MIASTENIA GRAVIS DR. MARIO GERONIMO RAMIREZ CEDILLO RSIDENTE I UNIDAD DE NEUROLOGIA HOSPITAL ROOSEVELTH
CASO CLINICO Una mujer de Una mujer de 45 45 años años FATIGA LINGUAL Y Y DISARTRIA DISARTRIA NASAL NASAL.. FATIGA LINGUAL un so solo lo ep epis isod odio io tr tran ansi sito tori rio o de pt ptos osis is Un año más tarde, tuvo un palpebral unilateral palpebral unilateral y y disfagia disfagia.. A los 53 años de edad, cuando se presentó a la clínica tenía seve se vera ra di disa sart rtriria a lin lingu gual al,, ma marca rcada da at atro rofifia a de de la lengua y los músculos faciales músculos faciales,, y presento presento insuficiencia insuficiencia respiratoria respiratoria por lo que hubo necesidad hubo necesidad de de ventilación ventilación mecánica mecánica..
Las enfermedades que afectan a la unión neuromuscular se caracterizan por debilidad que afecta predominantemente a ciertos grupos musculares y fluctúa con el tiempo, empeorando con el uso y mejorar después de un descanso
ETIMOLOGÍA El término "miastenia gravis" proviene de las palabras griegas: "mios" = (músculo) y "astenia" = (fatiga, cansancio, debilidad). La palabra "gravis" = (grave) es de origen latino, y se puede traducir por pesado o duro. Etimológicamente, miastenia gravis implica la existencia de una fatiga muscular grave.
HISTORIA 1878- Erb parálisis bulbar sin lesión anatómica. 1893-Goldflam- empleo por primera vez miastenia gravis. 1895Jolly seudoparalitica (falta de cambios estrucuturales en la necropsia) 1932-1934- Reman y Walker demostraron el valor terapeutico de la neostigmina
DEFINICIÓN “Es Una
Enfermedad Autoinmune Crónica, Caracterizada Por Una Debilidad Muscular Y Una Fatigabilidad Muscular Aumentada, De Causa Desconocida Y Que Presenta Un Bloqueo De Los Receptores De Acetilcolina De La Placa Neuromuscular”.
EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la MG es aproximadamente de 5 a 10 por 100.000 habitantes. La enfermedad afecta a todas las edades. En los años 1970 y 1980, dos picos fueron identificado en MG: las mujeres jóvenes y hombres de edad avanzada.
En estudios más recientes, un aumento de MG se ha observado en pacientes de mayor edad, especialmente los hombres, mientras predominio femenino se mantuvo en los pacientes más jóvenes
Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina difunde a través del espacio sináptico en la unión neuromuscular, y se une a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sináptica. Los receptores se activan y generan una contracción muscular.
la estructura de la unión neuromuscular se mantiene por varias proteínas que incluyen agrina, la proteína receptor de lipoproteína de baja densidad Y 4 (LRP4) tirosin quinasa musculo especifico (MuSK).
Agrina liberado del nervio motor interactúa con LRP4 postsináptica, que, a su vez, activa MuSK. MuSK continuación, juega un papel importante en la agrupación de AChR en la placa terminal
TRASTORNOS ASOCIADOS (ANTICUERPOS) 1. bloqueo de la fijación de Ach a sus receptores gracias a los anticuerpos 2. La IgG sérica de los pacientes miastenicos induce un incremento de dos a tres veces en la tasa de degradación de los receptores de Ach 3. los anticuerpos pueden causar una destrucción de los pliegues postsinapticos mediada por complemento
CUADRO CLINICO •
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FATIGABILIDAD FLUCTUACIONES
SUBTIPOS DE MIASTENIA GRAVIS
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA DEBILIDAD
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS FLUCTUACIONES
SE DESENCADENA Y AGRAVA POR EMBARAZO CIRUGIA INFECCIONES MENSTRUACION TRAUMATISMOS ANSIEDAD Y STRES FARMACOS
FARMACOS QUE AGRAVAN MG
PROBABLE ASOCIACION
POSIBLE ASOCIACION
MIASTENIA OCULAR
MIASTENIA GENERALIZADA
MIASTENIA OCULAR
Ptosis palpebral Diplopia binocular lagoftalmos
SIGNO DE LA MIRADA FURTIVA
DIPLOPIA BINOCULAR
LAGOFTALMOS
MIASTENIA BULBAR SINTOMAS
SIGNOS
MIASTENIA FACIAL
TRONCO Y MIEMBROS
AFECCCION RESPIRATORIA
CRISIS MIASTENICA Exacerbación de la debilidad muscular, comprometiendo el fuelle torácico, la deglución, o ambas y que requiere soporte respiratorio y nutricional. Disnea, Cianosis y Taquipnea Nerviosismo y Pánico Sudoración Aumento De Secreciones Bronquiales Y Dificultad Para Eliminarlas •
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MIASTENIA INTRAPELVICA
CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE OSSERMAN-HENKIS
EVOLUCION
EVALUACION
PRINCIPIOS DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA MG
PRUEBAS DIAGNOSTICAS BIOPSIA MUSCULAR
Cloruro de Edrofonio (prueba de Tensilon)
Presencia de ACRA
Pruebas electromiografica s
Exámenes Enzimáticos (CPK Y CK)
Estudios radiológicos
CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE TENSILON) Endovenosa dosis inicial 1mg, 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes con MGO Ayuda a mejorar la fuerza
PRUEBAS ELECTROMIOGRAFICAS
la estimulación repetitiva de distintos nervios
T° del miembro a estudiar > 34°C
Evitar
4
inhibidores de la colinesterasa 12 hrs antes del estudio
a 6 estímulos 2 Hz
No
es especifica
PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA RECEPTORES DE ACETILCOLINA (ACRA)
Prueba
(+) mas manifestaciones clínicas confirma el dx.
presentes
en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
10%
Pacientes de MG padecen timomas
La mayoría son benignos.
ECOCARDIOGRAMA TAC RESONANCIA MAGNÉTICA Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44. Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Botulismo: afectación pupilar, paresia progresión descendente y antecedente
de
Sx. Eaton-Lambert: progresión generalmente ascendente, con clínica autonómica e hiporreflexia. Miastenia inducida por tóxicos (penicilamida), miopatías tóxicas y metabólicas. Sx. De Guillain Barré (con parálisis ascendente y síntomas sensitivos). –
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Prolonga la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular Mejora la debilidad muscular PIRIDOSTIGMINA Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg •
Sobredosis: debilidad muscular
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Efectos secundarios: dolores abdominales, diarrea, aumento de la salivación y secreciones respiratorias, nauseas. •
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Anticolinesterasico
NEOSTIGMINA Dosis: IM, IV lenta: 0,5-2 mg. Las dosis se deben individualizar.
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SNC. Poca penetración BHE, puede producir ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma. En este caso administrar atropina IV a dosis de 30-70 mcg/ Kg cada 3-10 minutos, hasta la desaparición de los síntomas. •
Cardiovascular. Bradicardia. Vasodilatación. Disminución de la TA.
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Anticolinesterasico NEOSTIGMINA Gastrointestinal. Aumento de la motilidad, nauseas y vómitos.
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Respiratorio. Contracción del músculo liso bronquial. Glándulas secretoras. Aumento de actividad sobre glándulas bronquiales, lacrimales, salivares, sudoríparas y pancreática. Ocular. Miosis y dificultad de acomodación.
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CORTICOSTEROIDES Producen mejoría de la debilidad miasténica en la gran mayoría de los enfermos.
PREDNISONA Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día) Evitar exacerbación de la debilidad •
Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en piel, cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con necrosis en articulaciones, cambios psicológicos
TIMECTOMIA Necesaria cuando hay la presencia de timoma
Indicaciones Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad Miastenia gravis moderada a grave Enfermedad ocular resistente >60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen contraindicaciones para la terapia con esteroides Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.
PLASMAFERESIS Procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída del paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos celulares.
Eliminación de 3.2 L de plasma tres veces por semana
Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos anti-AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes
INMUNOGLOBULINAS Infusión de inmunoglobulina policlonal humana. 1gr/ Kg en única dosis Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda. Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia
Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias, reacciones anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes tromboembólicos, transiciones de hepatitis C
INMUNOSUPRESORES •
Mofetil de micofenolato
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Azatioprina
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No destruye ni elimina los linfocitos autorreactivos preexistentes Inhibe la proliferación de linfocitos Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día Efectos secundarios: diarrea y leucopenia
Sola o combinada con los corticosteroides Dosis: 2-3 mg/kg/día Efectos secundarios más comunes son fiebre, náuseas y depresión de la MO
INMUNOSUPRESORES Ciclosfosfamida Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.
INMUNOSUPRESORES Ciclosporina
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En pacientes intolerantes o que no responden a azatioprina o mofetil micofenolato
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Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis iguales.
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Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo.
INMUNOSUPRESORES Metrotexate
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Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido fólico. Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación celular.
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Dosis: Depende del tratamiento.
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Embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas
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CRITERIOS DE ENTUBACION CAPACIDAD VITAL NORMAL 60-70 ML/KG TOS DEBIL, REDUCCION 30 ML/KG ACUMULACION DE SECRESIONES OROFARINGEAS, ATELECTASIAS HIPOXEMIA
CAPACIDAD DE 15 ML/KG (1L) CRITERIO DE ENTUBACION DE 20 DE H2O FUERZA MENOS INSPIRATORIA NEGATIVA (FIN) FUERZA ESPIRATORIA POSITIVA MENOS DE 40 CM H2O
MODOS VENTILATORIAS SIMV O ASISTO CONTROLADO VENTILACION NO INVASIVA NO ES ADECUADA ALTA PRESION Y ALTO VOLUMEN PARA EVITAR ATELECTROTRAUMA
VOLUMEN TIDAL
ELEVADOS 15 ML /Kg con baja frecuencia respiratoria 6-8 por minuto para mantener una ventilación minuto normal ( 6-10 l/MIN) y niveles de PCO2 aproximadamente de 40 mmHg
PEEP
5-15 CM DE H2O, TAN ALTA COMO MANTENER UNA PRESION PICO MENOR DE 40 CM H2O DE LA VIA AEREA.
CRITERIOS DE DESTETE MAYOR DE 15 ML/KG CV FIN 20 CM H2O O MAS FEP MAS DE 40 CM H2O
CRITERIOS DE EXTUBACION CV MAS DE 25 ML/KG FIN MAYOR DE 40 CM H2O FEP MAYOR DE 50 CM H2O
PARAMETROS A MEDIR
CV: 2 A VECES AL DIA TODOS PTES MG DISNEA Y CAPACIDAD VITAL DISMINUIDA QUE NO REQUIERAN VENTILACION INMEDIATA
SEDACION SEDANTES DE CORTA ACCION FENTANYL, PROPOFOL, CLORAZEPAN, DEXMETOMIDINA DESDE EL PRIMER DIA PARA MEJORAR EL CONFORT Y DISMINUIR LA ANSIEDAD OMITIR PARA EVALUACION NEUROLOGICA TRANSITORIA DIARIA
EVITAR PARALIZANTES
FACTORES DE RIESGO PARA VENTILACION PROLONGADA HCOO3 PREENTUBACION MAYOR DE 30 CAPACIDAD VITAL PICO MENOR DE 25 ML/HG EDAD MAYOR DE 50
