LP 10 – Miastenia gravis = o boală caracterizată prin apariţia unui deficit motor la efort şi ameliorat prin repaus,corectat mai mult sau mai puţin de medicaţie anticolinesterazică (blochează activitatea colinesterazei ce degradează acetilcolina ajunsă la nivelul fantei sinaptice) -manifestările sunt date de reducerea numărului de receptori pt.acetilcolină de pe membrana postsinaptică determinată de un proces autoimun împotriva acestor receptori -fiziopatologie: presinaptic şi este stocată în vezicule -acetilcolina se sintetizează la nivelul butonului presinaptic potenţial de acţiune->deschiderea canalelor de Ca->Ca intră în celule->eliberarea acetilcolinei în - potenţial fanta sinaptică -în miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei postsinaptice va fi scăzut ->↓ efectul contractil şi recrutarea unui număr din ce în ce m ai mic de fibre musculare în contracţie -etiopatogenie: 1. timusul tumoră timică (10-15% din cazuri)->limfoepiteliom -malignitatea tumorii este relativă fiind dată de posibilitatea extinderii locale şi invadarea structurilor vasculare ale mediastinului->forme severe de miastenie cu apariţie tardivă fără să existe un sex prevalent hiperplazie timică (75% din cazuri)->insule timice ce conţin centrii germinativi deşi timusul apare macroscopic normal -în timus are loc selecţia LT;atg.proprii nu declanşează selecţia timică şi nu sunt atacate,cu excepţia bolilor autoimune -la nivelul timusului există celule mioide (pseudomusculare) ce exprimă pe suprafaţă receptori pt.acetilcolină->în miastenie se produce ruptura toleranţei imunitare cu recrutare de LT helper ce vor stimula producţia de atc.antireceptori de acetilcolină genotipuri HLA 2. susceptibilitate genetică->sugerată de faptul că cei care fac boala au anumite genotipuri -clinic: prevalenţa = 1/10.000 1/10.000, B/F = 2/1 - prevalenţa -tulburările musculare evoluează în pusee -apare la orice vârstă (incidenţă maximă la 15-20 ani) -debut aparent->infecţii,intoxicaţii,traumatisme->produc decompensarea pacientului -deficitul motor nu apare în repaus ci apare în timpul şi în urma unui efort susţinut sau repetat;are caracter progresiv şi poate duce la paralizie totală poate exista deficit motor permanent în anumite teritorii ce se ameliorează prin repaus sau se - poate agravează la efort -există o distribuţie variată a deficitului motor de la un moment la altul;distribuţia este de tip muscular şi nu de tip nervos;ex.musculatura pleoapelor ->ptoză palpebrală;muşchii faringieni ->tulburări de deglutiţie şi fonaţie;pacienţii nu pot lucra cu braţele ridicate -există teritorii mai frecvent atinse: - musculatura oculară extrinsecă (20%)->diplopie şi ptoză asimetrică - musculatura feţei->facies inexpresiv;imposibilitatea suflatului sau fluieratului - musculatura masticatorie - musculatura fonatorie şi a deglutiţiei •
•
- musculatura cefei->căderea capului - musculatura proximală la nivelul membrelor -examen obiectiv neurologic: -ROT normale -nu există tulburări senzitive - paraclinic: 1. electroneurografia (stimulare nervoasă repetitivă) (3 stimuli/secundă) - pune în evidenţă decrementul miastenic ↓( cu > 10% a amplitudinii potenţialului de acţiune muscular compus (PAMC) la a 4-a sau a 5-a stimulare)->marker al oboselii musculare -amplitudinea ↓ în continuare după care urmează o uşoară revenire dar nu revine la valoarea iniţială 2. EMG cu ac (de detecţie) ->evidenţiază activitatea electrică a muşchiului în repaus şi în timpul unei contracţii -la debutul miasteniei->poate să nu existe nici o manifestare - permite dg.diferenţial cu alte boli neuromusculare: -scleroza laterală amiotrofică -polimiozite 3. teste farmacologice -defectul de transmitere la nivelul sinapsei neuromusculare = bloc miastenic ->poate fi de cauză presinaptică (deficit de eliberare a acetilcolinei ) sau de cauză postsinpatică (miastenie) -prin teste farmacologice se realizează diferenţierea blocului miastenic -substanţe anticolinesterazice ->blocul se reduce dacă este postsinaptic şi rămâne nemodificat dacă este presinaptic 4. RMN->tumori sau hiperplazii timice 5. CT->tumori sau hiperplazii timice 6. dozarea titrului de Anticorpilor antireceptor de Ach -criza colinergică ->administrare în exces de substanţe a nticolinesterazice - tulburări respiratorii - hipersecreţie bronşică - tremurături - hipersecreţie salivară -criza miastenică: - accentuarea deficitului miastenic - tulburări respiratorii + hipoventilaţie - ineficienţa tusei -evoluţia miasteniei->fluctuantă,capricioasă -tratament: a) tratamentul blocului neuro-muscular 1. anticolinesterazice –Miostin, Mestinon 2. imunosupresoare -corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile->esp.formele oculare,preo perator sau dacă pacientul nu răspunde la timectomie -azatioprină (Imuran) ->2.5 mg/kgc/zi 3. plasmafereză ->îndepărtarea din sânge a atc.antireceptor -se utilizează în situaţii critice ->pacient deosebit de astenic,tulburări respiratorii
4. Ig->blochează atc.antir eceptor b) tratament chirurgical ->timectomie
-Sdr.Eaton-Lambert-deficit muscular + oboseală musculară la nivelul trunchiului şi la nivel proximal la membre - poate fi afectată musculatura oro-facială (mai puţin frecvent ca în miastenie) -afectare oculară (ptoză,diplopie)->50% din cazuri -afectarea SNV frecventă: - ↓ salivaţiei şi a lacrimaţiei - hiposudoraţie - hTA ortostatică şi impotenţă -rar insuficienţă respiratorie prin implicarea musculaturii respiratorii -forţa musculară ↓ în repaus şi la începutul unei activităţi;ea ↑ dacă pacientul poate efectua mişcarea voluntar -examen obiectiv neurologic: -ROT ↓ sau absente în musculatura în repaus -ROT ample după un efort voluntar maximal -epidemiologie->foarte frecvent legat de o neoplazie esp.cancer pulmonar cu celule mici (80%) -există şi sdr.Eaton -Lambert autoimun -fiziopatologie->defect de eliberare a acetilcolinei de la nivelul butonilor presinaptici - paraclinic: 1. stimulare nervoasă repetitivă (10-20 stimuli/secundă) - potenţial de acţiune < 2 mV la debut -du pă stimulare ↑ din ce în ce mai mult->increment 2. Rx pulmonar si CT pulmonar 3. consult oncologic -tratament: -tratamentul neoplaziei sau al bolii autoimune -4-aminopiridina->îmbunătăţeşte transmisia neuromusculară
