PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK I.
IDENTITAS DATA Nama : By.S Umur : 1 Tahun 3 Bulan Nama Ayah : Tn.D Pekerjaan : Swasta Nama Ibu : Ny. W Pekerjaan : IRT Alamat : Banyumas Agama : Islam
I I.
KELUHAN UTAMA Demam disertai kejang.
III. III.
RIW IWAY AYAT AT PERJ PERJAL ALAN ANA AN PENY PENYAK AKIT IT 9 hari sebelum masuk Rumah Sakit anak demam disertai muntah sebanyak 5 kali. Anak tidak menderita batuk dan pilek. 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit anak demam disertai muntah lebih dari 10 kali, muntah sekitar 30 cc, anak kejang lebih dari 2 menit. Kemudian anak dibawa ke RS G dan diberikan perawatan. Selama dibangsal anak mengalami mengalami kejang 10 kali sekitar sekitar 2 menit. Kejang general general tonik klonik, klonik, tindakan tindakan diberikan diberikan Stesolid Stesolid Supp bila kejang. kejang. Antara Antara kejang anak tidak sadar kemudian dipindahkan ke ICU. Mendapatkan therapy Meropen 3 kali 75 gram. 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit S anak tidak mengalami kejang namun demam masih berlangsung, muntah 1 kali, anak bisa menggerakkan tangan tetapi belum ada suara, anak mengalami penurunan kesadaran.
IV. IV.
RIW IWAY AYAT AT KEH KEHAMIL AMILAN AN DAN PER PERSALI SALINA NAN N ANC selama selama kehami kehamilan lan contro controll di Puskes Puskesmas mas dengan dengan bidan. bidan. Selama Selama kehamilan hanya 3 kali. Selama kehamilan mendapat multivitamin dan obat obat tamb tambah ah darah darah.. Sela Selama ma keha kehami milan lan ibu ibu meng mengala alami mi munt muntah ah yang yang berlebihan disertai flek. Anak lahir spontan ditolong oleh bidan, berat badan anak waktu lahir 1580 gram gram,, usia usia keha kehami mila lan n kura kurang ng dari dari 7 bula bulan. n. Semp Sempat at dira dirawa watt di RS P( incubator) sampai usia anak 1 bulan. 1 bulan berat badan anak menjadi 1800 gram. Selama kehamilan ibu tidak menderita Hepatitis, Herpes, Go, Hiv, serta penyakit menular lainnya.
V.
RIWAYAT KELUARGA Ibu/keluarg Ibu/keluargaa menyangka menyangkall adanya adanya riwayat riwayat DM, Hipertensi, Hipertensi, Alergi Alergi pada keluarga.
V I.
RIWAYAT SOSIAL Sistem pendukung atau keluarga terdekat yang bisa dihubungi adalah adik ibu dan suami.
VII.
HUBUNGAN ORANGTUA DENGAN ANAK Selama anak dirawat di Rumah Sakit, suami jarang menjenguk karena bekerja di luar kota (Jakarta), sehingga sehari hari di RS yang mengurus anak hanya ibu sendiri dibantu adiknya. Sehari hari hanya berinteraksi dengan ibu.
VIII.
KEADAAN KESEHATN SAAT INI Diagnosa medis : HIDROCEPHALUS. Status Nutrisi 0 – 1 bulan anak diberikan ASI. 1 – 2 bulan anak diberikan SF (NAN-I) di RS C 2 – 3 bulan anak diberikan SF (Pepti Juice) di RS C 3 – 7 bulan anak diberikan LLM Setelah 7 bulan diberikan SF ditambah dengan bubur milna biscuit. Status cairan Infus terpasang dengan kebutuhan cairan 830cc per 24 jam. Cairan yang diberikan adalah RL banding NACL = 415cc:415cc. NGT terpasang untuk kebutuhan cairan pemberian susu formula dengan dosis 100cc per 3 jam. Obat obatan Cefaxidine 3kali 200g secara Intra vena Fastomycin 3kali 400g secara Intra Vena Fenitoin 2kali 30g Sistenol 6kali 100g Aktivitas dan tumbuh kembang Anak mampu tiduran miring pada usia 6 bulan, tengkurap pada usia 7 bulan, menggoyangkan kepala pada usia 7 bulan. Anak belum bisa duduk dan berdiri. Pada usia 7 bulan anak mampu berteriak, anak belum bisa mengoceh dan menoleh ke arah suara. Tangan anak selalu dalam posisi menggenggam, belum bisa tersenyum. Hasil pemeriksaan laboratorium Glukosa : 125 mg/dl Sodium : 122 mmol Potassium : 4,88 mmol Chloride : 84,3 mmol Calcium : 2,44 mmol
IX.
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : GCS 8 Nadi : 120 per menit Suhu : 36 0C Respirasi : 45 per menit Berat badan saat lahir 7,9kg, tinggi badan 65cm, lingkar kepala saat lahir 45cm. saat ini berat badan anak 8,6kg, lingkar kepala saat ini 51cm.
Refleks anak menggenggam berupa gerakan patologis, telapak tangan terus menggenggam dan sulit untuk dibuka. Posisi tangan selalu berada di depan dada. Tonus otot tenang, tidak aktif, anak tidak pernah terlihat menangis. Fontanel anterior menonjol, sutura sagitalis menjauh, gambaran wajah asimetris, kepala tampak besar, bentuk makrocepalus. Mata bersih tidak terdapat secret, namun terdorong kebawah. Refleks terhadap cahaya dan pergerakan benda kurang. Bentuk telinga normal, simetris, tidak terdapat kelainan. Abdomen datar, simetris, tidak terdapat spidernaevi. Toraks simetris, tidak terdapat TDDK, tidak terdapat Whezzing. Suara nafas kanan dan kiri sama, respirasi spontan. Ektremitas atas dan bawah lemah, ROM mengalami gangguan. Gerakan pasif.
ANALISA DATA DATA
MASALAH
Anak dengan riwayat Peningkatan demam, kejang lebih intra cranial. dari 2 menit sebanyak 10 kali, muntah kelahiran premature dan bblr, pembesaran lingkar kepala (51cm), bentuk kepala makrocepalus
DIAGNOSIS KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF tekanan Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial.
Pergerakan ekstremitas Gangguan fasif, tidak spontan. sensori Tangan selalu menggenggam, anak terlihat selalu tidur, tidak berespon terhadap suara atau sentuhan
persepsi Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan pusat persepsi sensori.
Anak selalu berada di Kerusakan tempat tidur, tidak ada kulit mobilitas fisik, tidur dalam posisi terlentang
integritas Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas fisik, defisiensi sirkulasi.
Muntah, refleks menghisap tidak ada, NGT terpasang, IVFD terpasang Ibu mengatakan kurang memahami mengenai penyakit anak, ayah anak berkerja diluar kota, mengeluh mengenai pembiayaan, yang menjaga hanya ibu
Deficit volume cairan
Perubahan kesehatan keluarga
Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
status Perubahan proses keluarga anggota berhubungan dengan perubahan status kesehatan anggota keluarga
