BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Teori 2.1.1
Antenatal Antenatal Care
1. Pengertian Antenatal Antenatal Car Car e
Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga
kesehatan
untuk
ibu
pada
masa
kehamilannya,
dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang di tetapkan dalam Standar Pelayanan Kebidanan (SPK) (Depkes, 2009) 2. Tujuan Antenatal Care
Dilakukan Antenatal Care bertujuan untuk menjamin perlindungan kepada ibu hamil, berupa deteksi dini faktor resiko, serta pencegahan dan penanganan komplikasi (Saipuddin, 2009). 3. Standar Praktek Kebidanan Ant enatal Care Standar Pelayanan An tenatal menurut yulifah (2011) menurut tenatal Care 1)
Standar 1 : Identifikasi Ibu Hamil meliputi :
a)
Melakukan
kunjungan
rumah
dan
penyuluhan
masyarakat secara teratur untuk menjelaskan tujuan pemeriksaan kehamilan kepada ibu hamil, suami, keluarga maupun masyarakat. b)
Bersama kader kesehatan mendata ibu hamil serta memotivasinya agar memeriksakan kehamilannya sejak dini (segera setelah terlambat haid atau diduga hamil).
c)
Melalui komunikasi dua arah dengan beberapa kelompok
kecil
masyarakat,
dibahas
manfaat
pemeriksaan kehamilan. Ajak mereka memanfaatkan pelayanan KIA terdekat atau sarana kesehatan lainnya untuk memeriksakan kehamilan.
6
7
d)
Melalui komunikasi dua arah dengan pamong, tokoh masyarakat, ibu, suami, keluarga, dan dukun bayi jelaskan
prosedur
pemeriksaan
kehamilan
yang
diberikan. Hal tersebut akan mengurangi kerahuan mereka
tentang
apa
yang
terjadi
pada
saat
pemeriksaan antenatal, dan memperjelas manfaat pelayanan antenatal dan mempromosikan kehadiran ibu untuk pemeriksaan antenatal. e)
Tekankan bahwa tujuan pemeriksaan kehamilan adalah ibu dan bayi yang sehat pada akhir kehamilan. Agar tujuan tersebut tercapai, pemeriksaan kehamilan harus segera dilaksanakan begitu diduga terjadi kehamilan, dan dilaksanakan terus secara berkala selama kehamilan.
f)
Ibu harus melakukan pemeriksaan antenatal paling sedikit 4 kali. Satu kali kunjungan pada trimester pertama, satu kali kunjungan pada trimester kedua dan dua kali kunjungan pada trimester ketiga.
g)
Berikan penjelasan kepada seluruh ibu hamil tentang tanda kehamilan dan fungsi tubuhnya. Tekankan perlunya ibu mengerti bagaimana tubuhnya berfungsi. (Wanita
harus
memperhatikan
siklus
haidnya ,
mengetahui dan memeriksakan diri bila terjadi keterlambatan atau haid kurang dari biasanya). h)
Bimbingan kader untuk mendata/mencatat semua ibu hamil di daerahnya. Lakukan kunjungan rumah kepada
mereka
yang
tidak
memeriksakan
kehamilannya. Pelajari alasannya, mengapa ibu hamil tersebut tidak memeriksakan diri, dan jelaskan manfaat pemeriksaan kehamilan.
8
i)
Perhatikan
ibu
bersalin
yang
tidak
pernah
memeriksakan kehamilannya. Lakukan kunjungan rumah, pelajari alasannya. Berikan penyuluhan dan konseling yang sesuai untuk kehamilan berikutnya, keluarga berencana dan penjarangan kelahiran. j)
Jelaskan dan tingkatkan penggunaan KMS Ibu Hamil/Buku KIA dan Kartu Ibu. (Yulifah, 2011)
2)
Standar 2: Pemeriksaan Dan Pemantauan Antenatal Pemantauan Antenatal Care, Care, meliputi:
a)
Bersikap ramah, sopan, dan bersahabat pada setiap kunjungan.
b)
Pada kunjungan pertama, bidan :
c)
Melakukan anamnesis riwayat dan mengisi KMS Ibu Hamil/Buku KIA, Kartu Ibu secara lengkap. (1)
Memastikan bahwa kehamilan itu diharapkan.
(2)
Tentukan hasil taksiran persalinan (HTP). Jika hari pertama haid terakhir (HPHT) tidak diketahui,
tanyakan
kapan
pertama
kali
dirasakan pergerakan janin dan cocokan dengan hasil pemeriksaan tinggi fundus uteri. Jelaskan bahwa hari taksiran persalinan hanyalah suatu perkiraan. (3)
Memeriksa kadar Hb.
(4)
Berikan imunisasi TT (Tetanus ( Tetanus Toksoid ) sesuai dengan ketentuan. (Yulifah, 2011)
d)
Pada setiap kunjungan, bidan harus : (1)
Menilai keadaan umum (fisik) dan psikologi ibu hamil.
9
(2)
Memeriksa urine untuk tes protein dan glukosa urine atas indikasi. Bila ada kalainan, ibu dirujuk.
(3)
Mengukur berat badan dan lingkar lengan atas. Jika beratnya tidak bertambah atau pengukuran lengan
menunjukkan
kurang
penyuluhan tentang gizi
gizi,
beri
dan rujuk untuk
pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. (4)
Jika berat badan naik lebih dari ½ kg per minggu, segera rujuk.
(5)
Mengukur tekanan darah dengan posisi ibu hamil duduk atau berbaring, posisi tetap sama pada pemeriksaan pertama maupun berikutnya. Letakkan tensi meter di permukaan yang datar setinggi jantungnya. Gunakan selalu ukuran manset yang sesuai. Ukur tekanan darah. (Tekanan darah di atas 140 & 90 mmHg, atau peningkatan diastol 15 mmHg/lebih sebelum kehamilan 20 minggu, atau paling sedikit pada pengukuran dua kali berturut-turut pada selisih waktu 1 jam, berarti ada kenaikan nyata dan ibu perlu di rujuk).
(6)
Periksa Hb pada kunjungan pertama dan pada kehamilan 28 minggu atau lebih sering jika ada tanda-tanda
anemia.
Pada
daerah
endemis
malaria beri profilaksis dan penyuluhan saat kunjungan pertama. (7)
Tanyakan apakah ibu hamil meminum tablet zat besi
sesuai
dengan
ketenuan dan
apakah
persediaannya cukup. Tablet zat besi berisi 60 mg zat besi dan 500 Lg asam folat paling sedikit
10
diminum satu tablet sehari selama 90 hari bertuut-turut. Ingatkan ibu hamil agar tidak meminumnya dengan teh/kopi. (8)
Tanyakan dan periksa tanda/gejala penyakit menular seksual (PMS) dan ambil tindakan sesuai dengan ketentuan.
(9)
Tanyakan apakah ibu hamil merasakan hal-hal dibawah ini : perdarahan, nyeri epigastrium, sesak nafas, nyeri perut, demam.
(10) Lakukan pemeriksaan fisik ibu hamil secara lengkap.
Periksalah
payudara,
penyuluhan, dan perawatan
lakukan
untuk pemberian
ASI ekslusif. Pastikan bahwa kandung kencing ibu kosong sebelum diperiksa. (11) Ukur tinggi fudus uteri dalam cm dengan menggunakan
meteran
kain.
(Sesudah
kehamilan lebih dari 24 minggu tinggi fundus dalam cm diukur dan simpisis pubis sampai ke fundus uteri, sesuai dengan umur kehamilan dalam minggu. (12) Tanyakan apakah janin sering bergerak dan dengarkan denyut jantung janin. Rujuk jika terdengar atau pergerakan janin menurun pada bulan terakhir kehamilan. (13) Beri nasehat tentang cara perawatan diri selama kehamilan,
tanda
bahaya
pada
kehamilan,
perawatan payudara, kurang gizi dan anemia. (14) Dengarkan keluhan yang disampaikan ibu dengan penuh minat dan beri nasehat atau rujuk jika diperlukan. Ingat, semua ibu memerlukan dukungan moril selama kehamilannya.
11
(15) Bicarakan tentang tempat persalinan, persiapan transportasi untuk rujukan jika diperlukan. (16) Catat
semua
ttemuan
pada
KMS
Ibu
Hamil/Buku KIA, Kartu Ibu. Pelajari semua temuan untuk menentukan tindakan selanjutnya termasuk rujukan ke fasilitas rujukan/rumah sakit. (Yulifah, 2011) 3)
Standar 3 : Palpasi Abdominal, meliputi :
a)
Melaksanakan
palpasi
abdominal
pada
setiap
kunjungan antenatal. b)
Tanyakan pada ibu hamil sebelum palpasi : apa yang dirasakannya, apakah janinnya bergerak, kapan haid terakhir
atau
kapan
pertama
kali
merasakan
pergerakan janin. c)
Sebelum palpasi abdominal, mintalah ibu hamil untuk mengosongkan kandung kencingnya.
d)
Baringkan ibu hamil terlentang dengan bagian atas tubuhnya disangga bantal. Jangan membaringkan ibu hamil terlentang dengan punggung datar, karena berat uterus dapat menekan pembuluh darah balik ke jantung sehigga akan mengakibatkan pingsan.
e)
Periksa
abdomen
:
adakah
parut
(tanyakan
penyebabnya), tanda-tanda kehamilan sebelumnya, tanda-tanda peregangan uterus yang berlebihan atau kehamilan ganda (perut terlalu besar, banyak bagian janin yang teraba, terabanya lebih dari satu kepala janin). Catat semua temuan dan rujuk tepat waktu ke rumah sakit jika ditemukan bekas bedah sesar, tanda berlebih/kurangnya cairan amnion, kehamilan ganda.
12
f)
Perkirakan usia kehamilan. Setelah minggu ke-24, cara yang paling efektif adalah dengan menggunakan meteran kain.
g)
Ukur dengan meteran kain dari simfisis pubis ke fundus uteri, catat hasilnya dalam cm. Jika hasilnya berbeda dengan perkiraan umur kehamilan (dalam minggu) atau tidak sesuai dengan gravidogram berarti terdapat pertumbuhan janin lambat/tidak ada, ibu perlu dirujuk.
h)
Lakukan palpasi dengan hati-hati untuk memeriksa letak janin. (Seharusnya memanjang. Jika tidak, dan usia kehamilan 36 minggu atau lebih, rujuk ke rumah sakit).
i)
Dengan menggunakan dua tangan, lakukan palpasi abdominal untuk menentukan bagian bawah janin. (Kepala teraba keras dan lebih besar dibandingkan bokong. Jika kepala berada di fundus uteri, biasanya melenting).
j)
Pada trimester ketiga, jika bagian bawah janin bukan kepala, persalinan harus dilakukan di rumah sakit.
k)
Setelah umur kehamilan 37 minggu, terutama pada kehamilan pertama, periksa apakah telah terjadi penurunan kepala janin. (Kepala janin sudah mele wati pintu atas panggul atau kepala janin teraba hanya dua jari diatas pintu atas panggul).Bila kepala tidak masuk ke panggul (CPD/DKP), persalinan harus di rumah sakit.
l)
Periksa letak punggung janin dan dengarkan denyut jantung janin. (Dengarkan selama satu menit penuh, perhatikan kecepatan dan iramanya). Jika tidak
13
ditemukan denyut jantung janin, atau pergerakan janin sangat lemah, rujuklah ibu ke rumah sakit. m)
Bicarakan hasil pemeriksaan dengan ibu hamil, suami/anggota keluarga yang mengantarnya.
n)
Catat semua temuan, pelajari dan jika ada kelainan rujuk tepat waktu ke puskesmas atau rumah sakit untuk pemeriksaan lanjutan. (Yulifah, 2011)
4)
Standar 4 : Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan, meliputi:
a)
Memeriksa
kadar
Hb
semua
ibu
hamil
pada
kunjungan pertama dan pada minggu ke-28. Hb dibawah 11 gr% pada kehamilan termasuk anemia, dibawah 8 gr% adalah anemia berat (lihat standar 4). Bila alat pemeriksaan tidak tersedia, periksa kelopak mata dan perkirakan ada/tidaknya anemia. b)
Beri tablet zat besi pada semua ibu hamil sedikitnya 1 tablet selama 90 hari berturut-turut. Bila Hb kurang dari 11 gr% teruskan pemberian tablet zat besi.
c)
Beri penyuluhan gizi pada setiap kunjungan antenatal, tentang perlunya minum tablet zat besi, makanan yang mengandung zat besi dan kaya vitamin C, serta menghindari minum the/kopi atau susu dalam 1 jam sebelum/sesudah
makan
(teh/kopi
atau
susu
mengganggu penyerapan zat besi). Beri contoh makanan setempat yang kaya zat besi. d)
Jika prevalensi malaria tinggi, selalu ingatkan ibu hamil untuk berhati-hati agar tidak tertular penyakit malaria. Beri tablet Klorokuin 10 mg1KgBB per oral, sehari satu kali selama 2 hari. Kemudian dianjurkan dengan 5 mg/KgBB pada hari ke-3. (Klorokuin aman dalam 3 trimester kehamilan).
14
e)
Jika ditemukan/diduga anemia (bagian dalam kelopak mata pucat), berikan 2-3 kali 1 tablet zat besi per hari.
f)
Rujuk ibu hamil dengan anemia untuk pemeriksaan terhadap penyakit cacing/parasit atau penyakit lainnya dan sekaligus untuk pengobatannya.
g)
Jika diduga ada anemia berat (misalnya : wajah pucat, cepat lelah, kuku pucat kebiruan, kelopak mata sangat pucat), segera rujuk ibu hamil untuk pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Ibu hamil dengan anemia pada tri semester ketiga perlu diberi zat besi dan asam folat secara IM.
h)
Rujuk ibu hamil dengan anemia berat dan rencanakan untuk bersalin di rumah sakit.
i)
Sarankan ibu hamil dengan anemia untuk tetap minum tablet zat besi sampai 4-6 bulan setelah persalinan. (Yulifah, 2011)
5)
Standar 5 : Pengelolaan Dini Hipertensi Pada Kehamilan, meliputi :
a)
Memeriksa tekanan darah secara tepat pada setiap pemeriksaan
kehamilan,
termasuk
pengukuran
tekanan darah dengan teknik yang benar. b)
Melakukan pemeriksaan pada setiap pagi hari.
c)
Ukur tekanan darah pada lengan kiri. Posisi ibu hamil duduk atau berbaring dengan posisi yang sama pada tiap kali pengukuran.
Letakkan tensi meter ditempat yang datar, setinggi jantung ibu hamil.
d)
Gunakan ukuran manset yang sesuai.
Catat tekanan darah.
15
e)
Jika tekanan darah di atas 140/90 mmHg atau peningkatan diastol 15 mmHg atau lebih (sebelum 20 minggu), ulangi pengukuran tekanan darah dalam 1 jam. Bila tetap, maka berarti ada kenaikan tekanan darah. Periksa adanya edema, terutama pada wajah atau pada tungkai bawah/tulang kering dan daerah sakral. (Pembengkakan jari dan pergelangan kaki mungkin bersifat fisiologis, terutama karena cuaca panas atau karena berjalan/berdiri lama).
f)
Bila ditemukan hipertensi pada kehamilan, lakukan pemeriksaan urine terhadap albumin pada setiap kali kunjungan.
g)
Segera rujuk ibu hamil ke rumah sakit jika : Bahas lagi :
Tekanan darah sangat tinggi (misalnya di atas 160/110 mmHg), atau lebih.
Kenaikan tekanan darah terjadi secara tiba-tiba atau
Berkurangnya air seni (sedikit dan berwarna gelap), atau edema berat yang timbul mendadak, khususnya pada wajah/daerah sakral/punggung bawah atau proteinuria. Catatan : jika ibu tidak dirujuk
berikan
bolus
MgSO4
2
g
IV
dilanjutkan dengan MgSO4 4 g IM setiap 4 jam dan Nifedipin 10 mg peroral dilanjutkan 10 mg setiap 4 jam. h)
Jika tekanan darah naik namun tidak ada edema, sedangkan
dokter
tidak
mudah
dicapai,
maka
pantaulah tekanan darah, periksa urine terhadap proteinuria dan denyut jantung janin dengan seksama pada keesokan harinya atau sesudah 6 jam istirahat.
16
i)
Jika
tekanan
darah
tetap
naik,
tujuk
untuk
pemeriksaan lanjutan, walaupun tak ada edema atau proteinuria. j)
Jika tekanan darah kembali normal atau kenaikannya kurang dan 15 mmHg:
Beri
penjelasan
pada
ibu
hamil,
suami/keluarganya tentang tanda-tanda eklamsia yang mengancam, khususnya sakit kepala, pandangan
kabur,
pembengkakan
nyeri
ulu
mendadak
hati
pada
dan kaki
punggung/wajah.
Jika tanda tersebut ditemukan, segera rujuk ke rumah sakit.
k)
Bicarakan seluruh temuan dengan ibu hamil dan suami/keluarganya.
l)
Catat semua temuan pada KMS Ibu Hamil/Buku KIA, Kartu Ibu.
(Yulifah, 2011) 6)
Standar 6 : Persiapan Persalinan, meliputi :
a)
Mengatur
pertemuan
suami/keluarganya
dengan
pada
ibu
trimester
hamil III
dan umtuk
membicarakan tempat persalinan dan hal-hal yang perlu
diketahui
Pedoman
dan
Pelayanan
dipersiapkan. Kebidanan
(Lihat Dasar.
buku Untuk
persalinan yang akan dilakukan di rumah tersebut). b)
Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir, kemudian keringkan hingga betul-betul kering dengan handuk bersih (Kuku harus dipotong pendek dan bersih) setiap kali sebelum dan sesudah melakukan kontak dengan pasien. Gunakan sarung tangan bersih kapan pun menangani benda yang
17
terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh. Gunakan sarung tangan bersih untuk semua pemeriksaan vagina. Jika dicurigai bahwa ketuban sudah pecah atau ibu dalam proses bersalin gunakan sarung tangan DTT/steril. c)
Melakukan anamnesis dan riwayat kehamilan ibu secara rind hingga yang terbaru dan melaksanakan seluruh pemeriksaan antenatal, sebelum memberikan nasehat kepada ibu hamil.
d)
Memberikan informasi agar mengetahui saat akan melahirkan, dan kapan harus mencari pertolongan, termasuk pengenalan tanda bahaya. (Sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, nyeri di bagian perut, ketuban pecah sebelum waktunya dan perdarahan pada kehamilan yang bukan darah lendir normal/s how perlu pertolongan secepatnya).
e)
Jika direncanakan persalinan di rumah atau didaerah terpencil : (1)
Beritahukan kepada ibu hamil perlengkapan yang diperlukan untuk persalinan yang bersih dan aman. Paling sedikit tersedia tempat yang bersih untuk ibu berbaring sewaktu bersalin, sabu yang baru, air bersih yang mengalir dan handuk yang bersih untuk cuci tangan, kain bersih dan hangat untuk membersihkan dan mengeringkan bayi serta ruangan yang bersih dan sehat. 2-3 handuk/kain yang kering dan bersih
untuk
bayi,
air
matang,
pembalut
wanita/kain yang bersih, sarung/selimut untuk menyelimuti bayi.
18
(2)
Sistem yang berjalan dengan baik dalam menyediakan obat-obatan dan perlengkapan yang tepat pada saat persalinan (termasuk sintosinon, lidokain 1%, benang Chromic 3,0 dan
jarum
DTT/steril,
bola
karet
penghisap/penghisap. Delee DTT, klem/benang tali pusat, metergin, alat suntik sekali pakai). (3)
Atur agar ada orang yang dipilih oleh ibu sendiri untuk membantu proses persalinan dan kelahiran. (Harus disepakati tentang bagaimana dan
ke
mana
merujuk,
jika
terjadi
hamil
kapan
kegawatdaruratan). (4)
Beri
penjelasan
kepada
ibu
memanggil bidan. (Misalnya jika ketuban pecah atau timbulnya rasa mulas yang teratur, dan jika tanda-tanda atau gejala komplikasi timbul). (5)
Harus disepakati tentang bagaimana dan ke mana merujuk ibu jika terjadi kegawatdaruratan, ibu, suami dan keluarga, semuanya, harus setuju dengan perencanaan ini.
(6)
Harus ada rencana untuk mendapatkan dan membayar
transfusi
darah,
bila
transfusi
untuk
rujukan,
diperlukan. (7)
Sebagai
persiapan
atur
transportasi ke rumah sakit bersama ibu hamil dan suami/keluarganya. (Termasuk persetujuan jenis dan biaya transpotasi yang diperlukan bila terjadi keadaan darurat). f)
Jika direncanakan persalinan di rumah sakit atau tempat lainnya :
19
(1)
Beri
penjelasan
pada
ibu
hamil
dan
suami/keluarganya tentang kapan ke rumah sakit dab perlengkapan yang diperlukan. Hal ini dapat
berbeda
tergantung
keadaaan,
tapi
setidaknya diperlukan sabun dan handuk bersih, pakaian bersih untuk ibu dan bayi serta pembalut wanita, 2-3 handuk kain yang bersih untuk bayi, obat-obatan dan perlengkapan yang penting(misal : sintosinon, lidokain 1%, dll). (2)
Ibu hamil dengan kondisi di bawah ini harus dirujuk untuk melahirkan di rumah sakit atau puskesmas
yang
memiliki
perawatan
kegawatdaruratn/obstetri yang penting : (a) Riwayat bedah sesar. (b) Perdarahan pervaginam. (c) Kehamilan kurang bulan (<37 minggu). (d) Ketuban pecah dengan mekonium yang kental. (e) Ketuban pecah lama (>24 jam). (f) Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (<37 minggu). (g) Ikterus. (h) Anemia berat. (i) Tanda atau gejala infeksi (j) Preeklamsia/Hipertensidalam kehamilan (k) Tinggi fundus uteri >40 cm (l) Gawat janin (m) Primipara
dalam
fase
aktif
kala
satu
persalinan dan kepala janin masih 5/5 bagian (n) Presentasi bukan belakang kepala
20
(o) Presentasi ganda (majemuk) (p) Kehamilan ganda atau gemeli (q) Tali pusat menumbung. (r) Syok (Yulifah, 2011) 2.1.2
Kehamilan
1. Pengertian
a.
Kehamilan
adalah
fertilisasi
atau
penyatuan
dari
spermatozoa dan ovum dan di lanjutkan dengan nidasi atau implantasi.Bila di hitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi,kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional.Kehamilan dari 3 trimester,dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimeseter kedua 15 minggu (minggu ke 13 hingga ke-27)dan trime ster ketiga
13
minggu
(minggu
ke-28
hingga
ke-
40)(Prawirohardjo,2009) b.
Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode di mana terjadi persalinan normal. Kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih 42 minggu lengkap disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu (Wiknjosastro, 2007).
c.
Kehamilan normal adalah masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai sembilan bulan (Saifuddin, 2006)
21
d.
Kehamilan terjadi jika ada pertemuan dan persenyawaan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoa) (Saminem, 2008).
2. Etiologi
Untuk setiap kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dan nidasi hasil konsepsi. Tiap spermatozoa terdiri dari tiga bagian yaitu : kaput/kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nucleus, ekor, dan bagian yang silindrik menghubungkan kepala dengan ekor, dan getaran ekor spermatozoa dapat bergerak cepat (Wikjosastro,2007). 3. Fisiologi
a)
Konsepsi Konsepsi adalah pertemuan antara ovum matang dengan sperma sehat yang memungkinkan terjadinya kehamilan. Konsepsi ini terjadi jika terpenuhi beberapa kriteria, yaitu sebagai berikut : 1)
Senggama
harus
terjadi
pada
bagian
siklus
reproduksi wanita yang tepat. 2)
Ovarium wanita harus melepaskan ovum yang sehat pada saat ovulasi.
3)
Pria harus mengeluarkan sperma yang cukup normal dan sehat selama ejakulasi.
4)
Tidak ada barier atau hambatan yang mencegah sperma mencapai, melakukan penetrasi, dan sampai akhirnya membuahi ovum. (Wikjosastro, 2002). Agar
terjadi
kehamilan
sebaiiknya
senggama
dilakukan sebelum tepat dihari wanita ovulasi karna sperma dapat hidup 3 hari didalam vagina, sedangkan ovum hanya bertahan 12-24 jam setelah dikeluarkan dari ovarium
22
(ovulasi). Kapan wanita mengalami ovulasi dapat dikenali melalui bentuk cairan vagina yang keluar. Jika terlihat bening, banyak, licin, maka kemungkinan besar wanita dalam keadaan subur, cairan vagina secara bertahap akan mengental dan berwarna putih keruh setelah melewati masa ovulasi. Ovulasi juga dapat diprediksi melalui perhitungan siklus meanstruasi. Wanita mengalami ovulasi pada saat hari
ke-12
sampai
hari
ke-14
siklus
meanstruasi(Sulistyawati, 2009). b)
Implantasi (Nidasi) Nidasi adalah masuknya atau tertahannya hasil konsepsi kedalam endometrium, blastula diselubungi oleh suatu
simpai,
disebut
trofoblast
,
yang
mampu
menghancurkan atau mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium berada pada fase sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung nutrisi untuk buah kehamilan(Sulistyawati, 2009)
Gambar 2.1 Proses Terjadinya Ovulasi- Nidasi
Bila nidasi telah terjadi, di mulailah diferensiasi selsel blastula.Sel-sel lebih kecil yang terletak dekat ruang exocoelema
membentuk
entoderm
dan
yolk
sac,terbentuklah suatu lempeng embrional diantara amnion dan Yolk Sac(Wikjosastro, 2002).
23
Sel-sel trofoblast mesodermal yang tumbuh disekitar mudigah akan melapisi bagian dalam trofoblast, sehingga terbentuklah sekat korionik yang kelak menjadi korion. Selsel trofoblast tumbuh menjadi 2 lapisan, yaitu sititrofoblast (sebrelah
dalam)
dan
sinsiotrofoblast
(sebelah
luar)(Sulistyawati, 2009). Vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuhy bercabang-cabang dan disebut sebagai korion frondosum, sedangkan yang berhubungan dengan desidua
kapsularis
(korion
leave)
kurang
mendapat
makanan sehingga akhirnya menghilang. Dalam peringkat nidasi tofoblast dihasilkan hormon
human chorionic
gonadotropin (HCG)(Sulistyawati, 2009).
2.1 Tabel Pembentukan Organ Janin Umur Kehamilan 8 minggu
12 minggu
16 minggu
20 minggu
24 minggu
Panjang Fetus 2,5 cm
Ciri-ciri
Hidung, kuping, jari-jemari mulai dibentuk. Kepala menekuk ke dada. 9 cm Daun telinga lebih jelas, kelopak mata masih melekat, leher mulai terbentuk, alat kandungan luar terbentuk namun belum berdiferensiasi. 16-18 cm Genitalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit tipis dan warna merah. 25 cm
Kulit lebih tebal, rambut mulai tumbuh di kepala dan rambut halus (lanugo) tumbuh di kulit. 30-32 cm Kedua kelopak mata terpisah, tumbuh alis dan bulu mata serta kulit keriput. Kepala besar. Bila lahir, dapat bernapas tapi hanya beberapa jam saja.
24
Umur Kehamilan 28 minggu
Panjang Fetus 35 cm
Ciri-ciri
Kulit warna merah ditutupi verniks kaseosa. Bila lahir, dapat bernapas, menangis pelan dan lemah.
32 minggu
40-43 cm Kulit merah dan keriput. Bila lahir, kelihatan seperti orang tua dan kecil. 36 minggu 46 cm Muka berseri tidak keriput. Bayi premature. 40 minggu 50-55 cm Bayi cukup bulan. Kulit licin, verniks kaseosa banyak, rambut kepala tumbuh baik. organorgan baik. Sumber:(Wiknjosastro, 2007) c)
Pembagian Usia Kehamilan Menurut Wiknjosastro (2007), usia kehammilan dapat di golongkan menjadi menjadi: (1)
Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode di mana terjadi persalinan normal.
(2)
Kehamilan prematur yaitu kehamilan antara 28 dan 36 minggu.
(3)
Kehamilan posterm atau kehamilan lewat waktu yaitu kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih 42 minggu lengkap.
1)
Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dapat dibagi 3 bagian yaitu:
(a)
Kehamilan trimester pertama (antara 0 sampai 12 minggu).
(b)
Kehamilan trimester kedua (antara 12 sampai 28 minggu).
(c)
Kehamilan trimester terakhir (antara 28 sampai 40 minggu). Janin yang dilahirkan dalam trimester terakhir telah viabel (dapat hidup)
(Wiknjosastro, 2007) Tabel 2.2 Perkembangan Bentuk Janin Gambar
Keterangan
25
Gambar
JANIN PADA BULAN KE-3
Keterangan Pada akhir bulan ketiga, panjang tubuh janin mencapai kira-kira 3 inci (7,62 cm) dan berat badan kira-kira 1ons. Lengan, hasta dan jari jarinya, serta kedua kaki dan jemarinya sudah ada, sedangkan kuku mulai terbentuk. Demikian pula bagian luar telinga sudah ada pada fase ini. Pangkal gigi pun mulai terbentuk pada tulang rahang yang kecil, dan organ-organ sex yang bagian dalam sudah mulai tumbuh.
Pada fase ini, detak jantung janin sudah dapat terdengar dengan menggunakan alat khusus (dopller). Kepala yang bersambung dengan bagian tubuh lainnya menjadi bertambah besar pada bulan keempat, dan panjang janin akan segera bertambah. Pada akhir bulan keempat, panjang tubuh janin akan mencapai kira-kira 7 inci 917,78 cm) dan berat badannya mencapai 4 ons. Ia sudah memiliki rambut, alis dan bulu mata, JANIN PADA BULAN KE-4 serta mulai mengisap ibu jari tangannya. Sepanjang bulan kelima, berat badan janin berkisar pada 1/2 hingga 1 pon (0,24 hingga 0,45 kg) dan panjang tubuhnya antara 10 hingga 12 inci (25,4 hingga 30,5 cm). Ototototnya sudah mulai berfungsi, sehingga ia senantiasa bergerak. Biasanya pada bulan kelima ini gerakan janin jelas dapat dirasakan oleh ibunya. JANIN PADA BULAN KE-5
Panjang tubuh janin berkisar antara 11 hingga 14 inci (27 hingga 35,5 cm) dan berat badannya antara 1,5 hingga 2 pon (0,67 hingga 0,9). Kulitnya mengerut dan berwarna kemerahan, serta dilapisi sejenis pelindung yang disebut Vernix Caseosa. JANIN PADA BULAN KE-6
26
Gambar
Keterangan Selama bulan ini janian terus tumbuh dan bergerak.Apabila pada bulan ini janin lahir maka masih dapat hidup, akaN tetapi harus dibantu dengan alat-alat pembantu dan dampak lain dari kelairan janin pada bulan ini adalah keadaanya masih lemah dan bayi BBLR (Berat badan bayi lahir rendah), sehingga harus di hangatkan kedalam incubator agar suhu badan bayi bias JANIN PADA BULAN KE-7 mencapai suhu yang normal.
Pada bulan ini janian sudah menjadi lebih panjang dan lebih gemuk keadaannya. Panjang tubuhnya mencapai 18 inci (45,7 sampai 5 pon atau 2,27 kg). Apabila janin lahir pada fase ini, peluang untuk hidup lebih besar, karena pertumbuhanya relative sempurna. JANIN PADA BULAN KE-8
Sepanjang bulan ini janin akan terus tumbuh dan pada akhir bulan ini berat badan janin umumnya berkisar antara 7 hingga 7,5 pon (3,18 hingga 3,40 kg) dan panjang tubuhnya sekitar 20 inci 50 cm. Kulitnya masih dilapisi cairan pelindung (liquor Amnion). Posisi janin berubah sebagai persiapan untuk lahir dan mulai turun kebawah dengan kepala berada JANIN PADA BULAN KE-9 pada bagian bawah dan janin sudah siap untuk dilahirkan. Sumber: (Sulistyawati, 2009) 4. Penatalaksanaan Pelayanan Antenatal
Setiap wanita hamil menghadapi risiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya.Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal : a.
Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu).
b.
Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28).
27
c.
Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36)
(Saifuddin, 2006).
5. Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk “ 10T” :
a.
Timbang berat badan dan ukur tinggi badan. Timbang berat badan selalu dilakukan di setiap waktu ANC, cara dalam menimbang berat badannya (dalam kg) adalah tanpa sepatu dan memakai pakaian yang seringan-ringannya. Berat badan kurang dari 45 kg pada trimester
ketiga
menyatakan
ibu
kurus
memiliki
kemungkinan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Kenaikan berat badan normal pada waktu hamil 0,5 kg per minggu mulai trimester kedua(DepKes RI, 2009). Mengukur tinggi badan dapat dilakukan pada awal ANC saja, cara mengukur tinggi badan (dalam meter) adalah dengan posisi tegak berdiri tanpa menggunakan sepatu dan dilakukan pengukuran. Tinggi badan kurang dari 1,5 meter dapat menjadi alasan untuk direncanakannya proses persalinan dengan cara operasi. Sehingga ibu hamil bersama suaminya dapat menyiapkan biaya operasi sejak dini, serta menumbuhkan kesiapan psikis untuk operasi (DepKes RI, 2009). b.
Ukur tekanan darah. Pengukuran tekanan darah/tensi dilakukan secara rutin setiap ANC, diharapkan tenakan darah selama kehamilan tetap dalam keadaan normal (120/80 mmHg).Hal yang harus diwaspadai adalah apabila selama kehamilan terjadi peningkatan tekanan darah (hipertensi) yang tidak terkontrol,
karena
preeklamsia
atau
dikhawatirkan eklamsia
dapat
(keracunan
terjadinya
dalam
masa
28
kehamilan) dan dapat menyebabkan ancaman kematian bagi ibu dan janin/bayinya.Hal yang juga harus menjadi perhatian
adalah
tekanan
darah
rendah
(hipotensi),
seringkali disertai dengan keluhan pusing dan kurang istirahat (DepKes RI, 2009). c.
Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas). Pengukuran status gizi dengan lingkar lengan atas dimaksudkan untuk mengetahui apakah ibu hamil menderita kekurangan energi kronis (KEK) atau tidak. Status gizi ibu sebelum
dan
selama
hamil
dapat
mempengaruhi
pertumbuhan janin yang sedang dikandung. Bila gtatus gizi ibu normal pada masa sebelum dan selama hamil kemungkinan besar akan melahirkan bayi yang sehat, cukup bulan dengan berat badan normal. Dengan kata lain kualitas bayi yang dilahirkan sangat tergantung pada keadaan gizi ibu sebelum dan selama hamil (DepKes RI, 2009). d.
Ukur tinggi fundus uteri. Secara melaksanakan menentukan
sederhana, ANC usia
pada
bidan seorang
kehamilan
atau ibu
dilakukan
dokter hamil
saat untuk
pemeriksaan
abdominal/perut secara seksama. Pemeriksaan dilakukan dengan cara melakukan palpasi (sentuhan tangan secara langsung di perut ibu hamil) dan dilakukan pengukuran secara langsung untuk memperkirakan usia kehamilan, serta bila umur kehamilan bertambah (DepKes RI, 2009). Pemeriksaan ini dilakukan pula untuk menentukan posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.Pemantauan ini bertujuan untuk melihat indikator kesejahteraan ibu dan janin selama masa kehamilan(DepKes RI, 2009).
29
e.
Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ). Palpasi abdomen untuk menentukan presentasi janin merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Denyut jantung janin menunjukkan kesehatan dan posisi janin terhadap ibu. Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) sejak kehamilan 20 minggu. Jantung janin biasanya berdenyut 120-160 kali per menit(DepKes RI, 2009).
f.
Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan. Salah satu kebijakan pemerintah yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian bayi atau neonatus yang disebabkan oleh penyakit tetanus, maka dilakukan kegiatan pemberian imunisasi TT.Manfaat dari imunisasi TT ibu hamil diantaranya: 1)
Melindungi bayi yang baru lahir dari penyakit Tetanus neonatorum. Tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus yang terjadi pada neonatus (bayi berusia kurang 1 bulan) yang disebabkan oleh Clostridium tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang sistim saraf pusat.
2)
Melindungi ibu terhadap kemungkinan tetanus apabila terluka. Kedua manfaat tersebut adalah cara untuk mencapai
salah satu tujuan dari program imunisasi secara nasional yaitu eliminasi tetanus maternal (pada ibu hamil) dan tetanus
neonatorum
(bayi
berusia
kurang
dari
1
bulan).Pemberian imunisasi TT untuk ibu hamil diberikan 2 kali,
dengan
dosis
0,5
cc
di
injeksikan
intramuskuler/subkutan (dalam otot atau dibawah kulit). Imunisasi TT sebaiknya diberikan sebelum kehamilan 8
30
bulan untuk mendapatkan imunisasi TT lengkap. TT1 dapat diberikan sejak di ketahui postif hamil dimana biasanya di berikan pada kunjungan pertama ibu hamil ke sarana kesehatan. Jarak pemberian (interval) imunisasi TT1 dengan TT2 adalah minimal 4 minggu (DepKes RI, 2009). g.
Pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan. Wanita hamil cenderung terkena anemia (kadar Hb darah rendah) pada 3 bulan terakhir masa kehamilannya, karena pada masa itu janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama sesudah lahir. Anemia pada kehamilan dapat disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan zat besi untuk pertumbuhan janin, kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu hamil, pola makan ibu terganggu akibat mual
selama
kehamilan,
dan
adanya
kecenderungan
rendahnya cadangan zat besi (Fe) pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasi (DepKes RI, 2009). Kekurangan zat besi dapat mengakibatkan hambatan pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak, kematian janin, abortus, cacat bawaan, BBLR (Berat Badan Lahir Rendah), anemia pada bayi yang dilahirkan, lahir prematur, pendarahan, rentan infeksi. Defisiensi besi bukan satu-satunya penyebab anemia, tetapi apabila prevalensi anemia tinggi, defisiensi besi biasanya dianggap sebagai penyebab yang paling dominan. Pertimbangan itu membuat suplementasi tablet besi folat selama ini dianggap sebagai salah satu cara yang sangat bermanfaat dalam mengatasi masalah anemia. Anemia dapat diatasi dengan meminum tablet besi atau Tablet Tambah Darah (TTD). Kepada ibu hamil umumnya diberikan sebanyak satu tablet setiap hari
31
berturut-turut selama 90 hari selama masa kehamilan. TTD mengandung 200 mg ferrosulfat , setara dengan 60 miligram besi elemental dan 0.25 mg asam folat (DepKes RI, 2009). h.
Tes laboratorium (rutin dan khusus). Pemeriksaan sangat bermanfaat bukan hanya untuk ibu, namun juga untuk kesejahteraan janin. Untuk ibu, misalnya, tes laboratorium berguna untuk mendeteksi dini jika ada komplikasi kehamilan, sehingga dapat segera mengobatinyamempertahankan
dan
meningkatkan
kesehatan selama kehamilan ; mempersiapkan mental dan fisik dalam menghadapi persalinan ; mengetahui berbagai masalah yang berkaitan dengan kehamilannya, juga bila kehamilannya dikategorikan dalam risiko tinggi, sehingga dapat segera ditentukan pertolongan persalinan yang aman kelak. Adapun tes laboratorium pada ibu hamil berupa tes urin lengkap, pemeriksaan darah, TORCH dan hepatitis, serta amniosentesis.(DepKes RI, 2009). i.
Tatalaksana kasus. Perubahan Paradigma menunggu terjadinya dan menangani
kasus
komplikasi
menjadi
pencegahan
terjadinya komplikasi dan dapat membawa perbaikan kesehatan bagi kaum ibu di Indonesia. Penyesuaian ini sangat penting dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir karena sebagian besar persalinan di Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dimana tingkat keterampilan dan pengetahuan petugas kesehatan difasilitas pelayanan tersebut masih belum memadai. Deteksi dini dan pencegahan komplikasi dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir, jika semua tenaga penolong persalinan dilatih agar mampu untuk mencegah atau deteksi dini
32
komplikasi yang mungkin terjadi, merupakan asuhan persalinan secara tepat guna dan waktu, baik sebelum atau saat masalah terjadi dan segera melakukan rujukan saat kondisi masih optimal, maka para ibu akan terhindar dari ancaman kesakitan dan kematian (DepKes RI, 2009). j.
Temu wicara (konseling), termasuk perencanaa persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.Memberikan konsultasi atau melakukan kerjasama penanganantindakan yang harus dilakukan oleh bidan atau dokter dalam temu wicara, antara lain : 1)
Merujuk ke dokter untuk konsultasi, menolong ibu menentukan pilihan yang tepat.
2)
Melampirkan kartu kesehatan ibu beserta surat rujukan.
3)
Meminta ibu untuk kembali setelah konsultasi dan membawa surat hasil rujukan.
4)
Meneruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi selama kehamilan.
5)
Memberikan
asuhan
Antenatal
(selama
masa
kehamilan). 6)
Perencanaan dini jika tidak aman melahirkan di rumah.
7)
Menyepakati di antara pengambil keputusan dalam keluarga tentang rencana proses kelahiran.
8)
Persiapan dan biaya persalinan
(DepKes RI, 2009). 6. Cara Menentukan Taksiran Persalinan
Menentukan tanggal perkiraan partus, dengan rumus Naegele , yaitu hari + 7, bulan – 3, tahun + 1. Jika HPHT lupa,
menggunakan patokan gerakan janin primigravida dirasakan ibu
33
pada kehamilan 18 minggu, multigravida pada kehamilan 16 minggu. Dapat pula sebagai pegangan dipakai perasaan nausea yang biasanya hilang pada kehamilan 12-14 minggu (Risanto dan Ova Emilia, 2008) Palpasi abdomen : Gambar 2.2 Cara Leopold I :
Untuk menentukan tinggi fundus uteri, menentukan
usia
kehamilan,
menentukan bagian janin yang ada pada fundus uteri.
Gambar 2.3 Cara Leopold II :
Untuk menetukan bagian yang ada di samping uterus, menetukan letak.
Gambar 2.4 Cara Leopold III :
Menentukan bagian janin yang berada di uterus bagian bawah
34
Gambar 2.5 cara Leopold IV :
Menetukan
seberapa
jauh
bagian
terendah bagian janin masuk ke dalam panggul (Cunningham, (Cunningham, 2006)
7. Cara menghitung berat badan janin dalam kandungan :
Menghitung perkiraan berat badan janin (PBBJ) menurut cara Jonson : Bila bagian terendah janin masuk pintu atas panggul : PBBJ = ( TFU – TFU – 11 11 ) x 155 Bila bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul : PBBJ = (TFU-12) x 155 (Risanto dan Ova Emilia, 2008). 8. Cara menentukan umur kehamilan :
a)
Dihitung dari tanggal haid terakhir.
b)
Ditambahkan 4,5 bulan dari waktu ibu merasa janin hidup “ feeling life” (quickening). (quickening).
c)
Menurut Spieggelberg : Spieggelberg : dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari simfisis, maka diperoleh Tabel sebagai berikut :
Tabel 2.3 Mengukur Tinggi Fundus Uteri Umur Kehamilan TFU 22-28 minggu 24-25 cm diatas simfisis 28 minggu 26,7 cm diatas simfisis 30 minggu 29,5-30 cm diatas simfisis 32 minggu 29,5-30 cm diatas simfisis 34 minggu 31 cm diatas simfisis 36 minggu 32 cm diatas simfisis 38 minggu 33 cm diatas simfisis 40 minggu 37,7 cm diatas simfisis Sumber : Wiknjosastro, 2007
35
1)
Tinggi fundus dalam cm atau menggunakan jari – jari tangan sesuai dengan usia kehamilan (dengan cara Leopold). Gambar 2.6 Perkiraan Tinggi Normal Fundus Selama Kehamilan
Sumber :(Sulistiyawati, 2009) Tabel 2.4 Mengukur Tinggi Fundus Uteri Dengan Cara Leopold Usia Kehamilan Tinggi Fundus Uteri 12 mgg 3 jari diatas simphisis 16 mgg ½ pusat ke simphisis 20 mgg 3 jari dibawah pusat 24 mgg Sepusat 28 mgg 3 jari diatas pusat 32 mgg Setengah pusat ke px 36 mgg 3 jari dibawah px 40 mgg Setengah pusat ke px Sumber :(Wiknjosastro,2005)
2)
Tinggi fundus dalam cm atau menggunakan jari – jari tangan sesuai dengan usia kehamilan (dengan cara Mc. Donald ) : Posisi uterus diketengahkan, letakkan ujung meteran pada simfisis, kemudian diukur sampai fundus uteri maka akan terlihat hasil dalam cm. Menurut standar kebidanan 2006, TFU dengan cm dihitung mulai umur kehamilan 24 minggu.
36
Gambar 2.7 : Posisi tangan untuk pengukuran tinggi fundus uteri menggunakan pita pengukur (Risanto dan Ova Emilia, 2008) Tabel 2.5 Tinggi Fundus Uteri Sesuai Umur Kehamilan UK TFU Keterangan 8 mgg Blm teraba Sebesar telur bebek 12 mgg Di atas simfisis Sebesar telur angsa
16 mgg
½ pusat – simfisis
Sebesar kepala bayi
20 mgg
--
32 mgg
Di pinggir bawah pusat 24 minggu tepat di atas pinggir pusat 3 jr ats pusat / 1/3 pusat – Px ½ pusat – Px
36 mgg
1 jr di bwh Px
40 mgg
3 jr bwh Px
24 mgg 28 mgg
---Kepala masih berada diatas pintu panggul. Fundus uteri turun kembali, karena kepala janin masuk ke rongga panggul.
Sumber :(Risanto dan Ova Emilia, 2008) 9. Cara menghitung denyut jantung janin :
1)
Auskultasi : Dengan stetoskop Laennec bunyi jantung janin baru dapat didengar pada kehamilan 18-20 minggu. Dengan dopler dapat terdengar sejak usia kehamilan 12 minggu (Saminem, 2008). DJJ = 1 menit penuh
37
2)
Pemeriksaan hemoglobin : Pemeriksaan Hb dilakukan 2 kali selama kehamilan, pada trimester pertama dan pada kehamilan 30 minggu, karena pada usia 30 minggu terjadi puncak hemodilusi. Ibu dikatakan anemia ringan Hb < 11 gr%, dan anemia berat < 8 gr%. Dilakukan juga pemeriksaan golongan darah, protein dan kadar glukosa pada urine. Untuk saat ini anemia dalam kehamilan di Indonesia ditetapkan dengan kadar Hb < 11 gr% pada trimester I dan III atau Hb < 10,5 gr% pada trimester. Anjuran program nasional Indonesia adalah pemberian 60 mg/hari elemental besi dan 50 g asam folat untuk profilaksis anemia. Program Depkes memberikan 90 tablet besi selama 3 bulan (IBI, 2006).
10. Perubahan Fisiologis Dalam Kehamilan
Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna pada payudara (mamma). Dalam hal ini hormon somatomammotropin, estrogen,
dan
progesteron
mempunyai
peranan
penting.
Perubahan yang terdapat pada wanita hamil ialah antara lain sebagai berikut : a.
Perubahan pada organ reproduksi 1) Vagina Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga warna selaput lendir membiru (tanda chadwick), kekenyalan/elastisitas vagina bertambah artinya daya renggang
bertambah
sebagai
persiapan
persalinan(Wiknjosastro, 2007). 2) Ovarium Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung
korpus
luteum
gravidarum
akan
meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta
38
yang sempurna pada umum 16 minggu (Wiknjosastro, 2007). 3) Uterus Selama kehamilan berat uterus naik dari 60 gr menjadi 1000 gr pada usia kehamilan aterm. Ukurannya menjadi
panjang
30cmx23cmx20cm.
Seluruh
komponen jaringan yang ada dalam uterus berperan dalam pertumbuhan kehamilan. Uterus menjadi tebal, disebut decidua oleh karena pertambahan besar dan jumlah sel baru. Pada awal kehamilan uterus menjadi tebal, tetapi pada akhir kehamilan uterus melar dan menipis, dimana saat kehamilan matang lapisan uterus hanya setebal 0,5-1 cm. Bentuk uterus berubah dari seperti buah pir menjadi bulat pada 12 minggu I kehamilan(Wiknjosastro, 2007). 4) Vulva dan perineum Selama masa kehamilan terjadi peningkatan vaskularisasi yang menyebabkan pembesaran struktur eksterna vulva dan terjadi hiperemia serta perlunakan jaringan ikat di kulit dan otot-otot perinerum serta vulva. Terjadi hipertropi badan – badan perineum dan deposisi lemak. Pada nulipara kedua labia mayora saling mendekat dan menutupi introitus vagina, pada wanita yang pernah melahirkan atau terjadi cedera vagina
kedua
labia
memisah
dan
menganga
(Wiknjosastro, 2007). 5) Serviks Selama kehamilan terjadi pelebaran serviks. Pasokan darah ke serviks meningkat akibat dari pengaruh estrogen yang menyebabkan warna ungu
39
pucat yang disebut tanda chadwic (Wiknjosastro, 2007). Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Serviks uteri mengandung lebih banyak jaringan ikat yang banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak yang disebut tanda goodell (Wiknjosastro, 2007). b.
Perubahan pada sistem endokrin Kelenjar tiroid dapat membesar sedikit sebagai kompensasi konsentrasi yodium yang rendah, kelenjar hipofise dapat membesar tetapi tidak berperan dalam kehamilan dan kelenjar adrenal tidak berpengaruh.Adapun hormon yang dapat dijumpai dalam kehamilan sebagai berikut : 1) Plasenta Adalah kelenjar hormon aktif yang khusus untuk kehamilan. Hormon yang dihasilkannya adalah human chorionic gonadotrophin (HCG), estrogen, progesterone dan human placental lactogen (HPL). Semua hormone ini sangat berguna dalam mendukung kehidupan janin dan ibu selama masa kehamilan. 2) HCG Hormon ini diproduksi oleh sel tropoblast yang berkembang pada saat mulai menempelnya sel telur yang telah dibuahi. Hormon ini akan dilepaskan ke darah ibu dan akan menstimulus pertumbuhan korpus luteum pada trimester I kehamilan. Corpus luteum ini akan memproduksi hormone estrogen dan progesterone
40
yang merupakan hormone yang sangat pentung untuk mempertahankan kehamilan. 3) Estrogen Produksi estrogen pada usia kehamilan sampai dengan 12 minggu diproduksi dalam jumlah besar oleh korpus
luteum
dan
sesudahnya
diproduksi
oleh
plasenta. Fungsinya adalah menstimulus pertumbuhan di dalam uterus. Duktus-duktus dalam mamae. Puting susu ibu dan mempengaruhi vagina. Estrogen juga berperan meretensi atau menahan cairan dan elektrolit dalam jaringan tubuh wanita hamil, menekan ovulasi dan menghambat
proses
laktasi
pada
masa
kehamilan(Wiknjosastro, 2007). 4) Progesterone. Berfungsi membuat uterus menjadi tebal sehingga bisa digunakan untuk penempelan hasil konsepsi, mematangkan funsi mamae untuk siap memproduksi ASI. c.
Perubahan pada sistem lain 1) Perubahan pada system kardiovaskuler Selama kehamilan diafragma terdorong keatas secara progresif, jantung terdesak keatas. Akibatnya apex jantung akan sedikit ke lateral bila dibandingkan dengan posisi wanita normal. 2) Sistem pernafasan Seorang wanita hamil tidak jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu keatas oleh karena usususus tertekan oleh uterus yang membesar kearah
41
diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak (Wiknjosastro, 2007). 3) Sistem pencernaan Semakin
bertambahnya
umur
kehamilan
lambung dan usus terdesak oleh uterus yang membesar. Tonus otot-otot saluran pencernaan melemah dan makanan akan lebih lama berada dalam saluran pencernaan. Reabsorbsi makanan sempurna tetapi akan menimbulkan obstipasi (Risanto dan Ova Emilia, 2008) 4) Sistem muskuloskeletal Lordosis yang progresif merupakan komplikasi posisi kedepan akibat uterus yang membesar, lordosis menggeser
pusat
daya
berat
kebelakang
kearah
tungkaiyang pada gilirannya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah pinggang terutama pada akhir kehamilan. 5) Sistem urinaria Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kebawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan lagi (Hanifa Wiknjosastro, 2007). 6) Sistem integumen Hiperpigmentasi pada kulit dipengarihi oleh Melanophore
stimulating
hormone
(MSH)
yang
meningkat. Hormone ini dikeluarkan oleh lobus anterior hipofifis, deposit pigmen pada dahi, pipi dan
42
hidung dikenal sebagai kloasma gravidarum, areola mammae pun menjadi lebih hitam. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan (striae livide) (Wiknjosastro, 2007). d.
Pertambahan berat badan selama hamil : Pertambahan berat total selama kehamilan pada primigravida sehat yang makan tanpa batasan adalah sekitar 12,5 kg.
Menurut Cunningham (2005), dengan distribusi pertambahan berat badan sebagai berikut : Payudara
: 0,5 kg
Fat/lemak
: 3,5 kg
Plasenta
: 0,6 kg
Fetus
: 3,4 kg
Cairan ketuban (amniotic fluid)
: 0,6 kg)
Pembesaran uterus
: 0,9 kg
Penambahan darah
: 1,5 kg
Cairan ekstraseluler
: 1,5 kg
Total
: 12,5 kg
(Cunningham, 2005) Kenaikan berat badan wanita hamil rata-rata antara 6,5 kg sampai 16 kg. Bila berat badan naik lebih dari semestinya anjurkan untuk mengurangi makanan yang mengandung terlebih-lebih
karbohidrat. sayur
(Wiknjosastro, 2005)
Lemak
mayur
jangan dan
dikurangi,
buah-buahan
43
11. Perubahan Fisiologis Untuk Tiap Trimester Kehamilan :
Menurut Wiknjosastro (2007), perubahan fisiologi tiap trimester kehamilan yaitu: a. Trimester Pertama
1) Nyeri dan pembesaran payudara 2)
Kelelahan
3)
Sering kencing
4)
Mual Muntah
5)
Pertumbuhan janin diatas simpisis pubis bisa dirasakan mulai kehamilan 12 minggu.
6)
Mengalami kenaikan BB 1-2 kg selama trimester 1.
(Wiknjosastro, 2005) b. Trimester Kedua
1)
Uterus terus membesar.
2)
Setelah 16 minggu uterus biasanya berada pada pertengahan antara simpisis dan pusat.
3)
BB meningkat 4-5 kg.
4)
Umur kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri berada didekat pusat.
5)
Payudara mulai mengeluarkan kolostrum.
6)
Gerakan bayi dirasakan.
7) Nampak perubahan kulit, cloasma, linia dan striae gravidarum. (Wiknjosastro, 2005) c. Trimester Ketiga
a)
Umur kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat.
b)
Umur kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri terletak diantara setengah jarak pusat dan prosesus xifoideus.
c)
Payudara penuh dan nyeri tekan.
44
d)
Sering kencing.
e)
Umur kehamilan 38 minggu, bagian terendah janin turun ke rongga panggul.
f)
Sakit
pinggang
dan
sering
kencing
makin
meningkat. g)
Terjadi peningkatan kontraksi Braxton hicks.
(Wiknjosastro, 2007) 12. Perubahan Psikologis Dalam Kehamilan
Menurut Wiknjosastro (2007),perubahan psikis meliputi perasaan takut yang ditimbulkan karena kehamilan menyebabkan perubahan besar pada badan ibu yang dianggap sesuatu yang baru yaitu : a. Pada trimester 1
1) Penerimaan keluarga khususnya pasutri terhadap kehamilannya. 2) Perubahan sehari-hari. 3) Mencari tanda kehamilan. 4) Merasa tidak sehat dan membenci kehamilannya. 5) Merasakan kekecewaan, pendakan, kecemasan dan kesedihan. 6) Hasrat hubungan seks berbeda. 7) Khawatir kehilangan bentuk tubuh. 8) Ketidakstabilan mirip sindrom pra-haid: mudah marah, ayunan suasana hati, irasionalitas, cengeng. 9) Perasaan was-was, takut, gembira. 2) (Wiknjosastro 2007) b. Pada Trimester 2
1)
Ibu merasa sehat.
2)
Perut belum terlalu besar sehingga belum dirasa beban.
3)
Sudah menerma kehamilannya.
45
4)
Mulai merasa gerak bayi.
5)
Merasakan kehadiran bayi sebagai seorang di luar dirinya.
6)
Merasa terlepas dari masa cemas dan tidak nyaman.
7)
Libido meningkat.
(Wiknjosastro 2007) c. Pada Trimester 3
1)
Gerakan bayi dan membesarnya perut.
2)
Kadang merasa lahir bayinya lahir sewaktu-waktu.
3)
Meningkatnya kewaspadaan timbulnya tanda dan gejala persalinan.
4)
Rasa tidak nyaman.
5)
Kehilangan perhatian yang didapatkan selama hamil.
6)
Semakin ingin menyudahi masa kehamilan
7)
Tidak sabaran dan resah.
8)
Bermimpi dan berkhayal tentang bayinya
13. Perawatan Wanita Hamil.
Menurut Wiknjosastro (2007), adapun perawatan wanita pada kehamilan yaitu: a. Gizi Pada Ibu Hamil 1)
Kebutuhan gizi ibu hamil
2) Nasi, ikan tempe sayur, buah gula dan susu a) Trimester I (minggu 1-13) Kebutuhan gizi masih tetap seperti biasa. b) Trimester II (minggu 14-28) Ibu memerlukan tambahan kalori 285 kal, protein lebih tinggi dari biasa yaitu 1,5 gr/kg BB. c) Trimester III (minggu 28-lahir) Kalori sama dengan trimester II tapi protein naik menjadi 2 gr/kg BB.
46
(Saminem, 2008) b. Insomnia (susah tidur) Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti
kekhawatiran,
kecemasan
terlalu
gembira
menyambut suatu acara keesokan hari. Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin, terutama jika janin
tersebut
aktif.
Penanganan
insomnia
melalui
pengaturan waktu bisa efektif bisa tidak. Bagi kebanyakan wanita setidaknya terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan : 1)
Mandi air hangat.
2)
Minum air hangat (susu, teh tanpa kafein dicampur susu) sebelum tidur.
3)
Lakukan aktivitas yang tidak menimbulkan stimulus sebelum tidur.
4)
Ambil posisi relaksasi.
5)
Gunakan teknik relaksasi progresif.
(Varney, 2005) c. Senam Hamil Senam hamil melancarka sirkulasi darah nafsu makan bertambah, pencernaan menjadi lebih baik dan tidur lebih nyenyak. Bidan hendaknya menyarankan agar ibu hamil melakukan masing-masing gerakan sebanyak dua
kali
pada
dengankecepatan
awal dan
latihan
frekuensi
dan
dilanjutkan
menurut
kemampu
dankehendak mereka sendiri minimal lima kali gerakan (Sulistiawaty, 2009).
47
Imunisasi Tetanus 0,5 ccPada Ibu Hamil
Memberikan imunisasi TT 0,5 cc, jika sebelumnya telah mendapatkan.Dengan jadwal sebagai berikut : Tabel 2.8 Bagan pemberian Suntikan Tetanus Toxoid Antigen Interval Lama % (selang waktu minimal) Perlindungan Perlindungan TT1 Pada kunjungan antenatal pertama TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun 80 TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95 TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99 TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun 99 seumur hidup Keterangan : Artinya apabila dalam waktu 3 tahun WUS tersebut melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari TN (Tetanus Neonatorum). Sumber: (Salmah, 2006). 2.1.3
INTRANATAL CARE 1. Pengertian
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah pelayanan persalinan yang aman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten (Depkes, 2009). Adapun pengertian persalinan antara lain: a.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan
melalui
jalan
lahir
atau
melalui
jalan
laindengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara prograesif
dan
diakhiri
dengan
kelahiran
plasenta
(Sulistyawati, 2010) b.
Partus adalah suatu poses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo, 2006)
48
c.
Persalinan immaturus kurang dari 28 minggu, lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram.
d.
Persalinan prematurus adalah lahinya bayi yang dapat hidup namun belum cukup bulan.berat janin antara 10002500 gram atau usia kehamilan antara 28-36 minggu.
e.
Partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan. (Wiknjosastro, 2007).
f.
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu (JNPKKR, 2008).
2. Etiologi
Sampai sekarang sebab-sebab mulai timbulnya persalinan tidak diketahui dengan jelas, banyak teori yang dikemukakan, namun
masing-masing
teori
ini
mempunyai
kelemahan-
kelemahan. Menurut
(Wiknjosastro,
2007)
beberapa
teori
mengemukakan etiologi dari persalinan adalah : a.
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron
b.
Pengaruh prostaglandin
c.
Struktur uterus
d.
Sirkulasi uterus
e.
Pengaruh saraf dan nutrisi
3. Fisiologis persalinan
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang
komplek.
biofisika
telah
Perubahan-perubahan banyak
dalam
mengungkapkan
biokimia
dan
mulai
dari
berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat
49
menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion serviksale dari fleksus frankenhauser di
belakang
serviks
menyebabkan
uterus
berkontraksi(Wiknjosastro, 2007). 4. Tujuan
a.
Memahami langkah-langkah pengambilan keputusan klinik
b.
Menjelaskan asuhan sayang ibu pada bayi
c.
Menjelaskan prinsip dan praktik pencegahan infeksi
d.
Menjelaskan manfaat dan cara pencatatan medik asuhan persalinan
e.
Menjelaskan hal-hal yang penting dalam melakukan rujukan
(JNPK-KN, 2008) 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
Ada tiga faktor yang menentukan prognosis persalinan, yaitu jalan lahir ( passage), janin ( passanger ), dan kekuatan ( power). Namun, bisa ditambahkan pula faktor keempat, yaitu plasenta, bila letaknya di depan (plasenta previa). Bidang Hodge Bidang-bidang ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan. a.
Bidang Hodgel
:
Bidang yang dibentuk pada lingkaran
pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium b.
Bidang Hodgell
:
Bidang ini sejajar Hodge I, terletak
setinggi tepi bawah simfisis.
50
c.
Bidang Hodge III :
Bidang ini sejajar Hodge I dan III,
terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.. d.
Bidang Hodge IV :
Sejajar Hodge I, II dan III, terletak
setinggi
artikulasio
sakrokoksigea
(Wiknjosastro, 2007). 6. Tahap-Tahap Persalinan
Berlangsungnya persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu: Kala I
a. Kala I ini adalah kala pembukaan dimulai dengan pembukaan serviks
sampai
membukanya
terjadi
pembukaan
serviks
10
disebabkan
cm. oleh
Proses his
pesalinan/kontraksi. Tanda dan gejala kala I : 1) His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit. 2) Penipisan dan pembukaan serviks. 3) Keluar
cairan
dari
vagina
dalam
bentuk
lendir
bercampur darah.
b. Kala I dibagi dalam 2 fase: 1)
Fase laten
Dimulai
sejak
awal
kontraksi
yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap,pembukaan serviks kurang dari 4 cm, biasanya berlangsung hingga 8 jam. Prosedur dan diagnostik :
51
Menurut Saifuddin(2003), untuk menentukan apakah persalinan sudah pada waktunyam tindakan yang harus dilakukan adalah: a)
Tanyakan riwayat persalinan Permulaan
timbulnya
kontraksi
pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, cairan
ketuban,
riwayat
kehamilan,
riwayat
medik, riwayat sosial; terakhir kali makan dan minum; masalah yang pernah ada. b)
Pemeriksaan Umum Tanda vital, BB, TB, Oedema; kondisi puting susu; kandung kemih.
c)
Pemeriksaan Abdomen Bekas luka operasi; tinggi fundus uteri; kontraksi; penurunan kepala; letak janin; besar janin; denyut jantung janin.
d)
Pemeriksaan vagina Pembukaan dan penipisan serviks; selaput ketuban penurunan dan molase; anggota tubuh janin yang sudah teraba.
e)
Pemeriksaan Penunjang Urine: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain; darah: Hb, BT/CT, dan lain-lain.
f)
Perubahan psikososial Perubahan
perilaku;
tingkat
energi;
kebutuhan dan dukungan. 2)
Fase aktif.
Menurut JNPK-KR (2008), Prekuensi dan lamanya
kontraksi
uterus
umumnya
meningkat
(kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih), serviks membuka dari 4 cm ke 10 cm, biasanya
52
kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap (10 cm) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan : a)
Penggunaan Partograf.
Partograf
adalah
alat
bantu
yang
digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk : Mencatat hasil observasi dan kemajuan
persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. Mendeteksi
apakah
proses
persalinan
berjalan secara normal. Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap
kemungkinan
terjadinya
partus
lama. b) Kesejahteraan janin
Denyut jantung janin (setiap ½ jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap pemeriksaan dalam). Kemajuan persalinan
Frekuensi
dan
lamanya
kontraksi
uterus (setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4 jam). Kesejahteraan ibu
Nadi (setiap ½ jam), tekanan darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), produksi urin, aseton dan protein (setiap 2 sampai 4 jam), makan dan minum. c)
Pencatatan Temuan Pada Partograf.
53
Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat persalinan.
Waktu
kedatangan (tertulis sebagai: “jam” pada partograf) dan perhatikan
kemungkinan ibu
datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu terjadinya pecah ketuban Kesehatan dan kenyamanan janin
Kolom, lajur dan skala angka pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung
janin
(DJJ),
air
ketuban
dan
penyusupan (kepala janin). Denyut jantung jani
Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak pada bagian mi menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kin menunjukkan
DJJ.
Catatlah
DJJ
dengan
memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan
angka
yang
menunjukkan
DJJ.
Kemudian, hubungkan titik satu menuju titik yang lainnya dengan garis tidak terputus (JNPK-KR, 2008). Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal angka 180 dan 100. Namun, penolong harus sudah waspada bila DJJ dibawah 120 atau di atas 160. Catat tindakan-tindakan yang dilakukan padaruang yang tersedia di salah sam dan kedua sisi partograf (JNPK-KR, 2008).
54
Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dalam, dan nilai wama air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ. Gunakan lambang-lambang berikut ini: U
: Ketuban utuh (belum pecah)
J
: Ketuban sudah pecah dan air ketuban jemih
M : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium D
: Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
K
: Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering) Mekonium dalam cairan ketuban tidak
selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ secara seksam untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan(JNPK-KR, 2008). Jika
ada
tanda-tanda
gawat
janin
(denyut jantung <100 atau>180 kali per menit),
ibu
segera
dirujuk
ke
fasilitas
kesehatan yang sesuai.Namun, jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki kegawatdaruratan obstetrik dan bayi barn lahir(JNPK-KR, 2008). Molase/ Moulage (penyusupan kepala janin)
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat
55
menyesuaikan
diri
dengan
bagian
keras
panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang-tindih, menunjukkan kemungkinan
adanya
disproporsi
tulang
panggul (CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar-benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat dipisahkan. Apabila
ada
dugaan
disproporsi
tulang
panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi
janin
dan
kemajuan
persalinan.
Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan tanda-tanda disproporsi
kepala
panggul
ke
fasilitas
kesehatan yang memadai(JNPK-KR, 2008). Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilailah penyusupan kepala janin. Catat temuan di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut ini: 0
: Tulang-tulang kepala
janin
terpisah,
sutura dengan mudah dapat dipalpasi 1
: Tulang-tulang kepala j anin hanya saling bersentuhan
2
: Tulang-tulang
kepala
tumpang-tindih, tetapi
janin
saling
dapat
dipisahkan 3
:
Tulang-tulang kepala janin tumpang-
tindih dan tidak dapat dipisahkan (JNPK-KR, 2008). d) Kemajuan persalinan
56
Kolom dan lajur kedua pada partograf digunakan untuk pencatatan kemajuan persalinan. Angka 0-10 yang tertera di tepi kolom paling kin adalah besarnya dilatasi serviks. Masing-masing angka mempunyai lajur dan kotak tersendiri. Setiap
angka/kotak
menunjukkan
besarnya
pembukaan serviks. Kotak yang sama dengan kotak
yang
lain
pada
lajur
di
atasnya
menunjukkan penambahan dilatasi sebesar 1 cm. Skala angka 1-5 juga menunjukkan seberapa jauh penurunan janin. Masing-masing kotak bagian ini menyatakan waktu 30 menit (JNPK-KR, 2008).
Pembukaan serviks Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan Fisik dalam bab ini, nilai dan catatlah pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catatlah pada partograf hasil temuan dan setiap pemeriksaan. Tanda “X” harus ditulis di garis
waktu
yang
sesuai
dengan
lajur
besarnya pembukaan serviks. Beri tanda untuk
temuan-temuan
dari
pemeriksaan
dalam yang dilakukan pertama kali selama fase aktif persalinan di garis waspada. Hubungkan
tanda
“X”
dan
setiap
pemeriksaan
dengan
garis
utuh
(tidak
terputus) (JNPK-KR, 2008).
Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin
57
Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering jika ada tanda-tanda penyulit, nilai dan catatlah penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.(JNPK-KR, 2008). Pada persalinan normal, kemajuan serviks umumnya diikuti dengan turunnya bagian
terbawah
Namun,
atau
kadangkala
presentasi turunnya
janin. bagian
terbawah/presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan serviks sebesar 7 cm.(JNPK-KR, 2008). Kata-kata “Turunnya kepala” dan garis tidak terputus dan 0-5, tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda ““ pada garis waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika kepala bisa dipalpasi 4/5, tuliskan tanda ““ di nomor 4. Hubungkan
tanda
“ “
dan
setiap
pemeriksaan dengan garis tidak terputus (JNPK-KR, 2008).
Garis waspada dan garis bertindak Garis
waspada
dimulai
pada
pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik
di
mana
pcmbukaan
lengkap
diharapkan terjadi jika laju pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika
pembukaan
serviks
mengarah
ke
sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dan 1 cm per jam) maka harus
58
dipertimbangkan adanya penyulit (misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll). Pertimbangkan intervensi
yang
pula
adanya
tindakan
diperlukan,
misalnya
persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang mampu
menangani
penyulit
dan
kegawatdaruratan obstetri. Garis bertindak tertera
sejajar
dengan
garis
waspada,
dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak maka tindakan untuk
menyeiesaikan
persalinan
harus
dilakukan. Ibu haruss tiba di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui.(JNPKKR, 2008).
e)
4. Jam dan waktu
Waktu mulainya fase aktif persalinan
Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16. Setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan (JNPK-KR, 2008). 3)
Waktu aktual saat pemeniksaan dilakukan
Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif, tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu tiga puluh menit pada lajur kotak di atasnya atau lajur kontraksi di bawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catatkan pembukaan
59
serviks di garis waspada. Kemudian, catatkan waktu aktual pemeriksaan mi di kotak waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika pemeriksaan dalam menunjukkan ibu mengalami pembukaan 6 cm pada pukul 15.00, tuliskan tanda “X” di garis waspada yang sesuai dengan angka 6 yang tertera di sisi luar kolom paling kiri dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu di bawahnya (kotak ketiga darikiri) (JNPK-KR, 2008). a)
Kontraksi Uterus Di bawah lajur waktu partograf terdapat lima kotak dengan tulisan “kontraksi per 10 menit” di sebelah luar kolom paling kin. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam sepuluh menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik.(JNPK-KR, 2008). Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan mengisi angka pada kotak yang sesuai (Gambar 7.32). Sebagai contoh, jika ibu mengalami 3 kontraksi dalam waktu satu kali 10 menit, isi 3 kotak.(JNPK-KR, 2008).
b)
Obat-obatan dan cairan yang diberikan Di bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus
tertera
lajur
kotak
untuk
mencatat
oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV. Oksitosin
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per
60
volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit. Obat-obatan lain dan cairan IV
Catat
semua
pemberian
obat-
obatan tambahan atau cairan IV dalam kotak
yang
sesuai
dengan
kolom
waktunya (JNPK-KR, 2008) Kesehatan dan kenyamanan ibu
Bagian terakhir pada lembar depan partograf ini berkaitan dengan kesehatan dan kenyamanan ibu (JNPK-KR, 2008). Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan adanya aseton atau protein dalam urin (JNPK-KR 2008). Kala II (Kala Pengeluaran)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi (JNPKKR 2008). Wanita merasa hendak buang air besar karena tekanan pada rektum. Perineum menonjol dan menjadi besar karena anus membuka. Labia menjadi membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva pada waktu his (JNPK-KR 2008). Pada primigravida kala II berlangsung 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam. Tanda dan gejala kala II : a)
Ibu
merasakan
ingin
meneran
terjadinya kontraksi. b)
Perineum terlihat menonjol.
bersamaan
dengan
61
c)
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
d)
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
e)
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Kala III (Kala uri)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan
lahirnya
plasenta
dan
selaput
ketuban
(Wiknjosastro, 2007). Dimulai segera setelah bayi lahir sampai dengan lahirnya placenta ( 30 menit). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dan fundus
uteri
sepusat.
Beberapa
menit
kemudian
uterus
berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan plasenta keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (dorsokranial) (Wiknjosastro, 2007 Menurut Wiknjosastro, (2007), penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Tanda-tanda pelepasan plasenta : a)
Perubahan bentuk dan tinggi fundus
b)
Tali pusat memanjang
c)
Semburan darah tiba-tiba
Manejemen aktif kala III :
Tujuannya adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III dan
mengurangi
kehilangan
darah
dibandingkan
dengan
penatalaksanaan fisiologis, serta mencegah terjadinya retensio plasenta (JNPK-KR, 2008). Tiga langkah manajemen aktif kala III :
62
Berikan oksitosin 10 unit IM dalam waktu dua menit
setelah bayi lahir, dan setelah dipastikan kehamilan tunggal. Lakukan peregangan tali pusat terkendali. Segera lakukan massage pada fundus uteri setelah plasenta
lahir.
Gambar 2.9 Fundus uteri sebelum plasenta lahir
Sumber : (JNP-KR, 2008) Manajemen kala III terdiri dari beberapa macam: 1. Perasat Kutzner: tali pusat ditegangkan, tekan di atas simfisis. Bila tali pusat tidak masuk, artinya plasenta telah lepas. Bila masuk, berarti belum lepas. 2. Perasat Strassman: tali pusat ditegangkan, fiindus uteri diketok. Bila terasa getaran pada tali pusat, plasenta belum lepas. Bila tidak, berarti plasenta telah lepas. 3. Perasat Klein: ibu disuruh mengejan supaya tali pusat turun. Bila setelah mengejan tali pusat masuk lagi, berarti plasenta belum lepas. Namun, bila tidak, plasenta sudah lepas.
63
Manajemen Aktif Kala III: merupakan manajemen kala III yang dianjurkan saat ini. Tujuan manajemen aktif kala III adalah menghasilkan kontraksi uterus yanglebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis (JNP-KR, 2008). Kala IV (2 jam post partum)
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah post partum. Kekuatan his dapat dirasakan ibu saat menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofise posterior (Manuaba,2003). Tanda dan gejala kala IV : bayi dan plasenta telah lahir, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat. Gambar 2.10 Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri
(JNPK-KR 2008, hal 107)
Selama 2 jam pertama pascapersalinan :
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala IV. Jika ada temuan yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.
64
a.
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan 1) Power : His dan tenaga mengejan. 2) Passage : Ukuran panggul dan otot-otot persalinan. 3) Passenger : Terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban. 4) Personality (kepribadian) : yang diperhatikan kesiapan ibu
dalam
menghadapi
persalinan
dan
sanggup
berpartisipasi selama proses persalinan. 5) Provider (penolong) : dokter atau bidan yang merupakan tenaga terlatih dalam bidang kesehatan (Wiknjosastro, 2007). b.
Mekanisme persalinan 1)
Pengertian Denominator atau petunjuk adalah kedudukan dari salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir. Hipomoklion adalah titik putar atau pusat pemutaran.
2)
Mekanisme persalinan letak belakang kepala a) Engagement (fiksasi) = masuk Ialah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter Biparietal) melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada umur kehamilan kira – kira 36 minggu, sedangkan pada multigravida pada kira – kira 38 minggu, kadang – kadang baru pada permulaan partus (Wiknjosastro, 2007). Engagement lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila engagement sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga posisinya seolah – olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu engagement sering juga
65
disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP, maka kepala dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis melintang sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong(Wiknjosastro, 2007). Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura sagitalis akan tetap berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser ke depan atau ke belakang disebut Asynclitismus (Wiknjosastro, 2007). Menurut Cunningham (2005), Asynclitismus dapat dibagi 2 jenis : (1) Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila
sutura
sagitalis
bergeser
mendekati
promontorium. (2) Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis mendekati symphisis. Gambar 2.11 penurunan kepala bayi
(Cuningham 2005)
a. Descensus = penurunan Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor – faktor yng mempengaruhi descensus : tekanan air
ketuban,
dorongan
langsung
fundus uteri pada bokong janin,
66
kontraksi otot – otot abdomen, ekstensi badan janin. b. Fleksi Ialah
menekannya
kepala
di
mana dagu mendekati sternum sehingga
lingkaran
menjadi mengecil
kepala
suboksipito
bregmatikus (9,5 cm). Fleksi terjadi
pada
waktu
kepala
terdorong His ke bawah kemudian menemui jalan lahir.Pada
waktu
kepala
tertahan
jalan
lahir,
sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala bergerak menekan ke bawah. c. Putaran Paksi Dalam (internal rotation) Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun kecil berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang mempengaruhi : perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang melengkung, kepala yang bulat dan lonjong. d. Defleksi Ialah
mekanisme
lahirnya
kepala
lewat
perineum.
Faktor
yang
menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah depan lebih pendek dari pada yang belakang. Pada waktu defleksi, maka kepala akan
berputar
ke
atas
dengan
suboksiput sebagai titik putar (hypomochlion) di bawah symphisis sehingga berturut – turut lahir ubun – ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu.
67
e.
Putaran paksi luar (external rotation)
Ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan sumbu badan(arahnya sesuai dengan punggung bayi).
f.
Expulsi :
Lahirnya seluruh badan bayi.
(Cunningham, 2005) 7. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala persalinan yaitu : Kala I
1)
His sudah teratur dan frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
2)
Penipisan dan pembukaan serviks
3)
Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
Kala II
1)
Ibu ingin meneran/mengejan
2)
Perineum menonjol
3)
Vulva dan anus membuka
4)
Meningkatnya pengeluaran lender
5)
Kepala telah turun pada dasar panggul
(Cunningham, 2005)
68
Kala III
1)
Tali pusat memanjang, terasa adanya pelepasan plasenta
2)
Semburan darah tiba-tiba
Kala IV
Tingginya fundus uteri sepusat atau 1 jari dibawah pusat (JNPK-KR, 2008) 8. Prosedur Diagnostik
Menurut Saifuddin (2003), untuk menentukan persalinan sudah pada waktunya adalah : 1)
Tanyakan a) Permulaan timbulnya kontraksi b) Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban c) Riwayat kehamilan d) Riwayat medik e) Riwayat sosial f) Terakhir kali makan dan minum g) Masalah yang pernah ada (JNPK-KR, 2008)
2)
Pemeriksaan Umum a) Tanda vital, BB, TB. Oedema b) Kondisi puting susu c) Kandung kemih (JNPK-KR, 2008)
3)
Pemeriksaan Abdomen a) Bekas luka operasi b) Tinggi Fundus Uteri c) Kontraksi d) Penurunan Kepala e) Letak janin f) Besar janin
69
g) Denyut jantung janin 4)
Pemeriksaan vagina : a) Pembukaan dan penipisan serviks b) Selaput ketuban penurunan dan molase c) Anggota tubuh janin yang sudah teraba (JNPK-KR, 2008)
5)
Pemeriksaan Penunjang : a) Urine
: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan
lain-lain b) Darah
: Hb, BT/CT, dan lain-lain.
(Saifuddin, 2003) 9. Asuhan dalam persalinan
Menurut JNPK-KR (2008), tujuan Asuhan Persalinan yitu; mengupayakan
kelangsungan
hidup
dan
mencapai
derajat
kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal. Kala I
1) Memberikan dorongan emosional Anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama proses persalinan. 2) Membantu pengaturan posisi Anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi. Ibu boleh berdiri, berjalan jalan, duduk, jongkok, berbaring miring, merangkak dapat membantu
turunnya
kepala
bayi
dan
sering
juga
mempersingkat waktu persalinan (JNPK-KR, 2008) 3) Memberikan cairan/nutrisi, Makanan ringan dan cairan yang cukup selama persalinan memberikan lebih anyak energi dan mencegah
dehidrasi.
Apabila
dehidrasi
terjadi
dapat
70
memperlambat atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif (JNPK-KR, 2008) 4) Keleluasaan ke kamar mandi secara teratur Ibu harus berkemih paling sedikit setiap 2 jam atau lebih sering jika ibu ingin berkemih. Jika kandung kemih penuh dapat mengakibatkan : a)
Memperlambat penurunan bagian terendah janin dan mungkin menyebabkan partus macet
b)
Menyebabkan ibu merasa tidak nyaman
c)
Meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri
d)
Mengganggu penatalaksanaan distosia bahu
e)
Meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan (JNPK-KR, 2008)
5) Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi sangat penting dalam penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir.Upaya dan keterampilan menjelaskan prosedur pencegahan infeksi yang baik melindungi penolong persalinan terhadap resiko infeksi. 6) Pantau kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan sesuai partograf ( JNPK-KR, 2008) Tabel 2.10Enam Puluh Delapan Langkah Pertolongan Persalinan Normal A. Mengenali Gejala Dan Tanda Kala II
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina c. Perineum tampak menonjol
71
d. Vulva dan sfingter ani membuka B. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia → tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. a. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi. b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set. C. Pakai celemek plastik.
3. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bers ih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 4. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam. 5. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT dan steril
(pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)). D. Memastikan Pembukaan Lengkap Dan Keadaan Janin Baik
6. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT a. Jika
introitus
vagina,
perineum
atau
anus
terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.
72
b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. c. Ganti
sarung
tangan
jika
terkontaminasi
(dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% → langkah #9).
7. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
Bila
selaput
ketuban
belum
pecah
dan
pembukaan sudha lengkap, maka lakukan amniotomi. 8. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit.
Cuci
kedua
tangan
setelah
sarung
tangan
dilepaskan. 9. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit). E. Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
10. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dna sesuai dengan keinginannya. a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada. b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran
mereka
untuk mendukung dan memberi
semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
73
11. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). 12. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran: a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai. c. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama). d. Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. e. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu. f.
Berikan cukup asupan cairan peroral (minum).
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir
setelah
120
menit
(2
jam)
meneran
(primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
13. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. F. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
14. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah mem buka vulva dengan diameter 5-6 cm.
74
15. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 16. Buka
tutup
partus
set
dan
perhatikan
kembali
kelengkapan alat dan bahan. 17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. G. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi Lahirnya Kepala
18. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal. 19. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. a. Jika tali pusat, melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. b.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut.
20. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahirnya Bahu
21. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk
75
melahirkan bahu belakang.
Lahirnya Badan dan Tungkai
22. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 23. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). H. Penanganan Bayi Baru Lahir
24. Lakukan penilaian (selintas) : a. Apakah bayi cukup bulan? b. Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan? c. Apakah bayi bergerak dengan aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megapmegap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir). 25. Keringkan tubuh bayi Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. 26. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal). 27. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
76
28. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian
distal
lateral
(lakukan
aspirasi
sebelum
menyuntikkan oksitosin). 29. Setelah 2 menit sejak bayi ( cukup bulan ) lahir, pegang tali pusat pada satu tangan pada sekitar 5cm dari pusar bayi, kemudian jari telunjuk dan jari tengah tangan lain menjepit tali pusat dan geser hingga 3cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat pada titik tersebut kmudian tahan klem ini pada posisinya, gunakan jari telunjuk dan tengah tangan lain untuk mendorong tali pusat ke arah ibu ( sekitar 5cm ) dan klem tali pusat pada sekitar 2cm dari klem pertama. 30. Pemotongan dan pengikatan tali pusat a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi
perut
bayi),
dan
lakukan
pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut. b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. 31. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 1. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
77
2. Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kuliat di dada ibu paling sedikit 1 jam 3. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu untuk pertama kali akan berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara 4. Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
Kala III I. Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala III
32. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 33. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 34. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. 1. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. Mengeluarkan plasenta
35. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
78
ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). a. Ibu boleh meneran tetapi tali pusat hanya di tegangkan ( jangan di tarik secara kuat terutama jika uterus tak berkontraksi ) sesuai dengan sumbu jalan lahir ( ke ar ah bawah sejajar lantai atas ) b. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirlah plasenta. c. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat : 1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM. 2) Lakukan katerisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. 3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. 4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya. 5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
36. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. d) Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput ketuban kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. Rangsangan taktil (masase) uterus
79
37. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. J. Menilai Perdarahan
38. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus. 39. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 40. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan. K. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 42. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan rendam sarung tangan dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
Evaluasi
43. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong 44. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi 45. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
80
46. Memriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik 47. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/ menit). a. Jika bayi sulit bernafas, merintih, atau retraksi, di resusitasi dan segera merujuk ke ruah sakit. b. Jika bayi nafas terlalu cepat atau sesak nafas. Segera rujuk ke RS Rujukan. c. Jika kaki tiba-tiba dingin, pastika ruangan hangat. Lakukan kembali kontak kulit ibu-bayi dan hangatkan ibu-bayi dalam satu selimut. Kebersihan dan Keamanan
48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi 49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.. 50. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah di ranjang atau sekitar ibu berbaring. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 51. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya 52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 53. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 54. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
81
55. Pakai sarung tangan bersih atau DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi 56. Dalam satu jam pertama, beri salep / tetes mata profilaksis infeksi, vitamin K1 1mg IM di paha kiri bagian bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernafasan bayi ( normal 40-60 kali/menit ) dan temperatur tubuh ( normal 36,5-37,5°C) setiap 15 menit 57. Setelah 1 jam pemberian vit K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan bawah lateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat disusukan. 58. Lepaskan sarung tanmgan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit. 59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering. Dokumentasi
60. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV persalinan. Sumber :(JNPK-KR 2012) Kala IV
1) Bersihkan ibu sampai ibu merasa nyaman 2) Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi 3) Berikan bayinya pada ibu untuk disusui 4) Periksa kontraksi uterus dan tanda vital ibu setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua 5) Ajarkan ibu dan keluarganya tentang a) Bagaimana memeriksa fundus uteri dan menimbulkan kontraksi b) Tanda bahaya bagi ibu dan bayi.
82
6)
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pertama
(JNPK-KR, 2008)
2.1.4
Bayi Baru Lahir 1) Pengertian
Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran walaupun sebagian besar proses persalinan terfokus pada ibu tetapi karena proses tersebut merupakan proses pengeluaran hasil kehamilan (bayi) maka penatalaksanaan suatu persalinan baru dikatakan berhasil apabila selama ibu dan bayi yang dilahirkannya juga dalam kondisi yang optimal (Priwihardjo, 2006). Neonatal adalah masa bayi selama 28 hari pertama setelah bayi lahir (usia 0-28 hari) (Pusdiknakes WHO JHPIEGO, 2003). 2) Fisiologi
Saat bayi dilahirkan dan sirkulasi fetoplasenta berhenti berfungsi, bayi mengalami perubahan fisiologis yang besar sekali dan sangat cepat.Segera setelah pola pernafasan bergeser dari satu inspirasi episodic dangkal menjadi pola inhalasi lebih dalam dan teratur (Cunninghum, 2005). Neonatus mulai bernapas dan menangis segera setelah lahir yang menunjukkan terbentuknya mekanisme pada thoraks sewaktu melalui jalan lahir. Penurunan kadar oksigen dan kenaikan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis (stimulasi kimiawi) dan rangsangan dingin di daerah muka dapat merangsang permulaan gerakan pernafasan (stimulasi sensorik) (Cunningham, 2005). Dengan terpotongnya tali pusat bayi maka sirkulasi plasenta terhenti.Aliran darah ke atrium kanan menurun sehingga tekanan jantung menurun, tekanan darah di aorta hilang sehingga tekanan jantung kiri meningkat.Paru-paru mengalami retensi dan
83
aliran darah ke paru-paru meningkat yang menyebabkan tekanan ventrikel kiri meningkat.Hal tersebut mengakibatkan duktus botali tidak berfungsi dan foramen ovale menutup (Saifudin, 2003). Dalam 24 jam pertama neonatus akan mengeluarkan tinja yang
berwarna
hijau
kehitam-hitaman.
Ini
dinamakan
mekonium.Frekuensi pengeluaran tinja pada neonatus dipengaruhi oleh pemberian makanan atau minuman.Enzim pada saluran pencernaan biasanya sudah ada pada neonatus kecuali enzim amilase (Cunningham, 2005). Enzim hepar pada neonatus belum aktif betul misalnya enzim G6PD yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis (Cunningham, 2005). Neonatus memiliki luas permukaan tubuh yang luas sehingga metabolisme perkilogram berat badannya besar.Pada jam jam pertama, energi didapatkan dari pembakaran karbohidrat dan pada
hari
kedua
energi
berasal
dari
pembakaran
lemak
(Cunningham, 2005). Apabila neonatus mengalami hipotermia, tubuhnya akan mengadakan penyesuaian suhu terutama dengan cara pembakaran cadangan lemak coklat yang memberikan energi lebih banyak dari pada lemak biasa (Cunningham, 2005). Hormon yang didapatkan dari ibu masih berfungsi, hal ini terlihat dari adanya pembesaran kelenjar mammae, kadang-kadang adanya pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai darah haid (JNPK-KR, 2008). Setiap bayi dengan gangguan pernafasan spontan sebaiknya ditempatkan dalam posisi terlentang dengan leher sedikit ekstensi, tindakan ini membantu meminimalkan penyempitan trakea dan memaksimalkan aliran udara apabila oksiput bayi sangat bengkak, letakkan gulungan kain 1-2 cm dibawah bahu bayi untuk
84
mempertahankan jalan nafas agar sedikit hiperektensi (JNPK-KR, 2008). 3) Penilaian Klinik
Tujuannya
adalah
mengetahui
derajat
vitalitas
dan
mengukur reaksi bayi terhadap tindakan resusitasi. Derajat vitalitas bayi adalah kemampuan sejumlah fungsi tubuh yang bersifat esensial dan kompleks untuk berlangsungnya kelangsungan hidup bayi seperti pernapasan, denyut jantung, sirkulasi dan refleksrefleks primitif seperti menghisap dan mencari puting susu (Sulistyawati, 2010). 4) Penanganan bayi baru lahir
Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir, ialah: a) Membersihkan jalan napas b) Memotong dan merawat tali pusat c) Mempertahankan suhu tubuh bayi d) Identifikasi e) Pencegahan infeksi Pembersihan jalan napas, perawatan tali pusat, perawatan mata dan identifikasi adalah rutin segera dilakukan, kecuali bayi dalam keadaan kritis dan dokter memberikan instruksi khusus (Sulistyawati, 2010). 5) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada bayi baru lahir
Penilaian bayi baru lahir dilakukan dengan sistem nilai APGAR/Apgar Score yaitu: Tabel 2.11Penilaian APGAR Score No
1
Aspek yang Dinilai A ppearance
0 Biru/pucat
2
Pulse rate
Tidak ada
3
Grimace
Tidak ada
Nilai 1 Badan merah, ekstremitas biru Tidak teratur <100x/mnt Menyeringai
2 Seluruh badan dan ekstremitas merah Teratur >100x/mnt Menangis kuat
85
4 5
Lemas Tidak bernapas Sumber :(Manuaba, 2003) 6) Menilai refleks pada bayi a)
Activity R espiration
Fleksi sedikit Lemah
Aktivitas kuat Teratur
Refleks babinski: menggores permukaan plantar kaki dengan benda runcing, (+) bila ibu jari akan terangkat, jari lainnya meregang.
b)
Refleks rooting: menyentuhkan sesuatu ke sudut mulut. (+) bila bayi menengok ke arah rangsangan dan berusaha memasukkannya ke dalam mulut.
c)
Refleks sucking: (+) bila bayi menghisap kuat.
d)
Refleks swallowing : (+) bila bayi menelan dengan kuat.
e)
Refleks moro: mengejutkan bayi, (+) bila kaget disertai lengan direntangkan dalam posisi abduksi ekstensi dan tangan disertai gerakan lengan adduksi dan fleksi.
f)
Refleks tonic neck: menengokkan kepala bayi ke kiri/ke kanan, (+) bila kepala ditengokkan ke kanan, (+) bila kepala ditengokkan ke kanan, anggota gerak bagian kanan akan melakukan ekstensi dan anggota gerak lainnya melakukan fleksi.
g)
Refleks plantar graps: meletakkan sesuatu pada telapak kaki bayi, (+) bila terjadi fleksi pada jari – jari kaki.
h)
Refleks palmar graps: meletakkan sesuatu pada telapak tangan bayi, (+) bila terjadi fleksi pada jari – jari tangan.
i)
Refleks Galants: memberikan stimulus dengan benda tumpul pada paravertebra (kurang lebih 2 cm di samping tulang belakang). Stimulus diulangi 3 kali tiap sisi dengan kepala posisi fleksi. Reaksi lengkung vertebra berubah pada sisi yang sama. (Uliyah, 2006)
Tabel 2.12 Pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir :
86
a. Tanda-tanda vital
1. Laju napas normal 40-60 x/menit. 2. Laju jantung normal 120-160 x/menit. 3. Suhu normal 36,5-37,5 oC. b. Ukuran keseluruhan (antropometri)
1. Berat badan normal adalah 2500-3500 gram, apabila berat badan kurang dari 2500 gram disebut bayi prematur dan apabila berat badan lahir lebih dari 3500 maka bayi disebut makrosomia. 2. Panjang badan normal adalah 45-50 cm. 3. Lingkar kepala normal adalah 33-35 cm. 4. Lingkar dada normal adalah 30-33 cm, apabila diameter kepala lebih besar 3 cm dari lingkar dada maka bayi mengalami hidocephalus dan apabila diameter kepala lebih kecil 3 cm dari lingkar dada maka bayi mengalami microsephalus.
c. Kepala
1. Deteksi apakah ada caput suksedenum (cairan efusion terletak di atas periosteum dan terdiri dari cairan edema, melewati
batas
sutura,
tidak
tampak
jelas),
atau
sefalohematoma (cairan yang berupa darah terletak di bawah periousteum dan tidak melewati sutura, tampak jelas dan lembek jika diraba). 2. Sutura tulang tengkorak harus diperiksa untuk melihat apakah sutura melebar atau tumpang tindih. Fontanella yang terbuka penuh menunjukkan adanya kenaikan tekanan intrakranial (TIK) yang bisa disebabkan oleh perdarahan intrakranial, edema otak, atau hidrosefalus.
87
3. Periksa adanya massa di garis tengah yang keluar dari tulang kepala mungkin suatu omfalokel dan perlu pemeriksaan yang lengkap. 4. Ubun – ubun yang cekung menandakan bayi dehidrasi dan terlalu cembung disertai badan demam menandakan bayi terkena infeksi. d. Mata
Adanya perdarahan subkonjungtiva, mata yang menonjol, katarak, kesimetrisan kedua mata, keluarnya sekret mata, pergerakan kelopak mata yang seimbang. e. Telinga
1. Posisi, rotasi dan letak telinga harus dicatat. Letak telinga yang lebih rendah harus cepat diperiksa dengan teliti kemungkinan adanya tanda dismorfik lainnya. 2. Pada bayi sangat prematur, datar, dan mudah terlipat ke belakang. 3. Pada bayi matur, heliks luar dari pinna akan membentuk kurvatura yang jelas. 4. Telinga harus diamati dengan teliti untuk memastikan tidak ada kelainan pada kanalis auditoris eksterna. f.
Mulut
Pemeriksaan yang harus diperiksa meliputi lengkung palatum dan bibir (labioskisis atau labiognatopalatoskisis), bentuk dan gerakan lidah, adanya massa abnormal di daerah mulut dan faring membutuhkan perhatian segera terhadap kemungkinan terjadi obstruksi jalan napas. g. Leher
Apakah ada gumpalan atau pembengkakan pada leher, deteksi adanya
kemungkinan
hematoma
duktus tiroglosus, higroma koli.
sternokleidomastoideus,
88
h. Dada
1. Bentuk, pembesaran buah dada, adanya massa pada dinding dada. 2. Pernafasan : nafas yang bunyi terjadi karena udara yang dikeluarkan bayi mengenai glotis yang tertutup sebagian dan merupakan petunjuk terjadinya proses – proses yang menyebabkan kolaps atau atelektasis. Stridor terjadi karena berbagai sebab obstruksi jalan nafas, akan tetapi pada bayi yang pernapasannya sangat lemah mungkin tidak terdengar atau sulit didiagnosis. 3. Gerakan dinding dada yang asimetris pada pernafasan terjadi pada beberapa lesi diafragma atau ruangan intra pleura unilateral. Retraksi supra sernal bisa terjadi pada distres respirasi berat. 4. Mendengarkan suara jantung bayi dengan menggunakan stetoskop, irama dan keteraturannya untuk mendeteksi kelainan bunyi jantung i.
Abdomen
a) Inspeksi apakah ada pembesaran pada perut (membuncit yang terjadi kemungkinan karena pembesaran hati, limfe, tumor, asites). Pembesaran hati tampak dari pemebesaran 1-2 cm di bawah batas kosta kanan. Sedang limpa biasanya tidak teraba. b) Hernia
diafragmatika
dapat
menyebabkan
abdomen
membentuk skapoid akibat protrusi isi abdomen ke dalam rongga toraks. Usus yang tampak di permukaan usus memberikan adanya obstruksi usus, khususnya bila terjadi emesis bilius (muntah empedu) atau aspirat lambung. c) Periksa tali pusat, jangan sampai terjadi perdarahan dari tali pusat, bernanah, ataupun berbau. Permukaan tali pusat juga perlu diperhatikan, warna kemerahan disertai suhu
89
meningkat merupakan tanda infeksi tali pusat. j.
Alat kelamin
1. Wanita : bila cukup bulan, labia mayora lebih menonjol dibandingkan labia minora dan umumnya menutupi labia minora. Tonjolan mukosa vagina umumnya tejadi karena pengaruh hormonal ibu terhadap janin. Pada bayi prematur, labia minoranya lebih menonjol dan klitoris relatif mengalami protusi ke dalam lipatan labia. Pada bayi wanita normalnya gonad berada dalam kanalis inguinalis atau lipatan labia yang tidak teraba. 2. Laki – laki : harus diperiksa apakah ada hipospadia atau epispodia.
Penis
yang
terlalu
kecil
menunjukkan
hipopituitarisme. Testis bayi laki – laki cukup umur biasanya berada dalam kantong skrotum. Penurunan skrotum yang tidak komplet dan testis pada kanalis inguinalis dapat diketahui melalui palpasi. 3. Pastikan pula, bahwa tidak ada kelainan, misalnya bayi wanita tidak mengalami maskulinisasi, atau bayi yang memiliki alat kelamin dua, jenis kelamin tidak dapat ditentukan sampai dilakukan pemeriksaan yang lebih komplit lagi. k. Punggung
Punggung harus diinspeksi dan kolumna vertebralis harus dipalpasi.
Harus
dicatat
keabnormalannya
seperti:
meningomielokel, skoliosis dan defek kulit pada linea mediana. Deteksi pula adanya spina bifida, pilonidal sinus atau dimple. l.
Ekstremitas
Inspeksi yang cermat biasanya cukup untuk memastikan apakah bentuk ekstremitas baik. Beberapa abnormalitas
90
struktur yang jelas atau pemendekkan anggota gerak dapat dievaluasi lebih lanjut dengan palpasi dan pemeriksaan radigrafi. Harus dicatat juga kontraktur sendi, asimetris, atau distorsi. Abnormalitas jari – jari (pemendekkan, lancip, sindaktili,
polidaktili),
lipatan
palmar,
hipoplasi
kuku
merupakan petunjuk penting adanya sindrom dismorfik. m. Anus
Diperhatikan apakah ada lubang pada anus atau tidak, ini bisa kita tunggu sampai bayi mengeluarkan mekonium dalam 24 jam (asuhan sayang bayi). Pastikan tidak terjadi atresia ani dan obstruksi usus. n. Kulit
1. Pada bayi prematur (usia kehamilan 23 – 28 minggu) dengan sedikit lemak subkutan, kulit bayi akan transulen dan terlihat vena – vena superfisial. Karena stratum korneum sangat tipis, kulit bayi prematur mudah terluka oleh karena tindakan atau manipulasi yang tampaknya tidak
berbahaya
sehingga
menyebabkan
kerusakan
stratum korneum dan permukaan kasar. 2. Saat usia kehamilan 35 – 36 minggu bayi dilapisi verniks. Lapisan verniks tipis muncul pada kehamilan matur dan biasanya menghilang pada postmatur. 3. Bayi postmatur memiliki kulit seperti kertas dengan kerut – kerut tajam pada badan dan ekstremitas. Pada bayi postmatur juga terdapat kuku jari atau pengelupasan kulit pada distal ekstremitas. 4. Kulit bayi juga ditumbuhi oleh lanugo, yang banyak terdapat pada punggung. 5. Perlu diinspeksi seluruh kulit untuk mencari adanya tanda lahir, ataupun bercak-bercak pada kulit seperti milia
91
(papula keputihan 1 – 2 mm, umumnya ditemukan pada wajah
bayi)
dan
bercak
mongol(suatu
daerah
hiperpigementasi yang tidak menonjol (datar)), lebih banyak terjadi di seluruh pantat atau badan; umumnya terjadi pada bayi kulit hitam. Sumber : (Depkes RI, 2009)
Table 2.13 Pelayanan Kesehatan Neonatal Saat lahir
KN1 Pada 6-48 jam 1. Pemeriksaan bayi baru lahir 2. ASI eksklusif 3. Menjaga bayi tetap hangat 4. Perawatan bayi 5. Tanda sakit dan bahaya 6. Merawat BBLR 7. Konseling
1. Manajemen asfiksia bayi 2. Inisiasi menyusui dini 3. Pemeriksaan segera saat lahir 4. Menjaga bayi tetap hangat 5. Salep mata, vitamin K1 injeksi & imunisasi Hepatitis B 6. Mengenai BBLR 7. Konseling Sumber :(Depkes RI, 2009) 7)
KN2 Hari ke 3-7 1. Pemeriksaan ulang
KN3 Hari ke 8-28 1. Pemeriksaan ulang
2. ASI ekslusif 3. Tanda sakit dan bahaya 4. Merawat BBLR 5. Konseling
2. ASI ekslusif 3. Tanda sakit dan bahaya 4. Merawat BBLR 5. Konseling
Penatalaksanaan
1)
Segera setelah bayi lahir, nilai pernafasannya. Letakkan bayi diatas perut ibu
2)
Keringkan bayi dengan kain bersih dan kering. Periksa ulang pernafasan bayi
3)
Klem tali pusat dengan 2 klem dan potong diantara kedua klem dan pertahankan kebersihannya
4)
Pastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu
92
5)
Gantilah handuk/kain yang basah
dan bungkus bayi dengan
selimut hangat 6)
Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak kaki bayi setiap 15 menit
7)
Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8)
Berikan obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% untuk mencegah penyakit karena klamidia
9)
Hindari memandikan bayi 6 jam setelah melahirkan
10) Lakukan perawatan tali pusat : a)
Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih yang longgar
b)
Cuci tali pusat dengan sabun dan air bersih lalu keringkan sampai betul-betul kering
11) Ajarkan tanda-tanda bahaya dan segera rujuk apabila ditemukan tanda bahaya: a)
Pernafasan sulit atau > 60x/mnt
b)
Hipotermi atau hipertermia
c)
Hisapan lemah dan atau muntah
d)
Tali pusat merah, bengkak, bernanah dan atau berbau busuk
e)
Tidak buang air kecil dalam 24 jam, tinja lembek, sering serta terdapat lendir dan darah dalam tinja
f)
Aktifitas lemah, lunglai, atau kejang.
12) Ajarkan pada orang tua cara merawat bayinya sehari-hari : a)
Berikan ASI sesuai kebutuhan setiap 2-3 jam mulai hari kelima
b)
Pertahankan bayi selalu dengan ibu
c)
Jaga bayi selalu dalam keadaan bersih
d)
Jaga tali pusat agar selalu bersih dan kering
e)
Jaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit
f)
Awasi masalah dan kesulitan pada bayi
(Saefuddin, 2003).
93
2.1.5
POSTNATAL CARE 1. Pengertian
Pelayanan kesehatan ibu nifas adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan (Depkes, 2009). 2. Tujuan
Untuk mendeteksi dini komplikasi pada ibu nifas, pencegahan dan penangan komplikasi dapat diberikan dengan pelayanan kesehatan yang berkompeten (Depkes, 2009). 2.1.6
Nifas 1. Pengertian
Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu.Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Wiknjosastro, 2007). Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama dan setelah kelahiran.Namun secara popular, diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya saat terjadi involusi kehamilan normal (Cunningham FG. 2006). Periode pascapartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembali
traktus
reproduksi
wanita
pada
kondisi
tidak
hamil.Periode pemulihan pascapartum berlangsung selama 6 minggu (Varney, 2007). 2. Etiologi
Lahirnya hasil konsepsi.
3. Fisiologi
Setelah plasenta dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kira-kira ±
94
2 jari di bawah pusat. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang ± 15 cm, lebar ± 12 cm, dan tebal ± 10 cm. Sedangkan pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari bagian lain. Korpus uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dibungkus serosa dan dilapisi desidua. Dinding anterior dan posterior menempel dengan tebal masing-masing 4-5 cm. Oleh karena adanya kontraksi rahim, pembuluh darah tertekan sehingga terjadi ischemia. Selama 2 hari berikut uterus tetap dalam ukuran yang sama baru 2 minggu kemudian turun ke rongga panggul dan tidak dapat diraba lagi diatas symfisis dan mencapai ukuran normal dalam waktu 4 minggu.(wiknjosastro, 2007). Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu kedua menjadi 100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja ukuran selnya yang berubah. Setelah 2 hari persalinan desidua yang tertinggal dalam uterus berdeferensiasi menjadi 2 lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik terkelupas keluar bersama lochea sementara lapisan
basalis
tetap
utuh
menjadi
sumber
pembentukan
endometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga. Segera setelah persalinan tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan. Pada akhir minggu kedua ukuran diameternya 2-4 cm(Wiknjosastro, 2007). Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombus. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurang-kurangnya
mendekati
hamil(Wiknjosastro, 2007).
ukuran
sebelum
95
Serviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur setelah kala II persalinan. Mulut serviks mengecil
perlahan-lahan.
Selama
beberapa
hari
setelah
persalinan, porsio masih dapat dimasuki 2 jari, sewaktu mulut serviks sempit, serviks kembali menebal dan salurannya akan terbentuk kembali (Wiknjosastro, 2007). Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi isthmus uteri yang hampir tidak dapat dilihat (Wiknjosastro, 2007). Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong yang berdinding lunak yang ukurannya secara perlahan-lahan mengecil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga, hymen muncul kembali sebagai potongan jaringan yang disebut sebagai carunculae mirtiformi (Wiknjosastro, 2007). Pada
dinding
kandung
kencing
terjadi
edema
dan
hyperemia, disamping itu kapasitasnya bertambah besar dan relatif tidak sensitif terhadap tekanan cairan intravesika (Wiknjosastro, 2006). 4. Tanda dan Gejala
Nifas ditandai dengan : 1)
Adanya perubahan fisik a)
Uterus (Rahim) Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu kedua menjadi 100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja ukuran selnya yang berubah (Wiknjosastro, 2007). Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombus. Setelah
96
kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurang-kurangnya mendekati ukuran sebelum hamil (Saifuddin, 2006). Proses involusi uterus disertai dengan penurunan tinggi fundus uteri (TFU). Pada hari pertama, TFU di atas simfisis pubis atau sekitar 12 cm. proses ini terus berlangsung dengan penurunan TFU 1 cm setiap harinya, sehingga pada hari ke-7 TFU berkisar 5 cm dan pada hari ke-10 TFU tidak teraba di simfisis pubis (Suherni, 2009). b)
Serviks (Leher rahim) Serviks menjadi tebal, kaku dan masih terbuka selama 3 hari. Namun ada juga yang berpendapat sampai 1 minggu. Bentuk mulut serviks yang bulat menjadi agak memanjang dan akan kembali normal dalam 3-4 bulan (Saifuddin, 2006).
c)
Vagina Vagina yang bengkak serta lipatan (rugae) yang hilang akan kembali seperti semula setelah 3-4 minggu (Saifuddin, 2006).
d)
Abdomen Perut akan menjadi lembek dan kendor. Proses involusio pada perut sebaiknya diikuti olahraga atau senam penguatan otot-otot perut. Jika ada garis-garis biru (striae) tidak akan hilang, kemudian perlahan-lahan akan berubah warna menjadi keputihan (Saifuddin, 2006).
e)
Payudara Payudara menjadi besar, keras dan menghitam di sekitar putting susu, ini menandakan dimulainya proses menyusui. Pada hari ke-2 hingga ke-3 akandiproduksi
97
kolostrum atau susu jolong yaitu ASI berwarna kuning keruh yang kaya akan antibody dan protein yang sangat bagus untuk bayi (Saifuddin, 2006). f)
Kulit Setelah melahirkan, pigmentasi akan berkurang, sehingga hiperpigmentasi pada muka, leher, payudara dan lainnya akan menghilang secara perlahan-lahan (Saifuddin, 2006).
2)
Involusio uterus dan pengeluaran lochea Dengan involusio uteri, maka lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama-sama dengan sisa cairan, campuran antara darah yang dinamakan lochea. Biasanya berwarna merah, kemudian semakin lama semakin pucat, dan berakhir dalam waktu 3-6 minggu (Saifuddin, 2006). a)
Lochea Rubra Sesuai dengan namanya yang muncul pada hari pertama post partum sampai hari ke empat. Warnanya merah yang mengandung darah dan robekan/luka pada tempat perlekatan plasenta serta serabut desidua dan korion.
b)
Lochea Serosa Berwarna kecoklatan, mengandung lebih sedikit darah, banyak serum, juga lekosit. Muncul pada hari ke lima sampai hari ke sembilan.
c)
Lochea Alba Warnanya lebih pucat, putih kekuning-kuningan dan mengandung leukosit, selaput lendir serviks serta jaringan yang mati. Timbulnya setelah hari ke sembilan.
98
3)
Laktasi atau pengeluaran ASI Selama kehamilan hormon estrogen dan progesteron menginduksi perkembangan alveolus dan duktus laktiferus didalam payudara dan juga merangsang produksi kolostrum. Namun produksi ASI akan berlangsung sesudah kelahiran bayi saat kadar hormon estrogen dan progesteron menurun. Pelepasan ASI berada dibawah kendali neuro-endokrin, rangsangan
sentuhan
payudara
(bayi
mengisap)
akan
merangsang produksi oksitosin yang menyebabkan kontraksi sel mioepitel Hisapan bayi memicu pelepasan ASI dari alveolus mammae melalui duktus ke sinus lactiverus. Cairan pertama yang diperoleh bayi sesudah ibunya melahirkan adalah kolostrum, yang mengandung campuran yang lebih kaya akan protein, mineral, dan antibody daripada ASI yang telah mature. ASI yang mature muncul kira-kira pada hari ketiga atau keempat setelah kelahiran. 1)
Perubahan sistem tubuh lain a)
Endokrin Endokrin diproduksi oleh kelenjar hypofise anterior, meningkat dan menekan produksi FSH (Folicle Stimulating Hormon) sehingga fungsi ovarium tertunda. Dengan menurunnya hormon estrogen dan progesteron, kondisi ini akan mengembalikan fungsi ovarium kepada keadaan semula.
b)
Hemokonsentrasi Volume darah yang meningkat saat hamil akan kembali normal dengan adanya mekanisme kompensasi
99
yang menimbulkan hemokonsentrasi, umumnya terjadi pada hari ke tiga dan ke lima. c)
Diastasis rekti abdominalis Yaitu pemisahan otot rektus abdominis lebih dari 2,5 cm pada tepat setinggi umbilikus sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea alba serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot abdomen dan postur yang salah.Selain itu, juga disebabkan gangguan kolagen yang lebih ke arah keturunan, sehingga ibu dan anak mengalami diastasis. Penanganan: melakukan pemeriksaan rektus untuk
mengkaji
lebar
celah
antara
otot
rektus;
memasang penyangga tubigrip (berlapis dua jika perlu), dari area xifoid sternum sampai di bawah panggul; latihan transversus dan pelvis dasar sesering mungkin, pada semua posisi, kecuali posisi telungkup-lutut; memastikan tidak melakukan latihan sit-up atau curlup;
mengatur
ulang
kegiatan
sehari – hari,
menindaklanjuti pengkajian oleh ahli fisioterapi selama diperlukan (saifudin, 2009). d)
Tanda Hofman Sakit di betis dan area popliteal pada dorsofleksi pasif kaki, menunjukkan trombosis vena dalam dari betis.Juga dikenal sebagai tanda dorsofleksi. Faktor Pembekuan biasanya meningkat selama kehamilan. Dalam hal ini, penurunan aktivitas setelah melahirkan sekunder untuk anestesi atau trauma atau pengiriman operasi dapat meningkatkan risiko pengembangan bekuan darah atau trombus. Penilaian tanda Hofman
100
menyediakan informasi tentang perkembangan trombi dan harus dievaluasi secara berkesinambungan. Untuk melakukan tanda Hofman, pasien harus di tempat tidur dengan kaki santai dan diperpanjang. Refleks dorsal kaki kuat (satu per satu) dan mengevaluasi rasa sakit pada otot betis. Hasil positif adanya tanda Hofman yaitu adanya rasa sakit yang tidak normal dan harus dilaporkan kepada penyedia perawatan kesehatan segera. Indikator lain dari trombi mungkin meliputi kehangatan, kemerahan atau nyeri di kaki dicurigai. Sedangkan hasil negatif adanya tanda Hofman yaitu tidak adanya rasa sakit bilateral adalah respon yang diinginkan. 5. Aspek Psikologis Post Partum
Dibagi dalam beberapa fase yaitu : 1)
Fase “Taking In” a)
Perhatian ibu terhadap kebutuhan dirinya, fase ini berlangsung selama 1-2 hari.
b)
Ibu memperhatikan bayinya tetapi tidak menginginkan kontak
dengan
bayinya.
Ibu
hanya
memerlukan
informasi tentang bayinya. c)
Ibu
memerlukan
makanan
yang
adekuat
serta
istirahat/tidur. 2)
Fase “Taking Hold” a)
Fase mencari pegangan, berlangsung ±10 hari.
b)
Ibu berusaha mandiri dan berinisistif.
c)
Perhatian terhadap kemampuan diri untuk mengatasi fungsi tubuhnya seperti kelancaran bab, bak, duduk, jalan dan lain sebagainya.
d)
Ibu ingin belajar tentang perawatan diri dan bayinya.
e)
Timbul rasa kurang percaya diri.
101
3)
Fase “Letting Go” a)
Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya.
b)
Ibu mandapatkan peran dan tanggung jawab baru
c)
Terjadi peningkatan kemandirian diri dalam merawat diri dan bayinya.
d)
Terjadi penyesuaian dalam hubungan keluarga dan bayinya.
Ada yang membagi aspek psikologis masa nifas adalah sbb : 1) Fase Honeymoon Yaitu fase setelah anak lahir dimana terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah dan anak pada fase ini. 1. Tidak memerlukan hal-hal yang romantis 2. Saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru. 2) Bonding and Attachment Menurut
Nelson
Attachment,
bonding
adalah
dimulainya interaksi emosi sensorik fisik antara orang tua dan bayi segera setelah lahir. Menurut Nelson Attachment adalah ikatan aktif yang terjadi antara individu. 3) Post Partum Blues Adalah dimana wanita : 1. Kadang-kadang mengalami kekecewaan yang berkaitan dan mudah tersinggung dan terluka 2. Nafsu makan dan pola tidur terganggu, biasanya terjadi di Rumah Sakit karena adanya perubahan hormon dan perlu transisi. 3. Adanya rasa ketidaknyamanan, kelelahan, kehabisan tenaga yang menyebabkan ibu tertekan 4. Dapat diatasi dengan menangis. Bila tidak teratasi dapat menyebabkan depresi.
102
5. Dapat
dicegah
dengan
memberikan
penyuluhan
sebelumnya bahwa hal tersebut di atas adalah normal (Saifudin, 2003). 6. Prosedur Diagnostik
1) Anamnesa a)
Riwayat ibu: (1) Tanggal dan tempat persalinan (2) Penolong persalinan (3) Jenis persalinan (4) Masalah selama persalinan (5) Nyeri (6) Menyusui atau tidak (7) Keluhan
b) Riwayat sosial ekonomi c)
Riwayat Bayi (1) Menyusu atau tidak (2) Keadaan tali pusat (3) BAB dan BAK (4) Tanda-tanda bahaya lainnya
2) Pemeriksaan kondisi ibu a)
Pemeriksaan umum (1) Tekanan Darah (2) Nadi (3) Suhu (4) Respirasi (5) Tanda anemia (6) Oedema dan tanda thromboflebitis (7) Refleks dan varices
b) Payudara (1) Puting susu (2) Nyeri tekan
103
(3) Abses (4) Pengeluaran ASI c)
Abdomen (uterus) (1) Tinggi Fundus Uteri (2) Kontraksi uterus (3) Kandung kemih
d) Vulva dan perineum (1) Pengeluaran (2) Penjahitan laserasi atau luka episiotomi (3) Hemoroid e)
Lokhea
f)
Pemeriksaan
Laboratorium
(Hb-
jika
ada
anemia
antepartum atau perdarahan) (JNPK-KR, 2008) 7. Asuhan masa nifas
a.
Program dan kebijakan teknis Table 2.14 Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas Kunjungan Waktu Tujuan 1 6-8 jam 1. Mencegah perdarahan masa setelah nifas karena atonia uteri. persalinan 2. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk jika perdarahan berlanjut. 3. Memberikan konseling kepada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. 4. Pemberian ASI awal. 2 6 hari 5. Melakukan hubungan antara setelah ibu dan bayi baru lahir. persalinan 6. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. 1. Memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus di
104
Kunjungan
Waktu
2.
3. 3
4
2 minggu setelah persalinan 6 minggu setelah persalinan
4.
5.
1.
2.
Tujuan bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan memperhatikan tanda-tanda penyulit. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari. Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia dan bayi alami. Memberikan konseling KB secara dini.
Sumber: (Yulifah, 2011). b.
Tujuan asuhan masa nifas : 1)
Menjaga kesehatan ibu maupun bayinya, baik fisik maupun psikologik
2)
Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3)
Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.
4)
Memberikan pelayanan keluarga berencana.
105
c.
Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu hamil : 1)
Kebersihan diri a)
Anjurkan
ibu
bagaimana
membersihkan
daerah
kelamin dengan air dan sabun di daerah vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah anus. Dibersihkan setiap kali setelah selesai buang air kecil dan buang air besar. b)
Sarankan ibu untuk mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari
c)
Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dengan
air
mengalir
sebelum
dan
sesudah
membersihkan daerah kemaluan. d)
Jika ibu mempunyai luka operasi atau laserasi, tidak diperkenankan untuk menyentuh daerah luka.
2)
Istirahat a)
Anjurkan kepada ibu untuk beristirahat dengan cukup guna mencegah kelelahan yang berlebihan. Ibu tidur pada saat bayinya juga tidur.
b)
Sarankan ia kembali ke kegiatan rumah tangga biasa secara bertahap.
3)
Latihan a)
Diskusikan pentingnya mengembalikan otot-otot perut dan panggul, kembali seperti keadaan sebelum hamil.
b)
Jelaskan bahwa latihan tertentu beberapa menit setiap hari akan sangat membantu, seperti misalnya latihan kegel.
4)
Gizi a)
Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari
106
b)
Makan dengan diet seimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup
c)
Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu minum setiap kali setelah selesai menyusui)
d)
Pil besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca persalinan
e) 5)
6)
Minum kapsul vitamin A (200.000 IU)
Perawatan payudara a)
Menjaga payudara tetap bersih
b)
Menggunakan bra yang menyokong payudara
c)
Rawat payudara bila bengkak atau lecet
Hubungan intim (suami istri) Begitu darah merah sudah tidak lagi keluar, dan ibu tidak merasa ada ketidaknyamanan, maka hubungan intim sudah dapat dimulai atau sesuai dengan kepercayaan yang dianut ibu (Saifuddin, 2006).
8. Prognosa dan Komplikasi
a. Prognosis Masa nifas normal, jika involusio uterus, pengeluaran lochea, pengeluaran ASI dan perubahan sistem tubuh, termasuk keadaan psikologis ibu normal (Saifuddin. 2006). b. Komplikasi Komplikasi pada masa nifas yang biasa terjadi ada lah : 1)
Infeksi nifas
2)
Kelainan atau gangguan pada mammae a)
Mastitis
b)
Bendungan ASI
c)
Kelainan puting susu
3)
Sub involusio
4)
Perdarahan nifas skunder
5)
Tromboflebitis
107
(Saifuddin, 2006). 2.1.7
KB (Keluarga Berencana) 1. Pengertian
Keluarga berencana adalah salah satu usaha untuk mencapai kesejahteraan dengan jalan memberikan nasehat perkawinan, pengobatan kemandulan dan penjarangan kehamilan (JNPK – KR, 2006). 2. Tujuan
Keluarga berencana adalah tindakan yang membantu individu atau pasangan suami istri untuk : a)
Mendapatkan obyek tertentu
b)
Menghindari kehamilan yang tidak diinginkan
c)
Mendapatkan kelahiran yang memang diinginkan
d)
Mengatur interval diantara kehamilan
e)
Mengontrol waktu saat kelahiran dalam hubungan dengan suami istri
f) Menentukan jumlah anak yang diinginkan Sumber : (BKKBN, 2010) 3. Macam-macam metode kontrasepsi
a.
Metode sederhana 1)
Tanpa alat Disebut juga cara KB alamiah.
2)
a)
Pantang berkala
b)
Metode kalender
c)
Metode suhu basal
d)
Metode lendir serviks
e)
Koitus interuptus
Dengan alat Secara mekanis (barier) : a)
Kondom
b)
Barier intravagina : diafragma, kap serviks, spons.
108
b.
c)
Secara kimia (Spermicid)
d)
Vaginal krem
e)
Vaginal foam
f)
Vaginal jelly
g)
Vaginal tablet busa
Metode Efektif 1)
Kontrasepsi hormonal a)
Peroral : Pil oral kombinasi, Mini Pil, Morning after Pil.
b) 2)
Injeksi : DMPA, Net-Oen, Implan.
IUD (AKDR) Kontrasepsi mantap : Vasektomi dan Tubektomi
Depo Medroksiprogesteron Asetat (Depoprovera) 1) Profil
a)
Sangat efektif
b)
Aman
c)
Dapat dipakai oleh seua perempuan dala usia reproduksi
d)
Kembalinya kesuburan lebih lambat, rata-rata 4 bulan
e)
Cocok untuk masa latasi karena tidak menekan produki ASI
2) Jenis
Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntikan yang hanya mengandung proestrin, yaitu: a.
Depo
Medroksiprogesteron
Asetat
(Depoprovera),
mengandung 150 mg DMPA, yang diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah bokong). b.
Dampak Depo Noretisteron Enantat (Depo Noristerat), yang mengandung 200 mg Noretindron Enantat, diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik intramuskular.
109
3) Cara kerja
a) Mencegah ovulasi. b) Mngentalkan
lendir
serviks
sehingga
menurunkan
kemampuan penetrasi sperma. c) Menjadikan selaput lendir rahim tipis dan artrofi. d) Menghambat transportasi gamet oleh tuba. 4) Keuntungan
a) Sangat efektif. b) Pencegahan kehamilan jangka panjang. c) Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri. d) Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung, dan gangguan pembeuan darah. e) Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI f) Sedikit efek samping g) Klien tidak perlu menyimpan obat suntik. h) Dapat digunakan oleh perempuan usia > 35 tahun sampai perimenopause. i) Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamlan ektopik. j) Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara. k) Mencegah beberapa penyebab penyakit radang panggul. l) Menurunkan krisis anemia bulan sabit ( sickle cell ) 5) Keterbatasan
a)
Sering ditemukan gangguan haid.
b) Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk suntikan). c)
Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikut.
d) Permasalahan berat badan merupakan efek samping tersering.
110
e)
Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual, hepatitis B virus, atau infeksi virus HIV.
f)
Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian.
g) Terlambatnya kembali kesuburan bukan karena terjadinya kerusakan/kelainan
pada
organ
genetalia,
melainkan
karena belum habisnya pelepasan obat suntikan dari deponya(tempat suntikan). h) Terjadi perubahan pada lipid serum pada penggunaan jangka panjang. i) Pada
penggunaan
jangka
panjang
dapat
sedikit
menurunkan kepadatan tulang (densitas). j)
Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, gangguan emosi (jarang), sakit kepala, nervositas, jerawat.
6) Yang
Dapat
Menggunakan
Kontrasepsi
Suntikan
Progestin
a) Usia reproduksi. b) Nulipara dan yang telah memiliki anak. c)
Menghendaki kontrasepsi jangka panjang dan yang memiliki efektivitas tinggi.
d) Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai. e)
Setelah melahirkan dan tidak menyusui.
f)
Setelah abortus atau keguguran.
g) Telah banyak anak, tetapi belum menghendaki tubektomi. h) Perokok. i)
Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah gangguan pembekuan darah atau anemia bulan sabit.
j)
Menggunakan obat untuk epilepsi (fenitoin dan barbiturat) atau obat tuberkulosis (rifampisin).
111
k) Tidak dapat memakai kontrasepsi yang mengandung estrogen. l)
Sering lupa menggunakan pil kontrasepsi.
m) Anemia defisiensi besi. n) Mendekati usia menopause yang tidak mau atau tidak boleh menggunakan pil kontrasepsi kombinasi. 7) Yang Tidak Boleh Menggunakan Kontrasepsi Suntikan Progestin
a)
Hamil atau dicurigai hamil (risiko cacat pada janin 7 per 100.000 kelahiran).
b) Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya. c)
Tidak dapat menerima terjadinya gangguan had, terutaa amenorea.
d) Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara. e)
Diabetes mellitus disertai komplikasi.
8) Waktu penggunaan
a)
Setiap saat selama siklus haid, asal Ibu tersebut tidak hamil.
b) Mulai hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid. c)
Pada Ibu yang tidak haid, injeksi pertama dapat diberikan setiap saat, asalkan saja Ibu tersebut tidak hamil. Selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual.
9) Petunjuk bagi klien
Kontrasepsi suntkan DMPA diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular dalam di daerah pantat. Apabila suntikan diberikan terlalu dangkal, penyerapan kontrasepsi suntikan Noristerat untuk 3 injeksi berikutnya diberikan setiap 8 minggu. Mulai degan injeksi kelima diberikan setiap 12 minggu.
112
10)
Informasi umum
a)
Pemberian kontrasepsi suntikan sering menimbulkan gangguan haid (amenorea). Gangguan haid ini biasanya bersifat sementara dan sedikit sekali mengganggu kesehatan.
b)
Dapat terjadi efek samping seperti peningkatan berat badan, sakit kepala, dan nyeri payudara. Efek-efek samping ini jarang, tidak berbahaya, dan cepat hilang.
c)
Dapat
menyebabkan
keterlambatan
kembainya
kesuburan. d)
Setelah suntikan dihentikan, haid tidak segera datang. Haid baru datang kembali pada umumnya setelah 6 bulan. Selama tidak haid tersebut dapat saja terjadi kehamilan.
e)
Bila klien tidak dapat kembali pada jadual yang telah ditentukan, suntikan dapat diberikan 2 minggu sebelum jadual.
f)
Bila klien lupa jadwal suntikan, suntika dapat segera diberikan, asal saja diyakini Ibu tersebut tidak hamil.
2.2 Konsep Manajemen Pendokumentasian SOAP 2.2.1
Pendokumentasian SOAP
Manajemen kebidanan merupakan suatu metode atau bentuk pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.Asuhan yang telah dilakukan harus dicatat secar benar, jelas, singkat, logis dalam suatu metode pendokumentasian. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian yang dapat mengkomunikasikan kepada orang lain mengenai asuhan yang telah dilakukan pada seorang klien, yang dialamnya tersirat proses berpikir yang sistematis seorang bidan dalam menghadapi seorang klien sesuai langkah - langkah dalam proses manajemen kebidanan.
