MIASTENIA GRAVIS A. Definisi
Myastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi trasmisi neuromuskuler pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang (volunteer) . Karakteristik yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan dan umumnya terjadi kelelahan pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh fungsi saraf saraf cranial (runner and !uddarth "##")
Myasthenia gravis adalah gangguan neuromuskuler yang mempengaruhi transmisi impuls pada otot-otot volunter tubuh (!andra M. $effina "##") Miastenia gravis (M%) ialah penyakit kronik Miastenia gravis merupakan bagian dari penyakit neuromuskular. Miastenia Miastenia gravis dlah gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskular pada otot tubuh yang kerjanya di bawah kesadaran seseorang(volunter). Miastenia grafis merupakan kelemahan otot yang parah dan satu-satunya penyakit neuromuskular dengan gabungan antar cepatnya terjadi kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu &#-"# kali lebih lama dari normal) (price dan wilson' &)
miastenia gravis berarti kelemahan otot yang parah. Miastenia gravis merupakan satusatunya penyakit neuromuskular yang merupakan gabungan antara cepatnya terjadi kelemahan otot-otot voluntar dan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu &# hingga "# kali lebih lama dari normal)
Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka akibat defisiensi reseptor asetilkolin pada sambungan neuromuskular. !erangan dapat terjadi pada beberapa usia' ini terlihat paling sering pada wanita & sampai * tahun dan pada pria sampai +# tahun. Miastenia gravis lebih banyak terdapat pada wanita daripada pria (usia +# tahun). Kalau penderita punya thymomas' justru mayoritas pada pria dengan #-,# tahun.. Meskipun begitu' gangguan tersebut bisa mempengaruhi para pria atau wanita pada usia berapapun. arang' terjadi selama masa kanak-kanak.
Miastenia %ravis adalah suatu penyakit autoimun dimana p ersambungan otot dan saraf (neuromuscular junction) berfungsi secara tidak normal dan menyebabka n kelemahan otot menahun.enyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan biasanya mulai timbul pada usia "#-+# tahun Miastenia gravis adalah salah satu penyakit gangguan autoimun yang mengganggu sistem sambungan saraf (synaps). ada penderita miastenia gravis' sel antibodi tubuh atau kekebalan akan menyerang sambungan saraf yang mengandung acetylcholine (A/h)' yaitu neurotransmiter yang mengantarkan rangsangan dari saraf satu ke saraf lainnya. ika reseptor mengalami gangguan maka akan menyebabkan defisiensi' sehingga komunikasi antara sel saraf dan otot terganggu dan menyebabkan kelemahan otot. . ETIOLOGI
Kelainan primer pada Miastenia gravis dihubungkan dengan gangguan transmisi pada neuromuscular junction' yaitu penghubung antara unsur saraf dan unsur otot akibat reaksi autoimun. ada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler yang merupakan penimbunan asetilkolin (A/h). ika rangsangan motorik tiba pada ujung akson' partikel globuler pecah dan A/h dibebaskan yang dapat memindahkan gaya saraf yang kemudian bereaksi dengan A/h 0eseptor (A/h0) pada membran postsinaptik. 0eaksi ini membuka saluran ion pada membran serat otot dan menyebabkan masuknya kation' terutama $a' sehingga dengan demikian terjadilah kontraksi otot. Kontraksi otot mengalami kerusakan menyebabkan kelemahan otot. Kadang kelemahan otot terjadi setelah sembuh dari suatu penyakit dan seringkali timbul karena penuaan (sarkopenia). pada miastenia gravis' sistem kekebalan membentuk membentuk antibodi yang menyerang reseptor yang terdapat di sisi otot dari neu romuscular junction. 0eseptor yang dirusak terutama adalah reseptror yang menerima sinyal saraf dengan bantuan asetilkolin (bahan kimia yang mengantarkan impuls saraf melalui junction atau disebut juga juga neurotransmiter). Apa Apa yang menjadi penyebab pen yebab tubuh menyerang asetilkolinnya sendiri' tidak diketahui.1etapi diketahui.1etapi faktor genetik pada kelainan kekebalan tampaknya memegang peran yang
penting.Antibodi ini ikut dalam sirkulasi darah dan seorang ibu hamil yang menderita miastenia gravis bisa melalui plasenta dan sampai ke janin yang dikandungnya. emindahan antibodi ini bisa menyebabkan miastenia neonatus' dimana bayi memiliki kelemahan otot yang akan menghilang beberapa hari sampai beberapa minggu setelah dilahirkan.
%angguan tersebut kemungkinan dipicu oleh infeksi' operasi' atau penggunaan obatobatan tertentu' seperti nifedipine atau verapamil (digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi)' 2uinine (digunakan untuk mengobati malaria)' dan procainamide (digunakan untuk mengobati kelainan ritme jantung). $eonatal myasthenia terjadi pada &"3 bayi yang dilahirkan oleh wanita yang mengalami myasthenia gravis. Antibodi melawan acetylcholine' yang beredar di dalam darah' bisa lewat dari wanita hamil terus ke plasenta menuju janin. ada beberapa kasus' bayi men galami kelemahan otot yang hilang beberapa hari sampai beberapa minggu setelah lahir. !isa 443 bayi tidak terkena. Menjadi cepat buruknya keadaan penderita myasthenia gravis dapat disebabkan5
pekerjaan fisik yang berlebihan
emosi
infeksi
melahirkan anak
progresif dari penyakit
obat-obatan yang dapat menyebabkan neuro muskuler' misalnya streptomisin' neomisisn' kurare' kloroform' eter' morfin sedative dan muscle rela6an
enggunaan urus-urus enema disebabkan oleh karena hilangnya kalium
C. KLASIFIKASI A. Klasifikasi klinis miastenia gravis a!at i"agi men#ai
a. Kelompok 75 Miastenia okular
8anya menyerang otot-otot ocular' disertai ptosis dan diplopia. !angat ringan' tidak ada kasus kematian ". Kelompok 77A5 Miastenia umum ringan
Awitan( onset) lambat' biasanya pada mata' lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. !istem pernapasan tidak terkena. 0espon terhadap terapi obat baik. Angka kematian rendah $.
Kelompok 775 Miastenia umum sedang Awitan bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular' lalu berlanjut semakin berat dengan dengan terser terserang angnya nya seluru seluruh h otot-o otot-otot tot rangka rangka dan bulbar bulbar.. 9isart 9isartria ria'' disfag disfagia' ia' dan sukar sukar mengu menguny nyah ah lebi lebih h nyat nyataa diba dibandi nding ngkan kan deng dengan an mias miaste teni niaa grav gravis is umum umum ring ringan. an. :tot :tot-o -oto tott pernapasan tidak terkena. 0espon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktifitas pasien terbatas' tetapi angka kematian rendah
. Kelompok 7775 Miastenia berat fulminan akut
Awitan yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernapasan. iasanya penyakit berkembang maksimal dalam waktu , bulan. bulan. 0espon 0esponss terhada terhadap p obat obat buruk. buruk. 7nside 7nsiden n krisis krisis miast miasteni enik' k' koline kolinerg rgik' ik' maupun maupun krisis krisis gabungan keduanya tinggi. 1ingkat kematian tinggi e. Kelompok 7;5 Miastenia berat lanjut
Miastenia Miastenia gravis berat lanjut timbul paling paling sedikit sedikit " tahun sesudah awitan gejala-geja gejala-gejala la kelompok 7 atau 77. Miastenia gravis berkembang secara perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. 0espons terhadap obat dan prognosis buruk. %. "ent&k varian miastenia gravis' antara lain(
a.
Miastenia neonates enis ini hanya bersifat sementara' biasanya kurang dari bu lan. enis ini terjadi pada bayi yang ibunya menderita miastenia gravis' dengan kemungkinan &54' dan disebabkan oleh masuknya antibodi antireseptor asetilkolin ke dalam melalui plasenta
b. Miastenia anak-anak (juvenile myastenia) enis ini mempunyai karakteristik yang sama dengan miastenia gravis pa da dewasa c.
Miastenia congenital iasanya muncul pada saat tidak lama setelah bayi lahir. 1idak 1idak ada kelainan imunologik dan antibodi antireseptor asetilkolin tidak ditemukan. enis ini biasanya tidak progresif
d. Miastenia familial !ebenarnya' jenis ini merupakan kategori diagnostik yang tidak jelas. iasa terjadi pada miastenia kongenital dan jarang terjadi pada miastenia gravis dewasa
e.
!indrom miastenik (
f.
Miastenia gravis antibodi-negatif Kurang lebih > daripada penderita miastenia gravis tidak menunjukkan adanya antibodi. ada umumnya keadaan demikian terdapat pada pria dari golongan 7 dan 77. 1idak adanya antibodi menunjukkan bahwa penderita tidak akan memberi respons terhadap pemberian prednison' obat sitostatik' plasmaferesis' plasmaferesis' atau timektomi
g.
Miastenia gravis terinduksi penisilamin 9-penisilamin (9-) digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid' penyakit ?ilson' dan sistinuria. !etelah penderita menerima 9- beberapa bulan' penderita mengalami miastenia gravis yang secara perlahan-lahan akan menghilang setelah 9- dihentikan
h.
otulisme otulisme merupakan akibat dari bakteri anaerob' /lostridium botulinum' yang menghalangi pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf motorik. Akibatnya adalah paralisis berat otot-otot skelet dalam waktu yang lama. 9ari 4 jenis toksin botulinum' tipe A dan paling sering menimbulkan kasus botulisme. 1ipe < terdapat pada ikan laut (see food). 7ntoksikasi biasanya terjadi setelah makan makanan dalam kaleng yang tidak disterilisasi secara sempurna. Mula-mula timbul mual dan muntah' &"-*, jam sesudah terkena toksin. Kemudian muncul pandangan kabur' disfagia' dan disartri. upil dapat dilatasi maksimal. Kelemahan terjadi pola desendens selama +- hari' kemudian mencapai tahap stabil (plateau). aralisis otot pernapasan dapat terjadi begitu cepat dan bersifat fatal. ada kasus yang berat biasanya terjadi kelemahan otot ocular dan lidah. !ebagian besar penderita mengalami disfungsi otonom (mulut kering' konstipasi' retensi urin).
/. Klasifikasi men&r&t )sserman aa * ti!e ( a.
:eular miastenia terkenanya otot-otot mata saja' dengan ptosis dan diplopia sangat ringan dan tidak ada kematian
b. Mild generali@ed myiasthenia ermulaan lambat' sering terkena otot mata' pelan-pelan meluas ke otot-otot skelet dan bulber. !ystem !ystem pernafasan tidak terkena. 0espon terhadap otot baik Moderate generali@ed myasthenia Kelemahan hebat dari otot-otot skelet dan bulbar dan respon terhadap obat tidak memuaskan c.
!evere generali@ed myasthenia Acute fulmating myasthenia ermulaan cepat' kelemahan hebat dari otot-otot pernafasan' progesi penyakit biasanya komlit dalam , bulan. 0espon terhadap obat kurangmemuaskan' aktivitas penderita terbatas dan mortilitas tinggi' insidens tinggi thymoma
=ate severe myasthenia 1imbul paling sedikit " tahun setelah kelompok 7 dan 77 progresif dari myasthenia gravis dapat pelan-pelan atau mendadak' prosentase thymoma kedua paling tinggi. 0espon terhadap obat dan prognosis jelek
d. Myasthenia crisis Menjadi cepat buruknya keadaan penderita myasthenia gravis dapat disebabkan5
pekerjaan fisik yang berlebihan emosi infeksi melahirkan anak progresif dari penyakit obat-obatan yang dapat menyebabkan neuro muskuler' misalnya streptomisin' neomisisn' kurare' kloroform' eter' morfin sedative dan muscle rela6an
enggunaan urus-urus enema disebabkan oleh karena hilangnya kalium
D. Manifestasi Klinik
ada #3 penderita' gejala awal berupa gangguan otot-otot okular yang menimbulkan kelopak mata turun (ptosis) dan diplopia ( penglihatan ganda ) ini karena otot mata lemah. Mula timbul dengan ptosis unilateral atau bilateral. !etelah beberapa minggu sampai bulan' ptosis dapat dilengkapi dengan diplopia ( paralysis paralysis ocular ). ). Kelumpuhan-kelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari menjelang sore atau malam. ada pagi hari orang sakit tidak diganggu oleh kelumpuhan apapun. 1etapi lama kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bang kit juga pada pagi hari sehingga boleh dikatakan sepanjang hari orang sakit tidak terbebas dari kesulitan penglihatan. %ejala ini biasanya intermitten' dan dapat hilang untuk beberapa minggu kemudian terjadi kembali. ada pemeriksaan dapat ditemukan ptosis unilateral atau bilateral' salah satu otot okular paretik' paresis $ 777 interna (reaksi pupil). pupil). 9iagnosis dapat ditegakkan dengan memperhatikan otot-otot levator palpebra kelopak mata. ?alaupun otot levator palpebra jelas lumpuh pada miastenia gravis' namun adakalanya masih bisa bergerak normal. 1etapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis. ila penyakit hanya terbatas pada otot-otot mata saja' maka perjalanan penyakitnya sangat ringan dan tidak akan menyebabkan kematian
kesulitan berbicara (dysarthria) kesulitan menelan (dsyphagia) miastenia gravis menyerang otot-otot wajah' laring' dan faring.ada pemeriksaan dapat ditemukan paresis $ ;77 bilateral atau unilateral' kelemahan otot pengun yah' paresis palatum molBarkus faringeusBuvulaBotot-otot farings dan lidah. Keadaan ini dapat menyebabka n regurgitasi dan tersedak tersedak melalui hidung jika pasien mencoba menelan' menimbulkan menimbulkan suara yang abnormal' atau suara nasal' dan pasien tidak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagai tanda rahang yang menggantung
suara parau ( disfonia ) dan otot leher yang lemah yang selalu membuat kepala cenderung jatuh jatuh kedepan atau ke belakang miastenia gravis menyerang otot-otot leher sehingga kepala harus ditegakkan dengan tangan. Kemudian otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interkostal. Atrofi Atrofi otot ringan dapat ditemukan pada permulaan' tetapi selanjutnya tidak lebih memburuk lagi.
Kelemahan diafragma dan otot-otot interkosal progressif menyebabkan gawat napas
1erserangnya 1erserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah' dan akhirnya akhirn ya dapat berupa serangan dispnea dan pasien tidak mampu mampu lagi membersihkan lendir. lendir. gejala berat berupa melemahnya otot pernapasan (respiratory paralysis)' yang biasanya menyerang bayi yang baru lahir
Kelemahan menyeluruh biasanya bermula pada batang tubuh' lengan' tungkai dalam satu tahun pertama onset
:tot lengan biasanya yang paling parah. Kelemahan otot cenderung memburuk setiap harinya' terutama setelah aktivitas %ejala-gejala ringan biasanya akan membaik setelah beristirahat' dengan memberikan obat antikolinesterase. tetapi bisa muncul kembali bila otot kembali berak tifitas enyakit miastenia gravis ini bisa disembuhkan tergantung kerusakan sistem saraf yang dialami. Ge#ala+ge#ala a!at men#ai le"i, ata& mengalami !em"&r&kan - eksaser"asi )le, se"a"(
erubahan keseimbangan hormonal' misalnya selama kehamilan' fluktuasi selama siklus haid atau gangguan fungsi tiroid.
Adanya penyakit penyerta terutama infeksi saluran pernapasan bagian atas dan infeksi yang disertai diare dan demam
%angguan emosi' kebanyakan pasien mengalami kelemahan otot apabila mereka berada dalam keadaan tegang
Alkohol' terutama bila dicampur dengan air soda yang mengandung kuinin untuk mempermudah terjadinya kelemahan otot
E. KRISIS /ADA MIAESTANIA GRAVIS
ada miastenia gravis dikatakan berada dalam krisis jika ia tidak dapat menelan' membersihkan sekret' atau bernapas secara adekua t tanpa bantuan alat-alat. Ada dua jenis krisis' yaitu5
0. Krisis miastenik
Krisis miastenik yaitu keadaan dimana dibutuhkan antikolinesterase yang lebih banyak. Keadaan ini dapat terjadi pada kasus yang tidak memperoleh obat secara cukup dan dapat dicetuskan oleh infeksi. 1indakan terhadap kasus demikian adalah sebagai berikut5
Kontrol jalan napas
emberian antikolinesterase
ila diperlukan5 obat imunosupresan dan plasmaferesis ila pada krisis miastenik pasien tetap mendapat pernapasan buatan (respirator)' obat-obat antikolinesterase tidak diberikan terlebih dahulu' karena obat-obat ini dapat memperbanyak sekresi saluran pernapasan dan dapat mempercepat terjadinya krisis kolinergik. !etelah krisis terlampaui' obat-obat dapat mulai diberikan secara bertahap' dan seringkali dosis dapat diturunkan.
1. Krisis kolinergik
Krisis kolinergik yaitu keadaan yang diakibatkan kelebihan obat-obat antikolinesterase. 8al ini mungkin disebabkan karena pasien tidak sengaja telah minum obat berlebihan' atau mungkin juga dosis menjadi berlebihan karena terjadi remisi spontan. %olongan ini sulit dikontrol dengan obat-obatan dan batas terapeutik antara dosis yang terlalu sedikit dan dosis yang berlebihan sempit sekali. 0espons mereka terhadap obat-obatan seringkali hanya parsial.
1indakan terhadap kasus demikianadalah sebagai berikut5
Kontrol jalan napas
enghentian antikolinesterase untuk sementara waktu' dan dapat diberikan atropine & mg intravena dan dapat diulang bila perlu. ika diberikan atropine' pasien harus diawasi secara ketat' karena secret saluran napas dapat menjadi kental sehingga sulit dihisap atau mungkin gumpalan gu mpalan lender dapat menyumbat bronkus' menyebabkan atelektasis. Kemudian antikolinesterase dapat diberikan lagi dengan dosis yang lebih rendah
ila diperlukan5 obat imunosupresan dan plasmaferesis. Cntuk membedakan kedua tipe krisis tersebut dapat diberikan tensilon "- mg intravena. :bat ini akan memberikan perbaikan sementara pada krisis miastenik' tetapi tidak akan memberikan perbaikan atau bahkan memperberat gejala-gejala krisis kolinergik.
F. /ATOFISIOLOGI
9asar ketidak normalan pada mestenia grafis adalah adanya kerusakan pada transmisi impuls saraf menuju sel-sel otak karena kehilangan kemampuanatau hilangnya reseptor normal membran postsinaps pada sambungan neuro muscular. :tot kerangka atau otot lurik di persarafi oleh saraf besar bermielin yang berasal dari sel kornum anterior medula spinalis dan batang otak. o tak. !araf-saraf ini mengirimkan aksonnya dalam bentuk saraf-saraf spinal dan kranial menuju ke perifer. perifer. Masing-masing saraf memiliki memiliki banyak sekali cabang dan mampu merangsan sekitar ".### serabut otot rangka. %abungan antara saraf motorik dan serabut-serabut otot yang di persarafi disebut unit motorik. Meskipun setiap neuron motorik mempersarafi banyak serbut otot' tetapi setiap serabut otot di persarafi oleh hanya satu neuron motorik(price dan wilson' &). 9aerah khusus yang merupakan tempat pertemuan antara saraf motorik dan serabut otot disebut sinaps neuromuskular dan hubungan neuromuskular. 8ubungan neuromuskukar merupakan suatu sinap kimia antara saraf dan otot yang terdiri atas tiga komponen dasar' yaitu unsur prasinaps' elemen postsinaps' dan celah sinaps yang mempunyai lebar sekitar "## A. Cnsur prasinaps terdiri atas akson terminal dengan vesikel sinaps yang b erisi asetilkolin yang merupakan neurotransmiter. Asetilkolin disintesis dan disimpan dalam akson terminal. Membran plasma akson terminal diebut membran prasinaps. Cnsur prosinaps terdiri dari membran membran post sinaps ( post D functional membrane ) atu lempeng akhir motorik serabut otot. Membran post sinaps dibentuk oleh invaginasi selaput otot atau sarkolema yang dinamakan alur atau palung sinaps tempat akson terminal menonjol masuk ke dalamnya. agian ini mempunyai banyak lipatan ( celah- celah subneular ) yang sangat menambah luas permukaan. Membran post sinaps memiliki reseptor reseptor asetilkolin dan sanggup menghasilkan potensial lempeng akhir yang selanjutny dapat mencetuskan potensial aksi otot. pada membran post sinaps juga terdapat suatu en@im yang dapat menghancurkan asetilkolin yaitu asetilkolinerase. /elah sinaps adalah ruang yang terdapat antara membran pra sinaps dan post sinaps. 0uan g tersebut terisi macam @at gelatin dan melalui gelatin ini cairan ekstrasel dapat berdifusi. ila impuls saraf mencapai hubungan neuromuskular maka mebran akson terminal prasinaps mengalami depolaisasi sehingga asetilkolin akan dilepaskan dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi melalui celah sinaps dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada
membran postsinaps. enggabungan ini menimbulkan perubah an permeabilitas terhadap natrium maupun kalium pada membran postsinaps. 7nfulks ion natrium dan pengeluaran ion kalium secara tiba-tiba menyebabkan depolarisasi lempeng akhir dikenal sebagai potensial lempeg akhir (<). ika < ini mencapai ambang akan terbentuk potensial aksi dalam membran otot yang tidak berhubungan dengan sarf' yang akan disalurkan sepanjang sarkolema. otensial aksi ini memicu serangkaian reaksi yang melibatkan kontraksi serabut otot. !etelah transmisi melewati hubungan neuromuskular terjadi' asetilkolin akan dihancurkan oleh en@im asetilkolinesterase. a setilkolinesterase. ada orang normal jumlah asetilkolin yang dilepaskan sudah lebih dari cukup untuk menghasilkan potensial aksi. ada miastenia gravis' kondu ksi neuromuskular terganggu. umlah resiptor asekotilkolin berkurang' mungkin akibat cidera autoimun. Antibodi terhadap protein reseptor asetilkolin banyak ditemukan dalam serum penderita miestenia gravis. Akibat dari kerusakan reseptor primer atau sekunder oleh suatu agen primer yang belum di kenal merupakan faktor yang penting nilainya dalam penentuan pen entuan patogenesis yang tepat dari miastenia gravis. ada klien miastenia gravis' secara makroskopis otot-ototnya tampak normal. ika ada atrofi' maka itu disebabkan karena otot tidak di pakai.secara mikroskopis beberapa kasus dapa t ditemukan infiltrasi limfosit dalam otot rangka tidak dapat ditemukan kelainan yang konsisten(price dan ?ilson &). ada orang normal' bila ada impuls saraf mencapai hubungan neuromuskular' maka membran akson terminal presinaps mengalami depolarisasi sehingga asetilkolin akan dilepaskan dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi melalui celah sinaps dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada membran postsinaps. enggabungan ini menimbulkan perubahan permeabilitas terhadap natrium dan kalium secara tiba-tiba menyebabkan depolarisasi lempeng akhir dikenal sebagai potensial lempeng akhir (<). ika < ini mencapai ambang akan terbentuk potensial aksi dalam membran otot yang tidak berhubungan dengan saraf' yang akan disalurkan sepanjang sarkolema. otensial aksi ini memicu serangkaian reaksi yang men gakibatkan kontraksi serabut otot. !esudah transmisi melewati hubungan neuromuscular terjadi' astilkolin akan dihancurkan oleh en@im asetilkolinesterase ada miastenia gravis' konduksi neuromuskular terganggu. Abnormalitas dalam penyakit miastenia gravis terjadi pada endplate motorik dan buk an pada membran presinaps. Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi. Karena kerusakan itu maka jarak antara membran
presinaps dan postsinaps menjadi besar sehingga lebih banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arah motor endplate dapat dipecahkan oleh kolinesterase. !elain itu jumlah asetilkolin yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan membran postsinaps motor end plate menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut maka kontraksi otot tidak dapat berlangsung lama. Kelainan kelenjar timus terjadi pada miastenia gravis. Meskipun secara radiologis kelainan belum jelas terlihat karena terlalu kecil' tetapi secara histologik kelenjar timus pada kebanyakan pasien menunjukkan adanya kelainan. ?anita ?anita muda cenderung menderita hiperplasia timus' sedangkan pria yang lebih tua dengan neoplasma timus.
G. KOM/LIKASI
isa timbul miastenia crisis atau cholinergic crisis akibat terapi yang tidak diawasi
neumonia
ullous death
2. DIAGNOSA
9iagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya' yaitu jika seseorang mengalami kelemahan umum' terutama jika melibatkan otot mata atau wajah' atau kelemahan yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang terkena diistirahatkan. :bat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan pengujian guna memperkuat diagnosis.Eang diagnosis.Eang paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. ika obat ini disuntikkan intravena' maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita miastenia gravis.:rang diminta untuk melatih otot yang terkena sampai capai. Kemudian mereka diberikan obat. ika secara sementara dan cepat memperbaiki kekuatan otot' didiagnosa myasthenia gravis adalah hal yang mungkin.
1es 1es diagnosa lainnya diperlukan untuk memastikan diagnosa. Mereka adalah5 •
•
tes darah untuk mendeteksi antibodi terhadap acetylcholine receptor dan kadangkala antibodi lain hadir pada orang dengan de ngan gangguan tersebut. 1es darah juga dilakukan untuk memeriksa gangguan lain
•
/omputed tomography (/1) atau magnetic resonance imaging (M07) pada dada dilakukan untuk menilai kelenjar thymus dan untuk memastikan apakah thymoma ada.eberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma)' yang mungkin merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya.
tes diagnostik lainnya 5 A. Antibodi anti-reseptor asetilkolin Antibodi ini spesifik untuk miastenia gravis' dengan demikian sangat berguna untuk menegakkan diagnosis. 1iter antibodi ini meninggi pada #3 penderita miastenia gravis golongan 77A dan 77' dan F#3 penderita golongan 7. 1iter antibodi ini umumnya berkolerasi dengan beratnya penyakit. . Antibodi anti-otot skelet (anti-striated (anti-striated muscle antibodi) antibodi) Antibodi ini ditemukan pada lebih dari #3 penderita dengan timoma dan lebih kurang *#3 penderita miastenia gravis. enderita yang dalam serumnya tidak ada antibodi ini dan juga tidak ada antibodi anti-reseptor asetilkolin' maka kemungkinan adanya timoma adlah sangat kecil /. 1es 1es tensilon (edrofonium klorida) 1ensilon 1ensilon adalah suatu penghambat kolinesterase. 1es ini sangat bermanfaat apabila pemeriksaan antibodi anti-reseptor asetilkolin tidak tidak dapat dikerjakan' atau hasil pemeriksaannya negatif sementara secara klinis masih tetap diduga adan ya miastenia gravis. Apabila tidak ada efek samping sesudah tes &-" mg intravena' maka disuntikkan lagi -4 mg tensilon.
0eaksi dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam waktu & menit)' menghilangnya ptosis' lengan dapat dipertahankan dalam posisi abduksi lebih lama' dan meningkatnya kapasitas vital. 0eaksi ini tidak akan berlangsung lebih lama dari menit. ika diperoleh hasil yang positif' maka perlu dibuat diagnosis banding antara miastenia gravis yang sesungguhnya dengan sindrom miastenik. enderita sindrom miastenik mempunyai gejala-gejala yang serupa dengan miastenia gravis' tetapi penyebabnya ada kaitannya dengan proses patologis lain seperti diabetes' kelainan tiroid' dan keganasan yang telah meluas. Csia timbulnya kedua penyakit ini merupakan faktor pembeda yang penting. enderita miastenia sejati biasanya muda' sedangkan sindrom miastenik biasanya lebih tua. %ejala-gejala sindrom miastenik biasanya akan hilang kalau patologi yang mendasari berhasil diatasi.1es ini dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan
7.
/ENDIDIKAN /ASIEN DAN /EMELI2ARAAN KESE2ATAN
a.
7nstruksikan pasien dan keluarga berkaitan dengan gejala krisis miastenia
b. Ajari pasien cara-cara untuk mencegah krisis dan memburuknya gejala
8indari terpajan flu dan inveksi lain
8indari panas atau dingin yang berlebihan
eritahu pasien untuk menginformasikan pada dokter gigi tentang kondisi' karena penggunaan prokain (navokaine) tidak ditoleransi dengan baik dan dapat mencetuskan krisis
8indari kesedihan secara emosional
/. Ajari pasien dan keluarga berkaitan dengan penggunaan pengisap rumah 9. 1injau kembali masa puncak obat dan bagaimana menjadwalkan akivitas untuk mendapatakn hasil yang baik <. 1ekankan pentingnya priode istirahat yang terjadwal untuk menghindari keletihan G. Anjurkan pasien untuk memakai gelang kewaspadaan medis. 3. /enatalaksanaan
enatalaksanaan diarahkan pada perbaikan fungsi melalui pemberian obat antikolinestrase dan mengurangi serta membuang antibodi yang bersikulasi &. obat Antikolinesterase :bat-obatan kemungkinan digunakan untuk membantu meningkatkan kekuatan dengan cepat atau untuk menekan reaksi autoimun dan memperlambat kemajuan gangguan tersebut. 9apat diberikan piridostigmin bromide (mestinon) *#-&"# mg per oral tiap * jam atau neostigmin bromida &-+ mg per oral tiap * jam. iridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. 1erapi 1erapi kombinasi tidak menunjukkan menunjukk an hasil yang menyolok. Apabila diperlukan' neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (& mg per oral setara dengan & mg subkutanBintramuskularis)' didahului dengan pemberian atropin #'-&'# mg. $eostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan menghan curkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal' sedikitnya 4#-#3 dari kekuatan dan daya tahan semula. emberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan 77A dan 77.
pyridostigmine (diminum)' bisa meningkatkan kekuatan otot. Kapsul beraksi lama tersedia untuk malam hari digunakan untuk membantu orang yang mengalami kelemahan berat atau kesulitan menelan ketika mereka bangun di pagi hari. 9okter harus secara bertahap menyesuaikan dosis tersebut' yang bisa meningkat selama peristiwa kelemahan. Meskipun begitu' dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan kelemahan yang sulit untuk dibedakan dari penyebab gangguan tersebut. uga' keefektifan obat-obatan ini bisa berkurang dengan penggunaan jangka panjang. eningkatan kelemahan' k elemahan' yang kemungkinan disebabkan penurunan keefektifan obat tersebut' harus diteliti oleh dokter dengan keahlian mengobati myasthenia gravis.
Kortikostreoid untuk menekan respon imun' menurunkan jumlah antibody yang menghambat 'dokter bisa juga meresepkan kortikosteroid' seperti prednison' atau immunosuppressant' seperti cyclosporine cyclosporine atau a@athioprine. :bat-obatan ini diminum. Kebanyakan orang membutuhkan untuk menggunakan kortikosteroid dengan tidak terbatas. Ketika kortikosteroid mulai diminum' gejalagejala awalnya bisa memburuk' tetapi kemajuan terjadi dalam beberapa bulan. 9osis tersebut kemudian dikurangi hingga dosis minimum yang masih efektif. Kortokosteroid' ketika digunakan untuk waktu yang lama' bisa memiliki efek samping ringan atau berat. 9engan demikian' a@athioprine kemungkinan diberikan sehingga kortikosteroid tersebut bisa dihentikan atau dosisnya dikurangi. 9engan a@athioprine' perbaikan memerlukan waktu sekitar &4 bulan 9i antara preparat steroid' prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis' da n diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. 9osis awalnya harus kecil (&# mg) dan dinaikkan secara bertahap (-&# mgBminggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila oba t dimulai dengan dosis tinggi. eningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai &"# mg secara selangseling. ada kasus yang berat' prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi' setiap
hari' dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. 8al ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. 9isarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan ( mgBbulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. erubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus dihindari. b. A@atioprin A@atioprin merupakan suatu obat imunosupresif' juga memberikan hasil yan g baik' efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna'peningkatan en@im hati' dan leukopenia. :bat ini diberikan dengan dosis "' mgBkg selama 4 minggu pertama. !etiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. !esudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. emberian prednisolon bersama-sama dengan a@atioprin sangat dianjurkan. c.
1imektomi ika thymoma ada' kelenjar thymus harus diangkat dengan cara operasi untuk mencegah thymoma menyebar. ika tidak terdapat thymoma' manfaat mengangkat kelenjar thymus tidak pasti. 1himektomi (pengangkatan kalenjer thymus dengan operasi) menyebabkan remisi subtansial' terutama pada pasien dengan tumor a tau hiperlasia kalenjer timus.erawatan pasca operasi dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan. Melemahnya penderita beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru. 8al ini harus segera diatasi dengan fisioterapi dan antibiotik.
b. lasmaferesis pertukaran plasma (plasmaferesis) menyebabkan reduksi sementara dalam titer antibody. antibody. Ketika obat-obatan tidak menghasilkan keringanan atau ketika myasthenic crisis terjadi' plasmapheresis kemungkinan digunakan. ada plasmapheresis' @at beracun (pada kasus ini' kelainan antibodi) disaring dari darah. 1iap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak *-4 kali dengan dosis # mlBkg . /ara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. lasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang berat. $amun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di rumah. lasmaferesis mungkin
efektif padakrisi miastenik karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin' tetapi tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik d. /uci darah atau hemodialisis dengan menyaring antibodi dan membuatnya tidak aktif lagi e.
7mmune globulin cairan berisi berbagai antibodi berbeda dikumpulkan dari kelompok donor. kemungkinan diberikan dengan infus sekali sehari untuk hari. =ebih dari dua pertiga orang bertambah baik dalam & sampai " minggu' dan efeknya bisa berlangsung & sampai " bulan.
K. /ROSES KE/ERA4ATAN 0. /ENGKA3IAN a. ANAMNESA
7dentitas klien 5 Meliputi nama' na ma' alamat' umur' jenis kelamin' status Keluhan utama yang sering menyebabkan klien miastenia gravis minta pertolongan kesehatan sesuai kondisi dari adanya penurunan atau kelemahan otot-otot dengan manifestasi diplopia (penglihatan ganda)' ptosis ( jatuhnya kelopak mata' dapat gambar 4-+) merupakan keluhan utama dari #3 klien miestenia gravis' disfonia (gangguan suara)' masalah menelan' dan menguyah makanan. ada kondisi berat keluhan utama biasanya adalah ketidak mampuan menutup rahang' ketidakmampuan batuk efektif' dan dispenia
RI4A5AT /EN5AKIT SAAT INI
Miastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah' laring' dan faring. Keadaan ini dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika klien mencoba menelan (otot-otot palatum) menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal' dan klien tidak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagi tanda rahang menggantung 1erserangnya 1erserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah dan akhirnya akhirn ya dapat berupa serangan dispenea dan klien tak lagi mampu membersihkan lendir dari trakea dan cabang-cabangnya.ada kasus lanjut' gelang bahu dan panggul dapat terserang dan terjadi kelemahan semua otot-otot rangka. iasanya gejala-gejala miastenia gravis dapat diredakan dengan beristirahat dan memberikan obat antikolinesterase
RI4A5AT /EN5AKIT DA26L6
Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit yang memperberat kondisi miastenia grafis seperti hipertensi dan diabetes militus.
RI4A5AT /EN5AKIT KEL6ARGA kaji kemungkinan dari generasi terdahulu yang mempunyai persamaan dengan keluhan
klien saat ini
/ENGKA3IAN /SIKO SOSIO S/IRIT6AL
Klien miastenia gravis sering mengalami gangguan emosi dan kelemahan otot apabila mereka berada dalam keadan tegang. Adanya kelemahan pada kelopak mata (ptosis)' dilopia' dan kerusakan dalam komunikasi verbal menyebabkan klien sering mengalami gangguan citra diri.
b. /EMERIKSAAN FISIK !eperti !eperti telah telah disebu disebutkan tkan sebelu sebelumny mnya' a' miaste miastenia nia gravis gravis diduga diduga merupak merupakan an ganggua gangguan n auto autoim imun un yang yang meru merusa sak k fung fungsi si rese resept ptor or aset asetil ilko koli lin n dan dan meng mengura urang ngii efis efisie iens nsii hubung hubungan an neuromuskular. Keadaan ini sering bermanifestasi sebagai penyakit yang berkembang progresif lambat. 1etapi penyakit ini dapat tetap terlokalisasi pada sekelompok otot tertentu saja. Karena perjalanan penyakitnya sangat berbeda pada masing-masisng klien' maka prognosisnya sulit ditentukan
& (breathing) 7nspeksi apakah klien mengalami kemampuan atau penurunan batuk efektif' produksi sputum' sesak napas' penggunaan otot bantu napas' 9ispnea' resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan akut dan peningkatan pen ingkatan frekuensi pernafasan sering didapatkan pada klien yang disertai adanya kelemahan otot-otot pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi dan strido stridorr pada pada klien klien menanda menandakan kan adanya adanya akumula akumulasi si sekret sekret pada pada jalan jalan napas napas dan penurun penurunan an kemampuan otot-otot pernapasan
" (blood) engkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan untuk memantau perkembangan status kardiovaskuler' terutama terutama denyut nadi dan tekanan darah yang secara progresif akan berubah sesuai dengan kondisi tidak membaikya status pernapasan'8ipotensi B hipertensi' takikardi B bradikardi
*(brain)
engkajian * (brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Kelemahan otot ektraokular yang menyebabkan palsi ocular' jatuhnya kelopak mata atau dislopia intermien' bicara klien mungkin disatrik
+ (bladder) emeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume output urine'ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. emeriksaan lainnya berhubungan dengan Menurunkan fungsi kandung kemih' retensi urine' hilangnya sensasi saat berkemih.
(bowel) Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. emenuhan nutrisi pada klien miastenia gravis menurun karena ketidakmampuan menelan maknan sekunder dari kelemahan otot-otot menelan.pemeriksaan lainnya berhubungan dengan kelemahan otot diafragma dan peristaltic usus turun.
, (bone) Adanya kelemahan otot-otot volunter memberikan hambatan pada mobilitas dan mengganggu aktifitas perawatan diri. emeriksaan lainnya berhubungan dengan %angguan aktifitasB mobilitas fisik' kelemahan otot yang berlebihan.
Tingkat kesaaran iasanya pada kondisi awal kesadaran klien masih baik F&ngsi sere"ral !tatus mental5 observasi penampilan klien dan tingkah lakunya' nilai gaya bicara dan observasi ekspresi wajah' aktifitas motorik yang mengalami perubhan seperti adanya gangguan perilaku' alam perasaan' dan persepsi. /emeriksaan s7araf $ranial Sara Saraff I ( iasanya pada klien epilepsi tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan Saraf II ( enurunan pada tes ketajaman penglihatan' klien sering mengeluh adanya penglihatan ganda Saraf III' IV an VI ( !ering didaptkan adanya ptosis. Adanya oftalmoglegia (dapat dilihat pada gambar 4-)' mimik dari pseudointernuklear oftalmoglegia akibat gangguan motorik pada saraf ;7 Saraf V 5 9idapatkan adanya paralisis pada otot wajah akibat kelumpuhan pada otot-otot wajah. SarafVII SarafVII ( ersepsi pengecapan teganggu akibat adanya gangguan motorik lidahBtriple-furrowed lidah
Saraf VIII ( 1idak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi Saraf I8 an 8 5 Ketidakmampuan dalam menelan Saraf 8I 5 1idak ada atrofi otot sternoklidomastoideus dan trape@ius Saraf 8II 5 =idah tidak simetris' adanya deviasi pada satu sisi akibat kelemahan otot motorik pada lidahBtriple-furrowed lidah Sistem m)t)rik Karakteristik utama miastenia gravis adalah kelemahan dari sistem motorik. Adanya kelemahan umum pada otot-otot rangka memberikan manifestasi pada hambatan mobilitas dan intoleransi aktivitas klien.
/emeriksaan refleks emeriksaan refleks dalam' pengetukan pada tendon' ligamentum' atau periosteum derajat refleks pada respon normal. Sistem sens)rik emeriksaan sensorik pada epilepsi biasanya didapatkan perasaan raba normal' perasaan suhu normal' tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh.
1. DIAGNOSA KE/ERA4ATAN a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan ". %angguan aktifitas hidup sehari-hari yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum'
keletihan
9iagnosa lain yang mungkin antara lain 5 a.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan peningkatan produksi mokus dan penurunan kemampuan batuk efektif
b. 0esiko tinggi aspirasi yang berhubungan dengan penurunan kontrol tersedak dan batuk efektif c.
%angguan pemenuhan nutrisi yang berhubungan dengan ketidakmampuan
d. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan otot-otot volunter e.
%angguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan disfonia' gangguan pengucapan kata' gangguan neuromuskular' hilangnya kontrol tonus otot fasial atau oral
f.
%angguan citra diri yang berhubungan dengan adanya ptosis' ketidakmampuan komunikasi verbal
9. INTERVENSI KE/ERA4ATAN Ketiak efektifan !)la nafas 7ang "er,&"&ngan engan kelema,an )t)t !erna!asan
1ujuan5 dalam waktu &6"+ jam setelah diberikan intervensi pola pernafasan klien kembali efektif Kriteria hasil5 irama' frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam bahasa normal' bunyi napas terdengar jelas' respirator terpasang dengan optimal
Intervensi Kaji kemampuan ventilasi
Rasi)nal Cntuk klien dengan penurunan kapasitas
ventilasi' perawat mengkaji frekuensi pernafasan' kedalaman' dan bunyi nafas'pantau hasil tes paru-paru(volume tidal' kapasitas vital' kekuatan ispirasi)' dengan interval yang sering dalam mendeteksi masalah paru-paru' sebelumperubahan kadar gas darah arteri dan sebelum tampak gejala klinik Kaji kualitas' frekuensi' dan kedalaman
9engan mengkaji kwalitas' frekuensi' dan
pernapasan' laporkan setiap perubahan yang
kedalaman pernafasan' kita dapat
terjadi
mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien
aringkan klien dalam posisi yang nyaman
enurunan diagfragma memperluas daerah
dan dalam posisi duduk
dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal
:bs :bserva ervasi si tanda anda-t -tan anda da vita vital( l(na nadi di'0 '00) 0)
eni ening ngka kattan 00 dan dan tak takiikard kardii mer merup upak akan an indikasi adanya penurunan fungsi paru
=akukan =akukan ausku auskulta ltasi si suara suara napas napas tiap"-+ tiap"-+ jam jam
Auskul Auskultas tasii dapat dapat menentuk menentukn n kelainan kelainan suara suara napaspda bagian paru-paru
Kemungkinan akibat dari berkurangnya atau tidak berfungsinya lobus' segmen' dan salah satu dari paru-paru ada daerah kolaps paru suara bernafas tidak terdengar tetapi bila hanya sebagian yang klolaps suara pernafasan tidak terdengar dengan jelas 8al tersebut dapat menentukan fungsi paru yang baik dan tidak adanya atelektasis paru
antu dan ajarkan klien untuh batukdan
Menekan darah yang nyeri ketika batuk dan
napas dalam yang efektif
napas dalam'. enekanan otot Dotot serda abdomen membuat batek lebih efekti paru
Kola Kolabo bora rasi si untu untuk k pema pemasa sang ngan anre rese sept ptor or
0esi 0esipt ptor or meng mengam ambi bill alih alih fung fungsi si vent ventil ilas asii yang tergnggu akibatkelemahan dari otototot pernapasan
Gangg&an aktivitas ,i&! se,ari+,ari 7ang "er,&"&ngan engan kelema,an fisik &m&m' keleti,an.
1ujuan5 infeksi bronkhopulmonal dpat dikendalikan untuk menghilangkan ed ema inflamsi dan memungkinkan penyembuhan pen yembuhan aksi siliaris normal. 7nfeksi pernapasan minor yang tidak memberikan dampak pada individu yang memiliki paru-paru normal' dapat berbahaya bagi klien dengan :M
Intervensi
Rasi)nal
Kaji kemampuan klien dalam melakukan
Menjadi data dasar dalam melakukan
aktifitas
intervensi selanjutnya
Atur cara beraktifitas klien sesuai
!asaran klien adalah memperbaiki kekuatan
kemampuan
dan daya tahan. Menjdi partisipan dalam pengobatan' klien harus belajar tentang fakta-fakta dasar mengenai agen-agen antikolinesterase-kerja' waktu' penyesuaian dosis' dan efek toksik. 9an yang penting pada pengggunaan medikasi dengan tepat waktu adalah ketegasan
Meni Menila laii tin tingk gkat at kebe keberh rhas asil ilan an dari dari tera terapi pi yang telah diberikan
