ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA
OLEH: NI MADE DESI SUGIANI
P07120214017
NI KE KETU TUT T AYU PRA PRAT TIWI IWI CA CATUR W.
P071 P07120 2021 2140 4019 19
NI NYOMAN TRIA SUNITA
P07120214020
GEDE SUYADNYA PUTRA
P07120214022
AYU INDAH AGUSTINI
P07120214027
AYU PUTU EKA TUSNIATI
P07120214032
NI PUTU AYU SAVITRI
P07120214033
PUTU SONIYA DARMAYANTI
P07120214040
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN DENPASAR JURUSAN JURU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAHUN 201
I.
KONSEP DASAR CEDERA KEPALA A. PENG PENGER ERT TIAN IAN
Cidera Cidera kepala kepala (terbuk (terbukaa dan tertutu tertutup) p) terdiri terdiri dari dari fraktur fraktur tengko tengkorak rak,, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, (Doenges, 2000:270) 2000:270).. Cedera Cedera kepala kepala merupa merupakan kan proses proses dimana dimana teradi teradi traum traumaa langs langsun ung g atau atau desel deselera erasi si terh terhad adap ap kepa kepala la yang yang meny menyeb ebab abka kan n kerusakan tengkorak dan otak (!race " #orley, 2007). 2007). $rauma atau cedera kepala yang di kenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma taam. Defisit neurologis teradi karena robeknya substansia alba, iskemi iskemia, a, dan pengar pengaruh uh masa karena karena hemora hemoragik gik,, serta serta edema edema serebra serebrall di sekitar aringan otak (#atticaca %ransisca, 200&). Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak ('rif uttain, 200&). enu enuru rutt Brain Injury Assosiation of America, America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetap tetapii diseb disebab abka kan n oleh oleh seran seranga gan* n*be bent ntur uran an fisik fisik dari dari luar luar,, yang dapa dapatt mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
!. ETIOLO IOLOG GI
enurut $ar+oto $ar+oto (2007), penyebab dari Cedera epala adalah : a
ece ecela lak kaan aan lal lalu u lin linta tas. s.
b
$eratuh $eratuh
c
-uku -ukulan lan atau atau trau trauma ma tum tumpu pull pada pada kep kepala ala..
d
lah raga
e
#ent #entur uran an lan langs gsun ung g pada pada kep kepal ala. a.
f
ecelak elakaaan ind industri. ri.
enurut /'/D' /C1/C (203), (203), etiologi dari cedera ce dera kepala adalah : a
Cedera era 'ksele elerasi
$eradi radi ika ika obee obeek k berg bergera erak k meng mengha hant ntam am kepa kepala la yang yang tidak tidak bergerak (misalnya (misaln ya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala) b
Cedera Deselerasi $eradi $eradi ika kepala yang bergerak bergerak membentur obyek diam, seperti pada kasus atuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
c
Cede Cedera ra 'kse 'ksele lera rasi si1D 1Des esel eler eras asii 4ering 4ering teradi teradi dalam dalam kasus kasus kecelak kecelakaan aan kendar kendaraan aan bermot bermotor or dan episode kekerasan fisik.
d
Cede Cedera ra Coup Coup1c 1cou ount ntre re Coup Coup $eradi ika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dan ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berla+anan serta area kepala yang pertama kali terbentur. 4ebagai contoh pasien dipukul di bagian belakang kepala.
e
Cedera era 5otasional $eradi ika pukulan*benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.
C. KL KLAS ASI" I"IK IKAS ASII 1
enurut enis cedera a. Cede Cedera ra kepa kepala la terb terbuk ukaa dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n frak fraktu turr tula tulang ng teng tengko kora rak k dan dan laser laserasi asi duam duamete eter. r. $raum raumaa yang yang mene menemb mbus us tengkorak dan aringan otak b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan geger otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
2
enu enuru rutt berat berat ring ringan anny nyaa berda berdasar sarka kan n !C4 !C4 a
Ced Cedera era kepa kepala la rin ringan gan •
!C4 316
•
Dapat Dapat teradi teradi kehilan kehilangan gan kesada kesadaran ran,, amnesia amnesia,, tetapi tetapi kurang kurang dari 30 menit
b
•
$idak ada fraktur tengkorak
•
$idak ada kontusia serebral, hematoma
Cedera kepala sedang •
!C4 8 2
•
ehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi kurang dari 29 am
c
•
Dapat mengalami fraktur tengkorak
•
Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial
Cedera era ke kepala be berat •
!C4 3 8 &
•
ehilangan kesadaran dan atau teradi amnesia lebih dari 29 am uga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra
•
kranial. 3
en enurut urut pato atolog logis : a
Cede Cedera ra kepa kepala la prim primer er adal adalah ah keru kerusa saka kan n yang ang ter terad adii pada pada masa asa akut, yaitu teradi segera saat benturan teradi. erusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. 1
erus erusak akan an fokal fokal yaitu yaitu kerus kerusak akan an arin aringan gan yang yang tera teradi di pada pada bagian tertentu saa dari kepala, sedangkan bagian relatif tidak terganggu.
1
eru erusa saka kan n difus ifus yaitu aitu keru erusaka sakan n yang ang sifa sifatn tny ya beru berup pa disfu disfung ngsi si meny menyelu eluru ruh h dari dari otak otak dan dan umum umumny nyaa bersi bersifat fat makroskopis.
b
Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang teradi setelah teradinya trauma*benturan dan merupakan akibat dari peristi+a yang teradi pada kerusakan primer.
D. TANDA DAN GEJALA GEJALA
a
#erd #erdas asar arka kan n anat anatom omis is
!ega !egarr otak otak (co (comu muti tio o sele selebr bri) i)
a
Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran
b
-ingsan kurang dari 0 menit atau mungkin hanya beberapa detik*menit
c
4akit kepala, tidak mampu konsentrasi, ;ertigo, mungkin muntah
d 2
3
adang amnesia retrogard
-ingsan lebih dari 0 menit
b
$idak ada kerusakan aringan otak
c
/yeri kepala, ;ertigo, muntah
emar tak (kontusio Cerebri) a
-ecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gealanya ber;ariasi tergantung lokasi dan deraad
9
b
-techie dan rusaknya aringan saraf disertai perdarahan
c
-eningkatan tekanan intracranial ($)
d
-enekanan batang otak
e
-enurunan kesadaran
f
g
Defisit neurologis
h
=erniasi
>aserasi a
=ematoma
merupakan
periode
lucid
(pikiran
ernih),
beberapa menit s.d beberapa am, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): •
kacau mental @ koma
•
gerakan
bertuuan
@
dese;erbrasi •
b
pupil isokhor @ anisokhor
=ematoma subdural
tubuh
dekortikasi
atau
•
'kumulasi darah di ba+ah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
•
-erdarahan besar menimbulkan geala1geala seperti perdarahan epidural
•
Defisit neurologis dapat timbul berminggu1minggu sampai dengan berbulan1bulan
•
c
•
perluasan massa lesi
•
peningkatan $
•
sakit kepala, lethargi, kacau mental, keang
•
disfasia
-erdarahan 4ubarachnoid •
•
b
!eala biasanya 2919& am post trauma (akut)
/yeri kepala hebat aku kuduk
#erdasarkan nilai !C4 (!lasgo+ Coma 4cale)
2
Cidera kepala 5ingan (C5) a
!C4 316
b
ehilangan kesadaran*amnesia A30 menit
c
$idak ada fraktur tengkorak
d
$idak ada kontusio celebral, hematoma
Cidera epala 4edang (C4) a
!C4 12
b
ehilangan kesadaran dan atau amnesia B30 menit tetapi kurang dari 29 am
c 3
Dapat mengalami fraktur tengkorak
Cidera epala #erat (C#) a
!C4 31&
b
ehilangan kesadaran dan atau teradi amnesia B 29 am
c
uga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
E. POHON MASALAH ". KOMPLIKASI
emunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. a Edema serebral dan herniasi
omplikasi lain secara traumatic :
nfeksi sitemik (pneumonia, 4, sepsis)
2
nfeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ;entikulitis, abses otak)
3 d
sifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
omplikasi lain:
-eningkatan $
2
=emorarghi
3
egagalan nafas
9
Diseksi ekstrakranial
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
C$ 4can 'danya nyeri kepala, mual, muntah, keang, penurunan kesadaran, mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran aringan otak.
2
'ngiografi 4erebral enunukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema, perdarahan, trauma.
3
<
9
5 (agnetic 5esonance maging) engidentifikasi perfusi aringan otak, misalnya daerah infark, hemoragik.
6
4inar endeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.
$est rientasi dan 'mnesia !al;eston ($'!) Entuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya.
7
-emeriksaan pungsi lumbal Entuk mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
a
-enatalaksanaan umum cedera kepala: 1
onitor respirasi : bebaskan alan nafas, monitor keadaan ;entilasi, periksa analisa gas darah, berikan oksigan ika perlu
b
1
onitor tekanan intrakranial
1
'tasi syok bila ada
1
ontrol tanda ;ital
1
eseimbangan cairan dan elektrolit
perasi perasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal, debridemen luka,dan prosedur shunting, enis operasi tersebut adalah : 1
Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. 'da tiga tipe craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy supratentorial (diatas tentorium), infratentorial (diba+ah tentorium) dan craniotomy transfenoidal (melalui sinus mulut dan hidung)
1
Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak
1
Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan plat logam atau plastik
1
>ubang burr * #urr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang bertuuan untuk diagnostik diantaranya untuk
mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial,
pembengkakan cereberal, cedera dan
mengetahui ukuran serta
posisi ;entrikel sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan. dan eksplorasi.
II.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA A. PENGKAJIAN
. Emum a.
'ir+ay )
-ertahankan kepatenan alan nafas.
2)
'tur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah penekanan*bendungan pada ;ena ugularis
3)
Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
b. #reathing ) ai pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman 2) onitoring ;entilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen c. Circulation ) ai keadaan perfusi aringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir). 2# onitor tingkat kesadaran, !C4, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya 3# onitoring tanda 8 tanda ;ital 4# -emberian cairan dan elektrolit # onitoring intake dan output $. -emeriksaan # : BREATHING
ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama antung, sehingga teradi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne 4tokes atau 'taFia breathing. /apas berbunyi, stridor, ronkhi, +heeGing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung teradi peningkatan produksi sputum pada alan napas. BLOOD
rangsangan
parasimpatik
ke
antung
yang
akan
mengakibatkan denyut nadi menadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. -erubahan frekuensi antung (bradikardia,
takikardia
yang
diselingi
dengan
bradikardia,
disritmia). BRAIN
!angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar keadian, ;ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. #ila perdarahan hebat*luas dan mengenai batang otak akan teradi gangguan pada ner;us cranialis, maka dapat teradi : ) -erubahan status mental (orientasi, ke+aspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi*tingkah laku dan memori). 2) -erubahan dalam penglihatan, seperti ketaamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. 3) -erubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), de;iasi pada mata. 9) $eradi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. 6) 4ering timbul hiccup*cegukan oleh karena kompresi pada ner;us ;agus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. ) !angguan ner;us hipoglosus. !angguan yang tampak lidah atuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
BLADER
-ada cidera kepala sering teradi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi. BOWEL
$eradi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. !angguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi al;i. BONE
-asien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. -ada kondisi yang lama dapat teradi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula teradi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot1 otot antagonis yang teradi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula teradi penurunan tonus otot. 2. Khusus a. onser;atif Dengan pemberian manitol*gliserin, furosemid, pemberian steroid b. peratif $indakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur c. onitoring tekanan intrakranial Hang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema d. -emberian diet*nutrisi e. 5ehabilitasi, fisioterapi
3.
Kebutuhan sehari1hari : a. 'kti;itas*stirahat !eala : erasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. $anda : -erubahan kesadaran, letargi, hemiparese, uadreplegia, ataksia cara beralan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic b. 4irkulasi
!eala : -erubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi antung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia c. ntegritas
/eurosensori !eala : ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar keadian. Iertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas. -erubahan dalam penglihatan, seperti ketaamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. !angguan pengecapan dan uga penciuman. $anda : -erubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi, ke+aspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi*tingkah laku dan memori). -erubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), de;iasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. ehilangan
pengindraan,
spt:
pengecapan,
penciuman
dan
pendengaran. Jaah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, uadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), keang. 4angat
sensiti;e terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh h. /yeri*kenyamanan !eala : 4akit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama $anda : Jaah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. i.
-ernafasan $anda : -erubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiper;entilasi). /apas berbunyi, stridor, tersedak. 5onkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
.
eamanan !eala : $rauma baru*trauma karena kecelakaan $anda : %raktur*dislokasi, gangguan penglihatan.
k. ulit: laserasi, abrasi, perubahan +arna, spt Kraccoon eye?, tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). 'danya aliran cairan (drainase) dari telinga*hidung (C44). l.
!angguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
m. nteraksi 4osial $anda : 'fasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang, disartris, anomia. n. -enyuluhan*pembelaaran !eala : -enggunaan alcohol*obat lain
!.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
. 5esiko perdarahan b.d trauma, ri+ayat atuh 2. 5esiko ketidakefektifan perfusi aringan otak b.d penurunan ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral 3. =ambatan mobilitas fisik
b.d kerusakan persepsi* kognitif, terapi
pembatasan*ke+aspadaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi 9. erusakan memori
6. etidakefektifan bersihan alan nafas . 5esiko kekurangan ;olume cairan 7. 5esiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma aringan otak &. 5esiko infeksi . ntoleransi akti;itas 0. /yeri akut . 5esiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi, gerakann in;olunter dan keang 2. 'nsietas C. N%
INTERVENSI D&'()%*' K+,+-''/')
T') $') K-&/+-&' H'*& NOC#
I)/+-+)*& NIC#
1.
R+*&5% ,+-$'-'6') NOC 8$ /-'' . #lood lose se;erenty -&';'/ '/6 2. #lood koagulation K-&/+-&' H'*& . $idak ada hematuria dan hematemesis 2. ehilangan darah yang terlihat 3. $ekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole 9. $idak ada perdarahan per;agina 6. $idak ada distensi abdominal . =emoglobin dan hematokrit dalam batas normal 7. -lasma, -$, -$$ dalam batas normal
NIC !++$&)( P-+<'/&%)* 1 onitor ketat tanda tanda perdarahan 1 Catat nilai =# dan =$ sebelum dan sesudah teradinya perdarahan 1 onitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi -$, -$$, trombosit 1 onitor $$I ortostatik 1 -ertahankan bed rest selama perdarahan aktif 1 olaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh froGen plasma) 1 >indungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan 1 =indari mengukur suhu le+at rectal 1 =indari pemberian aspirin dan anticoagulant 1 'nurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung ;itamin 1 =indari teradinya konstipasi dengan menganurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pembalut feses !++$&)( R+$akukan manual preassure (tekanan) pada area perdarahan 1 !unakan ice pack pada area perdarahan 1 >akukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka 1 $inggikan ekstremitas yang perdarahan 1 onitor ukuran dan karakteristik hematoma 1 onitor nadi distal dari area yang lukaatau perdarahan 1 nstrusikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk 1 nstruksikan pasien untuk membatasi akti;itas !++$&)( -+$
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
onitor complete bloodcount dan leukosit olaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau ;asopressin >akukan pemasangan /!$ untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung >akukan bilas lambung dengan /aCl dingin Dokumentasikan +arna, umlah dan karakteristik feses =indari p= lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids histamine blocking agent urangi faktor stress -ertahankan alan nafas =indari penggunaan anticoagulant onior status nutrisi pasien #erikan cairan intra ;ena =indari penggunaan aspirin dan ibuprofen
2.
R+*&5% 5+/&$'5+=+5/&=') ,+-=*& '-&)(') %/'5 .$ ,+)-)') -')(') )/5 ,+-=*& *+-+-' *'/') '&-') $'-'6 *+-+-'
NOC NIC . Circulation status 2. $issue -refusion : P+-&,6+-' S+)*'/&%) M')'(++)/ ')'++) *+)*'*& ,+-&=+-# celebral K-&/+-&' H'*& 1 onitor adanya daerah tertentu endemonstrasikan status yang hanya peka terhadap panas* sirkulasi yang ditandai dengan dingin* taam* tumpul . $ekanan systole dan 1 onitor adanya paratese diastole dalam rentang 1 nstruksikan keluarga untuk yang diharapkan mengobser;asi kulit ika ada isi 2. $idak ada ortostatik atau laserasi hipertensi 1 !unakan sarung tangan untuk 3. $idak ada tanda1tanda proteksi peningkatan tekanan 1 #atasi gerakan pada kepala, leher intracranial (tidak lebih dan punggung dari 6 mm=g) 1 onitor kemampuan #'# endemonstrasikan 1 olaborasi pemberian analgetik kemampuan kognitif yang 1 onitor adanya tromboplebitis ditandai dengan : 1 Diskusikan mengenai penyebab . #erkomunikasi dengan perubahan sensasi elas dan sesuai dengan kemampuan 2. enunukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi 3. emproses informasi 9. embuat keputusan dengan benar 6. enunukkan fungsin sensori motori cranialyang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan1 gerakan in;olunter
3.
H''/') %&&/'* =&*&5 .$ 5+-*'5')
NOC . oin mo;ement : 'cti;e 2. obility >e;el
NIC E>+-<&*+ /6+-',; : ''/&%) 1 onitoring ;ital sign sebelum*
,+-*+,*&8 5%()&/&= /+-',& ,+'/'*')85+'* ,'$'') 5+'')') &* /&-'6 '-&)( &%&&*'*&
3. 4elf care : 'D>s 9. $ransfer performance K-&/+-&' H'*& . lien meningkat dalam akti;itas fisik 2. engerti tuuan dari peningkatan mobilitas 3. em;erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 9. emperagakan penggunaan alat bantu untuk monilitas (+alker)
1
1
1
1 1
1
1 1
4.
K+-*'5') +%-&
NOC . $issue -erfusio Cerebral 2. 'cute Confusion >e;el 3.
sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan #antu klien untuk menggunakan tongkat saat beralan dan cegah terhadap cedera 'arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi ai kemmpuan pasien dalam mobilisasi >atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 'D>s secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan 'D>s #erikan alat bantu ika klien memerlukan 'arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan ika diperlukan
NIC N+-%%(& %)&/%-&)( 1 emantau ukuran pupil, bentuk, simetri dan reakti;itas 1 emantau tingkat ksadaran 1 emantau tingkat orientasi 1 emantau tren !aslo+ Coma 4cale 1 emonitor memori baru , rentang perhatian, memori masa lalu, suasana hati, mempengaruhi, dan perilaku 1 emonitor tanda1tanda ;ital : suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan 1 emonitor status pernapasan '#! tingkat, oksimetri pulsa, kedalaman, pola, tingkat, dan usaha 1 emantau C- dan C-1 emantau refleks kornea 1 amantau otot, gerakan motorik, kiprah, dan propriceptio 1 emantau untuk drift pronator 1 emantau kekuatan cengkeraman 1 emantau untuk gemetar 1 emantau simetri +aah 1 emantau tonolan lidah 1 emantau tanggapan pengamatan 1 emantau <s karakteristik tatapan 1 emantau untuk gangguan ;isual : diplopia, nystagmus, pemotongan bidang ;isual, penglihatan kabur, dan ketaaman ;isual 1 Catatan keluhan sakit kepala
7.
.
enyatakan mampu mengingat lebih baik
1
emantau karakteristik berbicara : kelancaran, keberadaan aphasias, atau kata1temuan kesulitan 1 -antau respon terhadap rangsangan : ;erbal, taktil, dan berbahaya 1 emantau diskriminasi taam* tumpul dan panas* dingin 1 emantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan 1 emantau indera penciuman 1 emonitor pola berkeringat 1 emantau respon #abinski 1 emantau respon Cushing 1 emantau kraniotomi* laminoktomi pembalut untuk drainbase 1 -antau respon terhadap obat 1 onsultasikan dengan rekan kera untuk mengomfirmasi data 1 engidentifikasi pola1pola yang muncul dalam data, sesuai 1 eningkatkan frekuensi pemantauan neurologis, sesuai 1 =indari kegiatan yang meningkatakan tekanan intracranial 1 5ung kegiatan kepera+atan yang diperlukan yang meningkatkan tekanan intracranial 1 #eritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien 1 elakukan protocol darurat, sesuai kebutuhan K+/&$'5+=+5/&=') NOC NIC +-*&6') '') . 5espiratory status: A&-'; *
1 #uka alan nafas, gunakan teknik chin lift atau a+ trust bila perlu 1 -osisikan pasien untuk memaksimalkan ;entilasi 1 dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat alan nafas buatan 1 -asang mayo bila perlu 1 >akukan fisioterapi dada bila perlu 1 eluarkan secret dengan batuk atau suction 1 'uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 1 >akukan suction pada mayo 1 #erikan bronkodilator bila perlu 1 #erikan pelembab udara kassa basah /aCl lembab 1 'tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 1 onitor respirasi dan status 2
@.
R+*&5% 5+5-')(') %+ <'&-')
NOC . %luid balance 2. =ydration 3. /utritional 4tatus : %ood and %luid 9. ntake K-&/+-& H'*& : . empertahankan urine output sesuai dengan usia dan ##, # urine normal, =$ normal. 2. $ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3. $idak ada tanda1tanda dehidrasi 9.
NIC "&$ M')'(++)/ 1 $imbang popok*pembalut ika diperlukan 1 -ertahankan catatan intake dan output yang akurat 1 onitor status dehidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), ika diperlukan 1 onitor ;ital sign 1 onitor masukan makanan * cairan dan hitung intake kalori harian 1 olaborasikan pemberian cairan I 1 onitor status nutrisi 1 #erikan cairan I pada suhu ruangan 1 Dorong masukan oral 1 #erikan penggantian nesogatrik sesuai output 1 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 1 $a+arkan snack ( us buah, buah segar) 1 olaborasi dengan dokter 1 'tur kemungkinan transfuse 1 -ersiapan untuk transfuse =ypo;olemia anagement 1 onitor status cairan termasuk intake dan output cairan 1 -elihara I line 1 onitor tingkat =b dan hematocrit 1 onitor tanda ;ital 1 onitor respon pasien terhadap penambahan cairan 1 onitor berat badan 1 Dorong pasien untuk menambah intake oral
1
7.
R+*&5% NOC 5+/&$'5*+&')(' . $ermoregulasi ) *6 /6 8$ 2. $ermoregulasi : /e+born /-'' '-&)(') K-&/+-&' 6'*& %/'5 . 4uhu kulit normal 2. 4uhu badan 3,0 8 37, 0 L C 3. $$I dalam batas normal 9. =idrasi adekuat 6. $idak hanya menggigil . !ula darah D#/ 7. eseimbangan asam basa D#/ &. #ilirubin D#/
-emberian cairan I monitor adanya tanda dan geala kelebihan ;olume cairan onitor adanya tanda gagal ginal.
1 NIC N+%-) C'-+ ? -engaturan suhu : mencapa dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam range normal ? -antau suhu bayi baru lahir sampai stabil ? -antau tekanan darah. /adi, dan pernafasan dengan tepat ? -antau +arna1+arna dan suhu kulit ? -antau dan laporkan tanda dan geala hipotermi dan hipertermi ? $ingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi ? $empatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi atau ba+ah pemanas ? -ertahankan panas tubuh bayi ? !unakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan ? #erikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil ? !unakan matras seuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat T+,+-'/-+ R+('/&%) P+)('/-') S6# 1 onitor suhu minimal tiap 2 am 1 5encanakan monitoring suhu secara kontinyu 1 onitor $D, nadi, dan 55 1 onitor +arna dan suhu kulit 1 onitor tanda1tanda hipertermi dan hipotermi 1 $ingkatkan intake cairan dan nutrisi 1 4elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 1 'arkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 1 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negati;e dari kedinginan 1 #eritahu tentang indikasi teradinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 1 'arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan 1 #erikan anti piretik ika perlu T+,+-'/-+ -+('/&%) : &)/-'%,+-'/&+ ? empertahankan suhu tubuh interaoperatif yang diharapkan
.
R&*&5% &)=+5*&
NOC
NIC
muno status kno+ledge : infection control risk control.
I)=+
1
K-&/+-&' 6'*& :
lien bebas dari tanda dan geala infeksi endeskripsikan proses penularan penyakit faktor yang mempengaruhi serta
1 1 1
1
-enatalaksanaannya. enunukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi umlah leukosit dalam batas normal enunukan sehat
prilaku
1 1 1 1
hidup 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9.
ntoleransi akti;itas
/C
#ersihkam lingkungan setelah dipakai pasien lain. -ertahankan teknik isolasi #atasi pengunung bila perlu nstruksikan pada pengunung mencuci tangan saat berkunung, setelah berkunung meninggalkan pasien. gunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum, sesudah tindakan kepera+atan !unakan bau sarung tangan sebagai alat pelindung -ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat !anti letak I perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunuk umum !unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing. $ingkatkan intake nutrisi #erikan terapi antibiotik bila perlu infection protection ( proteksi terhadap infeksi ) onitoring tanda dan geala infeksi sistemik dan local onitoring hitung granulosit , J#C onitoring kerentanan terhadap infeksi #atasi pengunung 4ering pengunung terhadap penyakit menular -artahankan teknik aspesis pada yang berisiko -ertahankan teknik isolasi k*p #erikan pera+atan kuliat pada epidema nfeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan , panas, drainase nfeksi kondisi luka *insisi bedah Dorong masukan utrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat nstruksikan pasien utuk minum antibiotik sesuai resep 'arkan pasien dan keluarga tanda dan geala infeksi 'arkan cara mengindari infeksi >aporkan kecurigaan infeksi >aporkan kultur positif
'cti;ity therapy :
s riteria hasil :
1
#erpartisipasi dalam akti;itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah ,nadi, 55 ampu melakukan akti;itas sehari1 hari ('D>s) secara mandari. $anda 8 tanda ;ital normal e;el kelemahan ampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat 4tatus kardiopulmonari adekuat 4irkulasi status baik 4tatus respirasi : pertukaran gas dan ;entilasi adekuat.
1
1
1
1
1 1
1 1
1 10.
/yeri akut
/C
/C
-ain le;el -ain control Comfort le;el riteria hasil :
olaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat #antu klien untuk mengidentifikasi akti;itas yang mampu dilakukan. #antu untuk memilih akti;itas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik , psikologi dan social. #antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk akti;itas yang diinginkan. #antu untuk mendapatkan alat bantuan akti;itas seperti kursi roda, krek. #antu klien untuk membuat ad+al latihan di +aktu luang #antu pasien * keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam berakti;itas 4ediakan pengutan positif bagi yang aktif berakti;itas. #antu pasien untuk mengembangkan moti;asi diri dan pengutan. onitor respon fisik,emosi ,social ,dan spiritual.
ampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri , mencari bantuan ) elaporkan bah+a nyeri berkurang dengan mengunakan menaemen nyeri. ampu mengenali nyeri ( skala, instensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
-ain management 1
1 1
1 1 1
1
1
>akukan pengkaian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi , karakteristik , durasi, frekuensi kualitas dan factor presipitasi. bser;asi reaksi non ;erbal dari ketidaknyaman. !unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. ai kultur yang mempengaruhi respon nyeri. <;aluasi pengalaman nyeri masa lampau <;aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau #antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. Control lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suhu, pencahayaan dan
kebisingan. 1 urangi factor presipitasi nyeri 1 -ilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi , non farmakologi dan interpersonal ) 1 ai tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter;ensi 1 'arkan ternik non farmakologi 1 #erikan analgetik untuk mengurangi nyeri 1 <;aluasi ketidakefektifan control nyeri 1 $ingkatkan istirahat 1 olaborasikan dengan dokter ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 1 onitor penerimaan pasien tentang menagemen nyeri. 'nalgesic administration 1
1 1 1
1
11.
5isiko cedera
/C
$entukan lokasi, karakteristik, kualitas dan deraat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang enis obat, dosis dan frekuensi Cek ri+ayat energy -ilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu $entukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
/C
5isk control riteria hasil :
lien terbebas dari cedera lien mampu menelaskan cara*metode untuk mencegah inury*cedera lien mampu menelaskan factor risiko dari lingkungan *prilaku personal ampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah inury enggunakan fasilitas kesehatan yang ada. ampu mengenali
1
1 1 1
1 1
4ediakan lingkungan yang aman untuk pasien dentifikasi kebutuhan keamanana pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri+ayat penyakit terdahulu pasien enghindarkan lingkungan yang berbahaya ( misalnya memindahkan perabotan ) memasang side rail tempat tidur menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah diangkau pasien membatasi pengunung menganurkan keluarga untuk menemani pasien
perubahan kesehatan
status
1 1 1
12.
'nsietas
/C
/C
anFiety self1control anFiety le;el coping kriteria hasil :
klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan geala cemas mengidentifikasi *mengungkapkan dan menunukkan teknik untuk mengontrol cemas ;ital sign dalam batas normal postur tubuh , ekspresi +aah , bahasa tubuh dan tingkat akti;itas menunukkan berkurangnya kecemasan
'nFiety reduction kecemasan ) 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1
1 1
D.
mengontrol lingkungan dari kebisingan memindahkan barang1 barang yang dapat membahayakan berikan penelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunung adanya status kesehatan dan penyebab penyakit (
penurunan
gunakan pendekatan yang menenangkan nyatakan dengan elas harapan terhadap pelaku pasien elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur pahami perspektif pasien terhadap situasi stress temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut dorong keluarga untuk menemani anak lakukan back * neck rub dengarkan dengan penuh perhatian identifikasi tingkt kecemasan bantu pasien untuk mengungkapkan perasaan , ketakutan , perspsi instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi berikan obat untuk mengurangi kecemasan
IMPLEMENTASI
-elaksanaan disesuaikan dengan inter;ensi yang telah ditentukan. E.
EVALUASI
<;aluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.
III.
CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN CIDERA KEPALA !ERAT
5uangan
: !D
$anggal masuk
: 22 Desember 20
$anggal pengkaian
: 22 Desember 20
DF
: Cidera kepala berat (C#)
'.
-engkaian dentitas pasien /ama
: $n D
Emur
: 23 tahun
enis kelamin
: laki1laki
'lamat
: Curup
-enamggung a+ab /ama
: $n '
Emur
: 3 tahun
enis kelamin
: laki1laki
=ubungan dengan pasien
: ayah
5i+ayat kesehatan . eluhan utama -asien datang ke 54ED HE/E4 bengkulu pada tanggal 22 Desember
20,
dengan kecelakaan motor,
pasien mengalami
penurunan kesadaran. $erdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial deFtra. 2. 5i+ayat kesehatan sekarang
-asien datang ke !D diba+a oleh keluarganya pada pukul 20.30 J$' tanggal 22 Desember 20. -asien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran,terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial deFtra dan +aah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak. 3. -rimary sur;ey a. 'ir+ay: terdapat sumbatan alan nafas berupa darah dan lendir. b. #reathing >ook
: adanya pengembangan d inding dada .frekuensi
32 *menit >isten
: terdengar suara nafas stidor.
%eel
: terasa hembusan nafas
,terlihat otot bantu
pernafasan c. Circulation
:'kral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di
telinga,hidung,mulut, C5$ B 3 detik, akral dingin d. Disability : !C4 7 (<2,3,I2) dan kesadaran sopor. 9. 4econdary sur;ey esadaran
: 4opor
eadaan umum
: >emah
!C4
:7
$$I
:
1 1 1 1
6.
$D / 4
: 00*0 mm=g : 02 F*m : 32 F*m : 37.&
-emeriksaan fisik a. epala nspeksi :
bentuk simetris ,rambut
hematome dibagian +aah dan kepala
tampak kusam,terdapat
-alpasi : tidak ada ketombe,benolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital. b. ata nspeksi : bentuk simetris,klien selalu memeamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata. -alpasi : ada nyeri tekan dikedua mata. c. =idung nspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung -alpasi : ada nyeri tekan. d. $elinga nspeksi : bentuk simetris, terdapat darah -alpasi : ada nyeri tekan e. ulut nspeksi : keluarnya darah segar,dan lender f.
>eher nspeksi : tidak ada pembesaran kelenar tiroid,getah bening dan ;ena ugolaris, dicurigai adanya fraktur ser;ikal.
g. $horak nspeksi
:
pergerakan
dinding
dada
simetris,
terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris -alpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benolan -erkusi : resonan 'uskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 F*menit,tidak ada +heeGing dan ronhci h. antung
-erkusi : mur1mur(1) ,gallop (1),b dan b2 normal i.
'bdomen nspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat eas 'uskultasi : bissing usus normal(0 F*menit) -alpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan. -erkusi : timpani (redup pada organ)
.
!enetalia nspeksi : #ersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k. ulit $urgor kulit elastis, +arna kulit sama dengan +arna kulit lainnya l.
. -emeriksaan -enunang a. -emeriksaan >aboratoorium /o
enis -emeriksaan
=asil
4atuan
/ilai /ormal
=aemoglobin
,9
g*dl
3,0 1 ,0
2.
=ematokrit
33
N
37 8 93
3
>eukosit
2,2
000*ul
6,0 8 0, 0
9
$rombosit
&
000*ul
60 1 900
b. -emeriksaan C$1 4can $erdapat edema serebral pada daerah kepala 7. $herapi pengobatan : 1 I%D 5> 30 tpm 1 DeFa methason 3F amp
1 1 1 1 1 1 1 1
#.
Citicolin 3F amp 'sam transamin 3F amp Iit 3F amp eterolac 3F amp CefotaFime 2F gr ateter polay /!$ 4uction
'nalisa data /o.
Data %okus
'nalisis
asalah
.
D4 :
$rauma kepala
-ola
1
efektif
keluarga mengatakan pasien belum sadar
D :
tengkorak
1
suara nafas stridor
1
terdapat berupa
erusakan pada tulang
sumbatan -erdarahan darah
dan
lendir 1
pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan
proses desak ruang pada area otak
32 F * menit herniasiasi
otak
*otak
terdesak keba+ah melalui tentorium
menekan ;asomotor posterior, 5'4
pusat ,cerebral /,serabut
nafas
tidak
menekan
untuk
pertahankan: kesadaran,$D,=5
pusat nafas terganggu
pola nafas tidak efektif
2.
D4: 1
trauma kepala
!angguan
aringan serebral
keluarga mengatakan pasien masih belum sadar
kerusakan
pada
tulang
tengkorak
D : 1
tingkat
perfusi
kesadaran
perdarahan
sopor 1
!C4 7(< 2,3,I2)
1
akral dingin
1
C5$ B 3 detik
penambahan
;olume
intakranial pada ca;um serebral
proses desak ruang pada area otak
kompresi
pada
;ena
sehingga teradi stagnasi
aliran darah
peningkatan $
penurunan aliran darah ke otak
perubahan
perfusi
aringan serebral
Diagnosa epera+atan . -ola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret ditandai dengan keluarga mengatakan pasien belum sadar, suara nafas stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lendir, dan pasien terlihat sesak frekuensi pernafasan 32 F * menit. 2. !angguan perfusi aringan serebral berhubungan dengan edema otak ditandai dengan keluarga mengatakan pasien masih belum sadar, tingkat kesadaran spoor, !C4 7(< 2,3,I2), akral dingin, C5$ B 3 detik. C.
/o. .
nter;ensi epera+atan
$anggal 2212120
$uuan dan riteria =asil 4etelah tindakan
nter;ensi
dilakukan . -ertahankan kepala kepera+atan
5asional . epala yang tidak
dan leher tetap
posisi netral dapat
selama F29 am pola
posisi datar atau
menekan I-
nafas
tengah ( posisi
aliran darah ke
supinasi).
otak.
dapat
efektif
dengan kriteria hasil : . $idak ada penggunaan otot
bantu pernafasan.
2. bser;asi fungsi
2. Distres pernafasan
2. $idak sianosis
pernafasan, catat
dan perubahan
3. C5$ A 3 detik
frekuensi
pada tanda ;ital
9. 55 A 29F*menit
pernafasan, dispnea
dapat teradi
6. $idak terpasang
atau perubahan
sebagai akibat
tanda1tanda ;ital.
stress fisiologis
oksigen . 4ecret dan lender
dan nyeri atau
berkurang
dapat menunukkan teradinya syok 3. <;aluasi pergerakan dinding dada dan
sehubungan dengan hipoksia.
auskultasi bunyinya. 3. 4ebagai pedoman kelancaran pola pernafasan. 9. #erikan terapi 2 sebanyak 3 liter 9. emberikan adekuat 2 dalam 6. -emasangan gudele dan lakukan
darah dan aliran ke otak
penghisapan lendir 6. 4ebagai alat bantu supaya alan napas tidak tertutup
2.
2212120
4etelah
dilakukan . <;aluasi nilai !C4
tindakan
kepera+atan
selama
F29
gangguan
klien.
. enentukan status neurologis
am perfusi
aringan dapat teratasi
2. -antau $$I klien
2. -erubahan $$I
dengan criteria hasil : . /ilai
mendadak dapat menentukan
!C4
peningkatan $
meningkat yaitu 2
dan trauma
2. esadaran membaik
batang otak
yaitu compos mentis 3. $anda1tanda
;ital 3. -ertahankan kepala
normal
dan leher tetap
$D :20*&0
posisi datar (posisi
posisi netral dapat
supinasi)
menekan I-
9. mhg, 6. /:
0
F*menit
3. epala yang tidak
aliran darah
55 : 29 F*menit
keotak
. 4 : 37 C 9. <;aluasi keadaan pupil, ukuran, ketaaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan cahaya
9. Entuk menentukan apakah batangotak masih baik dan masih ada respons terhadap cahaya atau tidak.
6. olaborasi dalam
6. Entuk membantu
pemberian obat
proses
sesuai indikasi
penyembuhan
. 'nurkan pada keluarga untuk batasi pengunung
. emberikan lingkungan nyaman untuk menghindari ketegangan dapat mempertahankan
kita teradinya peningkatan $ 7. -emberian terapi 2 dan penghisapan
7. emberikan adekuat 2 dalam
lendir
darah dan aliran ke otak
&. >akukan pemasang
&. Entuk mengurangi
/!$
adanya tekanan $
. >akukan pemasangan kateter
. Entuk memenuhi 'D> dan mengetahui keseimbangan cairan.
D. /o D
,2
$anggal *
mplementasi epera+atan mplementasi
5espon hasil
am
2212120 -ukul 20.36 J$'
. empertahankan kepala dan
. $idak teradi peningkatan
leher tetap posisi datar atau
I- pada aliran darah ke
tengah ( posisi supinasi).
otak
2. elakukan perikan terapi 2
2. 2 diberikan sebanyak 3
-araf
2212120
liter dengan menggunakan nasal kanul, C5$ B 3detik
-ukul 20.36 J$'
3. Daerah hidung dan telinga 3. elakukan tampon pada ,2
2212120
daerah hisdung dan telinga
tertutup tampon dan tidak meneluarkan darah
-ukul 20.3& J$'
2212120 9. elakukan pemasangan gudle -ukul 20.90
dan penghisapan lendir
9. !udele telah terpasang, alan nafas tidak tertutup dan lendirberkurang
J$'
6. Darah diambil sebanyak ,2
2212120
6. elakukan pengambilan sample darah( hematologi)
3cc dan lansung dikirim kelaboratorium
-ukul 20.96 J$' . frekuensi pernafasan 32 . engobser;asi fungsi
2
2212120
pernafasan, catat frekuensi
-ukul 20.60
pernafasan, dispnea atau
J$'
perubahan tanda1tanda ;ital.
7. embersihkan luka dan
F*menit
7. >uka pasien bersih dan
2212120
melakukan =eacting
luka klien diahit sehingga darah tidak kelua
-ukul 2.00 J$'
&. enge;aluasi pergerakan
2O 2212120
dinding dada dan auskultasi bunyinya.
&. -ergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan dangkal
-ukul 2.36 J$'
2 . enge;aluasi nilai !C4 klien 2212120
dan keadaan umum klien
. lien tampak lemah dan nilai !C4 P7( <2 I2 3)
-ukul 22.00 J$' 2 0. elakukan pemasangan 2212120
/!$
0. /!$ terpasang, cairan lambung keluar melalui /!$ ber+arna kehitaman
-ukul 2.20 J$' . ateter terpasang, urine . elakukan pemasangan
2
kateter 2212120
keluar dengan umlah urine 300 cc
-ukul 2.30 J$' 2
2. $D : 00*0 mmhg, 2. emantau $$I klien
2
2212120
/ : 02 F*menit
-ukul 22.60
4
J$'
: 37,& C
55 : 32 F*menit 3. <;aluasi keadaan pupil,
2212120
ukuran, ketaaman, kesamaan
pukul
antara kiri dan kanan dan
23.00 2
J$'
reaksi terhadap rangsangan cahaya
9. olaborasi dalam pemberian 2212120 -ukul 23.30
3. -upil isokor dan miosis
obat yaitu : 1
DeFa metahson 3F
9. bat telah masuk melalui I dan tidak ada reaksi alergi.
(I)
J$' 1
Citicolin 3F amp (I) 'sam transamin 3F amp (I)
,2
2212120
1
Iit k 3F amp (I)
1
eterolac 3F amp (I)
6. enganurkan keluarga
-ukul 23.30
unruk membatasi
J$'
pengunung dan tidak
,2
6. eluarga bisa menerima dan akan melakukannya
terlalu ribut dalam ruangan . $D : 00*0 mmhg, / : 0 F*menit . emantau $$I klien
,2
2212120
4
: 37 C
-ukul 23.30
55 : 2& F*menit
+ib 7. $erdapat
22121202
7. engantar -asien melakukan
-ukul 03.00
C$14can
+ib
<.
<;aluasi epera+atan $anggal *
/o
Catatan perkembangan
-araf
am .
2212120
4 :1 : 1 1 1
4uara napas stridor asih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir -asien terlihat sesak napas
' : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
- : inter;ensi dilanutkan . -ertahankan kepala dan leher tetap posisi atau tengah ( posisi supinasi) 2. bser;asi fungsi pernafasan, catat pernafasan,dispnea atau
frekuensi
perubahan tanda1tanda
;ital. 3. <;aluasi pergerakan dinding dada dan bunyinya. 9. #erikan terapi 2)
datar
auskultasi
4 : keluarga mengatakan anaknya belum sadar : 2212120 2.
1 1 1 1
tingkat kesadaran sopor !C4 P 7 ( <2 I2 3) $D: 00*0 mmhg , /: 0 F*menit, 4 : 37 C 55 : 2& F*menit
' : masalah gangguan perfusi aringan serebral teratasi sebagian - : inter;ensi di lanutkan . <;aluasi !C4 klien 2. pantau $$I klien 3. -ertahankan kepala dan leher tetap posisi ( posisi supinasi) 9. <;aluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan
datar
ketaaman ,
kanan dan reaksi
terhadap rangsangan cahaya 6. -emberian terapi 2 dan penghisapan
lender
D'%$'5 -E4$''
Doenges, arilynn <.. Rencana Asuhan Keperaatan ed!". akarta :
