ASKEP KASUS ANTENATAL CARE
KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
Nama mahasiswa yang mengkaji : Ahmad Suhir, Suhir, S.Kep N1505003 Tanggal masuk
: 26/10/2016
Ruangan
: Antenatel Care
NIM:
No,Register : 404/16
I. PENGUMPULAN DATA A. Identitas Klien Nama : Ny. “R ” Umur : 34 Tahun Suku/bangsa : Makassar/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Banta-bantaeng
Nama Suami Umur Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat
: Tn. “E” : 36 Tahun : Makassar/Indonesia : Islam : Wiraswasta : SMA : Jl. Banta-bantaeng
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF) Pada tanggal : 26 Oktober 2016 pukul : 11.10 1. Alasan kunjungan ini : Rutin 2. Keluhan Keluhan – – keluhan keluhan : Sering kencing-kencing dan dan susah tidur kalau malam 3. Riwayat menstruasi : Haid pertama : 15 tahun Siklus : 28-30 hari lamanya : 5-6 hari Banyaknya :sifat darah :-
Dismenorrhoe : Pernah mengalami 4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No.
1.
TGL LAHIR UMUR
11 th
USIA KEHA MILAN
JENIS PERSA LINAN
TEMPAT PERSALI NAN
KOMPLIKASI
9 bln
normal
PKM
-
IBU
PENOLONG
BAYI
-
Bidan
kassi-
BAYI BB/PB KEADAAN JENIS
3,3
NIFAS KEADAAN LAKTASI
normal
baik
baik
normal
baik
baik
kg
kassi 2.
6 th
9 bln
normal
PKM kassi-
-
-
Bidan
3,5 kg
kassi
1. Riwayat Kehamilan ini: HPHT : 08 – 3 – 2016 HTP : 15 – 12 – 2016 Keluhan-keluhan pada Trimester I : Mual, muntah serta napsu makan menurun Trimester II : sering kencing – kencing dan keputihan Trimester III : sering kencing -kencing dan susah tidur malam Pergerakan anak pertama kali: Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir > 20 kali. Bila > 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi: < 15’ Keluhan yang dirasakan : t.a.k 2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan Nutrisi Sebelum hamil Pola makan : teratur Frekuensi : 3 x sehari Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk dan buah. Minum ± 8 gelas sehari Selama hamil ibu rajin makan b. Eliminasi Sebelum hamil Frekuensi BAK : 5 – 6 kali/ sehari Warna kekuningan dan berbau amnion Frekuensi BAB : 1 – 2 kali/ sehari Warna kuning konsistensi lunak Selama hamil Frekuensi BAK 6 – 7 sehari dan warna feses hitam kecoklatan c. Personal hygiene Sebelum hamil Mandi 2 – 3x sehari Ganti pakaian setiap habis mandi Selama hamil tidak ada perubahan d. Kebutuhan istirahat dan tidur Sebelum hamil o Tidur siang 2 – 3 jam
o
o o
e. f.
3.
4.
5. C. 1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
Tidur malam 7 – 8 jam Selama hamil Tidur siang 1 – 2 jam Tidur malam agak susah Sudah suntik TT Riwayat KB Ibu pernah KB suntikan 1 bulan Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Jantung : t.a.k Ginjal : t.a.k Asma/TB paru : t.a.k Hepatitis : t.a.k DM : t.a.k Hipertensi : t.a.k Epilepsy : t.a.k Riwayat penyakit keluarga: Jantung : t.a.k Hipertensi : t.a.k DM : t.a.k Riwayat social: Klien sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF) Keadaan umum ibu baik. Kesadaran composmentis. Tanda-tanda vital : normalnya: TD : 100/70 mmHg 100 – 130 mmHg dan 60 – 90 mmHg N : 86x/menit 60 – 90 x/i P : 24x/menit 18 – 24 x/i o S : 36,5 C 36,5°C – 37,2°C BB sebelum hamil 64 kg BB sekarang 66 kg Tinggi badan : 160 cm, LILA : 28 cm Muka : tidak ada oedema, konjungtiva merah muda, Sklera tidak ikterus Leher Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid Tidak ada pembesaran vena jugularis. Payudara Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, Puting susu menonjol, Hiperpigmentasi pada areola mammae. Palpasi : Tidak ada massa nyeri tekan. Abdomen Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada bekas luka operasi, perut tampak tegang. Palpasi :
TFU : 28 cm ( 3-4 jari diatas pusat) Leopold I : 3 – 4 jari diatas pusat Leopold II : Punggung Kiri Leopold III : Kepala Leopold IV : Kepala belum masuk di Pintu Atas Panggul (PAP) Auskultasi : DJJ terdengar (normal) DJJ : 140 x/menit 8. Genitalia Tidak dilakukan karena ibu tidak bersedia untuk diperiksa 9. Ekstremitas Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada varices Perkusi :Refleks patella kiri dan kanan (+). 10. Pemeriksaan laboratorium Hb : 12,2 gr % Albumin : Negatif (-) Reduksi : Negatif (-) II.
KLASIFIKASI DATA
No.
1.
2
III.
DS : Klien mengatakan sering kencing-kencing DO : DS : Klien mengatak susah tidur kalau malam DO : klien tampak ngantuk
Masalah
Gangguan eliminasi urine
Gangguan Pola tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
IV.
No
1
Data
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.”R ” Ruangan/Puskesmas : Perawatan Antenatal Care/ Kassi-Kassi Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Keperawatan hasil (NOC) (NIC) Gangguan Setelah dilakukan NIC: Menambah pemahaman eliminasi urin tindakan keperawatan Berikan informasi klien tentang kehamilan
2
berhubungan 1x 20 dengan menit, diharapkan pembesaran klien dapat mengerti uterus, tentang perubahan peningkatan pola eliminasi urin, tekanan abdomen, dengan kriteria hasil: fluktuasi aliran Mengungkapkan darah ginjal dan pemahaman tentang laju filtrasi kondisi saat ini glomerolus. Mengidentifikasi cara-cara untuk DS : mencegah stasis Klien mengatakan urinarius dan atau sering kencing- edema jaringan. kencing DO :
tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet. Setelah dilakukan NIC : tindakan keperawatan Tinjau ulang 1x15 kebutuhan menit, diharapkan perubahan tidur klien tidak mengalami normal berkenaan gangguan pola tidur dengan kehamilan. dengan kriteria hasil : Tentukan pola tidur Melaporkan saat ini. perbaikan istirahat Evaluasi tingkat Melaporkan kelelahan.
klien Agar menjaga kesehatan janin ibu Mengurangi resiko kompilkasi pada tulang belakang Mencukupkan asupan cairan klien agar terhindar dari dehidrasi Memberikan tindakan pencegahan Memberikan pemahaman dampak negative diuretic terhadap ibu hamil.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
1. untuk mengetahui kebutuhan tidur klien 2. menghindari resiko komplikasi 3. mengetahui lebih lanjut gangguan tidur klien 4. memberikan cara
peningkatan rasa DS : Klien mengatak sejahtera dan perasaan susah tidur kalau segar malam DO : klien tampak ngantuk
V.
Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler.
FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.”R ” Ruang : ANC Hari / tgl No. Jam Implementasi DX Rabu, 1. 11:20 NIC: 26/ 10 / 16 Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga. Menganjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhankeluhan nokturia. Menganjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama.
agar dapat mempercepat tidur 5. agar bayi lebih banyak mendapatkan nutrisi dan liran darah secara maksimal
Evaluasi
Rabu, 26/10/2016 jam 11:25 : Klien mengatakan sudah mendapatkan informasi yang banyak agar bisa mengurangi kencing-kencing klien Ekspresi wajah terlihat nampak senang A : Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi
Rabu 26/10/2016
2
11: 25
Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang. Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet. Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet. NIC : Meninjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini. Mengevaluasi tingkat kelelahan. Mengkaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Menganjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat. Menganjurkan tidur pada posisi semi fowler.
Rabu, 26/10/2016 jam 11:30 : Klien mengatakan sudah mendapatkan informasi yang banyak agar bisa tidur dengan cukup Ekspresi wajah terlihat nampak senang A : Masalah belum teratasi lanjutkan intervensi
