(%)
50-70
LYMPH %
9,9 -
(%)
25-40
MONO %
4,6
(%)
2-8
EO %
0,1
(%)
2-4
BASO %
0,0
(%)
0-1
Parameter
PLT
DIFFERENTIAL
H. ANALISA DATA
Tgl / Jam
DATA
PROBLEM
1/3/2013
Ds : pasien mengatakan nyeri
Agen cidera fisik
j. 02.10
pada jahitan operasinya.
(luka post op)
ETIOLOGI Nyeri akut
P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat Q : nyeri seperti di iris-iris R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain S : skala nyeri 7 T : nyeri muncul +/- 5 menit sekali Do : Pasien tampak menahan nyeri Pasien tampak tidak rileks TD : 122/74 mmHg N : 88 x/menit
Ds : 1/3/2013 j.02.10
Pasien mengatakan tidak mau dan mampu melakukan perawtan diri seperti mandi, berganti baju, dan lain-lain karena lemah dan nyeri Do : Rambut pasien tidak rapih karena tidak bisa menyisir sendiri Badanya bau karena belum mandi sejak di rumah
Ds : Pasien mengatakan belum bisa
Kelemahan fisik
Defisit perawatan diri
1/3/2013
marawat payudara yang benar
Kurang
Kurang
j.02.10
agar ASI keluar lancar
terpaparnya
pengetahuan
Do :
informasi
mengenai
mengenai
perawatan
perawatan
payudara
Pasien bertanya-tanya cara agar ASInya mau keluar Pasien tampak kebingungan saat
payudara
di tanya oleh perawat mengenai brest care Pasien meminta kepada perawat untuk mengajari pasien cara merawat payudara yang benar
Ds : Pasien mengatakan ada luka jahitan post caesarea dan ada infus 1/3/2013
di tanganya
j.02.10
Do :
Prosedur invasif
Resiko infeksi
Terdapat luka jahitan di perutnya post op caesarea Ada infus terpasang di tangan kanannya WBC : 15,25 (10^3/ul)
I.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op) 2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik 3. Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi
mengenai perawatan payudara 4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
J.
INTERVENSI Tgl / Jam
No. DP
Tujuan dan KH
Intervensi
01/03/2013 1
Setelah di lakukan tindakan
Kaji perubahan skala nyeri dengan
j. 02.15
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan KH : Skala nyeri 3 Ekspresi wajah rileks Tidak terlihat menahan nyeri TTV dalam batas normal
PQRST Berikan lingkungan yang tenang, jauh dari bising Berikan posisi yang nyaman sesuai toleransi pasien Ajarkan dan instruksikan relaksasi distraksi dengan nafas dalam Kolaborasi pemberian analgetik Pantau dan cek TTV
Kaji tingkat kemampuan pasien 2
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratasi dengan KH : Tubuh pasien bersih, baju selalu ganti, rambut rapi Pasin mau di seka oleh perawat dan di bantu keluarga
untuk melakukan personal hygine Bantu pasien untuk personal hygiene dan libatkan keluarga Beri dukungan pasien agar tetap menjaga personal hygiene Beri penjelasan pentingnya perawatan diri dan jelaskan akibat jika tidak di rawat Ajari keluarga untuk membantu dalam personal hygiene pasien agar tidak tergantung pada perawat
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk pelaksanaan Setelah di lakukan tindakan 3
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara teratasi
pendkes Kaji motivasi pasien untuk mengikuti pendkes Lakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien mengenai
dengan KH : Pasien paham, dan mau merawat payudaranya agar
perawatan payudara yang benar Ikut sertakan pasien lain/anggota keluarga lain jika memungkinkan
ASI agar lancar dengan
Berikan penkes tentang breastcare
mandiri / di bantu perawat
Demonstrasikan cara perawatan
Pasien dapat menjawab
payudara yang benar dan lakukan
pertanyaan perawat
langsung ke pasien biar ASInya
mengenai perawatan
mau keluar
payudara yang benar
kaji kondisi luka pantau tanda dan gejala infeksi anjurkan kepada pasien dan
4
Setelah di lakukan tindakan
keluarga untuk tidak menyentuh
keperawatan selama 3x24
luka operasinya
jam diharapkan resiko
beri tahu pentingnya personal
infeksi tidak terjadi dengan
hygine
KH :
pantau TTV(suhu)
WBC/leukosit tetap di
beri tahu pentingnya asupan nutrisi
pertahankan dalam batas
yang adekuat dengan tinggi protein
normal
beri tahu pentingnya mobilisasi.
TTV normal
Tingkatkan mobilisasi sesuai
Luka tetap kering
kemampuan pasien
Tidak muncul tanda-tanda
pantau hasil lab (WBC)
infeksi seperti (color,dolor,rubor,tumor)
lakukan kolaborasi untuk pemberian antibiotic pertahankan teknik aseptic lakukan perawatan luka pada hari ke-3 dengan teknik aseptik
K. IMPLEMENTASI
Tgl / jam
No. DP
Implementasi
Respon
TTD
1/3/2013
1
j.02.30
memberikan lingkungan yang tenang, jauh dari bising memberikan posisi yang
j.02.30
1
1
pasien
lurus
j.05.30
2
pasien mau
menginstruksikan relaksasi
melakukan nafas
dengan nafas dalam
dalam saat nyeri
metronidazol 500 mg 4
posisi pasien terlentang dengan kaki
memberikan antibiotik
j.02.30
suami dan neneknya
nyaman sesuai toleransi
mengajarkan dan j.02.30
pasien di tunggu oleh
membantu pasien untuk
muncul metronidazol 500 mg masuk
personal hygiene dan
pasien jadi terlihat
melibatkan keluarga
segar
memberi penjelasan pentingnya perawatan diri j.05.30
2
dan menjelaskan akibat jika
pasien paham tentang penjelasan perawat
tidak di rawat mengajari keluarga untuk membantu dalam personal j.05.30
2
hygiene pasien agar tidak tergantung pada perawat
suami pasien mengatakan paham dan sanggup untuk merawat kebersihan diri pasien
mengukur TTV
TD :115/65 mmmHg N : 82 x/mnt
j.05.35
S : 36OC
1,2
RR : 22 x/mnt
Pasien tidak bisa mengkaji tingkat
j.04.50
2
melakukan karena
kemampuan pasien untuk
masih sangat lemah
melakukan personal hygine
dan nyeri
memberi dukungan pasien
Pasien mengatakan
agar tetap menjaga personal
mau menjaga
hygiene
kebersihan dirinya
walau di bantu j.05.55
j.09.00
2
menganjurkan untuk sering
Pasien mau bergerak
bergerak dan makanan TKTP
dengan hati-hati untuk
dengan menghabiskan
memperlancar aliran
makanan porsi dari RS
darah ke luka dan mau
4
menghabiskan porsi RS Ibu paham terhadap memberi penkes tentang
apa yang disampaikan
perawatan payudara dan
perawat dan payudara
merawat payudara ibu
menjadi bersih dan ASI keluar Inj. Ketorolac 30 mg
j.10.00
3
masuk Pasien senang di memberikan inj. Ketorolac 30 mg membantu keluarga menyeka pasien dan vulva hygiene
j.16.00
bantu perawat, pasien bersih, pasien menjadi bersih setelah di seka TD: 110/60 mmHg N : 80 x/mnt
1
S : 36 0C,RR:22x/m
2
Inj.ketorolac 30 mg mengukur TTV
masuk dan pasien kesakitan saat diinjeksi
Pasien menjadi bersih memberi inj.ketorolac 30 mg J.17.00
1,4
setelah di seka TD: 112/70 mmHg N : 79 x/mnt S : 36,3OC
membantu keluarga j.18.00
1
menyeka pasien dan
RR : 20 x/mnt Pasien menjadi bersih
membersihkan genetalia mengukur TTV
setelah di seka TD: 112/70 mmHg N : 79 x/mnt
02/03/2013 J.05.00
S : 36,3OC 2
RR : 20 x/mnt membantu keluarga menyeka pasien dan
1,4
Pasien menjadi bersih setelah di seka
membersihkan genetalia mengukur TTV
TD: 112/70 mmHg N : 79 x/mnt S : 36,3OC
j.16.00
4
RR : 20 x/mnt membantu keluarga menyeka pasien dan
j.17.00
1,4
membersihkan genetalia
Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka kering dan bersih
mengukur TTV
Luka bersih dan ditutup kembali
03/03/2013 2
dengan plaster anti air
J.05.00 Skala nyeri 4, saat mengkaji kondisi luka 1,4
bergerak sudah tidak terlalu nyeri, nyeri timbul ± 1x / 20 menit
melakukan perawatan luka dengan menggunakan gentamycin dan sufratul dan 04/3/2013 J.08.00
4
ditutup dengan plaster anti air mengkaji perubahan skala nyeri
L. EVALUASI
Tgl / jam
No. DP
SOAP
04/3/2013 1
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
J.10.00
O: Expresi wajah mulai rileks Tidak merintih kesakitan lagi TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV normal P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul
04/3/2013 2
S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan
j.10.00
oleh perawat karena mau membantu pasien merawat kebersihan dirinya O : Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu diganti setiap sore, rambut rapi Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan dirinya Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu dalam perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya sampai dijinkan pulang oleh dokter
S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana 04/3/2013 3 j.10.00
merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya keluar lancar O: pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan
TTD
payudara pasien mampu mempraktikkanya langsung ke payudaranya sendiri A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke payudaranya sendiri P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat payudaranya jika pasien bertanya lagi
S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda 04/3/2013 4
infeksi seperti benjolan, panas
J.10.00
O: Luka kering dan bersih Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor, kalor, rubor A : masalah
terjadi infeksi teratasi ditandai dengan
tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan kering,
pasien
menghabiskan
mau makanan
bermobilisasi porsi
RS
dan
mau
yaitu
yang
mengandung TKTP P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang baik
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P 1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS) DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN
DISUSUN OLEH : 1. WINDRA BANGUN SUCIPTO 2. UMIATI
( A01001412 )
3. RIAN YULIANINGSIH
( A01001416 )
4. HENI ARDYAGARINI
( A01001415 )
( A01001395 )
PRODI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P 1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA H-0 a/i PPT (PLSENTA PREVIA TOTALIS) DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN
Telah disyahkan Pada tanggal:
Mengetahui Pembimbing Akademik
(........................................)
Pembimbing Klinik
(...........................................)
