362251437 LP Miastenia Gravis Docx

LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S dengan Myastenia Gravis

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Surgikal di Ruang ICU RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh: Kadek Esidiana Uttari NIM. 170070301111013

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang ICU RSSA Malang

Oleh : Kadek Esidiana Uttari NIM. 170070301111013

Telah diperiksa dan disetujui pada : Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Akademik

(

Pembimbing Lahan

)

(

)

Laporan Pendahuluan Miastenia Gravis

A.

Definisi Miastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi trasmisi neuromuskuler pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang (volunter). Karakteristik yang muncul berupa kelemahan yang berlebihan dan umumnya terjadi kelelahan pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh fungsi saraf saraf cranial. Miastenia gravis gravis adalah penyakit autoimun yang dimanifestasikan adanya kelemahan dan kelelahan otot akibat dari menurunnya jumlah dan efektifitas reseptor asetilkoline (ACh) pada persambungan antar neuron (neuromuscular junction) (Smeltzer & Bare, 2002). Miastenia gravis adalah suatu gangguan sistem saraf perifer yang ditandai oleh pembentukan otoantibodi terhadap reseptor-reseptor asetilkolin yang terdapat di daerah motor-end plate otot rangka (corwin, 2000).

B.

Etiologi Kelainan primer pada Miastenia gravis dihubungkan dengan gangguan transmisi pada neuromuscular junction, yaitu penghubung antara unsur saraf dan unsur otot. Pada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler yang merupakan penimbunan asetilkolin (ACh). Jika rangsangan motorik tiba pada ujung akson, partikel globuler pecah dan ACh dibebaskan yang dapat memindahkan gaya saraf yang kemudian bereaksi dengan ACh Reseptor (AChR) pada membran postsinaptik. Reaksi ini membuka saluran ion pada membran serat otot dan menyebabkan masuknya kation, terutama Na, sehingga dengan demikian terjadilah kontraksi otot. Meskipun faktor presipitasi masih belum jelas, tetapi hasil penelitian menunjukkan bahwa kelemahan pada miastenia gravis d iakibatkan dari sirkulasi antibodi dalam reseptor ACh. Menurut hipotesa bahwa sel-sel myoid (sel-sel thymus yang menyerupai sel otot skeletal) sebagai tempat yang paling awal terjangkit penyakit. Virus bertanggung jawab terhadap s el-sel ini dimana menyebabkan pembentukan p embentukan antibodi.

C.

Patofisiologi Dasar ketidaknormalan pada miastenia gravis adalah adanya kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membrane postsinaps pada sambungan neuromuscular. Penelitian memperlihatkan

adanya penurunan 70 % sampai 90 % reseptor asetilkolin pada sambungan neuromuscular setiap individu. Miastenia gravis dipertimbangkan sebagai penyakit autoimun yang bersikap lansung melawan reseptor asetilkolin (AChR) yang merusak tranmisi neuromuscular. Pada myasthenia gravis, sistem kekebalan menghasilkan antibodi yang menyerang salah satu jenis reseptor pada otot samping pada simpul neuromukular-reseptor yang bereaksi terhadap neurotransmiter acetycholine. Akibatnya, komunikasi antara sel syaraf dan otot terganggu. Apa penyebab tubuh untuk menyerang reseptor acetylcholine sendiri-reaksi autoimun-tidak diketahui. Berdasarkan salah satu teori, kerusakan kelenjar thymus kemungkinan terlibat. Pada kelenjar thymus, sel tertentu pada sistem kekebalan belajar bagaimana membedakan antara tubuh dan zat asing. Kelenjar thymus juga berisi sel otot (myocytes) dengan reseptor acetylcholine. Untuk alasan yang tidak diketahui, kelenjar thymus bisa memerintahkan sel sistem kekebalan untuk menghasilkan antibodi yang menyerang acetylcholine. Orang bisa mewarisi kecendrungan terhadap kelainan autoimun ini. sekitar 65% orang yang mengalami myasthenia gravis mengalami pembesaran kelenjar thymus, dan sekitar 10% memiliki tumor pada kelenjar thymus (thymoma). Sekitar setengah thymoma adalah kanker (malignant). Beberapa orang dengan gangguan tersebut tidak memiliki antibodi untuk reseptor acetylcholine tetapi memiliki antibodi terhadap enzim yang berhubungan dengan pembentukan persimpangan neuromuskular sebagai pengganti.

D.

Manifestasi klinik Karakteristik penyakit berupa: 1. kelemahan otot-otot mata, menyebabkan ptosis 2. kelemahan otot-otot wajah, leher, dan tenggorokan menyebabkan pasien sulit makan dan menelan 3. perluasan kelemahan otot. Mula-mula hanya timbul kelelahan yang cepat pulih setelah istrahat. Akhirnya kekuatan otot tidak pulih walaupun telah istrahat. Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut: Kelas I

Adanya kelemahan otot-otot ocullar, kelemahan pada saat menutup mata dan kekuatan otot-otot lain normal

Kelas II

Terdapat kelemahan otot okular yang yang semakin semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular.

Kelas IIa

Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota anggota tubuh, tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan

Kelas IIb

Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.

Kelas III

Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otototot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang

Kelas III a Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan Kelas III b Mempengaruhi otot orofaringeal, orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otototot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan. Kelas IV

Otot-otot lain lain selain otot-otot okular okular mengalami mengalami kelemahan kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat

Kelas IV a

Secara predominan mempengaruhi otot-otot otot-otot anggota tubuh tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan

Kelas IV b Mempengaruhi otot orofaringeal, orofaringeal, otot-otot otot-otot pernapasan pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding menggunakan feeding tube tanpa tube tanpa dilakukan intubasi. Kelas V

Penderita ter-intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

Menurut Osserman miastenia gravis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelas, yaitu: 1.

Kelas I (miastenia okular) Hanya menyerang otot-otot okular sepeti ptosis, diplopia. Sifatnya ringan dan tidak menimbulkan kematian.

2.

Kelas II a. Kelas II A (miastenia (miastenia umum ringan) Awitan lambat, biasanya pada mata kemudian menyebar ke otot rangka, tidak gawat, respon terhadap obat baik, kematian rendah.

b. Kelas II B ( miastenia umum sedang) Menyerang beberapa otot skeletal dan bulbar, kesulitan mengunyah, menelan. Respon terhadap obat kurang, angka kematian rendah. 3. Kelas III (miastenia (miastenia fulminan fulminan akut)

Perkembangan penyakit cepat, disertai krisis pernapasan, respon terhadap obat buruk, terjadinya thyoma tinggi dan angka kkematian tinggi. 4. Kelas IV (mistenia berat lanjut) Berkembang selama 2 tahun dari kelas I ke kelas II. Dapat berkembang secara perlahan atau tiba-tiba, respon terhadap pengobatan kurang dan kematian tinggi.

E.

Komplikasi 1. Perburukan fungsi otot rangka berkulminasi sebagai distress atau kegagalan pernafasan, dan kematian akibat diafragma dan otot-otot antar iga lumpuh. 2. Krisis kolinergik adalah suatu respon toksik yang kadang-kadang dijumpai pada penggunaan obat antikolineterase. Dapat terjadi status hiperkolinergik yang ditandai oleh peningkatan motilitas usus, kontriksi pupil, dan brradikardia. Pasien mengalami distress pernafasan.

F.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan kasus miastenia gravis, adalah: 1. Rontgen dada dan CT scan dada : mengetahui kemungkinan adanya thymoma serta dapat menunjukan hiperplasia timus yang dianggap menyebabkan respon autoimun. 2. Tensilon test (edrofonium klorida) : dengan menyuntikkan 1-2 mg tensilon intravena, jika tidak ada perkembangan suntikkan kembali 5-8 tensilon. Reaksi dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam 1 menit) ptosis hilang. Reaksi ini tidak berlangsung lama dan akan kembali seperti semula. Injeksi IV memeperbaiki respon motorik sementara dan menurunkan gejala pada krisis miastenik untuk sementara waktu memperburuk gejala-gejala pada krisis kolinergik. 3. Test Wertenberg : penderita diminta menatap benda di atas bidang ke dua mata tanpa berkedip. Pada miastenia gravis maka kelopak mata yang terkena akan ptosis. 4. Electromyogram (EMG) digunakan untuk mengukur potensial sel otot, tetapi tidak menunjukkan diagnosis khusus untuk miastenia gravis. 5. Test serum antibodi ami reseptor asetilkolin : terjadi peningkatan.

G.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan diarahkan pada perbaikan fungsi melalui pemberian obat antikolinestrase dan mengurangi serta membuang antibodi yang bersirkulasi

1.

anti kolinestrase

a. piridostigmin bromide (mestinon), ambenonium klorida (Mytelase), neostigmin bromide (Prostigmin).

b. diberikan untuk meningkatkan respon otot terhadap impuls saraf dan meningkatkan kekuatan otot, hasil diperkirakan dalam 1 jam setelah pemberian. 2. Terapi imunosupresif

a. ditujukan pada penurunan pembentukan antibody antireseptor atau pembuangan antibody secara langsung dengan pertukaran plasma.

b. kortikostreoid menekan respon imun, menurunkan jumlah antibody yang menghambat c. pertukaran plasma (plasmaferesis) menyebabkan reduksi sementara dalam titer antibodi

d. Thimektomi (pengangkatan kalenjer thymus dengan operasi) menyebabkan remisi subtansial, terutama pada pasien dengan tumor atau hiperlasia kalenjer timus. kalenjer timus. kalenjer timus. kalenjer timus. kalenjer timus. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.

Pengkajian keperawatan 1. Identitas klien : Meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status 2. Keluhan utama : Kelemahan otot 3. Riwayat kesehatan: Diagnosa miastenia didasarkan pada riwayat dan pesentasi klinis. Riwayat kelemahan otot setelah aktivitas dan pemulihan kekuatan pasial setelah istirahat sangatlah menunukkan miastenia gravis, pasien mugkin mengeluh kelemahan setelah melakukan pekerjaan fisik yang sederhana. riwayat adanya jatuhnya kelopak mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga bukti tentang kelemahan otot. 4. Pemeriksaan B 6 a. B1 (Breathing) Dispnea, resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan akut. b. B2 (Bleeding) Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi. c. B3 (Brain) Kelemahan otot ektraokular yang menyebabkan palsi ocular, jatuhnya kelopak mata atau dislopia intermien, bicara klien mungkin disatrik. d. B4 (Bladder) Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat berkemih.

e. B5 ( Bowel) Kesulitan menelan-mengunyah, disfagia, kelemahan otot diafragma dan peristaltik usus turun. f. B6 (Bone) Gangguan aktifitas/ mobilitas fisik, kelemahan otot yang berlebihan. 5. Pemeriksaan Fisik a. Otot mata: diplopia, ptosis, kelemahan otot bola mata. b. Otot wajah: kelemahan otot wajah, kesulitan tersenyum, kesulitan mengunyah, menelan, suara dari hidung hilang. c. Otot leher: kesulitan mempertahankan posisi kepala. d. Otot pernapasan: pernapasan lambat, kegagalan pernapasan dengan penurunan tidal volume dan vital capacity, tidak efektifnya batuk. e. Otot lain: kelemahan otot rangka dan ekstremitas. f. Status nutrisi: penurunan berat badan, tanda-tanda kekurangan nutrisi. 6. Psikosoial a. Pekerjaan b. Peran dan tanggungjawab yang biasa dilakukan c. Penerimaan terhadap kondisi d. Koping yang biasa digunakan e. Status ekonomi atau penghasilan. 7. Pengetahuan pasien dan keluarga a. Pemahaman terhadap penyakit, komplikasi, prognosis, pengobatan dan perawatan. b. Kemampuan membaca dan belajar. B.

Diagnosa keperawatan Diagnosa yang memungkinkan timbul pada pasien dengan miastenia gravis, yaitu: 1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan. 2. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot, kehilangan refleks batuk dan menelan. 3. Aktivitas intoleran berhubungan dengan kelemahan otot 4. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. 5. Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan kelemahan otot okuler 6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan otot

C.

Rencana keperawatan

Intervensi yang direncanakan untuk melakukan tindakan keperawatan pada pasien miastenia gravis, yaitu: 1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan. Kriteria Hasil: a. Pola napas normal b. Pergerakan dada simetris c. Bunyi napas normal d. Analisa gas darah dalam rentang normal e. Tidak terjadi sianosis Intervensi: a. Kaji jumlah pernapasan, irama, pola setiap 2 jam. R/: Perubahan pola dan irama pernapasan kemungkinan tanda-tanda krisis. b. Kaji penggunaan otot tambahan pernapasan setiap 2 jam. R/: Pengunaan otot-otot tambahan indikasi kelemahan otot pernapasan. c. Kaji bunyi napas setiap 2 jam. R/: Abnormal bunyi napas indikasi tidak efektinya ventilasi. d. Kaji warna kulit dan tingkat kesadaran setiap 2 jam. R/: Sianosis dan penurunan kesadaran indikasi kekurangan oksigen. e. Kaji vital capacity dan tidal volume. R/: Mengetahui adanya kegagalan pernapasan.

f. Kaji AGD. R/: Mengetahui adanya kegagalan pernapasan. g. Berikan oksigen. R/: Mempertahankan oksigenasi dan perfusi jaringan. h. Lakukan suction jika perlu. R/: Mempertahankan jalan napas. i. Pertahankan posisi kepala 30-45 o. R/: Meningkatkan ekspansi paru. j. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif. R/: Mencegah penumpukan sekret. k. Catat adanya peningkatan kelemahan, kesulitan bernapas, peningkatan PaCO 2, penurunan PaOa, meneurunnya kapasitas vital dan meningkatnya kesulitan mengunyah dan bicara. R/: Mungkin adanya krisis miastenia atau kolinergik.

l. Kolaborasi dalam pemberian obat antikolinesterase. R/: Meningkatkan jumlah asetikoline dalam neuromuskular junction. m. Cek keadaan pernapasan, kapasitas vital dan tidal volume sebelum dan sesudah pemberian obat. R/: Mengetahui efek pemberian pengobatan. 2. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan kelemahan otot, kehilangan refleks batuk dan menelan. Kriteria Hasil: a. Pola napas normal b. Jalan napas paten c. Pergerakan dada simetris d. Bunyi napas normal e. Analisa gas darah dalam rentang normal f.

Tidak terjadi sianosis

Intervensi: a.

Kaji frekuensi pernapasan dan pola, kepatenan jalan nafas, batuk dan gag reflek, keadaan sekret setiap 2 jam. R/: Mengetahui adanya kelemahan otot pernapasan, menelan dan batuk.

b.

Lakukan kebersihan mulut dan suction jika perlu. R/: Menjaga kepatenan jalan napas.

c.

Ajarkan batuk efektif. R/: Mengurangi statis sekret.

d.

Lakukan fisioterapi dada. R/: Mengurangi statis sekret.

3. Aktivitas intoleran berhubungan dengan kelemahan otot. Kriteria Hasil: a. Kekuatan otot penuh b. Atropi tidak terjadi c. Tonus otot baik d. Pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap e. Tidak terjadi kelemahan otot. Intervensi: a. Kaji kekuatan otot, ptosis, diplopia, pergerakan bola mata, kemampuan mengunyah, menelan, refleks batuk, bicara. R/: Tingkat kelemahan otot mungkin berbeda pada bagian tubuh yang lainnya.

b. Kaji kekuatan otot sebelum dan sesudah pemberian anti kolinesterase. R/: Mengetahui efek pemberian obat. c. Lakukan jadwal istirahat, jaga lingkungan yang tenang. R/: Periode setelah istirahat, kekuatan otot meningkat. d. Menganjurkan berpartisipasi dalam perawatan. R/: Melatih aktivitas secara bertahap. 4. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan. Kriteria Hasil: a. Berat badan stabil b. Tidak ada tanda-tanda anemia c. Intake makanan adekuat Intervensi: a. Kaji status nutrisi pasien. R/: Informasi dasar status nutrisi. b. Kaji kemampuan mengunyah dan menelan. R/: Mencegah aspirasi. c. Berikan diet lunak. R/: Memudahkan mengunyah dan menelan. d. Berikan diet tinggi protein tinggi kalori. R/: Pemenuhan kebutuhan nutrisi. e. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. R/: Meningkatkan nafsu makan pasien. f. Berikan makanan melalui NGT sesuai program. R/: Pemenuhan kebutuhan nutrisi. g. Timbang berat badan setiap 3 hari. R/: Berat badan indikasi perubahan kebutuhan nutrisi. h. Auskultasi bising usus dan kaji adanya konstipasi dan diare. R/: Mengetahui adanya peristaltik dan adekuatnya pencernaan. i. Anjurkan pasien untuk minum cukup 1500-2000 cc jika tidak ada kontraindikasi. R/: Pemenuhan kebutuhan cairan dan mengurangi konstipasi. j. Monitor hasil laboratorium, BUN, glukosa, elektrolit, serum albumin. R/: Data indikasi status nutrisi.

k. Kolaborasi dengan tim gizi untuk menentukan diet yang tepat. R/: Menentukan diet yang tepat.

5. Gangguan persepsi sensori (penglihatan) berhubungan dengan kelemahan otot okuler. Kriteria hasil: a. Pasien dapat mengenali lingkungan sekitar. b. Pasien bebas dari abrasi kornea, nyeri mata. c. Tidak dapat ptosis, diplopia dan kelemahan otot mata. Intervensi: a. Kaji adanya ptosis, diplopia dan gerakan bola mata. R/: Kelemahan okuler indikasi miastenia gravis. b. Kaji fungsi saraf III, IV, VI, VII. R/:Menentukan adekuatnya saraf kranial yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan mata. c. Gunakan obat tetes mata dan pelindung. R/: Memberikan lubrikan dan melindungi mata. d. Orientasikan pasien pada lingkungan sekitar sebagaimana kebutuhan. R/: membantu pasien untuk mengenali lingkungan.

6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan otot. Kriteria Hasil: Pasien mengekspresikan diri secara verbal atau non verbal. Intervensi: a. Kaji kemampuan pasien dalam bicara dengan pemeriksaan saraf kranial V, VII, IX, X, XII. R/: Mengatahui kemampuan bicara pasien. b. Ajukan pertanyaan tertutup, ya atau tidak atau gerakan tubuh. R/: Memudahkan pasien untuk menjawab. c. Lakukan bicara dengan gerakan yang pelan. R/: Dapat melihat gerakan bibir lawan bicara. d. Gunakan gambar, kertas atau sarana lainnya. R/:Menggunakan media memudahkan pasien mengekspresikan keinginannya. e. Informasikan kepada staf atau keluarga tentang keterbatasan pasien dalam komunikasi. R/: Pola komunikasi yang salah akan menambah frustasi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi. EGC; Jakarta Doenges, Moorhouse, Geissler. 2009. Rencana asuhan keperawatan. EGC; Jakarta. Eliastam, M., Sternbach, G., Bresler, M. 1998. Buku saku penuntun kedaruratan medis edisi 5. EGC; Jakarta. Price, S. A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. EGC; Jakarta. Smeltzer, S., Bare, B. 2002. Buku ajar keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth. EGC; Jakarta.

J UR US A N K E P E R A WA TA N F A K U L TA S K E D O K T E R A N UN IV E R S I TA S B R A W I J A Y A

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa

: Kadek Esidiana Uttari

Tempat Praktik

: Ruang 12 ICU

NIM

: 170070301111013

Tgl. Praktik

: 16- 21 Juli 2018

A. Identitas Klien Nama

: Ny. S ................................ No. RM

: 1138xxxx

Usia

: 56 tahun

: 30 Juni 2018

Jenis kelamin

: perempuan ...................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Tulung Agung .................. Sumber informasi : RM dan

Tgl. Masuk

: 16 Juli 2018

keluarga No. telepon

: 08135xxxx........................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn.

F Status pernikahan

: Belum Menikah ................

Agama

: Islam ................................ Status

: Suami

Suku

: Jawa .................................. Alamat

: Tulung Agung

Pendidikan

: SMA ................................. No. telepon

: 085xxxxxxxx

Pekerjaan

: Swasta ............................. Pendidikan

: SMA

Lama berkerja

: ........................................

: Swasta

Pekerjaan

B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama

: Sesak sejak 10 hari sebelum MRS, banyaknya secret pada

airway pasien. 2. Lama keluhan

: 10 hari sebelum MRS

3. Kualitas keluhan

: Sesak sampai sulit beraktifitas

4. Faktor pencetus

: Myastenia Gravis

5. Faktor pemberat

: efusi pleura dan Pneumonia

6. Upaya yg. telah dilakukan : keluarga membawa ke Rumah sakit bhayangkara Tulungagung 7. Diagnosa medis

:

a. Myasthenia Gravis b. Efusi pleura sinistra c. HT stage II d. Pneumonia C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Klien datang ke RSSA Malang tanggal 30 Juni 2018 jam 09.00 karena rujukan dari Rumah sakit Bhayangkara Tulungagung dengan keluhan sesak sejak 10 hari yang lalu. Klien dirujuk karena sesak tidak kunjung membaik saat di tangani. Saat di UGD RSSA malang klien mengeluh sesak dan kesulitan untuk bernafas yang terjadi sejak 10 hari yang lalu, batuk selama 3 hari, mata klien sering menutup sendiri dan pandangan double sejak kurang lebih 3 bulan lamanya, klien sebelumnya pernah memeriksakan dirinya ke rumah sakit di Tulungagung dan didiagnosa myasthenia gravis sehingga mendapat terapi obat Mestinon sejak 3 bulan yang lalu, dari hasil pemeriksaan didapatkan GCS E4V5M6, TD : 180/110 mmHg N : 120 x/mnt RR: 32x/mnt mendapat terapi oksigen Nasal Kanul 4 lpm. Klien kemudian dipindah ke ruang 12 ICU, Dari hasil pemeriksaan didapatkan GCS 456, TD: 183/80 mmHg, N: 112 x/m, RR 26 x/m, S : 36.4, pada saat pengkajian pasien tampak lemah GCS 4x6, TD: 200/101 mmHg, N: 106, RR: 19x/m, pasien terpasang ventilator dengan program P-SIMV PEEP 8cmH2O, SIMV Rate: 20 b/min, Fraksi O2 70%, PCabove PEEP 16 cmH2O sputum/secret berwarna putih kental tidak berbau, dilakukan suction dan terapi nebulasi combivent 3xhari. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: tidak memiliki riwayat kecelakaan

b. Operasi (jenis & waktu)

: tidak memiliki riwayat operasi

c. Penyakit:

 Kronis

...................................................................................................

 Akut

: ..................................................................................................

d. Terakhir masuki RS : Tidak Pernah 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak memiliki alergi obat ataupun makanan Tipe Reaksi Tindakan Tidak ada alergi

-

-

3. Imunisasi: () BCG

() Hepatitis

() Polio

() Campak

() DPT

( ) ................

4. Kebiasaan: Jenis Lamanya

Frekuensi

Jumlah

Merokok

tidak ..........................

tidak................................

tidak .....................

Kopi

tidak ..........................

tidak................................

tidak .....................

Alkohol

tidak ..........................

tidak................................

tidak .....................

5. Obat-obatan yg digunakan: Jenis Mestinon .....................................

Lamanya 3 bulan ...........................

Dosis tidak terkaji

Riwayat Keluarga Keluarga klien tidak memiliki riwayat Riwayat DM(-), HT (-), penyakit Jantung (-), gagal ginjal (-) GENOGRAM

= Laki-laki = Perempuan X

= Meninggal = Pasien = Tinggal serumah

D. Riwayat Lingkungan Jenis

Rumah

Pekerjaan

 Kebersihan

Rumah klien bersih

 Bahaya kecelakaan

Lokasi rumah klien terletak di daerah pedesaan

 Polusi

Rumah klien tidak dekat dengan pabrik

 Ventilasi

Cukup

 Pencahayaan

Cukup

E. Pola Aktifitas-Latihan Rumah

Rumah Sakit

 Makan/minum

0 ............................................... 2

........................................

 Mandi

0 ............................................... 2

........................................

 Berpakaian/berdandan

0 ............................................... 2

........................................

 Toileting

0 ............................................... 2

........................................

 Mobilitas di tempat tidur

0 ............................................... 2

........................................

 Berpindah

0 ............................................... 2

........................................

 Berjalan

0 ................................................. pasien tidak berjalan ........

 Naik tangga

0 ................................................. pasien tidak naik tangga ..

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu F. Pola Nutrisi Metabolik Rumah

Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan

Padat .................................... Diit cair TSP

 Frekuensi/pola

3 x sehari .............................. 6 x sehari ......................

 Porsi yg dihabiskan

1 porsi ................................... 200 cc

 Komposisi menu

nasi, sayur, daging, tempe, tahu

 Pantangan

-

 Napsu makan

baik ....................................... terpasang NGT

 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

- ............................................ - ....................................

 Jenis minuman

air putih,teh ........................... susu dan air putih..........

 Frekuensi/pola minum

6xsehari ................................ 6x sehari .......................

 Gelas yg dihabiskan

± 7 gelas (1,5 liter) ................ ± 6x20cc ......................

 Sukar menelan (padat/cair)

tidak ...................................... terpasang NGT

 Pemakaian gigi palsu (area)

tidak ...................................... tidak ada

susu

 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada ............................... tidak ada G. Pola Eliminasi Rumah

Rumah Sakit

 BAB:

- Frekuensi/pola

2 kali sehari................................

Belum BAB

- Konsistensi

khas feses..................................

Belum BAB

- Warna & bau

khas feses..................................

Belum BAB

- Kesulitan

tidak ada ....................................

tidak ada

- Upaya mengatasi

- .................................................

-

6 x sehari ...................................

terpasang kateter urin

- Konsistensi

khas urine ..................................

khas urine

- Warna & bau

kuning, jernih..............................

kuning, jernih

- Kesulitan

tidak ada ....................................

tidak ada

- Upaya mengatasi

- .................................................

-

 BAK:

- Frekuensi/pola BC : + 140

H. Pola Tidur-Istirahat Rumah

 Tidur siang:Lamanya

Rumah Sakit

2 jam ..................................... 3 jam

- Jam …s/d…

13.00 s/d 15.00....................

13.00 s/d 16.00

- Kenyamanan stlh. tidur

nyaman................................

tidak nyaman

 Tidur malam: Lamanya

- Jam …s/d…

8 jam ..................................... 8 jam 21.00 s/d 04.00....................

21.00 s/d 04.00

- Kenyamanan stlh. tidur

nyaman................................

tidak terkaji .....................

- Kebiasaan sblm. tidur

tidak ada ..............................

tidak ada

- Kesulitan

-

- Upaya mengatasi

- ...........................................

- ......................................

I. Pola Kebersihan Diri Rumah

 Mandi:Frekuensi

- Penggunaan sabun  Keramas: Frekuensi

- Penggunaan shampoo  Gososok gigi: Frekuensi

- Penggunaan odol

Rumah Sakit

2x/hari ...................................... 2x/hari (diseka) Ya ...........................................

Ya

2 hari sekali.............................. 3 x seminggu Ya ...........................................

-

2 x sehari ................................. 2x sehari Ya ...........................................

Tidak

 Ganti baju:Frekuensi

2x/hari ...................................... 1x/hari

 Memotong kuku: Frekuensi

1x/minggu ................................ belum sejak MRS

 Kesulitan

tidak ada .................................. tidak ada

 Upaya yg dilakukan

- ............................................... -

J. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan, Orang tua

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): BPJS 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien bercerita kepada Orang Tua 4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluhan pasien bisa berkurang, dan bisa beraktifitas seperti biasa 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji K. Konsep Diri 1. Gambaran diri: keluarga mengatakan menerima kondisi ibunya saat ini 2. Ideal diri: keluarga klien berharap dapat melakukan aktivitas sehari-harinya seperti dulu 3. Harga diri: keluarga mengatakan menerima kondisinya saat ini. 4. Peran: klien berperan sebagai ibu dan istri dalam keluarganya 5. Identitas diri: sebagai ibu dan istri di keluarganya L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai seorang ibu dan istri 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: orang tua 3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan

pasangan ( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak (√) Lain-lain sebutkan: tidak ada 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: -

M. Pola Komunikasi 1. Bicara:

( ) pasien tidak mampu berbicara

( )Bahasa utama:

Indonesia/jawa ( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: jawa

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian: .................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ....................................... 2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri ()

Kos/asrama

()

Bersama orang lain, yaitu: anak, suami

3. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yg dianut: Jawa b. Pantangan & agama yg dianut: klien beragama islam dan tidak memiliki pantangan c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 250.000 – 500.000

(  ) Rp. 1 juta – 1.5 juta ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta

( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada 2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) ada

() perhatian

() sentuhan

( ) lain-lain, seperti .................................................

O. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Berdoa ke tempat ibadah 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: berdoa 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada. P. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: tampak lemah, GCS 4x6

 Kesadaran: Compos mentis 

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 200/101 mmHg - Nadi

: 106 x/meni

- Suhu : 36 oC - RR

: 19 x/menit

 Berat Badan : 60 kg 2. Kepala & Leher a. Kepala: Inspeksi : normocephali, rambut berwarna hitam keputihan, persebaran rambut merata, rambut rontok, lesi (-). Palpasi: tidak teraba massa (-). ....................................................................................... b. Mata: Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis (-), ikterik (-), lesi luka abrasi pada kelopak mata kanan, respon cahaya +, pupil isokor 3mm|3mm, kelopak mata kanan lebih menutup daripada kiri c. Hidung: Inspeksi : simetris, , perdarahan (-), sekret (-), pembauan (+), pernapasan cuping hidung (-) d. Mulut & tenggorokan: Inspeksi : mukosa bibir kering , terpasang ventilatori, sariawan (-), produksi sputum berlebih berwarna putih kental. e. Telinga: Inspeksi : simetris, lesi (-), serumen (-), perdarahan (-)

f. Leher: Inspeksi : lesi (-), distensi vena jugularis (-) Palpasi : deviasi trachea (-), massa (-), nyeri telan (+), benjoalan pada leher (-) 3. Thorak & Dada:

 Jantung

- Inspeksi: tidak ada lesi, pulsasi tidak tampak, terpasang CVC - Palpasi: nyeri tekan -, pulsasi teraba di ICS 5 MCL sinistra - Perkusi: dullness, batas jantung kanan atas ICS 2 parasternal dextra batas jantung kiri atas ICS 2 parasternal sinistra batas jantung kanan bawah ICS 4 parasternal dextra batas jantung kiri bawah ICS 5 MCL sinistra

- Auskultasi:S1 S2 tunggal reguler, murmur -, gallop - ..................................................  Paru

- Inspeksi: simetris, lesi -, retraksi dinding dada -, penggunaan otot bantu napas -, - Palpasi: nyeri tekan - Perkusi: sonor - Auskultasi: vesicular di semua lapang paru, ...............................................................

ronkhi

-

- , wheezing

- -

-

+

- -

- +

- -

3. Payudara & Ketiak Simetris, lesi -, nyeri tekan -, massa -, pembesaran lymph 4. Punggung & Tulang Belakang Simetris, kifosis -, scoliosis-, lordosis-, lesi -. 5. Abdomen

- Inspeksi: rounded, lesi -, ascites-, - Palpasi: soefl, nyeri tekan - Perkusi: tymphani - Auskultasi: BU 15 x/m 6. Genetalia & Anus Tidak ada lesi, perdarahan -, terpasang kateter urin Produksi urin dinas Pagi 500 cc, produksi urin 24 jam 1500 cc, warna kuning khas urin, hematuria – 7. Ekstermitas Atas: warna kulit sawo matang, teraba dingin, kekuatan otot 5|5, edema -|-, piting edema -|-, CRT <2 dt ,

 Bawah: warna kulit sawo matang, teraba dingin, deformitas -, lesi -, kekuatan otot 5|5, edema -|-, CRT <2 dt 8. Sistem Neorologi GCS 4x6, compos mentis NIII, IV, VI tidak ada gangguan, respon cahaya +, ukuran pupil 3|3 mm NVII tidak ada gangguan Reflek Babinski normal 11. Kulit & Kuku

 Kulit: warna kulit sawo matang, dan mengkilat Kuku: bersih, tidak pucat, CRT <2 dt, bentuk kuku normal Q. Terapi

-

Program ventilasi P-SIMV PEEP 8cmH2O, SIMV Rate: 20 b/min, Fraksi O2 70%, PCabove PEEP 16 cmH2O

-

IVFD clinimix 750cc/24 jam

-

Metocloperamide 3x10mg CVC

-

Levofloxacin 1x 750 mg CVC

-

Ranitidin 2x250 mg CVC

-

Dexmetomidine 0.2 mcg/kgBB/jam dengan kecepatan pemberian via syringe pump 0.6cc/jam

-

Mestinon 6x60 mg NGT

-

Valsartan 160-0-160 mg NGT

-

Combivent 3x1 hari (nebul)

-

Diit TSP 6x200cc

R. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya Keluarga menerima dengan kondisi pasien saat ini dan menganggap kondisinya saat ini karena cobaan. S. Kesimpulan Dengan hasil pengkajian diatas dapat disimpulakn bahwa Klien terdiagnosa Myastenia Gravis dengan keadaan umum tampak lemah GCS 4x6 dan didapatkan TD 200/101 mmHg, N: 106, RR 19x/m, pasien terpasang ventilator dengan program P-SIMV PEEP 8cmH2O, SIMV Rate: 20 b/min, Fraksi O2 70%, PCabove PEEP 16 cmH2O T. Perencanaan Pulang

 Tujuan pulang: rumah Tulungagung  Transportasi pulang: kendaraan pribadi (mobil)  Dukungan keluarga: Suami dan Anak  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Pemerintah/BPJS  Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: keluarga membantu mengingatkan klien tentang pengobatan, membantu perawatan klien, membantu memenuhi ADL klien, bila sesak terjadi segera menuju fasilitas kesehatan.

 Rawat jalan ke: Poli syaraf RSSA  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: jadwal minum obat, mengontrol gaya hidup seperti diit dan aktivitas, menjaga kebersihan diri dan lingkungan, mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

 Keterangan lain: (-)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Tanggal 16 Juli 2018 Jam : 17.46 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Intepretasi

KIMIA KLINIK pH

7.14

7.35-7.45



pCO2

107.5 mmHg

35-45



pO2

123.5 mmHg

80-100



HCO3

37.2 mmHg

21-28



BE

8.0

-3 +3



SaO2

96.8%

>95

147

<200

Metabolisme Karbohidrat GDS

mg/dL

Jam : 10.48 PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin

11,90 gr/dl

11,4-15,1

Eritrosit (RBC)

4,19.106 /µl

4,0-5,5

Leukosit

25,11 10 3/µl

4,7-11,3

Hematokrit*

38,90 %

38-42

Trombosit

550.10 3 /µl

142-424

MCV

92,80 fl

80-93

MCH

28,40 pg

27-31

MCHC

30,60 g/dl

32-36

RDW*

13,00 %

11,5-14,5

INTERPRETASI

PDW

9,9 fl

9-13

MPV

9,3 fl

7,2-11,1

P-LCR

18,7 %

15,0-25,0

PCT

0,51 %

0,150-0,400

NRBC Absolute

0,00.10 3/µl

NRBC percent

0.0 %

Eosinofil

0,5 %

0-4

Basofil

0,2 %

0-1

Neutrofil

86,9 %

51-67

Limfosit

7,4 %

25-33

Monosit*

5,0 %

2-5

Imature granulosit

0,70 10 3/µl

Imature granulosit

0,17 %

(%) Metabolisme karbohidrat Glukosa darah

370 mg/dL

< 200

sewaktu

Jam : 10.48 ELEKTROLIT Serum elektrolit Natrium

137 mmol/L

136-145

Kalium

5.78 mmol/L

3,5-5,0

Klorida

90 mmol/L

98-106



17 Juli 2018 KIMIA KLINIK pH

7.12

7.35-7.45



pCO2

98.7 mmHg

35-45



pO2

85.2 mmHg

80-100

HCO3

32.6 mmHg

21-28

Kelebihan basa (BE)

3.2

-3 +3

SaO2

90.9%

>95

HB

13.8 g/dL



ELEKTROLIT Serum elektrolit Natrium

136 mmol/L

136-145

Kalium

5.20 mmol/L

3,5-5,0

Klorida

96 mmol/L

98-106

pH

7.21

7.35-7.45



pCO2

78.7 mmHg

35-45



pO2

117.0 mmHg

80-100

HCO3

31.5 mmHg

21-28

Kelebihan basa (BE)

3.3

-3 +3

SaO2

96.9%

>95

HB

13.2 g/dL

18 Juli 2018 KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT



Serum elektrolit Natrium

137 mmol/L

136-145

Kalium

5.20 mmol/L

3,5-5,0

Klorida

95 mmol/L

98-106

Kesimpulan :

- Pneumonia - Efusi pleura kiri sebagian dengan perpadatan

ANALISA DATA Data DS

Etiologi Cedera autoimun, gangguan sub imun

↓

-

gangguan konduksi neurumuskular

DO

↓ - On ventilator - Tipe ventilator : P-SIMV - PEEP 8cmH2O - SIMV Rate: 20 b/min - Fraksi O2 70% - PCabove PEEP 16 cmH2O - TV (i) / TV (e) : 274 ml - MV (i) / MV (e) : 7,3 lpm - Inspirasion time : 1.24 - FiO2 / konsentrasi O2 : 70 % - SPO2 : 99%

-

PH 7,14 (7,35 – 7,45)

-

PCO2 107,5mmHg (35 – 45)

-

PO2 123,5 mmHg (80 – 100)

-

Bikarbonat (HCO3) 37,2 mmol/L (21 – 28)

jumlah reseptor asetilkolin pada membrane postsinaps berkurang

↓ hilangnya reseptor normal membrane postsinaps pada sambungan

↓ kerusakan pada transmisi impuls syaraf

↓ gangguan potrensial aksi sel saraf

↓ gangguan kontraksi serabut otot

↓ Gangguan otot pernafasan

↓ Kelemahan otot pernafasan

↓ Penggunaan alat bantu ventilator

↓

Masalah Keperawatan Gangguan spontan

ventilasi

Gangguan ventilasi spontan DS:

Cedera autoimun, gangguan sub imun

-

-

-

↓ gangguan konduksi neurumuskular

DO: -

Keetidakefektifan bersihan jalan napas

k/u lemah menggunakan ventilator GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 200/101mmHg N: 106x/m RR: 19 x/m Pasien batuk + Produksi sputum berwarna putih dari mulut Ronchi + + Hasil X-Ray: pneumonia Efusi pleura sinistra

↓ jumlah reseptor asetilkolin pada membrane postsinaps berkurang






↓ sekresi mucus meningkat

↓ Keetidakefektifan bersihan jalan napas DS:


Gangguan pertukaran gas

↓

DO:

-

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 200/101mmHg N: 106x/m RR: 2 x/m PH 7,14 (7,35 – 7,45)

-

PCO2 107,5mmHg (35 –

-

45) -

PO2 123,5 mmHg (80 – 100)

-

Bikarbonat (HCO3) 37,2 mmol/L (21 – 28)

-

BE : 8.8 (-3 - +3) SaO2 93% Asidosis respiratorik

-

Hasil X-Ray: pneumonia

-

Efusi pleura sinistra








↓ Pertukaran gas tidak efektif Ventilasi tidak adekuat

↓ Gangguan pertukaran gas

S: -


O:

↓

- k/u lemah

Intoleran Aktivitas

- GCS 4x6, kesadaran compos -

mentis TD: 200/101mmHg N: 101x/m RR: 19 x/m Terpasang ventilator Terpasang CVC Terjadi peningkatan TD, nadi, RR dan penuruna SPO2 jika dilakukan intervensi memandikan/suction.








↓ Kelemahan otot pernafasan

↓ Penggunaan alat bantu ventilator

↓ Klien tampak lemah

↓ Intoleran Aktivitas S:


Defisit Perawatan Diri

↓

O:

- k/u lemah - GCS 4x6, kesadaran compos -

mentis TD: 200/101mmHg N: 106x/m RR: 19 x/m Terpasang ventilator ADL dibantu








↓ Menggunakan ETT dan ventilator

↓ Klien tampak lemah

↓ ADL dibantu

↓ Defisit Perawatan Diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

Ruang

: R.12 RSSA

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa

No. Dx

: Miastenia gravis

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2/7/2018

Gangguan ventilasi spontan b/d gangguan metabolism dan kelemahan otot pernafasan d.dpenggunaan ventilator

2.

2/7/2018

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sumbatan jalan napas d/d akumulasi secret/sputum yang berlebihan

3.

2/7/2018

Gangguan pertukaran gas b/d gangguan ventilasi perfusi alveolus d/d asidosis respiratorik

4

2/7/2018

Intoleran aktivitas b/d penurunan toleransi tubuh terhadap aktivitas yang dilakukan d/d peningkatan TTV saat aktivitas

5

2/7/2018

Defisit perawatan diri b/d kekuatan otot d/d ketidakmampuan memenuhi ADL

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 Gangguan ventilasi spontan b/d gangguan metabolisme dan kelemahan otot pernafasan d.d penggunaan ventilator Tujuan : selama dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, ventilasi mekanis dapat mendukung pertukaran alveolar dan perfusi jaringan secara efektif Kriteria Hasil : NOC: respon ventilasi mekanik : dewasa No.

Indikator

1

2

3

4

5

1

Volume tidal

<100-199

200-299

300-399

400-499

500

2

FiO2 (fraksi O2)

100%

99-80%

79-60%

59-20%

NRBM/Nas

memenuhi

al

kebutuhan O2 4

Arteri Ph

>7,76

7,66-7,76

7,56-7,65

7,46-7,55

7,35-7,45

5

Saturasi oksigen

<50%

50-69%

70-89%

90-99%

100%

6

Mode ventilator

PSIMV 15

PSIMV 4

Spontan

Lepas

PCMV

ventilator

NIC : Manajemen ventilasi mekanik : invasive 1. Berikan agen paralisi otot, sedasi, analgesic narkotik 2. monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi psikologis pasien

3. berikan askep untuk menghilangkan distress pasien (pengaturan posisi, analgesic, cek peralatan secara teratur) 4. lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi menggunakan prosedur aseptic 5. monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan nafas buatan, tekanan cuff yang tinggi dan ekstubasi yang tidak direncanakan 6. lakukan fisioterapi dada 7. tingkatkan pengkajian secara rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik, kemampuan untuk mulai usaha nafas) 8. berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic

Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan RR menjadi 20 x/menit, tidak ada bunyi suara tambahan Ronchi -/-, dan tidak ada sputum berlebih. Kriteria Hasil : NOC Respiratory Status: Airway Patency No.

Indikator

1

RR

2

Suara napas tambahan

3

Akumulasi Sputum

1

2

3

4

5

Keterangan Penilaian: a. RR

c. Akumulasi sputum 1: jumlah secret banyak

1: 30x/menit

2: secret sampai melewati selang suction 2: 26-29 x/menit 3: 24-25 x/menit 4: 21-23 x/menit 5: 16-20 x/menit b. Suara napas tambahan 1: Pleura Friction rub 2: Crackles 3: Ronkhi

3: secret hanya ditengah-tengah selang suction 4: secret hanya terdapat di ujung suction 5: tidak ada secret yang keluar di selang suction

4: wheezing 5: Tidak ada (suara napas normal Bronkial, bronkovesikuler, vesikuler) NIC: Airway Management 1. Jaga kepatenan jalan napas pasien 2. Berikan posisi yang nyaman head up 30 derajat 3. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi/wheezing) 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen menggunakan ventilator mekanik Tipe program PC-SIMV, PEEP 8 cmH2O, P insp 16 cmH2O, TV 260-352 mi, NIC: Airway Suction 1. Lakukan suction secara berkala untuk mengeluarkan secret yang berlebih 2. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction 3. Monitor status oksigenasi (SaO 2 dan SPO 2)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3 Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan keseimbangan pH, PCO2, PaO2, dan asam bikarbonat. Kriteria Hasil : NOC Mechanical Ventilation Response: Adult No.

Indikator

1

PO2

2

PaCO2

3

SPO2

4

pH arteri

1

2

3

4

5



Keterangan Penilaian: No

PO2

PaCO2

SPO2

pH arteri

1

>140 mmHg

<19/>45 mmHg

>75%

<7,35 / >7,65

2

130 mmHg

20-24 mmHg

>80%

7,56-7,60

3

120 mmHg

25-29 mmHg

>85%

7,51-7,55

4

110 mmHg

30-34 mmHg

>90%

7,46-7,50

5

80-100 mmHg

35-45 mmHg

95-100%

NIC: Acid Base Management: Metabolic Alkaliosis 1. Perhatikan kepatenan jalan napas

7,35-7,45

2. Monitor tanda gejala rendahnya HCO 3- (mual, hypercapnia syndrome in mechanically ventilated patients 3. Monitor intake dan output cairan pasien setiap 1 jam 4. Monitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai adanya komplikasi dari akaliosis metabolic (reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma) 5. Monitor tanda dan gejala dari GIT (mua, muntah, dan diare) 6. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya kehilangan yang berlebihan dikarenakan penyebab yang mendasar

IMPLEMENTASI

Nama klien

: Ny.S

Tanggal pengkajian

Diagnosa medis

: Myasthenia Gravis,HT stage II ,efusi pleura

: 16 Juli 2018

No. Dx. Tgl

Jam

Tindakan Keperawatan

Respon Klien

Kep

16/7/2018 1

09.00



Memberikan posisi head up 30 derajat

S:-



Melakukan suction tertutup via ETT

O:



Memeriksa suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction



Memberikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic



Mengganti plester ETT



Memonitor

status

oksigenasi

RR

dan

saturasi oksigen 

PC-SIMV, PEEP 8 cmH2O, P insp 16 cmH2O, TV 260-352 mi, Fio2 70%

-

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m Pasien batuk + Hasil suction: sputum berwarna putih kental SaO2 96% PEEP : 6cmH2O O2 51 % VTi : 322 VTe : 273 P mean : 10 cmH2O Ppeak : 20 cmH2O

TTD & Nama Terang

No. Dx. Tgl

Jam


Respon Klien

Kep

16/7/2018 2

09.30

S :

memberikan O2 via ventilator



Memantau HR atau nadi brachialis



Mengobservasi RR secara periodic



Meningkatkan istirahat pasien



Memberi kan posisi yang nyaman



Melakukan suction secara berkala untuk

O:        

mengeluarkan secret yang berlebih 

Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction



Monitor status oksigenasi SPO 2



Tgl

No. Dx.

Jam


11.00

 Memonitor tanda gejala rendahnya HCO 3(mual,

hypercapnia

syndrome

mechanically ventilated patients

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m S: 36 derajat SaO2 96% Hasil suction: sputum berwarna putih kental Ronchi + + Respon Klien

Kep

16/7/2018 3

TTD & NamaTerang

S :-

in O:

TTD & NamaTerang

 Memonitor intake dan output cairan pasien setiap 1 jam  Memonitor

status

kesadaran

dan

neuromuscular sebagai adanya komplikasi dari akaliosis metabolic (reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma)  Memonitor tanda dan gejala dari GIT (mual, muntah, dan diare)  Memonitor hasil Lab terkait (BGA, SE)

        

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m S: 36 derajat Klien tidak muntah, tidak diare Output 1 jam 125cc Input 1 jam 217cc

Catatan Perkembangan

Nama klien

: Ny.S

Tanggal pengkajian

Diagnosa medis


Tanggal : 17/7/2018

: 16 Juli 2018

No S

O

A

P

I

E

dx

1

-

-

- -

-

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 130/70mmHg N: 110x/m RR: 22 x/m Pasien 45ampak nyaman Pasien batuk (-)

Gangguan ventilasi Spontan

1. monitor

efektifitas

ventilasi

mekanik

terhadap fisiologi

status






 Memeriksa

2. berikan askep untuk

sebelum

menghilangkan

suara dan

napas sesudah

pasien

(pengaturan

posisi,

mulut secara rutin dengan

cek

pengusapan yang lembut

peralatan

3. lakukan suction jika suara

abnormal



secara

teratur)

ada

O: -

tindakan suction

distress

analgesic,

S:-

30 derajat

psikologis

pasien

Memberikan posisi head up

nafas atau

peningkatan tekanan

Memberikan

perawatan

dengan agen antiseptic 




Memonitor status oksigenasi

- -

RR dan saturasi oksigen -

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 155/70mmHg N: 112x/m RR: 28 x/m Pasien batuk Hasil suction: sputum berwarna putih kental SaO2 94% PEEP: 9 cmH2O



inspirasi menggunakan prosedur aseptic 4. lakukan

fisioterapi

dada 5. tingkatkan pengkajian

secara

O2 69% VTi : 274 P insp 16 cmH2O, TV 260VTe : 279 352 mi Ppeak 25 cmH2O A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

PC-SIMV, PEEP 8 cmH2O,

-

rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik, kemampuan

untuk

mulai usaha nafas) 6. berikan mulut

perawatan secara

rutin

dengan pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic No S

O

A

 k/u lemah  GCS 4x6, kesadaran compos mentis

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

P

I

E

Dx

2

-

1. Auskultasi napas

bunyi tambahan

(ronchi/wheezing)

S :

memberikan O2 via ventilator

O: 

k/u lemah

 TD: 130/70mmHg  N: 110x/m  RR: 22 x/m  S: 36 derajat  SaO2 96%  Hasil suction: sputum berwarna putih kental  Ronchi + +

2. Kolaborasi pemberian terapi



oksigen

ventilator mekanik 3. Lakukan

suction






yang berlebih 4. Auskultasi


secara berkala untuk mengeluarkan secret


suara



Melakukan suction secara

napas sebelum dan

berkala untuk mengeluarkan

sesudah

secret yang berlebih

tindakan

suction



5. Monitor

GCS 4x6, kesadaran compos mentis  TD: 155/70mmHg  N: 112x/m  RR: 28 x/m  S: 36 derajat  SaO2 94%  Hasil suction: sputum berwarna putih kental  Ronchi + +

brachialis 

menggunakan



Memantau HR atau nadi

status

sebelum

oksigenasi (SaO 2 dan SPO2)

Mengauskultasi suara napas dan

sesudah

tindakan suction 

Monitor

status oksigenasi

SPO2

A : Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

No S

O

A

P

I


1. Monitor tanda gejala

 Memonitor

HCO 3-

rendahnya

E

Dx

3

-

 k/u lemah  GCS 4x6, kesadaran

rendahnya

tanda

gejala

HCO 3-

(mual,

S :-

   

compos mentis TD: 130/70mmHg N: 110x/m RR: 22x/m S: 36 derajat

(mual,

hypercapnia

syndrome

in

mechanically ventilated

hypercapnia

syndrome

mechanically

in

ventilated

patients  Memonitor intake dan output

patients 2. Monitor

intake

dan

output cairan pasien setiap 1 jam

cairan pasien setiap 1 jam  Memonitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai

3. Monitor

status

kesadaran

dan

adanya

komplikasi

akaliosis

metabolic

dari (reflek

neuromuscular sebagai

otot yang hiperaktif, pusing,

adanya komplikasi dari

kelemahan, koma)

akaliosis (reflek

metabolic otot

hiperaktif,

yang pusing,

kelemahan, koma) 4. Monitor

tanda

dan

muntah, dan diare) 5. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya yang

berlebihan dikarenakan penyebab mendasar

dari GIT (mual, muntah, dan diare)  Memonitor hasil Lab terkait

gejala dari GIT (mua,

kehilangan

 Memonitor tanda dan gejala

yang

(BGA, SE)

O:  

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis  TD: 155/70mmHg  N: 112x/m  RR: 28 x/m  S: 36 derajat  Klien tidak muntah, tidak diare  Output 1 jam 75cc  Input 1 jam 195cc A : Masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi

Catatan Perkembangan

Nama klien

: Ny.S

Tanggal pengkajian

Diagnosa medis


Tanggal : 18/7/2018

: 16 Juli 2018

No S

O

A

P

I

E

dx

1

-

-

- -

-

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m Pasien nampak nyaman Pasien batuk -

Gangguan ventilasi Spontan

7. monitor

efektifitas

ventilasi

mekanik

terhadap fisiologi

status






 Memeriksa

8. berikan askep untuk

sebelum

menghilangkan

suara dan

napas sesudah

pasien

(pengaturan

posisi,

mulut secara rutin dengan

cek

pengusapan yang lembut

peralatan

9. lakukan suction jika suara

abnormal



secara

teratur)

ada

O: -

tindakan suction

distress

analgesic,

S:-

30 derajat

psikologis

pasien

Memberikan posisi head up

nafas atau

Memberikan

perawatan

dengan agen antiseptic 




Memonitor status oksigenasi RR dan saturasi oksigen

- -

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 152/70mmHg N: 102x/m RR: 31 x/m Pasien nampak nyaman Pasien batuk + Hasil suction: sputum berwarna putih kental

peningkatan tekanan



PC-SIMV, PEEP 8 cmH2O,

inspirasi

P insp 16 cmH2O, TV 260-

menggunakan

352 mi

prosedur aseptic 10. lakukan fisioterapi dada

- SaO2 96% - PEEP 7 - VTi 263 - VTe 253 A: Masalah belum tertasi P: Lanjutkan intervensi

11. tingkatkan pengkajian

secara

rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik, kemampuan

untuk

mulai usaha nafas) 12. berikan perawatan mulut

secara

rutin

dengan pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic

No S Dx

O

A

P

I

E

2

-

 k/u lemah  GCS 4x6, kesadaran compos mentis  TD: 170/70mmHg  N: 104x/m  RR: 19 x/m  S: 36 derajat  SaO2 96%  Hasil suction: sputum berwarna putih kental  Ronchi + +

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

6. Auskultasi napas

bunyi tambahan

S :

(ronchi/wheezing) 7. Kolaborasi pemberian terapi

ventilator 

oksigen

menggunakan



suction






yang berlebih 9. Auskultasi


secara berkala untuk mengeluarkan secret

Memantau HR atau nadi brachialis

ventilator mekanik 8. Lakukan

memberikan O2 via


suara



Melakukan suction secara

napas sebelum dan

berkala untuk mengeluarkan

sesudah

secret yang berlebih

tindakan

suction 10.

Monitor

 status

sebelum

oksigenasi (SaO 2 dan SPO2)

Mengauskultasi suara napas dan

sesudah

tindakan suction 

Monitor SPO2

status oksigenasi

O:  

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis  TD: 152/70mmHg  N: 102x/m  RR: 31 x/m  S: 36 derajat  SaO2 96%  Hasil suction: sputum berwarna putih kental  Ronchi + + A: Masalah belum tertasi P: Lanjutkan intervensi

No S

O

A

P

I


6. Monitor tanda gejala

 Memonitor

HCO 3-

rendahnya

E

Dx

3

-

 k/u lemah  GCS 4x6, kesadaran compos mentis  TD: 170/70mmHg  N: 104x/m  RR: 19 x/m  S: 36 derajat

rendahnya (mual,

hypercapnia

syndrome

in

mechanically ventilated

hypercapnia

tanda

gejala

HCO 3-

(mual,

syndrome

mechanically

in

ventilated

patients  Memonitor intake dan output

patients 7. Monitor

intake

dan

output cairan pasien setiap 1 jam

cairan pasien setiap 1 jam  Memonitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai

8. Monitor

status

kesadaran

dan

adanya

komplikasi

akaliosis

metabolic

dari (reflek

neuromuscular sebagai

otot yang hiperaktif, pusing,

adanya komplikasi dari

kelemahan, koma)

akaliosis (reflek hiperaktif,

metabolic otot

yang pusing,

kelemahan, koma)

 Memonitor tanda dan gejala dari GIT (mual, muntah, dan diare)  Memonitor hasil Lab terkait (BGA, SE)

S :-

O:  

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis  TD: 152/70mmHg  N: 104x/m  RR: 31 x/m  S: 36 derajat  Klien tidak muntah, tidak diare A: Masalah belum tertasi P: Lanjutkan intervensi

9. Monitor

tanda

dan

gejala dari GIT (mua, muntah, dan diare) 10.

Berikan

cairan

sesuai indikasi karena adanya

kehilangan

yang

berlebihan

dikarenakan penyebab yang mendasar

EVALUASI Hari/Tgl/ Jam 16/7/201 8

No Dx

Tanda Evaluasi tangan

Kep 1

S: O: -

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m Pasien nampak nyaman Pasien batuk + Hasil suction: sputum berwarna putih kental SaO2 96%

NOC: Respon ventilasi mekanik : dewasa Indikator Volume tidal FiO2 (fraksi O2) memenuhi kebutuhan O2 Arteri Ph Saturasi oksigen

Score Awl Tgt Akr 2 4 2 3

4

4

1

5

1

5

5

5

2

4

4

Mode ventilator

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan NIC

Hari/Tgl/ Jam 16/7/201 8

No Dx


Kep 3

S: O:

        

k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m S: 36 derajat Klien tidak muntah, tidak diare Output 1 jam 125cc Input 1 jam 217cc

NOC: NOC Mechanical Ventilation Response: Adult

PO2

Score Awl Tgt 2 4

PaCO2

1

SPO2

5

pH arteri

1

Indikator

4

1

5

5

5

1


Akr 2

Hari/Tgl/ Jam 16/7/2018

No Dx


Kep 2

S: -

        

O: k/u lemah GCS 4x6, kesadaran compos mentis TD: 170/70mmHg N: 104x/m RR: 19 x/m S: 36 derajat SaO2 96% Hasil suction: sputum berwarna putih kental Ronchi + -

+

NOC: Respiratory status : Airway patency

RR

Score Awl Tgt Akr 5 5 3

Suara nafas tambahan

3

Akumulasi sputum

3

Indikator

5

3

5

3


362251437 LP Miastenia Gravis Docx

Recommend Documents